Comportamentos sugestivos de transtornos alimentares na adolescência: aspectos conceituais

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1 ARTIGO ORIGINAL 33 1 Julia Elba de Souza Ferreira 2 Gloria Valeria da Veiga Comportamentos sugestivos de transtornos alimentares na adolescência: aspectos conceituais Risk behaviors for eating disorders in adolescents: conceptual issues RESUMO Anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) são síndromes comportamentais descritas como transtornos alimentares (TA) e não como doenças, pelo fato de sua etiopatogenia não estar bem definida. Embora classificadas separadamente, a AN e a BN se relacionam por apresentarem psicopatologia comum que se caracteriza por preocupação excessiva com o peso corporal. Os indivíduos acometidos por esses transtornos tendem a fazer dietas restritivas ou utilizar métodos compensatórios à ingestão alimentar (uso de laxantes, diuréticos e vômito autoinduzido). Os episódios de compulsão alimentar presentes na BN também são característica central do TCAP, mas, neste caso, não há uso de mecanismos compensatórios. Os TA são síndromes complexas, cuja origem é multifatorial, sendo vários os aspectos associados à sua gênese, como os psicológicos, biológicos e socioculturais. A obsessão pela magreza, estipulada como padrão de beleza, faz parte da gênese desses transtornos e contribui para sua psicopatologia. A adolescência é a faixa etária mais vulnerável aos TA, pois é mais influenciada pelos padrões estéticos corporais vigentes. Isto é um agravante para o problema, já que estes transtornos, além de poderem repercutir negativamente sobre a autoestima e a satisfação corporal, podem desencadear tanto a desnutrição quanto a obesidade. PALAVRAS-CHAVE Transtornos alimentares, anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno de compulsão alimentar periódica, adolescentes. ABSTRACT Anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder are behavioral syndromes described as eating disorders, and not as diseases, because its pathogenesis is undefined. Although classified separately, anorexia nervosa and bulimia nervosa are related by common psychopathology as: excessive worried with body weight. Individuals suffering from these disorders tend to have strict diets or use of compensation mechanisms for food intake (as purging through the use of laxatives, diuretics or self-induced vomiting). The binge eating episodes in bulimia nervosa, likewise, is a core feature of binge eating disorder, but in this case, there is no use of compensation mechanisms for food intake. The eating disorders are complex syndromes, whose origin is multifactorial, and several aspects related to its genesis, such as psychological, biological and socio-cultural. The current standards of beauty, focused on thinness is part of the genesis of eating disorders and contribute to its psychopathology. Adolescence is the age group most vulnerable to the eating disorders, because they are more influenced by the current standards of beauty focused on thinness. This is an aggravating since these eating disorders could negatively impact on self-esteem and body satisfaction and could trigger to malnutrition or obesity. KEYWORDS Eating disorders, binge eating disorder, teenagers. ¹Doutora em Ciências Nutricionais Instituto de Nutrição Josué de Castro Universidade Federal do Rio de Janeiro ²Doutora em Ciências Professora Associada Instituto de Nutrição Josué de Castro Universidade Federal do Rio de Janeiro

2 34 Ferreira & Veiga Os transtornos alimentares (TA), tais como a anorexia nervosa, bulimia nervosa e o transtorno da compulsão alimentar periódica, são doenças crônicas, de difícil tratamento, e podem prejudicar o estado nutricional do indivíduo, favorecendo tanto a desnutrição quanto a obesidade 1,2. Embora classificadas separadamente, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa se relacionam por apresentarem psicopatologia comum, caracterizada pela preocupação excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar). Os indivíduos acometidos por esses transtornos tendem a fazer dietas extremamente restritivas ou a utilizarem métodos inapropriados para alcançarem o corpo idealizado, entre eles o uso de laxantes e/ ou diuréticos e o vômito autoinduzido 3,4. Além desses comportamentos, os principais critérios apontados pelo DSM-IV 4 (Diagnostic and Statistical Manual, IV edition) e CID-10 3 (Código Internacional de Doenças) para o diagnóstico da anorexia nervosa são a recusa em manter o peso mínimo adequado à idade e estatura; o medo intenso de se tornar gordo, mesmo estando com o peso abaixo do recomendado; o distúrbio de imagem corporal; a negação da gravidade do baixo peso. Já em relação à bulimia nervosa, os principais critérios diagnósticos são os episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de mecanismos compensatórios, tais como uso de