Escola Superior de Saúde. Instituto Politécnico da Guarda R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O

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2 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O ANA ISABEL DOS SANTOS LIMA RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA maio/2014

3 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 2º SEMESTRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO II ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR ANA ISABEL DOS SANTOS LIMA ORIENTADOR: SANDRA CRISTINA VENTURA SUPERVISOR: MARIA DO CARMO maio 2014

4 Agradecimentos Em primeiro lugar quero agradecer à instituição de ensino que frequento pela oportunidade de realizar este estágio, permitindo a consolidação dos conhecimentos adquiridos ao longo do plano de estudos do curso. Queria agradecer ao Centro Hospitalar de São João, EPE que disponibilizou as suas instalações, bem como, a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos, que se demonstrou sempre disponível a ajudar, transmitindo-me os seus conhecimentos. Igualmente agradeço à Técnica de Farmácia Maria do Carmo que orientou o meu estágio, bem como à professora Sandra Ventura que acompanhou este percurso mostrando-se sempre disponível.

5 Pensamento O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza de seus sonhos. (Elleanor Roosevelt)

6 ABREVIATURAS/SIGLAS AO: Assistente Operacional CHNM: Código Hospitalar Nacional do Medicamento CHSJ, EPE: Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial DC: Distribuição Clássica de Medicamentos DCI: Denominação Comum Internacional DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DRSN: Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados EPI: Equipamento de Proteção Individual FDS: Fast Dispensing System FEFO: First Expire First Out FH: Farmácia Hospitalar FHNM: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P SC: Serviço Clínico SFH: Serviços Farmacêuticos Hospitalares TF: Técnico de Farmácia UAG: Unidades Autónomas de Gestão UCPC: Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos UFA: Unidade de Farmácia de Ambulatório UMCMNE: Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis UMCME: Unidade de Manipulação Clinica de Medicamentos Estéreis UR: Unidade de Reembalagem de medicamentos ZIRS: Zona de Individualização de reposição de stocks

7 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Armazém de grandes volumes Figura 2 - Cofre Figura 3 - Hotte da UMCNE Figura 4 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas Figura 5 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas sólidas e semi-sólidas Figura 6 - Zona de fraccionamento de formas orais sólidas Figura 7 - Auto Print Packaging System Grifols Figura 8 - Invólucro do medicamento reembalado na Grifolds Figura 9 - Invólucro do medicamento reembalado no FDS Figura 10 - FDS "Fast Dispensing System" Figura 11 - Cartão sistema Kanban Figura 12 - Verso do cartão kanban Figura 13 - Estante contendo os contentores para os diferentes SC Figura 14 - Etiqueta identificativa do SC Figura 16 - Etiqueta informativa para medicamentos que requerem congelação Figura 15 - Etiqueta informativa para medicamentos que necessitam de refrigeração Figura 17 - Balcão de atendimento dos SFH Figura 18 - Gaveta do serviço de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria ÍNDICE DE ESQUEMAS Esquema 1 - Circuito geral do Medicamento Esquema 2 - Armazéns dos SFH do CHSJ, EPE Esquema 3 - Setores da Farmacotecnia no CHSJ, EPE Esquema 4 - Sistemas de Distribuição de Medicamentos nos SFH do CHSJ, EPE Esquema 5 - Circuito da DIDDU Esquema 6 - Vantagens e Desvantagens do Pyxis... 48

8 ÍNDICE INTRODUÇÃO O PAPEL DO TÉCNICO EM FARMÁCIA HOSPITALAR CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO, EPE CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ESTRUTURA FÍSICA RECURSOS HUMANOS HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO SISTEMA INFORMÁTICO CIRCUITO DO MEDICAMENTO SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACêUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS FARMACOTECNIA Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE) Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos Unidade de Reembalagem de medicamentos Zona individualizada de reposição de stocks DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Distribuição a doentes em regime de internamento Distribuição Clássica/Tradicional Distribuição de Medicamentos em Dose Individual Unitária e Unidose Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis Distribuição de Medicamentos a doentes em Regime de Ambulatório... 48

9 Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Medicamentos Hemoderivados ANÁLISE CRÍTICA/CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO A Fatura ANEXO B Ficha Técnica de Preparação ANEXO C Verso da Ficha Técnica de Preparação ANEXO D Rótulo do Manipulado ANEXO E Reposição do Kardex a mínimos ANEXO F Satisfação de Pedido ANEXO G Folha de Requisição De Antimicrobianos ANEXO H Modelo de Hemoderivados via Farmácia ANEXO I Verso do modelo de requisição de Hemoderivados ANEXO J Requisição de Estupefacientes ANEXO K Listagem de Produtos Externos ANEXO L Listagem de Incidências ANEXO M Ficha de atendimento geral da DIDDU ANEXO N Mapa de distribuição de Medicamentos por doente ANEXO O Mapa de Alterações da Terapêutica ANEXO P Folha do Sistema de Distribuição Pyxis... 71

10 INTRODUÇÃO O presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio Profissional II, tendo este sido efetuado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João, EPE (CHSJ, EPE), sendo esta unidade curricular inserida no plano de estudos do Curso de 1ºciclo de Farmácia do Instituto Politécnico da Guarda Escola Superior de Saúde. O estágio decorreu entre os dias 10 de Fevereiro e 16 de Maio de 2014, tendo num total de 500 horas. O Estágio Profissional II é subjacente a um regulamento específico e, a sua coordenação e supervisão ficou ao cargo da docente Sandra Cristina Ventura e pela orientação na instituição a Técnica de Farmácia Maria do Carmo. O estágio é uma vertente muito importante de aprendizagem, uma vez que permite ao aluno o contato direto com a realidade profissional, complementando a sua aprendizagem teórica com as práticas da sua profissão, podendo relacioná-las e conjugá-las como um verdadeiro profissional. Deste modo um Estágio é definido como o período de trabalho por tempo determinado para formação e aprendizagem de uma prática profissional (1). O Estágio Profissional II é uma unidade curricular sujeita a frequência e realização obrigatória, pois neste a aprendizagem decorre em contexto real. Neste o estagiário deve demonstrar as competências adquiridas em diferentes áreas de atuação. De acordo com o Regulamento Específico do Estágio Profissional II Estágio de Integração à Vida Profissional, este estágio apresenta os seguintes objetivos gerais (2): - Favorecer, em contexto real, a integração das aprendizagens que vão sendo desenvolvidas ao longo do curso, de modo que o perfil do estudante vá ao encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação; - Preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, promovendo a socialização e integração profissional. O presente relatório pretende elucidar as competências técnico-científicas adquiridas, as metodologias observadas e as atividades desenvolvidas ao longo do estágio em farmácia hospitalar. Desta forma, segundo o Regulamento Específico do Estágio Profissional II Estágio de Integração à Vida Profissional, os objetivos específicos definidos para este estágio são (2): 7

11 - O desenvolvimento de competências científicas e técnicas, a aplicação de princípios éticos e deontológicos na realização de atividades subjacentes à profissão do Técnico de Farmácia, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional; - O desenvolvimento e avaliação de planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar; - A resposta aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade. Assim este relatório foi elaborado com o objetivo de descrever todas as atividades realizadas ao longo do estágio. Este documento está organizado em vários capítulos que seguem o circuito do medicamento, para que este seja mais facilmente analisado. Por fim será dada a minha opinião na análise critica. Para a sua realização foram usadas as experiências adquiridas, os conhecimentos teóricos e teórico-práticos que ao longo dos três últimos anos assimilei. 8

12 1. O PAPEL DO TÉCNICO EM FARMÁCIA HOSPITALAR O estatuto legal da carreira de Técnico de Farmácia (TF) refere que este pode desenvolver atividades no circuito do medicamento, análises e ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua preparação, identificação, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso de medicamentos (3). Desta forma, o TF desenvolve um conjunto diversificado de tarefas relacionadas com a prevenção, diagnóstico, terapia e reabilitação pelo uso de medicamentos. Estes profissionais, normalmente integrados em equipas de saúde multidisciplinares, desenvolvem o seu trabalho com autonomia técnica, que varia segundo o contexto profissional em que estão inseridos. Em Farmácia Hospitalar (FH), os TF participam em todo o circuito do medicamento de forma a que os medicamentos sejam utilizados da forma mais correta e racional possível. O seu trabalho abrange tarefas como a aquisição de novos produtos, a gestão de stocks, controlo dos prazos de validade, as condições de armazenamento, entre outras (4). O TF intervém desde a prescrição, identificando possíveis erros na prescrição médica, validação por parte dos farmacêuticos nos diferentes serviços hospitalares, para que estes sejam utilizados de uma forma mais correta e racional possível evitando erros de administração. Devido à complexidade das suas funções o TF deve realizar o seu trabalho de modo preciso e cauteloso, devendo ter sempre presente que o uso de medicamentos interfere com a saúde e a vida de quem os utiliza. 9

13 2. CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO, EPE O Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ, EPE) fica localizado na cidade do Porto e é o maior hospital do Norte e o segundo maior do país, ao qual fazem parte dois hospitais nomeadamente, o Hospital de São João e o Hospital de Valongo. É um hospital universitário ligado à Faculdade de Medicina do Porto, a qual ocupa o mesmo edifício em regime de condomínio. O CHSJ, EPE tem como missão prestar os melhores cuidados de saúde, com elevados níveis de competência, excelência e rigor, fomentando a formação pré e pós-graduada e a investigação, respeitando sempre o princípio da humanização e promovendo o orgulho e sentimento de pertença de todos os profissionais. O CHSJ, EPE é uma instituição primordial na sua região, uma vez que presta assistência direta à população a uma grande parte da cidade do Porto (freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar), bem como, a concelhos da Maia e Valongo. Atua como centro de referência em vários distritos adjacentes ao Porto (excetuando Baião, Amarante e Marco de Canaveses), nomeadamente Braga e Viana do Castelo, abrangendo assim, uma grande área geográfica e uma população de cerca de três milhões de pessoas. Em 31 de dezembro de 2005, o CHSJ, EPE passou a Entidade Pública Empresarial (EPE) que se traduziu num processo de reorganização interna e de investimento em melhores condições para os seus doentes. O CHSJ, EPE é constituído por um edifício de 11 pisos, 2 dos quais se localizam no subsolo e por um conjunto satélite de edifícios dispondo neste momento de uma lotação de cerca de 1124 camas e várias especialidades médicas e cirúrgicas, meios complementares de diagnóstico e terapêutica como suporte à prestação de cuidados. Assim, no CHSJ, EPE todos os Serviços Clínicos (SC) estão agrupados em seis Unidades Autónomas de Gestão (UAG), nomeadamente: Medicina, Cirurgia, Mulher e Criança, Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, Urgência e Cuidados Intensivos e Saúde Mental. No edifício principal estão presentes os serviços de urgência, internamento, laboratórios e imagiologia, hoteleiros e a maioria dos serviços administrativos e de gestão. O serviço de urgência divide-se em pediátrico e adultos. Contudo, em algumas das especialidades médicas 10

