Fatores de risco preditivos de hiperbilirrubinemia neonatal moderada a grave

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1 352 Lima GM, Porto MASC, Barbosa AP, Cunha AJLA ARTIGO ORIGINAL Fatores de risco preditivos de hiperbilirrubinemia neonatal moderada a grave Predictive risk factors for moderate to severe hyperbilirubinemia Gláucia Macedo de Lima 1, Maria Amélia Sayeg Campos Porto 2, Arnaldo Prata Barbosa 3, Antonio José Ledo Alves da Cunha 4 RESUMO Objetivo: Descrever fatores preditivos de icterícia neonatal moderada a grave em recém-nascidos da Maternidade Universitária, destacando fatores maternos, obstétricos e neonatais. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, por meio de revisão de condutas clínicas para definir os fatores de risco associados à hiperbilirrubinemia moderada e grave. Recém-nascidos ictéricos que foram submetidos à fototerapia constituíram o grupo analisado. Fatores de risco foram agrupados em maternos, obstétricos e neonatais. O risco estimado utilizou o odds ratio com intervalo de confiança a 95% e a análise de regressão logística também foi aplicada. Resultados: Entre os 818 recém-nascidos do período estudado, 94 (11%) apresentaram icterícia antes da alta da maternidade. Fototerapia foi aplicada em 69 (73%). Os fatores preditivos de gravidade foram multiparidade; ruptura prolongada de membrana amniótica, desproporção cefalo-pélvica, cefalo-hematoma, baixo índice de Apgar, prematuridade e baixo peso para a idade gestacional. Após o nascimento, aleitamento materno exclusivo, sepse, incompatibilidade Rh, icterícia iniciada antes do terceiro dia de vida associaram-se à hiperbilirrubinemia mais grave, com necessidade de terapêutica. Conclusão: Excluindo características que apresentam associação isolada com fototerapia, concluímos que multiparidade, asfixia presumível, baixo peso de nascimento e infecções constituíram os fatores preditivos de icterícia moderada a grave nos recém-nascidos de nossa unidade neonatal. Descritores: Icterícia neonatal; Hiperbilirrubinemia neonatal; Fototerapia; Fatores de risco; Kernicterus ABSTRACT Objective: To describe predictive factors for severity of neonatal jaundice in newborn infants treated at the University Neonatal Clinic, highlighting maternal, obstetric and neonatal factors. Methods: A cohort retrospective study by means of review of medical charts to define risk factors associated with moderate and severe jaundice. The cohort consisted of newborns diagnosed with indirect neonatal hyperbilirubinemia and submitted to phototherapy. Risk was classified as maternal, prenatal, obstetric and neonatal factors; risk estimation was based on the odds ratio (95% confidence interval); a bi-variant multivariate regression logistic analysis was applied to variables for p < 0.1. Results: Of 818 babies born during the studied period, 94 (11%) had jaundice prior to hospital discharge. Phototherapy was used on 69 (73%) patients. Predictive factors for severity were multiparity; prolonged rupture of membranes, dystocia, cephalohematoma, a low Apgar score, prematurity and small-for-date babies. Following birth, breastfeeding, sepsis, Rh incompatibility, and jaundice presenting before the third day of life were associated with an increased risk of hyperbilirubinemia and the need for therapy. Conclusion: Other than those characteristics that are singly associated with phototherapy, we concluded that multiparity, presumed neonatal asphyxia, low birth weight and infection are the main predictive factors