RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA FARMÁCIA DEVESAS DAS. maio novembro Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima

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1 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013 maio novembro 2013 FARMÁCIA DAS DEVESAS RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima

2 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 A Diretora Técnica, (Dra. Irene Sousa) A Orientadora de Estágio, (Dra. Sónia Sousa) A Estagiária, (Marta Lima) I

3 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima, abaixo assinado, nº , estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: II

4 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, à Secção Regional Norte da Ordem dos Farmacêuticos e à Comissão de Estágios, pela oportunidade de realizar este estágio, tão importante neste culminar de cinco anos de estudos e tão essencial ao conhecimento da realidade profissional. Agradeço à Dra. Irene Sousa e a Dra. Sónia Sousa, pela oportunidade da realização deste estágio na Farmácia das Devesas e por toda a disponibilidade que sempre tiveram para mim. À Joana, à Cristina e à Kátia, pela amizade. Por estarem sempre dispostas a ajudar, por tudo o que me ensinaram e por me terem recebido tão bem. A toda a equipa da Farmácia das Devesas, com um ambiente sempre tão familiar que eu nunca esquecerei. III

5 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima LISTA DE ABREVIATURAS ANF Associação Nacional de Farmácias ARS Administração Regional de Saúde BPF Boas Práticas Farmacêuticas COFANOR Cooperativa dos Farmacêuticos do Norte COOPROFAR Cooperativa dos Proprietários de Farmácia DCI Denominação Comum Internacional DL Decreto-Lei DT Diretor Técnico FD Farmácia das Devesas FGP Formulário Galénico Português GH Grupo Homogéneo IMC Índice de Massa Corporal IVA Imposto sobre Valor Acrescentado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica PA Pressão Arterial PNV Plano Nacional de Vacinação PRM Problema Relacionado com o Medicamento PVP Preço de Venda ao Público RAM Reação Adversa Medicamentosa RCM Resumo das Características do Medicamento SI Sistema Informático SNS Serviço Nacional de Saúde IV

6 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Espaço exterior da Farmácia das Devesas Figura 2 Área de atendimento ao público Figura 3 Área de atendimento ao público Figura 4 Área de atendimento personalizado Figura 5 Área de stock ativo Figura 6 Laboratório Figura 7 Armazém V

7 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima ÍNDICE 1. Introdução Organização do espaço físico e funcional da farmácia Localização e inserção sociocultural Horário de funcionamento Recursos humanos Espaço exterior Espaço interior Bibliotecas e Fontes de Informação Gestão da Farmácia Sistema Informático Gestão de stocks Encomendas e aprovisionamento Fornecedores e Elaboração de Encomendas Receção de encomendas Armazenamento Controlo dos prazos de validade Devoluções Dispensa de medicamentos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Prescrição médica Validação e Interpretação da Prescrição Dispensa propriamente dita Informação ao utente Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referências Sistema de Comparticipação de Medicamentos Processamento do receituário e faturação...17 VI

8 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária Protocolo da Diabetes Mellitus Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Indicação farmacêutica e Automedicação Medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes Preparações oficinais e magistrais Preparações extemporâneas Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Produtos homeopáticos Géneros Alimentícios para alimentação especial e produtos dietéticos Produtos fitoterapêuticos Produtos e medicamentos de uso veterinário Dispositivos médicos Outros cuidados de saúde prestados na farmácia Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV Distribuição de medicamentos a um lar Recolha de radiografias usadas Caminhada das Devesas Rastreio de Diabetes e Hipertensão ValorMED Farmacovigilância Marketing e promoção da farmácia Formações Conclusão...30 Bibliografia...31 Anexos...33 VII

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10 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária INTRODUÇÃO O farmacêutico é, por norma, o primeiro e último profissional de saúde com quem os utentes contactam, quer seja à procura de aconselhamento, quer acompanhados por prescrição médica. Assim sendo, o papel do farmacêutico não é apenas a dispensação de medicamentos, mas também o aconselhamento farmacêutico, educação para a saúde, farmacovigilância, seguimento farmacoterapêutico e uso racional dos medicamentos, entre outros. O estágio em Farmácia Comunitária é o primeiro contacto que os estudantes têm com a prática do ato farmacêutico. Este estágio permite aplicar os conhecimentos adquiridos durante os cinco anos de curso, visando a formação de farmacêuticos competentes e responsáveis, quer a nível técnico quer deontológico. Neste relatório, proponho-me a descrever o estágio realizado na Farmácia das Devesas (FD), entre 13 de maio e 12 de novembro de 2013, no que diz respeito às atividades que fazem parte da farmácia comunitária, desde a gestão, até à atividade farmacêutica e respetivos enquadramentos legais. 2. ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO E FUNCIONAL DA FARMÁCIA 2.1. Localização e inserção sociocultural A FD situa-se na Rua Barão do Corvo, nº 918, freguesia de Santa Marinha, concelho de Vila Nova de Gaia, distrito do Porto. Na área circundante à farmácia existe um centro de saúde, várias clínicas médicas, escola, paragem de autocarros, estação de comboios e estabelecimentos comerciais. A farmácia encontra-se inserida numa zona habitacional, o que lhe proporciona uma grande heterogeneidade mas também um carácter familiar Horário de funcionamento [1, 2] Além de cumprir os turnos de serviço permanente, a FD encontra-se aberta ao público das 9h às 20h de segunda-feira a sexta-feira e das 9h às 13h aos sábados, segundo o disposto no Decreto-Lei (DL) n.º 172/2012, de 1 de agosto, e a Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro. 1

11 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima 2.3. Recursos humanos [3] O DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, regula a reorganização jurídica do setor das farmácias e divide o quadro de funcionários de uma farmácia em: Quadro farmacêutico: as farmácias devem dispor de, pelo menos, um Diretor Técnico (DT) e um adjunto substituto, salvo nas situações de transformação de postos farmacêuticos permanentes que permite que, durante dois anos, uma farmácia tenha apenas o DT. Os farmacêuticos devem, tendencialmente, constituir a maioria dos trabalhadores da farmácia. Quadro não farmacêutico: os farmacêuticos podem ser coadjuvados por Técnicos de Farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado. A FD integra uma equipa de trabalho empenhada em prestar ao utente um serviço de qualidade, privilegiando a sua saúde e bem-estar. A FD é propriedade da Dra. Irene Sousa, licenciada em farmácia pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, que também ocupa o lugar de DT. Adicionalmente, fazem também parte do quadro de pessoal três farmacêuticas, duas técnicas de farmácia e uma técnica auxiliar de farmácia Espaço exterior [3, 4] Exteriormente, a farmácia obedece ao artigo 28º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, e às Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a Farmácia Comunitária. É visível o nome do DT bem como o horário de funcionamento e as farmácias de turno no município na porta da farmácia. É também visível o vocábulo farmácia, bem como o símbolo cruz verde que se encontram iluminados durante a noite (Anexo I Figura 1). As instalações da FD compõem-se por três pisos: zero, menos um e menos dois. A entrada, com uma porta de vidro e automática, reúne as condições necessárias de acessibilidade a todos os utentes, nomeadamente idosos e portadores de deficiências motoras. Do lado direito da mesma, observa-se uma montra, importante para a comunicação com o utente numa perspetiva de marketing, através de publicidade e de campanhas de produtos de dermofarmácia ou de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) que se adequam à época do ano ou às necessidades dos utentes. 2