laxantes, diuréticos, vômito autoinduzido e autopercepção de estar muito gordo, com pavor intenso de engordar. A compulsão alimentar também é a característica principal do transtorno da compulsão alimentar periódica, mas nesse tipo de transtorno não há mecanismos compensatórios voltados para a eliminação do excesso alimentar 4. Os transtornos alimentares são síndromes complexas, cuja origem é multifatorial, sendo vários os aspectos associados à sua gênese, tais como os psicológicos, biológicos e socioculturais. Todavia, o papel sociocultural merece destaque no contexto atual para explicar o aumento que vem sendo observado na prevalência desses transtornos 1. Nesse contexto, destaca-se a apologia ao corpo magro como sinônimo de perfeição e sucesso, vista nos dias de hoje, principalmente entre as mulheres, e que exerce um papel fundamental na causa e na perpetuação dos transtornos alimentares¹. Ela gera um crescente número de pessoas com comportamentos alimentares considerados de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares, cujo alicerce se encontra no hábito de fazer dietas restritivas ou jejuns, no uso de chás ou de medicamentos para emagrecer e, em alguns casos, em medidas que visam compensar a ingestão alimentar, como o uso de laxantes, diuréticos e o vômito autoinduzido 5,6. Tais comportamentos, que fazem parte da sintomatologia dos transtornos alimentares, são cada vez mais comuns. No entanto, dependendo da intensidade e da frequência com que ocorram, não são diagnosticados como um transtorno alimentar, e sim como síndromes parciais dos transtornos alimentares ou transtorno alimentar não especificado ou, ainda, transtorno alimentar sem outra especificação, podendo indicar risco para o desenvolvimento completo da doença 1,5,6. Nas últimas décadas, atenção especial vem sendo dada aos transtornos alimentares não especificados ou síndromes parciais dos transtornos alimentares. Segundo Appolinário 7, em tais casos se encontram pacientes cujo quadro clínico se assemelha à anorexia nervosa ou à bulimia nervosa ou, ainda, ao transtorno da compulsão alimentar periódica, embora não preencham totalmente os seus critérios diagnósticos, em função da ausência de um aspecto clínico essencial. Nesse caso, por exemplo, são incluídos: Os pacientes que apresentam vários critérios para anorexia nervosa, mas ainda não apresentam peso abaixo do limiar diagnóstico. Aqueles que não apresentam a frequência de episódios de compulsão alimentar necessária para o diagnóstico de bulimia nervosa. Os que não são suficientemente graves para atingir o diagnóstico completo da doença 7. Cabe destacar que esses quadros parciais de transtornos alimentares chegam a ser cinco vezes mais frequentes que as síndromes

3 Ferreira & Veiga 35 completas 1,6. De acordo com Appolinário 7, aproximadamente 50% dos indivíduos com comportamentos sugestivos de transtornos alimentares podem evoluir para quadros completos. Sendo assim, seu diagnóstico precoce também é de extrema importância. Os transtornos alimentares são apontados, na maioria das vezes, como quadros clínicos relacionados com a modernidade, em decorrência do paradoxo vivenciado nos dias de hoje, ou seja, o fácil acesso e estímulos ao consumo de alimentos hipercalóricos, engordativos, concomitantemente a um padrão de beleza centrado na magreza extrema, pressupondo uma restrita ingestão alimentar para alcançá-lo. Todavia, há relatos históricos de TA desde a Antiguidade. No século XIII, já existiam mulheres que jejuavam, com o objetivo de alcançar Deus. Essas mulheres eram conhecidas como santas anoréxicas 8. Além do jejum, apresentavam perfeccionismo, comportamento extremamente rígido, insatisfação consigo mesmas e distorções cognitivas, como as pacientes com anorexia nervosa da atualidade 1,9, o que evidencia que a etiologia dos transtornos alimentares vai muito além do contexto atual de preocupação excessiva com a magreza imposta como padrão de beleza pela mídia. Segundo Cordás & Claudino 10, Morton foi o autor da primeira descrição médica sobre anorexia nervosa, em 1689, quando relatou dois casos de consumpção de origem nervosa, cujos quadros clínicos caracterizavam-se por diminuição do apetite, amenorreia, aversão à comida, obstipação, emagrecimento extremo e hiperatividade. Ainda não se chegou a um consenso sobre o método mais adequado para a avaliação dos transtornos alimentares. Todavia, os questionários são utilizados para rastreamento dos transtornos alimentares, ao passo que as entrevistas clínicas são usadas para seu diagnóstico. Dessa forma, para o diagnóstico dos transtornos alimentares, é muito utilizada a entrevista clínica semiestruturada, denominada Eating Disorder Examination (EDE), considerada padrão-ouro para avaliação dos mesmos. Ela fornece avaliações descritivas da gravidade dos transtornos alimentares além de seu diagnóstico, de acordo com o DSM-IV 4. No entanto, essa