Relatório de Estágio Profissionalizante

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1 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia São Gonçalo, Amarante Setembro de 2014 a Março de 2015 Liliana Patrícia Pereira Carneiro Orientador : Dra. Regina Carvalho Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal Declaração de Integridade I

2 Eu, Liliana Patrícia Pereira Carneiro, abaixo assinada, nº , aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de março de 2014 (assinatura) II

3 Agradecimentos Os seis meses em que decorreu o Estagio em Farmácia Comunitária, realizado na Farmácia de São Gonçalo, revelou-se uma experiencia muito enriquecedora devido ao apoio e atenção de diversas pessoas que, direta ou indiretamente, cooperaram para o meu sucesso. Sem a colaboração e a boa vontade daqueles a quem agora me refiro, esta fase do meu percurso académico não teria sido possível, por isso, a todos os meus sinceros agradecimentos. À Doutora Regina Carvalho, diretora técnica da Farmácia e minha monitora, a minha sincera gratidão pelo facto de ter autorizado a realização do meu estágio na sua Farmácia, permitindo que este período da minha formação fosse vivenciado num ambiente profissional e familiar. Ainda um agradecimento muito especial por toda a disponibilidade e atenção que sempre demonstrou, pela partilha de conhecimentos, orientação no trabalho e compreensão evidenciados. Á Doutora Ana Carvalho, por toda a disponibilidade, simpatia e carinho com que me recebeu. À Doutora Miguela Duarte, agradeço por todo o conhecimento transmitido, paciência e atenção. Ao Doutor Joaquim Coelho e às Técnicas auxiliares Inês Moreira, Patrícia Ferreira e Alice Jesus ( ), o meu profundo reconhecimento pela forma generosa como me acolheram, pela simpatia, paciência, disponibilidade, boa disposição, saber partilhado e auxílio que sempre me prestaram. Por isso, a todos, mais uma vez, o meu muito obrigado pela oportunidade e pelo estágio que me proporcionaram, permitindo que o meu primeiro contacto com a Farmácia Comunitária fosse uma experiência única não só a nível profissional mas também a nível pessoal. Agradeço, igualmente, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pelo esforço e tempo dedicado à concretização desta última e tão importante etapa da minha formação. Não posso terminar sem agradecer a todos aqueles que me apoiaram durante o meu percurso académico, aos meus pais, Maria de Fátima e António Carneiro, pelo esforço e sacrifício que fizeram para que pudesse concluir com sucesso este curso, do qual tanto me orgulho. Ao meu namorado, Raul, pelo apoio incondicional e compreensão, e a todos os meus amigos pelo companheirismo e carinho que demonstraram. III

4 INDICE Parte I I. Introdução 1 II. Farmácia São Gonçalo. Caracterização do Local de Estágio 2.1 Localização Geográfica Horário de Funcionamento Recursos Humanos Espaço Exterior da Farmácia 2 2.6Espaço Interior da Farmácia Bibliotecas de informação 4 III. Organização e gestão da farmácia 3.1 Sistema Informático Gestão de stoks Realização de Encomendas e Fornecedores Receção e conferência de encomendas Armazenamento Controlo de prazos de validade Devoluções 9 IV. Dispensa de medicamentos 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) Validação e Interpretação da Prescrição Dispensa Informação ao Utente Regime de comparticipação de medicamentos Protocolo da Diabetes Mellitus Sistema de preços de Referência 14 V Conferência de receituário 14 VI. MNSRM 15 VII. Automedicação 15 VIII. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos 16 IX. Preparações extemporâneas 17 X. Produtos fitoterapêuticos 17 XI. Produtos para alimentação especial e dietética 17 XII. Produtos cosméticos e higiene corporal 18 IV

5 XIII. Produtos e medicamentos de uso veterinário 18 XIV. Dispositivos médicos 19 XV. Serviços e cuidados de saúde prestados Valormed Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Determinação da Pressão arterial Determinação da glicemia capilar Determinação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos 21 XVI. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no pnv 22 XVII. Marketing e promoção da farmácia 22 XVII. Formação contínua 22 XVIII. Conclusão 23 Parte II - Trabalhos desenvolvidos durante o estágio I. Gripe sazonal II. III. IV. 1.1 Enquadramento Vírus da gripe Gripe Vs Constipação Grupos de risco Transmissão Tratamento e Prevenção Porquê tomar a vacina contra a gripe? Sensibilização para a vacinação e resultados 26 BEXSERO - Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B 2.1 Enquadramento Introdução Epidemiologia Mecanismos de transmissão Manifestações clínicas Desenvolvimento da vacina anti-meningocócica tipo B (4CMenB) Administração da vacina Perfil de segurança Análise do custo-efectividade da vacina Conclusão 37 Bibliografia Anexo V

6 Índice de Figuras Figura 1 Vista do exterior da Farmácia (anexo I) Figura 2 Vista do Interior da Farmácia (anexo I) Figura 3 Gabinete de atendimento personalizado (anexo I) Figura 4 Área de stock ativo (anexo I) Figura 5 Área de apoio (anexo I) Figura 6 Armazém (anexo I) Figura 7 Esquema de transmissão de N. meningitidis Figura 8 Representação dos componentes antigénicos da vacina 4CMenB Figura 9 Cobertura Global estimada de Mats para a vacina 4CMenB Índice de Tabelas Tabela 1: Classificação dos Níveis de Pressão Arterial Tabela 2: Valores de referência da Glicemia Tabela 3: Valores de referência do colesterol Tabela 4: Valor de referência dos triglicerídeos Tabela 5: Resumo da posologia da vacina Bexsero Tabela 6: Preço máximo por dose para a vacinação de rotina infantil contra a doença meningocócica Tabela 7: Comparação entre os sintomas de gripe e constipação Tabela 8 e 9: Número de vacinas administradas na FSG, retiradas do programa informático Winphar.no Inverno 2013/2014 e no Inverno 2014/2015 Gráficos Gráfico 1: Evolução da incidência estimada da doença meningocócica Gráfico 2: Distribuição da percentagem de estirpes de N. meningitidis de diferentes serogrupo Gráfico 3: Rácio incremental de custo-efectividade Gráfico 4 e 5: Comparação do número de vacinas administradas na FSG no inverno 2013/2014 e no inverno 2014/2015 VI

7 Lista de Acrónimos e Abreviaturas ARS- Administração Regional de Saúde AIM - Autorização de Introdução no Mercado BPF-Boas Práticas de Farmácia DCI- Denominação Comum Internacional DM Doença Meningocócica FSG Farmácia São Gonçalo IMC- Índice de Massa Corporal INFARMED-Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA- Imposto de Valor Acrescentado MG Medicamento Genérico MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM - Medicamento Sujeito a Receita Médica PCHC Produto Cosmético e Higiene Corporal PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público SNS- Sistema Nacional de Saúde SPR Sistema de Preço de Referência VII

8 I. INTRODUÇÃO A Assistência Farmacêutica tornou-se ao longo do tempo um serviço indispensável para a sociedade, desempenhando um papel primordial na promoção da saúde. Esta compreende um conjunto de ações relacionadas com a dispensa de medicamentos, enfatizando o aconselhamento e a orientação do paciente com o objetivo de contribuir para o sucesso da terapêutica. Diariamente, o Farmacêutico é confrontado com diversas situações e, cada vez mais a evolução dos conhecimentos dos utentes e o crescente desejo de intervir na própria saúde levam a uma alteração na postura do Farmacêutico. Deste modo, a necessidade de informar e aconselhar, de forma rigorosa e precisa, tornou o desempenho deste profissional alvo de uma constante pesquisa de informação relativa à vasta gama de produtos existentes na Farmácia. É assim importante que o Farmacêutico possua um conjunto de conhecimentos científicos, clínicos e farmacológicos para que possa exercer de forma responsável e eficaz a sua atividade. Deve ainda ser capaz de comunicar e escutar ativamente, de modo a compreender as necessidades do utente e aconselhar de acordo com estas. No fundo, o Farmacêutico deve reunir um conjunto de qualidades científicas e humanas de forma a dar resposta às necessidades de todos os utentes. É dever de todos os Farmacêuticos promover o uso racional do medicamento e fornecer uma correta dispensa de medicamentos e produtos de saúde, mediante a apresentação de receita médica e/ou interpretação dos sintomas ou necessidades apresentados pelo utente, prestando sempre o aconselhamento adequado, de forma a melhorar a qualidade de vida do utente. Neste relatório, proponho-me a descrever o estágio realizado na Farmácia São Gonçalo, e decorreu entre o dia 15 de Setembro de 2014 e o dia 15 de Março de 2015, no que diz respeito às atividades que fazem parte da farmácia comunitária, desde a gestão, até à atividade farmacêutica e respetivos enquadramentos legais. 1

9 II. FARMÁCIA SÃO GONÇALO - CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO 2.1 Localização Geográfica A Farmácia São Gonçalo situa-se na EN 15, Urbanização do Queimado 333, Amarante. Está localizada numa zona de fácil acesso e encontra-se num local de passagem. A farmácia encontra-se inserida numa zona habitacional, o que lhe proporciona uma grande heterogeneidade mas também um carácter familiar. (Figura 1 em anexo). 2.2 Horário de Funcionamento A Farmácia São Gonçalo encontra-se aberta de segunda-feira a sábado das 8:30H às 22:00H, não encerrando na hora de almoço. O horário de funcionamento cumpre o disposto no Decreto- Lei nº 172/2012, de 1 de agosto 1, e a Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro 2, Além disso, ainda cumpre turnos de serviço permanente e turnos de serviço de reforço periodicamente. 2.3 Recursos Humanos As Farmácias devem dispor de Recursos Humanos suficientes, tanto para gestão como para assistência aos utentes e produção de serviços que atendam às necessidades da população. Na Farmácia São Gonçalo a equipa de trabalho é constituída por: - Doutora Regina Sofia Ribeiro Carvalho (Diretora Técnica); - Doutor Joaquim Coelho (Farmacêutico Substituto); - Maria Inês Moreira (Técnica auxiliar); - Alice Jesus (Técnica auxiliar) e Patrícia Ferreira (Técnica auxiliar), cumprindo a legislação constante no Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto 3, e as subsequentes alterações a este, inscritas no Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto 4, e na Lei nº 16/2013, de 8 de fevereiro 5. Todos estes profissionais encontram-se devidamente identificados, mediante o uso de um cartão, contendo o nome e o título profissional. 2.4 Espaço exterior da farmácia A FSG obedece ao artigo 28º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, e às Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a Farmácia Comunitária. A FSG é acessível a todos os potenciais utentes, incluindo crianças, idosos e cidadãos portadores de deficiência. O regime jurídico das farmácias de oficina define ainda as informações relevantes que devem ser visíveis para o utente, bem como as divisões que devem existir nas instalações da farmácia 3,4. Assim é possível identificar, na entrada principal, o nome da farmácia, o nome do DT, o horário de funcionamento e as escalas de turnos das farmácias do município. o símbolo cruz verde, que se encontra iluminada durante o dia e a noite (durante o período de funcionamento), assegurando assim uma melhor visualização, assim como duas montras laterais, onde podem ser publicitados produtos cosméticos ou medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). 2