12 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária Espaço interior [3, 5] O espaço interior cumpre o DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, garantindo uma boa acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes. Está equipado com um circuito de televisão, alarmes e extintores de incêndio. As condições de temperatura (inferior a 25ºC), iluminação e humidade (inferior a 60%) são verificadas periodicamente garantindo a segurança, conservação e preparação dos medicamentos. No que diz respeito às áreas e divisões obrigatórias, a FD cumpre a Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro. Área de atendimento ao público Este é o primeiro, e muitas vezes, o único local de contacto dos utentes com a farmácia, pelo que deve ser adequado para o ato farmacêutico e para que o utente se sinta confortável. A FD tem quatro postos individuais de atendimento, cada um equipado com computador, leitor ótico de código de barras, impressora e terminais de multibanco, e devidamente separados para respeitar a privacidade dos utentes (Anexo I - Figura 2). Existem ainda vários telefones para contactar com os fornecedores ou com os utentes, sempre que necessário. A zona de atendimento ao público é um espaço amplo que permite ao utente a visualização dos produtos expostos (Anexo I Figura 3). Estes produtos são essencialmente de cosmética e higiene corporal, organizados por marcas ou uso a que se destinam, bem como produtos de puericultura, leites, suplementos alimentares e artigos relacionados com podologia, entre outros. Atrás dos balcões de atendimentos encontram-se lineares com produtos sazonais de maior procura ou promoções temporárias, e gavetas de armazenamento com MNSRM e outros produtos, nomeadamente produtos buco-dentários, compressas, adesivos, testes de gravidez e termómetros. Neste espaço existe uma balança eletrónica que determina o peso e a altura, calculando também o índice de massa corporal (IMC). Zona de atendimento personalizado Na FD existem várias zonas de atendimento personalizado. No piso zero encontra-se um gabinete (Anexo I - Figura 4) onde se determinam vários parâmetros bioquímicos colesterol total, triglicerídeos, glicémia capilar e ácido úrico e fisiológicos pressão arterial (PA). Neste gabinete também podem ser administrados medicamentos e injetáveis, bem como vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação 3

13 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima (PNV). Este espaço apresenta uma secretária com computador, impressora e leitor de código de barras que permite que se faça atendimento neste local em casos extraordinários. No piso menos um existem mais duas zonas de atendimento personalizado. Numa destas zonas encontra-se uma maca, que se destina às consultas de podologia e fisioterapia e na outra zona são realizadas as consultas de optometria e de nutrição. Área de stock ativo (Anexo I - Figura 5) Localiza-se imediatamente atrás da área de atendimento ao público, permitindo o fácil acesso aos medicamento aquando da sua dispensação. Está dividida em dois grandes armários com gavetas deslizantes. Um deles destina-se aos medicamentos de marca ordenados por ordem alfabética e devidamente separados. As duas gavetas inferiores deste móvel são mais altas que as outras, pelo que são utilizadas para guardar produtos maiores, como xaropes e ampolas bebíveis. O segundo móvel destina-se aos medicamentos genéricos (MG), ordenados por ordem alfabética do seu princípio ativo. Nesta área existem duas estantes onde se guardam produtos de dermocosmética que não se encontram expostos nos lineares da zona de atendimento. Existe também um frigorífico para os medicamentos que exigem uma temperatura de conservação entre 2 e 8ºC. Área de processamento de encomendas Encontra-se no mesmo local que a área do stock ativo, o que facilita a arrumação diária dos produtos que são rececionados. Neste local existe um computador, um leitor ótico de código de barras e um aparelho de marcação de preços. Laboratório (Anexo I - Figura 6) Situa-se no piso menos dois e destina-se à preparação de medicamentos manipulados. Contém duas bancadas e, nos armários por baixo das mesmas, encontram-se os documentos e bibliografias necessários para a preparação destes medicamentos, como o Formulário Galénico Português (FGP), as fichas de preparação de manipulados e registos de movimentos de matérias-primas. Está devidamente equipado e possui as condições de iluminação, higiene e ventilação adequadas. Armazém (Anexo I - Figura 7) Localiza-se no piso menos dois e destina-se a armazenar os excedentes de medicamentos e outros produtos. Estes encontram-se separados por 4

14 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 medicamentos de marca e medicamentos genéricos, ambos por ordem alfabética, produtos de cosmetologia, puericultura e medicamentos de venda livre. Além dos espaços anteriormente referidos, a FD tem ainda dois gabinetes da direção onde é feita a gestão da farmácia e onde se podem encontrar diversos documentos relativos à mesma, um gabinete que é utilizado pelo contabilista e onde são guardados os documentos relacionados com a contabilidade, uma zona de cacifos, onde a equipa de trabalho pode guardar os seus bens durante o horário de trabalho e instalações sanitárias, que podem ser usadas pelos utentes, caso estes solicitem. 3. BIBLIOTECAS E FONTES DE INFORMAÇÃO A saúde é uma área em constante evolução pelo que o farmacêutico tem a obrigação de se manter atualizado, de forma a promover e assegurar o bem-estar da comunidade e saúde pública. A FD, de acordo com o DL nº 307/2007, de 31 de agosto, e, seguindo as BPF, tem disponível para consulta as fontes de informação de acesso obrigatório como o Prontuário Terapêutico (última edição), a Farmacopeia Portuguesa e acesso as Resumos de Características dos Medicamentos (RCM), entre outras não obrigatórias, como o FGP, Índice Nacional Terapêutico, Simposium Terapêutico e Simposium Veterinário. Possui ainda vários livros nas áreas de Química, Biologia e livros específicos de Farmácia. A nível nacional existem vários centros de informação online aos quais o farmacêutico pode recorrer, dos quais destaco o (legislação, RCM, Prontuário Terapêutico online). Já a nível internacional estão disponíveis para consulta online sites como e Durante o meu estágio, quando surgia alguma dúvida sobre o exercício farmacêutico, o Prontuário Terapêutico ou o site do Infarmed ( era o mais utilizado, onde podia consultar o Prontuário Terapêutico online, folhetos informativos e RCM. [3, 4] 4. GESTÃO DA FARMÁCIA 4.1. Sistema Informático (SI) A FD possui sete terminais informáticos equipados com o SIFARMA Quatro deles destinam-se maioritariamente ao atendimento ao público, um destina-se à receção de 5

15 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima encomendas e consulta de informação na zona de apoio ao atendimento e os outros dois terminais informáticos encontram-se nos gabinetes. Durante o meu estágio tive um código pessoal de acesso ao SIFARMA 2000 e contactei com a maioria das funções do programa, como a gestão e receção de encomendas, processamento de vendas, acesso à ficha do produto, consulta de grupos homogéneos, controlo de prazos de validade, faturação, emissão de lotes de receitas e controlo da entrada e saída de psicotrópicos Gestão de stocks [4] O stock é o conjunto de todos os medicamentos e produtos de saúde que, num determinado momento, a farmácia possui e são passíveis de venda. Representam, portanto, um investimento significativo em termos económicos e logísticos. A gestão racional do stock exige uma perceção dos vários condicionantes de cada farmácia, como o tipo de utentes, a rotatividade dos produtos, a sazonalidade, a publicidade nos meios de comunicação e os hábitos de prescrição médica da região, entre outros. Para além dos condicionantes da venda dos medicamentos e produtos de saúde é também preciso ter atenção à realidade dos fornecedores, como condições de pagamento, descontos comerciais, rapidez e facilidade de entrega, descontos financeiros e bónus. É necessário equilibrar estes aspetos, de modo a evitar um excesso de stock, que representa uma imobilização de capital, uma possível perda de validade e uma maior necessidade de espaço de armazenamento, ou um baixo nível de stock, com possibilidade de rutura, não cumprindo as necessidades dos utentes. O papel do SI nesta gestão é essencial. Para cada produto determinam-se os níveis mínimo e máximo de stock que deve estar disponível, garantindo uma reserva estratégica na farmácia. Quando os produtos são vendidos e se atinge o stock mínimo, o SI gera automaticamente uma proposta de encomenda para esse produto, garantido que não haja rutura de stock. Esta proposta de encomenda tem de ser aprovada antes de ser enviada para o fornecedor. Durante o meu estágio, verifiquei se o stock fisicamente disponível estava de acordo com a quantidade disponível informaticamente, e controlei de prazos de validade (PV), garantindo que os medicamentos e produtos de saúde com o prazo mais curto eram os primeiros a ser vendidos. Quando a validade dos produtos estava a expirar, estes eram postos de parte para serem devolvidos aos fornecedores. 6

