Helena Adelina Teixeira Martins Pinto Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

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2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Vitália setembro de 2014 a dezembro de 2014 Helena Adelina Teixeira Martins Pinto Orientador: Dra. Paula Nadais Tutor FFUP: Professora Doutora Beatriz Quinaz abril de 2014 ii

3 DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Helena Adelina Teixeira Martins Pinto, abaixo assinado, nº , estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 17 de abril de 2014 iii

4 AGRADECIMENTOS Inicio o meu relatório com os meus sinceros agradecimentos a toda a equipa da farmácia Vitália. Em primeiro lugar, ao Dr. Armindo Cosme pela oportunidade que me foi concedida e à Dra. Paula Nadais pela sua orientação durante todo o meu estágio, tanto na minha formação no interior da farmácia como pelas oportunidades de adquirir mais conhecimentos em ações de formação exteriores a esta. Em segundo lugar, agradeço a todos os profissionais de saúde que compõe a farmácia Vitália, por toda a paciência e todo o apoio que me deram ao longo dos três meses de estágio. Só com a sua ajuda me foi possivel adquirir tantos conhecimentos, experiência e crescimento pessoal. Foram, sem dúvida, o pilar do meu estágio. Agradeço, igualmente, a professora doutora Beatriz Quinaz, pelo esforço e tempo dedicado à concretização desta última etapa da minha formação. Por último, e não menos importante, agradeço profundamente à minha mãe. Sempre me acompanhou e apoiou em todas as decisões e todos os momentos, bons e maus, destes 5 anos de formação. Espero mostrar-lhe que todos os sacrifícios valeram a pena. iv

5 RESUMO O farmacêutico comunitário é o profissional de saúde que se encontra mais disponível para a população em geral, sendo geralmente o primeiro e último com quem o utente contacta. Sendo assim, como farmacêuticos, temos a oportunidade de promover cuidados de saúde, através de aconselhamento farmacêutico personalizado na dispensa de medicamentos, farmacovigilância e seguimento farmacoterapêutico do utente. A formação académica do farmacêutico deve incluir, obrigatoriamente, um período de estágio em farmácia comunitária, complementando a formação teórica do estudante. Este estágio é essencial para o exercício correto e exemplar da profissão farmacêutica. Assim, foi-me dada a oportunidade de realizar este estágio profissionalizante na Farmácia Vitália, no Porto, no período de 16 de setembro de 2013 a 16 de dezembro de De forma a complementar a minha formação, incidi sobre algumas áreas que me pareceram relevantes no contexto dos utentes da farmácia. A Direção-Geral da Saúde em parceria com a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e metabolismo recomendam a suplementação com iodeto de potássio a todas as mulheres grávidas e em fase de pre-concepção, sendo que, em setembro de 2013 a BIAL lança um fármaco novo, o YODAFAR (iodeto de potássio). Desta forma, pareceume importante alertar e informar os utentes da farmácia e par isso elaborei um folheto informativo. Além disso, e como a automedicação é um problema incidente no nosso país, realizei um inquérito sobre automedicação na gripe e constipação nos utentes da Farmácia Vitália. Este inquérito permitiu conhecer melhor o padrão de automedicação nos utentes, avaliando quais os principais erros cometidos, de forma a poder melhorar o aconselhamento farmacêutico, sempre com o maior benefício possivel para o utente. Todas as atividades desenvolvidas por mim e descritas neste relatório foram essenciais para o meu crescimento profissional e pessoal, sendo um importante contributo no desenvolvimento das capacidades de atenção, inovação e melhoria constantes. v

6 Índice INTRODUÇÃO... 1 PARTE I DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO 1. A Farmácia Vitália Direção Técnica e propriedade Localização e horário de funcionamento Espaço físico da farmácia Recursos Humanos Gestão e Administração Sistema Informático Gestão de stocks Elaboração, receção e conferência de encomendas Armazenamento Contolo de prazos de validade e devoluções Marketing e promoção da farmácia Classificação e quadro legal dos produtos existentes na farmácia Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) Medicamentos e produtos manipulados Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) Produtos dietéticos e para alimentação especial Suplementos alimentares Produtos fitoterápicos Produtos e medicamentos de uso veterinário Dispositivos Médicos (DM) Produtos Ortopédicos Dispensa de Medicamentos Prescrição médica; interpretação, validação e dispensa da mesma Regras de prescrição por DCI Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Regras de aquisição vi

7 4.4.2 Regras de dispensa Receituário Conferência de receituário e faturação Automedicação Serviços farmacêuticos Determinação de peso e altura Determinação da pressão arterial Determinação de parâmetros bioquímicos Farmacovigilância Formação contínua PARTE II APRESENTAÇÃO DOS TEMAS DESENVOLVIDOS TEMA 1 IODO NA GRAVIDEZ I. Introdução II. Regulação da função tiroideia durante a gravidez III. Metabolismo de iodo durante a gravidez IV. Efeitos de deficiência de iodo na função tiroideia durante a gravidez e suas consequências para o feto V. Situação atual em Portugal VI. Considerações finais TEMA 2 AUTOMEDICAÇÃO NA GRIPE E CONSTIPAÇÃO: TRABALHO DE CAMPO I. Fundamentação teórica II. Metodologias a) Amostra b) Variáveis em estudo c) Recolha de dados d) Tratamento de dados e) Aspetos éticos III. Resultados e Discussão IV. Caso de estudo V. Considerações finais CONCLUSÃO vii

8 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ANF Associação Nacional de Farmácias BPF Boas Práticas de Farmácia CCF Centro de Conferência de Faturas CNP Código Nacional do Produto DI Deficiência em Iodo FEFO First expired, first out hcg Gonadotrofina Coriónica Humana HT Hormonas Tiroideias IMC Índice de Massa Corporal IVATR Infeção Viral Aguda do Trato Respiratório OMS Organização Mundial de Saúde PCHC Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PVF Preço de Venda à Farmácia PVF Preço de Venda ao Público MG Medicamento Genérico MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica RM Receita Médica TBG Thyroxin-binding Globulin VMA Valor Máximo Admissível viii

9 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Área de atendimento geral da farmácia. Figura 2 Sala de atendimento personalizado. Figura 3 Sala de ortopedia. Figura 4 Representação esquemática das alterações ocorridas na gravidez. Figura 5 Representação esquemática da cinética do iodeto numa pessoa saudável, não grávida. Figura 6 Representação esquemática dos passos sequenciais na regulação da função tiroideia em mulheres grávidas com DI. Figura 7 (A) distribuição da amostra por género; (B) distribuição da amostra por situação vacinado / não vacinado. Figura 8 (A) distribuição da amostra por presença/ausência de IVATR no ano de 2013; (B) distribuição da amostra por resposta à pergunta 2.3 do inquérito: Tomou alguma medicação para o efeito? - Sim / Não. Figura 9 Prevalência de automedicação na gripe e constipação nos utentes da Farmácia Vitália. Figura 10 Distribuição dos medicamentos tomados pelos utentes por diferentes classes de fármacos. ix

10 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED. Tabela 2 Vírus associados com gripe e constipação. x

11 INTRODUÇÃO O estágio na Farmácia Vitália foi desenvolvido no âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do Porto e teve a duração de três meses. Este estágio proporcionou-me a oportunidade de contactar com o mundo para o qual me tenho vindo a preparar durante os meus anos de formação académica superior. Acompanhada e orientada por toda a equipa da farmácia, contactei com a realidade profissional, no sentido de me preparar para o futuro. Cada vez mais a Farmácia é um local de referência para a população, sendo para muitas pessoas o local prestador de cuidados de saúde a que recorrem primeiro. É também o último local da unidade integrada de cuidados de saúde com que o doente contacta antes de começar a tomar a medicação. Desta forma, o farmacêutico encontra-se numa posição de destaque relativamente a todos os agentes de saúde e tem a obrigação de exercer a sua atividade sempre centrado no bem-estar do utente. Embora o seu trabalho esteja intimamente relacionado com a dispensa de medicamentos, a noção de ato farmacêutico tem vindo a alargar-se. Assim, hoje em dia, um farmacêutico tem como principal função, antes do auxílio no controlo da doença, a promoção da saúde e a prevenção da doença. O presente relatório tem como objetivo retratar as atividades e tarefas desenvolvidas durante o meu estágio na Farmácia Vitália, assim como os conhecimentos e as competências por mim adquiridas no âmbito da farmácia comunitária. 1

12 PARTE I DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO

13 1. A Farmácia Vitália 1.1 Direção Técnica e propriedade A propriedade da Farmácia Vitália é detida pela Sociedade Comercial Farmacêutica Lda. onde o Dr. Armindo Cosme assume a direção técnica. 1.2 Localização e horário de funcionamento A Farmácia Vitália encontra-se localizada na Praça da Liberdade nº 37, freguesia de Santo Ildefonso, cidade do Porto. A farmácia situa-se num local central da cidade do Porto, próxima da Torre dos Clérigos, da Avenida dos Aliados e da estação de caminho-de-ferro de São Bento. Encontra-se também junto ao Hotel Intercontinental, conferindo, assim, uma elevada diversidade de utentes à farmácia. A farmácia esta aberta desde as 8:30h até às 19:30h, sem interrupção durante os dias da semana, e ao sábado entre as 9:00h e as 13:00h. 1.3 Espaço físico da farmácia A Farmácia Vitália encontra-se dividida em várias áreas de modo a responder às necessidades da equipa técnica e dos utentes. A organização, bem como a individualização de locais destinados a fins diferentes cria o ambiente, indicado pelas Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) [1], como o ideal para a prestação de um serviço ótimo. O ambiente da farmácia é profissional e calmo, condições ótimas que permitem uma boa comunicação com o utente. A farmácia encontra-se ventilada e adequadamente iluminada e limpa, cumprindo as normas de higiene, e os colaboradores encontram-se devidamente identificados. A farmácia está então dividida em: Área de atendimento geral: é nesta zona que se efetua a dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde que representam a principal atividade da farmácia. É constituída por sete balcões de atendimento, onde os utentes têm um atendimento personalizado; diversos expositores e gôndolas, onde se encontram expostos vários produtos de dermocosmética e medicamentos não sujeitos a receita médica. Encontra-se ainda provida de um sistema de climatização, um posto de água 2

14 refrigerada para usufruto dos utentes, uma balança que fornece o peso e a altura e um tensiómetro. Figura 1 Área de atendimento geral da farmácia. Área de atendimento personalizado: Anexa ao local de cedência farmacêutica encontra-se a sala de consulta farmacêutica que permite um diálogo em privado com o utente. É nesta área que se realizam vários ensaios bioquímicos como a determinação dos níveis séricos de glicose, triglicerídeos, colesterol total, ácido úrico. Aqui realiza-se também a administração de vacinas. Figura 2 Sala de atendimento personalizado. Área de armazenamento de medicamentos: localiza-se atrás da área de atendimento, e possui diversas gavetas onde os medicamentos se encontram organizados por ordem alfabética: por nome comercial para os medicamentos éticos e por DCI para os medicamentos genéricos. Armazém principal: onde se dá receção das encomendas e se armazena a maior parte dos medicamentos que não têm espaço nas gavetas. Aqui têm lugar todos os medicamentos de marca, produtos dietéticos e dispositivos médicos. 3

15 Armazém secundário: onde se encontram medicamentos genéricos e produtos cosméticos e de higiene corporal. Laboratório: onde se preparam todos os medicamentos e produtos manipulados da Farmácia Vitália. Escritórios: onde o Diretor Técnico e a responsável pela faturação procedem à gestão técnica e financeira e onde se encontra diversa documentação armazenada, como faturas de fornecedores, receitas já faturadas, notas de devolução e crédito. Sala de ortopedia: onde se encontra exposto todo o calçado ortopédico ao dispor do utente para experimentar. Figura 3 Sala de ortopedia. Sala de reuniões: onde são recebidos delegados e onde são proporcionadas formações sobre novos produtos. É também neste local que se encontra a biblioteca e onde há em exposição diversos artigos históricos relacionados com a farmácia. Instalações sanitárias: as instalações cumprem todas as regras previstas na legislação quanto à acessibilidade, comodidade e privacidade tanto dos utentes como dos seus trabalhadores. 1.4 Recursos Humanos A Farmácia Vitália conta com uma vasta equipa constituída por Diretor Técnico, três farmacêuticos, oito técnicos de farmácia, uma assistente de faturação e uma funcionária responsável pela limpeza. Os recursos humanos da farmácia trabalham 8 horas por dia, distribuídos em turnos, garantindo que durante o horário de funcionamento da farmácia se encontre 4

