PARECER CREMEC Nº 08/ /04/2004

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1 INTERESSADO: Médico ginecologista e obstetra ASSUNTO: Esterilização feminina RELATOR: Cons. Helvécio Neves Feitosa PARECER CREMEC Nº 08/ /04/2004 EMENTA: a laqueadura tubária em paciente hígida, no momento do parto cesárea por indicação fetal, fere a legislação vigente (Art. 10 da Lei 9.263/96 e Art. 4º, inciso IV, parágrafo único, da Portaria SAS/MS n o 48/99) e constitui-se em ilícito ético, por ferir os Arts. 21, 42 e 43 do Código de Ética Médica, exceto nos casos de cesarianas sucessivas anteriores. DA CONSULTA O consulente, médico toco-ginecologista, dirige-se a este egrégio Conselho Regional de Medicina, buscando "dirimir dúvidas por parte de alguns colegas, na interpretação das eventualidades legais nas quais a laqueadura tubária pode ser realizada, legalmente, durante a operação cesariana, especificamente dando resposta à seguinte pergunta: durante uma cesariana por indicação fetal, sendo a parturiente hígida e estando há mais de 60 (sessenta) dias com a autorização da laqueadura tubária devidamente assinada, pode ser realizada a esterilização cirúrgica no mesmo ato da cesárea tendo por finalidade evitar que a paciente seja submetida à outra anestesia/cirurgia semanas após o parto cirúrgico?" DO PARECER O tema esterilização está disciplinado pela Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que foi publicada no DOU n o 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU n o 159, de 20 de agosto de A referida Lei regulamenta o Parágrafo 7º do artigo 226 da Constituição Federal que trata do Planejamento Familiar, em seus princípios gerais. Art. 226 Capítulo VII de família, da criança, do adolescente e do idoso. "Parágrafo 7º - Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas". Diversos pareceres dos Conselhos de Medicina, após a promulgação da Lei 9.263/96, abordaram o assunto em tela laqueadura tubária - valendo citar: pareceres CFM 16/1998, 16/1999, 22/1999 e 18/2001; pareceres CREMESP /1996, /97, 8.418/98 e /98; pareceres CRM/MS 005/1999 e 13/2002. Os pareceres CREMEC 08/99 e 08/00, ambos da lavra do eminente conselheiro Dr. Helly Pinheiro Ellery, também versam sobre o tema. Vejamos o que determina a Lei 9.263/96 sobre a esterilização: "Art. 10 Somente é permitida a esterilização nas seguintes situações: I em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce.;

2 II risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. 1 o É condição para que se realize a esterilização, o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contraceptivos reversíveis existentes. 2 o É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 o Não será considerada a manifestação da vontade, na forma do o 1º, expressa durante ocorrência de alterações da capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. 4 o A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será realizada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia ou ooforectomia. 5 o Na vigência da sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges. 6 o A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante expressa autorização judicial, regulada na forma da Lei." A capacidade civil plena de que trata o inciso I do artigo 10 da Lei 9.263/96 é estabelecida pelo Novo Código Civil Brasileiro Lei n o , de 10 de janeiro de 2002, nos seguintes dispositivos: "Art. 3º - São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: I menores de dezesseis anos; II os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos; III os que, mesmo por motivo transitório, não puderem exprimir sua vontade. Art. 4º - São incapazes, relativamente a certos atos, ou à maneira de os exercer: I os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos; reduzido; II os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento III os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; IV os pródigos. Parágrafo único A capacidade dos silvícolas será regulada por legislação especial. Art. 5º - A menoridade cessa aos dezoito anos completos, quando a pessoa fica habilitada à prática de todos os atos da vida civil. Parágrafo único. Cessará, para os menores, a incapacidade: I pela concessão dos pais, ou de um deles na falta do outro, mediante instrumento público, independentemente