14 os serviços são comuns, como é o caso da estomatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia que realizam o atendimento urgente num espaço físico externo à área de urgência. O CHSJ, EPE possui várias especialidades médicas e cirúrgicas, nomeadamente: anestesiologia, cardiologia, cardiologia pediátrica, cirurgia geral, cirurgia pediátrica, cirurgia plástica e maxilo-facial, cirurgia vascular, cirurgia cardiotorácica, cuidados intensivos, cuidados paliativos, dermatologia, doenças infeciosas, endocrinologia, gastrenterologia, ginecologia e obstetrícia, hematologia clínica, hematologia e oncologia pediátrica, imunoalergologia, medicina interna, nefrologia, neonatologia, neurocirurgia, neurologia, oftalmologia, oncologia, ortopedia e traumatologia, otorrinolaringologia, pediatria médica, pneumologia, psiquiatria, reumatologia e urologia. Para além destes, o CHSJ, EPE possui vários serviços de diagnóstico e terapêutica nomeadamente: anatomia patológica, patologia clínica, imunohematoterapia, radioterapia, radiologia, medicina nuclear, medicina fisica e reabilitação, neuroradiologia e neurofisiologia. Nos edifícios externos estão presentes: o centro de ambulatório (inclui as consultas externas, os hospitais de dia e a unidade de cirurgia do ambulatório), o serviço de instalações e equipamentos e também o serviço de pediatria. 11

15 3. CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) são departamentos com autonomia técnica e científica que constituem uma estrutura de elevada importância relativamente aos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar, já que, são o serviço que nos hospitais assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino (5). Desta forma, são várias as funções que os SFH estão responsáveis (5), nomeadamente: A seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; O aprovisionamento, armazenamento e distribuição de medicamentos experimentais e dispositivos usados na sua administração, bem como, medicamentos já autorizados eventualmente necessários ou complementares à realização dos ensaios clínicos; A produção de medicamentos; A análise de matérias-primas e produtos acabados; A distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde; A participação em Comissões Técnicas (Farmácia e Terapêutica, Infeção Hospitalar, Higiene e outras); A Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e a prestação de Cuidados Farmacêuticos; A colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos; A participação em Ensaios Clínicos; A colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua preparação; A informação de medicamentos; O desenvolvimento de ações de formação. Os SFH têm assim por objeto um conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, designados por atividades de Farmácia Hospitalar (5). 12

16 Estes são departamentos com autonomia técnica e científica, sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício (5) ESTRUTURA FÍSICA No CHSJ, EPE, os SFH encontram-se distribuídos por vários pisos distintos, já que não é possível centralizá-los apenas num local, uma vez que as dimensões do hospital não o permitem. Sendo assim, estes estão distribuídos por quatro pisos: 02, 01, 1 e 2. No piso 02 encontrase o armazém e a zona de receção de encomendas; no piso 01 estão situados vários setores nomeadamente: os setores de Distribuição Clássica de Medicamentos (DC), o balcão de atendimento, o centro de validação farmacêutica, a Unidade de Ensaios Clínicos, os serviços administrativos, a Distribuição Individual Diária e a Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), a Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN) e a Unidade de Reembalagem de Medicamentos (UR). No piso 1 localiza-se a Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) e Não Estéreis (UMCMNE) e, por fim, no piso 2 encontram-se a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e a Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPC), próximos das consultas externas e do Hospital de Dia (HDI) RECURSOS HUMANOS Os recursos humanos são a base essencial dos SFH, pelo que a dotação destes serviços em meios humanos adequados, quer em número, quer em qualidade, assume especial relevo no contexto da reorganização da FH (5). Os SFH do CHSJ, EPE têm ao seu dispor uma grande equipa devidamente qualificada para as suas funções de forma a que haja um bom funcionamento da farmácia tendo em conta os horários de trabalho e as limitações dos trabalhadores e da instituição. Fazem parte dos SFH cerca de 89 trabalhadores nomeadamente: TF, farmacêuticos, Assistentes Operacionais (AO) e administrativos. 13

17 3.3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO Os SFH estão permanentemente disponíveis face a qualquer alteração da terapêutica ou situação de emergência que poderá ocorrer. Assim, o horário de funcionamento dos SFHH do CHSJ, EPE é de 24 horas por dia, sendo que depois das 20 horas a equipa é apenas constituída por um farmacêutico e um TF. No entanto, a UMCME e/umcmne e a UFA têm horários distintos. A UMCME e/ UMCMNE estão em funcionamento das 9 horas até às 17 horas e a UFA das 8 horas até às 17 horas SISTEMA INFORMÁTICO O sistema informático utilizado nos SFH do CHSJ, EPE é o CPC Health Solutions (CPC HS). Este programa possui várias potencialidades que facilitam a executação de várias tarefas em todo o circuito do medicamento, desde a gestão de stocks, interface entre a farmácia e SC ao nível da prescrição, pedidos de reposição pela enfermagem, conhecimento do histórico de consumos e de prescrição, execução de devoluções, entre outros. A CPC Informática consiste numa indústria de Software que desenvolve soluções corporativas otimizando a produtividade reduzindo os custos e integrando informações das diferentes áreas de uma empresa, e uma das suas criações é o CPC HS (6). Através deste sistema, os processos têm a possibilidade de se desenvolverem com maior rapidez, eficácia e segurança. Além disso, os profissionais de saúde podem dedicar-se mais às suas tarefas, perdendo menos tempo com funções de caráter mais administrativo. 14

18 4. CIRCUITO DO MEDICAMENTO Atualmente, o medicamento detém um valor indiscutível na sociedade, sendo este valor traduzido por inúmeros benefícios nomeadamente: uma vida humana mais longa e de maior qualidade e, consequentemente, uma maior capacidade para exercer uma atividade profissional e produtiva de maior duração, com benefícios para as pessoas, para os países e para a sociedade em geral (7). O circuito do medicamento a nível hospitalar tem de ser visto como uma forma integrada dos processos de seleção, aquisição, prescrição, administração e monitorização após a administração dos medicamentos (8). Deste modo, é crucial a participação de todos os profissionais (TF, farmacêuticos, AO, enfermeiros e médicos) neste circuito de forma a garantir uma qualidade crescente na prestação de serviços, já que, cada um desempenhando a sua função contribui para que ocorram menos erros e, consequentemente, uma melhoria na eficácia e eficiência na terapêutica dos utentes. O esquema 1 representa o circuito geral do medicamento desempenhado pelos SFH do CHSJ, EPE. Esquema 1 - Circuito geral do Medicamento 4.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos SFH, que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do 15

19 hospital. A gestão de medicamentos compreende várias fases, nomeadamente: seleção, aquisição, armazenagem, distribuição e administração do medicamento ao doente (5). É uma seção dos SFH muito importante, principalmente na redução de custos para o hospital e na harmonização de uma melhor gestão de recursos económicos com o que é de facto melhor para os utentes. Numa FH, uma gestão correta passa também por saber seleccionar e adquirir os medicamentos tendo em conta determinados fatores como a qualidade, as necessidades do Hospital, os custos associados, a sua segurança e controlo. No CHSJ, EPE esta gestão é realizada informaticamente, sendo todas as entradas e saídas de medicamentos registadas no programa informático CPC referido anteriormente. Para que a seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ocorra da melhor forma, os SFH necessitam de estabelecer uma boa comunicação com os serviços administrativos, tendo por objetivo adquirir os medicamentos mais adequados às necessidades farmacoterapêuticas dos utentes do CHSJ, EPE, quer de internamento como de ambulatório. Este é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo, em que vários profissionais de saúde desempenham, de forma direta ou indireta, um papel fulcral na prestação de assistência ao utente, devendo ser realizada de forma a satisfazer os interesses do utente bem como da instituição. Desta forma, a seleção e aquisição de medicamentos são fatores integrantes e primordiais levados a cabo na atividade hospitalar. A seleção de medicamentos para o hospital deve ter por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos utentes do hospital. A adenda ao FHNM do hospital deverá estar permanentemente disponível para consulta (5). No CHSJ, EPE, a aquisição de determinados medicamentos ou produtos, bem como a quantidade a adquirir destes, é baseada no consumo anual de cada medicamento, permitindo desta forma efetuar um pedido adequado e razoável para a satisfação das necessidades dos utentes RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS Os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, depois de devidamente requisitados pelos SFH, serão entregues nesses serviços (5), na área de receção de encomendas. 16

20 No CHSJ, EPE, a zona de receção de encomendas está localizada no piso 02, o que dificulta o acesso ao armazém de especialidades farmacêuticas que se encontra num piso distinto (piso 01), sendo este o destino principal de armazenamento da grande maioria dos produtos rececionados. Dadas as dimensões do Hospital, a FH, diariamente, recebe inúmeras encomendas ao longo do dia. Assim, estas são conferidas, rececionadas e, posteriormente, armazenadas nos respetivos locais. Nesta área estão assim um TF e dois AO responsáveis por esta seção. Uma vez chegadas as encomendas, é fundamental que estas sejam acompanhadas pelos seguintes documentos: Guia de transporte: serve como prova de entrega da encomenda pelo transportador, mencionando qual o número de volumes transportados e respetivo peso, a procedência e o destinatário; Guia de Remessa: Contém as informações sobre o produto, como Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, código do produto, a dosagem, a forma farmacêutica, a quantidade, o lote e o prazo de validade; Fatura: bastante semelhante à guia de remessa, a fatura é arquivada como prova de pagamento. É também utilizada para conferência dos produtos quando não existe guia de remessa, devendo, neste caso, o registo ser efetuado no duplicado. Na zona de receção de encomendas, as funções mais relevantes passam, principalmente, pela correta conferência de todos os documentos e compará-los com a encomenda respetiva, verificando se os produtos mencionados correspondem aos enviados. No CHSJ, EPE, a receção e conferência dos produtos é realizada por um TF de acordo com os seguintes parâmetros: - Confirmar os produtos enviados com a nota de encomenda realizada; - Confirmar se os produtos apresentam como destinatário os SFH do CHSJ, EPE, de forma a evitar a abertura de encomendas que se destinam a outras entidades; - Verificar o número da encomenda, averiguando se é o algarismo característico das encomendas destinadas aos SFH do CHSJ, EPE. Este modo de identificação é particularmente útil nas situações em que não é possível identificar o destinatário; - Observar como é mencionado o produto. Se for identificado pelo seu nome comercial, o TF deve escrever no duplicado da guia de remessa/fatura a DCI, de forma a facilitar a tarefa 17

