BEHCO - Boletim Epidemiológico do Hospital Conceição

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1 Grupo Hospitalar Conceição Hospital Nossa Senhora da Conceição Hospital da Criança Conceição Núcleo Hospitalar de Epidemiologia BEHCO - Boletim Epidemiológico do Hospital Conceição Volume 01 Nº Setembro ISSN A Situação da Violência Interpessoal e Autoprovocada

2 Agradecimentos Em 2017, ao completar 10 anos de vigilância hospitalar, sempre na busca de qualificação de seus processos de trabalho e divulgação das informações da epidemiologia das doenças nos Hospitais Nossa Senhora Conceição e Criança Conceição, o NHE/HNSC-HCC comemora também o lançamento de seu primeiro boletim eletrônico e aproveita para fazer os agradecimentos aos gestores e colaboradores que contribuíram e contribuem para o sucesso de nosso trabalho. Agradecemos, primeiramente, à Diretoria do GHC em 2007, em especial ao Dr Rogério Amoretti, por ter aderido à proposta do Ministério da Saúde para a criação do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição e da Criança Conceição (NHE/HNSC-HCC), reconhecendo a sua importância. Ao Centro de Vigilância Epidemiológica da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, representado pela Dra Ana Freitas Ribeiro, diretora na época da criação do NHE/HNSC-HCC e que contribuiu com a capacitação da equipe, incentivo e inspiração. Ao Departamento de Vigilância Epidemiológica Hospitalar da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, representado pela sua coordenadora Dra Suzana Dal-Ri Moreira, pelas capacitações, incentivo e motivação constante. À Coordenação dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar no Rio Grande do Sul em 2007, representado pela Dra Jeanice Cardoso, por sua parceria na implementação deste trabalho. Às atuais responsáveis pela Coordenação da Vigilância Epidemiológica e Coordenação da Vigilância em Saúde no CEVS/RS, especialmente pelo apoio de Letícia Garay Martins, Tani Ranieri e Marilina Bercini, no aprendizado do monitoramento e controle da pandemia do influenza A(H1N1) em 2009, quando estávamos começando este trabalho. À Equipe de Vigilância de Violências da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde de Porto Alegre e da Equipe de Doenças e Agravos Não Transmissíveis do Centro Estadual de Vigilância em Saúde do Rio Grande do Sul (CEVS/RS), em especial à Andreia Volkner e Fernando Faraco (in memorian) por nos sensibilizar na importância da vigilância e notificação dos casos suspeitos de violências nos serviços de saúde. Aos Gerentes do Hospital Nossa Senhora da Conceição por reconhecerem as necessidades de estrutura física e organizacional do NHE/HNSC-HCC, viabilizando a nossa atual área física e equipe de trabalho. Um agradecimento especial aos Gerentes de Pacientes Externos e UPA Moacyr Scliar, Dr João Albino Potrich e Fernanda Zanoto Kraemer, respectivamente, por toparem o desafio da implantação da Vigilância Sentinela de Síndrome Gripal, mesmo com as dificuldades enfrentadas na nossa Emergência e Pronto Atendimento. Aos profissionais que já foram da nossa equipe, aos atuais, aos residentes e estagiários e a todos do Hospital Nossa Senhora da Conceição e Hospital da Criança Conceição, que são nossos parceiros no trabalho cotidiano, representados aqui pelo Dr Breno Riegel Santos, por seu incentivo e reconhecimento. Em especial agradecemos ao Gerente de Informática do GHC, Marco Antonio Fisch, pois sem o suporte em tecnologia da informação não seria possível alcançar sucesso no desafio de monitorarmos os agravos de notificação compulsória na maior Unidade Hospitalar do GHC, com 842 leitos e responsável por 26 mil internações ao ano. Com profundo carinho, nosso eterno agradecimento à nossa querida Dra Rosana Iung Ouriques (in memorian) por ter nos dado as mãos para começarmos esta trajetória. E para finalizar, nosso reconhecimento à Instituição como um todo e em especial aos pacientes por proporcionar conhecimento e motivação no trabalho diário.

3 Sumário Apresentação... 3 Metodologia... 3 A situação da violência interpessoal e autoprovocada no Brasil, Rio Grande do Sul e em Porto Alegre... 4 A situação da violência interpessoal e autoprovocada em Unidades do Grupo Hospitalar Conceição... 5 Distribuição temporal dos casos notificados de violência... 5 Características dos casos notificados de violências... 6 Descrição dos locais de ocorrência do agravo, municípios de residência e de ocorrência dos casos notificados... 7 Análise de situação dos eventos conforme os Ciclos de vida no momento da ocorrência da violência, 2012 a Características dos prováveis agressores conforme os ciclos de vida Análise de situação das lesões autoprovocadas nas Unidades do Grupo Hospitalar Conceição Avaliação das tentativas de suicídio conforme o sexo e os ciclos de vida Avaliação da qualidade da vigilância epidemiológica hospitalar de violências Conclusão Referências Anexo I. Número de notificações de violência interpessoal ou autoprovocadas, por UF e regiões, Brasil, 2012 a Anexo II. Número de notificações de Violências Autoprovocadas, por UF e regiões, Brasil, 2012 a

