RESUMO EXPANDIDO. Arquivos Catarinenses de Medicina. Enxertos de cartilagem em rinoplastia: técnica de enxerto em forma de gravetos (stick graft)

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) RESUMO EXPANDIDO Enxertos de cartilagem em rinoplastia: técnica de enxerto em forma de gravetos (stick graft) Graft cartilage in rhinoplasty: graft technique in the form of sticks (graft stick) Gustavo Moreira Costa de Souza 1, Sergio Moreira da Costa 2, Rodolfo Guedes Afiune 3, Klaus Rodrigues de Oliveira 4, Tiago Luiz Miolo 5 RESUMO Introdução: Muitas técnicas foram desenvolvidas para modificar a estrutura do nariz,fundamental para estética e dinâmica facial, com destaque para a utilização de enxertos de cartilagem. Como alternativa para os enxertos em monobloco, surgiram os enxertos fragmentados, descritos em dois grandes grupos, os enxertos esmagados ( crushed ) e os enxertos particulados ou picados ( diced ), revestidos ou não com algum tipo de contenção ( surgicel, fascia temporal, etc ). A preferência do autor foi pelos enxertos picados não revestidos, em diversas aplicações e diferentes situações, com ótimos resultados e redução do índice de revisões cirúrgicas. Objetivo: O objetivo deste trabalho visa descrever o enxerto de cartilagem em forma de graveto ou tiras, em uso isolado ou em permeio com enxerto de cartilagem picada, numa série de casos de rinoplastia aberta estruturada. Método: No ano de 2014, 20 pacientes foram submetidos a rinoplastia aberta estruturada com emprego de de cartilagem em forma de graveto ou tiras (stick graft),no Hospital Felício Rocho (Belo Horizonte- Minas Gerais) Resultados: Todos os casos apresentaram evolução satisfatória, sem necessidade de revisão cirúrgica até o momento, no seguimento de 1 ano. Conclusão: O enxerto de cartilagem em forma de graveto oferece bom efeito no tratamento do dorso e raiz nasal em cirurgias estética funcional e pós-traumática. DESCRITORES: Rinoplastia, Enxerto de cartilagem, Enxerto em graveto ABSTRACT Introduction: Many techniques have been developed to modify the structure of the nose, essential for facial aesthetics and dynamics, especially the use of cartilage grafts. As an alternative to the grafts in a single block appeared fragmented grafts, described in two large groups, crushed grafts and particulate or chopped grafts coated or not with some sort of containment (surgicel, temporal fascia, etc.). The preference of the author was bitten by uncoated grafts in different applications and different situations, with excellent results and reduction of surgical revisions index. Objective: This study aims to describe the cartilage graft-shaped stick or strip in isolated use or intermingled with minced cartilage graft in a series of cases in a structured open rhinoplasty. Method: In the year 2014, 20 patients underwent open rhinoplasty structured with the use of cartilage in the form of stick or strip the Hospital Felicio Rocho (Belo Horizonte-Brazil) Results: All patients had satisfactory outcomes without the need for surgical revision to date, following one year. Conclusion: The cartilage graft in the shape of stick offers good effect in the treatment of nasal dorsal root function and aesthetic surgery and post-trauma. KEYWORDS: Rhinoplasty, Cartilage graft, Stick graft 1. Membro Titular da SBCP 2. Membro Titular da SBCP, Regente do Serviço de Cirurgia Plastica do Hospital Felicio Rocho 3. Membro Aspirante da SBCP, Medico Residente 4. Membro Aspirante da SBCP, Medico Residente 5. Membro Aspirante da SBCP, Medico Residente 166

2 INTRODUÇÃO A Rinoplastia representa um dos principais e mais polêmicos temas em cirurgia plástica. A dificuldade inerente da cirurgia, com as variações anatômicas, a diversidade de queixas e manobras, contribuem para essa realidade. Atualmente a rinoplastia aberta estruturada aparece como uma das principais tendências em concorrência com a rinoplastia fechada. Os enxertos de cartilagem em monobloco para estruturação são bem difundidos, contudo a utilização destes, na raiz, no dorso e na ponta nasal para o aumento da altura e do volume dessas regiões, pode determinar estruturas palpáveis, desvios e deformidades perceptíveis e inadequados como acabamento da cirurgia. Muitas vezes representam queixa dos pacientes e necessidade