PREVALÊNCIA DE OBESIDADE EM CRIANÇAS DE 5 A 8 ANOS NO MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA

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1 PREVALÊNCIA DE OBESIDADE EM CRIANÇAS DE 5 A 8 ANOS NO MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA Mônica Barros Costa 1 Márcio José Martins Alves 2 Tufi Machado Soares 3 Geovana Maria Gomes 4 Bianca Giovana Ferreira 4 1 Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Juiz de Fora 2 Professor Assistente do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de Juiz de Fora 3 Professor Adjunto do Departamento de Estatística da Universidade de Juiz de Fora 4 Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora INTRODUÇÃO A prevalência de obesidade tem crescido de forma significativa, nos últimos anos, transformando-se em grave problema de Saúde Pública, não apenas pelo aumento do número de casos, mas também pelo fato de que esta afecção, geralmente, se faz acompanhar de outras entidades mórbidas. Assim, podem ser citados a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a dislipidemia, a doença coronariana e a osteoartrite como algumas das complicações que acompanham a obesidade (2,7,13,20). Estudos mostram que 5 a 44% dos adultos obesos apresentam história de sobrepeso na infância, destacando a estreita relação entre obesidade infantil e obesidade no adulto (2,7,8,20). Além disso, crianças obesas possuem risco aumentado para desenvolver hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças respiratórias, alterações ortopédicas e distúrbios psicossociais, ainda na infância (7,8). Nos Estados Unidos, o estudo National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES) dem onstrou em indivíduos de 6 a 17 anos, uma prevalência de 10,9% de obesidade e 22% de sobrepeso (20). Gratcer e colaboradores, em estudo realizado em crianças do Haiti, Egito e Togo, encontraram curvas de peso-altura semelhantes às do estudo americano (9). No México, Cabrera e colaboradores citam prevalência de 4,4% de crianças obesas, antes dos 5 anos de idade (2). Também na Austrália, Magarey e colaboradores relataram uma prevalência de obesidade de 26,1%,meninos e 23,5 %, nas meninas (15). Gortmaker e colaboradores desenvolveram estudo em crianças americanas na faixa etária de 6 a 11 anos, em três períodos de tempo distintos e encontraram uma prevalência de 17,6 % de sobrepeso e 5,9% de obesidade entre 1963 e 1965; que aumentou para 22,5% de sobrepeso e 7,1% de obesidade, entre 1971 e 1974 chegando entre 1976 e 1980 à taxa de 27,1% de sobrepeso e 11,7% de obesidade (8).

2 Alguns fatores que contribuem para o aumento do número de casos de obesidade na infância, assim como no adulto, são claramente estabelecidos, como o aumento da ingestão de alimentos ricos em gordura, falta de incentivo à prática de atividade física, aumento do uso de computador e televisão, dentre outros (13,15). Isto mostra a influência do meio ambiente imediato no comportamento alimentar das crianças, trazendo uma idéia de ambiente predisponente à obesidade, contribuindo para o ganho de peso na infância e adolescência. Em nosso meio, existem poucos dados nessa área, ressaltando a importância de um estudo sobre a prevalência de obesidade infantil. Estudo brasileiro realizado por Volochtchuk et. al na cidade de Curitiba nos anos de 1997 e 1998, com escolares de 6 a 11 anos, mostrou valores de peso significativamente maiores nas escolas particulares em relação às públicas. Neste estudo, 20,4% das crianças de escolas privadas eram obesas, contra 11,7% de obesos nos alunos de escolas públicas (referência??) Estes dados justificam a crescente preocupação da classe médica com relação à obesidade na infância, existindo um grande interesse em se conhecer a prevalência de obesidade infantil em diferentes comunidades. Além disso, é importante definir as características da obesidade na infância, na tentativa de se estabelecer fatores predisponentes para tal e viabilizar estratégias eficazes de controle e prevenção da mesma. OBJETIVOS Os principais objetivos desse estudo foram: - conhecer a prevalência de obesidade em crianças de 5 a 8 anos, no município de Juiz de Fora, - avaliar o grau de conscientização dos pais ou responsáveis sobre o problema da obesidade, - conhecer as medidas adotadas pelos mesmos a respeito do estado nutricional dos filhos. MÉTODOS Foi utilizado o método de amostragem por conglomerados, tendo sido sorteadas 16 escolas públicas e 8 privadas do município de Juiz de Fora, situado na Zona da Mata do estado de Minas Gerais, com uma população de habitantes, no ano de Todas as crianças entre 5 e 8 anos, das escolas sorteadas, que estavam presentes no dia do exame tiveram seu peso e altura aferidos. A tomada das medidas foi feita com os indivíduos sem sapatos e portando roupas leves, através de balança de consultório com estadiômetro, devidamente aferida. Utilizaram-se aproximação de 0,5 cm para altura e 100 gramas para o peso. Além disso, cada criança recebeu um questionário a ser respondido pelos pais ou responsáveis. O questionário constava de duas partes: a primeira visava conhecer o perfil sócio-econômico da família, o que foi feito baseando-se nos critérios da Associação Brasileira de Pesquisa de Mercado (ABIPEME) e a segunda parte procurou conhecer o grau de conhecimento dos pais sobre questões relativas à obesidade (anexos 1 e 2).