10 2.5 Espaço interior da farmácia Relativamente às instalações de uma Farmácia Comunitária, o Decreto-Lei nº 307/2007 de 31 de Agosto 3 refere que estas devem dispor de instalações adequadas que garantam quer a segurança, conservação e preparação de medicamentos, quer a acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e do respetivo pessoal. Nesta sequência, a deliberação nº 2474/2007 de 28 de Novembro 6 vem aprovar os regulamentos sobre as áreas mínimas das Farmácias de Oficina. De acordo com a deliberação mencionada, as Farmácias devem ter uma área mínima de 95 m2 e obrigatória e separadamente as seguintes divisões: Área de atendimento ao público Interiormente, a farmácia encontra-se dividida em diferentes áreas obrigatórias, definidas pela Deliberação nº 2473/2007, de 28 de novembro 6, nomeadamente: uma zona de atendimento ao público. Este é o primeiro, e muitas vezes, o único local de contacto dos utentes com a farmácia, pelo que deve ser adequado para o ato farmacêutico e para que o utente se sinta confortável. A FSG possui, nesta zona, 3 balcões que permitem atendimentos simultâneos e individualizados dos utentes. Na envolvência da zona de atendimento geral encontram-se estantes e expositores onde estão expostos produtos de Dermocosmética, Dispositivos Médicos, Brinquedos, Produtos de Higiene Diária, Produtos de Puericultura, entre outros. Atrás dos balcões estão frequentemente expostos produtos de Higiene oral, Produtos Sazonais e alguns Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica. Existe ainda uma balança que possibilita a determinação do peso e a altura de uma pessoa, e assim o respetivo Índice de Massa Corporal e ainda um medidor de Tensão Arterial automático. (figura 2 em anexo) Gabinete de atendimento personalizado: é nesta área que se realiza a determinação de vários parâmetros bioquímicos e fisiológicos, tais como a medição da pressão arterial, glicemia capilar, colesterol total, triglicerídeos, administração de medicamentos injetáveis e vacinas que não fazem parte do Plano Nacional de Vacinação. (figura 3 em anexo) Área de stock ativo Localiza-se imediatamente atrás da área de atendimento ao público, permitindo o fácil acesso aos medicamentos aquando da sua dispensação. Está dividida em três grandes armários com gavetas deslizantes, cujos medicamentos estão ordenados por ordem alfabética. ( figura 4 em anexo) Área de apoio este espaço é composto por uma área destinada ao envio, receção e conferência de encomendas, equipada com um terminal informático, duas impressoras (uma de código de barras e outra normal), um modem (responsável pelo envio de encomendas diárias para os fornecedores), telefone, fax e onde existe estantes para arrumação de produtos de veterinária, produtos de higiene intima, colutórios, dispositivos médicos variados (algálias, 3

11 sondas de alimentação, material de penso) e desinfetantes. Nesta área também se encontra o frigorífico para armazenamento das especialidades farmacêuticas que exigem condições especiais de conservação no frio (2º C a 8º C) como vacinas, insulinas, colírios e alguns veterinários. ( figura 5 em anexo) Laboratório Situa-se no piso um e destina-se à preparação de medicamentos manipulados. Na FSG não preparam medicamentos manipulados, quando necessário eram encomendados à Farmácia Serpa Pinto. Armazém Localiza-se no piso um e destina-se a armazenar os excedentes de medicamentos e outros produtos. Estes encontram-se separados por medicamentos de marca e medicamentos genéricos, ambos por ordem alfabética, produtos de cosmetologia, puericultura e medicamentos de venda livre. (figura 6 em anexo) Escritório local reservado aos assuntos administrativos e burocráticos, destinando-se ao arquivo de toda a documentação referente à gestão e contabilidade, bem como os dossiers com todo o tipo de documentação necessária ao bom funcionamento da farmácia. Nesta divisão encontra-se uma pequena biblioteca e um terminal informático. 2.6 BIBLIOTECAS E FONTES DE INFORMAÇÃO O farmacêutico tem o dever de acompanhar a evolução das ciências farmacêuticas e médicas para poder atender o utente com a maior qualidade possível assim como ter a certeza que está a fornecer informação atualizada e fidedigna. A FSG, de acordo com o DL nº 307/2007, de 31 de Agosto [3], e, seguindo as BPF, tem disponível para consulta as fontes de informação de acesso obrigatório como o Prontuário Terapêutico (última edição), a Farmacopeia Portuguesa e acesso as Resumos de Características dos Medicamentos (RCM), entre outras não obrigatórias, como o FGP, Índice Nacional Terapêutico, Simposium Terapêutico e Simposium Veterinário. A nível nacional existem vários centros de informação online aos quais o farmacêutico pode recorrer, dos quais destaco o (legislação, RCM, Prontuário Terapêutico online). Já a nível internacional estão disponíveis para consulta online sites como e Durante o meu estágio, quando surgia alguma dúvida sobre o exercício farmacêutico, o Prontuário Terapêutico ou o site do Infarmed ( era o mais utilizado, onde podia consultar o Prontuário Terapêutico online, folhetos informativos e RCM. 4

12 III. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DA FARMÁCIA 6.3 Sistema Informático A FSG possui cinco terminais informáticos equipados com o WINPHAR. Três deles destinam-se maioritariamente ao atendimento ao público, um destina-se à receção de encomendas e consulta de informação na zona de apoio ao atendimento e o outro terminal informático encontram-se no gabinete. O WINPHAR permite executar uma grande variedade de ações relacionadas com as vendas, aquisições e gestão de existências, gestão financeira e contabilística. Permite, ainda, que todos os produtos existentes na Farmácia tenham uma ficha registada informaticamente, onde, para além de dados como nome, código, forma de apresentação, fabricante, preço, família, prazo de validade, constam informações importantes para fazer uma correta aquisição do produto, nomeadamente a quantidade desejada, o histórico de vendas e de compras, o stock atual, o stock mínimo, o stock máximo e o registo dos movimentos do produto. Na FSG, a cada Profissional está associado um nome de utilizador e palavra-passe para aceder ao sistema informático. Durante o meu estágio tive um código pessoal de acesso ao WINPHAR e contactei com a maioria das funções do programa, como a gestão e receção de encomendas, processamento de vendas, acesso à ficha do produto, consulta de grupos homogéneos, controlo de prazos de validade, faturação, emissão de lotes de receitas e controlo da entrada e saída de psicotrópicos. 6.4 Gestão de stoks stock é o conjunto de todos os medicamentos e produtos de saúde que, num determinado momento, a farmácia possui e são passíveis de venda. Representam, portanto, um investimento significativo em termos económicos e logísticos. A gestão racional do stock exige uma perceção dos vários condicionantes de cada farmácia, como o tipo de utentes, a rotatividade dos produtos, a sazonalidade, a publicidade nos meios de comunicação e os hábitos de prescrição médica da região, entre outros. Para além dos condicionantes da venda dos medicamentos e produtos de saúde é também preciso ter atenção à realidade dos fornecedores, como condições de pagamento, descontos comerciais, rapidez e facilidade de entrega, descontos financeiros e bónus. É necessário equilibrar estes aspetos, de modo a evitar um excesso de stock, que representa uma imobilização de capital, uma possível perda de validade e uma maior necessidade de espaço de armazenamento, ou um baixo nível de stock, com possibilidade de rutura, não cumprindo as necessidades dos utentes. O papel do SI nesta gestão é essencial. Para cada produto determinam-se os níveis mínimo e máximo de stock que deve estar disponível, garantindo uma reserva estratégica na farmácia. Quando os produtos são vendidos e se atinge o stock mínimo, o SI gera automaticamente uma 5

13 proposta de encomenda para esse produto, garantido que não haja rutura de stock. Esta proposta de encomenda tem de ser aprovada antes de ser enviada para o fornecedor. Durante o meu estágio, verifiquei se o stock fisicamente disponível estava de acordo com a quantidade disponível informaticamente, e controlei de prazos de validade (PV), garantindo que os medicamentos e produtos de saúde com o prazo mais curto eram os primeiros a ser vendidos. Quando a validade dos produtos estava a expirar, estes eram postos de parte para serem devolvidos aos fornecedores Durante o meu estagio tive sempre uma atitude pró-activa, sugerindo, em algumas situações uma alteração do stock mínimo e/ou máximo de um produto, quando me apercebia que este era vendido em maiores ou menores quantidades do que aquelas propostas pelo SI. 6.5 Realização de Encomendas e Fornecedores A aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos pode ser realizada de duas formas, quer através de distribuidores/grossistas/armazenistas, quer através da compra direta aos laboratórios/representantes da marca. A FSG trabalha com dois distribuidores grossistas: Cooperativa dos Proprietários de Farmácia (COOPROFAR) e OCP. As encomendas diárias (propostas pelo SI dependendo do stock mínimo e máximo de cada produto) são realizadas Três vezes por dia para a OCP e duas vezes por dia para a COOPROFAR. Nas encomendas diárias, o responsável pela encomenda deve conferir os produtos automaticamente selecionados pelo SI e os fornecedores para os quais vão ser feitas as encomendas. Deve também rever os medicamentos em falta, ajustar as quantidades selecionadas e adicionar outros produtos necessários, tento em conta as variações sazonais, surtos de doença, bonificações, dias de serviço permanente ou reforço, produtos que esgotam sazonalmente, altura do mês (gestão financeira), entre outros. Terminada a seleção dos produtos a encomendar, a encomenda é enviada via modem para os fornecedores selecionados. Nas situações em que existe uma necessidade de confirmação / código desconhecido de um medicamento/produto, a encomenda é feita por telefone diretamente ao fornecedor. As encomendas efetuadas a distribuidores grossistas são mais frequentes devido ao facto de ter tempos de entrega mais curtos, produtos mais diversificados, possibilidade de adquirir pequenas quantidades, entre outras. No entanto, também apresentam a desvantagem dos preços serem mais elevados. A encomenda de Medicamentos ou Produtos de Saúde também pode ser realizada, como já referido, diretamente a laboratórios. Nestas situações a compra é realizada diretamente aos representantes dos laboratórios aproveitando o desconto financeiro a pronto pagamento, conferindo assim à farmácia uma maior margem de lucro. No entanto, apresenta como 6

14 desvantagens o facto de o tempo de entrega dos produtos ser mais longo e a exigência de uma quantidade mínima encomendada. Ao longo do estágio só efetuei encomendas diretamente ao fornecedor pelo telefone, quando estava no atendimento ao público. Pontualmente, pude observar e tentar compreender como se devem conferir e aprovar as encomendas diárias. 3.4 Receção e conferência de encomendas Os produtos encomendados são entregues na Farmácia pelos respetivos fornecedores e vêm acondicionados em contentores/caixas próprios de cada distribuidor. Juntamente com cada encomenda vem a fatura (original e duplicado). A fatura (Anexo II) é um documento no qual devem constar dados identificativos da encomenda e dos produtos que nela constam, como a identificação do distribuidor grossista ou do laboratório, identificação da Farmácia, número e data da fatura, código do produto, designação do produto, forma farmacêutica, dosagem e número de unidades por embalagem, quantidade pedida e enviada, taxa de IVA aplicável ao produto, preço de venda à Farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP) e total da fatura. Após a chegada das encomendas, procede-se à receção dos produtos no sistema informático através do WINPHAR, de forma a atualizar os stocks e garantir que os produtos existentes em armazém e nas gavetas deslizantes correspondam aos que se encontram registados informaticamente. Os produtos que necessitam de refrigeração devem ser conservados no frigorífico, até ao momento de receção dos mesmos, de modo a garantir a sua integridade. Todas as matérias-primas rececionadas devem vir acompanhadas pelo respetivo boletim de análise. Este boletim é arquivado num dossier, carimbado, assinado pelo farmacêutico responsável e com a data da receção. Na encomenda podem, ainda, constar psicotrópicos e/ou estupefacientes que vêm num contentor à parte. Para além disso, vêm acompanhados da guia de requisição, numerada e em duplicado. Estas guias devem ser ambas assinadas e datadas pela Diretora Técnica ou pelo Farmacêutico responsável, sendo também colocado o seu número de inscrição na ordem dos Farmacêuticos e o carimbo da Farmácia. À medida que se dá entrada dos produtos, deve-se confirmar sempre o prazo de validade dos mesmos. Caso o produto tenha um prazo de validade inferior ao existente no stock do Winphar, este deve ser atualizado. É também importante, verificar o estado de conservação dos produtos (condições de armazenamento, embalagens danificadas), sendo que, sempre que se verifiquem não conformidades, procede-se à sua devolução. À medida que se vai dando entrada dos artigos no stock da farmácia, procede-se à conferência dos dados da fatura, tendo em atenção se a quantidade enviada corresponde à quantidade recebida, verificando todos os parâmetros, desde a identificação do fornecedor, da farmácia, do número da fatura, dos códigos, da designação, 7