16 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Também pude, em algumas situações, sugerir uma alteração do stock mínimo e/ou máximo de um produto, quando me apercebia que este era vendido em maiores ou menores quantidades do que aquelas propostas pelo SI Encomendas e aprovisionamento Fornecedores e Elaboração de Encomendas A ALLIANCE HEALTHCARE, a Cooperativa dos Proprietários de Farmácia (COOPROFAR) e a Cooperativa dos Farmacêuticos do Norte (COFANOR) são os principais fornecedores da FD. As encomendas diárias (propostas pelo SI dependendo do stock mínimo e máximo de cada produto) são realizadas duas vezes por dia para a ALLIANCE HEALTHCARE e COOPROFAR, e uma vez por dia para a COFANOR, e são enviadas via farmalink. Caso seja necessário pedir determinados produtos específicos, este pedido pode ser feito por telefone, ou no caso da ALLIANCE HEATHCARE, são feitas encomendas instantâneas via farmalink. Estes produtos são enviados juntamente com a encomenda diária seguinte, ou, dependendo das horas, poderá chegar uma encomenda apenas com estes produtos. Nas encomendas diárias, o responsável pela encomenda deve conferir os produtos automaticamente selecionados pelo SI e os fornecedores para os quais vão ser feitas as encomendas. Deve também rever os medicamentos em falta, ajustar as quantidades selecionadas e adicionar outros produtos necessários, tento em conta as variações sazonais, surtos de doença, bonificações, dias de serviço permanente ou reforço, produtos que esgotam sazonalmente, altura do mês (gestão financeira), entre outros. Para a gestão das compras mensais de produtos de maior rotação, a FD recorre à encomenda 50+ da COOPROFAR. As encomendas diretas aos laboratórios são realizadas através de notas de encomenda (Anexo II), por intermédio de delegados dos laboratórios e normalmente são oferecidas bonificações ou descontos. Ao longo do estágio só efetuei encomendas diretamente ao fornecedor pelo telefone ou encomenda instantânea via farmalink, quando estava no atendimento ao público. Pontualmente, pude observar e tentar compreender como se devem conferir e aprovar as encomendas diárias. 7

17 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Receção de encomendas [6] Quando a encomenda é entregue na farmácia, é necessário proceder à receção e conferência da mesma. As encomendas feitas aos principais fornecedores chegam à farmácia acondicionadas em contentores que se encontram devidamente identificados e numerados. Deve verificar-se se algum produto necessita de condições especiais de conservação, como no caso dos produtos de frio, e guardá-lo imediatamente, mesmo antes de proceder à sua entrada no sistema. A encomenda é normalmente acompanhada da respetiva fatura (Anexo III), em duplicado ou então de uma guia de transporte. Os produtos encomendados que não foram recebidos devem constar na fatura com a indicação esgotado, em falta ou retirado, conforme o caso. Quando estão presentes substâncias psicotrópicas na encomenda, além da fatura, deve estar presente o registo do fornecimento dessas substâncias. A receção da encomenda é realizada numa zona própria equipada com um computador e com um terminal de leitura ótica de códigos de barras. O SI tem um item que corresponde a receção de encomendas. Deve selecionar-se a encomenda que se pretende receber e inserir o número da fatura. Seguidamente, o leitor ótico identifica o produto, verifica se ele estava pedido na encomenda ou não e adiciona-o à lista de produtos rececionados. Deve-se ter especial atenção ao PV, o qual deve ser alterado sempre que o produto rececionado tiver um PV menor do que o indicado no SI, ou acrescentado, no caso de produtos que não apresentem PV no SI (produtos novos na farmácia, por exemplo). Nesta fase é também importante verificar o bom estado dos produtos, o preço dos mesmos, bem como calcular o preço dos produtos de venda livre (nett) de acordo com as margens de lucro da farmácia, que variam consoante o tipo de produto e o Imposto sobre Valor Acrescentado (IVA) a ele associado. A Lei n.º 25/2011, de 16 de junho, regula a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos. Nos medicamentos comparticipados, o preço é fixado pela entidade reguladora e vem impresso na embalagem, mas, no caso dos produtos e medicamentos que não apresentam inscrito qualquer PVP, é necessário efetuar a marcação manual do preço. Quando há alteração do preço e existem produtos ainda em stock, o responsável pela receção de encomendas deve ter o cuidado de alterar as etiquetas dos produtos em stock para o preço atualizado. Para concluir a receção da encomenda deve verificar-se se o valor da incidência (sem IVA) e a quantidade de artigos rececionada é concordante com a fatura. 8

18 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Quando se termina a encomenda, surge no ecrã a lista de produtos encomendados que não foram recebidos. Esta lista deve ser conferida para verificar se os produtos não se encontravam realmente na encomenda ou o código lido no produto foi diferente do código faturado. No caso de os produtos não terem sido recebidos, é necessário transferi-los para outro fornecedor. Desde os primeiros dias do meu estágio foi-se permitido acompanhar e intervir na receção de encomendas, o que me permitiu rapidamente familiarizar com os medicamentos e ter uma noção daqueles que são mais vendidos na FD. Quando a encomenda apresentava alguma irregularidade (produtos enviados que não tinham sido pedidos nem faturados, por exemplo), contactei via telefónica ou via fax com os fornecedores para resolver a situação Armazenamento Após a receção, procede-se ao armazenamento dos produtos. Este é feito segundo o critério first expire, first out, de modo a que os produtos mais acessíveis sejam aqueles que têm um PV mais curto. O armazenamento permite a manutenção da qualidade dos produtos até ao momento da dispensa, bem como otimiza o trabalho do farmacêutico. As condições especiais de conservação são rigorosamente cumpridas, sendo os produtos termolábeis armazenados em primeiro lugar, no frigorífico a temperaturas entre os 2-8ºC e os restantes nas condições de temperatura (inferior a 25ºC) e humidade adequadas. Os produtos cosméticos, produtos de higiene corporal, leites e produtos de puericultura estão expostos em lineares próprios na zona de atendimento e ao alcance dos utentes, tendo em conta vários critérios, um dos quais a sazonalidade. Ao longo do meu estágio, procedi ao armazenamento de todo o tipo de produtos. Isto mostrouse especialmente útil para que, no momento do atendimento, fosse mais fácil encontrar o produto pretendido, bem como associar o nome comercial ao seu princípio ativo Controlo dos prazos de validade Um medicamento cujo PV é ultrapassado constitui um custo irrecuperável para a farmácia pelo que é necessário tomar medidas de controlo. Para além do controlo já referido aquando da receção das encomendas, na FD é emitida, mensalmente, uma listagem dos produtos cujo PV expira nos dois meses seguintes (Anexo IV). Verificam-se os produtos presentes nesta listagem, procedendo à sua retirada em caso positivo 9

19 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima e à correção informática do PV em caso negativo. Pode ainda acontecer que o stock informático esteja errado e o produto já não exista na farmácia. Os medicamentos recolhidos são colocados num contentor com a inscrição Prazos de Validade e procede-se à sua devolução aos fornecedores. Foi-me dada a oportunidade de participar nesta tarefa, em conjunto com a responsável da mesma Devoluções O principal motivo para efetuar uma devolução é o PV que se encontra a expirar. No entanto, podem-se destacar outros motivos como embalagem danificada, produtos enviados por engano, embalagens incompletas, preços incorretos ou recolha de produto do mercado por indicação do INFARMED ou pelo laboratório produtor. A devolução é efetuada utilizando uma ferramenta específica do SI. É necessário escolher o armazenista para o qual se pretende fazer a devolução e indicar qual o produto a devolver bem como a quantidade e o motivo. Após terminado o processo de devolução é emitido um triplicado da nota de devolução (Anexo V) ficando um deles na farmácia, sendo que os restantes acompanham o produto a devolver, ambos devidamente carimbados e assinados. Posteriormente, o armazenista avalia cada caso e pode aceitar a devolução, emitindo uma nota de crédito (Anexo VI) ou recusá-la, reencaminhando para a farmácia. No caso de a devolução ser recusada e o produto tiver de ser inutilizado, é feita uma quebra contabilística. Na FD, aprendi a realizar notas de devolução aos fornecedores bem como proceder à sua regularização. 5. DISPENSA DE MEDICAMENTOS [7] A definição de Medicamento tem vindo a sofrer alterações ao longo do tempo. Atualmente, segundo o novo Estatuto do Medicamento, que consta no DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, medicamento é: toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do homem ou do animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções fisiológicas. 10

