Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo:

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1 Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo: - Formulário: Movimentação Cadastral de Clientes (1ª folha): Assinalar na Opção: Inclusão dependente. Preencher os dados do titular e dos dependentes. Assinar em: Assinatura do beneficiário Titular. Os demais itens, deixar em branco, pois será preenchido pela IBBCA para não haver erros de preenchimento. Observação: e colocar no Formulário de Movimentação Cadastral o número do Cartão acional de aúde será obrigatório anexar esse documento. - Formulário: Carta de Orientação ao Beneficiário (Página 01): Ler com atenção todas as informações sobre a Declaração de aúde Preencher e assinar na Opção: Beneficiário. Caso seja incluso vários dependentes no plano, deverá ser impresso uma página 1 para cada dependente. e o dependente for acima de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, sendo que o dependente assina. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. - Formulário: Coletivo Por Adesão Declaração de aúde: (Páginas de 02 a 04): a página 02, colocar ome da empresa contratante: IBBCA. Preencher os dados dos Beneficiários. a página 03, preencher somente com as informações dos dependentes que estão sendo inclusos. Declarar somente lesões/doenças comprovadas, diagnosticadas por exames, médicos, etc. a página 04, em Declarações dos Beneficiários : assinalar o terceiro quadradinho. O Titular assina em Beneficiário Titular e os dependentes: e o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. Rubricar páginas: 02 e Formulário: Parecer do Médico Avaliador (Páginas de 05 à 07): a página 05, apenas rubricar (o médico quem assina). a página 06: Titular assina em Assinatura do Beneficiário Titular, coloca seu nome e CPF. o caso dos dependentes, se for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os seus dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. a Página 07: Preencher o nome do Beneficiário Titular e dos dependentes. O Titular assina em Beneficiário Titular e os dependentes: e o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. - Formulário: Termo Aditivo: Aditivo de Visão: Esta folha erá assinada somente se algum dependente preencheu o item 13 (Página 03) da Declaração de aúde. Preencher uma folha para cada dependente. e o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. - Anexo 1: Custo de Implantação e Taxa de Cadastramento): Colocar R$ 20,00 por dependente no Campo: Valor da Taxa de Cadastramento. ( Colocar a soma de todos os dependentes inclusos). erá cobrada a Taxa de inclusão junto com a primeira mensalidade. Anexar cópia dos documentos: - Esposa (o): RG, CPF e Certidão de Casamento; - Companheira (o) sem eventual concorrência com o cônjuge: RG, CPF, Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório); - Filhos solteiros até 24 anos incompletos: RG, CPF, Certidão de ascimento (se for menor de 18 anos); - Filhos Adotivos solteiro até 24 anos incompletos: RG, CPF, Certidão de ascimento (se for menor de 18 anos) e termo de guarda ou tutela por decisão judicial; - Enteados solteiros até 24 anos incompletos:: RG, CPF, Certidão de nascimento (e for menor de 18 anos) e Certidão de Casamento ou União Estável dos Pais; - Pessoas sob a curatela do titular, por força de decisão judicial: RG, CPF, e termo da decisão judicial.