15 dosagem e forma farmacêutica dos medicamentos, as bonificações atribuídas, o preço unitário, a percentagem de imposto acrescentado (IVA), o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e o Preço de Venda ao Público (PVP). A Lei n.º 25/2011, de 16 de junho [8], regula a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos. Nos medicamentos comparticipados, o preço é fixado pela entidade reguladora e vem impresso na embalagem, mas, no caso dos produtos e medicamentos que não apresentam inscrito qualquer PVP, é necessário efetuar a marcação manual do preço. Quando se receciona um produto novo, torna-se necessário criar uma ficha de produto, no sistema informático da Farmácia, para o integrar na base de dados. A conferência do que foi faturado pelo fornecedor e do que foi enviado para a Farmácia é realizada depois de se dar entrada de todos os produtos, conferindo-se a fatura com os produtos rececionados. Durante a receção e conferência das encomendas, se for verificada a existência de medicamentos ou outros produtos farmacêuticos em mau estado de apresentação ou com outra qualquer incoerência, a farmácia emite a nota de devolução e envia juntamente com o produto para o fornecedor em causa. Por fim, todas as faturas são arquivadas, assim como as notas de crédito. Desde os primeiros dias do meu estágio foi-se permitido acompanhar e intervir na receção de encomendas, o que me permitiu rapidamente familiarizar com os medicamentos e ter uma noção daqueles que são mais vendidos na FD. Quando a encomenda apresentava alguma irregularidade (produtos enviados que não tinham sido pedidos nem faturados, por exemplo), contactei via telefónica ou via fax com os fornecedores para resolver a situação. 3.5 Armazenamento Depois de se ter dado entrada da encomenda rececionada, esta deve ser corretamente armazenada. Este é feito segundo o critério first expire, first out, de modo a que os produtos mais acessíveis sejam aqueles que têm um PV mais curto. O armazenamento permite a manutenção da qualidade dos produtos até ao momento da dispensa, bem como otimiza o trabalho do farmacêutico. As condições especiais de conservação são rigorosamente cumpridas, sendo os produtos termolábeis armazenados em primeiro lugar, no frigorífico a temperaturas entre os 2-8ºC e os restantes nas condições de temperatura (inferior a 25ºC) e humidade adequadas. Os produtos que apresentam maior rotatividade, assim como os produtos de venda livre ( produtos de higiene, cosmética, suplementos alimentares,etc) encontram-se mais próxmos da zona de atendimento e de forma a serem visíveis pelos utentes. Os restantes produtos são acondicionados por ordem alfabética nas gavetas, o excesso no armazém. A recepção, conferencia e armazenamento de encomendas foram as primeiras tarefas desempenhadas no meu estágio. Esta primeira etapa é crucial pois permite conhecer a 8

16 organização da farmácia para que, no momento do atendimento, fosse mais fácil encontrar o produto pretendido, bem como associar o nome comercial ao seu princípio ativo. 3.6 Controlo dos prazos de validade O controlo dos prazos de validade é uma tarefa imprescindível para garantir que os produtos dispensados se encontrem em perfeitas condições, e assim evitar a dispensa de produtos fora do prazo ou em más condições de conservação. Na FSG, o controlo dos prazos de validade é feito de dois modos diariamente, aquando a receção de encomendas e mensalmente. Todos os meses, com ajuda do WINPHAR, efetua-se a impressão de uma lista de produtos cujo prazo de validade irá terminar, de modo a efetuar as devoluções. Os medicamentos e outros produtos nestas condições são retirados do stock e devolvidos ao respetivo fornecedor acompanhado de uma Nota de Devolução que especifica o motivo da mesma. Durante o meu estagio sempre fui alertada para a importância, aquando da receção e conferência de encomendas, da verificação e atualização dos prazos de validade, de modo a controlar os produtos existentes no stock. Todos os meses a farmacêutica responsável imprimia uma folha com os produtos com validade.nos momentos mais parados procedia a verificação de todos os medicamentos listados, colocando na frente da gaveta algum que estivesse com validade mais próxima e organizando aqueles que teriam de ser devolvidos. 3.7 Devoluções São várias as situações que podem levar à devolução de produtos, podendo derivar tanto de processos de verificação da encomenda como do prazo de validade, ou então devido a produtos redimensionados ou retirados do mercado; embalagens incompletas ou danificadas, envio de produtos não encomendados, etc Nestas situações, todos os produtos devolvidos têm de ser acompanhados de uma nota de devolução, que deve referir o nome do produto, a quantidade a devolver, o preço, o número da fatura onde veio debitado, o motivo da devolução, a data, bem como a assinatura de quem processou a devolução e o carimbo da Farmácia. A Nota de Devolução (Anexo III) é emitida em triplicado. Duas cópias são carimbadas e rubricadas pelo operador e enviadas juntamente com os produtos a devolver ao fornecedor. A outra cópia fica na Farmácia para posterior conferência. Durante os 6 meses de estágio muitas foram as devoluções nas quais tive oportunidade de colaborar, desde lotes retirados do mercado, a medicamentos trocados, embalagens danificadas e, mensalmente produtos com validade a expirar. 9

17 IV. DISPENSA DE MEDICAMENTOS Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto [9], Medicamento é toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas. O Farmacêutico apresenta um papel essencial no esclarecimento e aconselhamento da população, uma vez que é o profissional de saúde mais próximo, acessível e o último a contactar com o utente antes de serem iniciadas as terapêuticas. A informação transmitida ao doente deve ser feita de forma simples, clara e compreensível com o objetivo de garantir que a transmissão da informação, oral e/ou escrita foi entendida pelo utente, maximizando a adesão à terapêutica e, como consequência, o resultado terapêutico pretendido. Os medicamentos para uso humano são classificados, consoante a sua dispensa ao público, em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e MNSRM. Os MNSRM englobam também medicamentos homeopáticos e medicamentos tradicionais à base de plantas, excetuando os que cumprem os requisitos de MSRM. A FSG dispõe de outros produtos de saúde, como preparações extemporâneas, produtos cosméticos e dermocosméticos, produtos homeopáticos, produtos fitoterapêuticos, géneros alimentícios para alimentação especial, produtos dietéticos, suplementos nutricionais, produtos e medicamentos de uso veterinário e dispositivos médicos. 4.1 MSRM Os medicamentos encontram-se classificados em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM). De acordo com o Estatuto do Medicamento, consideram-se MSRM todos aqueles que preencham uma das condições seguintes: possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica ; possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam ; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar ; se destinem a ser administrados por via parentérica. Os MSRM necessitam então de uma prescrição médica, atualmente regulada pela Lei nº 11/2012, de 8 de março ] [10], e pela Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio [11] alterada pela Portaria nº 224-A/2013, de 9 de julho [12] e pelo Despacho nº 11254/2013, de 30 de agosto [13], para a sua dispensa. Estes podem ser subdivididos em: medicamentos de receita médica não 10

18 renovável (destinam-se a tratamentos de curta duração, validade de 30 dias), medicamentos de receita médica renovável (tratamentos prolongados. A receita é constituída por três vias e validade de 6 meses), medicamentos de receita médica especial (medicamente psicotrópicos, ou que possam criar toxicodependência em caso de uso anormal). 4.2 Validação e Interpretação da Prescrição De acordo com a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio [11], a receita é apenas válida se estiver corretamente preenchida, isto é, se incluir os seguintes elementos: Local e data de prescrição; Identificação do médico prescritor; Nome e número de utente; Entidade financeira responsável; Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos; Denominação Comum Internacional; Dosagem, forma farmacêutica, dimensão e número de embalagens; Se aplicável, designação comercial do medicamento; Se e consoante aplicável, a informação das referidas justificações técnicas; Se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos; Assinatura do prescritor. A prescrição médica deve ser efetuada por via eletrónica. Pode realizar-se por via manual em caso de falência do SI, inadaptação fundamentada pelo prescritor, prescrição ao domicílio e até um máximo de 40 receitas por mês. Por cada receita médica podem ser prescritos até um máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada medicamento. A prescrição de medicamentos estupefacientes ou substâncias psicotrópicas não pode constar numa receita onde sejam prescritos outros medicamentos, bem como os produtos incluídos no protocolo da Diabetes Mellitus e os medicamentos manipulados. 4.3 Dispensa Após a validação e interpretação da receita, o farmacêutico procede à dispensa dos medicamentos. Deve confirmar-se que é dispensado exatamente o que está prescrito na receita, no que diz respeito à substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão e quantidade de embalagens. Os medicamentos podem ser prescritos de duas formas distintas: 11

19 DCI : em que o utente pode optar por qualquer medicamento com o mesmo CNPEM ( mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem, tamanho e embalagens similares) Por nome comercial ou do titular: neste caso o médico pode indicar, na receita, as justificações técnicas que impedem a substituição do medicamento prescrito, nomeadamente: Exceção a) do nº 3 do art. 6º- Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; Exceção b) do nº 3 do art. 6º - Reação adversa prévia; Exceção c) do nº 3 do art. 6º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias. Nas receitas assinadas com a exceção a) e b) o utente é obrigado a adquirir o medicamento que consta na receita. Já no caso da exceção c), o utente pode escolher se quer o medicamento indicado na receita ou um medicamento mais barato que o prescrito. Na ausência destas exceções, na prescrição por DCI, a farmácia é obrigada a dispensar um dos cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um medicamento com preço superior. De acordo com a Portaria n.º 137- A/2012, de 11 de maio [11], as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos que pertençam ao mesmo grupo homogéneo (GH) (mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem), de entre os cinco mais barato para esse mesmo GH. Ao fim de duas semanas tive contacto, pela primeira vez com o balcão. Foi-me fornecida toda a informação necessária para a dispensa de medicamentos, tais como toda a informação acerca das receitas, e todos os tópicos a ter em atenção. Na terceira semana de estagio, sempre com o supervisionamento da Dra Miguela, passei para o balcão e para a dispensa de medicação. Ao fim de uma semana já tinha autonomia e sempre que surgisse alguma dúvida perguntava. Durante os seis meses, tive oportunidade de aviar todo o tipo de receitas, desde comparticipações especiais, psicotrópicos, etc 4.4 Informação ao Utente No momento da dispensa da medicação, o farmacêutico deve garantir que o utente recebe e compreende toda a informação necessária para um uso correto, eficaz e seguro dos medicamentos. O utente deve ser questionado se é a primeira vez que vai tomar aquela medicação ou se já é habitual. Se já for habitual, é necessário certificar-se que não existem dúvidas e que a posologia é corretamente cumprida. Caso seja a primeira vez, é importante explicar ao utente, oralmente, os esquemas posológicos, cuidados a ter, possíveis interações, contraindicações e reações adversas que possam resultar do tratamento. Esta informação deve ser complementada com informação escrita, quer através da entrega da guia de tratamento, quer escrevendo nas embalagens dos medicamentos. 12