leading to moderate and severe jaundice in newborn infants in our neonatal unit. Keywords: Neonatal jaundice; Hyperbilirubinemia, neonatal; Phototherapy; Risk factors; kernicterus INTRODUÇÃO A icterícia é um problema freqüente no período neonatal. A hiperbilirrubinemia é fisiológica entre as primeiras 48 horas e em torno do quinto dia pós-natal; os níveis de bilirrubina devem atingir valores normais na segunda semana após o nascimento. Dependendo dos níveis de bilirrubina e de fatores associados, como a função da barreira hematoencefálica, a bilirrubina livre nãoconjugada pode causar danos sérios e irreversíveis ao tecido cerebral, causando a encefalopatia associada à bilirrubina (kernicterus) (1-2). Altas hospitalares precoces são responsáveis pelo ressurgimento do kernicterus. O diagnóstico, acompanhamento e tratamento da icterícia neonatal representam as medidas mais eficazes contra o kernicterus (3-5). Trabalho realizado na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Pós-graduanda, Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ; Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente; Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Ph.D. em Epidemilogia pela University of North Carolina, EUA; Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ; Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Autor correspondente: Gláucia Macedo de Lima Avenida Canal de Marapendi, 1400 ap bloco 1 Barra da Tijuca CEP Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: lglaucia@globo.com Data de submissão: 19/8/2007 Data de aceite: 8/11/2007

2 Fatores de risco preditivos de hiperbilirrubinemia neonatal moderada a grave 353 Em julho de 2004, a Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics AAP) publicou diretrizes sugerindo um possível aumento da incidência de kernicterus e recomendou a avaliação dos níveis de bilirrubina em neonatos antes da alta hospitalar. As diretrizes também descrevem indicadores da encefalopatia associada à bilirrubina e sugerem opções terapêuticas, como reidratação adequada, eliminação imediata de mecônio e fototerapia e/ou exsangüinotransfusão, se necessário. O diagnóstico correto e precoce da hiperbilirrubinemia pode reduzir as taxas de morbidade neonatal relacionadas à hiperbilirrubinemia indireta (6). O objetivo deste estudo foi descrever os fatores preditivos associados à icterícia moderada a grave em recém-nascidos tratados em uma unidade neonatal universitária, enfatizando os fatores maternos, obstétricos e neonatais. MÉTODOS Foi feita uma análise retrospectiva dos prontuários médicos eletrônicos referentes a todos os neonatos diagnosticados com hiperbilirrubinemia indireta neonatal, na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre janeiro e julho de Os casos de colestase neonatal (hiperbilirrubinemia direta) foram excluídos, sendo selecionados os pacientes submetidos à fototerapia. Nosso objetivo foi identificar os fatores de risco associados à icterícia moderada ou grave que necessitou fototerapia. Casos nos quais a fototerapia não foi necessária foram considerados como menos graves, sendo excluídos do estudo. As variáveis foram escolhidas entre aquelas que aumentavam de forma inerente o risco de hiperbilirrubinemia, de acordo com os dados da literatura médica. Estas foram agrupadas em variáveis maternas, pré-natais, obstétricas (associadas ao parto) e neonatais, sendo caracterizadas da seguinte forma: a) idade materna ( 25 ou > 25 anos) e raça (asiática, branca, negra ou mestiça); b) história do pré-natal