20 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Dispensa de medicamentos consiste no ato profissional no qual o farmacêutico cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos utentes, após avaliar a medicação e mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica. Esta constitui a principal atividade da farmácia comunitária na atualidade. O Código Deontológico descreve ainda que o farmacêutico, enquanto especialista do medicamento, deve ter uma atitude crítica no sentido de identificar e resolver problemas relacionados com o medicamento (PRM) e assegurar a máxima qualidade dos serviços prestados em todas as situações, colaborando com os profissionais de saúde e promovendo a utilização segura, eficaz e racional dos medicamentos. A informação transmitida ao doente deve ser feita de forma simples, clara e compreensível com o objetivo de garantir que a transmissão da informação, oral e/ou escrita foi entendida pelo utente, maximizando a adesão à terapêutica e, como consequência, o resultado terapêutico pretendido. Os medicamentos para uso humano são classificados, consoante a sua dispensa ao público, em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e MNSRM. Os MNSRM englobam também medicamentos homeopáticos e medicamentos tradicionais à base de plantas, excetuando os que cumprem os requisitos de MSRM. A FD dispõe de outros produtos de saúde, como produtos oficinais e magistrais, preparações extemporâneas, produtos cosméticos e dermocosméticos, produtos homeopáticos, produtos fitoterapêuticos, géneros alimentícios para alimentação especial, produtos dietéticos, suplementos nutricionais, produtos e medicamentos de uso veterinário e dispositivos médicos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica [7] Consideram-se MSRM todos aqueles cuja dispensa necessita de prescrição médica. Estes são assim classificados tendo em conta os critérios presentes no Estatuto do Medicamento. Segundo a legislação é MSRM todo o medicamento que: 1) constitua um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente; 2) contenha substâncias cuja atividade ou reações adversas são indispensáveis aprofundar; 3) destina-se a ser administrado por via parentérica. A dispensa destes medicamentos mediante apresentação de uma prescrição médica válida, constitui uma percentagem bastante significativa do total das dispensas realizadas na FD. 11

21 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Prescrição médica [8, 9] Os MSRM necessitam de uma prescrição médica sob a forma de receita (Anexo VII) para poderem ser dispensados pela farmácia. As novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos, de acordo com a Lei n.º 11/2012, de 8 de março, aplicam-se a todos os medicamentos humanos sujeitos a receita médica, incluindo medicamentos manipulados, estupefacientes ou substâncias psicotrópicas, independentemente do local de prescrição. Para além dos medicamentos, estas novas regras sobre a prescrição médica aplicam-se também a produtos comparticipados pelo Estado, como produtos para autocontrolo da Diabetes Mellitus e produtos dietéticos. De acordo com esta Lei, a prescrição deve ser feita por Denominação Comum Internacional (DCI), excetuando algumas situações como casos de alergia ou reação adversa previamente notificada ao INFARMED, ou medicamentos com margem terapêutica estreita. Nestes casos o médico prescritor pode assinalar uma das seguintes exceções: Exceção a) do nº 3 do art. 6º- Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; Exceção b) do nº 3 do art. 6º - Reação adversa prévia; Exceção c) do nº 3 do art. 6º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias. Nas receitas assinadas com a exceção a) e b) o utente é obrigado a adquirir o medicamento que consta na receita. Já no caso da exceção c), o utente pode escolher se quer o medicamento indicado na receita ou um medicamento mais barato que o prescrito. Na ausência destas exceções, na prescrição por DCI, a farmácia é obrigada a dispensar um dos cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um medicamento com preço superior. De acordo com a Portaria n.º 137- A/2012, de 11 de maio, as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos que pertençam ao mesmo grupo homogéneo (GH) (mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem), de entre os cinco mais barato para esse mesmo GH. A prescrição médica deve ser efetuada por via eletrónica. Pode realizar-se por via manual em caso de falência do SI, inadaptação fundamentada pelo prescritor, prescrição ao domicílio e até um máximo de 40 receitas por mês. Por cada receita médica podem ser prescritos até um máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada medicamento. Isto não se aplica quando os medicamentos se apresentam sob a forma unitária, podendo nesta situação serem prescritas até quatro embalagens iguais por receita. A prescrição de medicamentos 12

22 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 estupefacientes ou substâncias psicotrópicas não pode constar numa receita onde sejam prescritos outros medicamentos, bem como os produtos incluídos no protocolo da Diabetes Mellitus e os medicamentos manipulados. As receitas são válidas pelo prazo de 30 dias a contar da data de emissão ou podem ser renováveis, contendo até três vias, com prazo de validade de seis meses para cada via desde a data de emissão, cada uma com a indicação 1ª via, 2ª via ou 3ª via Validação e Interpretação da Prescrição [9] Para que a dispensa da medicação possa ser realizada, a prescrição necessita de validação de acordo com os aspetos legais e clínicos. De acordo com a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, a receita é apenas válida se estiver corretamente preenchida, isto é, se incluir os seguintes elementos: Local e data de prescrição; Identificação do médico prescritor; Nome e número de utente; Entidade financeira responsável; Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos; Denominação Comum Internacional; Dosagem, forma farmacêutica, dimensão e número de embalagens; Se aplicável, designação comercial do medicamento; Se e consoante aplicável, a informação das referidas justificações técnicas; Se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos; Assinatura do prescritor Dispensa propriamente dita Após a validação e interpretação da receita, o farmacêutico procede à dispensa dos medicamentos. Deve confirmar-se que é dispensado exatamente o que está prescrito na receita, no que diz respeito à substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão e quantidade de embalagens. A dispensa de MG em vez do medicamento prescrito é efetuada apenas com o consentimento do utente. 13

23 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Em algumas situações, a prescrição médica não é muito clara, devendo o farmacêutico agir segundo as seguintes normas: Sempre que a receita não especificar a dosagem ou a dimensão da embalagem, dispensa-se o mínimo comercializado, conforme se trate de adulto, criança ou lactente; Sempre que a embalagem de maior dimensão se encontre esgotada, poderá ser fornecida quantidade equivalente, no máximo duas embalagens (não podendo exceder os quatro medicamentos por receita), desde que devidamente justificado pelo farmacêutico. A venda é realizada por leitura ótica do código de barras da embalagem, seleção do organismo comparticipante e preenchimento dos dados do utente. Finalizando a venda, são impressos dois documentos: 1) No verso da receita é impresso o documento de faturação (Anexo VIII) respetivo, onde constam os medicamentos comparticipados que foram dispensados e a declaração em como o utente recebeu esses medicamentos, as informações necessárias sobre os mesmos bem como o direito de opção (no caso dos MG estarem disponíveis). Este documento é assinado pelo utente, bem como carimbado, rubricado e datado posteriormente pelo responsável da dispensa; 2) Uma fatura, posteriormente carimbada e rubricada pelo responsável da dispensa, que é entregue ao utente. No caso das vendas suspensas, a situação é diferente. Uma venda suspensa consiste numa venda em que a receita não é totalmente fechada no momento. Isto pode acontecer quando o doente não quer levar a medicação toda que está prescrita na receita ou quando o doente ainda não tem a prescrição médica mas precisa da medicação, sendo que a receita será entregue na farmácia posteriormente. Esta última situação só se efetua para utentes habituais da farmácia que fazem tratamentos prolongados e de uso crónico. No caso das vendas suspensas, é emitida apenas uma fatura simplificada, que serve como comprovativo dessa venda. Uma venda suspensa a crédito acontece quando o utente leva a medicação mas efetua o pagamento posteriormente. Esta situação também só se verifica para utentes habituais e que têm ficha na farmácia. Neste caso, são impressos dois documentos: 1) Fatura, com indicação do valor que foi debitado na ficha; 2) Documento com os medicamentos adquiridos pelo utente e valor que foi debitado na ficha, que deve ser assinado pelo utente como comprovativo do crédito. 14