20 No meu estágio na FSG, tive sempre o cuidado de transmitir todas as informações necessárias para o uso racional dos medicamentos, esclarecendo todas as dúvidas do utente, e tentando promover a adesão à terapêutica. 4.5 Regime de comparticipação de medicamentos A comparticipação de medicamentos baseia-se em acordos estabelecidos entre as entidades de saúde e os organismos comparticipantes e permite que o utente pague apenas uma percentagem do PVP do medicamento. Esta percentagem de comparticipação varia com os diferentes organismos, o tipo de medicamento e com a possibilidade de o utente se incluir num regime especial de comparticipação. O SNS é o maior organismo comparticipante, sendo responsável por todos os cidadãos portugueses. A sua comparticipação no preço dos medicamentos é fixada de acordo com quatro escalões (Escalão A - 90%; Escalão B - 69%; Escalão C - 37%; Escalão D - 15% do PVP dos medicamentos) definidos pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro [14]. Neste está prevista a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral, que abrange todos os utentes do SNS (Anexo IV) e um regime especial (Anexo V), identificado por um R e que abrange os pensionistas cujo rendimento total não ultrapasse catorze vezes o salário mínimo nacional. No regime especial, verifica-se um acréscimo de 5% da comparticipação para o escalão A e de 15% para os restantes. No entanto, existem outros subsistemas de saúde criados no âmbito de várias empresas, que possibilitam ao utente uma dupla comparticipação. Nestes casos, para o utente poder beneficiar desta comparticipação tem que apresentar o cartão de beneficiário para que este possa ser fotocopiado juntamente com a receita. Para além das comparticipações já referidas, há ainda comparticipações especiais em medicamentos usados no tratamento de determinadas patologias ou grupos especiais de doentes, que são abrangidas por portarias ou despachos, que devem claramente estar mencionados na receita médica. Os medicamentos manipulados que constam na legislação são comparticipados em 30%, segundo o DL já referido. 4.6 Protocolo da Diabetes Mellitus Sendo a Diabetes Mellitus uma patologia crónica com elevada incidência, é necessária uma prevenção primária (fatores de risco modificáveis), secundária (diagnóstico precoce a tratamento adequado) e terciária (reabilitação e reinserção social). Com esse objetivo, desde 1998, existe um protocolo entre o Ministério da Saúde e os vários parceiros no setor, permitindo que os produtos indispensáveis à sua automonitorização e controlo sejam alvo de uma comparticipação especial. Assim, e segundo a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho [20] 13

21 , as tiras-teste e as agulhas têm uma comparticipação de 85% sobre o seu PVP e as seringas e lancetas são gratuitas para os utentes do SNS. 4.7 Sistema de preços de Referência Abrange os medicamentos comparticipados, prescritos no âmbito do SNS e para os quais já existem medicamentos genéricos autorizados, comparticipados e comercializados. O SPR estabelece um valor máximo a ser comparticipado, correspondendo ao escalão ou regime de comparticipação aplicável calculado sobre o preço de referência, ou igual ao Preço de Venda ao Público (PVP) do medicamento, conforme o que for inferior, para cada conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado. V. CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO Após a dispensa dos medicamentos ao utente, todas as receitas médicas já dispensadas são guardadas. Posteriormente e com vista à deteção de possíveis falhas que de alguma forma podem levar à devolução dessas receitas à Farmácia, com consequente não reembolso das mesmas, é feita regularmente ao longo de todo o mês a conferência do receituário pelos diversos Profissionais da Farmácia. No caso da FSG esta tarefa está ao encargo da Doutora Regina Carvalho, diretora técnica e do Dr. Joaquim Coelho, Farmacêutico Substituto. Essa conferência consiste na verificação de alguns aspetos essenciais, mais concretamente: - Se a receita obedece a todos os requisitos legais referidos anteriormente; - Se a medicação que vem prescrita corresponde à dispensada; - Se o desconto efetuado corresponde ao desconto estipulado para a entidade de comparticipação enunciada na receita; - Se a receita está assinada pelo médico prescritor e se está dentro do prazo de validade; - Se a receita se encontra assinada e datada pelo Farmacêutico. Durante a conferência das receitas estas são separadas por subsistemas de saúde e, dentro destes, organizadas em lotes de trinta receitas. Excecionalmente, o último lote do mês e os organismos menos frequentes podem não estar completos. No final do mês, procede-se à emissão e ao fecho dos lotes através do sistema informático para se começar uma nova série e consequentemente um novo início de lotes no mês seguinte. Deste modo, após o fecho do lote é impresso o respetivo Verbete de Identificação. Para cada conjunto de lotes de um determinado organismo, imprime-se a Relação Resumo de Lotes e a Fatura Mensal. As receitas são enviadas, juntamente com os documentos acima referidos (assinados, carimbados e datados), até ao dia 10 do mês seguinte ao Centro de Conferência de Faturas do 14

22 Serviço Nacional de Saúde (CCF) ou à ANF, caso se trate de receituário relativo ao SNS ou aos restantes organismos (como SAMS, ADME, entre outros), respetivamente. Nessa altura, tanto o CCF como a ANF fazem a respetiva correção das receitas e sempre que se verifique que algo não está de acordo com o previsto, o receituário é devolvido à Farmácia, com indicação do motivo da devolução. Deste modo, a Farmácia emite uma nota de crédito e tenta resolver a situação. Quando consegue, envia as receitas na faturação do mês seguinte. Na FSG, todos os dia trocávamos com um dos colegas as receitas aviadas no dia anterior, para que estas fossem corrigidas antes de seguirem para o farmacêutico adjunto. Este era responsável por uma 2ª correcção e assinatura das respectivas receitas. Tive a oportunidade de participar activamente em todo o processo de organização de receituário, desde a sua correcção ate á organização por lotes. Esta tarefa permitiu-me alargar o meu conhecimento. Além de aprender com os meus erros e dos meus colegas, surgiam dúvidas e estas eram debatidas em conjunto, sem a pressão da presença do utente. VI. MNSRM Os MNSRM, tal como o nome indica, são medicamentos que podem ser dispensados ao utente sem prescrição médica. São utilizados para transtornos menores, de curta duração e evitam que o utente tenha que recorrer a serviços médicos sendo a sua dispensa normalmente associada à indicação farmacêutica ou automedicação. Estes medicamentos não são comparticipados e o seu PVP está sujeito ao regime de preços livres. Contudo, é importante explicar ao utente que, apesar de não serem sujeitos a receita médica, não deixam de ser medicamentos e o seu uso não é inócuo, pelo que deve ser incutido o seu uso racional. VII. AUTOMEDICAÇÃO A automedicação consiste na vontade de o utente, por iniciativa própria, implementar determinado tratamento farmacológico. Esta vontade pode ser decorrente de experiência prévia própria, experiência prévia de um conhecido ou publicidade. O farmacêutico assume a responsabilidade do tratamento farmacológico, pelo que deve recolher informação necessária acerca do estado geral do doente, de forma a poder analisar a sua história clínica e médica, bem como sintomatologia apresentada. Deve questionar sobre a intensidade e duração dos sintomas, bem como a terapêutica farmacológica já instituída e possíveis alergias. Na escolha do medicamento, deve ter-se atenção à seleção do princípio ativo, dose, forma farmacêutica, frequência de administração e duração do tratamento. A escolha do tratamento farmacológico deve basear-se em protocolos de indicação e guias farmacoterapêuticos, sendo que no Despacho n.º 17690, de 23 de julho, se pode encontrar uma lista de situações passiveis 15

23 de automedicação. No caso de o farmacêutico considerar que não se trata de um transtorno menor, deve aconselhar o utente a dirigir-se ao médico. O profissional de saúde deve orientar o utente na sua utilização, alertando-o para as consequências do seu uso não racional. Adicionalmente, deve aconselhar medidas não farmacológicas suplementares que complementem a terapêutica instituída ou, caso se adeque, pode oferecer outros serviços de cuidados de saúde. Durante o meu estágio, deparei-me muitas vezes com situações de automedicação e pedidos de indicação farmacêutica. Sempre que isso aconteceu, procurei conhecer a história do doente e expliquei qual a posologia indicada, bem como a duração do tratamento. Na FD os MNSRM mais dispensados são analgésicos/antipiréticos, antitússicos/expetorantes, medicamentos destinados ao alívio dos sintomas de gripes e constipações, laxantes, antidiarreicos e antiácidos. VIII. MEDICAMENTOS ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos de extrema importância para a medicina, desde que utilizados de forma correta, podendo ser utilizados na terapêutica de diversas doenças, como é o caso do controlo da dor severa, característica de várias doenças do foro oncológico. Psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos com ação sobre o Sistema Nervoso Central que, por criarem fenómenos de tolerância, dependência física e psíquica e alteração comportamental, estão sujeitos a legislação especial durante todo o circuito do medicamento, de modo a impedir o seu uso indevido e o seu desvio para o tráfico ilícito. Substâncias como a cocaína, cannabis ou heroína, utilizadas no fabrico de fármacos usados no tratamento de uma série de doenças, estão normalmente associadas a atos ilícitos, nomeadamente ao tráfico e consumo de drogas. Deste modo, o Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro [15] define as normas às quais estão sujeitos o cultivo, produção, fabrico, emprego, comércio, distribuição, importação, exportação, trânsito, transporte, detenção e uso das plantas, substâncias e preparações psicotrópicas e estupefacientes. Assim, todos os medicamentos autorizados em Portugal que contenham substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro [15], na sua redação atual, só podem ser fornecidos ao público mediante prescrição médica eletrónica identificadas como Receita Especial (RE) e seguindo as mesmas regras que os restantes medicamentos. Aquando da dispensa deste tipo de medicamentos é necessário verificar a identidade do adquirente, a data de validade da receita e introduzir no sistema informático os dados pessoais do adquirente (nome, morada, B.I. ou Cartão de Cidadão e data de caducidade destes documentos e idade), do doente (nome e morada), do médico prescritor (nome e número) e o número da receita. 16

