Recursos fisioterapêuticos mais utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal: uma revisão sistemática

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1 Resumo Recursos fisioterapêuticos mais utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal: uma revisão sistemática Gleyce Monteiro Segundo 1 gleyce.segundo@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional - Faculdade Ávila Atualmente nos deparamos com uma realidade social que supervaloriza um corpo jovem e magro onde este pensamento tem influenciado significativamente homens e mulheres que se esforçam para adequar-se a estes padrões de beleza. Diante disso, a abdominoplastia é uma das intervenções cirúrgicas comumente realizadas, embora proporcione uma sequela cicatricial extremamente agressiva e antiestética. Este trabalho selecionou por meio de uma revisão sistemática de literatura, os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no pósoperatório de dermolipectomia abdominal, conhecida mais comumente como abdominoplastia. Vimos então que os recursos mais utilizados pós-cirurgia de dermolipectomia são: a sonidoterapia (ultrassom), a DLM e a eletroterapia, mas a termoterapia, fototerapia, massoterapia, dentre outros, também foram citados. Entendemos que os recursos aqui identificados fazem parte da rotina das diversas clínicas existentes no Brasil, porém poucos profissionais se atêm em publicar artigos que comprovem a eficácia de tais recursos, o que gera uma escassez de literatura. Palavras-chave: Dermolipectomia; Pós-operatório; Intervenção fisioterapêutica. 1. Introdução Atualmente nos deparamos com uma realidade social que supervaloriza um corpo jovem e magro e este pensamento tem influenciado significativamente homens e mulheres que se esforçam para adequar-se a estes padrões de beleza. Bôas (2012) afirma que este século está marcado pelo apelo à boa aparência, no qual os meios de comunicação de massa têm desempenhado um papel fundamental na criação, propagação, manutenção e divulgação de hábitos e normas sociais no cotidiano. Estimulados por este conceito social, inúmeros procedimentos estéticos cirúrgicos são realizados anualmente. De acordo com a Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS), em 2009 foram feitas cirurgias estéticas e não cirúrgicos. No que tange aos procedimentos cirúrgicos, este implica maior investimento financeiro da pessoa, maior tempo de recuperação, chances reais de complicação no pré e pósoperatório, e até risco de morte (BÔAS, 2012). Tais complicações se intensificam quando estão associadas à abdominoplastia. Milani, João e Farah (2006) afirmam que esta é uma das intervenções cirúrgicas comumente realizadas, mas proporcionam uma sequela cicatricial extremamente agressiva e antiestética, pois consiste na retirada de tecido subcutâneo excedente na região do abdome, através de uma incisão suprapúbica com transposição do umbigo e com plicatura dos músculos reto-abdominais. A fim de corroborar com a intervenção médica, a fisioterapia dermato-funcional foi reconhecida por meio da Resolução 362/2009, enquanto especialidade. Sendo assim, o profissional ganhou espaço na área da saúde por utilizar recursos específicos, como a preparação para a intervenção cirúrgica, aceleração do processo de recuperação pósoperatória, prevenção e controle de complicações comuns (FLORES, BRUM e CARVALHO, 2011). Desta forma, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional-COFFITO-8/78 cita

2 2 os métodos e técnicas que podem ser abordados, além das precauções que se devem tomar na aplicação dos agentes terapêuticos: termoterápico ou crioterápico, hidroterápico, aeroterápico, fototerápico, eletroterápico ou sonidoterápico. Sendo assim, este estudo pretendeu por meio de uma revisão sistemática de literatura, apontar trabalhos existentes nas bases de dados eletrônicas que abordam os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal, conhecida mais comumente como abdominoplastia. 2. Cirurgia estética: breve histórico Psicologicamente falando, a concepção que o homem desenvolve a respeito do corpo está ligada a condicionamentos sociais e culturais, que imprimem suas marcas no indivíduo, ditando normas e fixando ideais nas dimensões: intelectual, afetiva, moral e física. Nas palavras de Bôas (2012), devido à grande importância atribuída à imagem e à aparência nas sociedades contemporâneas ocidentais, muitos são os recursos existentes que constroem e fortalecem diariamente o universo da beleza, demonstrada por meio de corpos esculpidos, modelados em academias ou produzidos em salas cirúrgicas. Para melhor entendermos, faremos uma contextualização ao longo da história. Gilman Apud Bôas (2012) afirma que a história da cirurgia plástica remonta à Antiguidade. Por volta do século VII a.c., há registros de transplantes de pele e de reconstrução da face na Índia e na Roma antiga, sendo que no início, tais procedimentos visavam melhorar a aparência de pessoas estigmatizadas. O autor supracitado mostra que sua origem enquanto especialidade médica se deu na epidemia de sífilis do século XVI, quando foram inventadas técnicas de enxerto de pele para reparar a degeneração do nariz dos sifilíticos. Deste modo, os cirurgiões plásticos usaram esta descoberta para desenvolver procedimentos estéticos a fim de adaptar aos padrões de beleza, pessoas que possuíam características não aceitas pela sociedade. Essas operações eram consideradas mascaramento racial no século XIX e eram interpretadas como meios de impostura entre a própria classe médica da época. Após diversos encontros científicos