4 2017 Apresentação Neste primeiro boletim epidemiológico de publicação eletrônica pretendemos marcar os 10 anos de criação do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do HNSC e HCC (NHE/HNSC-HCC) mediante a Portaria n 891, de 25 de abril de A vigilância epidemiológica tem como atribuição prever qualquer mudança nos fatores condicionantes de saúde individual e coletiva para recomendar e adotar as medidas de controle. Estas publicações têm como objetivo subsidiar a produção de INFORMAÇÃO para a AÇÃO inserida em um processo dinâmico de monitoramento e avaliação no âmbito hospitalar. Neste artigo abordamos a vigilância epidemiológica de violência interpessoal e autoprovocada que ocupa a segunda posição em frequência no total de notificações monitoradas pelo Núcleo em Em conformidade com as Diretrizes, Objetivos, e Metas do Ministério da Saúde adotamos como um dos nossos objetivos reduzir as subnotificações do agravo o que ocorreu com a colaboração da Gerência de Informática na introdução das notificações no prontuário eletrônico dos pacientes atendidos no Grupo Hospitalar Conceição. O aumento das notificações é o passo inicial para o planejamento de estratégias para a vinculação destes pacientes em redes de assistência, cuidados e proteção. Ivana Rosângela dos Santos Varella Metodologia Foi realizada uma análise descritiva das características dos casos notificados por violência interpessoal e as autoprovocadas, atendidos no HNSC, HCC e UPA MS em um período de cinco anos (01/01/2012 a 31/12/2016), com ênfase em lesões autoprovocadas. As situações que devem ser notificadas segundo o instrutivo do Ministério da Saúde são os casos suspeitos ou confirmados de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, intervenção legal e violências homofóbicas contra mulheres e homens em todas as idades. No caso de violência extrafamiliar/comunitária, somente são objetos de notificação as violências contra crianças, adolescentes, mulheres, pessoas idosas, pessoa com deficiência, indígenas e população LGBT (1). Avaliamos a distribuição do agravo conforme a tipologia ou natureza da violência e a distribuição temporal conforme os ciclos de vida. Utilizamos a base de dados em Excel do NHE/HNSC-HCC e a base de dados informatizada do prontuário eletrônico GHC implementada em agosto/2015. Os ciclos de vida foram adotados conforme preconizado pela OMS: criança foi definida com idade entre 0 e 9 anos, adolescente se idade entre 10 e 19 anos, adulto entre 20 e 59 anos e idoso com idade de 60 anos e mais. Consideramos como idade reprodutiva as mulheres entre 10 e 49 anos. A análise foi realizada com o programa SPSS versão

5 A situação da violência interpessoal e autoprovocada no Brasil, Rio Grande do Sul e em Porto Alegre ELUCHE No Brasil, a notificação de violências interpessoais e autoprovocadas foi implementada em 2006, e em 2011 passou a ser compulsória em todos os serviços de saúde públicos e privados. Desde então, o número total de notificações anuais vem aumentando, passando de casos notificados em 2011 para em A notificação de violência surgiu com o objetivo de dar visibilidade a esse fenômeno, que se constitui problema social, de saúde e de segurança públicas. A vigilância de violências instrumentalizada através da ficha de notificação é parte da estratégia do Sistema Único de Saúde (SUS) frente à violência, assim como os Núcleos de Prevenção de Violência e Promoção da Saúde. A proporção de notificação de violência é sempre maior no sexo feminino, sendo no ano de 2015, 67,1% das notificações. As proporções por faixas etárias não variaram muito entre os anos. Em 2015, 18,6% das notificações eram de vítimas crianças (0 a 12 anos), 19,9% de adolescentes (13 a 19 anos), 55,6% em adultos (20 a 59 anos) e 6% em idosos (60 anos e mais). O tipo de violência mais notificado é a violência física (64,8%), seguida da violência psicológica (25,7%), negligência (11,6%) e violência sexual (11,3%). O tipo de violência mais frequente varia de acordo com a faixa etária analisada (2). Segundo o Datasus, entre 2012 e 2014 constam notificações de violência interpessoal ou autoprovocadas (anexo 1) (3). A região com maior número de registros é a Sudeste ( casos), seguida da região Sul ( casos), Nordeste ( casos), Centro-Oeste ( casos) e Norte ( casos). Na região Sul, o Paraná ocupa a primeira posição em número de casos do agravo no período ( casos), seguido do Rio Grande do Sul ( casos) e de Santa Catarina ( casos). Em relação às lesões autoprovocadas, permanece a mesma ordem em frequência por regiões: região Sudeste ( casos), região Sul ( casos), Nordeste (8.945 casos), Centro-Oeste (5.191 casos) e Norte (2.669 casos) (anexo 1). Predomina o sexo feminino em todas as regiões e estados. Na região Sul, o Rio Grande do Sul lidera o ranking em número de notificações de lesões autoprovocadas (6.919 casos), seguido de Santa Catarina (5.767 casos) e do Paraná (4.796 casos). No Rio Grande do Sul, em 2016, a partir do TabNet Win32.2 identificamos notificações de violência interpessoal ou autoprovocadas, e os cinco municípios com maior número de casos, por ordem de frequência, foram de residentes em Porto Alegre (2.053 casos; 11,4%), de Caxias do Sul (1.124 casos; 6,2%), de Canoas (766 casos; 4,3%), de Passo Fundo (727 casos; 4,0%), e de Uruguaiana (626 casos; 3,4%) (anexo 3) (4). Em 2016 houve casos de lesões autoprovocadas, com concentração de maior número de casos em Porto Alegre (483 casos; 12,3%), Passo Fundo (196 casos; 5,0%), Caxias (187 casos; 4,8%), Lajeado (144 casos; 3,7%), Santa Maria (120 casos; 3,0%) (anexo 2) (4). Em Porto Alegre, em 2016, foram feitas notificações de casos de violência à Secretaria Municipal de Saúde/Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde (CGVS/SMS). Do total, são de vítimas residentes em Porto Alegre. Anualmente, vem crescendo o número de notificações de violências à rede municipal de saúde. Nos primeiros 11 meses de 2016 foram registrados casos, dos quais (65,2%) de residentes da Capital sendo 431 casos de lesões autoprovocadas. As principais faixas etárias das vítimas de Porto Alegre cujos casos foram notificados, são, respectivamente, 1a 9 anos (478); 15 a 19 anos (275); 10 a 14 anos (184); 30 a 39 anos (155); e 20 a 24 anos (114). Sobre a natureza da violência notificada, destacam-se, em ordem decrescente, negligência, violência física, tentativa de suicídio, violência psicológica e violência sexual. Os principais notificadores na cidade são os serviços de alta complexidade, responsáveis por (86,6%), sendo os principais os hospitais Nossa Senhora da Conceição, Cristo Redentor, Presidente Vargas, Hospital de Pronto Socorro e Pronto Atendimento de Saúde Mental IAPI, os quais, juntos, somam notificações (5). 1 Dados preliminares sujeitos à revisão. 5