24 Na FSG, quando se efetua o fecho da receita no sistema informático é emitido um documento para faturação que é impresso no verso da receita original, um talão de psicotrópico com informação detalhada dos medicamentos, do utente e do adquirente que é anexado à cópia da receita eletrónica, ou então dois talões para as receitas manuais, e ainda, o recibo para o utente. A receita original com o documento para faturação impresso é enviada ao respetivo subsistema de saúde para efeitos de comparticipação. A cópia da receita, se esta for manual, uma é arquivada na Farmácia por um período de três anos, sendo a outra enviada ao INFARMED até ao dia 8 do mês seguinte em que foi dispensada (Anexo VI). É necessário enviar a listagem das saídas destas substâncias até dia oito do segundo mês seguinte á dispensa, trimestralmente o registo da entrada destas substâncias e anualmente o mapa de balanço. Existe a possibilidade do Farmacêutico recusar a dispensa deste tipo de receitas no caso de: - Ter fortes suspeitas sobre a autenticidade da receita; - Estas não estarem de acordo com o modelo aprovado pelo INFARMED; - O prazo de validade da receita estiver expirado; - O adquirente da receita for menor de idade ou sofrer de perturbações mentais; - O preenchimento da receita estar incompleto. IX. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS Estas preparações são realizadas no ato da venda, devido à sua instabilidade após preparação. Os exemplos mais comuns são os pós para suspensão de antibióticos, sendo preparados em água purificada. Aquando da sua dispensa, deve informar-se o utente acerca das condições de conservação (frigorifico) e o cuidado de agitar antes de abrir. Durante o meu estágio, preparei várias suspensões, tratando-se, na maioria dos casos, de amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico. X. PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS O DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [9], define produtos fitoterapêuticos como medicamentos tradicionais à base de plantas e regula as condições do seu fabrico e distribuição. Aliando a sociedade atual, cada vez mais preocupada com a saúde e bem-estar, com a ideia de que os produtos naturais são isentos de efeitos adversos, não é de estranhar que a procura destes produtos tenha vindo a aumentar. É necessário que o farmacêutico alerte que também têm efeitos adversos e podem ter interações com outros medicamentos. Ao longo do meu estágio observei que os produtos fitoterapêuticos mais procurados são aqueles que se destinam ao emagrecimento, problemas hepáticos, ansiedade e insónia. XI. PRODUTOS PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL E DIETÉTICA 17

25 Segundo o DL n.º 74/2012, de 21 de junho [24], os produtos dietéticos destinados a uma alimentação especial são aqueles que, dada a sua composição especial ou os seus processos de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas pessoas. Estes são aconselhados a pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontra comprometido, pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais, lactentes ou crianças de um a três anos de idade. Na FSG, encontra-se uma grande variedade deste tipo de produtos, como leites adequados às necessidades do bebé e que acompanham o seu crescimento, dos quais fazem parte os leites para lactentes, de transição e hipoalergénicos. Existem ainda vários tipos de farinhas lácteas e não lácteas, com ou sem glúten. Relativamente a produtos dietéticos usados para emagrecimento, na FD há vários produtos das gamas Bioativo, Depuralina, DrenaSlim e XLS Medical, entre outros. Podem também encontrar-se suplementos alimentares mais específicos como o Cerebrum, Centrum, Viterra, entre outros. XII. PRODUTOS COSMÉTICOS E HIGIENE CORPORAL O DL n.º 189/2008, de 24 de Setembro [25], posteriormente alterado pelo DL n.º 115/2009, de 18 de maio, define um produto cosmético como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais. O DL n.º 296/98, de 25 de Setembro [26], estabelece as regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e higiene corporal ao nível do seu fabrico, comercialização, rotulagem e publicidade. Estes produtos podem ser indicados por dermatologistas, mas a sua procura, por iniciativa do utente, é cada vez maior. Como tal, o farmacêutico deve possuir um grande conhecimento dos diferentes artigos e várias gamas existentes para que seja capaz de analisar cada situação e avaliar as necessidades do utente. Na FSG os produtos são de fácil acesso ao público, em lineares e gôndolas na zona de atendimento, apresentando diversas marcas como Caudalie ; La Roche posay ; Avéne ; Uriage ; Vichy ; Durante o meu estágio observei muitos aconselhamentos feitos pelos meus colegas nesta área, para poder estar informada sobre este assunto e assisti a formações sobre alguns destes produtos. Muitos foram os utentes que me questionaram acerca de produtos cosméticos e tive a 18

26 oportunidade de aconselhar. Sempre demonstrei imenso interesse por esta área tendo uma atitude pró-ativa em todas as actividades desenvolvidas pela FSG ao longo do estágio. XIII. PRODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO Citando o DL n.º 184/97, de 26 de julho, medicamento de uso veterinário é toda a substância ou composição apresentada como possuindo capacidades curativas ou preventivas relativas a doenças em animais. Estes são facilmente identificados pela inscrição Uso Veterinário na embalagem. Devem ser armazenados em local próprio e separados dos medicamentos de uso humano. Na FD os produtos de uso veterinário mais procurados são os que dizem respeito a animais de companhia (cães e gatos), dos quais se destacam os desparasitantes (internos e externos) e anticoncecionais. XIV. DISPOSITIVOS MÉDICOS O DL n.º 145/2009, de 17 de junho [28] define dispositivo médico como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação ( ) destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos ( ) cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios. Na FSG apresenta uma grande quantidade de dispositivos médicos: teste de gravidez, material ortopédico, material de drenagem para ostomizados e urostomizados, artigos para grávidas, material de puericultura, entre outros. No meu estágio, tive oportunidade de dispensar alguns destes produtos, onde se descatam os testes de gravidez. Expliquei sempre as condições em que este deve ser realizado, bem como a possibilidade de falsos negativos se a gravidez for recente. XV. SERVIÇOS E CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS 15.1 VALORMED A indústria farmacêutica, responsável pela gestão dos resíduos de embalagens que coloca no mercado, associou-se aos restantes intervenientes da fileira do medicamento distribuidores e Farmácias e criaram a VALORMED, sociedade responsável pela gestão dos resíduos de embalagens e medicamentos fora de uso. Este Programa visa a remoção e tratamento dos resíduos dos medicamentos. As Farmácias são o elo de ligação do programa com o público em geral, pois é neste local que se entregam os medicamentos fora de uso, após consumo e fim de prazo de validade. Para além disso, permite o aconselhamento e sensibilização dos utentes para os cuidados ambientais e de Saúde Pública, 19

27 desenvolvendo o hábito de entrega deste tipo de produtos na Farmácia ao contrário de os deitar fora com o lixo comum. Os resíduos entregues pelos utentes são colocados num contentor VALORMED. Quando cheio precede-se à sua pesagem, selagem e preenche-se uma folha de registo com o nome e código da farmácia, data do fecho e o peso do contentor. Os contentores são levantados da farmácia pelos distribuidores que assinam a folha de registo ficando na farmácia o triplicado. O tratamento adequado destes resíduos contribui para preservar a Saúde Pública e o ambiente. Procura-se, assim, minimizar o impacto ambiental negativo destes resíduos DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS A Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro [29], estabelece os novos serviços que podem ser prestados pelas farmácias e os moldes em que podem ser desenvolvidos. Assim, a FSG possui um conjunto de serviços disponível à comunidade que contribuem para a melhoria da saúde e qualidade de vida dos utentes. Alguns destes serviços são realizados pelos profissionais de saúde da farmácia, como a determinação da PA, glicémia capilar, colesterol total, triglicerídeos, IMC, enquanto outros são realizados por profissionais devidamente qualificados que se dirigem à farmácia normalmente uma vez por semana, em dia previamente estipulado, para a prestação dos serviços de podologia, optometria Determinação da Pressão arterial Na FSG é feita a monitorização dos valores de pressão arterial frequentemente nos utentes. Esta medição realiza-se recorrendo a um Dispositivo Eletrónico Automático de Medição no braço. Para efetuar corretamente a medição da pressão arterial, o utente deve permanecer sentado e em silencio. O Farmacêutico deve registar a medição de pressão arterial indicando a data e, se possível, a hora da medição e por último deve interpretar o resultado e intervir em conformidade com a situação, informando o doente sobre o significado dos seus valores de pressão arterial. Tabela I: Classificação dos Níveis de Pressão Arterial Categoria Pressão Arterial Sistólica (mmhg) Óptima <120 <80 Normal <130 <85 Normal Alta Grau 1 HTA Ligeira Pressão Arterial Diastólica (mmhg) Grau 2 HTA Moderada Grau 3 HTA Grave

28 É importante considerar que ao longo do dia a pressão arterial varia sob a influência de certos fatores, como o stress, tabaco, álcool, exercício físico, entre outros. Se os valores se mantiverem elevados durante um determinado período de tempo é conveniente comunicar ao utente a necessidade de marcar consulta o quanto antes Determinação da glicemia capilar Para a medição da glicemia capilar, a Farmácia dispõe de um aparelho específico e após a medição, o Farmacêutico deve registar os valores obtidos e relembrar sempre alguns cuidados que o doente deve ter, de modo a controlar corretamente a doença: diminuição do consumo de açúcar, produtos açucarados e de álcool; Importância do autocontrolo da glicemia; Adesão à terapêutica; Monitorização da terapêutica (visitas regulares ao médico de modo a despistar eventuais complicações inerentes à diabetes). Tabela II: Valores de referência da Glicemia Momento do dia Níveis ideais de glicemia Em jejum mg/dl Pós-prandial <140 mg/dl Determinação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos Os níveis de triglicerídeos no plasma variam ao longo do dia, sendo grandemente afetados pela ingestão de alimentos. Assim recomenda-se que a determinação deste parâmetro seja efetuada após um jejum de 12 horas. A classificação adotada para definir os valores de colesterol total e triglicerídeos observados no sangue estão descritos nas tabelas seguintes: Tabela III: Valores de referência do colesterol Tabela IV: Valores de referência dos triglicerídeos Colesterol Valores (mg/dl) Recomendado <190 Normal alto Alto risco >240 Na FSG, utiliza-se o aparelho Accutrend Plus para determinar o colesterol total e os triglicerídeos. A técnica de determinação dos valores de colesterol total e triglicerídeos é semelhante, distinguindo-se pelo facto de as tiras utilizadas serem específicas para cada tipo de medição. Triglicerídeos Valores (mg/dl) Normal <150 Limite Elevado 200 Muito elevado

29 Consoante o valor obtido na determinação dos níveis plasmáticos de colesterol e triglicerídeos, o utente é aconselhado sobre as medidas que deve adotar, motivando-o a seguir a terapêutica farmacológica e não farmacológica, por forma a evitar complicações que possam surgir. Caso se considere necessário, o doente deve ser encaminhado para o médico apoiado nos registos dos valores de triglicerídeos e/ou colesterol para que o médico avalie a sua situação de saúde. XVI. PNV ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E VACINAS NÃO INCLUÍDAS NO Na FSG existem outros serviços primeiros socorros, tratamento de feridas, administração de medicamentos, injetáveis e vacinas não incluídas no PNV prestados pelos profissionais da farmácia devidamente habilitados. XVII. MARKETING E PROMOÇÃO DA FARMÁCIA Numa farmácia é cada vez mais importante o marketing de produtos de saúde e MNSRM, para promover o aumento das suas vendas. As estratégias de marketing passam por campanhas promocionais, técnicas de exposição do produto na farmácia, decoração atrativa de montras, gôndolas e lineares, etc. O estágio permitiu-me pôr em prática essas estratégias, como expor diferentes produtos nos lineares e gêndolas consoante a sazonalidade, onde se destaca o caso dos protetores solares no verão. XVII. FORMAÇÃO CONTÍNUA Ao longo destes seis meses, enquanto estagiária da FSG, tive oportunidade de assistir a várias formações que contribuíram para a minha formação enquanto profissional de saúde: Formação Farmácia e o Aconselhamento á mulher em anticoncetivos Gedeon Richter; Formação da gama La Roche Posay; Formação Inneov capilar; Workshop sobre acne e rosácea (Uriage) 22

