Sheila Evangelista de Matos

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1 1 Sheila Evangelista de Matos Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo de 2002 a 2006 Monografia apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Especialista em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares. São Paulo 2008 Sheila Evangelista de Matos

2 2 Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo de 2002 a 2006 Monografia apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Especialista em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares. Orientadora: Drª Mônica Tilli Reis Pessoa Conde Co-orientadora: Ms. Francis Meire Fávero Ortensi São Paulo 2008

3 3 Matos, Sheila Evangelista. Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo de 2002 a /Sheila Evangelista de Matos. São Paulo, XIII, 51f. Monografia (Especialização Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina). Programa de Pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares. Título em inglês: Mortality of Amiotrophic Lateral Sclerosis in São Paulo city from 2002 to Mortality. 2. Amyotrophic Lateral Sclerosis. 3. Descriptive Study. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA

4 4 Chefe do Departamento: Profª. Drª. Débora Amado Scerni. Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares: Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira e Profª. Ms. Francis Meire Fávero Ortensi. Sheila Evangelista de Matos Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo de 2002 a 2006

5 5 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira

6 6 Porque na muita sabedoria há muito enfado; e o que aumenta em ciência, aumenta em trabalho. Eclesiastes 1:18 DEDICATÓRIA Ao Deus Altíssimo Criador de toda a vida, que por amor me incluiu nos seus perfeitos propósitos, permitindo-me chegar até aqui. A Ti Senhor toda a Glória! À minha querida mãe Vera pelo amor incondicional e pelo colo que sempre me fizeram superar os momentos difíceis. Você é o que eu tenho de melhor. Às minhas queridas irmãs Márcia e Patrícia pelo amor e por me proporcionarem o caminho do conhecimento. Sou eternamente grata. Ao meu amado Humberto, pelo apoio, companheirismo, e por sempre me incentivar a ir além e nunca desistir dos nossos sonhos. Eu amo você.

7 7 AGRADECIMENTOS À minha querida orientadora Drª Mônica Tilli Reis Pessoa Conde, por toda generosidade para comigo e por todo o empenho e dedicação a este trabalho, sendo para mim um exemplo de competência e comprometimento profissional. Eu jamais poderia ter concretizado este trabalho sem sua brilhante participação. À querida amiga e co-orientadora Profª Ms. Francis Meire Fávero Ortensi, por ter me envolvido neste trabalho e acreditado em minha capacidade em realizá-lo. Ao Prof. Dr. Acary de Souza Bulle Oliveira, idealizador deste trabalho e por nos ensinar que o trabalho é válido e prazeroso quando feito com amor e dignidade. Ao Dr. Mauro Taniguchi, a minha gratidão por ter me recebido com toda atenção e permitido a realização deste trabalho no ProAIM/Secretaria Municipal de Saúde, e por suas sugestões.

8 8 carinhosas. Ao Prof. Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros, pelas sugestões Aos professores e amigos de classe do setor de Doenças Neuromusculares da Escola Paulista de Medicina, por me ajudarem de diversas formas a crescer como pessoa e profissional. SUMÁRIO Dedicatória.....VI Agradecimentos....VII Lista de siglas e abreviaturas...ix Lista de Figuras...X Lista de Tabelas...XI Resumo....XIII 1 INTRODUÇÃO Definição da Doença Etiopatogenia... 1 Epidemiologia... 3 Aspectos clínicos... 5 Diagnóstico... 6

9 9 Evolução OBJETIVOS MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AMEP AMP CID CID 10 DNM F EM ELA EUA IBGE Jd M NMI Amiotrofia Espinhal Progressiva Atrofia Muscular Progressiva Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima revisão Doença do Neurônio Motor Feminino Esclerose Múltipla Esclerose Lateral Amiotrófica Estados Unidos da América Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Jardim Masculino Neurônio Motor Inferior

10 10 NMS PBP Pq PRO-AIM PSP SEADE SIM SMS-SP SOD WFN Neurônio Motor Superior Paralisia Bulbar Progressiva Parque Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade Paralisia Supranuclear Progressiva Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados Sistema de Informações de Mortalidade Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo Superóxido desmutase World Federation Of Neurology LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representação esquemática do levantamento das certidões de óbitos registradas pelo PRO-AIM com CID 10 G12.2, município de São Paulo, 2002 a Figura 2. Número de óbitos por ELA por ano de ocorrência, dados do PRO- AIM, município de São Paulo, 2002 a Figura 3. Número de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de residência e ano de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Figura 4. Número de casos de óbitos por ELA segundo o local de ocorrência do óbito, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Figura 5. Número de óbitos por ELA segundo os principais hospitais de atendimento no município de São Paulo, registrados no PRO-AIM, 23

11 a LISTA DE TABELAS Tabela 1. Mortalidade por ELA em diferentes países. 5 Tabela 2. Número de óbitos gerais, por afecções neurológicas, por DNM e por ELA registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 3. Taxa de mortalidade e taxa ajustada da ELA dos registros do PRO- AIM, município de São Paulo, de 2002 a Tabela 4. Características sociodemográficas dos óbitos por ELA registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 5. Número e percentual de óbitos por ELA segundo a raça (cor) e ano de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 6. Características dos óbitos por ELA segundo o sexo, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a

12 12 Tabela 7. Taxa de mortalidade por ELA segundo sexo e ano de ocorrência, dos óbitos registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 8. Taxas de mortalidade por ELA segundo o sexo e a faixa etária, dos óbitos registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 9. Número e percentual de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de ocorrência do óbito, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, de 2002 a Tabela 10. Número e percentual de óbitos por ELA segundo o sexo e o país de nascimento, dados de óbitos do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 1a. Número de óbitos por DNM segundo o sexo e causa básica de morte dos registros do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 2a. Número de óbitos por DNM segundo o ano da ocorrência e a faixa etária, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 3a. Número de óbitos por ELA segundo o distrito de residência e ano de ocorrência registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 3b. Número de óbitos por ELA segundo o distrito de residência e ano de ocorrência registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 4a. Número de óbitos por ELA segundo o distrito e ano ocorrência do 44