6 A situação da violência interpessoal e autoprovocada em Unidades do Grupo Hospitalar Conceição Distribuição temporal dos casos notificados de violência No Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Hospital da Criança Conceição (HCC) e Unidade de Pronto Atendimento Moacyr Scliar foram notificados no período casos suspeitos ou confirmados de violência interpessoal ou autoprovocada. Entre 2012 e 2016 observamos uma tendência ao aumento no número de casos notificados deste agravo que foi mais acentuada em 2015, quando houve a introdução da notificação no prontuário eletrônico dos pacientes (figura 1). Figura 2. Número de casos de violência interpessoal/autoprovocada por ano de notificação e por tipologia. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a Obs: um caso pode ter mais de um tipo de violência. Figura 1. Número e distribuição de casos de violência interpessoal/autoprovocada por ano de notificação. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=3.390). Quando avaliamos a distribuição anual dos casos notificados conforme a tipologia da violência este aumento ocorreu em todos os tipos de violências com declínio em 2016 (figura 2). Entretanto, ao avaliarmos a tendência anual dos casos notificados de acordo com os ciclos de vida o aumento foi sustentado até 2016 apenas entre os adolescentes (figura 3). Figura 3. Número de casos de violência interpessoal/autoprovocada por ano de notificação e ciclos de vida. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=3.390). 6

7 Características dos casos notificados de violências Entre os casos de violências notificados houve tipos de violências identificados porque para cada caso podemos identificar mais de um tipo de violência. A tipologia de violência mais frequente foi a negligência ou abandono (64,0%), seguida das lesões autoprovocadas (17,8%), da violência física (10,8%), da violência sexual (10,5%) e da psicológica (7,8%). São ainda subnotificados os casos de violência financeira (0,4%) e de trabalho infantil (0,4%). Houve 1 caso notificado de intenção de tráfico de seres humanos de um recém-nascido cuja mãe era a agressora (0,03%). Não houve casos notificados de intervenção legal no período. Ao avaliarmos o sexo dos casos afetados em relação aos ciclos de vida identificamos casos do sexo masculino entre casos de crianças entre 0 e 9 anos de idade (51,8%). Nos demais ciclos de vida o predomínio foi de casos do sexo feminino (figura 4). A maioria dos casos ocorreu em crianças até 5 anos de idade (50,4%), acumulando 58,2% até os 9 anos de idade. As notificações entre adolescentes, adultos e idosos ocorreram em 20,5%, 17,6% e em 3,7% dos casos, respectivamente. Houve predomínio de notificações no sexo feminino (61,7%) e entre as mulheres notificadas 921 estavam em idade reprodutiva (45,2%) e destas 179 estavam grávidas (26,2%). Em 202 casos não havia esta informação (21,9%). A maioria das gestantes estava no terceiro trimestre de idade gestacional (82 casos;45,8%), seguida do segundo trimestre (52 casos; 29,1%) e do primeiro trimestre da gestação (42 casos; 23,5%) e em 3 casos a idade gestacional no momento da ocorrência da violência foi ignorada (1,7%). Portanto, a violência foi mais frequente quanto mais avançada a idade gestacional. Figura 4. Número de casos investigados de violência interpessoal/autoprovocada por sexo e ciclos de vida e proporção de casos do sexo feminino. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=3.390). Em relação ao estado civil identificamos que entre casos notificados com mais de 9 anos de idade no momento da ocorrência da violência, 73,6% dos casos eram solteiros, 16,6% casados, 4,7% viúvos, 5,0% separados e em apenas 0,2% dos casos a informação foi ignorada. Entretanto, a maioria das situações de união estável ou consensual não foi possível obter a partir do cadastro do prontuário eletrônico. O prejuízo na obtenção do dado também ocorreu nas variáveis quanto à orientação sexual e à identidade de gênero onde houve a ausência de informações em 88,7% e 67,2% dos casos notificados, respectivamente, inviabilizando a análise destas informações. As demais características dos casos notificados de violências quanto à raça, escolaridade, município de residência e presença de alguma deficiência ou transtorno estão descritas na tabela 1. Para avaliarmos o nível de escolaridade excluímos os pacientes com idade inferior a 6 anos (1707 casos; 55,3%) e os casos com informação ignorada (302 casos; 8,9%). Identificamos predomínio de casos da raça/cor branca, de casos que cursaram até o ensino fundamental completo e de residentes de Porto Alegre. Aproximadamente um quinto dos pacientes apresentaram alguma deficiência ou