para debater sobre a aplicação da cirurgia plástica, esta passou a ser aceita publicamente nos Estados Unidos no século XX, como cirurgia reconstrutora no intuito de reparar as sequelas dos soldados feridos na guerra. Haiken Apud Bôas (2012) entende que a cirurgia plástica praticada nos soldados deformados poderia justificar-se pelo argumento de que a operação lhes permitiria encontrar trabalho e sustentarse, realizando desse modo um bem público. De acordo com Goldenberg e Ramos (2002), no período pós-guerra mundial, a beleza que até então era vista como obra da natureza divina, passou a ser considerada uma conquista individual. Tal concepção levantou embates entre os cirurgiões americanos, visto que alguns achavam que a especialidade só deveria preocupar-se com procedimentos reconstrutores, mas mudaram de pensamento alegando que o procedimento fornecia saúde psíquica aos pacientes. Andrade (2003) mostra que o conceito de beleza mudou ao longo dos tempos, pois antes em muitas sociedades, o sobrepeso era sinônimo de saúde, beleza, poder e sedução. Hoje, está relacionado à falta de autodomínio. Bôas (2012) corrobora dizendo que tais modificações ocasionaram uma redefinição de regras corporais nas últimas gerações que contribuiu para a reformulação dos valores atuais atribuídos ao corpo. Identificamos que no decorrer da história a melhoria na estética do corpo se dá por diferentes recursos e procedimentos que podem ser utilizados para construir uma aparência bonita, sejam por meio de prática de dietas alimentares, exercícios físicos, ou a realização de cirurgias estéticas, todos com finalidade de embelezamento corporal (FEATHERSTONE, 2010).

3 3 Teixeira (2001) complementa dizendo que na busca pela beleza, homens e mulheres acabam por se submeter aos procedimentos estéticos cirúrgicos que podem oferecer riscos por serem de natureza invasiva. Borges (2010) cita que nos últimos anos, a cirurgia plástica tem larga divulgação e importante aprimoramento de suas técnicas. É uma área em amplo crescimento, havendo a necessidade de integração multidisciplinar, a fim de alcançar melhores resultados. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), a cirurgia plástica pode ser definida pelo conjunto de procedimentos clínicos e cirúrgicos utilizados pelo médico para reparar e reconstruir partes do revestimento externo do corpo humano. Ferreira (2000) diz que a cirurgia estética é a realizada para dar nova forma a estruturas normais do corpo, com o objetivo de melhorar a aparência e a autoestima. Ferreira (2000) cita ainda os procedimentos estéticos existentes, destaca aqueles para rejuvenescimento facial (ritidoplastia, blefaroplastias, entre outros); para melhorar o contorno corporal (lipoaspiração, torsoplastia, abdominoplastia, etc.); as cirurgias para alterar o volume da mama (mastoplastia); as destinadas a melhorar a forma do nariz (rinoplastia), da orelha (otoplastia), etc. A Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS) fez um levantamento em 2009 dos procedimentos cirúrgicos realizados na última década, onde detectou que a mudança no contorno do abdômen (lipoaspiração) representa 18,8% de todos os procedimentos cirúrgicos, seguida pelo aumento das mamas (mamoplastia) 17%, levantamento da pálpebra superior ou inferior (blefaroplastia) com 13,5%, alteração no formato do nariz (rinoplastia) com 9,4% e redução da barriga (abdominoplastia) com 7,3%. A popularidade dos procedimentos cirúrgicos variou entre os países, sendo os USA, China, Brasil, Índia, México e Japão os países dominantes para os cinco principais procedimentos citados. Verificamos então que o Brasil é o terceiro país a realizar cirurgias estéticas no mundo e dentro deste contexto, os cirurgiões plásticos mais importantes são os doutores Antônio Prudente, Ivo Pitanguy, Paulo Correa e Ricardo Baroudi, pois foram eles os pioneiros neste tipo de intervenção. Diante disso, Borges (2010) atenta para os aspectos importantes para um resultado satisfatório e mencionam a preocupação com os cuidados no pré e pós-operatório como fator preventivo de possíveis complicações. Ressaltam ainda a notável importância da fisioterapia visto que sua atuação vai desde a preparação para a intervenção cirúrgica até após a cirurgia, buscando acelerar o processo de recuperação pós-operatória e prevenindo e controlando as complicações mais frequentes. 3. Dermolipectomia Abdominal (Abdominoplastia) De acordo com Porchat (2004), a dermolipectomia abdominal foi inicialmente descrita por Demars e Marx em 1890 sendo que este termo foi posteriormente modificado para abdominoplastia. Borges (2010) frisa que a cirurgia plástica foi desenvolvida como consequência do desejo e não da necessidade. Esta se diferencia de qualquer outra cirurgia no sentido em que o paciente a faz por que quer e não por precisar. Souza et al. (2009) conceituam a mesma como cirurgia na qual existe ressecção de excesso de pele e tecido subcutâneo da parede abdominal anterior. Suas principais limitações se referem à necessidade de grande descolamento do retalho abdominal e à dificuldade de conferir ao abdome um contorno mais natural, menos planificado. Baseggio, Ariza e Simões (2011) por sua vez, definem a abdominoplastia como um ato operatório que se destina a remoção de gordura localizada no abdome, assim como da flacidez de pele ao redor da cicatriz umbilical e das estrias situadas entre a linha horizontal que passa pelo umbigo e pelos pubianos. Ressaltam ainda que não se consegue eliminar as estrias localizadas nos flancos e tronco, nem os excessos de gordura dessas regiões.