16 sempre pelo menos um farmacêutico tal como legislado no decreto-lei 307/2007, de 31 de agosto. [2] 2. Gestão e Administração A farmácia comunitária é essencialmente um local de prestação de cuidados de saúde, mas é também uma empresa. Assim sendo, é imprescindível uma gestão contínua eficaz e em constante atualização, de forma a tirar o maior proveito, garantindo sempre um serviço farmacêutico de qualidade. 2.1 Sistema Informático Desde maio de 2013 que na Farmácia Vitália se usa o Sifarma 2000 [3], uma ferramenta imprescindível para o farmacêutico e que garante um atendimento de maior qualidade. Este programa reduziu significativamente a complexidade do processo de venda, permitindo com que o farmacêutico tenha maior disponibilidade para o utente. É também uma ferramenta essencial para a gestão de stocks (permite criar e enviar encomendas aos fornecedores, rececionar encomendas, consultar dados estatísticos sobre a venda dos produtos, ajustar os stocks mínimos e máximos de cada produto, efetuar devoluções, controlar os prazos de validade, entre outros) e atua como um suporte informativo para o farmacêutico, tato na vertente comercial, como na vertente científica, uma vez que cada produto tem uma ficha com toda a informação científica relevante desde interações a contraindicações, posologias e ações terapêuticas. É também uma ferramenta muito útil na organização do receituário, efetuando a organização automática das receitas em lotes de 30 e no auxílio de dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, permitindo um controlo eficaz da entrada e servindo como uma checklist que indica todos os passos a seguir para a sua dispensa. 2.2 Gestão de stocks O stock corresponde aos produtos existentes na farmácia, disponíveis para dispensa, num determinado momento. A sua gestão é de extrema importância para o bom funcionamento de uma farmácia. É fundamental que a farmácia apresente um stock com qualidade e em quantidade suficiente, de acordo com as necessidades dos utentes, comprometendo-se a não ter rutura de stock, nem stock em excesso, o que 5

17 conduz a um empate de capital e a um aumento do espaço necessário para armazenamento e possíveis perdas por expiração do prazo de validade. Para conseguir uma gestão racional de stocks é necessário avaliar diversos fatores como o perfil dos utentes, a disponibilidade dos produtos, o custo de armazenamento, a sazonalidade, o custo de capital, o custo de encomenda, os produtos publicitados na comunicação social, entre outros. Esta gestão é auxiliada pelo Sifarma 2000, começando pelo estabelecimento de stocks mínimos e máximos, valores estes que são periodicamente revistos com base nos registos e de forma a estarem concordantes com as necessidades dos utentes. Uma boa gestão tem como princípio adaptar o stock à farmácia e não a farmácia ao stock. No entanto, por vezes, ocorrem ruturas de stock por motivos exteriores à farmácia, nomeadamente produtos rateados ou esgotados no laboratório. Durante o meu estágio foi-me permitido participar ativamente na gestão de stocks, fazendo revisão de stocks mínimos e máximos de acordo com as necessidades da farmácia, fazendo encomendas diárias de produtos rateados e esgotados, sempre com o devido supervisionamento. Durante este período foram vários os produtos que se encontraram em rutura de stock, dos quais são exemplo DOCE ALÍVIO, AZYLECT, TERRICIL, ARTANE, EUTIROX, VARFINE, entre outros. 2.3 Elaboração, receção e conferência de encomendas A aquisição dos produtos pelas farmácias pode ser feita através da compra a distribuidores/grossistas, ou através de compra direta a laboratórios ou representantes de marcas. A Farmácia Vitália trabalha diariamente com vários distribuidores grossistas como a Cooprofar, OCP, Udifar e Agrofauna. A seleção dos fornecedores é realizada ponderando vários fatores como as condições financeiras que oferecem (facilidade de pagamento, descontos, bonificações), facilidade de contacto, rapidez na entrega dos produtos, possibilidade de devoluções de produtos, entre outros. O sistema informático facilita a seleção dos produtos a encomendar, registando automaticamente os produtos cuja quantidade se encontra abaixo do stock mínimo definido na página do produto, tendo também em consideração o stock máximo e o fornecedor preferencial. A proposta de encomenda é, então, analisada e, após aprovação, é enviada ao distribuidor via modem. Para além desta encomenda via modem, sempre que necessário fazem-se encomendas diretamente para os grossistas, via telefone. 6

18 As encomendas chegam à farmácia em caixotes de plástico ou cartão, característicos de cada fornecedor e identificados com o nome da farmácia, um código numérico, um código de barras e uma fatura em duplicado. Na fatura consta o Código Nacional do Produto (CNP) de cada produto encomendado, o nome deste, a quantidade pedida e a quantidade enviada, o Preço de Venda ao Público (PVP) que deverá corresponder ao Valor Máximo Admissível (VMA) [4], o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e o número do contentor na qual se encontra. Aquando a chegada de uma encomenda à farmácia, tem de se proceder à verificação da mesma, contabilizando os produtos e confrontando com a fatura ou guia de remessa que acompanha sempre a encomenda. Durante o meu estágio, passei duas semanas exclusivamente no armazém, onde me foi possível acompanhar todo o processo de realização e receção de encomendas de diversos distribuidores. 2.4 Armazenamento O armazenamento é o passo imediatamente a seguir à receção da encomenda e tem elevada importância pois facilita o trabalho do farmacêutico no ato da dispensa, para que demore o mínimo tempo necessário. Existem produtos de frio que necessitam de temperaturas entre 2-8ºC e que são imediatamente armazenados nos frigoríficos aquando a chagada da encomenda. Os restantes produtos são armazenados em condições de temperatura controlada e inferior a 25ºC e humidade inferior a 60%, ao abrigo da luz e com ventilação adequada, de acordo com as BPF. Para que se minimizem as perdas por falta de validade os produtos são armazenados de modo a obedecer ao princípio FEFO (first expired, first out). [1] A arrumação de existências ocupou uma parte das minhas tarefas no estágio e revelou-se fundamental, permitindo o primeiro contacto com todo o tipo de medicamentos e produtos de saúde, possibilitando a associação de nomes comerciais com os respetivos princípios ativos, as suas aplicações terapêuticas e as diversas formas farmacêuticas e dosagens comercializadas. O tempo dedicado à arrumação de produtos traduziu-se, no atendimento, num menor tempo de chegada aos produtos e num atendimento mais rápido e eficiente. 7

19 2.5 Contolo de prazos de validade e devoluções Utilizando o sistema informático, todos os meses é impressa a lista dos produtos cujo prazo de validade termine daí a dois meses. Os produtos nela mencionados são separados e, posteriormente, devolvidos aos fornecedores acompanhados de uma nota de devolução, onde se encontra devidamente justificado o motivo da devolução. Caso os produtos devolvidos sejam aceites pelo fornecedor este emitirá uma nota de crédito à farmácia, a descontar na fatura mensal. Caso a devolução não seja aceite, os produtos voltam para a farmácia que os coloca no VALORMED para serem devidamente processados e destruídos. Neste último caso, há um prejuízo direto para a farmácia. Durante o meu estágio controlei prazos de validade e tive oportunidade de realizar e regularizar devoluções. 2.6 Marketing e promoção da farmácia As farmácias procuram a satisfação dos seus utentes, operando numa lógica permanente de competitividade e de rentabilidade. Sendo a farmácia uma empresa e estando sujeito à concorrência, é cada vez mais importante, no âmbito da gestão farmacêutica, a componente Marketing. A Farmácia Vitália promove a sua imagem através de várias fontes de informação com recurso às redes sociais e também edita mensalmente um folheto onde se publicitam produtos que se encontram disponíveis na farmácia, assim como promoções ou campanhas. 3. Classificação e quadro legal dos produtos existentes na farmácia 3.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) Os MSRM só poderão ser dispensados quando o utente apresenta uma receita prescrita por profissional credenciado. Devem preencher uma das seguintes condições: poder constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; poder constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando 8

20 utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; conter substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; ser sujeito a administração por via parentérica. [5] Os MSRM podem ser prescritos através de uma receita médica não renovável, apresentando validade de um mês, com finalidade de serem utilizados num tratamento de curta duração. Podem também ser prescritos através de uma receita médica renovável, destinados a tratamentos prolongados como é o caso de doenças crónicas. Nestes casos a receita médica apresenta-se em triplicado e tem validade de 6 meses. Os MSRM apresentam um preço de venda ao público (PVP) fixo, marcado na embalagem, e podem ou não usufruir de comparticipação pelo Estado. [5] 3.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) Os MNSRM não necessitam de uma receita médica para poderem ser cedidos ao utente. Por esta razão, são também conhecidos como medicamentos de venda livre, podendo ser dispensados pelas farmácias e locais de venda autorizados. Para serem considerados MNSRM, estes têm de conter as indicações terapêuticas incluídas na lista de situações passíveis de automedicação presentes no despacho nº17690/2007, de 10 de agosto. [6] 3.3 Medicamentos e produtos manipulados Os medicamentos manipulados correspondem a qualquer fórmula magistral (preparada mediante receita médica) ou preparado oficinal (preparado segundo uma farmacopeia ou formulário), preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Durante o meu estágio passei uma semana exclusivamente no laboratório, onde me foi possível por em prática os conhecimentos adquiridos na faculdade e adquirir novos conhecimentos sobre a produção de manipulados. Em anexo encontra-se a lista de manipulados que tive a oportunidade de fazer Anexo I. 3.4 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) Segundo o decreto-lei n.º 142/2005, de 24 de agosto, os produtos cosméticos e de higiene corporal constituem substâncias ou preparações destinadas à aplicação na 9

21 superfície do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios, órgãos genitais externos, dentes e mucosas bucais. Têm como finalidade limpar, perfumar, modificar o aspeto, proteger ou manter em bom estado ou ainda corrigir os odores corporais. [7] A procura destes produtos é condicionada pelas campanhas publicitárias, pela época do ano e, também, pela própria exposição destes produtos na farmácia. Deste modo, na Farmácia Vitália, os PCHC estão dispostos nos lineares e gondolas, de modo a tornarem-se visíveis e apelativos para os utentes. Durante o meu estágio procedi ao aconselhamento personalizado de PCHC, para o qual é necessário ter em conta o tipo de pele do utente, patologias e alergias que possua, idade, estilo de vida, hábitos de higiene e gosto pessoal, coloquei, assim, em prática os conhecimentos adquiridos nas formações que frequentei durante o estágio. 3.5 Produtos dietéticos e para alimentação especial Segundo os decretos-lei 74/2010, de 21 de junho, e 227/99, de 22 de junho, os produtos de alimentação especial são produtos alimentares que, devido à sua composição ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente; são adequados ao objetivo nutricional pretendido e são comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo. [8] Estes produtos, regulados pelo Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento do Território, respondem às necessidades nutricionais especiais de pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontram perturbados ou que se encontram em condições fisiológicas especiais. [9] A Farmácia Vitália disponibiliza diferentes géneros alimentícios para alimentação especial, nomeadamente fórmulas para lactentes, fórmulas de transição, outros alimentos para bebés e crianças jovens e alimentos destinados a serem utilizados em dietas de restrição calórica. 3.6 Suplementos alimentares Os suplementos alimentares são géneros alimentícios comuns, sendo, por isso, regulados pelo Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento do Território. A estes produtos não se atribuem propriedades profiláticas ou de tratamento de doenças, estando proibida a sugestão de tais propriedades na rotulagem, apresentação e publicidade destes. Podem possuir um conjunto variado de nutrientes, 10