8 Tabela 1 Características dos casos suspeitos ou confirmados de violência interpessoal ou autoprovocada. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a Características Nº Distribuição (%) Raça/cor (n = 3.388) Branca ,7 Negra ,3 Parda 224 6,6 Indígena 6 0,2 Amarela 4 0,1 Escolaridade (n = 1.374) Analfabeto ,4 Ensino Fundamental completo ,6 Ensino Médio completo ,6 Ensino Superior completo 47 3,4 Município de residência (n = 3.389) Porto Alegre ,4 Anel metropolitano ,3 Interior do RS 179 5,3 Município de ocorrência (n = 3.290) Porto Alegre ,4 Anel metropolitano ,1 Interior do RS ,5 Presença de alguma deficiência/transtorno (n=2.895) ,5 Deficiência física (n=606) 55 9,1 Deficiência mental (n=588) ,4 Deficiência visual (n=589) 12 2,0 Deficiência auditiva (n=590) 11 1,9 Transtorno mental (n=594) ,4 Transtorno de comportamento (n=555) ,3 Outras deficiências/transtornos (n=565)* 55 9,7 Observação: as características de raça/cor, escolaridade, município de residência, situação conjugal foram extraídas do cadastro do prontuário eletrônico do hospital. Para avaliar a situação conjugal, orientação sexual e identidade de gênero foram selecionados os pacientes com idade superior a nove anos. *Outras deficiências ou transtornos: 39 casos com distúrbios neurológicos (95,1%), 6 casos de autismo (14,6%), 6 casos de Síndrome de Down (14,6%) e 6 casos de outras síndromes (14,6%). 2 casos de obesidade (4,9%), 1 caso de artrogripose (2,4%). Descrição dos locais de ocorrência do agravo, municípios de residência e de ocorrência dos casos notificados Entre casos notificados com informação sobre locais de ocorrência, o local mais frequente foi uma residência (2.033 casos; 72,6%) seguida de comércio e serviços (incluindo os hospitais) (541 casos; 19,3%). Ocorreram em via pública 112 casos (4,0%), 31 em escolas (1,1%), 26 em habitações coletivas (0,9%), 11 em bares ou similares (0,4%), 3 em locais de prática esportiva (0,01%), 44 em outros locais (1,6%) e em 589 casos (17,4%) o local foi ignorado. A proporção de casos quanto aos locais de ocorrência conforme os ciclos de vida estão na figura 5. Os municípios de residência e de ocorrência dos casos estratificados conforme os ciclos de vida estão descritos nas figuras 6 e 7, respectivamente. Figura 5. Frequência dos locais de ocorrência conforme os ciclos de vida das pessoas em situação de violência. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=2.801). B

9 Análise de situação dos eventos conforme os Ciclos de vida no momento da ocorrência da violência, 2012 a 2016 Crianças (0 a 9 anos de idade) Figura 6. Frequência de municípios de residência conforme os ciclos de vida das pessoas em situação de violência. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=3.390). Entre crianças notificadas por situação de violência identificamos que negligência ou abandono foi o tipo predominante (1.816 casos; 89,5% dos casos), seguida de violência física (88 casos; 4,3% dos casos), sexual (75 casos; 3,7% dos casos) e psicológica (39 casos; 1,9% dos casos)(figura 8). Houve 8 casos de lesões autoprovocadas, sendo 3 casos de tentativa de suicídio e 5 de autoagressão. O manual do MS orienta que a lesão autoprovocada seja notificada a partir dos 10 anos de idade considerando que a ideação suicida possivelmente inicie em torno desta idade e que a criança ainda não desenvolveu a noção de morte como ligada à finitude antes desta fase (6). Entretanto, os casos foram notificados porque havia relato nítido de lesão autoprovocada. Houve predomínio do sexo feminino entre os casos de violência sexual e autoprovocadas, nas demais tipologias o sexo masculino foi mais frequentemente afetado. Figura 7. Frequência de municípios de ocorrência conforme os ciclos de vida das pessoas em situação de violência. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=3.390). Figura 8. Número de casos investigados de violência interpessoal/autoprovocada em Crianças por sexo e tipologia e proporção de casos do sexo feminino por tipologia. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=1.973 casos e tipologias). Observação: pode ocorrer mais de uma tipologia por caso notificado. M