30 XVIII. CONCLUSÃO O meu estágio na FSG teve a duração de seis meses e possibilitou o desenvolvimento das minhas competências profissionais, a aquisição de hábitos de trabalho, o aprofundar dos meus conhecimentos teóricos bem como a aplicação dos ensinamentos adquiridos ao longo da minha formação académica. No entanto, para além da aplicação dos conhecimentos científicos adquiridos durante os cinco anos de curso, foi necessário saber reagir às mais variadas situações, saber ouvir e saber aconselhar os doentes. Estas capacidades não podem ser adquiridas numa sala de aula, mas apenas no dia-a-dia, lidando com a realidade de uma farmácia comunitária. Integrei uma equipa de profissionais, competentes e dinâmica, que me ajudou em tudo o que precisei, desde a familiarização com a estrutura da farmácia até ao entendimento da política de trabalho. Há ainda muito para aprender e muitos aspetos a melhorar, até porque a formação deve ser contínua e todos os dias surgem situações novas, devendo a aprendizagem constituir um processo que se prolongue pela vida. 23

31 PARTE II TRABALHOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO 1 GRIPE SAZONAL 1.1 Enquadramento No Inverno 2014/2015 a FSG deparou-se com uma diminuição do número de vacinas administradas face ao Inverno anterior. Verificávamos, em conversa com o utente, que muitos deles estavam mal informados acerca da vacina e grande parte das vezes não sabiam distinguir uma gripe de uma simples constipação. Muitos utentes pensavam que por se terem vacinado no ano anterior já não teriam necessidade de o voltar a fazer; outros que foram vacinados e apanharam ma constipação punham em causa a eficácia da doença; e ainda havia aqueles utentes que consideravam a vacina a causa da gripe que apanharam em anos anteriores. 1.2 Vírus da Gripe O vírus da gripe pertence à família Orthomyxoviridae, do género Influenza, apresenta três tipos A, B e C. Estes vírus sofrem constantemente alterações, existindo diferentes estirpes, sendo umas mais contagiosas que outras, pelo que originam doenças com diferentes graus de gravidade. A gripe é uma infeção do trato respiratório, muito contagiosa, autolimitada. A transmissão dá-se por via aérea, de pessoa para pessoa, e resiste 24 horas fora de organismos vivos. Estas duas características facilitam o contágio e tornam-no extremamente rápido. 1.3 Gripe Vs Constipação 46, 47, 48, 50, 51 Por vezes a gripe confunde-se com uma constipação, e vice-versa, no entanto estas apesentam características distintas. Na gripe, o virús Influenza A, B e C é o responsável pela infecção, e é mais comum no Inverno, enquanto na constipação os agentes mais comuns são o rhinovírus e o coronavírus e pode ocorrer no fim do Outono, Inverno como no início da Primavera. O contágio em ambos os casos dá-se por aerossol. A gripe afecta os pulmões com maior intensidade e não produz a sensação de cabeça pesada, habitual na constipação e os sintomas surgem subitamente (2 dias), enquanto numa constipação estes vão surgindo gradualmente. Os principais sinais e sintomas da gripe são a febre, de início súbito, acompanhada de cansaço e dores musculares. Também pode ocorrer perda de apetite, dores de cabeça, olhos inflamados, garganta inflamada e dores nas articulações. Geralmente os sintomas são mais fortes 2-3 dias após a infecção, e atenuam cerca de cinco dias depois. Em lactentes e crianças, a febre pode ser acompanhada de sonolência, apatia, perda de apetite, vómitos, diarreia, etc. 24

32 Tabela 7 : Comparação entre os sintomas de gripe e constipação O diagnóstico é efectuado com base nos sinais e sintomas e, geralmente, só se requisitam exames laboratoriais quando existem complicações associadas. 46, Grupos de risco Todos os anos a Direção-Geal da Saúde (DGS) emite orientações sobre s grupos-alvo prioritários para a vacinação contra a gripe sazonal. Assim, a DGS definiu os seguintes grupos-alvo prioritários para a vacinação contra a gripe sazonal, para a época 2013/2014: Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos; Doentes crónicos e imunodeprimidos, com mais de 6 meses de idade; Grávidas com tempo de gestação superior a 12 semanas; Profissionais de saúde e outros prestadores de cuidados (lares de idosos). A vacina antigripal sazonal é distribuída de forma gratuita à população portuguesa com 65 ou mais anos de idade, nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde. 1.5 Transmissão 46, 47, 51 Os vírus da gripe são geralmente disseminados através das gotículas de saliva expelidas através da tosse e dos espirros de pessoas infectadas. O contacto com mãos contaminadas também contribui para a disseminação da infecção. 1.6 Tratamento e Prevenção 46,47 Geralmente a gripe cura espontaneamente ou com medicamentos para o alívio dos sintomas (antipiréticos, descongestionantes, analgésicos, etc). 25

33 Os antibióticos não são recomendados para o tratamento da gripe comum, mas podem ser prescritos em casos de complicações secundarias a esta, nomeadamente infecções graves como a pneumonia. A principal medida de prevenção da gripe é a vacinação. Esta deve ser repetida anualmente e deve ser feita especialmente nos grupos de risco (idosos, crianças e doentes crónicos). O maior problema colocado pelo vírus da gripe é o seu enorme poder de transformação. Todos os anos é necessário proceder a investigações para saber que estirpes do vírus têm mais probabilidades de aparecer no Inverno seguinte. A partir dos dados fornecidos pela Organização Mundial de Saúde, laboratórios de todo o mundo produzem as vacinas, a partir de vírus atenuados. A imunidade dura cerca de um ano, período após o qual a vacina precisa de ser renovada. O princípio do Outono é a época ideal de vacinação, antecipando o risco de contágio. É eficaz evitando o aparecimento da gripe em 75% das situações, e, em 98% dos casos, diminui a gravidade da doença. A vacinação anual deve ser efectuada por todas as pessoas, sobretudo pelos grupos com maior risco de complicações. Deve ser efectuada preferencialmente no Outubro, embora possa ser aplicada no decurso do Outono e Inverno. As pessoas com alergia ao ovo, ou que tiveram uma reacção alérgica grave a uma dose anterior da vacina, não devem ser vacinadas. Existem algumas medidas básicas de higiene que devem ser tomadas para reduzir o risco de infecção, como por exemplo, lavar frequentemente as mãos com sabão líquido; durante os acessos de tosse e espirros, a boca e nariz devem ser protegidos com lenços descartáveis de papel e lavando logo de seguida as mãos; evitar tocar nos olhos, nariz ou boca após contacto com corrimãos, bancos, maçanetas, etc 1.7 Porquê tomar a vacina contra a gripe? Uma vez que o vírus da gripe se transmite por via aérea, é muito difícil impedir o contágio. Se existe um indivíduo infectado numa residência, a probabilidade de contagiar todos os outros que vivem com ele é muito grande. Para além disso, muitas pessoas desconhecem o facto de o Influenza atacar também animais como a foca, a gaivota, o porco, o cavalo, o pato ou a galinha. Esses animais podem funcionar como reservatórios, nos quais o vírus se transforma antes de atacar os humanos. A vacina continua a ser o único método de prevenção contra a gripe. 1.8 Sensibilização para a vacinação e resultados A época de vacinação contra a gripe coincidiu com o início do meu estágio. Fui- me apercebendo da preocupação por parte dos meus colegas com a baixa aderência dos utentes para a vacinação anual, assim como o receio da toma desta por parte dos utentes, quando abordados por mim. Após conversar com a Dra. Regina, e com a sua aprovação elaborei um panfleto 26

34 informativo, de modo a esclarecer os utentes acerca da importância da vacinação. Em meados de Fevereiro, passada a época de vacinação, fiz um levantamento do número de vacinas administradas na farmácia e comparei com o ano anterior. Ano 2013/2014 Outubro Novembro Dezembro Janeiro TOTAL Influvac Fluarix TOTAL Ano 2014/2015 Outubro Novembro Dezembro Janeiro TOTAL Influvac Fluarix TOTAL Tabela8 e 9: Número de vacinas administradas na FSG, retiradas do programa informático Winphar.no Inverno 2013/2014 (8) e no Inverno 2014/2015 (9) Número de vacinas adimistradas na FSG 2013/ / Outubro Novembro Dezembro Janeiro Total de vacinas administradas na FSG TOTAL / /2015 Gráficos 4 e 5: Comparação do número de vacinas administradas na FSG no inverno 2013/2014 e no inverno 2014/2015 (após distribuição do panfleto aos utentes) Interpretação dos resultados: Podemos verificar que em Outubro e Novembro de 2014 o número de vacinas administradas na FSG era inferior ao ano anterior. Esta tendência inverte-se no mês de Dezembro 2014, e em Janeiro de 2015 o número de vacinas administradas ultrapassa o dobro do ano anterior. Embora o mês preferencial para a vacina da gripe seja Outubro, verifica-se um pico de vacinação em Dezembro, em ambos os anos. Este resultado não é ideal, pois recomenda-se a toma da vacina antes de começar o inverno, pois o seu efeito demora cerca de 3 semanas. 27

35 A campanha de sensibilização para a vacinação entrou em prática na última semana de Novembro. Quando oportuno, o utente era elucidado acerca da vacina contra a gripe e da sua importância. Ao longo da conversa era oferecido o panfleto ao utente e eram esclarecidas todas as dúvidas que fossem surgindo. Podemos, então, verificar um aumento do número de vacinas administradas após o início da campanha de sensibilização, assim como também um aumento do número total das mesmas. Posso desta forma concluir que a campanha foi bem-sucedida, conseguindo desta forma informar o utente e dissipar alguns receios assim como promover a saúde e prevenção da doença. 28

36 2 BEXSERO - Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B 2.1 Enquadramento Durante o meu estágio era constantemente abordada pelas mães acerca da nova vacina contra a meningite, Bexsero. Uma vez que é algo muito recente, decidi fazer um estudo aprofundado de modo a informar e esclarecer os utentes. 2.2 Introdução O Neisseria meningitidis, diplococos Gram-negativo, é um comensal frequente na nasofaringe humana que ocasionalmente causa doença meningocócica invasiva (DM), sendo o homem o único reservatório conhecido. A duração do estado de portador é variável de apenas alguns dias a semanas ou mesmo meses, e a transmissão faz-se pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias de um portador são ou indivíduo doente. A DM constitui um problema de Saúde Pública devido à incidência alta em crianças, apresentando uma elevada taxa de letalidade (situando-se entre os 5% e os 10%), as formas mais graves são a septicémia e a meningite. Os indivíduos que sobrevivem ficam com alguma sequela a longo prazo (perda de audição, alterações cognitivas, cicatrizes cutâneas e amputações). A forma mais eficaz de controlo da infecção meningocócica é a vacinação De acordo com a sua capsula polisacarídica, o principal antigénio deste microrganismo, os meningococos é classificado em 13 serogrupos, os mais comuns são o A, B, C, Y, W135 e X. Apesar de todos eles poderem dar origem a surtos ou epidemias, a sua distribuição geográfica não é uniforme. Na Europa predominam os serogrupos B e C, em África o A enquanto nos Estados Unidos da América, nos últimos anos, o serogrupo mais frequente é o Y. Nos países industrializados a maior parte dos casos de doença meningocócica invasiva, sob a forma de sépsis ou de meningite, ocorre nos meses de inverno e na primavera afectando sobretudo os lactentes e, por vezes, os adolescentes. As características imunológicas dos serogrupos A, C, W135 e Y permitiram a produção de vacinas polissacarídeas ou conjugadas que mostraram ser seguras e efectivas no controlo de surtos e/ou da doença endémica nos países onde foram utilizadas em larga escala Epidemiologia A DM na Europa apresenta uma incidência de 0,13 a 3,37 casos por habitantes (2009), sendo os serogrupos mais predominantes, o B e C. Nos últimos anos o número de casos de DM tem diminuído (1,9 por para 0,92 por habitantes), o que se explica pela incorporação da vacina conjugada contra o meningococo C no Plano Nacional de Vacinação. 34 Esta está disponível, em Portugal, desde 2002 no mercado livre e no Programa Nacional de Vacinação (PNV) desde 2006 o que levou à 29