3 Para definição de obesidade foi utilizado o índice de massa corporal (IMC), definido como: IMC = Peso, Altura² onde o peso é expresso em quilogramas e a altura em metros. Os pontos de corte para o IMC referentes a sobrepeso e obesidade foram definidos com base no estudo de Cole e colaboradores, que considera o percentil 75 para sobrepeso e o percentil 85 para obesidade (3). Os pontos de corte são diferentes para faixa etária e sexo, respeitando as particularidades do desenvolvimento na infância (tabela 1) Tabela 1 - Pontos de corte de IMC (kg/m²) para crianças entre 5 e 8 anos (ponto médio de cada faixa etária) idade sobrepeso obesidade meninos meninas meninos meninas 5 anos 17,45 17,20 19,45 19,34 6 anos 17,71 17,53 20,23 20,08 7 anos 18,16 18,03 21,09 21,01 8 anos 18,76 18, 69 22,17 22,18 Os dados coletados foram processados e manipulados utilizando-se o programa de computador Epi Info versão 6.04b e analisados no programa SPSS versão 8.0. Para avaliar as variáveis categóricas do estudo, foi utilizado o teste de qui-quadrado (nível de significância: α=00,5). Foi avaliado o efeito de delineamento através do estudo das variâncias, que compara a variância da amostra obtida segundo os conglomerados utilizados nos dois estágios de sorteio (primeiro estágio: escolas sorteadas; segundo estágio: todos os alunos de cada escola). Este delineamento se mostra de grande conveniência em estudos de populações escolares, uma vez que minimiza problemas logísticos de deslocamento bem como otimiza a adesão dos alunos à pesquisa. O estudo indicou uma relação próxima de 1 (variância da amostra obtida próxima da variância de uma amostra aleatória simples da mesma população), o que nos garante a validade dos resultados de inferência obtidos. Além disso, foi efetuada a ponderação dos elementos da amostra segundo a natureza da escola, no sentido de corrigir eventuais disparidades entre escola pública e escola privada, uma vez que os métodos de amostragem diferiram na proporção amostra / população dentro de cada um destes subgrupos. Para avaliar a significância estatística das associações entre as variáveis categóricas do estudo, foi utilizado o teste de qui-quadrado (nível de significância =00,5).

4 RESULTADOS Foram analisadas crianças, na faixa etária de 5 a 8 anos, sendo 1623 provenientes de instituições da rede particular e de instituições de ensino público. A distribuição quanto ao sexo mostrou crianças do sexo masculino e 1.825, do sexo feminino, com uma razão entre os sexos de 1,09. A distribuição por faixa etária mostrou que, das crianças estudadas, 385 (11%) estão entre 5 e 6 anos, 730 (20,9%) entre 6 e 7 anos, (31,9%) entre 7 e 8 anos e (36,1%) entre 8 e 9 anos. A prevalência de sobrepeso e de obesidade foi maior nas classes sociais A e B, conforme pode ser visto na tabela 2 que mostra maior prevalência de crianças com peso normal e menor prevalência de sobrepeso e obesidade, nas classes sociais mais baixas (p<0,001). Tabela 2: Distribuição dos casos de obesidade de acordo com a classe social Peso Classe A Classe B Classe C Classe D Total Peso normal 148 (70,5 %) 409 (72,9 %) 558 (79,6 %) 232 (90,3 %) 1347 (77,9 %) Sobrepeso 46 (21,9 %) 101 ( 18 %) 92 (13,1 %) 19 (7,4 %) 258 (14,9 %) Obesidade 16 (7,6 %) 52 (9,3 %) 51 (7,3 %) 6 (2,3 %) 125 (7,2 %) Total λ²=42,105, p<0,001 A distribuição dos casos de acordo com o tipo de estabelecimento de ensino mostrou que tanto sobrepeso como obesidade predominam nas escolas privadas (Tabela 3). Tabela 3: Distribuição dos casos de obesidade conforme o tipo de estabelecimento de ensino Escola pública Escola privada Total Peso normal (83 %) 410 (70,9 %) (81 %) Sobrepeso 339 (11,6 %) 121 (20,9 %) 460 (13,2 %) Obesidade 155 (5,3 %) 47 (8,1 %) 202 (5,8 %) Total λ²= 46,887, p<0,001 Analisando a prevalência de obesidade e sobrepeso em relação ao sexo, observase que não existe diferença entre os grupos (tabela 4).