10 Adolescentes (10 a 19 anos de idade) Houve 694 notificações de violência interpessoal ou autoprovocada em adolescentes com 839 tipologias identificadas, sendo a mais comum a negligência ou abandono (31,2%), seguida de sexual (21,9%), e de lesões autoprovocadas (19,1%). Entre estas houve 128 de tentativas de suicídio e 32 casos de autoagressões. Além da violência física (13,7%) e da psicológica (12,5%) observamos menos frequentemente o trabalho infantil (1,0%), a violência financeira (1 caso), 2 casos de aliciamento de menor para o tráfico de drogas 2 casos de cárcere privado. Entre os adolescentes, o sexo feminino foi o mais frequentemente afetado em todas as tipologias de violências (figura 9). verificamos o predomínio do sexo feminino em todas as tipologias de violência notificadas em adultos, uma vez que nesta faixa etária os homens são notificados apenas se a natureza da violência for sexual ou autoprovocada (figura 10). Figura 10. Número de casos investigados de violência interpessoal/autoprovocada em Adultos, por sexo e tipologia e proporção de casos femininos por tipologia. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=598 casos e 768 tipologias). Observação: pode ocorrer mais de uma tipologia por caso notificado. Figura 9. Número de casos investigados de violência interpessoal/autoprovocada em Adolescentes, por sexo e tipologia e proporção de casos femininos por tipologia. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=694 casos e 839 tipologias). Observação: pode ocorrer mais de uma tipologia por caso notificado. Adultos (20 a 59 anos de idade) Foram notificados no período 598 adultos em situação de violência com identificação de 768 tipologias. A tipologia mais frequente foi a lesão autoprovocada (52,2%), sendo 389 casos de tentativas de suicídio e 12 casos de autoagressão. Em segundo lugar de frequência identificamos a violência física (18,5%), seguida da psicológica (13,2%) e da violência sexual (12,0%). Foram menos frequentes a negligência ou abandono (3,1%), a financeira (0,8%) e a tortura (0,3%). Também Idosos (60 anos e mais) Houve 125 notificações do agravo em idosos com identificação de 159 tipologias. A tipologia mais frequente em idosos foi a negligência ou abandono (44,7%), seguidas de lesões autoprovocadas (22,0%), sendo 34 casos de tentativas de suicídio e 1 caso de autoagressão. Em terceiro lugar de frequência identificamos a violência física (13,8%), seguida da psicológica (11,9%). Foram menos frequentes a violência financeira (4,4%) e a sexual (3,1%). Também verificamos o predomínio do sexo feminino em todas as tipologias de violência notificadas em idosos embora homens e mulheres tenham as mesmas oportunidades de serem notificados (figura 11). N

11 Em relação à vinculação afetiva ou familiar dos agressores, os pais foram os mais frequentemente envolvidos entre as notificações de crianças (97,9%) e de adolescentes (40,5%). Em adultos, na maioria dos casos, o agressor foi a própria pessoa, e em idosos foram os filhos e a própria pessoa (figura 13). Os agressores dos adolescentes são mais diversificados, o que ocorre de forma semelhante entre os idosos, enquanto que em crianças e adultos o predomínio dos pais e da própria pessoa, respectivamente, se torna mais evidente. Figura 11. Número de casos investigados de violência interpessoal/autoprovocada em Idosos, por sexo e tipologia e proporção de casos do sexo feminino por tipologia. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=125 casos e 159 tipologias). Características dos prováveis agressores conforme os ciclos de vida Em todos os ciclos de vida o sexo do agressor mais frequentemente identificado foi o feminino, sendo quase semelhante apenas entre os idosos (figura 12). Figura 13. Frequência dos prováveis agressores conforme a vinculação afetiva ou familiar e os ciclos de vida das pessoas em situação de violência. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a (n=3.390 casos notificados e agressores). Observação: pode haver mais de um agressor por caso notificado Figura 12. Frequência do sexo do provável agressor conforme os ciclos de vida das pessoas em situação de violência. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS, 2012 a 2016 (n=3.054 casos). Observação: 336 casos (10%) sem informação quanto ao sexo do agressor. OP

12 Análise de situação das lesões autoprovocadas nas Unidades do Grupo Hospitalar Conceição Houve 604 notificações de lesões autoprovocadas, com 50 autoagressões (8,3%) e 554 tentativas de suicídio (91,7%). Identificamos aumento no número de notificações, com discreta redução das tentativas de suicídio em 2016, provavelmente por subnotificação (figura 14). A maioria dos casos de tentativas de suicídio ocorreu em adultos (70,2%), seguidos dos adolescentes (23,1%) e idosos (6,1%) enquanto as autoagressões foram mais comuns entre os adolescentes (64,0%) (figura 15). Figura 14. Número de casos de lesões autoprovocadas por ano de notificação, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS (n=604). Figura 15. Número de notificações de lesões autoprovocadas por ciclos de vida, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS (n=604). Tabela 2 Características dos casos de violência autoprovocada, 2012 a Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS (n=604). Características Autoagressões Tentativas de Suicídio Total lesões autoprovocadas Nº (%) Município de residência n=50 n=554 n=604 Porto Alegre 33 (66,0) 463 (83,6) 496 (82,1) Anel metropolitano 12 (24,0) 69 (12,5) 81 (13,4) Interior 5 (10,0) 22 (3,9) 27 (4,5) Município de ocorrência n=48 n=527 n=575 Porto Alegre 31 (64,6) 405 (76,9) 436 (75,8) Anel metropolitano 8 (16,7) 45 (8,5) 53 (9,2) Interior 9 (18,8) 77 (14,6) 86 (15,0) Raça/cor n=50 n=554 n=604 Branca 42 (84,0) 451 (81,4) 493 (81,6) Negra 4 (8,0) 64 (11,6) 68 (11,3) Parda 4 (8,0) 39 (7,0) 43 (7,1) Sexo n=50 n=554 n=604 Masculino 10 (20,0) 147 (26,5) 157 (26,0) Feminino 40 (80,0) 407 (73,5) 447 (74,0) Suspeita de uso de Álcool 5/42 (11,9%) 94/357 (26,3%) 99/399 (24,8%) Presença de alguma deficiência ou transtorno** 34/47 (72,3) 291/411 (70,8) 325/458 (71,0) n=34 n=291 n=325 Deficiência física 3 (8,8) 6 (2,0) 9 (2,8) Deficiência mental 6 (17,6) 17 (5,8) 23 (7,1) Deficiência visual 1 (2,9) 2 (0,7) 3 (0,9) Deficiência auditiva 3 (8,8) 1 (0,3) 4 (1,2) Transtorno mental 21 (61,7) 261 (89,7) 282 (86,8) Transtorno de comportamento 13 (38,2) 42 (14,4) 55 (16,9) Unidade Notificadora* n=50 n=554 n=604 HCC 12 (24,0) 26 (4,7) 38 (6,3) HNSC 34 (68,0) 355 (60,1) 389 (64,4) UPA MS 4 (8,0) 173 (31,2) 177 (29,3) *Unidade notificadora pode não corresponder à unidade de atendimento, com exceção da UPA MS onde os casos são atendidos e notificados pela Unidade. **Pode haver mais de uma deficiência ou transtorno para cada caso notificado. OO