e obstétrica: acompanhamento pré-natal satisfatório ( 6 consultas, de acordo com critérios da OMS); tabagismo (> 3 cigarros por dia); paridade (considerando-se a multiparidade como 3 gestações); diabetes materna; história de irmãos com icterícia neonatal; isoimunização Rh; rotura prolongada das membranas, acima de 12 horas); tipo de parto (vaginal ou cesárea, com ou sem fórceps); tratamento medicamentoso (oxitocina, bupivacaína); trauma obstétrico; apresentação fetal (cefálica, transversa ou pélvica); Apgar (1 e 5 minutos 7 ou < 7); c) variáveis neonatais: sexo, idade gestacional ( 37 ou < 37 semanas; bebês prematuros foram agrupados em idade gestacional = ou < 35 semanas); peso ao nascimento ( g ou < g; bebês de baixo peso foram agrupados em peso = g ou < g); peso para a idade gestacional (apropriado, pequeno ou grande); momento de detecção da icterícia ( 24 h, h, h ou > 72 h); teste de Coombs (+ ou -); níveis mínimo e máximo de bilirrubina; tipagem sangüínea materna e fetal; primeira eliminação de mecônio (antes ou após 24 horas); tipo de alimentação (aleitamento materno, fórmula ou nutrição parenteral); policitemia (Htc > 65%); hipoxemia (po 2 < 60 mmhg or SaO 2 < 90%), acidemia (ph < 7,2) ou hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl). Os fatores de risco foram relacionados aos achados clínicos ou a sinais neurológicos que sugerissem encefalopatia (letargia, hipotonia, sucção fraca, irritabilidade, opistótono, choro típico); fototerapia e/ou exsangüinotransfusão; hospitalização na maternidade (até 48 h, h, > 72 h até 5 dias ou > 5 dias); setor hospitalar (maternidade, berçário neonatal ou unidade de tratamento intensivo neonatal), alta ou óbito da criança; presença ou ausência de icterícia clínica; necessidade de revisão do bebê por icterícia (nos casos de bilirrubina sérica elevada). Os dados de cada prontuário foram inseridos em uma planilha eletrônica (Excel, Microsoft Corporation, EUA). Foi usado o sistema EpiInfo 2002 (Centers for Disease Control and Prevention, EUA) para a análise estatística. Determinou-se o odds ratio (intervalo de confiança de 95%) para a análise de risco. Também foram aplicados os testes exato de Fisher e qui-quadrado para verificação, com um nível de significância de 5% (p < 0,05). Foi usada a técnica de análise de regressão logística, uma vez que estudos observacionais podem induzir um viés relacionado a características previamente descritas. O poder de associação das variáveis da fototerapia (variáveis dependentes univariadas a p < 0.1) foi reajustado e reanalisado; o odds ratio foi recalculado pela análise multivariada. Destes, aqueles que tiveram um intervalo de confiança de 95% não definido pela análise de regressão logística foram excluídos do modelo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da IPPMG-UFRJ. RESULTADOS Entre os 818 recém-nascidos do período estudado, 94 (11,4%) apresentaram hiperbilirrubinemia indireta durante a internação hospitalar. Destes, 86 (91,5%) receberam alta e 8 (8,5%) evoluíram para o óbito. Fototerapia a variável que indicava icterícia moderada ou grave foi usada em 69 neonatos (73,4%) dos quais dois (2,1%) também necessitaram de exsangüinotransfusão. Nenhum dos pacientes apresentou sinais clínicos de encefalopatia por bilirrubina.