5 Tabela 4: Distribuição dos casos de obesidade quanto ao sexo Masculino Feminino Total Peso normal (81,7 %) (80,3 %) (81 %) Sobrepeso 233 (12,8 %) 227 (13,6 %) 460 (13,2 %) Obesidade 100 (5,5 %) 102 (6,1 %) 202 (5,8 %) Total λ²= 1,156, p=0,561 Com relação à faixa etária, sobrepeso e obesidade tiveram uma prevalência semelhante, em torno de 13% e 6%, respectivamente, em todas as faixas etárias analisadas, conforme pode ser visto na tabela 5. Tabela 5: Distribuição dos casos de obesidade de acordo com a faixa etária 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos Total Peso normal 326 (84,2 %) 602 (83,4 %) 883 (79,7 %) (80 %) (81,1 %) Sobrepeso 39 (10,1 %) 88 (12,2 %) 152 (13,7 %) 180 (14,2 %) 459 (13,2 %) Obesidade 22 (5,7 %) 32 (4,4 %) 73 (6,6 %) 75 (5,9 %) 202 (5,8 %) Total λ²= 9,486, p=0,148 Considerando a opinião dos pais sobre a condição de seus filhos, foi observado que 36,6% dos pais de crianças obesas não foram capazes de identificar essa condição nos filhos. Por outro lado, 15,2% dos pais de crianças em sobrepeso e 1,5% dos pais de crianças com peso normal também consideram o filho obeso (tabela 6). Os pais de crianças obesas não estão dando mais incentivo a seus filhos para a prática de atividade física, quando comparados com os pais de crianças não obesas: o incentivo à atividade física esteve em torno de 70% em todas as faixas de peso, indicando talvez a baixa identificação da condição de obesidade ou a pouca conscientização sobre a necessidade de intervenção precoce nesses casos (tabela 6). Existe um viés significativo de aumento do relato de adesão à proposta de dieta com exercícios físico, com a mudança da categoria de peso: 18% das crianças com peso normal, 31% daquelas com sobrepeso e 39% das crianças obesas relataram seguir um programa alimentar e atividade física. Por outro lado, uma baixa porcentagem de crianças obesas (20,5%) informaram estar seguindo um programa alimentar sob orientação médica. (tabela 6). Tabela 6: Opinião dos pais sobre a condição do peso de seus filhos Normal Sobrepeso Obeso Considera o filho obeso? * 25 (1,5%) 46 (15,2%) 90 (63,4%) Incentivo à atividade física+ 377 (73,1%) 112 (76,2%) 63 (77,8%) Atividade física e dieta * 54 (18,8%) 29 (31,2%) 16 (39%) Dieta sob orientação médica * 13 (4,9%) 7 (8,3%) 8 (20,5%) * p<0,005, + p=0,550