13 As características dos casos de lesões autoprovocadas estão descritas na tabela 2. Na maioria destes casos os pacientes cursaram até o ensino fundamental completo (57,0%), seguidos daqueles que cursaram até o ensino médio completo (23,7%), ensino superior completo (4,6%) e 3,0% eram analfabetos. Em 11,8% dos casos a informação foi ignorada. Quanto à situação conjugal, 65,9% eram solteiros ou separados (7,5%) ou viúvos (3,1%). O município de residência e de ocorrência mais frequente foi Porto Alegre. Houve o diagnóstico de deficiência ou transtorno em 71% das notificações, sendo mais frequente o transtorno mental (86,8%). As deficiências físicas, intelectuais, visuais e auditivas foram mais frequentes nas autoagressões (38,2%) assim como os transtornos de comportamento (38,2%). O transtorno mental foi predominante nos casos de tentativas de suicídio (89,7%). O relato de tentativas de suicídio prévias ocorreu em 63,3% dos casos (229/362 com esta informação) com proporção de informação ignorada elevada (34,7%). As autoagressões foram provocadas mais frequentemente por objetos pérfuro-cortantes (45,8%) enquanto tentativas de suicídio ocorreram por intoxicação medicamentosa (80,1%) (tabela 3). Tabela 3 Meios de agressão relatados nos casos notificados de lesões autoprovocadas, 2012 a Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS (n=575). Meios de agressão Tentativas de suicídio (n=528) Autoagressões (n=47) Nº (%) Intoxicação medicamentosa 447 (80,1) 2 (4,2) Objeto pérfuro-cortante 48 (8,6) 22 (45,8) Enforcamento 34 (6,1) 0 (0,0) Projeção de altura 8 (1,4) 0 (0,0) Provocou atropelamento 7 (1,3) 0 (0,0) Substância quente 6 (1,1) 1 (2,1) Provocou acidente de carro 3 (0,5) 0 (0,0) Objeto contundente 2 (0,4) 2 (4,2) Força física 0 (0,0) 17 (35,4) Arranhões, mordeduras 0 (0,0) 4 (8,3) Outros* 3 (0,6) 0 (0,0) Total 584 (104,7) 51 (106,3) Obs 1: excluídos 26 casos de tentativas de suicídio (4,7%) e 3 casos de autoagressões (6,3%) com meios de agressão ignorados. Obs 2: podem ocorrer mais de um meio de agressão para cada caso notificado. *Outros: autosufocamento (1 caso), atear fogo no próprio corpo (1 caso), arma de fogo (1 caso). Avaliação das tentativas de suicídio conforme o sexo e os ciclos de vida Entre o total de 554 notificações de tentativas de suicídio 407 foram mulheres (73,5%) e 147 em homens (26,5%), com predomínio do sexo feminino em todos os ciclos de vida, atingindo proporção maior entre os adolescentes (108/128; 84,4%), seguidos de adultos (114/389; 70,7%) e de idosos (12/34; 64,7%). Ao longo do período 2012 a 2016 observamos uma tendência no aumento do número de casos de tentativas de suicídio entre adolescentes, tanto no sexo feminino como masculino. A tendência de aumento de casos do agravo entre adultos foi mais evidente no sexo masculino (figura 16 e 17). Os 3 casos de tentativa de suicídio detectados em crianças estão descritos de forma resumida a seguir: O primeiro caso ocorreu em 2007 e notificado em 2013, menino com 9 anos de idade na ocorrência, com tentativa de enforcamento e com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, residente em Porto Alegre, bairro Rubem Berta. O segundo caso ocorreu e foi notificado também em 2013, de menina com 8 anos de idade, residente de Porto Alegre, bairro Rubem Berta, atendida na emergência da UPA MS. Criança veio com SAMU, com sonolência excessiva, e teria tomado os medicamentos do avô. A mãe referia que teria sido por engano, mas a enfermeira do serviço informou que criança verbalizou que queria se matar após uma briga com a irmã de 03 anos, quando a mãe teria batido nas duas. Durante atendimento verbalizou para a assistente social que tinha pensamentos tristes. O terceiro caso que ocorreu em 2014 e foi notificado na mesma data foi de uma menina com 8 anos de idade que internou por ingestão excessiva de clonazepan, com histórico de stress emocional importante após morte traumática do tio, residente de Porto Alegre, bairro Rubem Berta. A evolução para o óbito ocorreu em 14 casos atingindo taxa de letalidade de 2,5% entre os casos notificados de tentativas de suicídio. A proporção de homens que evoluíram para óbito foi maior do que a proporção de mulheres (3,4% X 2,2%). O