24 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária Informação ao utente No momento da dispensa da medicação, o farmacêutico deve garantir que o utente recebe e compreende toda a informação necessária para um uso correto, eficaz e seguro dos medicamentos. O utente deve ser questionado se é a primeira vez que vai tomar aquela medicação ou se já é habitual. Se já for habitual, é necessário certificar-se que não existem dúvidas e que a posologia é corretamente cumprida. Caso seja a primeira vez, é importante explicar ao utente, oralmente, os esquemas posológicos, cuidados a ter, possíveis interações, contraindicações e reações adversas que possam resultar do tratamento. Esta informação deve ser complementada com informação escrita, quer através da entrega da guia de tratamento, quer escrevendo nas embalagens dos medicamentos. No meu estágio na FD, tive sempre o cuidado de transmitir todas as informações necessárias para o uso racional dos medicamentos, esclarecendo todas as dúvidas do utente, e tentando promover a adesão à terapêutica Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referências [7, 10, 11, 12] O DL nº 176/2006, de 30 agosto, e o DL n.º 242/2000, de 26 de setembro, validam a definição, regras aplicáveis e as disposições legais sobre os MG. Estes são definidos como medicamentos com a mesma composição quantitativa e qualitativa em substância ativa, mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha sido demonstrado por estudos de biodisponibilidade apropriados, sendo identificado pelo seu nome, seguido da dosagem, da forma farmacêutica e da sigla MG. A sua prescrição deve ser feita do mesmo modo, podendo o médico acrescentar o nome do laboratório ou marca do medicamento. O DL n.º 270/2002, de 2 de dezembro, legisla o Sistema de Preços de Referência dos medicamentos comparticipados incluídos em grupos homogéneos e que sejam prescritos e dispensados no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS). A cada grupo atribui-se um preço de referência, cujo cálculo foi aprovado pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, que corresponde à média dos cinco medicamentos mais baratos existentes no mercado que integram cada grupo homogéneo. Assim, é estabelecido um valor específico sobre o qual se aplica a comparticipação pelo Estado, sendo este subtraído ao PVP do medicamento em questão. De três em três meses os preços dos medicamentos são revistos, o que pode implicar uma alteração na sua comparticipação. 15

25 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Durante o estágio, percebi que a maioria dos utentes da FD opta pelos MG, na maior parte das vezes, devido ao seu custo reduzido em comparação com os medicamentos de referência. No entanto, ainda há utentes que põem entraves à alteração para MG, pois não confiam na sua eficácia ou simplesmente por uma questão de hábito da sua medicação diária Sistema de Comparticipação de Medicamentos [12] A comparticipação de medicamentos baseia-se em acordos estabelecidos entre as entidades de saúde e os organismos comparticipantes e permite que o utente pague apenas uma percentagem do PVP do medicamento. Esta percentagem de comparticipação varia com os diferentes organismos, o tipo de medicamento e com a possibilidade de o utente se incluir num regime especial de comparticipação. O SNS é o maior organismo comparticipante, sendo responsável por todos os cidadãos portugueses. A sua comparticipação no preço dos medicamentos é fixada de acordo com quatro escalões (Escalão A - 90%; Escalão B - 69%; Escalão C - 37%; Escalão D - 15% do PVP dos medicamentos) definidos pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Neste está prevista a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral, que abrange todos os utentes do SNS e um regime especial (Anexo IX), identificado por um R e que abrange os pensionistas cujo rendimento total não ultrapasse catorze vezes o salário mínimo nacional. No regime especial, verifica-se um acréscimo de 5% da comparticipação para o escalão A e de 15% para os restantes. No entanto, existem outros subsistemas de saúde criados no âmbito de várias empresas, que possibilitam ao utente uma dupla comparticipação. Nestes casos, para o utente poder beneficiar desta comparticipação tem que apresentar o cartão de beneficiário para que este possa ser fotocopiado juntamente com a receita. Para além das comparticipações já referidas, há ainda comparticipações especiais em medicamentos usados no tratamento de determinadas patologias ou grupos especiais de doentes, que são abrangidas por portarias ou despachos, que devem claramente estar mencionados na receita médica. Os medicamentos manipulados que constam na legislação são comparticipados em 30%, segundo o DL já referido. Durante o estágio tive contacto com diferentes entidades comparticipantes, de onde se descatam: 01 (Regime Geral), 48 (Regime Especial), DS (Protocolo da Diabetes), 45 (Regime 16

26 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Normal, Diplomas), 49 (Regime Especial, Diplomas), J1 (Regime Geral + SAMS), J7 (Regime Especial + SAMS), O1 (Regime Geral + SAMS Quadros), O3 (Regime Geral + SAMS Quadros) e AA (Savida). O despacho que observei mais frequentemente foi o Despacho nº 13020/2011, que se refere a medicamentos prescritos para a doença de Alzheimer Processamento do receituário e faturação Para que a farmácia receba o valor correspondente à comparticipação dos medicamentos, é necessário que, mensalmente, as receitas sejam enviadas para a Administração Regional de Saúde (ARS), no caso do SNS ou para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), se o organismo responsável foi outra entidade. A faturação inicia-se no momento da dispensa do MSRM, aquando da introdução no SI do organismo de que o utente é beneficiário. Quando é impresso o documento de faturação, este encontra-se numerado, dividido pelos organismos de comparticipação, e por lotes, sendo que cada lote é composto por trinta receitas. Os planos de comparticipação mais comuns são o SNS (01) e o SNS Regime Especial (48). Quando o utente beneficia de dois organismos, a receita é fotocopiada e são impressos dois documentos de faturação, um para cada organismo. Ao longo do dia, as receitas vão sendo organizadas, por organismo, lote e número da receita. Quando os lotes estão completos, têm de ser conferidos. Neste processo, é necessário ter atenção aos dados do utente e do médico, à correspondência entre a prescrição e os medicamentos dispensados, ao regime de comparticipação, à validade e se as receitas se encontram devidamente carimbadas, datadas e assinadas pelo farmacêutico e utente. Quando são detetados erros, estes são corrigidos, podendo ser necessário contactar o utente. Quando os lotes estão completos e conferidos, procede-se à emissão do verbete de identificação de lote, através do SI. Este é carimbado e colocado de forma a envolver as receitas. No fim do mês, fecha-se a faturação e os lotes são enviados para a ARS ou ANF, juntamente com o Resumo de Lotes e a fatura mensal dos medicamentos, relativa a todos os organismos, com o total de receitas aviadas no mês e com o correspondente valor monetário associado, carimbada e rubricada, para que seja realizado o pagamento das respetivas faturas. 17