21 do administrativo no momento da entrada do produto no sistema informático e diminuindo eventuais erros; - Confirmar a dosagem e forma farmacêutica; - Verificar o número de unidades rececionadas, sendo que no duplicado da guia de remessa/fatura, o TF deverá descriminar o número exato de unidades uma vez que, em algumas faturas mencionam apenas o número de caixas enviadas; - No duplicado da guia de remessa/fatura, também o TF coloca qual o prazo de validade e o lote respetivo dos produtos, para o administrativo inserir estes dados informaticamente, permitindo controlar da melhor forma todos os produtos. Uma vez conferidos e recebidos todos os produtos, o documento é carimbado e assinado pelo TF, sendo encaminhado para o administrativo dar entrada no sistema informático (9). Se, eventualmente, alguma encomenda não estiver em concordância com a guia de remessa/fatura ou se a encomenda não pertence a nenhum pedido realizado pelo CHSJ, EPE, elabora-se uma devolução aos respetivos laboratórios. As devoluções devem sempre fazer-se acompanhar pela respetiva guia de devolução elaborada pelo administrativo, o qual deverá mencionar sempre qual o motivo da devolução. Para além de todos estes parâmetros, o TF deve também ter especial atençao aquando da receção de medicamentos termolábeis, matérias primas, hemoderivados ou citotóxicos. Receção de Medicamentos Termolábeis Nos produtos sujeitos a refrigeração, deve-se averiguar se o transporte destes foi realizado nas condições de temperatura adequadas, isto é, se estes produtos foram transportados em malas térmicas ou em caixas de esferovite com acumuladores térmicos que mantêm efetivamente o produto refrigerado. No CHSJ, EPE, estes produtos são os primeiros a serem rececionados devido às suas condições de temperatura, sendo imediatamente encaminhados para a câmara frigorífica. Também se aplica o mesma prioridade aos produtos que requerem congelação, no entanto, estes são armazenados num congelador com a devida temperatura. Receção de Matérias Primas Todas as matérias primas adquiridas têm como destino a Unidade de Farmacotecnia. Estas devem fazer-se sempre acompanhar por boletins de análise emitidos pelos laboratórios 18

22 fornecedores. Aquando da sua receção, o TF deve verificar se os dados estão em concordância com o referido produto, nomeadamente o respetivo lote e prazo de validade. Receção de Medicamentos Hemoderivados A conferência de medicamentos derivados do plasma ou Hemoderivados exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P) (5). O original dos certificados é arquivado com a respetiva fatura em dossiers específicos, por ordem de entrada (5) no centro de validação e, uma cópia permanece junto ao seu local de armazenamento. Receção de Medicamentos destinados a Ensaios Clínicos Todos os medicamentos referentes a Ensaios Clínicos são exclusivamente da responsabilidade do farmacêutico deste setor, sendo que este tipo de encomendas só são conferidas e rececionadas pelo mesmo dada a informação confidencial a que estes medicamentos estão sujeitos, devendo o conhecimento dos seus procedimentos ser o mais restrito possível, para não comprometer os resultados dos próprios Ensaios Clínicos. Receção de Medicamentos Citostáticos e Citotóxicos Na receção deste tipo de medicamentos é fundamental verificar se o contentor que os transporta contém o dístico de alerta para Risco Biológico/Manusear com cuidado. Devido à grande toxicidade que apresentam, este tipo de medicamentos devem ser manuseados com muito cuidado e, idealmente, para o fazer deveria-se usar equipamento de proteção individual. Receção de Medicamentos com destino à Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) Os medicamentos desta unidade são excluvivamente da responsabilidade da equipa de farmacêuticos que dela fazem parte. Estes, são rececionados e conferidos na zona de receção de encomendas e, posteriormente, são entregues à unidade por um AO responsável por este serviço, devendo a encomenda ser acompanhada por uma guia interna, gerada pelo administrativo responsável. 19

23 Receção de Medicamentos Estupefacientes ou Psicotrópicos Devido ao rigoroso controlo a que estão sujeitos os estupefacientes ou psicotrópicos, estes sofrem uma dupla conferência. Primeiramente são rececionados e conferidos pelo TF da zona de receção e, de seguida, são novamente conferidos no local de armazenamento pelo TF responsável. Receção de Soluções de Antisséticos, Desinfetantes, Corretivos de Volémia e Hemodiálise A receção deste tipo de produtos é realizada por um AO e ficam armazenados neste local. Para além disto, este setor apresenta ainda como função a dispensa de produtos de grandes volumes como suplementos nutricionais, soluções de administração parentérica e soluções de antisséticos e desinfetantes para os diversos SC que fazem parte do CHSJ, EPE (Figura 1). Figura 1 - Armazém de grandes volumes 4.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS Finalizada a receção, é necessário armazenar os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Para isso, devem criar-se condições de armazenameno de forma a garantir uma conservação correta. Nos SFH do CHSJ, EPE o armazenamento é feito segundo as condições de iluminação, temperatura (máxima de 25ºC) e humidade (inferior a 60%) (5), de forma a respeitar as exigências específicas dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos, garantindo a sua estabilidade e qualidade. De acordo com o Manual de Farmácia Hospitalar, o armazém deve obedecer aos seguintes critérios: Os parâmetros de temperatura e humidade devem ser monitorizados continuamente e registados; 20

24 Os medicamentos devem ser arrumados nas prateleiras ou gavetas (nunca em contato direto com o chão), de modo a haver circulação de ar entre eles; Todos os medicamentos devem estar devidamente rotulados (nas prateleiras ou gavetas) e arrumados segundo a classificação do FHNM ou por ordem alfabética de DCI da substância ativa; Os prazos de validade dos medicamentos devem estar devidamente verificados e controlados, preferencialmente por via informática para permitir a sua traceabilidade; Os medicamentos deverão ser armazenados segundo o princípio de primeiro chegado- primeiro saído ou pelo prazo de validade (5), segundo a prática do FEFO ( First Expired, First Out ). Nos SFH do CHSJ, EPE, todos os produtos após rececionados corretamente são armazenados por um AO, em que o primeiro medicamento a expirar o seu prazo de validade é o primeiro a sair. Desta forma, independentemente do momento de entrada do produto nos SFH deve-se sempre verificar o prazo de validade, de forma a que os primeiros medicamentos a saírem são aqueles que apresentam um prazo de validade mais curto. Assim, para facilitar o processo, todos os produtos que apresentam um prazo de validade mais curto são colocados nas prateleiras à frente e à direita. Para além do prazo de validade, o AO no armazenamento dos medicamentos, produtos farmacêuticos têm em consideração outros parâmetros, como DCI, a dosagem e a forma farmacêutica. Assim, todos os produtos encontram-se armazenados por ordem alfabética de DCI da substância ativa, dispostos da dosagem mais baixa para a dosagem mais elevada e, ainda, por forma farmacêutica, por exemplo, os comprimidos são separados dos injetáveis. Em relação aos locais de armazenamento, nos SFH do CHSJ, EPE os diversos produtos farmacêuticos encontram-se distribuídos por vários armazéns (Esquema 2), sendo que a maioria das especialidades farmacêuticas é armazenada no armazém da DC. Armazém 11 Armazém 13 Armazém 20 Armazém 21 Distribuição Clássica e Distribuição Individual Diária Dose Unitária Armazém Grandes volumes Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) Unidade Clínica de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPC) Esquema 2 - Armazéns dos SFH do CHSJ, EPE 21

25 No armazém de grandes volumes, armazém 13, são armazenados corretivos de volémia, soluções de diálise, desinfetantes, entre outros. Para além destes, existem ainda outro tipo de medicamentos que exigem um armazenamento especial, nomeadamente: medicamentos termolábeis, estupefacientes e psicotrópicos e citotóxicos, citostáticos e imunomoduladores. Medicamentos Termolábeis Os medicamentos termolábeis são produtos que necessitam de refrigeração, ou seja, devem estar a uma temperatura compreendida entre os 2ºC e os 8ºC. Para além disto, o local onde se encontram armazenados deve possuir um sistema de controlo, registo de temperatura e sistema de alarme automático (5). Nos SFH do CHSJ, EPE, os produtos que requerem refrigeração encontram-se armazenados no kardex refrigerado, permitindo assim maior controlo da temperatura e garantindo uma refrigeração mais eficaz. O Kardex refrigerado é um sistema semi-automático de dispensa de medicamentos que necessitam de permanente refrigeração. Quando as temperaturas não se encontram em conformidade, este sistema lança um alerta que permite rapidamente detetar e resolucionar o problema. Para além disto, este dispositivo dispõe ainda de uma câmara frigorífica anexa, na qual são armazenados diversos produtos como por exemplo fatores de coagulação humano. Também se encontram nesta área medicamentos que aguardam a reposição no próprio kardex ou medicamentos que aguardam pela transferência para a UFA. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Os medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos são medicamentos que necessitam de condições especiais de segurança devido às suas características particulares, dado que, tanto os psicofármacos como os estupefacientes são passivos a dependência e serem alvo de uso abusivo e indevido. Este tipo de substâncias no CHSJ, EPE encontramse armazenadas num cofre (Figura 2) existente no armazém da DC em que o acesso é limitado e todas as movimentações Figura 2 - Cofre são registadas, sendo o TF responsável por este e por todas as movimentações que ocorram. 22

26 Para além disto, todos os dias é realizado um inventário dos produtos existentes no cofre de forma a controlar o stock deste. Medicamentos Citotóxicos, Citostáticos e Imunomoduladores Nos SFH do CHSJ, EPE, este tipo de medicamentos encontra-se armazenado numa seção específica para os mesmos, devido à sua relevância e toxicidade para todos os profissionais que estão envolvidos no manuseamento destes medicamentos, desde a sua receção até à administração. Existe neste local um estojo de emergência em local visível e assinalado se, eventualmente, ocorrer algum derrame (5). Tal como os outros medicamentos, encontram-se armazenados por ordem alfabética de DCI da substância ativa, por dosagem e forma farmcêutica FARMACOTECNIA A Farmacotecnia é o setor dos SFH destinado à produção de medicamentos necessários ao hospital e que não se encontram disponíveis no mercado (10). O setor de Farmacotecnia nos hospitais permite (10): Maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos para posterior administração aos doentes; Resposta a necessidades específicas de certos doentes e às quais o mercado fornecedor não consegue responder; Redução do desperdício referente à preparação de medicamentos; Gestão racional de recursos. No setor de Farmacotecnia do CHSJ, EPE as preparações efetuadas destinam-se a recém nascidos, doentes pediátricos, idosos e doentes com patologias especiais que, pelo seu perfil farmacoterapêutico ser tão específico, exigem uma personalização terapêutica, pela adaptação do medicamento ao perfil fisiopatológico do doente. Desta forma, o setor de Farmacotecnia do CHSJ, EPE está dividida em vários setores como se pode observar no esquema seguinte (Esquema 3). 23