14 Figura 16. Número de notificações de tentativas de suicídio por ciclos de vida, sexo feminino, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS (n=407). Figura 17. Distribuição das notificações de lesões autoprovocadas por ciclos de vida, sexo masculino, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e UPA MS (n=147). Avaliação da qualidade da vigilância epidemiológica hospitalar de violências Para avaliarmos a sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica de violências do NHE/HNSC-HCC comparamos o número de casos notificados nestas unidades do GHC com a base de dados do Sinan do estado do Rio Grande do Sul e de Porto Alegre. Identificamos que a proporção de casos notificados por estas unidades do GHC em relação ao total de notificações no Rio Grande do Sul, e em relação ao total de notificações de residentes de Porto Alegre foi maior em 2015, atingindo picos de 7,4% e 56,4%, respectivamente (tabela 4). Ao selecionarmos apenas os casos residentes de Porto Alegre, a proporção de casos notificados por estas Unidades do GHC com o total de casos notificados no Sinan NET de residentes de Porto Alegre não observamos o pico em 2015 possivelmente porque a proporção de casos atendidos de fora de Porto Alegre pode ter aumentado neste ano. No entanto, é importante ressaltar que estas Unidades do GHC, em média avaliada no período , representa uma proporção bem elevada atingindo 5% do total de notificações do estado, enquanto que o total de notificações de violências interpessoais e autoprovocadas de residentes de Porto Alegre notificados por todos os serviços de saúde da cidade representam 10% do total das notificações do estado. Além disso, as notificações destas Unidades do GHC representam 45,5% do total das notificações realizadas por todos os serviços de saúde de Porto Alegre e 31,6% de notificações quando selecionamos os casos residentes de Porto Alegre. O3

15 Tabela 4 Número de notificações de violência interpessoal e autoprovocadas no Rio Grande do Sul, em residentes de Porto Alegre e nas Unidades do GHC (HNSC, HCC, UPA MS) e proporção de notificações realizadas pelas Unidades GHC em relação ao total de notificações do Rio Grande do Sul, ao total de notificações de residentes de Porto Alegre e proporção de notificações realizadas pelas Unidades GHC selecionando residentes de Porto Alegre em relação ao total de notificações de residentes de Porto Alegre. Conclusão Ano de notificação Rio Grande do Sul Porto Alegre Unidades GHC Residentes de POA notificados por Unidades GHC Unidades GHC/RS (%) Unidades GHC/POA Nº % Residentes de PoA notificados por Unidades GHC/POA ,0 25,8 18, ,8 40,9 29, ,4 52,7 38, ,4 56,4 37, ,1 42,9 29,4 Total ,9 45,5 31,6 Fonte: Sinan NET, RS, disponível para consulta. Download em 02/05/2017. Excluídos os casos com informação ignorada para lesões autoprovocadas e para municípios de residência. Considerando a complexidade do tema a abordagem neste boletim foi uma descrição simplificada das características dos casos notificados por violência interpessoal e autoprovocadas. As características das pessoas que sofreram violências no Brasil foram diferentes em alguns aspectos do que encontramos nas Unidades do GHC avaliadas devido ao viés de referenciamento, ou seja, depende do perfil de atendimento das unidades de saúde. Como não foram incluídos os casos do Hospital Cristo Redentor a tipologia mais frequente foi a negligência, seguida das lesões autoprovocadas e o ciclo de vida mais afetado foi o de crianças, enquanto no Brasil foi a física e os adultos, respectivamente (3). Um aspecto semelhante foi o predomínio do sexo feminino mesmo nos casos de lesões autoprovocadas. A identificação de características específicas de um determinado ciclo de vida dos casos atendidos por violências, bem como aspectos de vulnerabilidade ou fatores de risco para a ocorrência do agravo permite criar estratégias direcionadas para prevenção ou redução de danos aos pacientes afetados (7). Foi possível identificar que na população atendida no GHC até os nove anos de idade é necessário direcionar prioritariamente ações educativas aos pais para a prevenção de acidentes que se caracterizam como casos de negligência uma vez que podem e devem ser evitados. Entre os adolescentes também é necessário conhecer mais detalhadamente as situações de negligência e monitorar a qualidade da assistência em relação à instituição oportuna de profilaxia após a exposição sexual, pois a violência sexual é o segundo tipo mais frequente de violência nesta população atendida nestas unidades do GHC. Em terceiro lugar estão as lesões autoprovocadas, e merecem atenção especial por ser o suicídio a segunda causa mais comum de morte entre jovens de 15 a 29 anos de todo o mundo (8). Os transtornos mentais são fatores determinantes importantes e o adequado acompanhamento em serviços de saúde mental, que necessitam ser ampliados no Brasil, podem prevenir estes casos. Segundo a OMS além de outros fatores de risco para o suicídio infanto-juvenil (depressão, histórico familiar de suicídio, uso de álcool e drogas na família e pelo jovem, bullying, stress, O5