4 4 Fonte: Cunha et al. (2012) Figura 1 Retirada do retalho Porchat (2004) ressalta que abdominoplastia é uma das cirurgias plásticas mais realizadas em todo o mundo onde o maior número de pacientes ainda é do sexo feminino, seja pelo preconceito masculino em relação à cirurgia plástica, ou ao fato de ocorrer uma flacidez abdominal mais acentuada em algumas mulheres após a gravidez. Borges (2010) chama atenção para a diversidade de técnicas que envolvem a dermolipectomia, sendo as mais comuns a incisão infraumbilical baixa ou suprapúbica com transposição do umbigo. Cunha et al. (2012) citam em seu trabalho, as diversas técnicas de dermolipectomias criadas ao longo dos anos (Tabela - 1). Notamos que as mesmas podem estar associadas ou não a vários outros procedimentos e técnicas em que se atua sobre a musculatura (como rotação e plicatura dos músculos oblíquos externos), aponeurose, e com procedimentos complementares no subcutâneo (como lipoaspiração ou ressecções segmentares). Inventor da técnica Ano de publicação Técnica publicada Schulta 1908 Abdominal transversa Thorek Abdominal invertida, subcostal, em asa de morcego Prudente 1943 Conservação do umbigo Callia 1963 Cicatriz sobre o púbis, com prolongamentos laterais baixos, paralelos às pregas inguinais Pitanguy 1967 Reforço músculo-aponeurótico por plicatura horizontal das bainhas dos músculos reto-abdominais na linha média Serson 1969 Incisão prévia do excesso cutâneo-adiposo Rebello 1972 Abdominal invertida com incisão nos sulcos submamários Sinder 1975 Abdominal transversal, indicando a excisão do excesso de tecido cutâneo adiposo após a tração Avelar 1976 Incisão em forma de estrela de três pontas para transposição do umbigo Hakme 1979 Lipectomias peri e supraumbilical longitudinal Saldanha et al Lipo-abdominoplastia com descolamento seletivo Fonte: Cunha et al. (2012) Tabela 1 Técnicas cirúrgicas de dermolipectomias Desta forma, Evans (2007) cita os diversos procedimentos operatórios utilizados para modificar o contorno e a forma do abdome: a abdominoplastia, ou dermolipectomia clássica; a abdominoplastia modificada ou miniabdominoplastia ; a abdominoplastia circunferencial ou em cinto; e a dermolipectomia. Silva et al. (2012) ao realizarem um estudo em uma clínica na cidade de Natal/RN

5 5 identificaram que as técnicas cirúrgicas mais escolhidas pelos médicos-cirurgiões foram a de Avelar (49%) e a de Saldanha (49%). A técnica de Avelar consiste na retirada parcial da pele da região suprapúbica, sem deslocamento do retalho infraumbilical e sem ressecção do panículo e tecido conectivo, preservando a cicatriz umbilical. Já a técnica de Saldanha restringe a ressecção à pele infraumbilical, preservando a circulação linfática e tecidos conectivos, aspirando à gordura e evitando, assim, grandes áreas de descolamento e o desenvolvimento significativo de complicações (SILVA et al., 2012). Vale ressaltar que normalmente a abdominoplastia vem associada a outras técnicas. Os autores supracitados verificaram que dos 260 pacientes estudados, 72 se submeteram a outra intervenção cirúrgica, no qual se observou que a mamoplastia (90%) foi o procedimento mais associado, seguida de enxerto no glúteo (3%), mamoplastia mais correção de diástase (3%), blefaroplastia (2%), correção de diástase (1%) e mamoplastia mais enxerto no glúteo (1%). Quanto à indicação, a abdominoplastia é indicada para indivíduos que apresentam gordura localizada abdominal, flacidez decorrente de emagrecimento ou gravidez, flacidez aponeurótica, diástase abdominal, abaulamentos e hérnias. Outra razão para a realização deste procedimento cirúrgico é a presença de cicatrizes abdominais retráteis e dolorosas como consequência de intervenções ginecológicas (cesárea) (BORGES, 2010). Silva (2011) diz que devemos atentar para o tipo de pele e a idade do paciente, pois em muitos casos, não é possível remover todas as pregas e estrias e isso deve ser esclarecido, além de alertar as mulheres o cuidado com futura gravidez. Para Mang (2006) não é necessário atingir um determinado peso para esse procedimento, mas algumas condições relacionadas a esse aspecto devem ser preenchidas. O peso corporal deve estar estabilizado por alguns meses antes da operação, e deve estar em um nível que a paciente consiga mantê-lo após o procedimento cirúrgico Principais complicações As complicações pós-operatórias incluem hematoma, infecção, deiscência da sutura, irregularidades, depressões, aderências, fibroses, cicatrizes mal posicionadas, cicatrizes hipertróficas e queloideanas, excessos cutâneos, seroma, alopécia, lesão sensorial e motora do nervo facial e fístula salivar. Estas podem variar de acordo com cada cirurgia e a técnica aplicada (MIGOTTO e SIMÕES, 2013). Porchat (2004) frisa que nas cirurgias associadas, estas complicações tendem a ser em número maior devido ao tempo cirúrgico aumentado, maior perda de sangue, manipulação maior dos tecidos e tempo de internação mais prolongado. Cunha et al. (2012) demonstraram em seu estudo que as complicações mais frequentes são o seroma (9,3%) e cicatriz hipertrófica (19,1%), dos quais 7,5% apenas na região umbilical e 11,6% nas regiões umbilical e suprapúbica. Fonte: Almeida e Almeida Júnior (2008) Figura 2 Necrose de pele na incisão cirúrgica