3 de homologação judicial, e por sentença do juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos; II pelo casamento; III pelo exercício de emprego público efetivo; IV pela colação de grau em curso de ensino superior; V Pelo estabelecimento civil ou comercial, ou pela existência de relação de emprego, desde que, em função deles, o menor com dezesseis anos completos tenha economia própria." O artigo 6º da Lei 9.263/96 dispõe que "as ações de planejamento familiar serão exercidas pelas instituições públicas e privadas, filantrópicas ou não, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscalização estabelecidos pelas instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde". Parágrafo único "compete à direção nacional do Sistema Único de Saúde definir as normas gerais de planejamento familiar". O Ministério da Saúde, considerando o estabelecido no artigo 6º da Lei em pauta, criou a Portaria SAS/MS n o 48, de 11 de fevereiro de 1999, com o intuito de estabelecer normas de credenciamento de serviços e a instituição na tabela SIH/SUS dos procedimentos de laqueadura tubária e vasectomia, bem como determinar critérios técnicos para sua execução. A referida Portaria estabelece em seu art. 4 o, inciso IV, parágrafo único, em obediência ao art. 10 da mesma Lei, que: É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante período de parto, aborto ou até o 42 o dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso a indicação deverá ser testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos. O parlamento cearense também normatizou o Planejamento Familiar através da Lei Estadual N o (apud Parecer CREMEC N o 08/99), a qual estabelece: "Art. 2º - É dever do Estado, através do Sistema Único de Saúde, prover condições e recursos informativos, educacionais, técnicos e científicos, que assegurem o livre exercício da regulação da fertilidade, para ambos os sexos, mediante: I Disponibilidade aos interessados de informações técnicas fidedignas e orientações médicas eficientes, isentas de caráter propagandístico, relativas aos vários aspectos da regulação da fertilidade; II Acesso igualitário e gratuito aos serviços de saúde da rede pública direta e indireta para fins de assistência médica à esterilidade e à regulação da fertilidade, incluindo informações sobre o risco e contra-indicações de cada procedimento". Ainda de acordo com a Lei 9.263/96: Saúde". "Art. 11 Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de (...) "Art.14 Cabe à instância gestora do Sistema Único de Saúde, guardado o seu nível de competência e atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituições e serviços que realizam ações e pesquisas na área de planejamento familiar. Parágrafo único Só podem ser autorizadas a realizar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos de contracepção reversíveis."

4 A Lei n o 9.263/96 também estabelece os crimes e penalidades referentes à esterilização: "Art. 15 Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei: Pena reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave. Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada: I durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei; II com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente; III através de histerectomia e ooforectomia; IV em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial; V através de cesariana indicada para fim exclusivo de esterilização." Como podemos depreender, a Lei 9.263/96 admite o direito dos cidadãos e cidadãs à esterilização voluntária desde que tenham mais de 25 anos de idade ou dois filhos, sendo, por este lado, extremamente permissiva nos aspectos que dizem respeito à autonomia e à livre manifestação da vontade, desde que respeitadas algumas condições. Essa permissividade fica caracterizada nas seguintes situações: é possível realizar laqueadura tubária antes dos 26 anos e com dois filhos vivos (por exemplo, adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos) ou a partir dos 26 anos e sem filhos. Por outro lado, a legislação é muito restritiva quando diante da mulher na condição de gestante. O lado restritivo fica evidenciado na proibição da laqueadura tubária durante os períodos de parto ou aborto. A portaria SAS/MS n o 48/99 estende a proibição até o 42º dia de pós-parto ou aborto. No nosso entendimento, o "espírito da Lei" visa à redução da incidência de cesárea com a indicação de laqueadura tubária (sem respaldo científico, do ponto de vista da boa prática médica), evitando-se a maior probabilidade de arrependimento que pode ocorrer nestas circunstâncias. A puerperalidade constitui-se, sabidamente, num momento de fragilidade emocional, em que os percalços de uma eventual gravidez não programada ou indesejada podem influir na decisão da mulher ou do casal. Deve-se considerar, entrementes, o risco de uma patologia fetal, não detectada no pré-natal ou no momento do parto, que possa gerar arrependimento posterior à decisão tomada. Do ponto de vista ético, vejamos o que diz o Código de Ética Médica (CEM): "Art. 21 É direito do médico: indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País". País". "Art. 42 É vedado ao médico: praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do "Art. 43 É vedado ao médico: descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento". "Art. 67 É vedado ao médico: desrespeitar o direito do paciente decidir livremente sobre método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método". A manifestação do desejo de esterilização deve ser objeto de ampla discussão durante a assistência pré-natal, a qual, em nível institucional público, deverá contar com o apoio de um Serviço de Planejamento Familiar, com equipe

