21/09/15 15:46 Página 1 de 17
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- Samuel Palha de Lacerda
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Transcrição
1 Eu autorizo ANALICE GAMBA DE OLIVEIRA membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 137 Peso: 3000 Tipo sanguíneo: O Fator RH: Positivo Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( x ) Sim ( ) Não ( ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( x ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( ) NãoSUS ( x ) Sim Cite: Fundação CESP Nº Carteirinha: Dr. Nicolas Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 1 de 17
2 Eu autorizo Angelica Dino Figueiredo membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 150 Peso: 2800 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 2 de 17
3 Eu autorizo Enzzo Ventura membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3400 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 3 de 17
4 Eu autorizo Gabriel Alves de Souza Amato membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3400 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( x ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( ) NãoSUS ( x ) Sim Cite: Porto Seguro Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 4 de 17
5 Eu autorizo Gabriel Dias Gusman Falchat membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3400 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( x ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 5 de 17
6 Eu autorizo Giulia Lenhatti Molizini membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3400 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha: ALERGIAS ( ) Não ( x ) Sim ( x ) Picada de inseto Cite: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Sabe nadar? ( ) Não ( x ) Sim Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 6 de 17
7 Eu autorizo Igor Lopes Bezerra dos Santos membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3400 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 7 de 17
8 Eu autorizo Jeninifer Sarah Oliveira Ribeiro membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 142 Peso: 3500 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( x ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: legumes e verduras Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. ( ) Não ( x ) Sim Cite: medo de chuva e de escuro da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 8 de 17
9 Eu autorizo João Pedro Devisati Pereira membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 4000 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO) ( ) Não ( x ) Sim Nome do medicamento Uso contínuo Informações tda Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( x ) Não ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Sabe nadar? ( ) Não ( x ) Sim Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc :46 Página 9 de 17
10 da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 10 de 17
11 Eu autorizo Khalil Braz de Oliveira membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3500 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 11 de 17
12 Eu autorizo Letícia Roig Leal membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 130 Peso: 3000 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: ALERGIAS ( ) Não ( x ) Sim ( x ) Picada de inseto Cite: ( x ) Outro Cite: pelo de animal Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 12 de 17
13 Eu autorizo Lucas Hernandes Silva membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 134 Peso: 3100 Tipo sanguíneo: A Fator RH: Positivo ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: Frituras Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 13 de 17
14 Eu autorizo Melissa Mendes Santana membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3400 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 14 de 17
15 Eu autorizo RAFAEL COMELLI SERRATTO membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 127 Peso: 2600 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 15 de 17
16 Eu autorizo Reginaldo Casarin Vieira da Silva e Alcamim membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 140 Peso: 3500 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( x ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( ) NãoSUS ( x ) Sim Cite: Sul America Aetha Nº Carteirinha: ALERGIAS ( ) Não ( x ) Sim ( x ) Alimentos Cite: SalsichaLinguicaembutidos Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 16 de 17
17 Eu autorizo Sara Teixeira da Silva membro do Movimento Escoteiro a participar da seguinte atividade externa: localizada em EMEI TENENTE PAULO ALVES RUA JOSÉ DE CAMARGO 259 CHÁCARA INGLESA - CEP realizada pelao ALCATEIA SEEONEE do Grupo Escoteiro IPIRANGA a realizar-se entre os dias e Saída: :30 - SEDE Chegada: :00 - SEDE Custo individual da atividade: R$ 3000 Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro na figura doa Chefe MARCELLUS BARBOSA ROBLES é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a realização da referida atividade ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída da atividade seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência subscrevo-me. Altura: 130 Peso: 2800 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH: ( x ) Aguardar acompanhamento dos PaisResponsáveis ( ) Aceita decisões médicas Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: Plano de saúde: ( x ) NãoSUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha: Possui impedimento físico? Restrições a alimentos? Problemas cardíacos? Exemplo: Conduta Hiperatividade por déficit de atenção oposição desafiante etc. Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa bulimia nervosa etc. Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico Agorafobia (lugares fechados ou aberto) Fobia Social etc. da última atualização: do PaiResponsável: PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES ALTERE A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA. NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO SE NECESSÁRIO ESCREVA A CANETA ASSINE E INFORME A CHEFIA :46 Página 17 de 17
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