6 6 De acordo com Souza et al. (2009), que o amplo descolamento do retalho abdominal é o grande responsável pela alta incidência de efeitos desfavoráveis da abdominoplastia, sobretudo em pacientes tabagistas, diabéticos, obesos e hipertensos. Felizmente, a maioria dos problemas se refere a pequenas complicações locais, de fácil resolução e de adequada tolerabilidade. Silva et al. (2012) concluem dizendo que tais complicações podem ser evitadas, na grande maioria dos casos, pela correta indicação da cirurgia e pelo respeito aos princípios técnicos que a norteiam, associados também com os cuidados específicos, que devem ser tomados tanto no pré, inter e pós-operatório, tanto pelo médico quanto pela equipe multidisciplinar que geralmente está acompanhando o paciente Cuidados no pós-operatório Segundo Evans (2007), durante o período pós-operatório, o paciente deve ter repouso no leito em uma posição supina, levemente angulada, com o tronco superior elevado. O mesmo deve fazer uso de cinta abdominal para a compressão do retalho cutâneo, devendo ser afrouxada caso a paciente apresente dificuldades para respirar. Os recursos profiláticos para a trombose ou infecção devem ser realizados durante a permanência do paciente no hospital. Devemos atentar ainda para a tensão sobre as feridas operatórias, visto que pode gerar o alargamento destas, resultando assim em cicatrizes grosseiras, distendidas, descoloridas e dolorosas. Vale ressaltar que a compressão da parede abdominal utilizando-se bandagem não deve ser forte demasiadamente, pois pode causar necrose da porção final distal do retalho devido ser uma área pobremente vascularizada. Diante disso, Guirro e Guirro (2010) entendem que os cuidados fisioterapêuticos no pósoperatório exercem uma importante influência, no sentido de se evitar sequelas desagradáveis provenientes do ato cirúrgico, como: hematoma, edema, alterações transitórias de sensibilidade e de pigmentação, alterações do relevo cutâneo, cicatrizes aderentes, deprimidas, hipertróficas ou queloideanas, fibrose, deiscência da sutura, infecções, lesões nervosas, seroma, sofrimento cutâneo. Coutinho et al. (2006) afirmam que diferentes são as orientações e recomendações no pósoperatório, mas a utilização da cinta, ingestão líquida adequada, alimentação balanceada, proteção solar, repouso moderado, cuidados quanto à higienização e hidratação da cicatriz e o posicionamento adequado são ações importantes para um retorno precoce às atividades de vida diária. O tempo de pós-operatório influencia diretamente a efetividade das condutas fisioterapêuticas para a recuperação dos pacientes que realizaram cirurgias plásticas. Por isso, o encaminhamento mais tardio pode privar o paciente de uma recuperação mais saudável, mais curta, com menos sofrimento, além de muitas vezes interferir no resultado final da cirurgia (COUTINHO et al., 2006). 4. Metodologia O presente estudo é uma revisão sistemática realizada a partir de buscas nas bases de dados Lilacs, Medline, Scielo e Bireme para a seleção de artigos que abordam os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal, conhecida mais comumente como abdominoplastia. Os artigos foram publicados em periódicos nacionais ou em língua portuguesa utilizando como descritores as seguintes palavras: dermolipectomia, complicações cirúrgicas e intervenção fisioterapêutica. Incluiu-se nesta revisão estudos publicados no período de 2005 a 2013, publicados em periódicos nacionais e que mencionam os mais diversos recursos fisioterapêuticos utilizados físicos no pós-

7 7 operatório de dermolipectomias. Foram excluídos os artigos que se limitavam apenas na descrição das técnicas cirúrgicas e que não mencionavam nenhum tratamento fisioterapêutico. Todos os artigos foram lidos, analisados e discutidos à luz do referencial teórico, expondo seus resultados em forma de tabela e gráfico utilizando Microsoft Excel 2007 para melhor visualização. 