3 354 Lima GM, Porto MASC, Barbosa AP, Cunha AJLA Foram observados 44 fatores associados à icterícia neonatal nas quatro categorias (materna, pré-natal, obstétrica e neonatal). Três variáveis foram significativas (p < 0,05 na análise bivariada) no modelo de regressão logística: prematuridade, icterícia nas primeiras 48 horas de vida e alta com supervisão ambulatorial recomendada. Os fatores associados de forma significativa com o desenvolvimento de icterícia e que necessitaram de fototerapia foram multiparidade, acompanhamento prénatal insatisfatório, rotura prolongada das membranas (> 12 horas), apresentação não-cefálica, distócia, trauma obstétrico, Apgar no primeiro minuto < 7, prematuridade (idade gestacional < 37 semanas, especialmente prematuridade extrema), baixo ou muito baixo peso ao nascimento, icterícia nas primeiras 48 horas, aleitamento materno, fórmula ou nutrição parenteral, sepse, internação hospitalar > 72 horas, tratamento em berçários neonatais enfermarias, alta com icterícia, supervisão ambulatorial recomendada e dosagem de bilirrubina no dia da alta. A raça materna não foi corretamente registrada nos prontuários, portanto não foi analisada. A idade mais freqüente de diagnóstico da icterícia situou-se nas primeiras 48 horas, especialmente no segundo dia (53 casos, 56,3%) (Figura 1). A fototerapia, usada em 73,4% dos pacientes, foi aplicada durante 2,6 a 4,6 dias (4,5± 3,8; média = 3); a irradiação foi intensificada pelo uso de mais de um dispositivo em 28 bebês (fototerapia dupla em 18 casos, tripla em cinco e quádrupla no restante). A irradiação efetiva não foi medida. As Tabelas 1 a 4 mostram as características dos recémnascidos de acordo com fatores maternos e neonatais, etiologia da icterícia e permanência hospitalar. A Tabela 5 mostra as características dos recém-nascidos e sua associação à fototerapia. Figura 1. Idade do neonato conforme observação clínica de icterícia Tabela 1. Características de recém-nascidos ictéricos e fatores maternos associados ou não à fototerapia Fatores maternos Todas (%) Fototerapia Odds ratio IC 95% Valor de p Idade materna > 25 anos Sim 64 (68.0) 49 (76.5) 15 (23.4) p = 0.31 Não 30 (32.0) 20 (66.6) 10 (33.4) Tabagismo (> 3/dia) Sim 11 (11.7) 9 (81.8) 2 (18.2) p = 0.39 Não 83 (88.3) 60 (72.3) 23 (27.7) Multiparidade Sim 66 (70.2) 55 (83.3) 11 (16.7) p = 0.00* Não 28 (29.8) 14 (50.0) 14 (50.0) Diabetes mellitus Sim 3 (3.2) 2 (66.6) 1 (33.4) p = 0.60 Não 91 (96.8) 67 (73.6) 24 (26.6) Outros recém-nascidos ictéricos Sim 10 (10.6) 8 (80.0) 2 (20.0) p = 0.47 Não 84 (89.4) 61 (72.6) 23 (27.4) Isoimunização Rh Sim 5 (5.3) 5 (100) 0 (0) p = 0.20 Não 89 (94.7) 64 (71.9) 25 (28.1) Tabela 2. Características de recém-nascidos ictéricos (n = 94) e fatores pré-natais e do parto associados ou não à fototerapia Fatores pré-natais e do parto Todas (%) Fototerapia Odds ratio IC 95% Valor de p Pré-natal insatisfatório Sim 52 (55.3) 42 (80.7) 10 (19.2) p = 0.06* Não 42 (44.7) 27 (64.3) 15 (35.7) Aminiorrexe prolongada Sim 17 (18.1) 16 (94.1) 1(5.9) p = 0* Não 77 (81.9) 53 (68.8) 24 (31.2) Oxitocina Sim 66 (70.2) 52 (78.8) 14 (21.2) p = 0.06 Não 28 (29.8) 17 (60.7) 11 (39.3) Bupivacaína Sim 37 (39.3) 29 (78.4) 8 (21.6) p = 0.37 Não 57 (60.7) 40 (70.2) 17 (29.8) Cesárea Sim 47 (50.0) 37 (78.7) 10 (21.3) p = 0.35 Não 47 (50.0) 32 (68.0) 15 (31.9) Trauma obstétrico Sim 13 (13.8) 13 (100) p = 0.01 Não 81 (86.2) 56 (69.1) 25 (30.9) Distócia Sim 11 (11.7) 11 (100) p = 0.02 Não 83 (88.3) 58 (69.9) 25 (30.1) Apgar 1o <7 Sim 15 (15.9) 14 (93.3) p = 0.04 Não 79 (84.0) 55 (69.9) 24 (30.3) Apgar 5o <7 Sim 5 (5.3) 5 (100) p = 0.20 Não 89 (94.7) 64 (71.9) 25(28.1)