13 13 óbito registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Tabela 4b. Número de óbitos por ELA segundo o distrito e ano ocorrência do óbito registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a RESUMO Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa, progressiva e fatal, de etiologia desconhecida. Nas últimas décadas, estudos vêm sugerindo o aumento da mortalidade por ELA em diversos países, porém no Brasil pouco se tem investigado sobre esse aspecto. Objetivos: Descrever a taxa de mortalidade da ELA por ano no município de São Paulo segundo tempo, pessoa e espaço. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo, utilizando dados das certidões de óbitos do Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, mediante revisão das causas de morte com CID 10 G12.2 (ELA) de 2002 a Resultados: Dos 326 óbitos estudados, 51,6% dos óbitos eram do sexo feminino, com idade média de 64,1 anos e mediana de 65 anos. A raça branca predominou em relação às demais. A distribuição dos óbitos segundo local de residência não apresentou nenhum padrão definido. As maiores taxas de mortalidade foram encontradas entre as faixas etárias de anos e anos, sem diferenças entre os sexos, com taxas crescentes por ano de mortalidade por ELA (0,12/ habitantes em 2002 para 0,21/ habitantes em Conclusão: Os resultados do presente estudo, no município de São Paulo, assemelham-se aos estudos em outros países. Mais estudos precisam ser desenvolvidos no país, visando não só um melhor conhecimento do perfil da doença, assim como a elucidação de fatores associados à doença, visando à orientação, o aprimoramento da assistência e o manejo adequado dos pacientes com ELA.

14 14 Palavras- chave: mortalidade, esclerose lateral amiotrófica, estudo descritivo. 1 INTRODUÇÃO Denomina-se Doença do Neurônio Motor (DNM) o subgrupo de doenças degenerativas e progressivas que acometem a unidade motora, sendo estas: Amiotrofia Espinhal Progressiva, Esclerose Lateral Primária, Paralisia Bulbar Progressiva e a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) (ZANOTELI et al., 2004; CHIAPPETTA, 2005). Os primeiros achados clínicos de uma DMN, como atualmente são conhecidos ocorreram em 1830 por Sir Charles Bell por meio de um relato de caso. Em 1848, François Aran referiu-se a uma nova síndrome marcada por fraqueza muscular progressiva, nomeando-a de Atrofia Muscular Progressiva (AMP). Jofroy e Jean Martin Charcot, em 1868, descreveram as características clínicas e patológicas da ELA, e diferenciaram esta entidade das demais DNM (CHIAPPETTA, 2005; MATIAS-GUIU et al., 2007). A ELA corresponde aproximadamente 80% das DNM, e caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas de disfunção do neurônio motor superior e inferior e é comum na vida adulta (SABEL et al., 2003; CHIAPPETTA, 2005). Definição da Doença A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa, progressiva, que acomete os neurônios motores do córtex motor, do tronco cerebral e da medula espinhal, resultando em fraqueza e atrofia musculares generalizadas, levando à morte (SABEL et al., 2003; OKAMOTO et al., 2005).

15 15 Etiopatogenia A etiologia da ELA é desconhecida, e suas características clínicas e patológicas descritas atualmente, se assemelham às do século XIX, feitas por Charcot. É evidente que o conhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos da doença tem sido cada vez maior devido às intensas pesquisas realizadas. Contudo, nenhum fator isolado é suficiente para explicar todas as formas da doença (CHIAPPETTA, 2005; SILVA, 2006; WERNECK et al., 2007). Seguem abaixo as formas de apresentação mais comuns da doença: Cerca de 90 a 95% dos casos de ELA correspondem à forma esporádica da doença, isto é, não ocorrem outros casos na família (APPEL et al., 2001). Acredita-se que a ELA esporádica seja de causa multifatorial, e grande parte dos estudos apontam a excitoxicidade pelo glutamato como um dos principais mecanismos de lesão. É sugerido ainda, o envolvimento de fatores neurotróficos, apoptose celular, alterações imunológicas, anormalidades das mitocôndrias, traumas, infecções, fatores ambientais e atividade física (CASTRO-COSTA et al., 1999; APPEL et al., 2001; GUO et al., 2003; SILVA, 2006). A forma familiar da doença equivale a 5 a 10 % dos casos, não se distingue clinicamente da ELA esporádica, cuja causa é de ordem genética com herança autossômica dominante ou recessiva, e geralmente se inicia mais precocemente do que a forma esporádica. Várias mutações genéticas presentes na ELA familiar foram descritas, mas a maioria dirige-se à mutação do gene codificador da proteína cobre/zinco superóxido desmutase (SOD) localizado no cromossomo 21, promovendo estresse oxidativo e morte celular (AGUIRRE et al., 1999; CASTRO-COSTA et al., 1999; TAGAWA et al., 2007). A ELA na região oeste do Pacífico é doença comum na Ilha de Guam. Nesta região a doença é determinada por herança autossômica dominante. Clinicamente é semelhante à forma típica, mas pode associar-se a síndrome extrapiramidal como parkinsonismo, e ou demência como Alzheimer (POORKAJ et al., 2001). Apresenta uma incidência bem peculiar, que para muitos autores é conseqüência do consumo de sementes de cicadácea pela população, podendo ocasionar a excitoxicidade dos neurônios. Outros tipos clínicos menos comuns também são reconhecidos, como a síndrome ELA Plus onde há associações de sinais extrapiramidais e cerebelares,

16 16 envolvimento do sistema nervoso autônomo, alterações sensitivas, oculares e demência. A ELA juvenil inclui os casos ocorridos na infância, adolescência e no adulto jovem, apresentando clinicamente sinais piramidais, bulbares ou pseudobulbares associados, atrofia muscular e fasciculações, com prognóstico relativamente benigno (GÓMEZ-FERNÁNDEZ et al., 1999; ZANOTELI et al., 2004). Epidemiologia A incidência mundial da ELA gira em torno de 1,0 a 2,5 casos/ habitantes (LOGROSCINO et al., 2005), aumentando para 7,5 casos/ habitantes na população acima dos 80 anos (FORBES et al., 2004). Algumas peculiaridades descritas na literatura despertam interesse quanto à alta incidência verificada, como os casos da ilha de Guam, da península japonesa de Kii e Nova Guiné (POORKAJ et al., 2001; PEREIRA, 2006). A prevalência de ELA no mundo apresenta variações entre 4 a 6/ habitantes (MATIAS-GUIU et al., 2007). No Brasil, o primeiro relato científico a respeito da ELA coube ao Dr. Cypriano de Souza Freitas, em 1909, no Rio de Janeiro, e a partir desse estudo, vários casos da doença foram descritos na literatura, favorecendo portanto o conhecimento da ELA no país (QUADROS, 2006). No entanto, a distribuição da ELA e sua mortalidade na população brasileira são pouco conhecidas devido à escassez de estudos dirigidos à epidemiologia da doença. Há ainda que se ressaltar que 15% dos registros de mortalidade em todo âmbito nacional desconhecem a causa de morte (DIETRICH- NETO et al., 2000). Os estudos que descreveram as características epidemiológicas da ELA no Brasil iniciaram-se na década de 80, e se basearam nos registros de óbitos. O estudo de LIMA e colaboradores, em 1983, na cidade do Rio de Janeiro, teve por fundamento os casos de morbidade registrados no Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), e os casos de mortalidade procedentes do Departamento Estadual de Saúde. Os autores encontraram durante o período de 1965 à 1974 variações da taxa de mortalidade entre 0,3 a 0,9/ habitantes, sendo que os maiores índices observados (0,8 e 0,9/ habitantes) estiveram presentes entre 1971 à 1973, sugerindo aumento nas taxas de mortalidade. Um estudo bem semelhante a este último estimou a incidência e mortalidade de ELA no município de São Paulo a partir das informações da mortalidade ocorridas