27 Farmacotecnia Unidade de Manipulação Clínica Unidade de Manipulação Clínica de Não Estéreis Unidade de Manipulação Clínica de Estéreis Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos Unidade de Rembalagem Esquema 3 - Setores da Farmacotecnia no CHSJ, EPE Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE) Segundo o Decreto-Lei nº. 95/2004 de 22 de abril, um medicamento manipulado pode ser definido como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico (11). O mesmo Decreto-Lei (11) define como fórmula magistral o medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina e define como fórmula oficinal qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço. Na UMCMNE todos os profissionais que trabalham nesta unidade sempre que iniciam o seu trabalho têm de trocar a sua roupa exterior e vestir um fato apropriado, bem como proteger o seu calçado com protetores elásticos. Para além disto, usam também uma touca durante todo o período que se encontram na unidade, utilizam máscara aquando da preparação das formulações e utilizam luvas, sendo que o seu uso e troca é obrigatório entre preparações. Fazem parte desta Unidade Clínica um farmacêutico, dois TF e um AO. 24

28 Esta unidade é constituída por uma zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas (Figura 3), uma zona destinada à preparação de formas farmacêuticas sólidas e semi-sólidas (Figura 4) e uma hotte (Figura 5) (permitindo que a segurança do manipulador seja salvaguardada nas situações em que é necessário manipular substâncias que libertam gases ou poeiras tóxicas ou que coloquem em perigo a sua saúde). Figura 4 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas Tanto a zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas como a de sólidas e semi-sólidas, possuem bancadas lisas de superfície lisa e por baixo destas, possuem armários devidamente identificados que contém o material necessário para a realização das diferentes formulações. Figura 5 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas sólidas e semisólidas Ainda na mesma seção, existem três armários onde se encontram armazenadas as diferentes matérias primas utilizadas nas preparações, dispostas por ordem alfabética e também algum material de acondicionamento apropriado que garante a máxima estabilidade. Existe neste setor um frigorífico para armazenamento de matérias primas e produtos estéreis e vários equipamentos indispensáveis na execução das preparações, tais como: balanças, banho-maria com termostato, misturador de pós, placa de aquecimento, entre outros. Junto a este, existe uma sala de lavagem onde se encontram as estufas, o autoclave e uma máquina de lavar. Esta sala está também ligada à sala de câmara de Nutrição Parentérica (NP). Existe ainda uma sala de pesagem e de preparação de papéis medicamentosos constituída por duas balanças de precisão. Nesta sala, efetua-se principalmente a pesagem de papéis medicamentosos que permitem ajustar as doses a administrar e preparar formas farmacêuticas mais adequadas para a administração em pediatria, dado número reduzido de especialidades farmacêuticas disponíveis para uso pediátrico. Figura 3 - Hotte da UMCNE Antes e após se efetuar qualquer manipulação, procede-se à limpeza da bancada de trabalho com alcool a 70º, e retira-se todo o material para a zona de lavagem de forma a não 25

29 comprometer possíveis contaminações do medicamento manipulado. Na bancada será delimitado o campo de trabalho com papel vegetal e, no momento da preparação, apenas o material necessário encontrar-se-á na zona de trabalho, previamente desinfetado. No CHSJ, EPE, as formas farmacêuticas mais preparadas são soluções, suspensões e papéis medicamentosos. Contudo, também se preparam pomadas, pérolas e ainda cápsulas. Todas as manipulações efetuadas são registadas no Registo Diário de Produção permitindo um maior controlo de manipulações realizadas e, também, permite prever quando determinado utente virá buscar novamente a medicação, no caso de tratamentos específicos. O circuito nesta unidade inicia-se com a receção, através do sistema informático, do pedido de um manipulado, no qual poderá ser feito através de uma prescrição médica ou por um pedido de reposição de stock. Seguidamente, o farmacêutico responsável analisa o medicamento no que diz respeito às dosagens das substâncias ativas e à inexistência de incompatibilidades e interações que coloquem em causa a ação do medicamento e a segurança do utente. Terminada a análise, o farmacêutico emite a Ficha Técnica de Preparação (Anexo B C) e o respetivo rótulo em duplicado, um para colocar no verso da ficha de preparação e outro para colocar na embalagem de acondicionamento. Na ficha de preparação devem constar os seguintes dados: nome da preparação (substância ativa, dosagem, concentração e forma farmacêutica), número da guia, quantidade a preparar, data, matérias primas, procedimento, embalagem, prazo de validade e condições de conservação, ensaios de verificação, aprovação ou rejeição e assinatura do supervisor, número de observação, nome do doente, serviço, nome do prescritor e rótulo. Também nesta ficha devem constar todos os materiais a utilizar, de forma a que não ocorram interrupções que podem condicionar erros. No Rótulo do manipulado (Anexo D), também devem constar um conjunto de informações, tais como: nome do manipulado (substância ativa, concentração e forma farmacêutica), constituintes e suas quantidades, via de administração, posologia, nome do doente, nome do prescritor, serviço, número de lote, data de preparação, prazo de validade, condições de conservação e observações. Finalizada a preparação, o operador preenche e rubrica todos os campos necessários da ficha técnica de preparação e procede ao acondicionamento e rotulagem da preparação. É de salientar que, no caso da preparação ser uma suspensão ou emulsão, o frasco de acondicionamento deve ter sempre um volume superior ao da preparação de forma a ser 26

30 possível agitar na altura da administração. Por fim, o farmacêutico verifica e valida todas as informações transcritas para a ficha técnica de preparação em conjunto com o manipulado, de modo a assegurar a qualidade e a segurança no processo. O farmacêutico, com base nas prescrições recebidas, deve planear o serviço dando a seguinte ordem de prioridade: 1.º Pedidos Urgentes; 2.º Manipulados para Ambulatório; 3.º Manipulados solicitados para o próprio dia; 4.º Manipulados agendados para outros dias e para reposição de stocks. Ao londo das duas semanas em que estive na UMCMNE, muitos eram os manipulados e papéis medicamentosos requeridos diariamente pelos vários SC. Tive a oportunidade de realizar várias preparações como suspensões (sildenafil, clonidina, omeprazol) pérolas e lápis de prata, papéis medicamentosos de várias substâncias ativas e, ainda, soluções (Hipoclorito de sódio a 1%) Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) Na UMCME acrescem as questões relacionadas com os problemas de estabilidade e esterilidade associados à preparação e manipulação de grupos específicos de medicamentos, nomeadamente medicamentos antineoplásicos, biológicos, radiofármacos, misturas para NP e colírios (12). A sua manipulação, em ambientes controlados, obrigatoriamente sob supervisão farmacêutica, tem como objetivo a minimização dos riscos potenciais de contaminação microbiológica e erros de preparação, a garantia de proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos (12). Nesta unidade são preparadas essencialmente, bolsas de NP e alguns colírios. A NP (alimentação artificial por via intravenosa) consiste no fornecimento de nutrientes vitais (proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, minerais, electrólitos e oligoelementos) necessários para a manutenção ou restauração do equilíbrio metabólico e nutricional do indivíduo, através da corrente sanguínea (13) (14). Este tipo de alimentação é 27

31 necessário quando não é possível administrar os nutrientes necessários por via oral ou entérica (14). As formulações para NP apresentam-se como preparações injetáveis, prontas ou de preparação extemporânea (15). No CHSJ, EPE, a UMCME é constituída por três zonas distintas com diferentes graus de contaminação (5) nomeadamente: zona suja ou negra, zona cinzenta ou antecêmara e zona branca ou limpa. Zona suja ou negra Nesta zona faz-se a lavagem asséptica das mãos e o manipulador equipa-se com todo o equipamento de proteção individual apropriado (bata, touca, luvas, máscara e protetores de calçado). Zona cinzenta ou antecêmara Esta zona funciona como uma sala de apoio e é onde se encontra todo o material clínico, bem como todas os medicamentos necessários para a preparação das bolsas. Nesta sala existe um TF responsável por descontaminar todo o material que através do transfher passa para a zona limpa. Assim, o transfher funciona como meio de comunicação entre as duas salas. Zona branca ou limpa A zona branca ou limpa corresponde à zona de preparação e é onde se encontra a Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal (CFALH), cujo fluxo de ar opõe-se à entrada de ar exterior protegendo a preparação. O operador neste tipo de preparações não é protegido, uma vez que estas não provocam riscos para o mesmo. Nesta sala existe ainda uma pressão positiva, de forma a evitar a entrada de ar contaminado e, consequentemente, a contaminação da preparação. Nesta zona encontram-se dois manipuladores (um farmacêutico e um TF) e um TF a dar apoio às preparações. O circuito nesta unidade inicia-se com a chegada dos pedidos por via informática, ao qual o farmacêutico é responsável pela validação da prescrição médica, devendo comprovar a concentração final da mistura, a estabilidade e incompatibilidades, a posologia e volume prescrito, de acordo com as características de cada utente (sexo, idade, peso, altura, entre outros) 28

32 condições de administração, duração do tratamento, data da prescrição, dados do utente e dados de cada componente da mistura (5). Os profissionais destinados para este tipo de preparações devem ter formação e treino adequados e devem estar equipados de acordo com o trabalho em condições assépticas (5), como acontece com a equipa de TF e farmacêuticos desta unidade do CHSJ, EPE. Antes de se iniciar a manipulação, a CFALH deve ser ligada, pelo menos, trinta minutos antes e deve-se averiguar se existe todo o material necessário e, se este encontra-se em boas condições. Na preparação das bolsas de NP, todo o material é desinfetado com álcool a 70% e colocado em tabuleiros, em que cada tabuleiro corresponde a um determinado utente. Nesta unidade, são preparadas bolsas de NP para os serviços de Neonatologia, Pediatria (ambulatório ou internamento) e ainda para determinados SC de adultos. No caso das bolsas serem destinadas a ambulatório, existe um registo diário de utentes que indica em que dia recebem as bolsas e o dia em que virão buscar a próxima. Em Neonatologia, as bolsas de NP são padronizadas, ou seja, existem quatro tipos padrão em que o médico consoante as características do recém-nascido escolhe aquela que melhor se adapta às suas necessidades. No entanto, existem outro tipo de bolsas, bolsas personalizadas, dispensadas para vários SC, efetuadas de acordo com as necessidades nutricionais de cada indivíduo, ou seja, são exclusivas para cada doente. Este tipo de bolsas possui um prazo de validade de 4 dias ou cinco dias dependendo da aditivação ou não de lípidos, respetivamente. Na preparação das bolsas de NP, a aditivação dos diversos componentes têm de seguir, obrigatoriamente, uma ordem. Desta forma, primeiramente são adicionados os macronutrientes, depois os micronutrientes e, por fim, os lípidos, de forma a que seja possível observar se ocorre reação ou não. No entanto, nos casos em que é necessário adicionar antibióticos, estes são os últimos a serem adicionados à bolsa. Nas bolsas de Pediatria, o enchimento é realizado com recurso a um sistema automático, através do vácuo. Por outro lado, nas bolsas da Neonatologia o sistema utilizado é automático tendo acopolado uma seringa em que as quantidades de micronutrientes pretendidas são digitadas na máquina. Este tipo de bolsas apresenta um prazo de validade de vinte e quatro horas quando se encontram presentes vitaminas e oligoelementos, caso contrário possuem um prazo de validade de seis dias no frigorífico. 29