22 nomeadamente vitaminas, minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas e extratos de ervas, entre muitos outros. [10] Os suplementos destinam-se a complementar o regime alimentar normal não devendo ser utilizados como substitutos de um regime alimentar variado. 3.7 Produtos fitoterápicos São também regidos pelo Estatuto do Medicamento, que os define e regula. Estão disponíveis em diversas formas farmacêuticas, incluindo cápsulas, ampolas e infusões. Apesar de terem origem natural, não são inócuos porque na sua constituição têm substâncias providas de ação farmacológica, podendo, por isso, causar efeitos adversos e ter contraindicações. Cabe ao farmacêutico, no ato de aconselhamento, ter isso em conta, e desaconselhar o uso em caso de ser contraindicado, ou no caso da possibilidade de existência de interações com medicamentos habitualmente tomados pelo utente. 3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário Segundo o decreto-lei nº 148/2008 uma farmácia pode ter à venda medicamentos de uso veterinário, sendo estes um bem público e recursos cruciais para a defesa da saúde e do bem-estar dos animais e para a proteção da saúde pública. [11] Na Farmácia Vitália podem encontrar-se diversos medicamentos veterinários destinados a diversos animais e de uso sistémico ou externo. 3.9 Dispositivos Médicos (DM) Dispositivo médico define-se como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, e seja destinado a ser utilizado para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência. [12] Os dispositivos médicos são integrados em três classes: classe I (baixo risco), classe IIa e classe IIb (médio risco) e classe III (alto risco). Esta classificação é atribuída pelo fabricante tendo em conta as regras de classificação estabelecidas na legislação. [13] São exemplos de dispositivos médicos à venda na Farmácia Vitália ligaduras, fraldas e pensos para incontinência, algodão, meias de compressão, pensos para 11

23 proteção e tratamento de feridas, joelheiras elásticas, termómetros, seringas e agulhas, compressas, preservativos, luvas de exame, equipamento para medição de glicémia e frascos para colheita assética de urina, entre outros Produtos Ortopédicos A Farmácia Vitália tem ao dispor dos seus clientes uma variedade de calçado ortopédico, nomeadamente da Scholl, Jade, entre outras marcas especialistas neste calçado. 4. Dispensa de Medicamentos O farmacêutico é o profissional de saúde mais próximo e acessível ao utente e, como tal, desempenha um papel fundamental no esclarecimento, educação e aconselhamento acerca dos medicamentos, assim como das medidas não farmacológicas que se podem adotar para aumentar o seu bem-estar. Como último profissional de saúde a contactar com o utente antes do uso do medicamento e como o primeiro e único a aconselhar na automedicação, cabe ao farmacêutico zelar por uma utilização correta, segura e racional do medicamento. 4.1 Prescrição médica; interpretação, validação e dispensa da mesma Uma receita mal aviada resulta num prejuízo direto para a farmácia e pode também significar um risco para o utente. Para que não haja erros de dispensa ou faturação, o farmacêutico deve saber interpretar as receitas bem como estar a par da legislação. Antes de proceder ao ato de dispensa dos medicamentos propriamente dito, o farmacêutico tem de efetuar uma validação da receita médica (RM) que lhe é apresentada. Segundo as normas estabelecidas pela portaria n.º 193/2011, de 13 de maio, para uma receita ser considerada válida deve conter todos os seguintes dados: número da receita, identificação do médico prescritor, nome e número do utente, medicamento ou medicamentos prescritos (DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens que devem ser cedidas), entidade responsável pela comparticipação, data de prescrição e período de validade da receita, assinatura do médico. 12

24 A 1 de agosto de 2011 entrou em vigor a Portaria nº 198/2011, de 18 de Maio, que veio estabelecer as regras de prescrição eletrónica de medicamentos e do regime transitório das receitas manuais de medicamentos. [14] Neste documento consta o modelo geral de receita eletrónica (Anexo II). No entanto, e em termos do regime transitório das receitas manuais, são estabelecidas um conjunto de exceções que permitem a continuação da prescrição manual, desde que sejam usados os impressos adequados fornecidos pela Imprensa Nacional da Casa da Moeda: por inadaptação do prescritor; ser efetuada no domicílio; por falência do sistema eletrónico; quando o volume de prescrição mensal é inferior a 40 receitas. Durante a dispensa do medicamento com RM, o farmacêutico deverá ter em conta alguns fatores importantes, constantes na tabela em Anexo III. [15][16] Por vezes, não se encontram preenchidos todos os campos obrigatórios de uma RM e cabe ao farmacêutico tomar decisões de forma a resolver o problema, por exemplo: se o médico prescreveu um medicamento cuja dimensão da embalagem não está comercializada, avia-se a embalagem comercializada de dimensão suficiente para efetuar o tratamento; no caso de medicamentos sujeitos a comparticipações especiais, se o Despacho ou Portaria correspondente não estiver referido na receita, o aviamento só poderá ser feito se o utente concordar em adquirir o medicamento sem a respetiva comparticipação; entre outros. De acordo com o artigo 4º do DL nº 242-B/2006, a dispensa de medicamentos comparticipados deve ser recusada quando a RM não obedece aos modelos ou ao formato legal, contenha correções, rasuras ou quaisquer outras modificações, não se encontre autenticada pelo médico que a emitiu ou pelo estabelecimento de saúde ou se encontre fora do prazo de validade. [17] Após validação da receita, o farmacêutico ou técnico pode proceder à cedência de medicamentos mediante a prescrição médica, acompanhando este ato com toda a informação e indicação clínica indispensável para o correto uso dos mesmos. As farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo, de modo a poder ser sempre o medicamento de menor preço, salvo se for outra a opção do utente. No ato da dispensa, o farmacêutico preenche informaticamente os dados referentes à RM. Cada entidade comparticipante detém um código informático correspondente, o qual deve ser introduzido pelo farmacêutico aquando o aviamento da receita. Caso a receita faça menção de alguma portaria ou despacho esta 13

25 informação deve também ser introduzida informaticamente utilizando o código correspondente. As portarias alteram a incidência da comparticipação do medicamento, permitindo ao doente obter uma maior comparticipação por parte do Estado, traduzindo-se num menor valor monetário pago no ato de levantamento dos medicamentos pelo utente. No final do atendimento procede-se à impressão no verso da receita, seguido da assinatura do utente e farmacêutico e carimbo da farmácia. [18] 4.2 Regras de prescrição por DCI A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia. Cada receita médica pode conter até 4 medicamentos distintos, não podendo o número de embalagens ultrapassar o limite de 2 por medicamento, nem o total de 4 embalagens, excetuando-se o caso dos medicamentos apresentados sob a forma de embalagem unitária, que podem ir até um total de 4. Em situações de prescrição de medicamentos com substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só exista original de marca ou em casos de justificação técnica do prescritor quanto à impossibilidade de substituição do medicamento prescrito, a prescrição médica pode incluir a respetiva denominação comercial do medicamento. Estas exceções são de indicação obrigatória pelo prescritor em local apropriado da receita, sendo apenas admissíveis justificações técnicas quando ocorre: A: Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; B: Suspeita, previamente reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; C: Prescrição de medicamentos destinados a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. O direito de opção do utente pelo medicamento que, cumprindo a prescrição, apresente o preço mais baixo fica vedado pelas exceções apresentadas pelo prescritor, sendo que apenas na exceção C o utente pode optar por um medicamento de preço igual ou inferior ao prescrito. A prescrição de medicamentos estupefacientes ou substâncias psicotrópicos não pode constar na mesma receita onde sejam prescritos outros medicamentos. [18] 14

26 4.3 Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência Os medicamentos genéricos (MG) ainda não têm a confiança de muitos dos portugueses, no entanto, e porque para serem aceites pelo INFARMED têm que ter a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e ter bioequivalência demonstrada (comparativamente ao medicamento de referência), estes medicamentos têm qualidade, eficácia e segurança garantidas. O processo de atribuição de Autorização de Introdução ao Mercado (AIM) concedida pelo INFARMED está sujeito às mesmas disposições legais que o aplicável aos restantes medicamentos. A maior vantagem que trazem aos utentes verifica-se ao nível do preço, uma vez que podem ser entre 20 a 25% mais baratos que o medicamento de referência sob a mesma forma farmacêutica e igual dosagem. Com o objetivo de controlar a despesa com a comparticipação dos medicamentos, foi publicado o DL nº 270/2002, de 2 de dezembro, que estabeleceu o sistema de preços de referência. [19] Este sistema abrange os medicamentos comparticipados pelo Estado que sejam prescritos e dispensados aos utentes do SNS e para os quais já existam MG comparticipados e comercializados. Para por em prática este sistema, foram definidos preços de referência para cada grupo homogéneo. Dentro de cada grupo homogéneo, o preço de referência corresponde à média dos cinco PVP mais baixos existentes no mercado. Cabe aos Ministérios da Economia e da Saúde, mediante proposta do INFARMED, aprovarem os preços de referência para cada grupo homogéneo, bem como novos grupos homogéneos a criar. Esta decisão é efetuada até ao 15º dia do último mês de cada trimestre civil. [20] 4.4 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são considerados uma classe terapêutica especial, requerendo uma atenção e cuidado particulares. As substâncias psicotrópicas e estupefacientes estão discriminadas em tabelas no decreto-lei 15/93, de 22 de janeiro. As substâncias e preparações compreendidas nas tabelas I a II deste decreto-lei só são fornecidas ao público mediante apresentação de receita médica especial, enquanto as compreendidas nas tabelas III a IV estão sujeitas a receita médica nos termos da lei geral. [21] [22] Regras de aquisição A aquisição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes por parte da farmácia pode ser realizada em simultâneo com a restante medicação e produtos 15

27 farmacêuticos. No entanto, quando entregues à farmácia, estes medicamentos vêm separados dos restantes e acompanhados de uma requisição em duplicado. Ambas as cópias desta requisição são datadas, carimbadas e assinadas pelo diretor técnico da farmácia ou seu substituto (mensalmente, até ao dia 10 do mês seguinte), sendo que a original fica arquivada na farmácia por um período de três anos e o duplicado é devolvido ao distribuidor. Também o acondicionamento destes produtos requer especial atenção, sendo guardados em local seguro e em separado dos restantes medicamentos. Na Farmácia Vitália, os psicotrópicos e estupefacientes são guardados num armário restrito para esses produtos Regras de dispensa O farmacêutico, ao aviar uma receita que inclua medicamento contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica, compreendida nas tabelas I a II anexas ao decreto-lei 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do decreto regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, tem de verificar a identidade do adquirente, que obrigatoriamente terá de ter mais de 18 anos. Com recurso ao sistema informático, o farmacêutico deve inserir os dados referentes ao médico prescritor, assim como preencher dados do adquirente (nome, número e validade do bilhete de identidade, data de nascimento e morada) e do utente para o qual foi prescrita a medicação (nome e morada). Esta informação tem de ser obrigatoriamente preenchida para que se possa finalizar a venda. Como qualquer outra receita, o farmacêutico preenche informaticamente os dados referentes à receita médica, imprimindo no verso da mesma a informação do medicamento cedido. Após venda destes medicamentos, as farmácias conservam em arquivo, durante um período de três anos, uma cópia das receitas médicas que incluam estes medicamentos, juntamente com um duplicado do recibo de pagamento. Durante o meu estágio tive a oportunidade de proceder à dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, cumprindo todos os procedimentos acima descritos Receituário As farmácias e os serviços de saúde públicos e privados estão incumbidos de fornecer ao INFARMED, até ao dia 8 do segundo mês seguinte àquele a que respeite, a listagem das receitas que incluam medicamentos contendo uma substância 16