37 quase ausência de casos de doença por este serogrupo nos últimos anos. Os dados mais recentes, da vigilância epidemiológica de base laboratorial do Instituto Nacional de Saúde, mostram uma redução da incidência, por habitantes, da doença invasiva de cerca de dois casos em 2003, para menos de um caso em Após a implementação da vacina conjugada contra o meningococo C na Europa, o serogrupo B passou a ser o agente etiológico responsável pela maioria dos casos. Dos relatados (total 88%), 71% foram causados pelo sorogrupo B (em particular nos países que introduziram vacinas conjugadas para o serogrupo C), 13%, pelo sorogrupo C e 4% pelo sorogrupo Y. Entre 1993 e 1996, o sorogrupo B já havia sido a causa de 68% dos casos notificados na Europa. 34 A incidência da DM causada pelo serogrupo B varia com a idade, apresentando taxas mais elevadas nas crianças, seguido dos adolescentes e jovens adultos. De acordo com dados obtidos em 2009, a incidência em crianças abaixo de 1 ano de idade foi de 15,9 casos por habitantes, seguido pelas crianças entre 1-4 anos (5,4 por ) e adolescentes de anos (2,0 por ). 34 Apesar dos avanços conseguidos no seu controlo, continua a constituir um grave problema de saúde pública, devido à elevada taxa de incidência em crianças, elevada letalidade, elevada frequência de sequelas graves (cerca de 20%) e devido ao facto de ser potencialmente epidémica. 34 Gráfico 1 Evolução da incidência estimada de doença meningocócica (casos confirmados e prováveis) causada por estirpes de diferentes serogrupos, observadas entre 2003 e

38 Gráfico 2 Distribuição da percentagem de estirpes de N. meningitidis de diferentes serogrupos, responsáveis por casos confirmados e prováveis de DM (percentagem estimada), entre 2003 e Durante este período o serogrupo predominante foi sempre o B com percentagens que variaram, aproximadamente, entre 40% em 2003 e 80% em Em 2011, último ano a que reporta o relatório, 72% dos isolados de N. meningitidis pertenciam ao serogrupo B. Desde 2007 o número total de casos tem-se mantido relativamente estável Mecanismos de transmissão A transmissão de Neisseria meningitidis, entre indivíduos, faz-se por contacto directo ou pela inalação, a uma distância inferior a um metro, de partículas de saliva contaminadas 36. Apenas uma minoria de portadores assintomáticos adoece (Figura 7). Figura 7 Esquema de transmissão de meningococos. A dinâmica de colonização/invasão é diferente nas crianças e na restante população 31

39 A taxa de portadores resulta da combinação das características de virulência e facilidade de transmissão das bactérias e do tempo de colonização do hospedeiro. Não havendo uma proporção directa entre portadores e doentes, é certo que quanto maior for o número de portadores maior é o número de doentes. 37 O estado de portador pode ser transitório (30 a 40%), pode manter-se apenas durante alguns dias ou breves semanas (~33%) ou manter-se durante vários meses após o contágio (25%) Manifestações clínicas A infeção meningocócica pode ser restrita somente á nasofaringe, apresentando sintomas locais ou sem assintomática, ou pode ocorrer septicemia grave meningite. A Sepsis meningocócica caracteriza-se pela ocorrência de febre, exantema maculopapular e petéquias. Na maioria das vezes, estas lesões da pele ocorrem nas primeiras 24 horas após o início da febre. Cerca de 10-20% dos pacientes podem apresentar septicémia fulminante, hipotensão, disfunção miocárdica e insuficiência múltipla de órgãos, normalmente, em poucas horas, com alta mortalidade. Meningite sem septicémia apresenta geralmente vómitos, fotofobia, dor de cabeça, rigidez do pescoço, alteração do estado de consciência (da sonolência ao coma) e em recém-nascidos, abaulamento da fontanela ou recusa de alimentos. Por vezes, os sintomas da doença meningocócica são inespecíficos nas primeiras horas e podem ser confundidos com uma infecção de etiologia viral. Excepcionalmente, o meningococo pode causar outras formas clínicas, tais como artrite, pneumonia, endocardite ou pericardite. 2.6 Desenvolvimento da vacina anti-meningocócica tipo B (4CMenB) O desenvolvimento de uma vacina contra o meningococo B é de difícil produção, pois este difere dos outros serogrupo patogénicos devido ao facto de a sua cápsula polisacarídica ter composição idêntica ao ácido policiálico, presente em muitas glicoproteínas humanas, encontradas particularmente no tecido cerebral fetal, e bioquimicamente homóloga com a estrutura molecular de adesão do neurónio. Desta forma, a cápsula polisacarídica não pode ser usada em vacinas conjugadas, pois pode causar autoimunidade, sendo pouco imunogénica. Para que uma vacina seja eficaz contra o serogrupo B, é importante que esta abranja todos os serogrupo e seja capaz de promover imunidade duradoura, principalmente em crianças abaixo dos 2 anos de idade. As vacinas baseadas em vesiculas de membrana externa (OMVs) de N. meningitidis B são amplamente estudadas. A capacidade protectora da OMVs reside principalmente no antigénio PorA, uma proteína integral da membrana externa

40 Embora estas vacinas provoquem uma resposta imunitária forte, o antigénio PorA é altamente variável em estirpes do serogrupo B. Por este motivo, as vacinas baseadas neste antigénio provocam uma resposta imunológica diferente de acordo com os diferentes soro-subtipos. Além disso, nas crianças, esta não é suficientemente imunogénica. Actualmente estas vacinas estão disponíveis para controlar epidemias pontuais, causadas por uma estirpe hipervirulenta especifica de MenB, apenas proporcionando uma proteção a curto prazo. Têm sido utilizadas em Cuba, Noruega, Nova Zelândia e recentemente em Normandia (França). A sua utilização não é viável na Europa, onde o serogrupo B tem uma ampla variedade de soro-subtipos. Nestes casos é necessário uma vacina com múltiplos antigénios, capaz de cobrir um maior número de estirpes, e assim proporcionar uma resposta imunitária mais ampla 34 Em Janeiro de 2003, Bexsero (4CMenB), uma vacina de cinco componentes contra a doença meningocócica do serogrupo B, foi desenvolvida pela Novartis e licenciada na Europa, aumentando a perspectiva de um controlo efectivo da doença, através da vacinação. 44 Foi utilizada uma técnica inovadora denominada vacinologia reversa. Sucintamente, esta técnica parte do conhecimento completo do genoma do microorganismo para seleccionar genes que codifiquem proteínas potencialmente imunogénicas, expressas à superfície da bactéria, que possam ser incorporadas numa vacina. Por este processo foram escolhidas três proteínas: a Neisserial heparina-binding antigen (NHBA), factor H binding protein (fhbp) e a Neisserial adhesina A (NadA). Estas proteínas foram escolhidas por, em teoria, desempenharem funções importantes para a sobrevivência, virulência ou patogenicidade de N. meningitidis. Posteriormente adicionou-se a proteína da vesicula membranar (PorA), proporcionando uma cobertura de estirpes mais ampla. 30 Figura 8 : Representação dos componentes antigénicos da vacina 4CMenB. E a proteína PorA presente nas vacinas OMVs. 38 Uma vez que se trata de uma doença pouco frequente, não é possível realizar ensaios clínicos que comprovem a eficácia da vacina. A título individual, poderia ser extrapolada medindo a actividade bactericida do soro (human serum bactericidal assay, hsba), avaliada pelos níveis de anticorpos produzidos após a inoculação da série completa da vacina e, assumindo-se como níveis protectores um aumento de quatro vezes do título de anticorpos ou valores superiores a 1:

41 No entanto, o meningococo B possuiu uma grande diversidade genética e seria necessário testar cada soro contra as várias estirpes circulantes, o que exigiria grandes quantidades e tornaria o teste quase impossível de realizar, sobretudo em crianças. Para ultrapassar estas limitações e avaliar a possível eficácia da vacina numa dada região, foi desenvolvido o Meningococcal Antigen Typing System (MATS) que permite calcular qual a percentagem de estirpes circulantes nessa região que expressam, pelo menos, um dos antigénios da vacina e, desta forma, calcular a probabilidade de serem mortas pelos anticorpos induzidos pela vacinação. 41 Através deste método, a cobertura estimada para a Europa é de 78% (CI:63-90), 69% em Espanha até 87% em Itália. As estirpes portuguesas não foram testadas pelo que não é possível calcular com precisão a cobertura estimada para Portugal. 42 Figura 9: Cobertura global estimada de MATS para a vaccina 4CMenB Administração da vacina O Bexsero é administrado por injeção profunda num músculo, preferivelmente no músculo do ombro, ou no músculo da coxa no caso das crianças com menos de dois anos de idade. Nos adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 11 anos, são administradas duas injeções (com um intervalo mínimo de um mês). No caso das crianças mais pequenas, são administradas duas injeções (com um intervalo mínimo de dois meses), à exceção dos lactentes com idades compreendidas entre os dois e os cinco meses, que recebem três injeções (com intervalos mínimos de um mês). As crianças com idade inferior a dois anos devem também receber uma dose de reforço adicional (num ponto temporal determinado em função da idade)

42 Tabela 5: resumo da posologia Perfil de segurança Foram feitos 14 estudos, incluindo 10 ensaios clínicos controlados e aleatórios com indivíduos ( com mais de 2 meses de idade), incidindo em todas as idades de inicio de vacinação e que receberam pelo menos uma dose da vacina. Em lactentes e crianças (menos de 2 anos de idade), as reaçoes adversas mais frequentes foram a sensibilidade e eritema no local de injecção, febre e irritabilidade. Em lactentes vacinados aos 2, 4 e 6 meses de idade verificou-se um pequeno aumento do numero de indivíduos febris quando a Bexsero foi coadministrada com vacinas de rotina (69% a 79% contra 44% a 59%), em comparação com indivíduos que receberam apenas a vacinação de rotina. Em adolescentes e adultos, as reaçoes adversas locais e sistémicas observadas com maior frequência foram a dor no local de injecção, mal-estar geral e cefaleias Análise do custo-efectividade da vacina Foram realizados inúmeros estudos de forma a re-avaliar o custo-efetividade da vacina Bexsero. Os resultados demonstraram que a vacinação de crianças (2,3, 4 e 12 meses) reduz em 26,3% o número de casos de meningite nos primeiros cinco anos do programa. Estes valores mostram que a vacina apenas seria custo-eficaz se esta tivesse um valor de 4,20, aproximadamente, por dose, e assumindo que cobre 88% das estirpes, evita a transmissão da doença em 30% e apresenta 95% de eficácia contra a doença. 44 Estes valores devem-se à baixa incidência da doença na Europa. No entanto, se a incidência da DM aumenta-se, estes valores inflacionavam, mas não ultrapassando os 40 por dose