33 . Uma vez finalizadas, as preparações devem ser devidamente rotuladas contendo as seguintes informações: identificação do serviço, identificação do doente, descrição qualitativa e quantitativa dos componentes da bolsa de NP, data e hora de preparação, prazo de validade, condições de conservação e rubrica do operador. Dado que as bolsas de NP são soluções sensíveis à luz, deverão ser acondicionadas em sacos de alumínio fotoprotetores selados termicamente e, dentro destes, deve conter o sistema de administração que, posteriormente, é colocado pelo enfermeiro no SC, exceto em Neonatologia que este sistema já vai colocado e encontra-se devidamente esterilizado. Esta unidade de manipulação clínica está sujeita a um controlo microbiológico em que de cinco em cinco bolsas preparadas, à preparação final é retirada uma amostra de 5ml e enviada para o laboratório, de modo a garantir sempre a qualidade das preparações. É de salientar que na antecâmara está instalada uma Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical (CFALV) onde se procede à manipulação de soro autólogo, produzido a partir do plasma sanguíneo utilizado na lubrificação ocular sob a forma de colírio. Durante o estágio, não foi possível realizar este tipo de manipulação, apenas pude observar durante um dia, todos os procedimentos efetuados na realização deste tipo de preparações. Assim, consegui aprofundar e consolidar mais os meus conhecimentos em relação à preparação de bolsas de NP, bem como, todas as técnicas e procedimentos de qualidade, esterilidade e segurança necessários Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPC) O aumento do número de casos de cancro chegados aos hospitais nos últimos anos obrigou à criação de infra-estruturas, a especialização de profissionais e o desenvolvimento de tratamentos eficazes para impedir esta epidemia e assegurar o máximo de qualidade de vida ao doente oncológico. A Quimioterapia, um tratamento com recurso a antineoplásicos, medicamentos que destroem as células cancerígenas, tornou-se numa mais-valia para os utentes com cancro. No CHSJ, EPE, a UCPC está localizada junto ao Hospital de Dia de Quimioterapia, de forma a que estes medicamentos não tenham de sofrer grandes transportes, aumentando assim a estabilidade e segurança dos medicamentos manipulados. 30

34 Em termos de espaço físico, esta unidade é bastante semelhante à UMCME, diferindo apenas na pressão de ar das salas e do tipo de câmara utilizado. Desta forma, a UCPC possui uma pressão negativa, evitando a contaminação do utilizador e das preparações. Relativamente ao tipo de câmara utilizado, esta unidade é constituída por uma CFALV, classe II B2, protegendo o operador, o produto e o ambiente. É um equipamento de exaustão total, isto é, não há recirculação do ar no interior da câmara ou no laboratório (16). A CFALV e a CFALH possuem algumas normas de utilização, nomeadamente (5): ligar a CFALV pelo menos 30 minutos antes da manipulaçao, limpar e desinfetar as superfícies com álcool a 70%, manipular os produtos com técnica asséptica, no fim do trabalho voltar a limpar as superficies com álcool a 70%, a câmara deverá permanecer ligada 15 a 20 minutos depois de concluído o trabalho, a superfície da CFALV deve ser protegida com um campo estéril e substituído sempre que contaminado, a câmara deve ser revista tecnicamente por empresas certificadas e devem existir normas escritas sobre medidas a tomar em caso de acidente ou derrame do produto citotóxico. A UCPC é constituída por três zonas, nomeadamente: zona suja ou preta, zona cinzenta ou intermédia e zona branca ou limpa. Zona suja ou preta A zona suja ou preta destina-se à preparação do vestuário do manipulador, devendo esta estar delimitada, por um banco corrido onde são colocadas as proteções para o calçado, tendo cuidado para que estes apenas entrem em contato com o pavimento da zona intermédia. É neste local onde são rececionadas e validadas as prescrições médicas pelo farmacêutico responsável. Zona cinzenta ou intermédia Como o próprio nome indica, esta zona encontra-se entre a zona suja e a zona limpa. Nesta área existe um lavatório accionado por um pedal para a lavagem e desinfeção das mãos, bem como um chuveiro de emergência. Aquando da lavagem das mãos, o manipulador coloca a máscara de proteção, veste a bata esterilizada e o primeiro par de luvas, cobrindo completamente o pulso e estende-se por cima do punho da bata (5). 31

35 Zona branca ou limpa Nesta zona é onde se procede à manipulação propriamente dita e é onde se encontra a CFALV, de forma a garantir a proteção do manipulador, do produto final e do ambiente (5). No interior da câmara, o manipulador coloca o segundo par de luvas, evitando a absorção do fármaco, em caso de derramamento (5). Esta zona dispõe ainda de um pequeno stock de material clínico que serve de apoio à manipulação e um transfer que possibilita a comunicação com o exterior. O reconhecimento dos potenciais efeitos carcinogénicos, mutagénicos e teratogénicos para os profissionais de saúde envolvidos neste tipo de preparações, levou-os a adotar um conjunto de condições de trabalho adequadas e regras de conduta que possibilitem uma maior segurança para o operador e minimizem o risco de contaminação da preparação. O circuito deste tipo de medicamentos inicia-se com a receção da prescrição médica. Esta é efetuada num modelo próprio em que constam as seguintes informações: dose de cada citostático, o tempo previsto para a perfusão, o solvente de diluição e respetivo volume a utilizr, via de administração e os dados do utente. Uma vez elaborado o rótulo, o TF prepara o tabuleiro com todo o material necessário para a sua realização e através do transfer passa para a zona limpa, onde o TF inica a manipulação. Esta unidade é constituída por três farmacêuticos e dois TF que encontram-se em rotatividade com outros setores dos SFH do CHSJ, EPE. Durante o período de estágio, apenas foi feita uma breve introdução e apresentação a este setor, no entanto, foi possível estar em contato com as inúmeras precauções que se deve ter aquando da preparação, bem como, das técnicas a utilizar durante a sua manipulação Unidade de Reembalagem de Medicamentos A reembalagem e rotulagem de medicamentos unidose deve ser efetuada de maneira a assegurar a segurança e a qualidade do medicamento. Esta área dos SFH, quando devidamente equipada, consegue cumprir os seus objetivos principais, nomeadamente (5): Permitir aos SFH disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada (dose unitária - dose de medicamento que não necessita de mais manipulações para ser administrada aos doentes), permitindo assim, reduzir o tempo 32

36 de enfermagem dedicado à preparação da medicação a administrar, reduzir os riscos de contaminação do medicamento, reduzir os erros de administração e uma maior economia; Garantir a identificação do medicamento reembalado (nome da substância ativa, dose, lote, prazo de validade); Proteger o medicamento reembalado dos agentes ambientais; Assegurar que o medicamento reembalado pode ser utilizado com segurança, rpidez e comodidade. A UR deve obedecer a determinadas normas e procedimentos (5), nomeadamente: A quantidade de medicamentos a reembalar deverá ser inferior ao consumo de 6 meses; O prazo de validade do medicamento reembalado tem de ter em conta o prazo de validade inicial desse medicamento; Cada linha de reembalagem de um medicamento deverá estar perfeitamente separada das outras; Da identificação do medicamento reembalado deve constar obrigatoriamente, em cada embalagem: DCI da substância ativa, dosagem, prazo de validade e lote de fabrico. No CHSJ, EPE, a UR apesar de ser uma unidade pertencente à Farmacotecnia, esta encontra-se próxima do setor da dose unitária, o que permite responder de forma mais rapida aos diferentes tipos de distribuição praticadas pelos SFH, especialmente à DIDDU e aos Pyxis. A UR é constituída assim por três zonas: zona suja, zona intermédia e zona limpa. Zona Suja A zona suja corresponde à área situada entre a sala da dose unitária e a área de reembalagem. Nesta zona procede-se à preparação da medicação para reposição dos stocks da dose unitária, ou seja, é a zona de individualização de reposição de stocks (ZIRS). 33

37 Zona intermédia A zona intermédia corresponde à área de reembalamento de medicamentos através de dois equipamentos diferentes, nomedamente: Grifolds AutoPrint II Medical Packaging (Figura 9) e FDS - Fast Dispensing System. Nesta zona existe também um pequeno stock de apoio de reembalamento de formas orais sólidas. Zona Branca A zona branca corresponde à zona de fraccionamento de medicamentos (Figura 6), permitindo o ajuste de dosagens que não se encontram disponíveis no mercado. Para realizar o fraccionamento, o TF deve equipar-se com EPI garantindo, desta forma, a segurança e a estabilidade do medicamento. Os comprimidos que não estejam devidamente fracionados serão rejeitados e registados na tabela de inutilizações onde são colocados alguns dados como a DCI, quantidade e o motivo da inutilização. O prazo de validade dos medicamentos pode sofrer alterações ou não, dependendo do tipo de procedimento realizado durante o reembalamento. Assim o prazo de validade dos medicamentos é calculado da seguinte forma: - Se o medicamento não for retirado do blister: o prazo de validade a adotar é o mesmo do medicamento no blister de origem. - Se o medicamento for fraccionado: o prazo de validade a atribuir é 25% entre o dia de reembalamento e o prazo inicial sendo no máximo atribuído 6 meses. Figura 6 - Zona de fraccionamento de formas orais sólidas Todos os medicamentos manipulados são registados informaticamente, possibilitando um controlo diário da medicação manipulada e dos TF e Ao envolvidos em todo o processo. Apesar da importância reconhecida da dispensa de medicamentos em unidose a nível hospitalar, em determinadas situações as apresentações comerciais disponíveis não oferecem alternativa à terapêutica desejada. Deste modo, surge por parte dos SFH a necessidade de proceder à manipulação de alguns medicamentos. Uma dessas situações prende-se com a 34