17 17 durante 1991 a 1997, mostrando também elevação da taxa de mortalidade de 2,0/ habitantes para 4,0/ habitantes nessa região (MORAES et al., 1998). A literatura mundial deixa claro que nas últimas décadas as taxas de mortalidade por ELA sofreram acréscimos em diferentes países. Nos Estados Unidos, país cuja epidemiologia da doença é bem definida, uma análise retrospectiva de óbitos ocorridos entre 1979 a 2001, mostrou que a taxa de mortalidade por ELA de 1,7 óbitos/ habitantes aumentou para 1,9 óbitos/ habitantes. As razões que justificariam esses achados não foram compreendidas pelos autores, que mencionaram ainda a possibilidade de mudanças nos fatores epidemiológicos (SEJVAR et al., 2005). Na Europa, alguns estudos propuseram o perfil da mortalidade em diferentes países, como o estudo de Mandrioli e colaboradores (2003), que em análise retrospectiva por meio dos registros hospitalares, dos centros de neurologia, da associação italiana de ELA e das certidões de óbitos constataram o aumento da incidência, prevalência e mortalidade nos casos de ELA na província de Modena, norte da Itália, entre 1990 a Neste estudo as taxas de mortalidade foram maiores entre os homens, afetando principalmente a população acima dos 75 anos. De forma diferente, um estudo realizado na França com cerca de ocorrências de mortes por ELA entre 1968 a 1982, apontou maior taxa de mortalidade entre os pacientes com idade inferior a 55 anos, com predomínio do sexo feminino na população atingida precocemente, mas quanto à população geral houve maior taxa de mortalidade entre os homens (DURRLEMAN e ALPEROVICH, 1989). Na Finlândia, o número total de óbitos por ELA foi de 1.000, no período de 1986 a Tais informações foram extraídas de um sistema de dados implantados em todos os hospitais do país, permitindo observar a elevação da mortalidade por ELA de 1,54/ habitantes em 1986 para 2,27/ habitantes em 1995 em todo o país. Curiosamente, neste estudo, a média geral quanto ao aumento dos casos de morte entre homens e mulheres foi bem semelhante, diferente de outros países que apresentaram diferenças entre os sexos (MAASILTA et al., 2001). OKAMOTO e colaboradores, em 2005, observaram esse aumento citado anteriormente, e investigaram as taxas de mortalidade por ELA no Japão por meio dos registros de óbitos. Os resultados mostraram que houve uma diminuição da taxa ajustada na população de ELA. Porém, nos pacientes acima dos 70 anos a mortalidade

18 18 aumentou no período de 1995 a Tais achados segundo os autores pode ser conseqüência do aumento do tempo de sobrevida na população idosa. Tabela 1. Mortalidade por ELA em diferentes países. Autores Taxas de mortalidade (por habitantes) LIMA et al. (Brasil,1983) 0,3-0,9 DURRLEMAN (França,1989) 1,1-1,9 (Homens) 0,6-1,1 (Mulheres) MORAES et al. (Brasil, 1998) 0,2 0,4 MAASILTA et al. (Finlândia, 2001) 1,5-2,3 MANDRIOLI et al. (Itália, 2003) 1,3-2,2 SEJVAR et al. (EUA, 2005) 1,7-1,9 OKAMOTO et al. (Japão, 2005) 1,0-1,1 Fonte: PRO-AIM SMS/SP A ELA é uma doença que afeta principalmente homens, numa proporção de 2:1. É mais comum em brancos, e a média de idade do surgimento dos primeiros sintomas na população brasileira é de 52 anos (DIETRICH-NETO et al., 2000; OLIVEIRA e GABBAI, 2001). As informações oriundas dos registros médicos, hospitalares, seguros de saúde e declarações de óbitos são comumente empregadas nas investigações de caráter epidemiológico, por tratarem-se de ferramentas importantes para a compreensão de doenças como a ELA e sua distribuição populacional e geográfica, assim como seus fatores de risco (MAASILTA et al., 2001; MANDRIOLI et al., 2003). Aspectos clínicos A ELA caracteriza-se pela presença de desordens neuromusculares marcadas por sinais clínicos assimétricos de lesão do neurônio motor superior (NMS), neurônio motor inferior (NMI) e tronco cerebral. Os sinais clínicos de acometimento do neurônio