2 Form-DVCR-01 Rev.07 Emissão: 20/03/2017 MOVIMETAÇÃO CADATRAL DE CLIETE Preencher uma só operação por formulário: Inclusão Titular Inclusão Dependente 2ª Via Cartão Alteração Cadastral Transferência de Beneficiário Para Alteração Cadastral é necessário descrever no campo observação o que deve ser alterado. Para Transferência de Beneficiário é necessário preencher os campos abaixo com os novos dados. EMPREA COTRATATE: COTRATO DE VEDA: CÓDIGO DO CETRO DE CUTO (omente para emp. com IBBCA centro de custo): 1 PLAO COTRATADO (úmero do registro ou nome do plano): OPERADORA: 2 4 CÓDIGO OU OME DA FILIAL (Lotação): UIMED GRADE FLORIAÓPOLI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 3 CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO TITULAR OME DO BEEFICIÁRIO TITULAR D A D O D O T I T U L A R EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE FOE REIDECIAL FOE COMERCIAL FOE CELULAR DATA IÍCIO VIGÊCIA PLAO: / /. Transferência apenas para o primeiro dia do mês seguinte. Inclusão para qualquer data até 10 dias retroativos ao recebimento na UGF. ( ) ( ) ( ) PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: RECÉM ADMITIDO PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARÊCIA AEXA AIVERÁRIO DO COTRATO (adesão) OUTRO (inserir no campo observação) D A D O D O D E P E D E T E 1 - CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE OME DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE PARETECO EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE EDEREÇO DIFERETE DO TITULAR? FOE DEPEDETE DEPEDETE PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARECIA AEXA RECEM ACIDO IM: Anexar comprovante e ( ) AIVERÁRIO DO COTRATO OUTRO (inserir no campo observação) preencher fone ou CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE OME DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE PARETECO EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE EDEREÇO DIFERETE DO TITULAR? FOE DEPEDETE DEPEDETE IM: Anexar comprovante e preencher fone ou . ( ) PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARECIA AEXA AIVERÁRIO DO COTRATO OUTRO (inserir no campo observação) 3 - CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE OME DO BEEFICIÁRIODEPEDETE PARETECO RECEM ACIDO EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE EDEREÇO DIFERETE DO TITULAR? FOE DEPEDETE DEPEDETE OB.: IM: Anexar comprovante e preencher fone ou . ( ) PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARECIA AEXA AIVERÁRIO DO COTRATO Conforme Lei 9656/98 e R 279/11 declaro que recebi as tabelas de GRAU DE PARETECO EXO ETADO CIVIL Conforme artigo 25 da R 195/09, declaro que recebi o Manual de Preços com os valores pactuados com a Contratante e os valores por faixa Esposo(a) Companheiro(a) Filho (a) Pai Agregados Orientação para Contratação de Planos de aúde e o Guia de Leitura M - Masculino F - Feminino C - Casado (a) D- Divorciao(a) etária para o execício do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. O Contratual. Em caso de contratos coletivos, o representante da empresa Enteado(a) ogro(a) Filha (a) Mãe - olteiro (a) V - Viúvo (a) representante da empresa abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer o referido Manual ao as tabelas de preços com os valores por faixa etária. QUADO O FORMULÁRIO ETIVER ICOMPLETO, RAURADO OU ICOITETE, A OPERAÇÃO ÃO ERÁ EFETUADA E O FORMULÁRIO DEVOLVIDO. beneficiário titular. RECEM ACIDO OUTRO (inserir no campo observação) Carimbo/Assinatura Contratante Assinatura do beneficiário titular: Recebimento Unimed: Digitação (preenchimento interno): Data: Data: A - nº

3 Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência acional de aúde uplementar (A), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE AÚDE. AO DECLARAR A DOEÇA E/OU LEÕE QUE O BEEFICIÁRIO AIBA ER PORTADOR O MOMETO DA COTRATAÇÃO: A operadora ÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra,encaminhe a denúncia à A. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. o caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUIVAMETE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. ÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. ão caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de aúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. Pág. 1/7 CARTA DE ORIETAÇÃO AO BEEFICIÁRIO º O QUE É A DECLARAÇÃO DE AÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de aúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. e optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ETA DOEÇA OU LEÃO. AO ÃO DECLARAR A DOEÇA E/OU LEÕE QUE O BEEFICIÁRIO AIBA ER PORTADOR O MOMETO DA COTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à A, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RECIDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela A, ÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à A. ATEÇÃO! e a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - ÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de aúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em aúde da A no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a A pelo telefone ou consulte a página da A Perfil Beneficiário. Beneficiário, / /. Intermediário entre operadora e o beneficiário, / /. local data local data ome legível: Assinatura: CPF: ome: Assinatura: CPF:

4 Grande Florianópolis COLETIVO POR ADEÃO Declaração de aúde AC: / º 1. ome da Empresa Contratante 2. ome do Beneficiário Titular 3. CPF do Titular 4. Data de asc. do Titular DADO DO() BEEFICIÁRIO() DEPEDETE() 1. ome do 1º Dependente Data asc.: 2. ome do 2º Dependente Data asc.: 3. ome do 3º Dependente Data asc.: 4. ome do 4º Dependente Data asc.: Grau de Parentesco: Grau de Parentesco: Grau de Parentesco: Grau de Parentesco: Pág. 2/7 Instrução Gerais: 1. A presente Declaração de aúde, deverá ser preenchida, datada e assinada pelo beneficiário titular ou dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficiário menor de 18 anos ou incapaz devidamente comprovado. 2. o preenchimento dessa declaração, o consumidor tem o direito de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo ônus financeiro desta opção. 3. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor saiba ser portador ou sofredor e das quais tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 4. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o cliente ficará em Cobertura Parcial Temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. 5. enhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente as provas junto à A de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. É vedada a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato por omissão de doença de lesão preexistente, até a publicação do encerramento do processo administrativo pela A. 6. A comprovação diante da A de omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente que o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, acarretará a rescisão do contrato ou exclusão do usuário que foi parte do processo de omissão e a responsabilidade pelo pagamento integral das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar, relacionadas com a doença ou lesão preexistente que seriam objeto de Cobertura Parcial Temporária, sem prejuízo de eventuais sanções civis e penais. 7. ão haverá análise de doença ou lesão preexistente nos seguintes casos: Contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, desde que a vinculação ocorra: 1. Em até 30 dias da celebração do contrato; ou 2. Em até 30 dias da vinculação do titular à pessoa jurídica Contratante. a migração de contratos desta Operadora, anteriores a Lei 9656/98 e em vigência há cinco anos ou mais. 8. Todas as páginas deverão se rubricadas.