38 necessidade de fracionamento de algumas formas orais sólidas. Todavia, embora o fracionamento de comprimidos seja uma prática frequente, não só para obter doses não comercializadas como também para permitir titular o regime posológico ou facilitar a deglutição, este nem sempre é recomendável. O fracionamento e reembalamento de formas orais sólidas apenas é permitido quando não se verificam alterações nas propriedades, tanto na formulação como no fármaco. Assim, podem ser reembalados medicamentos orais sólidos fornecidos pela Indústria Farmacêutica nas doses prescritas, em embalagens múltiplas (sendo necessário reembalá-los individualmente) e outros medicamentos orais sólidos não fotossensíveis. Cada especialidade farmacêutica é fracionada isoladamente e o seu reembalamento deve ser realizado logo que possível, de forma a evitar contaminações garantindo que a estabilidade do medicamento seja assegurada. A máquina de reembalamento da Grifolds (Figura 7) é uma impressora térmica que possibilita o reembalamento de formas orais sólidas fracionadas, medicamentos que se encontram ainda no seu blister e cuja embalagem não possua as informações necessárias para serem dispensado em unidose e, ainda, para medicamentos que não se encontram parametrizados para o FDS. Permite ainda o reeembalamento de medicamentos fotossensíveis já que, estes são envoltos num papel fotoprotetor (Figura 8) Figura 7 - Auto Print Packaging System Grifols 35

39 Figura 8 - Invólucro do medicamento reembalado na Grifolds Outro tipo de sistema de reembalamento utilizado nos SFH do CHSJ, EPE é o FDS - Fast Dispensing System (Figura 9) que, como o nome indica, possibilita a rápida dispensa de medicamentos. O FDS é constituído por 520 cassetes parametrizadas para diferentes medicamentos e, padronizado para reembalar um medicamento por invólucro sendo atribuído um código de barras (Figura 10). Figura 10 - FDS "Fast Dispensing System" Figura 9 - Invólucro do medicamento reembalado no FDS A implementação deste tipo de sistema de reembalamento é bastante vantajoso uma vez que, permite uma distribuição mais rápida e segura de formas orais sólidas, reembalamento mais rápido e identificação completa dos medicamentos, incluíndo código de barras. Por outro lado, apresenta algumas desvantagens como o elevado investimento inicial e a diminuição significativa do prazo de validade por terem sido retiradadas do blister de origem. 36

40 O circuito na UR inicia-se com a prescrição do médico que, posteriormente validada pelo farmacêutico e, de seguida, pelo TF do setor da dose unitária, é transferido para todos os sistemas semi automáticos, são eles: FDS, KARDEX e KARDEX refrigerado. O FDS é extremamente útil na dispensa dos medicamentos dos SC da DIDDU, já que, emite uma manga em que os medicamentos são reembalados por SC e por doente. Na manga, os três invólucros iniciais vazios constituem a manga de segurança. Durante as duas semanas que estive nesta unidade, tive a oportunidade de realizar as várias atividades deste setor, nomeadamente o fracionamento de formas farmacêuticas orais sólidas e o reembalamento de medicamentos quer na Grifolds quer no FDS, atendendo às regras de higiene e segurança adequadas Zona individualizada de reposição de stocks O ZIRS, situada na UR tem como principal objetivo assegurar todos os stocks de apoio à DID, ao sistema Pyxis e kardex. O trabalho realizado nesta área é extremamente relevante uma vez que, permite a dispensa de medicamentos em unidose com as devidas identificações do medicamento, garantindo que as suas condições especiais de armazenamento sejam asseguradas. Nesta área, os AO estao responsáveis por realizar todos os processos de individualização e identificação dos medicamentos. Todos os medicamentos manipulados são alvo de registo, num documento Registo Diário de Preparação de Stocks que, posteriormente, é verificado pelo TF responsável por esta área, permitindo controlar os movimentos dos produtos manipulados e também avaliar os consumos da farmácia. Uma vez que se trata de um setor responsável pela gestão de stocks do setor da dose unitária, de forma a facilitar este processo, foi implementado nos SFH o sistema Kanban na gestão do stock das diversas especialidades farmacêuticas. O sistema kanban consiste na existência de cartões (Figura 11 e 12) que identificam o produto em questão (DCI, forma farmacêutica, dosagem, Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM), stock mínimo e condições especiais de armazenamento e proteção). Quando esta quantidade mínima é atingida, o cartão é colocado num quadro para que o TF, assim que necessário, reponha o stock do produto. Assim, cada vez que um saco contendo um 37

41 cartão kanban é aberto, imediatamente se inicia uma nova preparação de forma a não haver rupturas de stocks. Figura 11 - Cartão sistema Kanban Figura 12 - Verso do cartão kanban 4.5. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A distribuição de medicamentos é a atividade dos SFH com mais visibilidade (5) representando um processo essencial no circuito do medicamento. Este processo permite assegurar uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento quer para utentes em regime de internamento como de ambulatório. Assim, a distribuição de medicamentos têm como objetivo (5): Garantir o cumprimento da prescrição; Racionalizar a distribuição de medicamentos; Garantir a administração correta do medicamento; Diminuir os erros relacionados com a medicação (administração de medicamentos não prescritos, troca da via de administração, erros de dose, entre outros); Monitorizar a terapêutica; Racionalizar os custos com a terapêutica. Durante o estágio tive a oportunidade de observar e participar ativamente nos diversos tipos de distribuição dos SFH (Esquema 4) do CHSJ, EPE pelo que passo a descreve-los. 38

42 Distribuição Distribuição em regime de internamento Distribuição em regime de ambulatório Medicação sujeita a Legislação Restritiva Distribuição Clássica Sistema de Reposição de Stocks Nivelados Sistema de Distribuição em Dose Unitária e/ou Individual Estupefacientes e Psicotrópicos Hemoderivados Esquema 4 - Sistemas de Distribuição de Medicamentos nos SFH do CHSJ, EPE Distribuição a doentes em regime de internamento Distribuição Clássica/Tradicional A DC ou Tradicional foi o primeiro sistema a ser implementado nas unidades hospitalares portuguesas. Este sistema consiste na dispensa de medicamentos por SC, tendo em conta uma requisição feita pela enfermagem. Cada SC possui um pequeno stock, sendo que este é reposto com alguma periodicidade. Os medicamentos que fazem parte deste são característicos dos utentes de acordo com o SC em questão. A existência deste stock previamente definido nos SC permite a administração quase imediata da medicação prescrita. No entanto, uma má gestão do stock poderá originar uma acumulação excessiva e indevida de medicamentos, levando a um aumento dos custos e o controlo dos prazos de validade torna-se mais difícil. Uma vez rececionadas as requisições dos diversos SC, procede-se à sua preparação. Esta é efetuada por TF através de uma guia de SatiSFHação de Pedido (Anexo E) emitida em duplicado, sendo que o duplicado fica na Farmácia e o original segue anexado ao contentor. 39

43 Este documento indica qual o SC requisitante, a quantidade pretendida e servida de cada produto e, ainda, a quantidade pendente caso o pedido não seja totalmente satisfeito. Os pedidos de requisição são preparados em caixas específicas, podendo variar de tamanho consoante a quantidade de produtos constantes no pedido que, depois de seladas, são colocadas numa estante para que o estafeta possa levar (Figura 13). O armazém da DC é o armazém principal e os medicamentos e produtos farmacêuticos são na maioria armazenados neste local. Desta forma, neste armazém os produtos encontram-se armazenados por ordem alfabética de DCI, dosagem e forma farmacêutica ao longo das prateleiras. No entanto, existem determinados medicamentos que possuem uma zona própria, por exemplo, os antimicrobianos, os colírios e preparações oftálmicas, os imunomoduladores, citotóxicos, benzodizepinas, estupefacientes e psicotrópicos (cofre), material de penso e dietas. Após a preparação dos pedidos, os contentores são devidamente identificados com uma etiqueta de cor verde (Figura 14), ao qual o TF deverá mencionar qual o SC correspondente. Além disso, se existir algum medicamento com algum tipo de acondicionamento especial, como é o caso dos medicamentos que requerem refrigeração ou conservação em congelador. Nestes casos, na guia deve-se colocar uma etiqueta laranja (Figura 15) ou vermelha (Figura 16), dependendo das condições de conservação do medicamento em questão e, também, no saco térmico onde vai ser transportado, identificando o SC a que se destina. Os medicamentos que requerem refrigeração de 2-8ºC são retirados do Kardex refrigerado e, os que requerem congelação, devem permanecer no congelador até serem transportados para o SC. Figura 13 - Estante contendo os contentores para os diferentes SC Figura 14 - Etiqueta identificativa do SC Figura 15 - Etiqueta informativa para medicamentos que necessitam de refrigeração Figura 16 - Etiqueta informativa para medicamentos que requerem congelação 40

44 Os medicamentos que exigem uma justificação ou prescrição médica como os medicamentos hemoderivados, psicofármacos e os antimicrobianos são requisitados manualmente, em modelos próprios. Assim, a distribuição deste tipo de medicamentos dividese em três classes, nomeadamente, clássica, mista e personalizada. Clássica Neste tipo de distribuição, o pedido e a dispensa são efetuados por medicamento. Recorrem este tipo de distribuição os setores internos da farmácia (UFA, UMCME, UMCMNE e UCPC), os serviços de Valongo e, ainda, os pedidos eletrónicos efetuados pelos diversos SC. Mista Na distribuição mista, o pedido é feito por doente e a cedência é feita por medicamento, como os antimicrobianos (Anexo F) e dos estupefacientes (Anexo G). Personalizada Na distribuição personalizada, o pedido e a cedência são realizados por doente, um exemplo deste tipo de distribuição são os hemoderivados (Anexo H) e os psicofármacos. A dispensa de hemoderivados está ao encargo de um TF, assim como a de psicofármacos, por um outro TF. Todas as atividades referentes à requisição, distribuição e administração de hemoderivados têm de ser registadas no Modelo Nº 1804, exclusivo da Imprensa Nacional - Casa da Moeda, SA (INCM, SA), intitulado de Medicamentos Hemoderivados Requisição/Distribuição/Administração. No mesmo sector da DC existe o Balcão de Atendimento dos SFH (Figura 17). É a partir deste espaço que qualquer pessoa pode comunicar com a farmácia, sendo muito utilizado por fornecedores e auxiliares de acção médica. É utilizado para levantar medicamentos de pedidos urgentes, cedência de empréstimos a outros Hospitais, apoio a estafetas, entre outros. Figura 17 - Balcão de atendimento dos SFH 41