19 19 motor superior caracterizam-se por apresentarem espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski. Já o acometimento do neurônio motor inferior o quadro clínico é de hipotonia, arreflexia, atrofia muscular, fasciculações e câimbras. Finalmente o envolvimento do neurônio motor do tronco cerebral apresenta como quadro clínico a disfagia e a disartria. As funções sensitivas, autonômicas, esfincterianas e cognitivas permanecem preservadas na ELA (OLIVEIRA e GABBAI, 2001; ZANOTELI et al., 2004). Na maioria dos casos de ELA, os sinais clínicos se manifestam inicialmente nos membros e posteriormente surgem os sinais de disfagia e disartria, mas há casos em que o comprometimento bulbar é visto primariamente e associam-se diretamente ao menor tempo de sobrevida (MILLUL et al., 2005; CZAPLINSKI b et al., 2006). Diagnóstico O diagnóstico da ELA é sobretudo clínico, podendo ser complementado por exames de eletroneuromiografia, neuroimagem e laboratoriais. Os critérios diagnósticos para a ELA conhecido por El Escorial foram definidos pelo consenso da Federação Mundial de Neurologia (World Federation of Neurology), revisados em 1998 (WFN, 1998; TRAYNOR et al., 2000; BROOKS et al., 2000) a saber: ELA clinicamente definida quando há sinais de envolvimento do NMS e NMI em pelo menos três regiões corporais. ELA clinicamente provável quando há envolvimento do NMS e NMI em duas ou mais regiões, e ou sinais de envolvimento do NMS nos níveis cranianos. ELA clinicamente provável com suporte laboratorial quando há envolvimento do NMS e NMI em apenas uma região, mas com achado eletromiográfico de disfunção do NMI em pelo menos duas regiões, confirmados ainda por exames de neuroimagem e laboratoriais para exclusão de outras causas. ELA possível quando há sinais de envolvimento conjunto do NMS e NMI em um membro ou sinais do NMS em dois ou três membros. Evolução A evolução da ELA está vinculada principalmente à fraqueza e atrofia muscular progressiva generalizada, evoluindo com disfagia e disartria pelo envolvimento bulbar,

20 20 e insuficiência respiratória pela falência da musculatura da ventilação, que propiciam o óbito. A sobrevida média é de 2 a 5 anos após o início dos sintomas, com exceção de alguns casos (POZZA et al., 2006; ANEQUINI et al., 2006). A ELA é uma doença conhecida desde o século XIX, porém os estudos até o momento não são conclusivos sobre este mal. Há controvérsias na literatura, principalmente em relação aos fatores de risco e etiopatogenia da doença. Quanto às taxas de mortalidade nos diferentes países, as variações nos resultados dos estudos podem estar refletindo as diferenças existentes nas diversas populações do mundo, envolvimento de fatores genéticos, ambientais e nos métodos utilizados. No Brasil, poucos estudos têm abordado a questão. O perfil da ELA é pouco conhecido no país, bem como o a magnitude da doença e seu impacto na população brasileira incluindo as taxas de mortalidade. Todas essas lacunas do conhecimento justificam o presente estudo.

21 21 2 OBJETIVOS Objetivo primário Descrever o perfil e a mortalidade por ELA no município de São Paulo no período de 2002 a Objetivos secundários a) Estimar a magnitude da mortalidade da ELA dentro do capítulo das Doenças do Neurônio Motor e das doenças neurológicas. b) Descrever os óbitos por ELA segundo caracteres epidemiológicos relativos ao tempo, pessoa e espaço. c) Calcular as taxas de mortalidade específica da ELA por ano de ocorrência segundo sexo e faixa etária.

22 22 3 MÉTODO Tipo de estudo Estudo descritivo retrospectivo. Área de estudo e População O estudo ocorreu no município de São Paulo, considerada a maior metrópole do Brasil, com uma população de habitantes (SEADE, 2007). A população do estudo correspondeu aos pacientes falecidos por ELA, cujos óbitos foram registrados no Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM) da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP). Período de Estudo Foram utilizados os dados das declarações de óbitos ocorridos durante período de 2002 a 2006, uma vez que as declarações desse período estavam disponíveis e arquivadas no PRO-AIM para consulta. Critérios de inclusão dos casos Foram incluídos todos os óbitos ocorridos no município de São Paulo que apresentaram segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde em sua décima revisão (CID 10) o código G12.2 como causa básica de morte no atestado de óbito. Além do CID, os registros deveriam conter a Esclerose Lateral Amiotrófica como causa básica de morte. Critérios de exclusão dos casos Foram excluídos os óbitos registrados com o código G12.2 (CID 10), mas que indicaram como causa básica os diagnósticos de Esclerose Lateral Primária, Amiotrofia Espinhal Progressiva, Paralisia Bulbar Progressiva que também correspondem ao conjunto das DNM, assim como outras causas neurológica ou ainda de qualquer outro sistema.

23 23 Variáveis de estudo As variáveis de interesse para este estudo foram relativas ao tempo (ano de ocorrência do óbito); à pessoa (idade, sexo, raça, estado civil, ocupação e escolaridade); ao espaço (distrito administrativo de ocorrência e residência do óbito, estabelecimento de saúde de ocorrência do óbito, naturalidade). Fonte de dados A fonte de dados foi o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), que na cidade de São Paulo é gerenciado pelo Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM), a partir das informações da Declaração de Óbito. Estas declarações são coletadas junto ao Serviço Funerário Municipal que detém o monopólio dos enterramentos no âmbito do município. Procedimentos de coleta de dados Todos os registros de óbitos com o código G12.2 (CID 10) foram selecionados e revisados. Após esse procedimento, foram incluídos os registros que cumpriram os critérios de inclusão do trabalho desde que observados também os critérios de exclusão. Organização e manejo do banco de dados Os registros dos óbitos são armazenados de forma eletrônica pelo PRO-AIM. Após a coleta de dados este banco foi revisado e foram eliminadas duplicidades e registros de pacientes que não cumpriram os critérios de caso de ELA. Em seguida, os arquivos foram convertidos para o software SPSS versão 15 (LEAD Technologies, Inc.), para realização da análise descritiva. Análise dos dados A análise descritiva foi apresentada pela sua distribuição percentual por categoria ou se variável contínua pelo cálculo de média e mediana. As comparações das variáveis contínuas com distribuição normal foram realizadas por meio do teste t de Student ou análise de variâncias, e para aquelas sem distribuição normais, utilizou-se os testes de Mann-Whitney ou Kruskall-Wallis.

24 24 As variáveis categóricas foram analisadas pelos testes do qui-quadrado e exato de Fisher. Considerações éticas da pesquisa Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo e Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde do município de São Paulo e atende as recomendações da Resolução n o 196 de 10/10/96, do Conselho Nacional de Saúde para Pesquisa Científica em Seres Humanos. O estudo foi fundamentado em análise de dados obtidos das declarações de óbitos por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo, registrados no programa SIM da Secretaria Municipal de Saúde, gerenciados pelo PRO-AIM. Nenhuma informação que permita identificar as pessoas incluídas no estudo foi divulgada, de forma a garantir a privacidade e a confidencialidade das informações e o anonimato dos sujeitos da pesquisa, utilizando-se os dados exclusivamente para os propósitos da pesquisa (Anexos 1 e 2).