4 Fatores de risco preditivos de hiperbilirrubinemia neonatal moderada a grave 355 Tabela 3A. Características de recém-nascidos ictéricos (n = 94) e fatores neonatais associados ou não à fototerapia Neonatal fatores Todas (%) Fototerapia Odds ratio IC 95% Valor de p Neonato sexo masculino Sim 39 (41.5) 29 (74.3) 10 (25.7) p = 0.95 Não 55 (58.5) 40 (72.7) 15 (27.3) Idade gestacional < 37 sem todas Sim 49 (52.1) 44 (89.8) 5 (10.2) p = 0.00* Não 45 (47.9) 25 (55.5) 20 (44.5) PMT > 35 < 37 sem Sim 27 (28.7) 22 (81.5) 5 (18.5) p = 0.30 Não 67 (71.3) 47 (70.2) 20 (29.8) PMT > 32 < 37 sem Sim 12 (12.8) 12 (100) p = 0.01* Não 82 (87.2) 57 (69.5) 25 (30.5) PMT < 32 sem Sim 10 (10.6) 10 (100) p = 0.02* Não 84 (89.4) 59 (70.2) 28(29.8) Peso ao nascer < 2500g /todas Sim 31 (32.9) 29 (93.5) 2 (6.5) p = 0.00* Não 63 (67.1) 40 (63.5) 23 (36.5) Peso ao nascer < 1500g Sim 19 (20.2) 19 (!00) p = 0.00* Não 75 (79.8) 50 (66.6) 25 (33.4) Pequeno para idade gestacional Sim 19 (20.2) 17 (89.5) 2 (10.5) p = 0.07 PIG Não 75 (79.8) 52(69.3) 23 (30.7) Tabela 3B. Características de recém-nascidos ictéricos (n = 94) e fatores de risco neonatal associados ou não à fototerapia Fator de risco para hiperbilirrubinemia Todas (%) Fototerapia Odds ratio IC 95% Valor de p Icterícia até 48 h de vida Sim 53 (56.3) 43 (81.1) 10 (18.8) p = 0.05* Não 41 (43.7) 26 (63.4) 15 (36.6) Teste de Coombs positivo Sim 5 (5.3) 5 (100) p = 0.20 Não 89 (94.7) 64 (71.9) 25 (28.1) Eliminação de mecônio > 24 h Sim 10 (10.6) 8 (80.0) 2 (20.0) p = 0.47 Não 84 (89.4) 61 (72.6) 23 (27.4) Amamentação Sim 73 (77.7) 50 (68.5) 23 (31.5) p = 0.04* Não 21 (22.3) 19 (90.5) 2 (9.5) Outros irmãos recém-nascidos Sim 28 (29.7) 17 (60.7) 11 (39.3) p = 0.06 ictéricos Não 66 (70.2) 52 (78.8) 14 (21.2) Acidemia - ph< 7,2 Sim 13 (13.8) 12 (92.3) 1 (7.7) p = 0.08 Não 81 (86.2) 57 (71.9) 24 (28.1) Albuminemia < 2,5mg/dl Sim 3 (3.10) 3 (100) p = 0.28 Não 91 (96.8) 66 (72.5) 25 (27.5) Tabela 3C. Características de recém-nascidos ictéricos (n = 94) e agrupamentos etiológicos neonatais associados ou não à fototerapia Agrupamentos etiológicos neonatais Todas (%) Fototerapia Odds ratio IC 95% Valor de p Idade gestacional > 37 sem Sim 24 (25.5) 22 (91.6) 2 (8.4) p = 0.01* Não 70 (74.5) 47 (67.1) 23 (32.9) Sepse Sim 29 (30.8) 17 (58.6) 12 (41.4) p = 0.03* Não 65 (69.1) 52 (80.0) 13 (20.0) Sífilis congênita Sim 3 (3.2) 3 (100) p = 0.39 Não 91 (96.8) 66 (72.5) 25 (27.5) Deficiência de G6PD Sim 1 (1.1) 1 (100) p = 0.54 Não 93 (98.9) 68 (73.1) 25 (26.9) Esferocitose Sim 1 (1.1) 1 (100) p = 0.54 Não 93 (98.9) 68 (73.1) 25 (26.9) Incompatibilidade Rh Sim 13 (92.8) 13 (92.8) 1 (7.1) p = 0.05* Não 81 (86.2) 56 (98.1) 25 (30.9) Incompatibilidade ABO Sim 14 (14.9) 11 (78.5) 3 (21.4) p = 0.45 Não 80 (85.1) 58 (72.5) 22 (27.5) Policitemia HT > 65% Sim 9 (9.6) 7 (77.7) 2 (22.3) p = 0.55 Não 85 (90.4) 62 (72.9) 23 (27.1) Tabela 4. Características de recém-nascidos ictéricos (n = 94) e perfil de hospitalização neonatal associados ou não à fototerapia Perfil de hospitalização Todas (%) Fototerapia Odds ratio IC 95% Valor de p Hospitalização < 72 h > 5 dias Sim 46 (48.9) 38 (82.6) 8 (17.4) p = 0.04* Não 48 (51.1) 31 (64.6) 17 (35.4) Maternidade ou berçário Sim 64 (68.1) 42 (44.7) 22 (34.3) p = 0.01* Não 30 (31.9) 27 (90.0) 3 (10.0) Óbito Sim 8 (8.5) 8 (100) p = 0.30 Não 86 (91.5) 61 (70.9) 25 (29.1) Icterícia na alta hospitalar Sim 57 (60.6) 36 (63.2) 21 (36.8) p = 0.00* Não 37 (39.4) 33 (69.2) 4 (10.8) Alta hospitalar requer revisão Sim 49 (60.7) 43 (93.7) 6 (6.3) p = 0.00* Não 45 (39.3) 26 (57.8) 23 (27.4) Nível sérico na alta Sim 56 (59.6) 35 (62.5) 21 (37.5) p = 0.00* Não 38 (40.4) 34 (89.5) 4 (10.5)