28 pertencente às tabelas I a II da listagem de medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos. A Tabela 1 indica a periocidade com que cada tipo de documentação deve de ser enviada para controlo. [23] [24] Tabela 1 Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED. PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES REGISTO DE ENTRADAS REGISTO DE SAÍDAS MAPA DE BALANÇO CÓPIA DE RECEITAS TABELAS I, II-B E II-C Trimestralmente, até 15 dias após o termo de cada trimestre Mensalmente, até ao dia 8 do 2.º mês seguinte Anualmente, até dia 31 de janeiro do ano seguinte Mensalmente, até ao dia 8 do mês seguinte TABELAS III E IV (INCLUEM AS BENZODIAZEPINAS) Anualmente, até dia 31 de janeiro do ano seguinte Anualmente, até dia 31 de janeiro do ano seguinte Durante o meu estágio tive a oportunidade de organizar e verificar a conformidade da documentação referente ao registo de saídas de psicotrópicos e estupefacientes pertencentes às tabelas I e II. 4.5 Conferência de receituário e faturação É importante, que logo que possível, as receitas aviadas sejam conferidas, com o objetivo de se detetar rapidamente possíveis erros que tenham ocorrido no aviamento da mesma (por exemplo troca do medicamento, da dosagem, da dimensão de embalagem, ou mesmo erros de organismo responsável pela comparticipação). Todas as receitas aviadas na farmácia, sem exceção, são então submetidas a uma dupla verificação para se detetar possíveis erros. Na correção de receituário devem ser conferidos os seguintes parâmetros: nome e dosagem e dimensão da embalagem do medicamento cedido; organismo; identificação do médico e assinatura; assinatura do utente e do farmacêutico no verso da receita; carimbo da farmácia; validade da receita. Após conferência, as receitas são organizadas em lotes constituídos por 30 receitas do mesmo tipo, excetuando-se o último que poderá conter menos, e entregues ao Centro de Conferências de Faturas (CCF). O fecho dos lotes é realizado no último dia do mês, segundo a entidade comparticipante e só pode ser efetuado uma 17

29 vez no mês. Assim, qualquer receita que seja aviada após o fecho dos lotes, vai pertencer a um lote e uma série nova, que só será faturada no mês seguinte. Para cada lote, é emitido um verbete de identificação do lote onde consta a identificação da farmácia (nome e código); o mês e ano corrente; código e organismo comparticipante; tipo e número sequencial do lote; número de receitas; número de etiquetas; valor total e por receita do PVP; importância total do lote e por utente do valor a pagar pelo utente; e importância total a pagar pelo organismo comparticipante por lote e por receita. O CCR via CTT vem á farmácia buscar as RM e os documentos até ao dia 10 do mês seguinte. [25] O receituário dos outros organismos comparticipantes é enviado até ao dia 8 do mês seguinte para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), através dos CTT em correio registado. A ANF, depois de receber o receituário, envia á farmácia um documento comprovativo da receção do mesmo e faz a sua distribuição aos respetivos organismos. A ANF também adianta o pagamento das comparticipações às farmácias e, posteriormente, recebe o pagamento das respetivas entidades. Ocasionalmente, na conferência de receituário, é verificada a existência de algumas receitas que não cumprem as exigências para serem consideradas válidas e, como tal, são devolvidas à farmácia juntamente com o motivo da devolução. 4.6 Automedicação De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a automedicação é o que as pessoas fazem por si mesmas para estabelecer e manter a saúde, prevenir e lidar com a doença. O farmacêutico tem um papel fundamental na assistência, dispensa e cedência de informação sobre os medicamentos disponíveis para automedicação. O farmacêutico deve também promover o uso racional do medicamento. O Despacho nº 17690/2007, de 23 de julho define a lista de situações passíveis de automedicação, sendo as mais comuns: diarreia, obstipação, gripes e constipações, tosse e rouquidão, micoses interdigitais, picadas de insetos, herpes labial, cefaleias e febre. [26] De forma à prestação de um bom aconselhamento farmacêutico, o profissional deve estar sempre atualizado e seguir alguns protocolos instaurados. Para isso, pode consultar guias farmacoterapêuticos, protocolos de indicação farmacêutica, mas também outras fontes bibliográficas, como o Simposium terapêutico. Resta ainda referir que se deve fazer a ressalva de que se houver persistência dos sintomas, o utente deve recorrer a aconselhamento médico. 18

30 No âmbito da automedicação, durante o meu estágio na Farmácia Vitália, realizei um inquérito aos utentes com o objetivo de averiguar a prevalência de automedicação na gripe e constipação, tema que irei explorar mais à frente Parte II: Tema Serviços farmacêuticos O controlo de parâmetros fisiológicos e bioquímicos é extremamente importante para a avaliação do estado de saúde do doente e para um eficaz acompanhamento farmacoterapêutico. De modo a permitir um melhor acompanhamento dos utentes, a Farmácia Vitália disponibiliza um cartão de utente onde é possível anotar os vários valores obtidos nos diversos parâmetros fisiológicos e bioquímicos, contribuindo deste modo para uma avaliação da evolução do doente. 5.1 Determinação de peso e altura Na entrada da farmácia encontra-se à disponibilidade dos utentes uma balança eletrónica para medição simultânea do peso, altura e índice de massa corporal (IMC). O IMC constitui um indicador adotado pela OMS que, estabelecendo uma relação entre o peso (em quilogramas) e a altura (em metros), permite classificar quantitativamente a obesidade em adultos. Segundo a OMS, um IMC superior a 25 estabelece excesso de peso e um IMC superior 30 é indicativo de obesidade. 5.2 Determinação da pressão arterial A determinação deste parâmetro é de extrema importância, permitindo o controlo da hipertensão arterial instalada e a identificação precoce de potenciais hipertensos. É, no entanto, de relembrar que a medição da pressão arterial em farmácia trata-se meramente de um valor de rastreio e não de diagnóstico. Caso necessário o doente deve ser sempre reencaminhado para uma consulta médica. Na Farmácia Vitália a medição da tensão arterial é realizada utilizando um tensiómetro automático. Caso o utente seja hipertenso, o farmacêutico deve esclarecer dúvidas relativas à medicação, promover a adesão correta à terapêutica e aconselhar medidas não farmacológicas (como controlo do peso, dieta equilibrada, exercício físico regular). Caso o doente não esteja diagnosticado com hipertensão e apresente valores elevados de tensão arterial, devem ser aconselhadas medidas não farmacológicas e, 19

31 caso estas se revelem insuficientes, deverá ser encaminhado para uma consulta médica. 5.3 Determinação de parâmetros bioquímicos Níveis elevados de colesterol, triglicerídeos ou glucose constituem fatores de risco de inúmeras doenças, muitas delas silenciosas até se atingir um estado avançado. Deste modo, a determinação destes parâmetros como medida preventiva é de extrema importância. Na Farmácia Vitália, a determinação destes parâmetros é realizada utilizando um aparelho de diagnóstico Reflotron Plus e tiras-teste reativas Reflotron. A técnica baseia-se no princípio da fotometria e assegura resultados rápidos e fiáveis. É recolhida uma porção de sangue capilar ao utente, por picada com lanceta, que é colocada nas tiras referentes a cada parâmetro. Durante o meu estágio determinei vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos, nomeadamente pressão arterial, colesterol total, triglicerídeos, ácido úrico e glicemia capilar e, face aos resultados, pude aplicar todos os meus conhecimentos teóricos, de modo a efetuar um aconselhamento farmacêutico o mais adequado possível, a nível de medidas não farmacológicas e de incentivo à adesão à terapêutica. 5.4 Farmacovigilância Sendo o farmacêutico agente de saúde pública e especialista do medicamento e a farmácia de oficina um local privilegiado de atendimento ao doente, facilmente se compreende a sua importância na deteção de interações e reações adversas a medicamentos ou produtos de saúde, que não se encontram descritos no folheto informativo dos mesmos. Por este motivo, os farmacêuticos são parte integrante do Sistema Nacional de Farmacovigilância, cabendo-lhes o dever de comunicar ao INFARMED, tao rápido quanto possível, reações adversas graves e/ou inesperadas e informações consideradas relevantes para a utilização de um determinado medicamento. [5] A notificação da reação adversa pode ser feita ao Departamento de Farmacovigilância do INFARMED ou às Unidades de Farmacovigilância, de acordo com a localização geográfica do notificador, através do preenchimento de uma ficha disponibilizada para o efeito, por telefone, fax ou correio eletrónico. Deve ser feita no 20

32 prazo mais curto possível, nunca excedendo quinze dias após a receção da informação. [27] 6. Formação contínua A saúde é uma área dinâmica e a formação contínua é uma mais-valia e uma obrigação profissional que permite marcar a diferença na qualidade do serviço farmacêutico que é prestado. Durante o estágio frequentei algumas formações que me permitiram relembrar alguns conceitos e adquirir novos, aplicar conceitos teóricos adquiridos na faculdade à prática farmacêutica e conhecer mais aprofundadamente alguns produtos farmacêuticos, nomeadamente PCHC. Listagem de formações frequentadas durante o estágio: Curso Geral Bioderma de BIODERMA Laboratoire Dermatologique Avene O cuidado essencial das peles sensíveis de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda Formação Geral A-Derma de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda Formação Geral Ducray de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda Avene Couverance Maquilhagem corretiva de Pierre Fabre Dermo- Cosmétíque Lda Klorane Bebé de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda Klorane Capilar de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda VIII Congresso Científico AEFFUP: Doenças Infeciosas Emergentes 21

33 PARTE II APRESENTAÇÃO DOS TEMAS DESENVOLVIDOS

34 TEMA 1 IODO NA GRAVIDEZ I. Introdução O iodo é um elemento essencial e insubstituível na molécula das hormonas tiroideias. Estas hormonas são essenciais para a vida humana e em especial para o desenvolvimento cerebral fetal e neonatal. É sobejamente reconhecia a importância do aporte suficiente de iodo durante a gravidez, dado o impacto no desenvolvimento psicomotor do feto. Em cenários de aporte de iodo insuficiente a capacidade de adaptação da tiroide esgota-se, entrando em falência e originando um vasto leque de perturbações por deficiência em iodo. Em agosto de 2013, a Direcção-Geral da Saúde divulgou uma Orientação Clínica em que define que, as mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem receber um suplemento diário de iodo sob a forma de iodeto de potássio desde o período pré-concecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo. [28] Em setembro de 2013 (no início do meu estágio) a BIAL lança o primeiro medicamento com iodo no mercado português, YODAFAR, que consiste num suplemento de iodeto de potássio indicado na correção de deficiências nutritivas de iodo. Por ser uma temática recente decidi explorar o tema no meu relatório final e, como acho que a informação ainda não chegou aos utentes, nomeadamente às grávidas que são o principal grupo de interesse fiz um folheto informativo para disponibilizar aos utentes na farmácia (Anexo IV) II. Regulação da função tiroideia durante a gravidez A gravidez está associada a modificações profundas na regulação da função tiroideia devido a eventos fisiológicos que ocorrem em diferentes fases durante a gestação. Estas alterações fisiológicas exercem efeito estimulante sobre a glândula tiroideia. [29] [30] No início da gestação, as concentrações elevadas de estrogénio provocam um aumento marcado da concentração sérica de proteina transportadora da tiroxina, Thyroxin-binding Globulin (TBG). [30][31] Ocorre também aumento do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular, que levam a um aumento da clearance de iodeto e, 22

35 portanto, a uma perda acentuada do mesmo. [30][32] Perto do final do primeiro trimestre, há uma estimulação direta da tiroide pelas concentrações elevadas de Gonadotrofina Coriónica Humana (hcg), podendo resultar num aumento da concentração de T4 livre. [30] Em conjunto, estes eventos representam uma profunda alteração metabólica que é acompanhada por um aumento de produção hormonal pela tiroide materna (Figura 4). Figura 4 Representação esquemática das alterações ocorridas na gravidez. Quando o equilíbrio é alcançado, as necessidades hormonais mantem-se até ao termo da gestação, correspondendo à adaptação fisiológica da tiroide à gravidez. Quando a grávida tem um aporte insuficiente de iodo, esta adaptação fisiológica é progressivamente substituída por alterações patológicas e quanto maior for a deficiência em iodo, mais pronunciadas vão ser as consequências na tiroide materna e fetal. [30][33] III. Metabolismo de iodo durante a gravidez Após redução a iodeto, o iodo da dieta é rapidamente absorvido a nível intestinal. Este iodeto junta-se ao iodeto resultante do catabolismo periférico das hormonas tiroideias (por desiodação) formando o pool extratiroidal de iodo inorgânico (PII). Este pool tem um equilíbrio dinâmico envolvendo a tiroide e o rim. [31] 23