25 25 4 RESULTADOS De acordo com o PRO-AIM foram registrados no município de São Paulo um total de óbitos entre todas as causas de morte ocorridas no período de 2002 a 2006, sendo que 2,2% desse total foram de afecções neurológicas. Em relação aos óbitos por ELA, esses corresponderam a 4,2% dos óbitos em relação a todas as afecções neurológicas, e 79,6% em relação a todas as doenças do neurônio motor (Tabela 2). Tabela 2. Número de óbitos gerais, por afecções neurológicas, por DNM e por ELA registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Ano do óbito Total de óbitos Número de óbitos por afecções do cap. VI Número de óbitos por DNM Número de óbitos por ELA % Óbitos de ELA em relação a todas as afecções neurológicas % Óbitos de ELA em relação às DNM ,7 79, ,4 73, ,3 75, ,2 84, ,4 83,7 Total ,2 79,6 Fonte: PRO-AIM SMS/SP Foram registradas 367 declarações de óbitos relacionadas à DNM durante o período do estudo, sendo que 177/367 (48,2%) eram do sexo masculino e 190/367 (51,8%) eram do sexo feminino (Anexo 3). Verificou-se que os maiores números de óbitos por DNM segundo a faixa etária, ocorreram entre 70 a 79 anos (106 óbitos), 60 a 69 anos (104 óbitos) e 50 a 59 anos (70 óbitos) (Anexo 4). As declarações de óbitos com o CID 10 G12.2 como causa básica de morte totalizaram 348 casos de 2002 a Mediante a revisão dessas declarações e observando-se os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 326 (93,6%) casos de ELA. No que concernem as ocorrências excluídas, verificou-se que 9/348 (2,7%) casos de morte ocorreram por paralisia supranuclear progressiva (PSP), 9/348 (2,7%) por amiotrofia espinhal progressiva (AMEP), 2/348 (0,6%) por atrofia muscular progressiva (AMP), 1/348 (0,2%) por paralisia bulbar progressiva (PBP) e 1/348 (0,2%) por esclerose múltipla (EM), (Figura 1).

26 26 Figura 1. Representação esquemática do levantamento das certidões de óbitos registradas pelo PRO-AIM com CID 10 G12.2, município de São Paulo, 2002 a óbitos CID 10 G12.2 Incluídos 326 (93,6%) ELA Excluídos 22 (6,4%) 9 (2,7%) PSP 9 (2,7%) AMEP 2 (0,6%) AMP 1 (0,2%) PBP 1 (0,2%) EM Fonte: PRO-AIM SMS/SP 4.1 Óbitos de ELA segundo a distribuição temporal O número de óbitos de 2002 a 2006 foi respectivamente: 47 (14,4%) casos, 60 (18,4%) casos, 66 (20,2%) casos, 69 (21,2%) casos e 84 (25,8%) casos (Figura 2), totalizando 326 casos em todo o período. Nota-se um aumento absoluto do número de óbitos a cada ano dentro do período estudado. Figura 2. Número de óbitos por ELA por ano de ocorrência, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a No. de óbitos Ano Fonte: PRO-AIM SMS/SP. Ao analisar-se o período do estudo como um todo, observou-se também um aumento da taxa de mortalidade (0,12/ habitantes em 2002 para 0,20/

27 27 habitantes em 2006), assim como das taxas ajustadas para a idade (0,12/ habitantes em 2002 para 0,21/ habitantes em 2006) referente aos óbitos por ELA, notando-se pequenas variações entre os coeficientes de mortalidade nesse mesmo período (Tabela 3). Tabela 3. Taxa de mortalidade e taxa ajustada da ELA dos registros do PRO-AIM, município de São Paulo, de 2002 a Ano N de óbitos por ELA População Taxa de mortalidade* Taxa ajustada para a idade* ,12 0, ,16 0, ,17 0, ,17 0, ,20 0,21 Total Fonte: PRO-AIM SMS/SP População: IBGE Nota: *Taxa de Mortalidade por habitantes 4.2 Óbitos de ELA segundo a pessoa Principais aspectos sociodemográficos da população do estudo Dos 326 casos incluídos nesse estudo, 168/326 (51,6%) eram do sexo feminino e 158/326 (48,4%) eram do sexo masculino. A idade média encontrada na população estudada foi de 64,1 anos (mínima de 25 anos e máxima de 89 anos) e mediana de 65 anos (Tabela 4). Quanto à raça notou-se que 258/326 (79,1%) dos pacientes que foram a óbito eram brancos e 31/326 (9,5%) pardos (Tabela 4). Analisando o estado civil verificou-se que a maior proporção era de indivíduos casados com 193/326 (59,2%) dos casos. Em relação à escolaridade 89/326 (27,3%) dos indivíduos tinham de 4 a 7 anos de estudo, e 65/326 (20%) tinham de 0 a 3 anos de estudo formal (Tabela 4). Em relação ao aspecto ocupação observou-se que 56/326 (17,1%) eram domésticas/donas de casa e 54/326 (16,5%) dos casos eram de beneficiários/pensionistas (Tabela 4).

28 28 Tabela 4. Características sociodemográficas dos óbitos por ELA, registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Características Total N % Sexo Feminino Masculino ,5 48,5 Total ,0 Idade Média Mediana Mínima - máxima 64,1 65, Raça Brancos Negros Amarelos Pardos Ignorados ,1 3,6 1,5 9,5 6,1 Total ,0 Estado civil Solteiros Casados Viúvos Separados/outros Ignorados ,3 59,2 19,3 7,3 10,2 Total ,0 Escolaridade (anos de estudo formal) De 0 a 3 De 4 a 7 De 8 a 11 De 12 a mais Ignorado ,0 27,3 16,9 17,8 18,1 Total ,0 Ocupação Doméstica/dona de casa Beneficiário/pensionista Educador/professor Comércio/vendas Funcionário público Motorista Outras ,1 16,5 2,1 2,7 2,4 1,8 57,0 Total ,0 Fonte: PRO-AIM-SMS/SP Óbitos de ELA segundo a raça e o ano de ocorrência Observando-se os óbitos segundo a raça (cor) e por ano de ocorrência, notou-se aumento sucessivo dos óbitos entre os brancos, de 38/258 (14,7%) casos em 2002