5 356 Lima GM, Porto MASC, Barbosa AP, Cunha AJLA Tabela 5. Características de recém-nascidos ictéricos (n = 94) e modelo de regressão logística para fatores de risco e associação ou não à fototerapia Perfil de hospitalização Todas (%) Fototerapia Odds ratio Valor de p Odds ratio IC 95% Adjustment Multiparidade Sim 66 (70.2) 55 (83.3) 11 (16.7) Não 28 (29.8) 14 (50.0) 14 (50.0) Pré-natal insatisfatório Sim 52 (55.3) 42 (80.7) 10 (19.2) Não 42 (44.7) 27 (64.3) 15 (35.7) Oxitocina Sim 66 (70.2) 52 (78.8) 14 (21.2) Não 28 (29.8) 17 (60.7) 11 (39.3) Apgar 1º < 7 Sim 15 (15.9) 14 (93.3) 1 (0.67) Não 79 (84.0) 55 (69.9) 24 (30.3) Idade gestacional < 37 sem/todas Sim 49 (52.1) 44 (89.8) 5 (10.2) * Não 45 (47.9) 25 (55.5) 20 (44.5) Peso ao nascer < g /todas Sim 31 (32.9) 29 (93.5) 2 (6.5) Não 63 (67.1) 40 (63.5) 23 (36.5) Icterícia até 48 h de vida Sim 53 (56.3) 43 (81.1) 10 (18.8) * Não 41 (43.7) 26 (63.4) 15 (36.6) Sepse Sim 20 (21.3) 18 (80.0) 2 (20.0) Não 74 (78.7) 51 (68.9) 23 (31.1) Incompatibilidade Rh Sim 28 (29.8) 23 (82.2) 5 (17.8) Não 66 (70.2) 46 (69.7) 20 (30.3) Hospitalização 72 h e > 5d Sim 46 (48.9) 38 (82.6) 8 (17.4) Não 48 (51.1) 31 (64.6) 17 (35.4) Hospitalização fora do berçário Sim 64 (68.1) 42 (44.7) 22 (34.3) Não 30 (31.9) 27 (90.0) 3 (10.0) Icterícia até 48 h de vida Sim 49 (60.7) 43 (93.7) 6 (6.3) * Não 45 (39.3) 26 (57.8) 23 (27.4) DISCUSSÃO Nosso estudo indicou diversos fatores pré-natais e perinatais associados à hiperbilirrubinemia moderada ou grave, mediante o uso da fototerapia como indicador de gravidade. Encontramos uma incidência de icterícia de 11% na nossa amostra, muito inferior aos 60% a 80% descritos na literatura médica. Uma das possíveis razões para esta discrepância poderia ser o fato de que a icterícia fisiológica neonatal tem, em geral, seu pico após as primeiras 48 horas, momento em que a maioria dos nossos pacientes já teria recebido alta hospitalar (5-6). Recém-nascidos de mulheres com idade > 25 anos freqüentemente necessitaram de fototerapia (6-7) ; se o atendimento pré-natal era insatisfatório (de acordo com os critérios da OMS), o risco de icterícia duplicava, o que está de acordo com a literatura (2). A análise do tabagismo materno mostrou que a fototerapia foi mais freqüente nos recém-nascidos de mães tabagistas (6), comparados aos das não-tabagistas. A incidência de icterícia foi maior, e a necessidade de fototerapia foi cinco vezes maior nas crianças de mães multíparas (p < 0,0001). Houve maior freqüência de uso da fototerapia em recém-nascidos cujos irmãos tivessem apresentado hiperbilirrubinemia. A diabetes materna também esteve associada à icterícia neonatal, o que está de acordo com a literatura médica (6-7). Os dados obstétricos relativos ao parto mostraram que a rotura prolongada das membranas levou a uma incidência aumentada de infecção neonatal, hemólise e icterícia. O uso da oxitocina para acelerar o trabalho de parto e de bupivacaína para anestesia peridural pode agravar a hiperbilirrubinemia neonatal (6). A porcentagem de icterícia e fototerapia foi similar nos pacientes nascidos de parto cesáreo ou vaginal, sugerindo que o tipo de parto não afetou a gravidade da doença. A fototerapia foi significativamente mais freqüente nas apresentações pélvica ou transversa. Embora a literatura indique que a gravidade da hiperbilirrubinemia seja maior nos bebês do sexo masculino (6-7), nosso estudo mostrou que ambos os sexos estiveram igualmente sujeitos à fototerapia. Como esperado, a prematuridade (8-9) influenciou