de revisão cirúrgica. Como alternativa para os enxertos em monobloco, surgiram os enxertos fragmentados, descritos em dois grandes grupos, os enxertos esmagados ( crushed ) e os enxertos particulados ou picados ( diced ), revestidos ou não com algum tipo de contenção ( surgicel, fascia temporal, etc ). Todos com a finalidade de melhorar o acabamento sob a pele fina da raiz, do dorso e da ponta nasal. Os enxertos esmagados, pelo dano da arquitetura microscópica da matriz cartilaginosa parece sofrer mais fibrose e absorção. Os enxertos picados ou particulados parecem ter maior estabilidade preservação de volume a longo prazo, justamente por preservar em cada pedaço unidades inteiras de matriz e condrocitos íntegros. Esses tipos de enxertos começaram a ser mais divulgados e pesquisados nos últimos cinco anos e já fazem parte de experiência de muitos serviços. A preferência do autor foi pelos enxertos picados não revestidos, em diversas aplicações e diferentes situações, com ótimos resultados e redução do índice de revisões cirúrgicas. Mesmo assim, especificamente na raiz e no dorso nasal, os enxertos picados, bem com os enxertos esmagados ainda tornamse perceptiveis após a cicatrizacao em alguns casos. As queixas mudaram da palpacao de monoblocos de cartilagem com formas muito definidas e rígidas, para alterações de volume, uma vez que os enxertos particulados podem se organizar ao acaso, muitas vezes adquirindo formas globosas na raiz nasal e determinar assimetrias leves no dorso nasal. A solução encontra se no desenvolvimento de um enxerto que seja ao mesmo tempo particulado, pouco perceptível ou palpável, e que determine um contorno mais regular e forma mais previsível. Um enxerto que seja mais compatível com o eixo longitudinal da raiz e do dorso nasal, aumentando a altura e o volume central sem determinar excessos de volume no eixo transversal, principalmente na raiz nasal. O enxerto de cartilagem em forma de graveto, colocado em várias unidades na raiz e no dorso nasal parece atender essas exigências. OBJETIVO O objetivo deste trabalho visa descrever o enxerto de cartilagem em forma de graveto ou tiras, em uso isolado ou em permeio com enxerto de cartilagem picada, numa série de 20 casos de rinoplastia aberta estruturada. MÉTODO Desde 2014, sao descritos vinte casos de rinoplastia aberta estruturada, com dissecção de dorso nasal, sendo 16 casos de rinoplastia primária e 4 casos secundários, com indicação de aumento de dorso e raiz nasal. Nos casos primários as queixas variavam entre dorso curvo, irregular, com giba (11), nariz em sela (5). Nos casos secundários incluíram casos nariz em sela por trauma e por de seqüelas de rinoplastia, com presenca de blocos de silicone (2). A idade dos pacientes variou entre 18 e 43 anos, 18 do sexo feminino e 2 do sexo masculino. Todos os casos foram avaliados e tratados também de eventuais problemas funcionais ou de obstrução nasal, como desvio de septo nasal e hipertrofias de conchas nasais. Como areas doadoras de cartilagem utilizaram se o septo nasal e a concha auricular. Como método de reconstrução, aumento ou regularização do dorso foi empregado enxerto de cartilagem em forma de graveto. ( Stick graft ) Os enxertos em forma de graveto foram obtidos com bisturi lâmina 11, cortando se no sentido do maior eixo das cartilagem septal ou conchal, de modo a se obter tiras compridas de cartilagem com 1 mm de espessura ou largura em média. RESULTADOS Todos os casos apresentaram evolução satisfatória, sem necessidade de revisão cirúrgica até o momento, no seguimento de 1 ano (caso mais antigo). Observa se maior qualidade e menor queixa, principalmente na regiao da raiz nasal, com enxertos menos perceptíveis ou imperceptíveis a palpação. O aumento da raiz e do dorso foi obtido em 100% dos casos, sem nenhuma complicação local observada. A associação com enxerto picado foi presente em 15 casos. As áreas doadoras também evoluíram com boa cicatrizacao. Em todos os casos foi retirada cartilagem do septo nasal. Em 9 casos utilizou se ainda uma concha auricular. Em dois casos foi retirada cartilagem do septo nasal e de duas conchas auriculares DISCUSSÃO 167