29 29 para 65/258 (25,1%) casos em Porém, analisando-se a população parda verificou-se maior número de mortes exclusivamente em 2003 com 9/31 (29,0%) casos, com diminuição no ano seguinte para 3/31 (9,6%), finalizando o período do estudo com 7/31 (22,5%) casos (Tabela 5). Tabela 5. Número e percentual de óbitos por ELA segundo a raça (cor) e ano de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Raça/cor Ano do óbito Total N % N % N % N % N % N % Branca 38 14, , , , Negra 2 16,6 2 16,6 2 16,6 3 25,1 3 25, Amarela Parda 6 19, ,6 6 19,4 7 22, Ignorado Total 47 14, , , , , Fonte: PRO-AIM SMS/SP Taxas de mortalidade de ELA segundo o sexo e o ano de ocorrência Comparando-se o sexo masculino ao feminino por ano de ocorrência do óbito, observou-se um aumento absoluto do número de mortes no período de 2002 à 2006, respectivamente para o sexo feminino de 25/168 (14,8%) para 45/168 (26,7%), e para sexo masculino de 22/158 (13,9%) para 39/158 (24,6%). Porém, não houve diferença estatisticamente significante entre sexo masculino e feminino por ano de ocorrência (p>0,05), (Tabela 6). A raça branca predominou tanto no total dos casos 258/326 (79,1%) quanto isoladamente entre os sexos com 133/168 (79,2%) mulheres e 125/158 (79,1%) homens, porém não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os sexos segundo a raça (Tabela 6). Quanto ao estado civil, comparando-se por sexo, houve diferença estatisticamente significante com maior proporção de homens casados 114/158 (72,1%) (p<0,05), (Tabela 6). A idade média dos óbitos entre homens foi de 63,2 anos e para as mulheres 64,9 anos, e em relação à faixa etária entre os homens e mulheres, notou-se maior proporção de óbitos para os homens na idade de 70 a 79 anos 52/158(32,9%) e para

30 30 as mulheres de 60 a 69 anos com 58/168 (34,6%). No entanto, não houve diferença estatisticamente significante entre os sexos quanto à faixa etária (p>0,05), (Tabela 6). Tabela 6. Características dos óbitos por ELA segundo o sexo, registrados no PRO- AIM, município de São Paulo, 2002 a Característica Ano do óbito Total Sexo Masculino N % ,9 20,8 20,2 20,5 24,6 100,0 Sexo Feminino N % ,8 16,0 20,2 22,0 26,7 100,0 Total N % ,4 18,4 20,2 21,1 25,7 100,0 Valor de p >0,05 a Raça/cor Branca Negra Amarela Parda Ignorado Total ,1 3,8 1,9 10,1 5,1 100, ,2 3,6 1,2 8,9 7,1 100, ,1 3,7 1,5 9,6 6,1 100,0 >0,05 b Estado Civil Solteiros Casados Viúvos Separados/outros Ignorados Total ,6 72,1 10,8 6,3 3,2 100, ,9 47,2 27,4 7,7 2,9 100, ,4 59,3 19,4 7,1 2,8 100,0 <0,05 b Faixa etária De 20 a 29 De 30 a 39 De 40 a 49 De 50 a 59 De 60 a 69 De 70 a e mais Total ,6 4,4 9,5 22,2 25,3 32,9 5,1 100, ,2 7,7 20,8 34,6 28,6 7,1 100, ,3 2,8 8,6 21,5 30,1 30,6 6,1 100,0 >0,05 b Fonte: PRO-AIM - SMS/SP Notas: a Teste do qui-quadrado b Teste exato de Fisher As taxas de mortalidade entre homens (0,12/ habitantes em 2002 para 0,19/ habitantes em 2006) comparando-se com as das mulheres (0,13/ habitantes em 2002 para 0,21/ habitantes em 2006) mostram-se semelhantes durante o período do estudo, com exceção do ano de 2003, em que a taxa apresentouse maior para o sexo feminino (0,17/ habitantes) em comparação ao masculino

31 31 (0,14/ por habitantes). Notou-se também uma tendência ao aumento das taxas em ambos os sexos de 2002 a 2006 (Tabela 7). Tabela 7. Taxas de mortalidade por ELA segundo sexo e ano de ocorrência, dos óbitos registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Ano Sexo Óbitos Taxa de mortalidade * Feminino 25 0,13 Masculino 22 0,12 Feminino 27 0,14 Masculino 33 0,17 Feminino 34 0,17 Masculino 32 0,17 Feminino 37 0,18 Masculino 32 0,16 Feminino 45 0, Masculino 39 0,19 Fonte: PRO-AIM SMS/SP Notas: População IBGE *Taxa de Mortalidade por habitantes Quando se analisou a taxa de mortalidade entre os indivíduos por faixa etária, notou-se taxas maiores na faixa etária de 70 a 79 anos com tendência a aumento de 2002 para No entanto, observaram-se menores taxas de mortalidade na população abaixo dos 30 anos. Na população acima dos 80 anos, notaram-se taxas de mortalidade muito próximas nos anos de 2002, 2005 e 2006 (Tabela 8). Tabela 8. Taxas de mortalidade por ELA segundo o sexo e a faixa etária, dos óbitos registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Faixa etária Sexo M Taxa de Mortalidade Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo F M F M F M F M De 20 a 29 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 De 30 a 39 0,03 0,03 0,10 0,03 0,03 0,00 0,03 0,00 0,03 0,00 De 40 a 49 0,13 0,12 0,17 0,16 0,00 0,04 0,24 0,11 0,08 0,07 De 50 a 59 0,34 0,19 0,41 0,50 0,60 0,49 0,45 0,30 0,51 0,65 De 60 a 69 1,01 0,86 0,78 0,85 0,77 1,39 0,53 1,09 1,26 1,16 De 70 a 79 0,87 0,81 2,57 0,80 2,54 0,95 2,26 2,31 2,64 2,58 80 e mais 0,00 1,62 0,68 0,00 1,34 1,58 1,31 0,77 1,93 0,76 Fonte: PRO-AIM SMS/SP Nota: *Taxa de Mortalidade por habitantes Sexo F

32 Óbitos de ELA segundo o local de residência e ocorrência do óbito O presente estudo considerou os óbitos por ELA de residentes e não residentes no município de São Paulo. Dos 326 óbitos ocorridos no município de São Paulo, verificou-se que 292/326 (89,5%) indivíduos residiam no próprio município, 28/326 (8,5%) residiam em municípios da região da Grande São Paulo, 2/326 (0,6%) residiam em municípios do interior do estado de São Paulo, 1/326 (0,3%) residia no litoral sul do estado São Paulo, 1/326 (0,3%) residia em outro estado e 2/326 (0,6%) apresentavam endereços ignorados. Óbitos de ELA segundo o distrito administrativo de residência no município de São Paulo e o ano de ocorrência Em relação aos 292 óbitos de ELA residentes no município de São Paulo, 43/292 (14,7%) casos ocorreram em 2002, 51/292 (17,5%) em 2003, 57/292 (19,5%) em 2004, 64/292 (22,0%) em 2005, 76/292 (26,0%) em 2006 e 1/292 (0,3%) caso com distrito ignorado.