a gravidade da icterícia. Confirmamos que o baixo peso ao nascimento e a idade gestacional precoce aumentaram a necessidade de fototerapia. A correlação entre peso e idade gestacional não mostrou diferença quanto à gravidade da icterícia; entretanto, o grupo de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentou um risco triplicado de desenvolver hiperbilirrubinemia moderada ou grave. Todos os recém-nascidos que tiveram icterícia nas primeiras 48 horas após o parto receberam fototerapia de acordo com o manejo clássico da hiperbilirrubinemia neonatal. A idade de maior risco para a icterícia está entre 24 e 48 horas de vida. A eliminação tardia de mecônio (6-7) foi um sinal raro na nossa amostra, mas esteve diretamente relacionada à icterícia e à necessidade de tratamento. O aleitamento materno não foi possível em pelo menos um terço dos nossos casos; a fototerapia foi freqüente no grupo sem aleitamento materno (p < 0,05). Este achado obscureceu a interpretação da relação entre a dieta, o aleitamento e a icterícia patológica (4). A hipoxemia, acidemia e hipoalbuminemia estavam associadas de forma significativa com a necessidade de fototerapia, o que está de acordo com a literatura (6-7,9). O diagnóstico da hiperbilirrubinemia foi mais freqüente nos neonatos pré-termo. O metabolismo

6 Fatores de risco preditivos de hiperbilirrubinemia neonatal moderada a grave 357 imaturo da bilirrubina certamente influenciou a gravidade da icterícia (2,8). É importante notar a freqüência de incompatibilidade Rh materno-fetal neste grupo. Um destes casos necessitou exsangüinotransfusão. A relação próxima entre icterícia e infecção refletiu-se na elevada freqüência de fototerapia nos pacientes sépticos. Classicamente, a sífilis congênita está relacionada à doença hemolítica e a um teste de Coombs negativo. Neste estudo esta doença também estava associada com a icterícia hemolítica e a fototerapia. O cefalo-hematoma foi considerado como um fator causal que agravou a hiperbilirrubinemia (6). A fototerapia foi indicada em dois terços dos recémnascidos com icterícia. Apenas duas crianças neste estudo necessitaram exsangüinotransfusão. O primeiro caso foi um recémnascido pré-termo de 34 semanas com incompataibildade Rh grave, que apresentou hiperbilirrubinemia antes de 47 horas após o parto; sua alta ocorreu aos nove dias de vida. O outro iniciou fototerapia 72 horas após trauma obstétrico associado à hiperbilirrubinemia progressiva e suspeita de deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase. Como o diagnóstico preciso de kernicterus baseia-se em dados anatomopatológicos ou na imagem por ressonância magnética (2,6,9), e uma análise clínica retrospectiva não é sensível o suficiente para demonstrar a sua incidência, a gravidade dos sinais e sintomas neurológicos identificados pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento foi relatada nos prontuários dos recém-nascidos suscetíveis à encefalopatia por bilirrubina. Uma pequena porcentagem dos recém-nascidos apresentou anormalidades neurológicas secundárias à icterícia, incluindo um caso que necessitou exsangüinotransfusão por incompatibilidade Rh. Não foram encontrados dados nos prontuários que sugerissem um diagnóstico de encefalopatia tardia por bilirrubina. Todos os casos foram encaminhados para a unidade de acompanhamento ambulatorial. A maioria dos recém-nascidos permaneceu internada durante três a quatro dias. A duração da permanência hospitalar dependeu da fototerapia, com alta no dia após a interrupção