3 Na cirurgia plástica observa se cada vez mais, maior exigência dos pacientes quanto ao acabamento das cirurgias. Toda evolução técnica no sentido de se melhorar a qualidade dos enxertos deve ser incentivada. O enxerto em forma graveto, por se constituir de uma dimensão longitudinal claramente dominante, torna se mais previsível e objetivo no preenchimento da raiz e do dorso nasal, sem se perder tanto, quanto os enxertos picados, nos espaços dissecados pela rinoplastia aberta, bem como sem se dissipar na dimensão transversal. Como se lembrasse um feixe de lenha ou uma paliçada, as unidades de enxerto em graveto definem e concentram o seu efeito ao longo do dorso nasal, como uma consequência natural da sua forma, ao mesmo tempo que se fazem praticamente imperceptíveis a palpação por ser um tipo de enxerto particulado, flexível, sem memória ou força elástica cartilaginosa que vença a fibrose e a pressão do revestimento cutâneo ao seu redor, de modo a garantir regularidade e ausência de distorções no futuro. Acredita se também que este enxerto deva sofrer ainda menor absorção ou perda em relação ao enxerto picado, por preservar mais unidades de condrocitos com matriz cartilaginosa íntegra ao longo do seu eixo. Além disso, o eixo longitudinal do enxerto em graveto, também pode garantir uma melhor distribuição e movimentação do enxerto picado a seu redor, quando os dois estão associados. A Manipulação, drenagem ou massagem local, podem muitas vezes ser necessárias para pequenos ajustes e podem ser realizadas com sucesso nos primeiros 15 dias. CONCLUSÃO O enxerto de cartilagem em forma de graveto, mostrou se eficiente, versátil e de fácil execução. Oferece bom efeito no tratamento do dorso e raiz nasal em casos de cirurgia nasal estético funcional e pos traumática. Apresenta se como mais uma ferramenta no arsenal cirúrgico para o tratamento das deformidades nasais. REFERÊNCIAS 1. Whitaker IS, Karoo RO, Spyrou G, Fenton OM. The birth of plastic surgery: the story of nasal reconstruction from the Edwin Smith Papyrus to the twenty-first century. Plast Reconstr Surg. 2007;120(1): Sajjadian A, Rubinstein R, Naghshineh N. Current status of grafts and implants in rhinoplasty: part I. Autologous grafts. Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):40e-9e. 3. Erol OO. The Turkish delight: a pliable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6): Daniel RK, Calvert JW. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg. 2004;113(7): Sajjadian A, Naghshineh N, Rubinstein R. Current status of grafts and implants in rhinoplasty: Part II. Homologous grafts and allogenic implants. Plast Reconstr Surg. 2010;125(3):99e-109e. 6. Gunter JP, Landecker A, Cochran CS. Frequently used grafts in rhinoplasty: nomenclature and analysis. Plast Reconstr Surg. 2006;118(1):14e-29e 7. Jung DH, Kim BR, Choi JY, Rho YS, Park HJ, Han WW. Gross and pathologic analysis of long-term silicone implants inserted into the human body for augmentation rhinoplasty: 221 revision cases. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7): Young F. Autogenous cartilage grafts. Surgery. 1941;10:7. 9. Peer LA. Diced cartilage grafts. Arch Otolaryngol. 1943;38: Calvert JW, Brenner K, DaCosta-Iyer M, Evans GR, Daniel RK. Histological analysis of human diced cartilage grafts. Plast Reconstr Surg. 2006;118(1): Brenner KA, McConnell MP, Evans GR, Calvert JW. Survival of diced cartilage grafts: an experimental study. Plast Reconstr Surg. 2006;117(1): Buyuklu F, Cakmak O. Histological analysis of human diced cartilage grafts. Plast Reconstr Surg. 2007;120(1): Hizal E, Buyuklu F, Ozer O, Cakmak O. Effects of different levels of crushing on the viability of rabbit costal and nasal septal cartilages. Plast Reconstr Surg. 2011;128(5): Velidedeoğlu H, Demir Z, Sahin U, Kurtay A, Erol OO. Block and Surgicel-wrapped diced solventpreserved costal cartilage homograft application for nasal augmentation. Plast Reconstr Surg. 2005;115(7): Richardson S, Agni NA, Pasha Z. Modified Turkish delight: morcellized polyethylene dorsal graft for rhinoplasty. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(9): Kelly MH, Bulstrode NW, Waterhouse N. Versatility of diced cartilage-fascia grafts in dorsal nasal augmentation. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6): Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):

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