33 33 Figura 3. Número de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de residência e ano de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a N= 43 N= N= N= 64 N=76 Fonte: PRO-AIM - SMS/SP

34 34 A distribuição dos óbitos por distrito administrativo de residência do município de São Paulo está apresentada na Figura 3 para os anos de 2002, 2003, 2004, 2005 e Analisando-se isoladamente os distritos por ano de ocorrência, notou-se algumas oscilações quanto ao número de óbitos, mas observou-se também que os óbitos ocorreram em todos os distritos do município, com as maiores freqüências nos distritos Parque São Lucas 10/292 (3,4%) e Jardim Paulista 8/292 (2,7%) (Anexo 5). Óbitos de ELA segundo o distrito de ocorrência no município de São Paulo e o ano de ocorrência Avaliando-se os distritos separadamente por ocorrência dos óbitos de ELA constatou-se no período total do estudo um maior número nas localidades de Vila Mariana e Bela Vista com 19/326 (5,8 %) casos, Moema com 15/326 (4,6%) casos, Consolação e Parque do Carmo com 14/326 (4,0%) casos, Vila Clementino e Jardim Paulista com 13/326(4,0%), Liberdade com 10/326 (3,1%) casos (Tabela 9). Os demais distritos do município, isoladamente, revelaram-se com menor freqüência de óbitos (Anexo 6). Tabela 9. Número e percentual de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de ocorrência do óbito, dados do PROAIM, município de São Paulo, de 2002 a Distritos Total N % N % N % N % N % N % Vila Mariana 2 4,2 6 10,0 7 10,7 3 4,2 1 1,1 19 5,8 Bela Vista 1 2,1 3 5,0 5 7,6 6 8,5 4 4,7 19 5,8 Moema 2 4,2 6 10,0 4 6,1 2 2,8 1 1,1 15 4,6 Consolação 2 4,2 5 8,3 4 6,1 3 4, ,3 Pq. Carmo 3 6,3 4 6,6 3 4,6 4 5, ,3 Vila Clementino ,4 13 4,0 Jd. Paulista 1 2,1 3 5,0 3 4,6 5 7,1 1 1,1 13 4,0 Liberdade 2 4,2 2 3,3 2 3,0 4 5, ,1 Outros 19 40, , , , , ,4 Ignorados 15 31,9 3 5,0 5 7,6 6 8,5 6 7, ,7 Total , , , , , ,0 Fonte: PRO-AIM SMS/SP Notas: Pq=Parque Jd= Jardim

35 35 Figura 4. Número de casos de óbitos por ELA segundo o local de ocorrência do óbito, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a N= 47 N= N= Fonte: PRO-AIM- SMS/SP N= 70 N=83

36 36 São Paulo Óbitos de ELA segundo o estabelecimento de ocorrência no município de Ao realizar-se o levantamento dos estabelecimentos de ocorrência dos óbitos por ELA constatou-se o envolvimento de 85 hospitais do município de São Paulo. Contudo, verificou-se maiores freqüências de casos em cinco grandes hospitais de atendimento de maior complexidade na capital e com localização mais próxima do centro. Tais hospitais foram aqui designados por: estabelecimento A com 26/326 (7,9%) casos, estabelecimento B com 19/326 (5,8%) casos, estabelecimento C com 14/326 (5,2%) casos, estabelecimento D com 11/326 (3,3%) casos, estabelecimento E com 10/326 (3,0%) casos (Figura 5). Figura 5. Número de óbitos por ELA segundo os principais hospitais de atendimento no município de São Paulo, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a A 26 óbitos E 10 óbitos Total 85 Hospitais B 19 óbitos D 11 óbitos C 14 óbitos Fonte: PRO-AIM SMS/SP Óbitos de ELA segundo a naturalidade dos pacientes Em relação ao país de nascimento dos pacientes que foram ao óbito, 284/326 (87,1%) haviam nascido no Brasil, 19/326 (5,8%) ignorados, 10/326 (3,1%) haviam nascido em Portugal, 4/326 (1,2%) na Itália, 2/326(0,6%) haviam nascido na Espanha, 2/326 no Japão, e finalmente EUA, Egito, Lituânia, Argentina e Romênia contribuíram com 1/326 (0,3%) caso cada um deles.

37 37 Com relação aos nascidos no Brasil, 164/284 (57,7%) eram indivíduos naturais do estado de São Paulo. Outros estados com maior número de casos foram: Bahia e Minas Gerais contribuindo cada um deles com 28/284 (9,9%) dos óbitos (Tabela 10). Tabela 10. Número e percentual de óbitos por ELA segundo o sexo e o estado de nascimento, dados de óbitos do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a Estado Sexo Feminino Masculino Total N % N % N % São Paulo Bahia Minas Gerais Pernambuco Alagoas Ceará Sergipe Rio de Janeiro Paraná Santa Catarina Para Piauí Paraíba Maranhão Rio Grande do Norte Espírito Santo Mato Grosso Ignorados Total Fonte: PRO-AIM SMS/SP