5. Resultados e discussão De acordo com os estudos analisados vimos que o profissional fisioterapeuta vem atuar satisfatoriamente na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias, impedindo a instalação de deformidades e sequelas que comprometam o resultado final da cirurgia plástica. Desta forma, Borges (2010) ressalta que é de extrema necessidade a interação entre o fisioterapeuta, o cirurgião plástico e os outros componentes da equipe médica para que o planejamento e a intervenção sejam feitos da melhor maneira possível. A equipe multidisciplinar deve conhecer profundamente a técnica cirúrgica, a fisiopatologia envolvida no pós-operatório, assim como ter noções básicas do papel do outro profissional para que cada um assuma responsavelmente a função lhe é inerente. Fernandes (2011) afirma que atualmente as técnicas cirúrgicas têm tido uma maciça divulgação e um amplo refinamento fazendo com que surja a necessidade de se ofertar melhores métodos de tratamento pós-operatório. Neste âmbito, a Fisioterapia dermatofuncional tem sido amplamente recomendada pelos cirurgiões plásticos por seus inúmeros recursos utilizados na reabilitação de pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas, dentre as quais destacamos a dermolipectomia abdominal, isolada ou associada a outras cirurgias. No presente levantamento foram encontrados 23 artigos onde consideramos inicialmente a abordagem da dermolipectomia e suas diversas técnicas. Posteriormente foram selecionados 10 artigos por mencionarem ou descreverem algum tipo de recurso fisioterapêutico utilizado no pós-operatório da já citada cirurgia. Os artigos analisados foram distribuídos da seguinte forma: temas dos artigos, tipo de pesquisa, autores, recursos fisioterapêuticos e o objetivo da conduta como mostra a Tabela 2. Podemos observar que são vários os recursos citados nestes artigos para o pós-operatório de abdominoplastia, mostrando que não existe um protocolo único, pois as técnicas aparecem na maioria das vezes associadas umas as outras, com exceção da drenagem linfática manual e do laser de baixa intensidade, os quais foram abordados por alguns artigos de forma exclusiva. Quanto ao método de abordagem, 4 artigos são de revisão bibliográfica, 3 estudos de caso e 3 estudos descritivos. Os anos de publicação variaram de 2006 a 2013, sendo que no primeiro ano, 3 artigos foram publicados assim como em Nos outros anos somente um artigo foi publicado em cada um. Tema do artigo Tipo de pesquisa Autor(es) Recursos Fisioterapêutico Objetivos da conduta 1 DLM de abdome pré e pós-cirurgia de lipoabdominoplastia: análise por linfocintilografia Estudo de caso Bassalobre; Altomare e Oliveira (2006) DLM Minimizar edema e hematoma Melhorar o quadro álgico Auxiliar na reparação de ferimentos

8 8 2 A importância da atenção fisioterapêutica na minimização do edema nos casos de pósoperatório de abdominoplastia associada à lipoaspiração de flancos Estudo descritivo Coutinho et al. (2006) Crioterapia DLM Massoterapia Ultrassom Vacuoterapia Melhorar o quadro álgico e a circulação venolinfática Minimizar o edema Prevenir possíveis complicações (seromas, fibroses, aderências, etc) Acelerar o processo de cicatrização Favorecer uma recuperação mais rápida 3 Fundamentos da Fisioterapia dermatofuncional: revisão de literatura Revisão bibliográfica Milani; João e Farah (2006) Eletroterapia Cinesioterapia Laser Ultrassom Crioterapia Melhorar o quadro álgico Prevenir possíveis complicações (seromas, fibroses, aderências, flacidez) Aumentar a força muscular 4 A utilização do laser de baixa potência AlGaInP na cicatrização do pósoperatório da cirurgia de abdominoplastia em pacientes de uma clínica de cirurgia plástica na cidade de Criciúma-SC Estudo de caso Pieri (2009) Laser AlGaInP Melhorar o quadro álgico Promover ação antiinflamatória Acelerar o processo de cicatrização 5 Cirurgia Plástica: Atenção fisioterapêutica Revisão bibliográfica Borges (2010) Exercícios respiratórios TENS RA Godoy Cinesioterapia DLM Mobilização do tecido conjuntivo Ultrassom 3 MHz Microcorrentes Alta frequência Magnetoterapia LED Vacuoterapia Radiofrequência Biorressonância Melhorar o quadro álgico Estimular a neovascularização Evitar infecções e inflamação Prevenir necrose e deiscências Acelerar o processo de cicatrização Promover a reexpansão pulmonar Normalizar a sensibilidade (hipoestesia)

9 9 6 DLM no PO de dermolipectomia abdominal Estudo de caso Baseggio; Ariza e Simões (2011) DLM Melhorar a textura da pele Prevenir/tratar aderências e fibrose Minimizar edema e hematoma Normalizar a sensibilidade (hipoestesia) Auxiliar na reparação de ferimentos 7 A atuação da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia plástica corporal: uma revisão de literatura Revisão bibliográfica Macedo e Oliveira (2011) Cinesioterapia Laser Massoterapia Crioterapia Ultrassom Microcorrente Corrente Galvânica Melhorar o quadro álgico Minimizar edema e hematoma Prevenir possíveis complicações (seromas, fibroses, aderências, etc.) Acelerar o processo de cicatrização Liberar íons bactericidas Estimular a fagocitose e a produção de colágeno Introduzir fármacos 8 Eficácia da DLM no pós-operatório de abdominoplastia Revisão bibliográfica Silva (2011) DLM Minimizar edema e hematoma Auxiliar na reparação de ferimentos 9 Protocolo fisioterapêutico para o pós-operatório de abdominoplastia Estudo descritivo Silva et al. (2012) DLM Massagem clássica Cinesioterapia Ultrassom Laser terapêutico TENS Radiofrequência Biorressonância Endermologia Radiofrequência Magnetoterapia LED Melhorar o quadro álgico Minimizar edema, hematoma e equimose Normalizar a sensibilidade (hiperestesia) Prevenir possíveis complicações (seromas, fibroses, aderências, etc.) Promover ação antiinflamatória Evitar complicações e respiratórias e cardiovasculares