27 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima O receituário é conferido pelo Serviço de Conferência de Faturas e quando são detetadas inconformidades, a receita é devolvida juntamente com um documento que justifica o motivo da devolução. A farmácia pode tentar corrigir esta situação e processar a receita no mês que é devolvida, apesar de ter até 60 dias para o fazer. O valor que a farmácia aceita como erro traduz-se numa nota de crédito a enviar com a restante faturação mensal. O que não se aceita como devidamente devolvido envia-se para a ANF com uma nota de reclamação. Na FD, tive oportunidade de participar em todo este processo, organizando diariamente os lotes dos diferentes organismos e conferindo o receituário Protocolo da Diabetes Mellitus [13] Sendo a Diabetes Mellitus uma patologia crónica com elevada incidência, é necessária uma prevenção primária (fatores de risco modificáveis), secundária (diagnóstico precoce a tratamento adequado) e terciária (reabilitação e reinserção social). Com esse objetivo, desde 1998, existe um protocolo entre o Ministério da Saúde e os vários parceiros no setor, permitindo que os produtos indispensáveis à sua automonitorização e controlo sejam alvo de uma comparticipação especial. Assim, e segundo a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho, as tiras-teste e as agulhas têm uma comparticipação de 85% sobre o seu PVP e as seringas e lancetas são gratuitas para os utentes do SNS. As receitas destinadas a estes produtos só podem conter produtos deste Protocolo e o código para faturação desde organismo é DS Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Os MNSRM, tal como o nome indica, são medicamentos que podem ser dispensados ao utente sem prescrição médica. São utilizados para transtornos menores, de curta duração e evitam que o utente tenha que recorrer a serviços médicos sendo a sua dispensa normalmente associada à indicação farmacêutica ou automedicação. Estes medicamentos não são comparticipados e o seu PVP está sujeito ao regime de preços livres. Contudo, é importante explicar ao utente que, apesar de não serem sujeitos a receita médica, não deixam de ser medicamentos e o seu uso não é inócuo, pelo que deve ser incutido o seu uso racional. 18

28 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária Indicação farmacêutica e Automedicação [14] Indicação farmacêutica é o ato no qual o farmacêutico aconselha um determinado MNSRM acompanhado, ou não, de medidas não farmacológicas, com o objetivo de prevenir, melhorar, ou resolver transtornos de saúde menores e de curta duração, que não estejam relacionados com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente. A automedicação consiste na vontade de o utente, por iniciativa própria, implementar determinado tratamento farmacológico. Esta vontade pode ser decorrente de experiência prévia própria, experiência prévia de um conhecido ou publicidade. Em ambos os casos, o farmacêutico assume a responsabilidade do tratamento farmacológico, pelo que deve recolher informação necessária acerca do estado geral do doente, de forma a poder analisar a sua história clínica e médica, bem como sintomatologia apresentada. Deve questionar sobre a intensidade e duração dos sintomas, bem como a terapêutica farmacológica já instituída e possíveis alergias. Na escolha do medicamento, deve ter-se atenção à seleção do princípio ativo, dose, forma farmacêutica, frequência de administração e duração do tratamento. A escolha do tratamento farmacológico deve basear-se em protocolos de indicação e guias farmacoterapêuticos, sendo que no Despacho n.º 17690, de 23 de julho, se pode encontrar uma lista de situações passiveis de automedicação. No caso de o farmacêutico considerar que não se trata de um transtorno menor, deve aconselhar o utente a dirigir-se ao médico. Depois de escolhido o medicamento, quer tenha sido por indicação terapêutica ou automedicação, o profissional de saúde deve orientar o utente na sua utilização, alertando-o para as consequências do seu uso não racional. Adicionalmente, deve aconselhar medidas não farmacológicas suplementares que complementem a terapêutica instituída ou, caso se adeque, pode oferecer outros serviços de cuidados de saúde. Durante o meu estágio, deparei-me muitas vezes com situações de automedicação e pedidos de indicação farmacêutica. Sempre que isso aconteceu, procurei conhecer a história do doente e expliquei qual a posologia indicada, bem como a duração do tratamento. Na FD os MNSRM mais dispensados são analgésicos/antipiréticos, antitússicos/expetorantes, medicamentos destinados ao alívio dos sintomas de gripes e constipações, laxantes, antidiarreicos e antiácidos. 19

29 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima 5.3. Medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes [15, 16, 17, 18] Os medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes (MPE) pertencem a uma classe terapêutica especial e com legislação própria devido às suas ações ao nível do sistema nervoso central, onde causam tolerância e dependência física e psicológica. Dado o risco de serem utilizados para fins ilícitos, o DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, posteriormente retificado por outros diplomas e os Decretos Regulamentares n.º 61/94 e n.º 28/2009, de 12 de outubro, agrupam estes medicamentos em tabelas (I-A, I-B, I-C, II-A, II-B, II-C, III e IV) de acordo com as suas características, sendo também estabelecidas regras para o seu controlo, fiscalização e penalização. A aquisição destes medicamentos é feita de forma semelhante a todos os outros medicamentos, com a diferença que estes costumam vir acondicionados em sacos de plásticos e separados dos outros produtos. A fatura vem acompanhada por uma requisição em duplicado, onde consta a identificação da farmácia e do fornecedor, os medicamentos enviados, as quantidades, a data e o número da requisição e o carimbo e a assinatura do DT do fornecedor. O duplicado é devolvido aos fornecedores, devidamente carimbado e assinado, como comprovativo da sua receção e o original é arquivado na farmácia durante o período mínimo de três anos. Até há pouco tempo atrás, as receitas para este tipo de medicamentos era especiais, escritas em papel autocopiativo, em triplicado. No entanto, a partir de 1 de agosto de 2011, de acordo com a Portaria n.º 198/2011, de 18 de maio, estes passaram a ser obrigatoriamente prescritos em receita eletrónica, sendo que, nesta receita, só podem constar medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes e a sua validade é de 30 dias, desde a data de prescrição. Quando o medicamento é dispensado, o SI requer o preenchimento de um formulário onde consta: Nome e morada do doente; Nome do médico prescritor; Nome, idade, morada e número e data de emissão do bilhete de identidade/cartão de cidadão do adquirente; Número da receita. Terminada a venda, para além dos documentos habituais numa dispensação de MSRM, é impresso um documento de psicotrópicos (Anexo X), que se anexa à fotocópia da receita. 20

30 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Tal como a requisição de psicotrópicos que vem junto com a fatura, uma reprodução em papel ou em suporte informático das receitas com este tipo de medicamentos, por ordem de data de aviamento, deve ser arquivada na farmácia durante três anos. Na FD tive oportunidade de aviar receitas com medicamentos psicotrópicos. Para tal, preenchi o formulário do SI, fotocopiei a receita em questão, anexei-a ao documento de psicotrópicos impresso no fim da venda e arquivei estes documentos em local próprio Preparações oficinais e magistrais [4, 7, 19, 20] Segundo o DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, entende-se por fórmula magistral qualquer medicamento preparado numa farmácia de oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, segundo uma receita médica e destinado a um doente determinado e preparado oficinal qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário oficial, numa farmácia de oficina ou em serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço. Este tipo de medicação não é sujeita a receita médica, apesar de existirem casos em que a sua preparação advém de prescrição médica e beneficia de comparticipação pelo SNS. Estas receitas devem ter a indicação de Manipulado e não podem apresentar outro tipo de medicamentos. Quando não existe prescrição médica, a preparação do manipulado deve ser feita de acordo com o formulário galénico, farmacopeia ou outra fonte bibliográfica adequada. Na receção das matérias-primas, verifica-se sempre se o produto preenche as exigências estabelecidas pela Farmacopeia Portuguesa, bem como os respetivos boletins de análise. Depois de verificadas, são rotuladas com o nome da substância, data de abertura da embalagem, precauções de armazenamento, prazo de validade, número de lote, entre outros, e são guardadas no armazém, que se encontra próximo do laboratório. No entanto, a qualidade de um medicamento manipulado não depende só das matérias primas mas também da execução, pelo que a sua preparação deve ser executada com o máximo rigor e de forma correta. A preparação desde tipo de medicamentos na farmácia comunitária é feita segundo as Boas Práticas Farmacêuticas e as Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados, que visam garantir a sua qualidade. Quando se produz um medicamento manipulado deve elaborar-se a ficha de preparação, indicando o nome do medicamento, a quantidade preparada, as matérias-primas utilizadas 21