45 Durante as duas semanas de estágio neste setor tive a oportunidade de satisfazer as várias requisições de especialidades farmacêuticas dos diversos SC que fazem parte do CHSJ, EPE Distribuição de Medicamentos em Dose Individual Unitária e Unidose A distribuição de medicamentos em sistema de dose unitária surge como um imperativo de (5): Aumentar a segurança no circuito do medicamento; Conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico do utente; Diminuir os riscos das interações; Racionalizar melhor a terapêutica; Os enfermeiros podem dedicar mais do seu tempo ao cuidado dos doentes; Redução dos desperdícios. Este tipo de distribuição tem em conta um circuito que começa na prescrição médica em que a medicação é dispensada por cada doente por um período de 24 horas, de acordo com o esquema 5. Médico avalia o doente e efetua a prescrição Farmacêutico interpreta e valida a prescrição TF dispensa a medicação AO faz o transporte e a troca de malas nos SC Enfermeiro prepara e admnistra a medicação e procede ao seu registo Esquema 5 - Circuito da DIDDU Contudo, ao fim de semana este tipo de distribuição é preparado para um período de 48 horas. A DIDDU dos SFH do CHSJ, EPE abrange cerca de trinta SC. A sala da DIDDU é um espaço amplo constituído por vários stocks necessários para a dispensa, armazenados em gavetas grandes e pequenas por ordem alfabética de DCI e de acordo com a sua rotatividade e volume. Existe também um armário onde estão armazenadas as várias dietas entéricas, um armário contendo xaropes, colírios, pomadas, entre outros e, ainda, um armário destinado ao armazenamento de material de penso. Num armário fechado, separado dos restantes, encontram-se armazenadas as benzodiazepinas, imunomoduladores e antiretrovirais, dispostos da mesma forma que os outros medicamentos. 42

46 Este setor é constituído por dois sistemas semi-automáticos, o kardex e o kardex refrigerado que permitem uma redução dos erros associados à dispensa, uma redução do tempo destinado a esta tarefa, uma melhoria na qualidade do trabalho executado e a racionalização dos diversos stocks (5). No Kardex, a distribuição de cada medicamento é feita por doente. Inicialmente, este sistema emite uma listagem de Pedidos Externos (Anexo I), isto é, produtos que não se encontram no Kardex, devido às suas características. Finalizada a dispensa do SC, é emitida uma listagem de Incidências (Anexo J), isto é, são medicamentos que durante a dispensa não havia no sistema. Quando se efetua um SC com a manga do FDS, é feito o destacamento dos medicamentos orais sólidos para cada doente, na respetiva gaveta. Durante a utilização da manga, verifica-se sempre se ocorreu alguma falha na medicação, como sacos sem medicamento, ou dois contidos no mesmo saco, medicamentos triturados, entre outros. Se ocorrer alguma falha, o TF é responsável por corrigi-las e dispensar a medicação em falta recorrendo ao stock físico. As malas da DIDDU são preparadas tendo em conta a hora de saída do SC e, o TF tem de efetuar sempre o registo da dispensa do SC que efetuou (Anexo K). Para a preparação de um SC, primeiramente é gerado o mapa de distribuição de medicamentos (Anexo L), escolhendo se será por doente, o qual apresenta todos os medicamentos para cada utente, permitindo ao TF ter uma noção do perfil farmacoterapêutico, ou por medicamento, surgindo cada medicamento e os nomes dos utentes para quem o medicamento é dispensado. Este processo é mais rápido, no entanto, não permite a visualização do perfil farmacoterapêutico do utente. De seguida verifica-se se os utentes internados coincidem com os identificados nas gavetas. Se existirem alterações, procede-se à identificação das gavetas com as etiquetas próprias da Dose Unitária contendo o nome e número da cama do doente e o respetivo serviço. Posteriormente, procede-se à preparação das malas, em Figura 18 - Gaveta do serviço de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria que os medicamentos são colocados todos juntos por cada gaveta, não sendo realizada a divisão pela hora de administração, exceto no serviço de psiquiatria e do hospital de dia de psiquiatria 43

47 que é processada de acordo com a Figura 18. O primeiro compartimento corresponde ao pequeno almoço (7-11 horas), de seguida o almoço (12-18 horas), o lanche e jantar (19-21 horas) e, por fim, no último compartimento é colocada toda a medicação a administrar em SOS. A preparação de produtos termolábeis é realizada com recurso ao KARDEX refrigerado, sendo colocada a medicação num saco térmico com a devida sinalização de conservação no frio através de uma etiqueta, bem como, a identificação do serviço. Além disto a medicação é colocada já com a devida individualização por doente, identificando o mesmo, bem como o número da cama e o SC. Alterações na terapêutica Ao longo de cada dia, ocorrem alterações da prescrição de medicamentos de alguns utentes, após serem reavaliados por parte dos médicos. Estas alterações surgem como Mapa de Distribuição de Alteradas (Anexo M) e podem ser consequência de altas, entradas no SC, transferências de SC ou de cama, bem como, mudança de medicação. Durante a sua preparação, TF pode ter que adicionar e/ou remover medicamentos. Após as 17 horas, como as malas já se encontram nos SC, todas as alterações na terapêutica que surjam são preparadas manualmente em envelopes, cada um respectivo a um doente, e agrupadas por SC. Devolução dos medicamentos As devoluções constituem, também, uma das várias funções do sector de Dose Unitária. Constituem, basicamente, o registo de todos os medicamentos que foram devolvidos pelos SC que não foram administrados aos utentes devido a alta dos doentes ou pelo seu falecimento. Desta forma, o TF através sistema informático procede à devolução de todos os medicamenos por cada SC, dando assim a entrada dos medicamentos no stock da farmácia. Após o seu registo informático procede-se ao armazenamento dos produtos no respetivo local. Armários de Urgência Em cada SC existe um pequeno stock de produtos farmacêuticos, destinado para situações particulares, como por exemplo, situações de emergência ou casos pontuais de diversas causas, complementando a DIDDU. 44

48 Estes armários de urgência são característicos de cada SC, uma vez que, os seus produtos são limitados, em termos de quantidade e diversidade, atendendo às características e necessidades do serviço. A definição da sua composição qualitativa e quantitativa é da responsabilidade do Director de Serviço, Enfermeiro-Chefe e Director dos SFH. À medida que o stock vai sendo consumido, vão sendo registados os respetivos consumos, enviando uma requisição à Farmácia, em dias estipulados, para que seja feita a sua reposição. Elabora-se então a satisfação dos pedidos pelos TF em contentores, sendo o seu transporte realizado por estafetas até aos serviços. Carros de Urgência Os Carros de Urgência possuem todos os produtos farmacêuticos, eventualmente, necessários numa situação de emergência, como por exemplo numa reanimação. Os carros encontram-se sempre selados e, após a sua abertura, o enfermeiro responsável faz o seu registo e solicita reposição imediata do mesmo. Na Farmácia, procede-se à sua preparação com a devida prioridade. As três últimas semanas de estágio foram realizadas na DIDDU. Esta é sem dúvida uma área dos SFH bastante interessante e enriquecedora. Participei de forma ativa em todas as tarefas nomeadamente na preparação de malas manualmente ou recorrendo a sistemas semiautomáticos como o FDS e o Kardex. Também preparei carros e armários de urgência, efetuei devoluções dos diversos SC e posterior armazenamento, e também realizei algumas alterações à terapêutica de certos SC. 45

49 Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis Neste sistema de distribuição de medicamentos, há a reposição de stocks nivelados de medicamentos de acordo com o estabelecido com o Diretor do SC, o enfermeiro chefe e o farmacêutico, atendendo às características dos utentes residentes nesta unidade (5). A reposição dos stocks é feita de acordo com a periodicidade previamente definida pela Farmácia e pelo respetivo SC (5). À semelhança do que acontece na DC, cada SC possui um stock de especialidades farmacêuticas específicas, de acordo com as características do serviço em questão. No CHSJ, EPE, este tipo de distribuição é realizado através do sistema Pyxis, o Pyxis MedStation O sistema Pyxis é um sistema semi-automático que permite a gestão, armazenamento e dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos. Este é constituído por uma consola central, localizada no armazém da DC e possui cerca de 16 estações distribuídas por cada SC. Cada estação funciona como um stock em cada SC e, permite, que a equipa de enfermagem tenha acesso aos medicamentos prescritos a cada doente, sendo todas as entradas e saídas registadas, na Consola Central. Todas estas estações possuem gavetas, divididas em diferentes secções, com os diferentes tipos de medicação, correspondendo cada secção a um medicamento específico. Estas possuem diferentes tamanhos e graus de segurança consoante o tipo de medicamentos que contêm, podendo ser classificadas em gavetas de segurança máxima, segurança média e segurança mínima. Segurança Máxima: destina-se a medicamentos que requerem um controlo rigoroso, como estupefacientes e psicotrópicos. Nesta situação, apenas é aberto um compartimento relativo a uma unidade do medicamento a administrar, o que permite que haja uma correta dispensa da quantidade a administrar; Segurança Média: as gavetas de cada prateleira possuem uma proteção, que apenas é aberta se pertencer ao medicamento que vai ser dispensado. Assim, apenas é possível retirar a especialidade farmacêutica prescrita. No entanto, não se salvaguarda que a quantidade retirada é a correta; 46

50 Segurança Mínima: a prateleira, onde se encontra a gaveta com a medicação que é necessária, é aberta na totalidade, tendo-se acesso a todo tipo de medicação aí existente. Relativamente ao circuito do medicamento, a grande diferença do Pyxis relativamente a outros sistemas de distribuição de reposição de stocks nivelados tradicionais, prende-se com o facto de não existirem dois armários de medicação, um que permanece nos SC a ser utilizado e outro que está na Farmácia a ser reposto. Sempre que algum profissional de um SC precise de algum medicamento, este terá de introduzir as suas credenciais, bem como, a sua impressão digital, permitindo um maior controlo de quem está em contacto com os produtos farmacêuticos. No CHSJ, EPE, a reposição a mínimos das estações é efectuada diariamente, excepto aos domingos. Neste tipo de reposição, a quantidade a repor é o resultado entre o stock actual e o stock máximo estipulado. Nas reposições a máximos, pouco frequente, são repostos todos os medicamentos cujo stock seja inferior ao stock máximo. Um dos inconvenientes que pode ocorrer neste sistema é existir uma diferença entre as quantidades reais e as quantidades existentes informaticamente, uma vez que nas gavetas de segurança mínima e média não são salvaguardadas as unidades retiradas. Para evitar esta situação, o TF responsável pela reposição, aquando desta tarefa, deve confirmar se as quantidades existentes no sistema informático são concordantes com as do stock real, procedendo às retificações necessárias. A par disto, a cada três meses são inventariadas as estações. Uma vez que os produtos farmacêuticos ficam armazenados nas estações e são dispensados por doente, é necessário garantir que todos se encontram em unidose, devidamente identificados e que possuem prazos de validade prolongados. Deste modo, um TF com recurso à ficha processada pela Consola Central de reposição (Anexo N) prepara a medicação, que é acondicionada por especialidade e por SC a que se destina, sendo transportada num carro específico para os diversos SC. Um outro TF, com um AO, desloca-se às estações procedendo à sua reposição. A existência de dois TF neste circuito permite uma dupla conferência dos medicamentos dispensados, por profissionais de farmácia, diminuindo os erros associados à distribuição de medicamentos. Como todos os outros sistemas de distribuição, o sistema Pyxis apresenta também algumas vantagens e desvantagens, de acordo com o esquema seguinte. 47