10 10 10 Atuação fisioterapêutica dermato-funcional no pós-operatório de cirurgias plásticas Estudo descritivo Migotto e Simões (2013) DLM Ultrassom Liberação tecidual funcional (LTF) Melhorar o quadro álgico Minimizar edema e hematoma Normalizar a sensibilidade Aumentar a circulação venolinfática e extensibilidade tecidual Acelerar o processo de cicatrização Tabela 2 Demonstrativo dos estudos selecionados, recursos fisioterapêuticos e objetivos Percebemos na Tabela 2 que foram poucos os artigos encontrados nas bases de dados pesquisadas que abordam algum recurso fisioterapêutico aplicado no pós-operatório de dermolipectomia abdominal, apesar de os mesmos serem constantemente utilizados na prática clínica. Verificamos uma escassez de publicações de cunho científico que abordem a importância, bem como a aplicabilidade da fisioterapia dermato-funcional nesta área de atuação, o que abre espaços para críticas e indagações quanto sua verdadeira eficácia no tratamento pós-cirúrgico de abdominoplastia. Tais presunções justificam a importância do presente artigo e seu objetivo principal que foi identificar trabalhos existentes nas bases de dados eletrônicas que abordam os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal. Achamos necessário distribuir tais recursos de acordo com a terapia utilizada para melhor entendimento como mostra a legenda da Figura 3. Após a análise dos 10 artigos quantificamos 49 citações de recursos utilizados neste tipo de tratamento que estão distribuídos da seguinte forma: Recursos Fisioterapêuticos identificados na pesquisa DLM Cinesioterapia Eletroterapia Endermo/vacuoterapia Fototerapia Massoterapia Sonidoterapia Termoterapia Outros Figura 3 Quantitativo dos recursos fisioterapêuticos utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal Assim, sonidoterapia foi o recurso mais encontrado na literatura em forma de ultrassom de 3MHz e como biorressonância, citada em 8 dos estudos. Macedo e Oliveira (2011)

11 argumentam que a intenção da utilização do ultrassom na pós-cirurgia plástica é a aceleração da cicatrização, o alcance da força tênsil normal e a prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Os autores complementam dizendo que o uso do ultrassom proporciona significante aumento no número de fibroblastos, alinhamento ideal para contração da ferida e aceleração da fase inflamatória e contração da ferida. Coutinho et al. (2006) complementam dizendo que o ultrassom terapêutico, na frequência de 3MHz é bastante usado na fase inflamatória para reabsorção de hematomas, diminuindo as chances de formações fibróticas e ainda melhoram a nutrição celular, reduzindo o edema e a dor, consequências da melhora na circulação sanguínea e linfática. A biorressonância por sua vez, é um equipamento que ainda está em estudo. Segundo Borges (2010), esta é um tipo de ultrassom audível na faixa de 300 a Hz que produz um efeito piezoelétrico que favorece a orientação das moléculas, permitindo melhorar o metabolismo e refazendo o que foi destruído pelos radicais livres, normalizando o ph para acelerar o processo de cicatrização. Detectamos no decorrer da pesquisa que a drenagem linfática manual e a eletroterapia nas suas diversas formas de corrente (microcorrente, galvânica, alta frequência e TENS) foram mencionadas por 7 dos artigos científicos. Silva et al. (2012) em seu estudo demonstraram que a drenagem linfática manual foi aplicada na maioria dos pacientes. Guirro e Guirro (2010) afirmam que a mesma é eficaz para minimizar o edema no pós-cirúrgico de abdominoplastia. Quando aplicada precocemente pode prevenir complicações, como o seroma e auxiliar na reparação de ferimentos, proporcionando uma recuperação mais rápida no pós-cirúrgico. Godoy e Godoy (2005) ressaltam que para realizar a DLM é necessário o conhecimento da anatomia, fisiologia do sistema linfático e princípios de hidráulica e hidrodinâmica. É uma técnica sistematizada, cujos movimentos devem ter uma sequência determinada. Para Migotto e Simões (2013) a DLM atua drenando os líquidos excedentes que banham as células e auxiliando na manutenção do equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Além disso, ela é responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. O tratamento deve iniciar ainda na fase aguda, porém, devemos levar em conta que a cicatrização ainda está