16 pressão interna e dificuldade de interação social) houve o surgimento de um novo grupo vulnerável: os jovens desempregados (8). Entre os adultos notificados, atendidos nestas unidades do GHC a violência autoprovocada foi predominante e em idosos ficou em segundo lugar, perdendo apenas para a negligência ou abandono. Em relação aos agressores, com exceção das lesões autoprovocadas, foi possível identificarmos os pais, familiares próximos e pessoas da relação afetiva como os principais agressores entre crianças e adolescentes, pessoas da relação afetiva entre os adultos e os filhos como agressores entre os idosos. Sendo o local de ocorrência mais comum uma residência, as situações de vulnerabilidades nas famílias surge como um grave fator de risco e necessitam de um olhar mais atento e abrangente entre os profissionais de saúde da assistência. É preocupante a situação do Rio Grande do Sul, quanto ao número de lesões autoprovocadas, principalmente entre residentes da capital (4). Nas unidades do GHC o perfil encontrado entre os casos de lesões autoprovocadas são na maioria adultos e adolescentes, residentes de Porto Alegre, da raça branca, sexo feminino, que cursaram até o ensino fundamental completo, com algum diagnóstico de deficiência ou transtorno, sendo o transtorno mental e o de comportamento os mais comuns. É importante o monitoramento dos medicamentos antipsicóticos pela família dos pacientes com transtorno mental uma vez que a maioria dos casos de tentativas de suicídio ocorreu por ingestão destes medicamentos nesta população, assim como eles devem ter atenção na mudança do comportamento dos jovens em casos de automutilação, que ocorreu predominantemente por objetos cortantes ( cutting ). O objetivo da vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar é detectar e investigar doenças de notificação compulsória, atendidas em hospital, com aumento da sensibilidade e da oportunidade na detecção destes agravos (9). Neste contexto uma das ações foi a implementação da ficha de notificação informatizada o que ampliou e facilitou o seu acesso a todas as unidades hospitalares do GHC. Além disso há funcionalidades neste sistema que permitem o Serviço Social monitorar todas as notificações realizadas por profissionais da assistência proporcionando o encaminhamento de Comunicação aos Conselhos tutelares e outras instâncias necessárias. Observamos que a proporção de casos de violência interpessoal e autoprovocadas, realizadas pelas Unidades do GHC em relação ao total notificado no Rio Grande do Sul aumentou de 2,0% em 2012 para 6,1% em O mesmo ocorreu quando comparamos a proporção de casos de residentes de Porto Alegre notificados pelas Unidades do GHC em relação ao total de casos notificados entre os residentes do município, aumentando de 18,6% em 2012 para 29,4% em Isto representa que estas unidades do GHC realizam atualmente quase um terço do total de notificações do agravo entre os residentes da capital notificados por todos os serviços de saúde. Quando incluímos também os residentes de fora de Porto Alegre esta proporção de notificações realizadas por estas unidades aumenta para 42,9%. Concluindo, a detecção dos casos de violência interpessoal ou autoprovocada é um passo inicial para a vinculação em uma rede de atenção. Segundo a OMS a criação de um programa de prevenção ao suicídio eficaz deve ter como prioridades a identificação de fatores de risco, o investimento em serviços especializados e o mapeamento de quais são as populações mais vulneráveis, com atenção àqueles que já cometeram tentativas de suicídio (8). Não lidamos com o suicídio, mas com o sofrimento humano. Falar sobre o suicídio é falar sobre a vida. Professor Doutor Neury José Botega, dez O6

17 Referências (1) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrutivo para preenchimento da ficha de notificação de violência interpessoal/autoprovocada Disponível em: < Acesso em: 2 ago (2) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Ação e Análise Epidemiológica. Violência Disponível em: < Acesso em: 2 ago (3) BRASIL. Ministério da Saúde. Datasus. Informações de saúde (TABNET). Epidemiológicas e morbidade. Doenças e Agravos de Notificação de 2007 em diante (SINAN). Violência doméstica, sexual e/ou outras violências Disponível em: < Acesso em: 27 jul (4) RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual da Saúde. Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Tabulações da Vigilância Epidemiológica. Porto Alegre: SES, Disponível em: < Acesso em: 28 jul (5) PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Balanço Vigilância das violências recebe 2,6 mil notificações em Porto Alegre, Disponível em: < Acesso em: 26 maio (6) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Linha de cuidado para atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, (7) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório mundial sobre a prevenção da violência Núcleo de Estudos da Violência da Universidade de São Paulo. Genebra, (8) WORLD HEALTH ORGANIZATION. Preventing suicide: a community engagement toolkit. Pilot version 1.0. Geneva, Disponível em: < MER-16.6-eng.pdf?ua=1>. Acesso em: 31 jul (9) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 2.529, de 23 de novembro de Institui o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, define competências para os estabelecimentos hospitalares, a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios, cria a Rede Nacional de Hospitais de Referência para o referido Subsistema e define critérios para qualificação de estabelecimentos Disponível em: < Acesso em: 31 jul O@

18 Anexo I. Número de notificações de violência interpessoal ou autoprovocadas, por UF e regiões, Brasil, 2012 a Região/UF de notificação Total Região Norte Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Região Nordeste Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Região Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Região Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Região Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Total Dados sujeitos à revisão. Download em 27/02/2017. Anexo II. Número de notificações de Violências Autoprovocadas, por UF e regiões, Brasil, 2012 a Região/UF de notificação Total Região Norte Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Região Nordeste Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Região Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Região Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Região Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Total Dados sujeitos à revisão. Download em 27/02/2017. OB

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