31 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima (quantidades e lotes), a técnica de preparação, o prazo de validade e o PVP, entre outros. Depois de preparado, este deve ser devidamente acondicionado e rotulado. No rótulo deve constar: Identificação da farmácia; Fórmula qualitativa e quantitativa do medicamento; Data de preparação; PVP; Condições de conservação; Via de administração; Indicações especiais, nomeadamente Manter fora do alcance das crianças, Agitar antes de usar, Uso externo. Segundo a Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho, o cálculo do PVP dos medicamentos manipulados é feito com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matériasprimas e no valor dos materiais de embalagem. Durante o meu estágio tive oportunidade de preparar uma solução de minoxidil a 5%, vaselina salicilada a 5% com Diprosone e uma solução alcoólica saturada de ácido bórico Preparações extemporâneas Estas preparações são realizadas no ato da venda, devido à sua instabilidade após preparação. Os exemplos mais comuns são os pós para suspensão de antibióticos, sendo preparados em água purificada. Aquando da sua dispensa, deve informar-se o utente acerca das condições de conservação (frigorifico) e o cuidado de agitar antes de abrir. Durante o meu estágio, preparei várias suspensões, tratando-se, na maioria dos casos, de amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos [21, 22, 23] O DL n.º 189/2008, de 24 de setembro, posteriormente alterado pelo DL n.º 115/2009, de 18 de maio, define um produto cosmético como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes 22

32 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais. O DL n.º 296/98, de 25 de setembro, estabelece as regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e higiene corporal ao nível do seu fabrico, comercialização, rotulagem e publicidade. Estes produtos podem ser indicados por dermatologistas, mas a sua procura, por iniciativa do utente, é cada vez maior. Como tal, o farmacêutico deve possuir um grande conhecimento dos diferentes artigos e várias gamas existentes para que seja capaz de analisar cada situação e avaliar as necessidades do utente. Na FD, os produtos cosméticos e dermofarmacêuticos encontram-se expostos em lineares e gôndolas na zona de atendimento, apresentando diversas marcas como Uriage, Vichy, Eucerin, Roc, Avène, La Roche Posay e Klorane, entre outras. Durante o meu estágio observei muitos aconselhamentos feitos pelos meus colegas nesta área, para poder estar informada sobre este assunto e assisti a formações sobre alguns destes produtos. Tive também oportunidade de dar indicações a alguns utentes, principalmente sobre protetores solares e cremes antienvelhecimento Produtos homeopáticos Por homeopatia entende-se a terapêutica que consiste em tratar doentes por intermédio de substâncias em altas diluições, capazes de produzir no homem saudável, sintomas semelhantes aos da doença a tratar, ou seja semelhante cura semelhante. Os seus princípios básicos são a similitude, globalidade e infinitesimalidade. Na FD, a procura de medicamentos homeopáticos não é muito elevada pelo que os stocks habituais destes produtos são reduzidos Géneros Alimentícios para alimentação especial e produtos dietéticos [24] Segundo o DL n.º 74/2010, de 21 de junho, os produtos dietéticos destinados a uma alimentação especial são aqueles que, dada a sua composição especial ou os seus processos de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas pessoas. Estes são aconselhados a pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontra 23

33 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima comprometido, pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais, lactentes ou crianças de um a três anos de idade. Na FD, encontra-se uma grande variedade deste tipo de produtos, como leites adequados às necessidades do bebé e que acompanham o seu crescimento, dos quais fazem parte os leites para lactentes, de transição e hipoalergénicos. Existem ainda vários tipos de farinhas lácteas e não lácteas, com ou sem glúten. Relativamente a produtos dietéticos usados para emagrecimento, na FD há vários produtos das gamas Bioativo, Depuralina, DrenaSlim e XLS Medical, entre outros. Podem também encontrar-se suplementos alimentares mais específicos como o Cerebrum, Centrum, Viterra, entre outros Produtos fitoterapêuticos [7] O DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, define produtos fitoterapêuticos como medicamentos tradicionais à base de plantas e regula as condições do seu fabrico e distribuição. Aliando a sociedade atual, cada vez mais preocupada com a saúde e bem-estar, com a ideia de que os produtos naturais são isentos de efeitos adversos, não é de estranhar que a procura destes produtos tenha vindo a aumentar. É necessário que o farmacêutico alerte que também têm efeitos adversos e podem ter interações com outros medicamentos. Ao longo do meu estágio observei que os produtos fitoterapêuticos mais procurados são aqueles que se destinam ao emagrecimento, problemas hepáticos, ansiedade e insónia Produtos e medicamentos de uso veterinário [25] Citando o DL n.º 184/97, de 26 de julho, medicamento de uso veterinário é toda a substância ou composição apresentada como possuindo capacidades curativas ou preventivas relativas a doenças em animais. Estes são facilmente identificados pela inscrição Uso Veterinário na embalagem. Devem ser armazenados em local próprio e separados dos medicamentos de uso humano. Na FD os produtos de uso veterinário mais procurados são os que dizem respeito a animais de companhia (cães e gatos), dos quais se destacam os desparasitantes (internos e externos) e anticoncecionais. 24

34 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária Dispositivos médicos [26] O DL n.º 145/2009, de 17 de junho define dispositivo médico como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação ( ) destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos ( ) cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios. A FD apresenta uma grande quantidade de dispositivos médicos: testes de gravidez, material ortopédico, material de drenagem para ostomizados e urostomizados, artigos para grávidas, material de puericultura, entre outros. No meu estágio, tive oportunidade de dispensar alguns destes produtos, onde se descatam os testes de gravidez. Expliquei sempre as condições em que este deve ser realizado, bem como a possibilidade de falsos negativos se a gravidez for recente. 6. OUTROS CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA [27] A Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro, estabelece os novos serviços que podem ser prestados pelas farmácias e os moldes em que podem ser desenvolvidos. Assim, a FD possui um conjunto de serviços disponível à comunidade que contribuem para a melhoria da saúde e qualidade de vida dos utentes. Alguns destes serviços são realizados pelos profissionais de saúde da farmácia, como a determinação da PA, glicémia capilar, colesterol total, triglicerídeos, ácido úrico e IMC, enquanto outros são realizados por profissionais devidamente qualificados que se dirigem à farmácia normalmente uma vez por semana, em dia previamente estipulado, para a prestação dos serviços de podologia, optometria, fisioterapia, depilação e consultas de nutrição Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos É um serviço que permite monitorizar os doentes diagnosticados e medicados, mas também identificar utentes não diagnosticados ou não medicados. Na FD, é realizada a determinação de PA, colesterol, triglicerídeos, glicémica capilar e ácido úrico. 25

35 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima A medição da PA deve ser realizada em silêncio e após repouso de alguns minutos. Fatores que podem alterar os valores de PA devem ser evitados imediatamente antes da medição, como fumar, ingerir café ou bebidas alcoólicas e exercício físico. As determinações do colesterol total, triglicerídeos e glicémia são efetuadas no aparelho CR3000. Este consiste num fotómetro de absorção molecular cuja absorvência está de acordo com a Lei de Lambert-Beer e permite fazer três testes em simultâneo. A amostra de sangue é retirada através de punção capilar e colocada dentro de uma cuvete, promovendo-se depois uma reação bioquímica usando uma enzima específica para cada análise. O resultado é obtido em poucos minutos. Para a determinação do perfil lipídico é aconselhável que o utente esteja em jejum de 12 horas. Na determinação da glicémia, o jejum não é essencial mas é necessário analisar o resultado em função do tempo que passou desde a última refeição do utente. Todos estes parâmetros são determinados no gabinete de atendimento personalizado. É fornecido ao utente um cartão pessoal da FD onde se apontam os resultados obtidos. Após as determinações, o farmacêutico deve ter sentido critico e aconselhar medidas não farmacológicas ou incentivar o cumprimento da posologia aconselhada, para tentar melhorar os resultados dos parâmetros bioquímicos. Durante o estágio tive oportunidade de realizar os testes de colesterol, triglicerídeos, glicémia e medição da PA. Durante os processos que envolvem punção capilar, utilizei sempre luvas e o material em contacto com o sangue foi colocao em contentores próprios. Tive o cuidado de analisar os resultados à luz da história clínica e hábitos de vida que o utente descrevia, bem como aconcelhar medidas não farmacológicas, quando aplicável Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV Na FD são existem outros serviços primeiros socorros, tratamento de feridas, administração de medicamentos, injetáveis e vacinas não incluídas no PNV prestados pelos profissionais da farmácia devidamente habilitados Distribuição de medicamentos a um lar Perto da FD, existe um lar de dia para idosos, sendo a maioria deles polimedicado. De forma a facilitar o trabalho dos responsáveis pelo lar e o cumprimento da medicação de forma correta, 26