recente, e a aplicação da técnica deve utilizar pressões manuais extremamente suaves (de até 30 a 40mmHg) e lentas (em média de 12 vezes por minuto). A eletroterapia, de acordo com Agne (2009) vem complementar de forma eficaz o trabalho reabilitativo, promovendo analgesia, estimulando células de reparação, a permeabilidade cutânea e o fortalecimento muscular. Como já citado, nos artigos analisados, a eletroterapia apareceu na forma de microcorrente que é um tipo de eletroestimulação que utiliza correntes com parâmetros de intensidade na faixa dos microamperes, e são de baixa frequência, podendo apresentar correntes contínuas ou alteradas. Esta acelera a síntese proteica de adenosina trifosfato de 300 a 500%, o incremento do transporte das membranas e de aminoácidos em até 40%, além de gerar alterações na cicatrização, liberação de íons bactericidas pelo eletrodo e estimulação de fagócitos (MACEDO e OLIVEIRA, 2011). Vale lembrar que a microcorrente é excepcionalmente útil em danos de tecidos moles, como feridas, traumas, pós-cirurgia e, particularmente, nos tratamentos de dor residual em longo prazo, devido a cicatrização pós-cirúrgicas. Outro recurso eletroterapêutico apresentado nos artigos foi a corrente galvânica. Uma de suas aplicações está baseada no efeito da eletroforese, que consiste introduzir um fármaco no organismo através da pele. Este processo também é conhecido como administração transdérmica de medicamentos estimulada pela corrente elétrica de baixa intensidade (BORGES, 2010). Macedo e Oliveira (2011) informam que comumente são usadas substâncias com ação específica para o tratamento pós-cirurgia plástica. Entre elas, a Dexametasona (ação antiinflamatória); Hialuronidase (para edemas e fibroses); e Óxido de zinco (antisséptico cicatrizante). 11

12 12 O alta frequência também foi mencionado, é um aparelho de múltiplos usos devido às várias funções que realiza. A corrente elétrica que atravessa os eletrodos de vidro é conduzida através dos gases Neônio ou Argônio, dando-lhes uma coloração alaranjada ou azulada, dependendo do tipo de gás que existe em seu interior. Este é usado como bactericida, permitindo a desinfecção e assepsia da incisão cirúrgica (AGNE, 2009). A termoterapia também foi citada em seis das 10 publicações, seja pela subtração da temperatura (crioterapia), seja pela adição (radiofrequência). Para Macedo e Oliveira (2011), a crioterapia reduz a temperatura tecidual limitando, portanto o trauma tecidual. A vasoconstrição ocorre por estímulo das fibras simpáticas e a diminuição da pressão oncótica, juntamente com a diminuição da permeabilidade da membrana que levam uma redução do edema. Este efeito fica reforçado pela redução tanto do metabolismo celular como das substâncias vasoativas, tais como histamina. Coutinho et al. (2006) frisam que a crioterapia protege o tecido cutâneo porque promover o resfriamento do local, ocasionando vasoconstricção, minimizando o extravasamento sanguíneo e reduzindo a dor. Migotto e Simões (2013) ressaltam que sua ação é atribuída à vasoconstrição imediata das arteríolas e vênulas, e ainda a redução tanto do metabolismo celular como das substâncias vasoativas, tais como histamina. Trata-se de uma técnica bastante utilizada, de baixo custo, relativamente de fácil manuseio e eficaz na redução da dor, edema e inflamação. A utilização do calor por sua vez tem como objetivo melhorar a qualidade do tecido cicatricial, tratar as fibroses e aderências. Sua utilização será a partir do momento em que se avalia a presença de fibroses (normalmente a partir da fase de proliferação). Mas para que ocorra o efeito esperado, a temperatura deve situar-se entre 40 e 45 o (MACEDO e OLIVEIRA, 2011). Desta forma, Silva et al. (2012) dizem que o uso da radiofrequência no pós-operatório está ligado ao tratamento das fibroses tanto recente como tardia, podendo ser aplicada precocemente desde que a sensibilidade térmica do paciente seja perfeitamente mensurável e que o edema não seja acentuado. A fototerapia (laser e LED) e a massoterapia são citadas em 5 dos artigos analisados. Agne (2009) define o laser como um conjunto de ondas eletromagnéticas que apresentam característica ou propriedades precisas: monocromoticidade, coerência e polarização. Macedo e Oliveira (2011) corroboram dizendo o laser proporciona os seguintes efeitos terapêuticos: analgesia, redução da inflamação, eliminação de substâncias alógenas, efeito antiinflamatório. Agne (2009) diz que estes efeitos só são possíveis porque o laser interfere na síntese de prostaglandinas estimula a microcirculação, além se possuir ação fibrinolítica e cicatrizante. Já a LED é definida uma terapia por diodos emissores de luz que envolve mecanismo de fotomodulação que promove um tratamento seguro e indolor, fácil de aplicar e bem tolerado. Este recurso estimula o processo de