43 Tabela6 : Preço máximo por dose para a vacinação de rotina infantil (2, 3, ) contra a doença MenB, de acordo com a incidência. A vacina a preço de 0 por dose significa que apenas são pagos os custos de administração de 6,81 por dose. Gráfico 3: rácio incremental de custo-efetividade para o caso base com vacinação aos 2, 3, meses de idade.. No que diz respeito á vacinação de adolescentes, esta mostra-se uma estratégia economicamente superior, mas depende se a vacina interrompe a transmissão da doença, o que leva muitos anos para ter qualquer impacto real. Combinando as estratégias de vacinação infantil e em adolescentes, alcança-se o maior impacto (29,1% de redução, em cinco anos, 37% em mais de dez anos), sendo rentáveis se o custo da dose compreender entre os 5-8. Com a actual incidência da doença Men B, a vacinação de rotina é improvável que seja rentável em termos de custos. No entanto, se o preço da vacina for reduzido ou a incidência da doença aumentar, esta já poderá ser uma estratégia rentável. 45 È de salientar que em Portugal as doses da vacina Bexsero apresentam o valor de 98,36 euros, muito acima dos valores base para a ser custo-eficaz. Vários países Europeus têm considerado, mas não recomendado, a vacinação universal, como é o caso da França. Holanda e Canadá, em que os modelos económicos indicam que a vacinação contra a doença Men B é improvável de ser rentável

44 2.10 Conclusão A doença meningoccócica (DM) invasiva é uma infecção grave causada pela Neisseria meningitidis. A mortalidade varia entre 5% e 14% e as sequelas neurológicas, perda de audição, alterações cognitivas, cicatrizes e amputações podem atingir 11 a 19% dos sobreviventes. A descoberta de uma vacina contra este serogrupo é um marco importante. Em ensaios clínicos, a vacina foi considerada imunogénica, segura e capaz de induzir memória imunológica. No entanto, o meningococo B possui uma grande diversidade genética pelo que a vacina não é 100% eficaz, a duração da imunidade é desconhecida, a efectividade ainda não foi avaliada e a sua utilização fora dos ensaios clínicos é limitada. A vacina é segura e poderá ser administrada para protecção contra a doença invasiva. Contudo, a dúvida mantém-se sobre a percentagem de estirpes circulantes em Portugal cobertas pela vacina e sobre a sua efectividade. Por outro lado, os custos de vacinação são elevados e é improvável que esta seja custo-efectiva nos preços praticados. A Bexsero, tem um custo de 98,36 a dose, não fazendo parte do Plano Nacinal de Vacinação. Quando falamos de custo-benefício, obrigatoriamente temos que colocar um preço na vida de um individuo, e é neste ponto que surge a questão: Quanto vale a vida do seu filho? Á medida que ia contactando com os pais, e explicando o que é a meningite B, fui-me apercebendo, que embora o valor praticado em Portugal seja muito elevado, a adesão a vacina era poucas vezes colocada em causa. Os pais perceberam a gravidade da doença e a importância da sua prevenção e transmissão. É verdade que este meu trabalho não me permite retirar valores objectivos (nº de vacinas vendidas, e um questionário não me pareceu fazer sentido neste caso), o que de certa forma não lhe dá a importância que merece. O que posso descrever, visto que estagiei seis meses na mesma farmácia, é a diferença na atitude e visão dos pais, para com a vacina. Se na primeira dose apresentavam-se na farmácia reticentes, confusos e por vezes revoltados, quando voltavam para a segunda dose, a atitude era diferente. O meu trabalho passou por informar toda a equipa, pois não estaria a tempo inteiro na farmácia, e afixar algumas informações acerca da vacina no nosso quadro de cortiça (anexo IX). Aquando o esclarecimento dos pais, focávamos na explicação da meningite B, nas manifestações clinicas, nas doses que iriam ter que comprar e nos efeitos secundários possíveis depois da vacinação. Explicávamos que era verdade que não era custo-eficaz, mas que neste momento era a única solução, pois o melhor remédio é a vacinação. Estariam portanto a investir no futuro do seu filho: Quanto vale a vida do seu filho? 37

45 Referências Bibliográficas 1. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 172/ Regime jurídico do horário de funcionamento das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 148, de 1 de agosto. 2. Ministério da Saúde. Portaria nº 277/ Regime jurídico do horário de funcionamento das farmácias de oficina, da execução de escalas de turno e do valor máximo a cobrar pelas farmácias de turno na dispensa de medicamentos. Diário da República, 1ª Série, nº 177, de 12 de Setembro. 3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 307/ Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 168, de 31 de agosto. 4. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 171/ Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 148, de 1 de agosto. 5. Assembleia da República. Lei nº 16/ Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 28, de 8 de Fevereiro. 6. INFARMED. Deliberação nº 2473/ Regime jurídico sobre as áreas mínimas das farmácias de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. Diário da República, 2ª Série, nº 247, de 28 de Novembro. 7. Santos, Henrique José; Cunha, Inês Nunes; et al. Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária; Conselho Nacional da Qualidade; 2009; 3ª Edição; 8. Assembleia da República Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho; 9. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, Estatuto do Medicamento 10. Assembleia da República. Lei nº 11/ Regime jurídico das regras de prescrição e dispensa de medicamentos. Diário da República, 1ª Série, nº 49, de 8 de Março. 11. Ministério da Saúde. Portaria nº 137-A/ Regime jurídico das regras de prescrição de medicamentos, modelos de receita médica, condições de dispensa de medicamentos e informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, nº 92, de 11 de maio. 12. Ministério da Saúde. Portaria nº 224-A/ Regime jurídico das regras de prescrição de medicamentos, modelos de receita médica, condições de dispensa de medicamentos e informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, nº 130, de 9 de julho. 13. Ministério da Saúde. Despacho nº 11254/ Regime jurídico sobre os modelos de receita médica. Diário da República, 2ª Série, nº 167, de 30 de agosto. 14. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 106-A/ Adoção de medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde. Diário da República, 1ª Série, nº 192, de 1 de outubro. 38

46 15. Ministério da Justiça. Decreto-Lei nº 15/93 - Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série-A, nº 18, de 22 de janeiro. 16. Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar nº 61/94 - Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série-B, nº 236, de 12 de outubro. 17. Ministério da Saúde. Decreto Regulamentar nº 28/ Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série, nº 197, de 12 de outubro. 18. Ministério da Saúde. Portaria nº 198/ Regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição eletrónica de medicamentos. Diário da República, 1ª Série, nº 96, de 18 de maio. 19. Ministério da Saúde. Decreto- Lei n.º 271/2002, de 2 de Dezembro 20. Ministério da Saúde. Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho 21. Ministério da Saúde. Decreto-lei nº95/2004, de 22 de Abril 22. Ministério da Saúde. Despacho n.º de 18 de Novembro. 23. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio 24. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 74/2012, de 21 de Junho 25. Ministério da Saúde. Decreto- Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro 26. Ministério da Saúde. Decreto- Lei n.º 184/97, de 26 de Julho 27. Ministério da Saúde. Decreto-lei n.º 148/2008 de 29 de Julho, artigo 3 º 28. Ministério da Saúde. Decreto- Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho 29. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro 30. Tirani, M., M. Meregaglia and A. Melegaro (2015). "Health and Economic Outcomes of Introducing the New MenB Vaccine (Bexsero) into the Italian Routine Infant Immunisation Programme." PLoS One 10(4): e Christensen, H., C. L. Trotter, M. Hickman and W. J. Edmunds (2014). "Re-evaluating cost effectiveness of universal meningitis vaccination (Bexsero) in England: modelling study." BMJ 349: g Perez-Trallero, E., O. Esnal and J. M. Marimon (2014). "Progressive decrease in the potential usefulness of meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB, Bexsero(R)) in Gipuzkoa, Northern Spain." PLoS One 9(12): e Pizza, M. and R. Rappuoli (2015). "Neisseria meningitidis: pathogenesis and immunity." Curr Opin Microbiol 23: Gil, A., D. Barranco, J. Batalla, J. M. Bayas, M. Campins, P. Gorrotxategi Gorrotxategi, J. Lluch, F. Martinón-Torres, M. J. Mellado, D. Moreno-Pérez, B. Uriel and J. A. Vázquez (2014). "Prevención de la enfermedad meningocócica por el serogrupo B 39

47 mediante una vacuna de 4 componentes." Anales de Pediatría 80(4): 259.e e Simões Maria João, F. T., Gonçalves Paulo, and F. C. Bettencourt Célia (2014) "Doença meningocócica do serogrupo B (MenB) em Portugal: uma reflexão sobre estratégias de imunização. 36. Nelson JD. Jails, microbes, and the three-foot barrier. N. Engl. J. Med. N Engl J Med Sep 19;335(12): Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter C. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases, 2010 Dec (10); Stephen J. Gray, Caroline L. Trotter, Mary E. Ramsay, Malcolm Guiver, Andrew J. Fox, Raymond Borrow, Richard H. Mallardand Edward B. Kaczmarski. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol Jul;55(Pt 7): O'Ryan, M., J. Stoddard, D. Toneatto, J. Wassil and P. M. Dull (2014). "A multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB): the clinical development program." Drugs 74(1): Borrow R, Carlone GM, Rosenstein N, et al. Neisseria meningitidis group B correlates of protection and assay standardization--international meeting report Emory University, Atlanta, Georgia, United States, March Vaccine 2006;24: Medini, D., M. Stella and J. Wassil (2015). "MATS: Global coverage estimates for 4CMenB, a novel multicomponent meningococcal B vaccine." Vaccine 33(23): Vogel U, Taha MK, Vazquez JA, et al. Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine (4CMenB) in Europe - a qualitative and quantitative assessment 43. Agência Europeia de Medicamentos: ( 2015/4/23) 44. Christensen, H., C. L. Trotter, M. Hickman and W. J. Edmunds (2014). "Re-evaluating cost effectiveness of universal meningitis vaccination (Bexsero) in England: modelling study." BMJ 349: g Pouwels, K. B., E. Hak, A. van der Ende, H. Christensen, G. P. van den Dobbelsteen and M. J. Postma (2013). "Cost-effectiveness of vaccination against meningococcal B among Dutch infants: Crucial impact of changes in incidence." Hum Vaccin Immunother 9(5): AGRIPE: acessível em (4/11/2014) 40

48 47. GRIPNET: acessível em (4/11/2014) 48. INSA: acessível em Machado Ausenda, Conde Patrícia, Pechirra Pedro, Cristovão Paula, Guiomar Raquel, Nunes Baltazar Efetividade da vacina antigripal sazonal na época 2012/13: resultados do projeto EuroEVA 2012/ CUF : unidade hospitalar. Acessível em eren%c3%a7as (4/11/2014) 51. Espaço da saúde: acessível em (4/11/2014) 41

49 ANEXOS 42

50 ANEXO I Figura 1: Vista exterior da FSG Figura 2: Área de atendimento ao público Figura 3: Gabinete de atendimento personalizado 43

51 Figura 4: Área de stock ativo Figura 5: Área de apoio Figura 6: Armazém 44

52 ANEXO II - Fatura 45

53 ANEXO III Nota de devolução 46

54 Anexo IV Receita com Regime normal 47

55 Anexo V Receita com regime especial 48

56 Anexo VI Receita de um psicotrópico 49

57 Anexo VII Panfleto de sensibilização á vacinação contra a gripe 50

58 51

59 Anexo VIII 52