36 Um adulto saudável utiliza aproximadamente 80 µg de iodeto para produzir hormonas tiroideias (HT). Quando o aporte de iodo é adequado (150 µg/dia), a tiroide faz tomada de 35% do iodo disponível. Dos 80 µg de iodeto hormonal produzido pelo catabolismo diário das HT, 15 µg são eliminados nas fezes e 25 µg são redistribuídos para a tiroide e 40 µg eliminados na urina. [34] Nestas condições, o balanço metabólico mantem-se em equilíbrio: com a entrada de 150 µg de iodo e a saída da mesma quantidade (135 µg urina + 15 µg fezes) e sempre com 80 µg disponíveis para a síntese diária de hormonas (Figura 5). Figura 5 Representação esquemática da cinética do iodeto numa pessoa saudável, não grávida. Adaptado de [29]. Quando o aporte de iodo é restrito apenas a 70 µg/dia (situação típica na Europa Ocidental), a tomada pela tiroide é aumentada de 35% para 50%. Este aumento do uptake recuperar algum do iodo em falta. No entanto, nestas condições o aporte não é suficiente para suster as necessidades da produção de HT (80 µg diários) e para compensar a quantidade em falta (10-12 µg) é utilizado o iodo armazenado na glândula. Ao longo do tempo, e se a situação nutricional se mantiver, o balanço metabólico torna-se negativo e a tiroide tenta adaptar-se por aumento do uptake e hipertrofia glandular. [35] Na gravidez ocorrem duas alterações fundamentais: aumento da clearance renal de iodeto e aumento das necessidades em iodeto para a produção de HT (de 80 para 120µg/dia). Quando durante a gravidez o aporte de iodo é de apenas 70 µg, apesar do aumento do uptake glandular para 60%, o equilíbrio fica rapidamente desequilibrado, pois o iodo é insuficiente para suprir as novas necessidades para a 24

37 síntese de HT. Nestas condições, cerca de 20 µg de iodo ficam em falta diariamente, aumentando o recurso a iodo armazenado na glândula, diminuindo ainda mais estas reservas. [36] [37] Este fenómeno tem tendência a agravar-se até ao fim da gravidez se [33] [38] o aporto de iodo não for corrigido. Um segundo mecanismo de privação de iodo para a mãe ocorre mais tarde na gestação, quando há passagem de iodo da circulação materna para o feto. A extensão desta passagem ainda não foi estabelecida com precisão. A meio da gestação, a glândula tiroideia fetal já iniciou a síntese de hormonas indispensável para o desenvolvimento fetal. Quando o aporto de iodo é insuficiente é ativado um ciclo vicioso que leva a estimulação glandular excessiva. [29] IV. Efeitos de deficiência de iodo na função tiroideia durante a gravidez e suas consequências para o feto O risco de privação de iodo durante a gravidez deve ser avaliado localmente e ao longo do tempo, pois as deficiências em iodo (DI) leves a moderadas ocorrem em áreas que não são imediatamente reconhecidas como deficientes em iodo. Para além disso, há variações consideráveis do aporte de iodo dentro de um mesmo país, com variações significativas das DI. A DI torna-se significativa durante a gravidez quando o aporte de iodo é menor que 100 µg por dia. É, por isso, importante avaliar o grau de DI em cada área específica antes de estabelecer alguma recomendação médica para suplementação com iodo. [39] Como já foi referido anteriormente, a DI resulta em hipotiroxinemia durante a gravidez, levando á um aumento da estimulação tiroideia (através de mecanismos de feedback da TSH) e consequentemente bócio na mãe e feto. Esta deficiência em iodo, pode, então, ser corrigida por suplementação alimentar (Figura 6). Figura 6 Representação esquemática dos passos sequenciais na regulação da função tiroideia em mulheres grávidas com DI. Adaptado de [29]. 25

38 Na prática clínica, quando a gravidez está associada a DI, são usados critérios simples para averiguar possível estimulação tiroideia excessiva: determinação de T4 livre, de TSH, do nível de excreção urinária de iodo e do volume da tiroide por ecografia. Como já foi referido anteriormente, o iodo é essencial para a síntese de HT. Estas HT são cruciais no desenvolvimento cerebral durante o desenvolvimento fetal e pós-natal. Desta forma, qualquer falha na disponibilidade destas hormonas, durante fases críticas do desenvolvimento cerebral, podem induzir danos irreversíveis com retardação mental e anormalidades neurológicas (exemplo, cretinismo endémico). [40] O cretinismo endémico constitui uma expressão extrema do espetro de anomalias no desenvolvimento físico e intelectual da criança, assim como uma diminuição da capacidade funcional da glândula tiroideia. [41] As deficiências neuro-intelectuais associadas com DI não estão limitadas às áreas reconhecidas como deficientes em iodo e, recentemente, o impacto das DI leves e moderadas no feto têm também sido reconhecidas. DI é uma das causas mais prevalentes de retardação mental e que pode facilmente ser prevenida, ou até eliminada, por suplementação com iodo. [42] Por fim, é necessário ter em conta que a hipotiroxinemia durante a gravidez pode também estar presente por outros fatores que não o insuficiente aporte de iodo, por exemplo na tiroidite crónica autoimune. [38] [42] V. Situação atual em Portugal Em 2010, um estudo do Grupo de Estudos da Tiroide da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, que englobou 3631 grávidas portuguesas, permitiu (pela primeira vez em Portugal) a caracterização do aporte dietético de iodo neste grupo. Para tal, foi usado o doseamento do iodo urinário. A principal conclusão que emergiu foi que este grupo tem um aporte insuficiente de iodo. A mediana de iodúria encontrada foi de 84,9 µg/l. De acordo com os critérios da OMS, apenas 17% das mulheres neste estudo tinha iodúria indicadora de aporte suficiente (>150 µg). [43][44] Como o iodo necessário à produção hormonal da mãe e do feto provem exclusivamente da dieta materna, a OMS/Fundo das Nações Unidas para a Infância/International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders Global 26

39 Network recomendam a suplementação com iodo de forma à ingestão diária de 250 µg durante o período de preconceção, gestação e amamentação esteja assegurada. De igual forma, a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, em parceria com a Direção-Geral da Saúde, propõe a suplementação com iodeto de potássio durante a preconceção, gravidez e lactação com µg/dia. Desta forma, a BIAL lança o YODAFAR em setembro de Este MSRM está disponível no mercado em duas dosagens diferentes: 200 µg e 300 µg, com uma composição quantitativa de 262 µg e 393 µg de iodeto de potássio respetivamente. VI. Considerações finais As principais alterações tiroideias durante a gravidez estão associadas ao aumento das necessidades hormonais. Quando o aporte de iodo é insuficiente para uma adaptação fisiológica adequada a este estado, o equilíbrio é rapidamente substituído por alterações patológicas que levam a um excesso de estimulação glandular. A deficiência em iodo pode estar associada a alterações neuro-psicointelectuais no feto e ao aumento do risco de desenvolvimento fetal anormal. Em Portugal verifica-se que há um aporte de iodo insuficiente nas mulheres grávidas e a Direção-Geral da Saúde recomenda a suplementação com iodeto de potássio µg/dia, para colmatar esta recomendação, a BIAL lançou YODAFAR em setembro de Cabe ao farmacêutico, profissional de saúde mais próximo do utente, informar as utentes grávidas ou em fase de preconceção da importância do aporte suficiente de iodo durante a gestação e aconselha-las a falar com o seu médico sobre a possível necessidade de suplementação. 27

40 TEMA 2 AUTOMEDICAÇÃO NA GRIPE E CONSTIPAÇÃO: TRABALHO DE CAMPO I. Fundamentação teórica Infeções virais agudas do trato respiratório (IVATR) são as principais doenças encontradas nos humanos, sendo que um adulto contrai IVATR entre 2 a 7 vezes por ano e uma criança em idade escolar pode ter entre 7 e 10 IVATR por ano. [45] Os sintomas são tão comuns que o autodiagnóstico de gripe/constipação é muito frequente. A gripe e constipação incluem sintomatologia de rinite, com níveis variáveis de faringite, sendo que os principais sintomas associados são: congestão nasal, espirros, dores de garganta, tosse e rouquidão. [46] A severidade dos sintomas evolui rapidamente, atingindo o pico 2-3 dias após a infeção e com uma duração média de 7-10 dias, sendo que alguns sintomas podem persistir até 3 semanas. [47] Estas infeções são geralmente autolimitadas, mas podem ocorrer complicações secundárias como infeções bacterianas, exacerbações de asma, doença pulmonar obstrutiva crónica e fibrose cística. [48] As IVATR podem ser causadas por uma grande variedade de vírus, como se pode ver na Tabela 2, que utilizam diferentes vias de transmissão e têm grandes variações sazonais. Como existem diversos serotipos gripais responsáveis por estas infeções, a produção de vacinas é muito difícil, sendo comercializadas apenas vacinas para o vírus Influenza. A vacina atual contém antigénios de dois serotipos de Influenza tipo A (H3N2 e H1N1) e de um serotipo de Influenza tipo B. A vasta variedade de vírus causadores de IVATR dificulta também o tratamento, sendo este principalmente direcionado para o alívio dos sintomas. Tabela 2 Vírus associados com gripe e constipação. Adaptado de [46]. Vírus Percentagem de casos (%) Rinovírus Coronavírus Vírus Influenza 5-15 Vírus Respiratório Sincicial 5 Vírus Parainfluenza 5 Adenovírus > 5 Metapneumovírus 2 Vírus desconhecido

41 Geralmente o diagnóstico de gripe ou constipação é feito baseado apenas na sintomatologia apresentada pelo doente e há vários fatores que podem conduzir a um diagnóstico errado. O primeiro fator é facto de as características clínicas de uma gripe ou constipação se poderem sobrepor às de uma faringite ou bronquite, sendo que as faringites e sinusites poderem ser causadas também por agentes etiológicos bacterianos. Para além disso, as doenças alérgicas das vias respiratórias superiores na maioria das vezes têm características clínicas semelhantes à gripe ou constipação. [46] Estes fatores podem conduzir a uma prescrição errada, especialmente ao uso de antibióticos quando estes não são necessários. [49] Como foi dito anteriormente, nestes casos o autodiagnóstico é muito frequente, fazendo com que a automedicação com MNSRM seja a primeira linha de tratamento nestas infeções. De uma forma geral os doentes só recorrem ao médico se não verificarem uma melhoria dos sintomas após 24-48h do início da toma de MNSRM. [50] O farmacêutico tem um papel fundamental na assistência, dispensa e cedência de informação sobre os medicamentos disponíveis para automedicação, devendo também promover o uso racional do medicamento. Por isso mesmo e visando uma análise mais específica da automedicação nestas IVATR nos utentes com que lidei diariamente no meu estágio surgiu o estudo: Prevalência de Automedicação na Gripe e Constipação nos Utentes da Farmácia Vitália. Tendo em conta o que foi exposto anteriormente, este estudo teve como principais objetivos a análise da prevalência dos principais sintomas de IVATR, a prevalência da automedicação nessas infeções e distribuição dos MNSRM escolhidos pelos utentes nas diferentes classes de fármacos (isto é, analgésicos, antipiréticos, anti-histamínicos, antitússicos). II. Metodologias a) Amostra O estudo foi realizado na Farmácia Vitália (Porto, Portugal) e obedeceu a critérios de inclusão: utentes da farmácia de ambos os géneros, com idade igual ou superior a 18 anos, residentes em Portugal e que tenham demonstrado interesse em participar no estudo; e a critérios de exclusão: utentes com menos de 18 anos e utentes residentes no estrangeiro. Desta forma, a amostra em estudo foi constituída por 40 utentes da Farmácia Vitália. 29