36 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 uma vez por semana, um profissional da FD dirige-se ao lar e recolhe as receitas existentes e que necessitam de ser aviadas. Nesse mesmo dia os medicamentos são organizados e colocados em sacos diferentes, conforme o utente a que se destinam, e são entregues no lar. Em agosto, quando o lar esteve fechado para férias, a FD preparou quatro distribuidores semanais de medicamentos para os utentes com mais dificuldades, de forma a tentar que estes cumprissem a medicação corretamente ao longo desse mês. Durante o meu estágio tive oportunidade de me dirigir ao lar duas vezes, recolher as suas receitas e, posteriormente, aviá-las Recolha de radiografias usadas Durante o meu estágio, a Assistência Médica Internacional realizou uma campanha de reciclagem de radiografias das Farmácias Portuguesas. Esta campanha consistiu na sensibilização das pessoas que possuem radiografias, sem valor de diagnóstico em casa, para as entregarem na farmácia, de forma a que estas não sejam deixadas no lixo normal, levando à poluição do ambiente. 6.5 Caminhada das Devesas A FD tem por hábito, pelo menos uma vez por ano, fazer uma pequena caminhada para os utentes, procurando sensibilizá-los para um estilo de vida saudável. Esta decorre num percurso não muito extenso e é feita num ritmo lento, dado que a maioria dos utentes são idosos. Durante o meu estágio, tive oportunidade de participar numa caminhada, realizada no dia 26 de maio de Rastreio de Diabetes e Hipertensão No dia 8 de outubro pude realizar, em conjunto com outra estagiária, um rastreio de diabetes e hipertensão. Ao longo do dia concluímos que a maioria dos utentes que pretendia fazer o rastreio já tinha conhecimento que sofria de diabetes e/ou hipertensão e, na maioria dos casos, a glicémia e/ou PA encontravam-se controladas. Excecionalmente deparamo-nos com situações de utentes a quem nunca tinham sido diagnosticadas estas patologias, mas cujos valores de referência se encontravam ligeiramente acima do esperado. Estes utentes foram 27

37 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima incentivados a fazer uma medição regular da glicémia e/ou da PA, conforme o caso, e se verificassem que os valores se mantinham elevados, deveriam dirigir-se ao médico ValorMED A FD é uma das muitas Farmácias Portuguesas que aderiu ao projeto ValorMED. Trata-se de uma sociedade gestora do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e de Medicamentos fora do seu PV ou fora de uso, após consumo, contribuindo para o uso racional dos medicamentos e para a prevenção de danos ambientais. Assim, cabe aos profissionais de farmácias sensibilizar os utentes para a necessidade de dar um final seguro e consciente aos medicamentos que já não utilizam. A solução passa por depositar esses medicamentos nos contentores das farmácias. Quando o contentor está cheio, é fechado e pesado. Preenche-se a ficha do mesmo e este é recolhido pelos distribuidores de medicamentos Farmacovigilância Segundo a Organização Mundial de Saúde, farmacovigilância corresponde ao conjunto de atividades de deteção, registo e avaliação das reações adversas, com o objetivo de determinar a incidência, gravidade e ligação de causalidade com os medicamentos, baseadas no estudo sistemático e multidisciplinar dos efeitos dos medicamentos. A ocorrência destas reações adversas deve ser notificada ao INFARMED ou delegações regionais do Sistema Nacional de Farmacovigilância, mediante o preenchimento de um formulário no qual deve constar a identificação do doente, a reação adversa medicamentosa (RAM), o medicamento e o notificador. Durante o meu estágio não tive oportunidade de observar ou notificar a existência de RAMs. 28

38 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária MARKETING E PROMOÇÃO DA FARMÁCIA Numa farmácia é cada vez mais importante o marketing de produtos de saúde e MNSRM, para promover o aumento das suas vendas. As estratégias de marketing passam por campanhas promocionais, técnicas de exposição do produto na farmácia, decoração atrativa de montras, gôndolas e lineares, etc. O estágio permitiu-me pôr em prática essas estratégias, como expor diferentes produtos nos lineares e gêndolas consoante a sazonalidade, onde se destaca o caso dos protetores solares no verão. 8. FORMAÇÕES Ao longo destes seis meses, enquanto estagiária da FD, tive oportunidade de assitir a várias formações que contribuiram para a minha formação enquando profissional de saúde: Formação Reinventar as Vendas na Farmácia, da Pfizer farma; Formação Qualidade, segurança e eficácia e gama BioActivo, da PharmaNord; Formação Dermatite da Fralda e Formação Tosse, da Sanofi; Formação Prevenção de infeções respiratórias recorrentes, da OMpharma; Formação Dor e febre na criança, da Bene; e Formação Contracetivos orais, da Gedeon Richter. 29

39 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima 9. CONCLUSÃO O meu estágio na FD teve a duração de seis meses e possibilitou o desenvolvimento das minhas competências profissionais, a aquisição de hábitos de trabalho, o aprofundar dos meus conhecimentos teóricos bem como a aplicação dos ensinamentos adquiridos ao longo da minha formação académica. No entanto, para além da aplicação dos conhecimentos científicos adquiridos durante os cinco anos de curso, foi necessário saber reagir às mais variadas situações, saber ouvir e saber aconselhar os doentes. Estas capacidades não podem ser adquiridas numa sala de aula, mas apenas no dia a dia, lidando com a realidade de uma farmácia comunitária. Integrei uma equipa de profissionais competente e dinâmica, que me ajudou em tudo o que precisei, desde a familiarização com a estrutura da farmácia até ao entendimento da política de trabalho. Há ainda muito para aprender e muitos aspetos a melhorar, até porque a formação deve ser contínua e todos os dias surgem situações novas, devendo a aprendizagem constituir um processo que se prolongue pela vida. 30

40 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 BIBLIOGRAFIA [1] Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de agosto; [2] Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro; [3] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto; [4] Santos, Henrique José; Cunha, Inês Nunes; et al. Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária; Conselho Nacional da Qualidade; 2009; 3ª Edição; [5] Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro; [6] Lei n.º 25/2011, de 16 de junho; [7] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, Estatuto do Medicamento; [8] Lei n.º 11/2012, de 8 de março; [9] Portaria n.º 137- A/2012, de 11 de maio de 2012; [10] Decreto-Lei n.º 242/2000, de 26 de setembro; [11] Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de dezembro; [12] Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro; [13] Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho; [14] Despacho n.º 17690, de 23 de julho; [15] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro; [16] Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro; [17] Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de outubro; [18] Portaria n.º 198/2011, de 18 de maio; [19] Portaria n.º 709/2004, de 23 de junho; [20] Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho; [21] Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro; [22] Decreto-Lei n.º 115/2009, de 18 de maio; [23] Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de setembro; [24] Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho; [25] Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de julho; [26] Decreto-Lei n.º 145/009, de 17 de junho; [27] Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro. 31

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42 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 ANEXOS Anexo I Imagens referentes à Farmácia das Devesas Figura 1 Espaço exterior da FD Figura 2 Área de atendimento ao público Figura 3 Área de atendimento ao público Figura 4 Área de atendimento personalizado Figura 5 Área de stock ativo Figura 6 Laboratório Figura 7 Armazém 33

43 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Anexo II Nota de encomenda 34

44 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Anexo III Fatura de encomenda 35

45 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Anexo IV Prazos de validade 36

46 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Anexo V Nota de devolução 37

47 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Anexo VI Nota de crédito 38

48 Relatório do Estágio em Farmácia Comunitária 2013 Anexo VII Receita médica 39

49 Marta Fortuna Sampaio Milheiro Lima Anexo VIII Documento de faturação Anexo IX Receita médica com regime de comparticipação especial 40