entrevista ainda não foi traduzida para a língua portuguesa 11. Outra entrevista muito utilizada, e já traduzida para o português, é a Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) (Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV). Trata-se de uma entrevista clínica, igualmente semiestruturada, considerada padrão-ouro para os diagnósticos psiquiátricos 11. Em relação à magnitude dos transtornos alimentares, a prevalência na população em geral ainda é baixa, estando entre 0,5% e 1,0% para anorexia nervosa e em torno de 2% a 3% para a bulimia nervosa 12. Entretanto, esses números são bem maiores quando consideradas as formas parciais dos transtornos alimentares, que podem chegar até 53,3%, como observado em adolescentes latinas avaliadas nos Estados Unidos da América, que faziam frequentemente dietas extremamente restritivas². No Brasil, a presença de tais comportamentos sugestivos de transtornos alimentares já foi descrita em adolescentes e mulheres jovens de Porto Alegre (23,8%) 5, em estudantes de escolas públicas de Minas Gerais (13,3%) 15 e em estudantes de escolas estaduais de Niterói-RJ 13. Especificamente nesse estudo de Niterói, 23,9% realizavam dietas restritivas ou jejum, 36,7% relataram ter, ao menos uma vez por semana, episódios de compulsão alimentar, e dentre eles 3,4% usaram algum mecanismo compensatório para tais episódios, como vômito autoinduzido ou uso de laxante ou diurético, sugerindo possíveis casos de bulimia nervosa. Considera-se que a prevalência dessas formas parciais dos transtornos alimentares é duas vezes maior do que as síndromes completas 17. Tradicionalmente, acreditava-se que os transtornos alimentares acometiam, basicamente, um grupo constituído por mulheres jovens, de classes sociais elevadas e residentes em países desenvolvidos 14. Tais crenças vêm sendo contestadas pelo número crescente de relatos desses transtornos em países em desenvolvimento e em diferentes grupos 1,15,2,13. De acordo com Cordás et al.¹, a experiência obtida em trabalho no

4 36 Ferreira & Veiga Ambulim* revelou que os pacientes com transtorno alimentar podem pertencer a qualquer classe social. A elevada frequência de comportamentos de risco para transtornos alimentares observada entre estudantes de escolas públicas 13,15 demonstra que classes sociais menos favorecidas também já estão em risco para o problema. Apesar de mais prevalentes em mulheres, os comportamentos sugestivos de transtornos alimentares também vêm sendo observados em homens 1,13,16. Segundo Nunes et al. 17, a adolescência é a faixa etária mais vulnerável aos comportamentos direcionados à magreza e, consequentemente, aos transtornos alimentares, tendo em vista que, por suas próprias características, é mais influenciada pelos padrões estéticos corporais vigentes. Esses autores destacaram que, na medida em que o corpo idealizado não é facilmente alcançado, torna-se cada vez mais comum a presença da insatisfação corporal, o que contribui para perpetuar os comportamentos alimentares sugestivos de transtornos alimentares. Eles ressaltaram ainda que há uma relação direta entre comportamento alimentar, satisfação com o corpo e percepção da imagem corporal, uma vez que a percepção do peso, seja ela real ou deturpada, pode influenciar no comportamento alimentar. A imagem corporal engloba todas as formas pelas quais um indivíduo vivencia e define seu próprio corpo 18. Banfield & McCabe 19 abordam a imagem corporal dividindo o tema em três aspectos: O afetivo e cognitivo relacionado ao corpo. A percepção da imagem corporal. A importância corporal e dos comportamentos que envolvem diretamente esse aspecto, como, por exemplo, o alimentar. Nos indivíduos com transtornos alimentares ou até mesmo naqueles em risco para o desenvolvimento completo da doença, a imagem corporal fica completamente distorcida. Assim *AMBULIM Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. sendo, essas pessoas acreditam que o seu corpo, ou parte dele, é bem maior do que é na realidade. Isso impulsiona esses indivíduos a praticarem comportamentos alimentares restritivos em busca de uma magreza cada vez mais acentuada 20. Alguns dos comportamentos direcionados à magreza, como, por exemplo, o hábito de realizar dietas extremamente restritivas, são incentivados pela mídia, mas também podem ser transmitidos pelos pais 21. Segundo Veiga & Sichieri 22, existe forte tendência de o padrão alimentar dos pais, principalmente o da mãe, influenciar o comportamento alimentar dos filhos, principalmente em famílias com menor renda per capita. Em um estudo longitudinal realizado na Austrália, investigou-se a influência de pais na transmissão de valores relacionados ao peso e ao comportamento alimentar para seus filhos adolescentes 21. Nesse estudo, verificou-se que a mãe tende a influenciar mais o comportamento alimentar dos filhos do que o pai, independentemente do