desta. O departamento de neonatologia do hospital monitorou a gravidade de cada recém-nascido. É importante destacar a elevada qualidade dos resultados finais obtidos para esta coorte, em que metade dos recém-nascidos submeteu-se à fototerapia em um sistema de enfermarias abertas. Houve óbito em 8,5% dos casos nas primeiras 48 horas; em seis casos o óbito ocorreu por prematuridade extrema. O sétimo caso foi decorrente de asfixia aguda e o oitavo caso de sepse. Foi aplicada fototerapia em todos os casos. Entretanto, como a hiperbilirrubinemia não estava associada diretamente à causa de óbito, não consideramos necessária a verificação. Neonatos que apresentaram icterícia enquanto internados, mas que não necessitaram de fototerapia, mostraram uma pequena incidência de icterícia no momento da alta, comparados àqueles que foram tratados por fototerapia. O número de medidas da bilirrubina antes da alta foi significativo, como também foi o caso daqueles encaminhados para atendimento especializado ambulatorial, de acordo com as diretrizes da AAP (6). As características mais freqüentes observadas nos recém-nascidos com icterícia foram: idade materna acima de 25 anos, multiparidade, atendimento prénatal insatisfatório, uso da oxitocina, parto prematuro, aleitamento materno, hospitalização fora da unidade de tratamento intensivo neonatal, alta com icterícia, verificação dos níveis de bilirrubina e atendimento ambulatorial especializado após a alta. Os fatores de risco maternos, pré-natais e do parto que estiveram associados de forma significativa à gravidade da icterícia (p < 0,05) foram multiparidade, rotura prolongada das membranas, distócia, trauma obstétrico, Apgar baixo, prematuridade e baixo peso ao nascimento. Após o parto, os fatores de risco foram aleitamento, sepse, incompatibilidade Rh e icterícia de início antes do terceiro dia de vida. CONCLUSÃO Concluímos que multiparidade, asfixia neonatal presumida, baixo peso ao nascimento e infecção foram os principais fatores preditivos de icterícia moderada e grave em recém-nascidos na nossa unidade neonatal, após excluir os achados associados isoladamente com a fototerapia. REFERÊNCIAS 1. AAP Subcommittee on Neonatal Hiperbilirrubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics. 2001;108(3): Maisels MJ. Jaundice. In: Avery s. Neonatology & management of the newborn. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott; p Bastos F, Segre CAM, Britto JAA. Preliminary report in management of neonatal jaundice in maternity clinics of São Paulo city, Brazil. einstein. 2007;5(1): Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Pediatr Clin North Am. 2001;48(2): Review. 5. Maisels MJ, Kring E. Early discharge from the newborn nursery. Effect on scheduling of follow-up visits by pediatricians. Pediatrics. 1997;100(1): American Academy of Pediatrics. Practice Parameter Management Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hiperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2004;114(1): Bhutani VK, Johnson L. Jaundice technologies: prediction of hiperbilirrubinemia in term and near-term newborns. J Perinatol. 2001;21(Suppl 1):S American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement: Practice Parameter Management of hiperbilirrubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994;94(4 Pt 1): Keren R, Bhutani V, Luan X, Nihtianova S, Cnaan A, Schwartz JS. Identifying newborns at risk of significant hiperbilirrubinemia: a comparison of two recommended approaches. Arch Dis Child. 2005;90(4):