A Autorização Prévia deve ser solicitada diretamente pelo credenciado, que já possui as orientações necessárias para fazê-lo.

Transcrição

1 O que é o Saúde CAIXA? O Saúde CAIXA é um plano assistencial com amplitude de cobertura ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica, remoção, check up, programa de reembolso de medicamentos, assistência domiciliar e assistência geriátrica, disponibilizado pela Caixa aos empregados ativos, aposentados e dependentes, na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, com o objetivo de garantir a saúde e a melhoria na qualidade de vida de todos os beneficiários. Como solicito autorização prévia para um procedimento? A Autorização Prévia deve ser solicitada diretamente pelo credenciado, que já possui as orientações necessárias para fazê-lo. Nos casos de livre escolha ou por qualquer tipo de impossibilidade de solicitação por parte do credenciado, a autorização pode ser solicitada pelo titular diretamente no AutoSC ( A lista completa dos procedimentos que necessitam de Autorização Prévia pode ser verificada AQUI e também no AutoSC (

2 Como solicito reembolso de procedimento? O pedido de reembolso é realizado pelo titular do Saúde CAIXA via ferramenta de autoatendimento AutoSC ( onde é anexado arquivo contendo nota fiscal ou recibo digitalizado. No caso de medicamento é necessário também o receituário médico. Para procedimentos que requerem autorização prévia, é vedado o reembolso sem a concessão da autorização prévia pela CAIXA. Lembramos que são observadas as exigências de autorização prévia, inclusive no atendimento realizado pela Livre Escolha. Como sei o valor que vou receber de reembolso? O valor máximo do reembolso pode ser consultado na Tabela TUSS CAIXA, disponível também no AUTOSC ( Do valor reembolsável é deduzida a participação do titular. A lista completa dos procedimentos que necessitam de Autorização Prévia pode ser verificada AQUI e também no AutoSC ( Qual formato de custeio do Saúde CAIXA? Conforme previsto em Acordo Coletivo de Trabalho - ACT, os recursos do Saúde CAIXA constituem-se de 70% da contribuição mensal da Caixa e a contribuição mensal dos titulares de 30% das despesas assistenciais, composta por:

3 Mensalidade Mensalidade do grupo familiar do empregado: 2% da remuneração base; Mensalidade do grupo familiar do aposentado e do titular de pensão: 2% sobre o benefício previdenciário e a suplementação paga pela previdência privada; Mensalidade Casal CAIXA: 2% sobre a remuneração base do cônjuge/companheiro com maior valor de RB; Mensalidade Dependente Indireto: O titular contribui com mensalidade no valor de R$ 110,00. Participação Coparticipação 20% sobre as despesas com utilização do Saúde CAIXA no regime de escolha dirigida e livre escolha pelo grupo familiar e beneficiário indireto, limitada ao valor anual de R$2.400,00. Observações: a) O cálculo do valor do limite anual de coparticipação está vinculado à data do atendimento prestado ao titular e seus beneficiários. b) O débito de participação é limitado a 10% da remuneração base do titular, e o saldo restante da participação, quando houver, é debitado nos meses subsequentes, sempre limitado a 10% da remuneração base do titular. Participação integral 100% sobre as despesas com utilização do Saúde CAIXA pelo grupo familiar e beneficiário indireto, quando verificadas as situações a seguir: a) Alta administrativa do beneficiário, no tratamento da dependência química, por infringência às normas internas da clínica;

4 b) Procedimento utilizado acima da quantidade permitida no prazo intervalar estabelecido de acordo com o contido na Tabela TUSS CAIXA disponível no endereço: c) Não comparecimento ao horário agendado para sessões de tratamento psicoterápico, odontológico, fonoaudiológico ou fisioterápico, sem aviso prévio de, no mínimo, 24 horas. Observações: a) A participação integral não é considerada no cálculo do teto anual de coparticipação. O que é despesa assistencial? É a soma das despesas relacionadas a prestação direta dos serviços de assistência à saúde, com amplitude de cobertura ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica, remoção, check up, programa de reembolso de medicamentos, assistência domiciliar, assistência geriátrica e escola especializada ou includente. O que é despesa administrativa ou não assistencial? É a soma das despesas não relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde. Considera o custo de pessoal, os tributos e encargos, auditoria médica e taxas junto à ANS. As despesas administrativas são consideradas no rateio dos custeios do Saúde Caixa (70% Caixa, 30% beneficiários titulares)? Não, a Caixa arca com 100% das despesas administrativas na gestão do plano, inerentes à prestação do serviço, que compreende, entre outros itens, os custos com pessoal, com