6 Além disso, devemos salientar que a opinião dos pais sobre a obesidade dos filhos foi semelhante nas diversas classes sociais. (tabela 7). Tabela 7: Opinião dos pais que consideram os filhos obesos nas diferentes classes sociais Normal Sobrepeso Obeso Classe A 5 (41,7%) 7 (58,3%) Classe B 4 (8,2%) 12 (24,5%) 33 (67,3%) Classe C 6 (10,7%) 17 (30,4%) 33 (58,9%) Classe D 1 (10%) 4 (40%) 5 (50%) DISCUSSÃO Apesar dos inúmeros estudos realizados, ainda não há um critério considerado ideal para o diagnóstico de obesidade em crianças (1,5,6,11,18,20). A utilização, nesse grupo etário, do índice de massa corporal (IMC), usado como medida de obesidade em adultos ainda é considerada controversa, por muitos autores (14). Nos adultos, a relação entre IMC, massa gorda e massa livre de gordura é mais estável. Nas crianças esta relação varia de acordo com o grau de crescimento e desenvolvimento (16). O IMC na infância muda substancialmente em cada faixa etária. Ao nascimento, o IMC médio é de 13 kg/m², aumentando para 17 kg/m² no primeiro ano de vida e decrescendo para 15,5 kg/m², na faixa de 6 anos. Até os 20 anos, volta a crescer para cerca de 21 kg/m², comparando-se ao IMC ideal para adultos (3). Estes dados mostram claramente a necessidade de se estabelecer pontos de corte para peso ideal, sobrepeso e obesidade em crianças, de acordo com a faixa etária, levando-se em conta as mudanças naturais do organismo em desenvolvimento. Além disso, deve-se considerar também as diferenças entre os sexos, pois se sabe que na adolescência, os valores de IMC são maiores para meninas que para meninos (3,8,12,16). Contudo, a definição de obesidade baseada especificamente no percentual de massa gorda é impraticável em estudos epidemiológicos e a maioria dos pesquisadores tem adotado esse índice para descrição da obesidade na infância (3). Na verdade, vários autores mostram que o IMC é bom método diagnóstico para obesidade em crianças. Lindsay e colaboradores, estudando a prevalência de obesidade e diabetes mellitus na comunidade dos índios Pima do Arizona, concluíram que o IMC guarda relação entre adiposidade e risco de doenças cardiovasculares e resistência a insulina, tanto em adultos como em crianças, sendo, portanto considerado como método adequado para avaliação (12,14). Considerando-se as variações naturais do IMC durante o desenvolvimento infantil, fica claro que não é adequado o uso dos pontos de corte para sobrepeso e obesidade utilizados para adultos. Muitas crianças com sobrepeso e obesidade e risco para desenvolver patologias associadas não são efetivamente atingidas por programas de prevenção porque estes se baseiam no IMC ideal para adultos (16). Uma definição de sobrepeso e obesidade em crianças foi estabelecida por Cole, considerando as variações do mesmo por faixa etária e sexo. Neste estudo, os autores se basearam em dados de crianças de 6 países distintos, dentre eles o Brasil, China e

7 Inglaterra, procurando adequar o diagnóstico de obesidade a um padrão que abrangesse estas diferentes etnias e, ao mesmo tempo, respeitasse as mudanças decorrentes do desenvolvimento infantil (3). Estes dados foram utilizados como base para definição dos critérios diagnósticos em nosso levantamento. No presente estudo, a prevalência de obesidade e sobrepeso foi maior nas crianças de maior poder aquisitivo, ou seja, nas classes A e B (7,3% e 9,6%, respectivamente), favorecendo a idéia de que fatores ambientais, como hábitos alimentares possam ser dos mais importantes na gênese da obesidade. Dados semelhantes foram apresentados por Graitcer e colaboradores que concluíam que o crescimento em crianças seria mais influenciado pelo nível sócio-econômico do que por fatores genéticos, raça e etnia (9). Troiano e colaboradores, por sua vez, referem que o aumento da prevalência de sobrepeso em crianças americanas se deve a deita hipercalórica, com consumo de lanches, frituras e maior número de refeições fora de casa, juntamente com o sedentarismo (20). Gortmarker e colaboradores chegam a estimar a influência do hábito de assistir TV como um dos fatores responsáveis pela crescente prevalência de obesidade entre crianças americanas (8). Embora estudos americanos mostrem taxas de obesidade diferentes em grupos étnicos distintos (8,19,20), no presente estudo tal aspecto não foi avaliado, considerando-se a ampla miscigenação da população brasileira. Um aspecto importante do presente levantamento foi a avaliação da percepção dos pais quanto ao estado nutricional de seus filhos. Encontramos que 36,6% dos pais de crianças obesas não são capazes de reconhecer a obesidade dos filhos. Por sua vez, pais de crianças com sobrepeso reconhecem esta condição com uma freqüência baixa (15,2%),. Também observamos que a visão dos pais sobre a obesidade dos filhos não se altera nas diferentes classes sociais. Podemos supor, portanto, que medidas gerais de orientação da população sobre padrões de peso ideal na infância e os riscos do excesso de peso, nesta faixa etária, sejam recomendáveis. Assim, em nossa comunidade, embora a obesidade infantil atinja uma parcela considerável da população, não recebe ainda a atenção que lhe é devida. À classe médica, em especial os pediatras e médicos de família, cabem medidas no sentido de alertar aos familiares sobre os riscos do excesso de peso, sobretudo na infãncia e atuar preventivamente, orientando quanto às medidas pertinentes.