51 VANTAGENS - Reposição dos stocks por Profissionais de Farmácia; - Inexistência de stocks duplos; - Diminuição da ocorrência de erros; - Maior segurança e controlo; - Medicação correctamente identificada. - Elevado custo de investimento inicial; -Reposição e limpeza da máquina; - Possibilidade de avaria do sistema; - Dificuldade no controlo dos prazos de validade. DESVANTAGENS Esquema 6 - Vantagens e Desvantagens do Pyxis Quando os SC necessitam de medicamentos que não se encontram nas estações do Pyxis são considerados como medicamentos Extra - Pyxis. Como tal, esta é igualmente preparada na Farmácia, por doente, sendo processada, pelo sistema informático, sob a forma de Mapa de Distribuição de Alteradas, ficando a sua validação à responsabilidade da equipa farmacêutica. Esta medicação é depois entregue no SC correspondente, pelo TF responsável pela reposição das estações. Durante o estágio estive duas semanas neste tipo de distribuições e tive a oportunidade de preparar as requisições feitas pelos SC, inventariar alguns Pyxis e, ainda, repor este sistema automático Distribuição de Medicamentos a doentes em Regime de Ambulatório A dispensa de medicamentos em ambiente hospitalar para utilização em regime de ambulatório é de extrema importância para os hospitais do Sistema Nacional de Saúde (SNS), uma vez que permite a redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e a redução dos riscos associados a estes, como é o caso das infeções nosocomiais. 48

52 A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório, pelos SFH, resulta da necessidade de haver um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas, necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica e também pelo facto de a comparticipação de certos medicamentos só ser a 100% se forem dispensados pelos SFH (5). No CHSJ, EPE este tipo de distribuição é realizado na UFA, tendo esta unidade um armazém próprio que vai sendo reposto a partir do armazém de DC. Todo este setor é da responsabilidade de uma equipa de farmacêuticos. A UFA nos SFH do CHSJ, EPE encontra-se de acordo com o Manual da Farmácia Hospitalar, sendo acessível a todos os utentes e estando localizada próxima das consultas. Para que este tipo de distribuição seja efetuada em condições adequadas e atinja os objetivos pretendidos, é necessário ser feita com o auxílio de um sistema informático e em instalações reservadas, com a finalidade de assegurar a confidencialidade dos dados do utente e da informação ao mesmo. Os medicamentos são cedidos aos utentes para o período de 30 dias, de forma a assegurar a gestão de stocks e a minimizar os custos a nível monetário. Nesta unidade, todos os medicamentos estão armazenados num sistema de dispensa semi-automática denominado de CONSIS, dispostos por ordem alfabética de DCI de acordo com o princípio FEFO. Este sistema é composto por prateleiras e divisórias onde se encontram armazenadas algumas especialidades farmacêuticas, facilitando a dispensa e diminuindo a probabilidade de erro. Os medicamentos estão organizados por grupo farmacoterapêutico, nomeadamente, antimicrobianos, dietas e suplementos alimentares, anti-retrovirais, hormonas e anti-hormonas, imumodeladores, e medicamentos hemoderivados. Dispõe também de frigoríficos destinados ao armazenamento dos medicamentos que necessitam de refrigeração. A reposição do stock da UFA tem dias pré-definidos. Deste modo, o TF é responsável por coordenar a preparação da medicação entre a UFA e o setor da DC, garantindo que a medicação chega na quantidade e no tempo certo, evitando a ruptura de stock. Assim que chega, o TF procede à sua conferência, registando o lote, a validade e a quantidade. Depois, é efetuada a sua arrumação. O mesmo também confere e regista os medicamentos reembalados recebidos, mencionando a quantidade, a data de envio e de receção. Também, é responsável pela receção de encomendas, oriundas do armazém. Ainda, é realizada a preparação de stocks em prateleiras, ajustada à dispensa mensal da medicação. Outra atividade executada pelo TF é a reposição do 49

53 CONSIS. O controlo de prazos de validade e a contagem diária das epoetinas, das dietas e dos medicamentos hemoderivados, é também da responsabilidade do TF. Durante o estágio, tive a oportunidade de estar durante as manhãs de uma semana e realizei algumas atividades da responsabilidade do TF como: reposição do sistema automatizado de dispensa- CONSIS, rececionar e conferir qualitativamente e quantitativamente as encomendas, armazenar os medicamentos e produtos farmacêuticos, inventariar as Darbopoetinas, entre outros Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva No caso de medicamentos sujeitos a circuito especial, como é o caso dos medicamentos Estupefacientes, Psicotrópicos e Hemoderivados, é necessário um maior controlo na utilização dos mesmos Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes apresentam-se como substâncias importantes para a medicina. No entanto, por serem fármacos que actuam no Sistema Nervoso Central (SNC), causando dependência, estão normalmente associados a actos ilícitos, nomeadamente ao consumo de drogas. Por esta razão, estes medicamentos são sujeitos a legislação especial que prevê a sua aquisição, prescrição, dispensa e administração de forma normalizada e controlada. A dispensa deste tipo de medicamentos obriga a apresentação de impressos próprios para a sua requisição, em regime de internamento. Todos os dias, o cofre que contém este tipo de substâncias è inventariado pelo TF responsável, como referi anteriormente Medicamentos Hemoderivados Os medicamentos hemoderivados são medicamentos derivados do sangue e do plasma humanos, preparados à base de componentes de sangue, nomeadamente a albumina, concentrados de fatores de coagulação e as imunoglobulinas de origem humana. 50

54 Aquando a sua dispensa, devem ser efectuados registos obrigatórios previstos no Despacho Conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, 2.ª série, dos Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde. Todos os boletins analíticos e certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED, e que são exigidos em todas as aquisições, são arquivados de acordo com a legislação. Estes são medicamentos cuja distribuição só é passível de ser efectuada perante a apresentação de um impresso oficializado que engloba a prescrição e a justificação médica. Na preparação destes, este impresso deve ser devidamente preenchido com o número do lote, número de certificado do Infarmed e laboratório fornecedor. 51

55 5. ANÁLISE CRÍTICA/CONCLUSÃO Após a descrição de todas as actividades e procedimentos desenvolvidos no Centro Hospitalar São João, EPE bem como, da minha experiência pessoal em cada um dos setores, posso então proceder a uma conclusão de toda esta experiência, realizada no âmbito do 4º ano de Farmácia, como Estágio Profissional II. Assim, ao longo destes meses foram desenvolvidas muitas atividades envolventes de todo o Circuito do Medicamento numa Farmácia Hospitalar, desde recepção e armazenamento, distribuição clássica, distribuição em dose unitária, reembalamento e fracionamento de formas orais sólidas, preparação de manipulados não estéreis, entre outros. Dentro deste circuito, algumas actividades foram apenas de carácter observacional, como é o caso da preparação de citotótoxicos, preparação de manipulados estéreis, atendimento do balcão da farmácia e preparação das requisições dos circuitos especiais de distribuição, nomeadamente, requisições de citotóxicos. Os SFH do CHSJ, EPE são constituídos por uma vasta equipa de profissionais de saúde que integram da melhor forma os estagiários, demonstrando sempre disponibilidade em ajudar e ensinar nos diferentes setores da farmácia. Na minha opinião, a distribuição individual diária em dose unitária é o principal sistema de distribuição de medicamentos no Centro Hospitalar São João, EPE. No entanto, não devemos desvalorizar os outros sistemas de distribuição de medicamentos como o sistema Pyxis que permite, em um local reduzido, conter os medicamentos mais utilizados naquele serviço clínico. Este estágio curricular possibilitou acompanhar a realidade do trabalho de um Técnico de Farmácia na Farmácia Hospitalar, aplicando os conhecimentos teóricos e práticos adquiridos ao longo do curso. Foi uma experiência muito gratificante à qual gostaria de exercer como futura Técnica de Farmácia. 52

56 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Definição de estágio. [Online] 2. Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da. Regulamento Específico de Estágio Profissional II. 2014, Guarda 3. Decreto-lei nº564/99 de 21 de Dezembro. [Online] [Citação: 4 de Março de 2014.] 4. A profissão de Técnico de Farmácia. [Online] 15 de Setembro de [Citação: 4 de Março de 2014.] 5. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. Manual da Farmácia Hospitalar. [autor do livro] Ministério da Saúde Copyright. CPC Informática. [Online] [Citação: 20 de Março de 2014.] 7. Lopes, João Almeida. O Valor do Medicamento para Sociedade. apifarma. [Online] [Citação: 5 de Abril de 2014.] 8. Programa do Medicamento Hospitalar. Ministério da Saúde. Março de Centro Hospitalar São João, EPE. Manual de Integração no Setor de Receção de encomendas. [autor do livro] Serviços Farmacêuticos. 10. Administração Central do Sistema de Saúde. Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar. [Online] Decreto-Lei n.º 95/2004 de 22 de abril Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. Legislação Farmacêutica Compilada. 12. Lemos, Lisete. Manipulação de Medicamentos na Farmácia Hospitalar. Boletim do Centro de Informação do Medicamento. ROF, Janeiro/Fevereiro de 2011, Vol B Braun Portugal. [Online] Fresenius-kabi. [Online] 53

57 15. INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério. Prontuário Terapêutico. Lisboa : INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério, American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). ASHP guidelines on handling hazardous

58 ANEXOS 55

59 ANEXO A Fatura 56

60 ANEXO B Ficha Técnica de Preparação 57

61 ANEXO C Verso da Ficha Técnica de Preparação 58

62 ANEXO D Rótulo do Manipulado 59