5 tributos pelos pagamentos efetuados aos credenciados e pagamento às empresas de Auditoria Médica. Portanto, além de desembolsar valores para cobertura de 70% das despesas assistenciais, a Caixa assume também os custos de cobertura das despesas administrativas. O que é CPC 33? O Pronunciamento Contábil CPC 33 versa sobre a contabilização e provisionamento de recursos para garantir os benefícios a que os empregados farão jus após a aposentadoria. O que é Benefício pós-emprego? São os benefícios oferecidos aos empregados que se estendem para além da relação de emprego, portanto, são usufruídos também na aposentadoria, e requerem o provisionamento pós-emprego, dentre eles o Saúde CAIXA. O que é Provisionamento? É abastecer-se de garantias financeiras para suprir o dispêndio com as despesas assistenciais dos benefícios pós-emprego. Como é feito o cálculo do provisionamento do benefício pós-emprego? O levantamento dos valores a serem provisionados para garantir os benefícios pósemprego traz a valor presente a projeção de desembolso CAIXA com o custeio de 70% das despesas assistenciais durante todo o ciclo de vida dos beneficiários.

6 O objetivo é constituir provisão para pagamentos desses benefícios ao longo do período contributivo do empregado, de modo que na data do usufruto do benefício o valor esperado de desembolso esteja completamente provisionado. O cálculo atuarial considera as seguintes premissas: tábuas de mortalidade e invalidez; projeção de crescimento real anual de salários e de benefícios do plano; idade de aposentadoria por tempo de contribuição homem e mulher; inflação, taxa de crescimento de custos médicos, entre outras. A CAIXA é obrigada a seguir as diretrizes do Comitê de Pronunciamentos Contábeis? As instituições financeiras, tais como a CAIXA, tem por obrigação cumprir o disposto no Pronunciamento Técnico CPC 33 (R1) Benefícios a Empregados, conforme prevê a Resolução BACEN 4424/2015. Qual o valor atualmente provisionado para o benefício pós-emprego? Os valores provisionados para o Saúde Caixa são publicados na Nota 32 das Demonstrações Contábeis Consolidadas disponível no site da CAIXA ( Os últimos valores provisionados seguem na tabela abaixo: Período Dezembro 2012 Dezembro 2013 Dezembro 2014 Dezembro 2015 Dezembro 2016 VALORES PROVISIONADOS 6,1 bi 6,2 bi 9,3 bi 12,1 bi 13,5 bi 1º Semestre ,5 bi

7 O crescimento dos valores provisionados são resultado de um conjunto de fatores, tais como: projeção do aumento da inflação médica, influenciada pela crescente inserção de novas tecnologias nos tratamento de saúde; o aumento da quantidade de beneficiários (ampliação do quadro de empregados) e a redução das taxas de juros, que impacta significativamente no cálculo do valor a ser provisionado, pois traz a valor presente a estimativa de despesas com assistência médica por toda a vida dos empregados ativos/inativos e seus dependentes, cuja expectativa de vida é de 88 anos. A provisão referente ao CPC33 tem impacto direto na estrutura de capital. Eventual redução do lucro ou os valores lançados no Patrimônio Líquido decorrentes dessa provisão são deduzidos diretamente do capital O impacto na estrutura patrimonial da CAIXA é significativo, pois, a provisão, à luz do pronunciamento CPC 33, leva em consideração a premissa de que em todos os desembolsos futuros, ao percentual de 70% das despesas assistenciais será arcado pela CAIXA, sem limite de desembolso. O que são os Convênios de reciprocidade? São convênios que a Caixa mantém com a Câmara dos Deputados, Senado Federal, Supremo Tribunal Federal, Tribunal Regional Federal, de compartilhamento da rede de prestadores de serviço do Saúde Caixa. A Caixa tem custos com o compartilhamento de Rede do Saúde Caixa com órgãos do governo federal? Todos os custos operacionais e administrativos para disponibilizar a rede de credenciados a esses órgãos são ressarcidos integralmente à Caixa, em conformidade com as diretrizes de convênios de reciprocidade de não geração de prejuízos ou lucros financeiros às partes, fundamentadas nas Leis 8.666/1993, 8.112/1990 e 8.078/1990.