5 multidisciplinar (profissional de medicina, enfermagem, psicologia, assistente social), que deverá aconselhar no sentido de desencorajar a esterilização precoce e oferecer à pessoa interessada outros meios de regulação da fecundidade (art. 10 da Lei 6.263/96). Indicar uma operação cesariana para a prática de esterilização é atitude que devemos sempre repudiar e rechaçar. Por outro lado, não há como contra-indicar uma via alta quando ela é necessária (por indicação materna e/ou fetal). Nesta situação, se a mulher ou o casal, previamente esclarecido, já se decidiu pela laqueadura, observado o intervalo de 60 dias, porque penalizar a mulher com novo procedimento anestésico e cirúrgico? Estamos atuando em benefício da paciente, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional (arts. 2º e 6º do CEM)? Não estamos gerando um sofrimento físico adicional absolutamente desnecessário (art. 6º do CEM)? Entretanto a legislação é de uma clareza meridiana, pela inteligência do inciso II e do parágrafo 2º do artigo 10 da Lei 9.263/96 e, mormente, pela Portaria SAS/MS n o 48/99, ao estabelecer que "é vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante o período de parto, aborto, ou até o 42º dia do pós-parto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para a sua saúde. Neste caso, a indicação deverá ser testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos". Podemos observar que o legislador teve zelo excessivo em inibir a prática de indicação da cirurgia cesariana com a finalidade de laqueadura tubária e que, em virtude disso, existe um preço a pagar: a necessidade de uma nova cirurgia naquelas mulheres hígidas que são submetidas à cesárea por indicação obstétrica correta. Acrescentamos também que a Portaria SAS/MS 48/99 sepulta a possibilidade de laqueadura peri-umbilical (aquela realizada no puerpério imediato) neste grupo de pacientes. Devemos ter a clareza de que se a laqueadura não for efetuada no momento do parto (durante uma operação cesariana ou laqueadura peri-umbilical nos casos de parto transpélvico), implicará em ocorrências possíveis e previsíveis: a mulher deverá internar-se algum tempo depois do parto, redundando numa nova internação; deverá passar por novo processo anestésico e cirúrgico; as atribulações do dia-a-dia, com os seus afazeres domésticos e/ou profissionais, a impedirão de nova internação; e, o pior, muitas vezes procurará o serviço tempos depois com uma nova gravidez. Perguntamos, outrossim, para onde encaminhar essas pacientes? Quem está a garantir à mulher ou ao casal o acesso a Serviços de Planejamento Familiar devidamente estruturados, com equipe multidisciplinar (ou multiprofissional), com todos os métodos anticoncepcionais disponíveis e com a possibilidade de realização da laqueadura tubária de intervalo (após o puerpério tardio)? Infelizmente temos absoluta carência de tais serviços em nosso Estado ou Município. É provável que a realidade nacional não seja diferente. Este direito da mulher/casal, legalmente estabelecido, carece da possibilidade de implementação. Mesmo nos casos em que existe indicação da laqueadura tubária por doença materna, encontramos dificuldades na sua execução, por inexistirem serviços de Planejamento Familiar devidamente estruturados nas maternidades. Nestas situações, em que a laqueadura pode ser realizada no período intraparto ou pós-parto imediato (procedimento peri-umbilical), temos que contar com a boa vontade das equipes de plantão nos diferentes hospitais, que trabalham nos setores de emergência obstétrica, de vez que o procedimento, por não ser de urgência/emergência, não se constitui em prioridade no plantão. Apesar dos nossos questionamentos e discordâncias, os Conselhos de Medicina são órgãos públicos e, como tal, deverão emitir seus pareceres e resolução em consonância com a legislação pátria. Possíveis incongruências legais devem nos motivar no sentido de lutar para modificação das leis e não para infringi-las. Devemos lutar também para que os gestores implementem pelo menos o que é legalmente estabelecido e para que os direitos da população sejam assegurados. CONCLUSÃO O fulcro da consulta consiste em como proceder no caso de paciente hígida, com autorização para laqueadura tubária, transcorrido o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o parto, e que irá se submeter a uma cirurgia cesariana por indicação fetal. Aproveita-se a oportunidade da cesárea e se faz a laqueadura? Posterga-se a

6 esterilização para um segundo tempo, ensejando novo procedimento cirúrgico? Ao responder os quesitos formulados, em consonância com a legislação vigente, podemos observar que a realização de laqueadura tubária durante o parto só é permitida em duas situações: cesarianas sucessivas anteriores (portanto, pelo menos duas cesáreas anteriores) ou quando a mulher for portadora de doença de base e uma nova gravidez coloque em risco a vida ou a saúde da paciente ou do produto conceptual (inciso II do artigo 10 da Lei 9.263/96). As doenças mais freqüentes nestas situações são: diabetes mellitus pré-gestacional, hipertensão, cardiopatias, colagenoses, tireopatias, pneumopatias, neuropatias, nefropatias, hepatopatias, aloimunização Rh e SIDA. Em casos de doenças maternas associadas a alto-risco reprodutivo, ao se proceder a esterilização cirúrgica, deverá ser feito relatório escrito e assinado por dois médicos. Em pacientes hígidas, sem cesarianas sucessivas anteriores, a laqueadura tubária deverá ser realizada em um segundo momento, ou seja, após o 42º dia do parto, mesmo que haja autorização prévia e que o parto tenha sido cesariana. Este é o parecer, salvo melhor juízo. Fortaleza, 26 de abril de Helvécio Neves Feitosa Cons. Relator