5 Grande Florianópolis COLETIVO POR ADEÃO Declaração de aúde AC: / º IFORME TITULAR 1º DEPEDETE 2º DEPEDETE 3º DEPEDETE 4º DEPEDETE IDADE PEO (KG) ALTURA (M) IMC Pág. 3/ Está fazendo algum tratamento médico? ITE DA DECLARAÇÃO DE AÚDE ofre de alguma doença ocupacional? (ler, dort, lombalgia, hérnia, artrose, pneumoconiose, outras)? Está aposentado por motivo de doença? Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença? ofre de alguma sequela decorrente de Acidente de Trabalho? ofre de alguma sequela decorrente de cirurgia? ofre de alguma doença congênita (síndrome de Down, má formações, outras)? ofre de alguma doença respiratória (asma, bronquite, enfisema, desvio de septo, adenóide, sinusite, rinite, outras)? ofre de alguma doença cardiovascular (hipertensão arterial, doença coronariana, varizes, valvulopatias, insuficiência cardíaca, arritmias, outras)? ofre de alguma doença osteomuscular e tecido conjuntivo (hérnia disco, osteoporose, lesão de menisco e ou ligamentos, bursite, artrites, artroses, gota, lupus, tensinovites, escoliose, lordose, outras)? ofre de alguma doença da audição (surdez, otites, labirintite, outros)? ofre de alguma doença da visão (catarata, miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo, ceratocone, retinopatia, cegueira, outras)? (Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau) ofre de alguma doença do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites, pancreatite, hérnia de hiato, hérnia umbilical, hérnia inguinal, doença da vesículabiliar (ex: pedra), hemorróidas, tumor, diverticulite, outras)? ofre de alguma doença do aparelho genito-urinário (cólica renal, insuficiência renal, doenças de próstata, tumores, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovário, infecção urinária, doenças da mama, outros)? ofre de alguma doença neurológica (mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, tumores, paralisia, seqüela de derrame, outras)? ofre de alguma doença endócrina (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, desnutrição, obesidade, outras)? ofre de alguma doença infecto contagiosa (AID inclusive portador de HIV, malária, tuberculose, doenças venéreas, outras)? ofre de alguma doença psiquiátrica ou dependência química (psicose, depressão, alcoolismo, uso de outras drogas)? ofre de doença cancerosa (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, outras)? ofre de doença hematológica (anemia, leucemia, hemofilia, outros)? ofre de alguma doença de pele (nevus, sinais, outros) ou alérgicas (rinite, urticária, outras)? ofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono? ofre de hiperhidrose (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais)? ofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias (má-oclusão, macrognatismo, micrognatismo, prognatismo, retrognatismo, outros)? Faz uso de prótese(s), órteses(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros)? ofre de alguma outra doença, não descrita nesta declaração? Foi realizado algum tipo de exame ou procedimento pela Operadora para avaliar o seu estado de saúde físico ou mental na contratação do plano de saúde? PREECHER COM = IM ou = ÃO Dependentes TITULAR 1º 2º 3º 4º