38 38 5 DISCUSSÃO A ELA é uma doença neurodegenerativa, com lesão nos neurônios motores (MATIAS-GUIU et al., 2007), que resulta na perda progressiva da capacidade funcional dos pacientes, com limitações e dependências nas tarefas cotidianas, invariavelmente fatal e com um período de sobrevida médio bastante curto (SEJVAR et al., 2005). Além disso, os pacientes que possuem esta doença têm necessidades especiais para auxílio de locomoção, medicamentos que possam prolongar a vida, bem como de suporte à vida ao longo da evolução da doença, tais como assistência a ventilação e alimentação. As informações sobre a epidemiologia descritiva desta doença são amplas e abrangem praticamente todas as regiões demográficas do mundo, ainda que existam áreas como os Estados Unidos, Japão e Itália onde as características epidemiológicas da doença encontram-se mais definidas (MATIAS-GUIU et al., 2007). Porém, a ausência de conhecimento das causas dessa doença faz com que os estudos epidemiológicos tanto de incidência como de prevalência tornem-se importantes ferramentas para a compreensão dos fatores associados a ELA (MATIAS-GUIU et al., 2007). É válido lembrar que a ELA é de difícil diagnóstico, e outras síndromes neurológicas podem mimetizar a doença tais como: a síndrome pós-pólio e as neuropatias motoras (ZANOTELI et al., 2004), podendo gerar restrições quanto o real conhecimento da prevalência, incidência e mortalidade da doença. No Brasil, poucos estudos têm abordado a questão de mortalidade e incidência da ELA, o que dificulta o conhecimento da magnitude desta doença no país, bem como não nos permite identificar possíveis fatores de risco ligados a ELA em nosso meio. Por esse motivo, estudos de mortalidade podem ser úteis no sentido de levantar hipóteses para estudos de incidência que possam testar possíveis fatores associados a ELA. Óbitos de ELA segundo tempo O presente estudo à semelhança da literatura verificou que a ELA no município de São Paulo é uma doença rara, porém é a de maior prevalência dentre as doenças do neurônio motor, com percentuais bastante semelhantes aos apontados por vários

39 39 autores (SABEL et al., 2003; ARGYRIOU et al., 2004; FORBES et al., 2004; UCCELLI et al., 2007). Em um estudo desenvolvido no Hospital da Universidade de Fortaleza, nordeste brasileiro, foram encontrados 78 casos de ELA dentre 87 casos de DNM, atingindo um percentual de 89% dos casos (CASTRO-COSTA et al., 2000). As taxas de mortalidade específicas para ELA encontradas nesse estudo também são semelhantes a um estudo anterior desenvolvido neste mesmo município, nos anos de 1991 a 1997, cujo coeficiente de mortalidade por ELA e a taxa ajustada variaram de 0,2 / habitantes a 0,4/ habitantes (MORAES et al., 1998). No município do Rio de Janeiro, em um estudo publicado em 1983, LIMA e colaboradores verificaram taxas de mortalidade por ELA de 0,3 a 0,9/ habitantes no período de 1965 a 1974 (LIMA et al., 1983). Comparando-se as taxa de mortalidade entre São Paulo e Rio de Janeiro, verificou-se que os coeficientes registrados foram muito próximos, assim como a incidência de ELA no Brasil (0,4/ ) descrita por DIETRICH-NETO e colaboradores em Em relação à literatura, vários estudos têm mostrado taxas de mortalidade maiores, mas os fatores determinantes para essa situação têm sido pobremente compreendidos pelos seus autores. É importante considerar que possíveis limitações como a dificuldade no diagnóstico da ELA ou mesmo a possibilidade de erro no diagnóstico da doença podem dissimular a real situação, como relataram Chiò e colaboradores (1992), num estudo em que 25,2% de 488 declarações de óbitos por ELA ocorridos em Piemonte estavam com o diagnóstico incorreto, sendo que os erros mais freqüentes eram diagnósticos de esclerose múltipla e tumores malignos (UCCELLI et al., 2007). Um dado que se observou na presente pesquisa refere-se à tendência do aumento das taxas de mortalidade no decorrer de 2002 a Embora o período do estudo tenha sido curto, assim como o de MORAES e colaboradores (1998). Esses autores também notaram uma tendência a um aumento da mortalidade sobre o tempo no mesmo município. Em outro estudo de mortalidade, NOONAM e colaboradores (2005), nos EUA, durante o período de 1969 a 1998, observaram um aumento de 50% nas taxas de mortalidade em ambos os sexos e aumento de duas vezes na taxa na faixa etária de maiores ou iguais a 65 anos (CHIÒ, 2005).

40 40 Cada vez mais prevalece a teoria de que a incidência e a mortalidade por ELA têm aumentado sobre o tempo em vários países, como mostraram os estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos (SEJVAR et al., 2005), Itália (MANDRIOLLI et al., 2001; UCCELLI et al., 2007) e Escócia (FORBES et al., 2007). No entanto, o estudo de OKAMATO e colaboradores (2005) é uma exceção, pois revelou diminuição da taxa de mortalidade ajustada de 0,8/ para 0,7/ no período de 1995 a 2001, embora a taxa de mortalidade por ELA tenha aumentado no Japão. Na Itália, em 2007, UCCELLI e colaboradores comentaram que a alta incidência de ELA recentemente observada indica uma possível susceptibilidade dessa população aos fatores desencadeadores da doença, ainda pouco compreendidos. Segundo Chiò (2005), essas tendências podem ser devidas às diferenças em fatores metodológicos, sociais e sanitários, como um aumento da qualidade dos atestados de óbitos, melhora do diagnóstico da ELA e maior acesso a serviços de saúde e em particular aos serviços de neurologia. Essa questão do aumento das taxas de mortalidade têm sido de grande interesse epidemiológico, visto que o suposto aumento da incidência e da mortalidade da doença pode ser indicativo de mudanças nos fatores epidemiológicos que envolvem a ELA (CHIÒ et al., 2005; SEJVAR et al., 2005). Principais aspectos observados segundo pessoa Os óbitos não apresentaram diferença significante segundo o sexo na população do estudo, contrariamente a boa parte da literatura onde há maior incidência e mortalidade no sexo masculino (MILLUL et al., 2005; OKAMOTO et al., 2005; FORBES et al., 2007). A média de idade da população do estudo (64,1 anos) aproximou-se a idade encontrada nos estudos de ELA em países como: Grécia (ARGYRIOU et al., 2004), Japão (OKAMOTO et al., 2005), Estados Unidos (SEJVAR et al., 2005), Itália (MILLUL et al., 2005) e Escócia (FORBES et al., 2007). As taxas de mortalidade por faixa etária prevaleceram nos indivíduos de 60 a 69 anos e anos, o que vai ao encontro com o estudo de DIETRICH-NETO e colaboradores (2000), que encontraram a maior incidência de ELA no Brasil na população com idade entre 65 a 74 anos no ano de 1998.