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- ACCIOLY,E. et al. Antropometria na Infância. Rev. Clin.Med , jul., CABRERA,M.S.P. et al. Factores de Riesgo para la Obesidad en La Infancia. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex 51(2):141-9, COLE,T.J. et al. Establishing a Standard Definition for Child Overweight and Obesity Wolrwide: International Survey. BMJ. 320, mai, CRONK,C.E. et al. Race-and Sex specific Reference Data for Triceps and Subscapular Skinfolds and Weigth/stature. Am.J.Clin. Nutr. 35,347-54, fev, DEURENBERG, P. et al. Body Mass Index as a Measure of Body Fatness: age-and Sexspecific prediction formulas. British Journal of Nutricion. 65(2): , mar, DIETZ, W.H. Introdution: the use of body mass index to assess obesity in children. Am.J.Clin.Nutr. 70(suppl), , DIPIETRO,L. et al. A 40-year history of overweight children in Stockholm: lifetime overweight, morbity, and mortality. Intern.J.of Obes. 18(9): , sep, GORTMAKER, S.L. et al. Increasing Pediatric Obesity in the United States. Am.J.Dis.Child. 141(5): , mai, GRATCER,L. et al. Measuring Children: one reference for all. Lancet. 8,297-9, agost., HAMILL, P.V.V. et al. Physical Growth: National Center for Health Statistic Percentiles. Am.J.Clin.Nutr. 32,607-29, mar, HAMMER, L. et al. Standardized Percentile Curves of Body Mass Index for Children and Adolescents. Am.J.Des.Child. 145,259-63, mar, HORLICK, M. Body Mass Index in Chilhood- Measuring a Moving Target. J.Clin.Endocr.& Metab. 86(9), , set, JEQUIER, E. Is Fat Intake a Risk Factor for Fat Gain in Children? J.Clin.Endocr. & Metab. 86(3), , mar, LINDSAY, R.S. et al. Body Mass Index as a Measure of Adiposity in Children and Adolescents: Relationship to Adiposity by Dual Energy X-Ray Absorptiometry and to Cardiovascular Risk Factors. J.Clin.Endocr.& Metab. 86(9(, , set, MAGAREY, A.M. et al. Prevalence of Overweight and Obesity in Australian Children and Adolescents: recessessment of 1985 and 1995 data against new standard worldwide definitions. Med.J.Aust. 174,561-64, jun, MAYNARD, L.M. et al. Chilhood Body Composition in Relation to Body Mass Index. Pediatrics. 107(2), , fev, MUST, ª et al. Reference data for Obesity:85 th and 95 th percentilis of Body Mass Index and Triceps Skinfold Thickness. Am.J.Clin.Nutr. 53(4): , abr., RIELLY, J.J. et al, Assessment of Obesity in a Community Sample of Prepubertal Children. Int J. Obes. 23(2):217-9, fev., ROSNER,B. et al. Percentilis for Body Mass Index in U.S. Children 5 to 17 years of Age. J.Ped. 132(2): , fev., TROIANO, R.P. Overweight Prevalence and Trends for Children and Adolescents, NHANES, Pediatr. Adolesc.Med. 149, , Out., 1995.

9 ANEXO 1 Questionário Sócio Econômico (ABIPEME) 1. Qual é o grau de instrução do chefe de família? ( )Primário incompleto ( )Primário completo/ginasial incompleto ( )Ginasial completo/colegial completo ( )Colegial completo/superior 2. A família possui quantos empregados com salário mensal? ( )nenhum ( )1 ( )2 ou mais Dentre os produtos abaixo, favor assinalar aqueles que são de posse da família: 3.Televisão a cores ( )nenhuma ( )2 aparelhos ( ) 4 parelhos ( )1 aparelho ( )3 ou mais 4.Rádio (walkman, 3 em 1, microsystem, exceto rádio de automóvel): ( )não tem ( )2 aparelhos ( ) 4 ou mais ( )1 aparelho ( )3 aparelhos 5. Banheiro (incluindo de empregada e os localizados fora de casa) ( )1 ( )2 ( )3 ou mais 6.Automóvel (exceto os utilizados para fretes ou outras atividades profissionais) ( )nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ou mais 7. Aspirador de pó ( )nenhum ( )1 ou mais 8.Máquina de lavar ( )nenhuma ( )1 ou mais 9. Videocassete ( )nenhum ( )1 ou mais 10. Geladeira ( )nenhuma ( )1 ou mais 11. Freezer ( )nenhum ( )1 ou mais

10 ANEXO 2 Questionário enviado aos pais ou responsáveis pelas crianças 1. O Sr. Acha que o seu filho é obeso? ( )sim ( )não 2.O Sr. Toma alguma medida a esse respeito? ( ) sim ( )não 3. Qual medida? ( )incentivo à atividade física ( )aplicação de alguma dieta ( )dieta + atividade física ( )atividade física sob orientação média ( )dieta sob orientação médica ( )atividade física + dieta sob orientação médica