42 b) Variáveis em estudo Neste estudo foram consideradas as seguintes variáveis: idade; género; incidência de gripe/constipação em 2013, sintomas apresentados e medicação tomada por prescrição médica ou automedicação; e vacinação contra a gripe em c) Recolha de dados Os dados foram recolhidos entre novembro e dezembro de 2013, através da aplicação, por entrevista, de um inquérito constituído por duas partes (Anexo V). A primeira parte Dados demográficos serviu para fazer a caracterização do utente segundo género, idade, profissão e proveniência. A segunda parte Automedicação na gripe e constipação permitiu averiguar quantas vezes o utente esteve constipado/gripado no ano de 2013; quais os sintomas experienciados; se tomou ou não medicação para o efeito e quem fez a recomendação da mesma; e se no ano de 2013 foi ou não vacinado contra a gripe. As perguntas e respostas foram sempre diretas, não havendo margem para respostas dúbias que tivessem de ser anuladas posteriormente. d) Tratamento de dados Os dados recolhidos foram inseridos numa base de dados Excel e analisados através das funcionalidades desse software. e) Aspetos éticos Neste estudo foram respeitadas todas as normas da Declaração de Helsínquia, sendo garantida a confidencialidade de todos os dados relativos à identificação dos participantes neste estudo e o anonimato. Foi igualmente garantido que os resultados obtidos apenas se destinam à divulgação no meio científico e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de participação voluntária no estudo (Anexo VI). III. Resultados e Discussão Dos 40 utentes que responderam ao inquérito, 65% (n=26) eram do sexo feminino e 35% (n=14) eram do sexo masculino (Figura 7A). Esta prevalência do sexo feminino pode dever-se ao facto das mulheres, de uma forma geral, procurarem mais 30

43 os serviços de saúde e demonstrarem maior interesse em participar neste tipo de estudos. [51] A média das idades foi de 54 anos, tendo um máximo de 84 anos e um mínimo de 22 anos. A mediana foi de 53 anos e a moda de 43 anos. Verificou-se que 12,5% (n=5) dos inquiridos foi vacinado contra a gripe no ano de 2013 (Figura 7B). Tendo em conta que 30% (n=12) dos utentes entrevistados tinha idade igual ou superior a 65 anos, seria de esperar uma prevalência maior da vacinação pois a DGS recomenda a vacinação anual contra a gripe nas pessoas desta faixa etária, sendo a vacina gratuita nos centros de saúde para estes utentes, sem necessidade de pagar taxa moderadora. [52] A B Figura 7 (A) distribuição da amostra por género; (B) distribuição da amostra por situação vacinado / não vacinado. Passando à caracterização da prevalência de IVATR nos utentes entrevistados, 90% (n=36) declarou que tinha sofrido no ano 2013 de um síndrome respiratório caracterizado no inquérito como gripe/constipação, por ser um termo de mais fácil perceção pelo utente (Figura 8A). Sendo que 89% desses utentes (n= 32) sofreu IVATR 1 a 2 vezes no presente ano e 11% (n=4) sofreu IVATR 2 a 4 vezes. Nenhum dos inquiridos declarou ter sofrido IVATR mais do que 4 vezes no ano de 2013, até à data do inquérito. Dos utentes que sofreram IVATR em 2013, 97% (n=35) tomaram medicação (Figura 8B). Apenas um utente declara não ter tomado qualquer tipo de medicação quando esteve constipado e apenas adotou medidas não farmacológicas como chá quente, leite com mel e vestir roupas mais quentes. Estas medidas não farmacológicas estão de acordo com a frequente associação, por parte dos utentes, entre a gripe/constipação e a exposição de partes mais sensíveis do corpo (pés, peito, cabeça) a temperaturas baixas, humidade e vento. [53] 31

44 A B Figura 8 (A) distribuição da amostra por presença/ausência de IVATR no ano de 2013; (B) distribuição da amostra por resposta à pergunta 2.3 do inquérito: Tomou alguma medicação para o efeito? - Sim / Não. Aos utentes que responderam Sim à pergunta Tomou alguma medicação para o efeito?, foi de seguida perguntado qual a medicação que tomaram e se foi por prescrição médica ou não. Dos inquiridos que responderam Sim à pergunta No ano de 2013 contraiu gripe/constipação?, 86% (n=30) automedicaram-se no(s) episódio(s) de gripe/constipação que sofreram no ano de 2013 (Figura 9). Figura 9 Prevalência de automedicação na gripe e constipação nos utentes da Farmácia Vitália. A automedicação nas IVATR é muito frequente, especialmente devido à vasta gama de MNSRM para esse efeito. Os chamados medicamentos antigripais, são geralmente a primeira escolha do doente constipado e consistem geralmente em associações de paracetamol ou acido acetilsalicílico com outras substâncias ativas com propriedades anti-histamínicas, descongestionantes nasais ou antitússicas. 57% (n=20) dos utentes que responderam ao inquérito e tiveram IVATR tomaram um medicamento antigripal. A distribuição dos medicamentos tomados pelos utentes consta na Figura

45 Os medicamentos antigripais tomados foram: ANTIGRIPPINE (cafeina 30mg + mepiramina 20mg + paracetamol 250mg); CEGRIPE (clorofeniramina 1mg + paracetamol 500mg); GRIPONAL (clorofenamina 4mg + fenilefrina 10mg + paracetamol 500mg); ILVICO N (ácido ascórbico 36mg + bromofeniramina 3 mg + cafeína 3mg + paracetamol 250mg). Os anti-histamínicos tomados foram: ACTIFED (Pseudoefedrina 60 mg + Triprolidina 2,5 mg); ZYRTEC (Cetirizina 10 mg). Os antitússicos/espetorantes tomados foram: BISOLVON (Bromexina 8 mg); CODIPRONT (Codeína 30 mg + Feniltoloxamina 10 mg); FLUIMUCIL (Acetilcisteína 600 mg); MUCOSOLVAN (Ambroxol 30 mg); MUCORAL (Carbocisteína 400 mg). Os analgésicos e antipiréticos tomados pelos utentes foram ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e paracetamol, em diversas formas farmacêuticas. Foram verificadas duas associações de medicamento antigripal com analgésico: CEGRIPE + paracetamol e ILVICO N + paracetamol e uma associação de dois medicamentos antigripais (INVICON + ANTIGRIPPINE ). Todas as formulações destes três medicamentos antigripais contêm paracetamol, a associação destes medicamentos com outra forma farmacêutica contendo paracetamol pode causar riscos para a saúde do utente por exceder a dose diária máxima (4000mg). Cabe ao farmacêutico alertar o utente e contraindicar a toma concomitante com paracetamol. Apenas 5 utentes se dirigiram ao médico quando sofreram de IVATR e a todos eles foi prescrito um antibiótico (4 utentes foram medicados com azitromicina e 1 utente foi medicado com uma associação de amoxicilina e ácido clavulânico 875mg+12,5mg). Esta escolhe terapêutica pode ter-se devido à suspeita do médico de que a infeção respiratória fosse de etiologia bacteriana. No entanto, caso isso não tenha sido comprovado, incorreu-se no risco de administração de um antibiótico desnecessariamente, com os efeitos negativos que isso acarreta. 33

46 Figura 10 Distribuição dos medicamentos tomados pelos utentes por diferentes classes de fármacos. IV. Caso de estudo MJ é uma mulher de 30 anos que no ano de 2013 contraiu gripe/constipação pelo menos duas vezes, sendo a última uma crise muito agravada que a levou a recorrer ao seu médico de família. Neste último episódio de gripe/constipação, MJ sofreu os seguintes sintomas: espirros, congestão nasal, dor de cabeça, dor de garganta e tosse, não apresentando febre. Numa fase inicial automedicou-se com ibuprofeno de 8 em 8 horas, CEGRIPE também de 8 em 8 horas e COLLUDUO (Cloro-hexidina 5 mg + Benzocaína 5 mg). Não apresentando melhoria significativa dos sintomas após 3 semanas, dirigiu-se ao médico que prescreveu azitromicina (ZITHROMAX ) um comprimido por dia durante 5 dias e paracetamol de 8 em 8 horas. Após uma semana verificou melhoria dos sintomas. CEGRIPE, como já foi dito anteriormente, é uma associação de paracetamol com um anti-histamínico frequentemente usada por doentes com gripe/constipação. COLLUDUO (benzocaína 5mg + cloro-hexidina 5mg) tem ação desinfetante, antissética e analgésica local, sendo indicado para o alívio sintomático local e temporário de infeções ligeiras da boca e orofaringe. Como tal, esta terapêutica inicialmente instaurada por automedicação visa um tratamento sintomático da infeção. Com a persistência dos sintomas, é frequente a visita ao médico, que faz o diagnóstico do doente conforme a sua avaliação clínica. Foi prescrito azitromicina que é um macrólido que tem ação bactericida por inibição da síntese proteica. Este 34

47 fármaco é indicado em infeções respiratórias e otites médias. A posologia recomendada para adultos nas infeções respiratórias consiste em 500 mg de 24 em 24 horas por um período de 3 dias. A prescrição feita excede a posologia recomendada, o que por si só já acarreta riscos de resistências bacterianas, pois a azitromicina é um antibiótico com espetro alargado. É sabido que a gripe e a constipação são infeções geralmente autolimitadas e com duração média de 7-10 dias, no entanto, em alguns casos, a persistência dos sintomas pode verificar-se até 3 semanas. Desta forma, não foi possível averiguar se a melhoria dos sintomas é devida à toma de azitromicina, ou à própria autolimitação da doença. Caso se verifique a primeira hipótese, então o autodiagnóstico inicial de gripe/constipação está errado e possivelmente tratou-se de uma infeção respiratória de etiologia bacteriana. Caso a segunda hipótese seja a real, então a instauração da terapêutica com antibiótico foi errada e causou um risco desnecessário. Este é um problema frequente nas infeções respiratórias, sendo que alterações a nível dos sistemas de saúde são necessárias para evitar o recorrente uso desnecessário de antibióticos. [50] [54] V. Considerações finais Constituiu uma limitação deste estudo o reduzido número de participantes, o que se deveu maioritariamente à falta de tempo/disponibilidade de grande parte dos utentes para responder ao inquérito. Este trabalho veio comprovar que efetivamente a automedicação na gripe e constipação é muito frequente, com uma prevalência de 86% nos utentes entrevistados. Esta é uma tendência por todo o mundo e tem associada alguns riscos, como a sobredosagem e a toma indevida de antibióticos. O farmacêutico é o único profissional de saúde que pode auxiliar na automedicação e cabe-nos a nós, farmacêuticos, o dever de informar devidamente os nossos utentes para que não ocorram erros na escolha do MNSRM nem erros de posologia. Desta forma evitam-se riscos para a saúde do utente e este sentir-se-á muito mais seguro na terapêutica, obtendo, assim, melhores resultados terapêuticos. Os resultados obtidos neste inquérito ficaram disponiveis para todos os profissionais de saúde da farmácia Vitália, de forma a consciencializar para os principais erros de automedicação dos utentes da farmácia, podendo desta forma fazer um atendimento mais atento, capaz e direcionado. 35

48 CONCLUSÃO O estágio na Farmácia Vitália permitiu-me adquirir uma visão integradora da vida de um profissional farmacêutico e a aquisição de conhecimentos e competências para exercer com maior confiança a profissão no futuro. Durante este estágio tive a oportunidade de aplicar conhecimentos adquiridos no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, que se mostraram essenciais para um eficaz desempenho da atividade profissional. Os ensinamentos e contributos dos farmacêuticos e equipa técnica foram muito significativos na aquisição de múltiplas competências (ao nível da dispensa de medicamentos, prestação de cuidados farmacêuticos, gestão de stocks, encomendas, contabilidade). Foi de extrema importância o atendimento aos utentes, tarefa que desempenhei na maioria do meu estágio, que me permitiu consciencializar da verdadeira importância e elevado grau de responsabilidade do farmacêutico enquanto profissional de saúde. Foi durante a fase em que fiz atendimento que fiz o meu inquérito aos utentes e tentei conscencializar para o perigo da automedicação, auxiliando sempre na escolha do melhor MNSR para o utente e informando sempre da posologia correta. Tive também a oportunidade de informar e distribuir os meus folhetos sobre o iodo a utentes grávidas, não surgindo a oportunidade de informar nenhuma utente em fase de pré-concepção. Como futura farmacêutica, senti que estava a desempenhar um papel importante, que consegui transmitir a informação de forma clara aos meus utentes e que os temas que desenvolvi se adequaram à comunidada a que me dirigi. Este estágio foi uma experiência completa da profissão de farmacêutico comunitário, constituindo a ferramenta fundamental para a exerção desta profissão no futuro. 36