6 Grande Florianópolis COLETIVO POR ADEÃO Declaração de aúde AC: / º IFORMAÇÕE COMPLEMETARE TITULAR Assinale com um X DEPEDETE 1º DEPEDETE 2º DEPEDETE 3º DEPEDETE 4º AO DO EVETO.º do Item Caso tenha sido marcado im em algum dos itens da Declaração de aúde (página anterior), seja para Titular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica. DECLARAÇÕE DO BEEFICIÁRIO Declaro(amos) que fui(omos) orientado(s) para o preenchimento desta Declaração de aúde por médico cooperado da Unimed, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos cooperados. Declaro(amos) que fui(omos) orientado(s) por nosso médico particular, não cooperado da Unimed, para preenchimento desta Declaração de aúde. Declaro(amos) que dispensei(amos) orientação médica a nós oferecida para o preenchimento desta Declaração de aúde por julgar-nos capacitados a fazê-lo por nossa própria conta, pelo que responderemos integralmente. Declaro(amos) que fui(omos) orientado(s) por médico preposto para preenchimento desta Declaração de aúde. Comentários e/ou informações adicionais a respeito das questões formuladas, que o consumidor ou médico orientador entenda importante registrar. Declaro que prestei as orientações necessárias para o BEEFICIÁRIO TITULAR E EU DEPEDETE preencherem de próprio punho esta Declaração de aúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM Data: / / Pág. 4/7 Declaro que as informações, por mim prestadas nesta Declaração de aúde, são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade., de de. Assinatura do Beneficiário Titular Assinatura do Dependente 1: Assinatura do Dependente 3: Assinatura do Dependente 2: Assinatura do Dependente 4:

7 Grande Florianópolis COLETIVO POR ADEÃO Declaração de aúde AC: / º PARECER DO MÉDICO AVALIADOR ão possui doença ou lesão preexistente Com necessidade de perícia médica Com doença ou lesão preexistente sem necessidade de perícia médica Com doença ou lesão preexistente com necessidade de perícia médica TITULAR Dependentes 1º 2º 3º 4º Informar o CID e/ou código dos procedimentos da DLP e outras observações Titular: Dependente 1: Dependente 2: Dependente 3: Dependente 4: Pág. 5/7 Assinatura do médico Avaliador, com carimbo e CRM Data: / /

8 Grande Florianópolis COLETIVO POR ADEÃO Declaração de aúde AC: / º PERÍCIA MÉDICA Titular - Quadro Clínico / Resultado dos Exames / CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos / Parecer Final: Dependente 1 - Quadro Clínico / Resultado dos Exames / CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos / Parecer Final: Dependente 2 - Quadro Clínico / Resultado dos Exames / CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos / Parecer Final: Dependente 3 - Quadro Clínico / Resultado dos Exames / CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos / Parecer Final: Dependente 4 - Quadro Clínico / Resultado dos Exames / CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos / Parecer Final: Pág. 6/7 Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da Perícia Médica. Assinatura do Beneficiário Titular: Assinatura do Dependente 1: Assinatura do Dependente 3: Assinatura do médico Períto, Data: / / Assinatura do Dependente 2: Assinatura do Dependente 4:

9 Form-DVVD-07 Rev. 03 Emissão: 09/03/2015 TERMO DE FORMALIZAÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA Grande Florianópolis 1. ome do Beneficiário Titular 2. ome do 1º Dependente 3. ome do 2º Dependente 4. ome do 3º Dependente 5. ome do 4º Dependente 1. Para efeitos deste termo, entende-se como Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. 2. Ficam suspensos da cobertura os eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia (UTI e similares) e os procedimentos de alta complexidade, listados no Rol de procedimentos da Agência acional de aúde uplementar (A), tais como: Ressonância magnética, tomografia, angiografia, cateterismo, angioplastia, cintilografia, litotripsia, pesquisa vírus HIV qualitativo e quantitativo de carga viral, quimioterapia, radioterapia, contagem de células CD34 / CD45 positivas, HTLV-I, por PCR, bem como demais constantes no Rol de procedimentos da A, relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente CID (s): Titular: Dependente 1: Dependente 2: Dependente 3: Dependente 4: A listagem completa dos procedimentos de alta complexidade estão especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em aúde da A, disponível no site 3. A cobertura para doença ou lesão preexistente ficará suspensa pelo período de meses contados a partir da contratação ou da adesão ao plano. 4. O beneficiário declara conhecimento do período de suspensão da cobertura contratual dos procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia em razão de doença ou lesão preexistente. Pág. 7/7 Assinatura do Beneficiário Titular: Assinatura do Dependente 1: Assinatura do Dependente 3: Data: / / Assinatura do Dependente 2: Assinatura do Dependente 4:

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11 Termo Aditivo Declaro estar ciente que somente poderei realizar cirurgia refrativa se estiver dentro dos limites estabelecidos pela diretriz de utilização que torna obrigatório a cobertura cirúrgica nos casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos um ano, com: 1. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0; ou 2. hipermetropia grau até 6.0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0. Assinatura do Beneficiário ou Responsável Legal ome CPF Data: / /