sexo do filho. No mesmo estudo, esses autores destacaram também que as meninas sofreram mais a influência da mãe, no que tange à preocupação com o peso e à satisfação corporal, do que os meninos, embora ambos tenham sofrido influência de pais e mães que faziam dieta para emagrecer, sendo também encorajados a emagrecerem, independentemente de apresentarem sobrepeso 21. Outros estudos corroboram esses achados e mostram existir forte relação entre os comportamentos direcionados à magreza de mães e suas filhas 23,24,25. Porém, isso parece não ser consensual. Em Londres, Ogden & Steward 26 não encontraram a mesma associação ao investigar o papel da influência materna na transmissão de valores relacionados com a insatisfação corporal e o hábito de fazer dieta para emagrecer, muito embora o estudo tenha abrangido uma amostra menor (30 mães e suas respectivas filhas). Tais controvérsias incentivam a continuidade da investigação acerca desse tema. De toda forma, a pressão pela magreza, seja ela transmitida ou não pelos familiares, costuma gerar muita angústia em quem a persegue. E, consequentemente, é cada vez mais frequente a insatisfação corporal entre mulheres e homens,

5 Ferreira & Veiga 37 o que em última instância pode gerar um distúrbio de imagem corporal, ou a adoção de métodos não saudáveis, como as dietas restritivas e os mecanismos compensatórios de alimentação, comportamentos estes presentes nos transtornos alimentares e merecedores de uma intervenção. REFERÊNCIAS 1. Cordás TA. Transtornos Alimentares: classificação e diagnóstico. Rev Psiq Clin 31 (4); , Granillo BA, Jones-Rodriguez MPH, Carvajal SC. Prevalence of eating disorders in Latina adolescents: associations with substance use and other correlates. J Adolesc Health; 36: , CID-10 Classificação de Transtornos Mentais de Comportamento. Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Organização Mundial de Saúde. Genebra, Porto Alegre, DSM-IV. Diagnostic and Statiscal Manual, IV edition Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Trad. Dayse Batista, 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, Nunes MA et al. Influência da percepção do peso e do índice de massa corporal nos comportamentos alimentares anormais. Rev Brás Psiquiatr; 23 (1): 21-7, Nunes MA et al. Prevalence of abnormal eating behaviors and inappropriate methods of weight control in Young women from Brazil: a population-based study. Eat Weight Disord; 8(2): 100-6, Appolinário JC, Claudino AM. Transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr; 22 Suppl 2:28-31, Weinberg C, Cordas TA, Munoz PA. Santa Rosa de Lima: uma santa anoréxica na América Latina? Rev Psiquiatr RS jan/abr; 27(1):51-56, Cordas TA, Weinberg C. Santas anoréxicas na história do Ocidente: o caso de Santa Maria Madalena de Pazzi. Rev Bras Psiquiatr; 24(3):157-8, Cordas TA, Claudino AM. Transtornos Alimentares: fundamentos históricos. Rev Bras Psiquiatr; 24 (Supl III):3-6, Freitas S, Gorenstein C, Appolinario JC. Instrumentos para avaliação dos transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatria; 24(Supl. III): 34-38, American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. Am J Psychiatry 157(1) suppl., Ferreira JE, Veiga GV. Disorder Risk Behavior in Brazilian Adolescents from Low Socioeconomic Level. Appetite; 51(2): , Santos PCM, Ribeiro RPP, Santos JE. Anorexia nervosa e bulimia - como diagnosticar e tratar. Rev. Medicina, Ribeirão Preto, v. 47, p , Villela JEM et al. Eating disorders in school children. J Pediatr; 80(1): 49-54, Melin P, Araujo AM. Transtornos alimentares em homens: um desafio diagnóstico. Rev. Bras. Psiquiatr; 24 (suppl.3): 73-76, Nunes MA et al. Abnormal eating behaviors in adolescent and young adult women from southern Brazil: Reassessment after four years. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 41: , Tavares MCGCF. Imagem corporal: conceito e desenvolvimento. Barueri, SP: Manole, Banfield SS, McCabe MP. An evaluation of the construct of body image. Adolescence; 37(146): , Saikali CJ et al. Imagem corporal nos transtornos alimentares. Rev Psiq Clin; 31 (4): Wertheim EH et al. Parent influences in the transmission of eating and weight related values and behaviors. Eat Disord; 10: , Veiga GV, Sichieri R. Correlation in food intake between parents and adolescents depends on socioeconomic level. Nutr Research; 26: , Benedikt R, Wertheim EH, Love A. Eating attitudes and weight loss attempts in female adolescents and their mothers. J Youth Adolesc; 27: 43-57, Hill AJ, Franklin JA. Mothers, daughters and dieting: investigating the transmission of weight control. Br J Clin Psychol; 37: 3-13, Field AE et al. Weight concerns and weight control behaviors of adolescents and their mothers. Arch Pediatr Adolesc Med; 159(12): , Ogden J, Steward J. The role of the mother-daughter relationship in explaining weight concern. Int. J Eat Disord; 28:78-83, 2000.