49 Referências Bibliográficas [1] Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, et al. Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. 3ªed s.l :Ordem dos Farmacêuticos, [2] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Diário da República, 1ª Série, nº 168, [3] Ministério da Saúde. Deliberação nº 292/2005, de 17 de fevereiro. Diário da República, 2.ª Série, n.º 46, [4] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 65/2007, de 14 de março. Diário da República, 1ª série, nº 52, [5] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 176/2006 de 30 de agosto. Diário da República, 1ª Série, nº 167, [6] Ministério da Saúde. Despacho nº17690/2007, de 10 de agosto. Diário da República, 2ª série, nº 154, [7] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 142/2005, de 24 de agosto. Diário da República, Série I-A, nº162, [8] Ministério da Saúde. Decreto-lei n.º 227/99, de 22 junho. Diário da República, Série I-A, nº 143, [9] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-lei nº 74/2010, de 21 de junho. Diário da República, 1ª Série, nº 118, [10] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-lei nº 136/2003 de 28 de junho. Diário da República. Série I-A, nº 147, [11] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-lei nº 148/2008, de 29 de julho. Diário da República, 1ª Série, nº 145, [12] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 273/95, de 23 de Outubro. Diário da República. Série I-A, nº 245, [13] Dispositivos Médicos (acedido a 23 de novembro de 2013) [14] Ministério da saúde. Portaria nº 198/2011, de 18 de maio. Diário da República, 1ª série, nº 96, [15] Ministério da Saúde Despacho n.º 10910/2009 de 29 de Abril. Diário da República, 2ª série, nº [16] Ministério da Saúde Decreto-Lei n.º 6/2010 de 15 de Janeiro. Diário da República, 1ª série, nº 10, [17] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 242-B/2006, de 29 de dezembro. Diário da República, 1ª série, nº 192, 4372-(2) (5). [18] Ministério da Saúde. Portaria nº137-a/2012, de 11 de maio. Diário da República. 1ª Série, nº 92, 2478-(2)-2478-(7). I

50 [19] Ministério da Saúde. Decreto-lei nº 270/2002, de 2 de dezembro. Diário da República, Série I-A, nº 278 [20] Ministério da saúde. Decreto-lei nº 106-A/2010, de 1 de outubro. Diário da República, 1ª série, nº 192 [21] Ministério da Justiça. Decreto-lei nº 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República. Série I-A, nº 18, [22] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro. Diário da República, Série I-B, n.º236, [23] Ministério da Saúde. Portaria nº137-a/2012, de 11 de maio. Diário da República, 1ª Série, nº 92, 2478-(2)-2478-(7). [24] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro. Diário da República, Série I-B, n.º236, [25] Ministério da saúde. Normas Relativas à Prescrição de Medicamentos e dos Locais de Prescrição, Farmácias e Administrações Regionais de Saúde, [26] Ministério da Saúde. Despacho nº 17690/2007, de 23 de julho. Diário da República, 2ª série, nº 154. [27]htto:// Medicamentos de uso humano (acedido a 1 de dezembro de 2013) [28] Direção-Geral da Saúde. Aporte de iodo em mulheres na preconceção, gravidez e amamentação. Orientação número 011/2013 de agosto de [29] Glinoer D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy: importance of the iodine nutrition status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004: 8(2): [30] Pérez-López FR. Iodine and thyroid hormones during pregnancy and postpartum. Gynecol Endocrinol 2013; 23 (7): [31] Glinoer D, De Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid function during pregnancy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1990; 71: [32] Dworkin HJ, Jacquez JA & Beierwaltes WH. Relationship of iodine ingestion to iodine excretion in pregnancy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1966; 26: [33] Glinoer D. Pregnancy and iodine. Thyroid 2001; 11: [34] Hays MT. Colonic excretion of iodide in normal human subjects. Thyroid 1993; 3: [35] Ermans AM. Endemic goiter. In Ingbar SH & Braverman LE (eds) The Thyroid: a Fundamental and ClinicalText, 5th edn. Philadelphia: Lippincott, 1986, II

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53 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo I Lista de manipulados feitos durante o estágio Anexo II Exemplo de Receita Eletrónica Anexo III Tabela 1: Itens de análise obrigatória para validação de uma receita médica por um farmacêutico no ato da dispensa de um MSRM Anexo IV Folheto Iodo na Gravidez Anexo V Inquérito Prevalência de Automedicação na Gripe e Constipação nos Utentes da Farmácia Vitália Anexo VI Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo VII Ficha de preparação de um manipulado v

54 Anexo I Lista de manipulados feitos durante o estágio Suspenção oral de Espironolactona (2mg/ml) Solução oral de Captopril (1mg/ml) Cápsulas de Brometo de Potássio 500mg Solução de Hipossulfito de Sódio Pomada de Enxofre a 6% Cápsulas de Bicarbonato de Sódio 1g Cápsulas de Gabapentina 30mg vi

55 Anexo II Exemplo de Receita Eletrónica vii

56 Anexo III Tabela 1 Itens de análise obrigatória para validação de uma receita médica por um farmacêutico no ato da dispensa de um MSRM ANÁLISE E VALIDAÇÃO DE UMA RECEITA MÉDICA POR UM FARMACÊUTICO IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE Nome e número do organismo de comparticipação IDENTIFICAÇÃO DO ORGANISMO SNS com letra R ou vinheta verde (Direito ao Regime Especial de Comparticipação), SNS com Diplomas VERIFICAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ALGUM DESPACHO OU PORTARIA Despacho nº 10910/2009 (Infertilidade), Lei nº 6/2010 (Psoríase), Despacho nº 4521/2001 (Paramiloidose), entre outros VALIDADE DA RECEITA Data da dispensa dentro de 30 dias consecutivos ou 6 meses (receitas renováveis) da data de prescrição IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO PRESCRITOR Assinatura do médico e vinheta codificada. IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DE PRESCRIÇÃO IDENTIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS POR DCI DIMENSÃO DA EMBALAGEM Quando na receita não vem especificada deve ser cedida a embalagem mais pequena IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DE EMBALAGENS Cada RM pode ter prescrito até quatro medicamentos distintos, com o limite máximo de quatro embalagens e até duas embalagens do mesmo medicamento INTERPRETAÇÃO DA POSOLOGIA Por exemplo: 1 id (tomar uma vez por dia), SOS (tomar se precisar), (tomar um ao pequeno-almoço, ao almoço e ao jantar), (tomar 1 ao pequeno-almoço) viii

57 Anexo IV Folheto Iodo na Gravidez

58 x

59 Anexo V Inquérito Prevalência de Automedicação na Gripe e Constipação nos Utentes da Farmácia Vitália DATA: / / Questionário N 1. Dados demográficos Cidade onde habita: Data de nascimento: / / Sexo: [ ] M [ ] F Profissão: 2. Automedicação na gripe e constipação 2.1 No ano de 2013 vacinou-se contra a gripe? [ ] Sim [ ] Não 2.2 No ano de 2013 contraiu gripe/constipação? [ ] Sim [ ] Não Se sim, quantas vezes? [ ] 1-2 [ ] 3-4 [ ] Mais de Quando contraiu gripe/constipação, quais os sintomas apresentados? [ ] Espirros [ ] Congestão nasal [ ] Febre [ ] Dores de cabeça [ ] Dores musculares [ ] Arrepios [ ] Dor de garganta [ ] Tosse [ ] Náuseas e vómitos [ ] Fraqueza 2.4 Tomou alguma medicação para o efeito? [ ] Sim [ ] Não Se sim, qual? Medicamento Esquema Tempo de uso Quem indicou o medicamento

60 Anexo VI Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Caro utente, estamos a realizar uma pesquisa sobre a automedicação na gripe e constipação. A responsável por esta pesquisa é Dra Helena Adelina Teixeira Martins Pinto, farmacêutica estagiária, estudante do 5º ano do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Gostaríamos de convidá-lo a participar deste estudo. Se aceitar este convite, a sua participação consistirá em responder a um pequeno questionário que contém perguntas sobre gripe e constipação e sobre o uso de medicamentos para o seu tratamento. O tempo aproximado para responder ao questionário é 2 minutos. A sua participação e opinião são muito importantes para o nosso estudo. Tem a liberdade de aceitar ou recusar a sua participação, bem como a de não responder a alguma das perguntas do questionário, se assim desejar. Asseguramos que as suas informações servirão unica e exclusivamente para fins de pesquisa e que quando os resultados forem divulgados, nunca será mencionado o nome de qualquer participante. Aceita participar neste estudo respondendo às perguntas do questionário? ASSINATURA DO UTENTE ASSINATURA DA RESPONSÁVEL PELO INQUÉRITO xii

61 Anexo VII Ficha de preparação de um manipulado xiii

62 xiv

63 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto i

64 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto ii

65 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Helena Adelina Teixeira Martins Pinto, abaixo assinado, nº , estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 17 de abril de 2014 Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto iii

66 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas INDEX 1. Introduction Pharmacy for patients in discharge Maggazzino Internal pharmacy Maggazzino Galenic pharmacy Nonsterile Galenic Sterile Galenic Anticancer drugs laboratory Conclusions Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto iv

67 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas INDEX OF TABLES AND FIGURES Figure 1- Program AREAS used for the registration in Magazzino 1 Figure 2 Program Cito4 Table 1 - ASL in Sardinia and respective districts Table 2 List of equipment required in the galenics laboratory Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto v

68 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas INDEX OF ABBREVIATIONS AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco ASL - Local Health Enterprises INHS - National HealthCare System USL - Local Health Units Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto vi

69 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 1. Introduction The hospital is a complex, multidisciplinary professional organization in which they work dedicated to health, its recovery and maintenance. The pharmacist as being the specialist in medicine, is one of the health professionals essential to running a hospital. The Italian National HealthCare System (INHS) is universal, ensuring coverage to the entire population through public funding. Is the reform of Decree Law 502/92, 517/93 and Legislative Decree 229/99, which sets up a completely new territorial structure of health care and hospital care model. The USL (Local Health Units) were structures of municipalities without legal personality, with limited autonomy without engaging in transactions for the purchase or sale of goods. The reform has the great merit of "aziendalizzare" the ASL (Local Health Enterprises), providing them public legal personality, organizational autonomy, equity accounting. The task assigned to the ASL is very complex because it has the dual role of service provider, by direct provision of medical care, and yet the buyer or payer of services provided by other ASL. The patient has the right to go to any ASL within the Italian territory fitting these institutions monetary settlement between them. After the reform, many regions have reduced health services in certain areas in order to optimize resources. In Sardinia there are actually 8 ASL. (Table 1) Table 1 ASL in Sardinia and respective districts. Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 1

70 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas The national authority of medicine in Italy responsible for the regulation of drugs is called Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). It is a public institution that operates under the direction of the Ministry of Health and supervision of the Ministry of Health and the Ministry of Economy. [2] Its mission is to contribute to the protection of public health through medication; ensure the economic balance of system (compliance of the spending plan); ensure the unity of the pharmaceutical system at regional and national level; promote research and development in the pharmaceutical sector and, finally, assume the role of reputation in domestic and international market. [3] The Hospital Pharmacy of Sassari is divided into three major sections: internal pharmacy, pharmacy for patients in discharge and galenic pharmacy. Our internship took place in ASL 1 - Sassari for three months. 2. Pharmacy for patients in discharge Maggazzino 6 Is this department of the hospital pharmacy, which is denominated internally by Magazzino 6, patients in discharge can obtain the majority of the medicines prescribed by their doctor free of costs. Here the pharmacist proceeds to the dispense of medications and medical devices to patients under the hospital in its various variants: regular, day hospital, day surgery and domiciliary hospitalization. May be dispensed to outpatients medication for HIV, thalassemia, multiple sclerosis, fertilization therapy (follicle stimulating the formation and ovulation) and medication for some rare diseases such as acromegaly. All patients who received discharged or have performed an outpatient specialist medical consultation in hospital are entitled to receive a first round of free therapy, and to do so, address the pharmacy for patients in discharge. The drugs dispensed must appear on the therapeutic hospital records. They must be to the full borne by the INHS (Class A drugs) or be of hospital use only (Class H drugs). The drugs can be classified in four classes: Class A - Essential drugs and medicines for chronic diseases; Class B - drugs of significant therapeutic interest other than Class A; Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 2