cicatrização da ferida por aumentar a proliferação dos fibroblastos, metabolismo celular reforçada e maior síntese de colágeno (AGNE, 2009). No que tange a massoterapia, Guirro e Guirro (2010) ressaltam que esta é capaz de produzir estimulação mecânica nos tecidos por aplicação rítmica de pressão e estiramento, tendo como efeitos relaxamento, auxílio da circulação venosa e linfática, e absorção de substâncias extravasadas nos tecidos. Macedo e Oliveira (2011) comenta que por meio da massoterapia, pode-se observar estiramento dos tecidos subcutâneos; alívio da dor devido ao estímulo do toque nos receptores de pressão na pele; aumento da circulação da área tratada; estiramento da fáscia; restauração da mobilidade dos tecidos moles e ainda a liberação de aderências. Devemos atentar para as restrições da massoterapia, pois a mesma deve ser aplicada somente na fase de maturação, pois movimentos podem provocar descolamento tecidual, retardando a recuperação. Vale ressaltar que a massagem pode ser usada no sentido de mobilizar estruturas variadas, bem como para aliviar a dor e diminuir o edema, uma vez que ela produz um aumento do

13 13 fluxo sanguíneo, melhorando a nutrição celular e consequentemente proporcionando benefícios ao organismo, podendo ser realizada depois do trigésimo dia de pós-cirúrgico (COUTINHO et al., 2006). Migotto e Simões (2013) enfatizam que os recursos manuais tem função terapêutica de facilitar o processo de reparo pós-lesão auxiliando o comportamento mecânico e físico dos tecidos, além da dinâmica dos fluídos teciduais. A técnica específica deve ser empregada precocemente na fase inflamatória, suprindo as demandas metabólicas do tecido, prevenindo que na fase de remodelamento tecidual, ocorram intercorrências como aderências e alterações de cicatrização. Quatro artigos mencionaram a cinesioterapia como recurso fisioterapêutico eficaz para dermolipectomia abdominal. Esta previne o aparecimento de aderências e fibroses. Silva et al. (2012) falam que a cinesioterapia pode melhorar a circulação sanguínea e linfática, prevenir deformidades e incrementar o metabolismo aeróbio, porém a execução dos exercícios deve respeitar as fases do processo cicatricial, não submetendo a incisão cirúrgica a tensões elevadas, entre outros. Dando prosseguimento, vimos que a endermologia e/ou vacuoterapia foram indicadas em 3 estudos. Milani, João e Farah (2006) comentam que a endermologia é tida como um dos principais recursos com comprovada efetividade para melhoria do contorno corporal. A aplicação dessa técnica traz benefícios às propriedades físicas da cicatriz (elasticidade e maleabilidade) e aparência (cor e textura), semelhante ao que acontece com a aplicação da massagem tradicional, com a vantagem de ser muito mais rápida e menos cansativa. No entanto, Silva et al. (2012) que a endermologia no pós-operatório tem suas ações questionáveis, sendo necessário estudar os reais efeitos desta técnica. Por último, outros recursos como magnetoterapia, RA Godoy e exercícios respiratórios também foram abordados em 4 dos estudos. 7. Considerações finais Percebemos no decorrer deste trabalho que há na literatura científica embasamento para justificar a escolha dos diversos recursos fisioterapêuticos utilizados no pós-operatório de dermolipectomia abdominal. No entanto, deve-se ampliar o número de pesquisas científicas para que se consolide a fisioterapia dermato-funcional como uma área relevante neste campo de intervenção, uma vez que a mesma tem contribuído tanto no pré quanto no pós-operatório de cirurgias plásticas, prevenindo ou tratando as respostas advindas do ato cirúrgico. Quanto aos recursos utilizados por esta especialidade verificamos que a sonidoterapia, a DLM e a eletroterapia foram os mais mencionados, mas a termoterapia, fototerapia, massoterapia, dentre outros, também foram citados. Para a efetividade do tratamento, os artigos sugerem que o fisioterapeuta tenha o conhecimento das fases do reparo tecidual e observe as características clínicas de cada paciente devido a grande variação de evolução no pós-operatório. Detectamos ainda uma variedade de tratamentos, porém um dos artigos propôs um protocolo, sugerindo que este seja adaptado ao quadro evolutivo de cada paciente. Portanto, entendemos que os recursos aqui identificados fazem parte da rotina das diversas clínicas existentes no Brasil, porém poucos profissionais se atêm em publicar artigos que comprovem a eficácia de tais recursos, o que gera uma escassez de literatura já mencionada anteriormente. Referências AGNE, Jones E. Eu sei Eletroterapia. Santa Maria: Palotti, ALMEIDA, Edinaldo Gonçalves; ALMEIDA JÚNIOR, Genês Lopes. Abdominoplastia: estudo retrospectivo. Revista Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. n. 23, v. 1, 2008.

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