71 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Class C - drugs devoid of the above characteristics and which are not granted by the NHS; Class H - drugs for hospital use only. Many drugs can simultaneously belong to classes A and C. This means that for some individuals these drugs are free, and to others not. What allows this distinction is the medical condition of the individual. To assist the pharmacist in dispensing drugs that meet this condition are the notes. Limitative notes, created by the AIFA in 1993, are a "regulatory tool to define areas of reimbursement medicines" and currently there are forty two notes. The prescriber must write the name of the drug and the respective note ahead (ex: omeprazole - note 1). If the hospital pharmacy don't have one medicine (in case of rupture of stock), the patient should go to his family doctor which will prescribe this drug in the "red prescription" ("ricetta rossa"). This way, the patient can obtain the same medicine free of cost in a private pharmacy. The patients are called into the pharmacy in order of arrival and, as a matter of privacy, comes inside only one patient at a time. The remaining patients must wait their turn in the waiting room. As the patients wait, the nurses that work in the pharmacy, and the interns start to collect their prescriptions. Once inside the pharmacy, the prescriptions go under a validation process. For that we verify if these parameters are present: Code of the prescriber; Date of the prescription; Patient data (name, date of birth, gender, city of residence, NHS code); Number of the prescription; Identification of prescription drugs (AIC code - autorizzazione all'immissione in commerce - that unambiguously identifies each confection by pharmaceutical active ingredient, dosage form and number of units); Dosage. Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 3

72 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas In addition to the prescription, some drugs need to be relieved of a Therapeutic Plan. This is a document which shows the name of the drug, the pathology the patient in question, the recommended dosage and the total duration of treatment. After checking that all income items are correct, we perform a copy of the prescription to go in the records. Subsequently we collect the medication requested and place them in a counter along with the two copies of the prescription. The pharmacist reviews the prescription and the medication prepared by us and after making sure everything is correct the pharmacist calls the patient and proceed with the dispense, ensuring that the patient gets to know the dosage and duration of treatment and pathology intended. For six weeks we have assisted the pharmacists in all this process. We had the opportunity to interact with patients since day one, we took and validated prescriptions, we prepared the medications and gave them to the patients always with the supervision of a pharmacist. After the dispense we need to report which medicines were given to which patient and for that we use an online program called AREAS. This form is divided in three parts. The first step is to insert the name, birthday and fiscal code of the patient. After that the program requires information about the department from which the prescriber belongs to and the type of appointment: ambulatory or discharge. The third part consists of the list of medicines given. After we finish fulfilling this form, it's given a record number, which we write in the prescription and then archive it. This work was essentially made by us during our internship, and we were able to do in autonomously. 3. Internal pharmacy Maggazzino 1 The Internal Pharmacy of Sassari does the distribution of drugs and medical devices to the hospital. The medical departments request the drugs or medical devices electronically to the pharmacy every day, in the begin of the day. We receive Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 4

73 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas the fax and we prepare the request. The registration of the products provided is done by us in the computer program AREAS. (Figure 1) Figure 1- Program Areas used for the registration in Magazzino 1 We write the date and the hospital s service that gives the products, the medical department that received the products, the drugs and devices given. This registration is printed and sent with the pharmaceutical s products to the respective medical department. Often, the medical departments from the hospital make urgent requests of drugs or medical devices. The requests are made through fax and some drugs need a model request, which is the case of: Blood products; Anticoagulants; Linezolid; Drugs that aren t listed on the Regional Therapeutic Records. Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 5

74 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas When arrives a request for a drug off-label, this must complete some special requirements such as, a custom prescription where it s include the literature where the doctor based his opinion, as well the patient s consent. Then the request is sent to the Health Authority, who approves or disapproves. After this the request can be sent to the pharmacy. In the pharmacy we do the analysis of the prescription seeing if the request has the right model, if we have the product and the quantity needed. We prepare the requests, because the time schedule to give the products is from 12h30 pm to 14h pm. The drugs or devices are given to the doctors, nurses or medical assistants that hold the original request. We took the original document signed by the professional that received the requested drugs/devices. In some cases, we can only give the drugs to a professional nurse or doctor, which is the case of stupefacient, psychotropic and potassium chloride. This professional should give his matriculation number as well sign the original document. In the computer program AREAS we register the output of the drugs and devices given. In the decree of 18 December of 2006, the Health Ministry has decreed that the psychotropic s and stupefacient s substances included in the nas tabelas I and II from sections A, B, C and D require a specific request s model. There are needed four copies of this request s model, the first copy is saved by the Intern Pharmacy for five years, the second is saved by the provider, the third is sent by the provider to the ASL of Sassari and the fourth is sent by the provider to the Intern Pharmacy, with the quantity given. [4] The Internal Pharmacy has also a right model to proceed to the request of these substances, which was approved by the Health Ministry. The request should be done in triplicate: one request is saved by the medical department that requires, where should be included the date and the signature of the professional that has received the request; another request is saved by the Internal Pharmacy, with the date and signature of the pharmaceutical that has given the drugs; the last is equal to the mentioned above but for administrative use.it should be done a request for each different drug. Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 6

75 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas In general, our work in this department was validating the prescriptions that arrived, preparing them, aiding the dispensation and doing the registration of the medicines that were given. 4. Galenic pharmacy 4.1 Nonsterile Galenic The preparation of a galenic s medicine allows personalize the therapeutic according to the needs of the patient and give answers to the individual needs that aren t resolved by the products already in market. The need for personalize can arise for reasons that are related to the active ingredient or related to the patient (age, body weight, medical conditions and other details). Another case is the orphan-drugs that aren t profitable for the pharmacies, so it s hard to find it but thanks to galenic pharmacy this problem can be overcome. The lack of pediatric drugs is a big obstacle to access an adequate, safe and effective treatment. Most times is needed to prescript drugs off-label or at dosages that aren t available, so the galenic as a big role in this matter resolving these adversities. The laboratory of non-sterile preparations should comply with certain norms, which comprises not only the requirement of a certain cast of equipment available but, as well substances and documents. These norms are described in FUI Farmacopea Ufficiale Italiana XII. This laboratory comply also the security requirements for quality, safety and efficacy combined with a fast implementation making use of human resources required, always guaranteed by the Norme di Buona Preparazione (Standard of Good Practice) of FUI XIII. The laboratory should have the equipment listed in the Table 2. [5] Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 7

76 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Table 2 List of equipment required in the galenics laboratory. Equipment Sensitive balance in the order of mg Water bath or other means of ensuring a heating temperature of 100 C equipment Refrigerator capable of ensuring the correct storage conditions Apparatus for melting point Centesimal Alcoholmeter Set of common glass and graduate sufficient for the execution of the material preparations Vacuum Concentrator Encapsulating machine Pills machine Powder s aspiration system Moulds for preparing suppositories and ovules The laboratory where we worked has almost all the equipment, except the powder s aspiration system. This service prepares medicines for the ASL 1. When we arrive to the laboratory we disinfect the work area, our hands and the material or equipment that will be used, through each different preparation the work area is clean again. In the laboratory we receive the prescription, do its control of conformity and then check the procedure of the preparation. After the preparation, is carried out one of the fundamental steps that will allow traceability of the product, first it s done the registration, the labeling and at last the fill of the preparation record Foglio di lavorazione. We make the registration of the preparation in a book and to each preparation it s assigned a lot number (successive numbers). This number will follow the preparation for the whole process. In the lable we write the preparation s name, pharmaceutical form, the lot number, the date of the preparation, the validity, the patient s name and the service to which we are dispensing. Next we fill the preparation record, where it s done a semi- Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 8

77 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas quantitative description of all the substances used on the preparation, with the respective lot numbers and validity of those, also with the preparation s name, the preparation s lot number, the validity and at last the signature of the operator. At the end of a working day we write the Foglio di Carico di Preparazione Galeniche where it s assign the total of pharmaceutical papers or others preparations that were made in that day. It s like a summary of the work did. In this service the work mostly done are the pharmaceutical papers which are made for the neonatal and pediatric departments, ensuring the supply of drugs at dosages that do not exist in the market. The treatment, on each prescription, has normally the duration of 2-3 months. way we did: For lack of resources our work focused on pharmaceutical papers, this Benadon (vit B6) 50mg, 77 pharmaceutical papers; Hydroclorotiazide 5mg, 29 pharmaceutical papers; Flecainide 20mg, 44 pharmaceutical papers; Clobazam 25mg, 84 pharmaceutical papers; Hydrocortisone 2,5mg, 92 pharmaceutical papers; Hydrocortisone 3 mg, 76 pharmaceutical papers; Primidone 31,25mg, 74 pharmaceutical papers; Propranololo 2mg, 129 pharmaceutical papers; Propranololo 2,5, 44 pharmaceutical papers; Propranololo 3,5 mg, 32 pharmaceutical papers; Potassium 150mg, 34 pharmaceutical papers; Potassium 200mg, 44 pharmaceutical papers; Calcio carbonato 400 mg, 1200 capsules; Simple Syrup 150 ml; Soluzione A (simple syrup + tacrolimus) 150 ml; Vaselina - olio 80/20, 500gr; Eosina at 2%, 2L. Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 9

78 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas For the soluzione A, the simple syrup was made on the non-sterile galenic but the sterile galenic added the tacrolimus in the solution. 4.2 Sterile Galenic The department of sterile galenic is divided in two different laboratories: anticancer drugs laboratory and parenteral nutrition laboratory. In the second one we did not have the opportunity to work, so we will explore only the work done in the first one anticancer drugs laboratory Anticancer drugs laboratory The term "chemotherapy" or "anticancer drugs" includes a broad set of chemicals used in the treatment of patients with cancer to prevent metastasis formation, maintain a remission of the tumor, induce immunosuppression or stimulate an anti-inflammatory. [6] The laboratory where this drugs are prepared is internally called UFA Unità Farmaci Antiblastici (Unit of Anticancer Drugs). We spent three weeks in this laboratory, where we had the opportunity to learn how the calculations of all the anticancer drugs done in this hospital are made. The work in this department was strictly theoretical, because interns are not allowed to go in the room where the sterile preparations are made. Anticancer drugs must always be sterile, total absence of microorganisms, pyrogens and any kind of particles. As so, the preparation of these medicines requires rigorous methods and processes that must be validated. The conditions of preparation room in hospital pharmacy of Sassari meet the requirements demanded. The anticancer drugs, by their nature and mechanism of action, are very toxic, mutagenic, teratogenic and carcinogenic. Many activities may result in exposure to antineoplastic drugs with potential risks for the operator. To meet the essential safety requirements of the finished product intended for patients in critical condition, the safety requirements for workers involved in handling Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 10

79 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas cytotoxic drugs, to ensure that occupational exposure to chemotherapy is kept within the Levels as low as possible, health authorities ( Aziende Sanitarie ) have had to adapt to that foreseen by current regulations, providing for the centralization of these activities at the hospital pharmacies under the responsibility of the Pharmacist These anticancer drugs are produced by the industry in the form of freeze-dried to be reconstituted or ready solutions of concentration and volume determined; preparation of customized solutions, that is destined to a particular patient, assumes in both cases, a series of steps of reconstitution, the calculation of dose, withdrawal, dilution and transfer operations that make these rather complex. [6] For the calculation of these doses and withdrawal volumes, we used an Excel sheet called CITO 4 Figure 2 Figure 2 Program Cito4 In this program we enter all patient data (name, nickname, pathology), the doctor's name and the department to which it belongs, as well as all data relating to therapy (protocol, cycle number, date of administration of the drug). After that, we insert the dose of drug in the appropriate site and the program automatically calculates how many milliliters of drug in the commercial form are required. The volume of diluent (saline solution 0.9%, glucose solution 5% or Lactated Ringer's solution) is inserted by us, and the program automatically calculates the volume and final concentration. This process is repeated individually for every drug and in the end we print the tags that will be placed in the package that contains the final formulation to be administered to the patient. Este relatório foi realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto 11