Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo:

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1 Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo: - Formulário: Movimentação Cadastral de Clientes (1ª folha): Assinalar na Opção: Inclusão dependente. Preencher os dados do titular e dos dependentes. Assinar em: Assinatura do beneficiário Titular. Os demais itens, deixar em branco, pois será preenchido pela IBBCA para não haver erros de preenchimento. Observação: e colocar no Formulário de Movimentação Cadastral o número do Cartão acional de aúde será obrigatório anexar esse documento. - Formulário: Carta de Orientação ao Beneficiário (Página 01): Ler com atenção todas as informações sobre a Declaração de aúde Preencher e assinar na Opção: Beneficiário. Caso seja incluso vários dependentes no plano, deverá ser impresso uma página 1 para cada dependente. e o dependente for acima de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, sendo que o dependente assina. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. - Formulário: Coletivo Por Adesão Declaração de aúde: (Páginas de 02 a 04): a página 02, colocar ome da empresa contratante: IBBCA. Preencher os dados dos Beneficiários. a página 03, preencher somente com as informações dos dependentes que estão sendo inclusos. Declarar somente lesões/doenças comprovadas, diagnosticadas por exames, médicos, etc. a página 04, em Declarações dos Beneficiários : assinalar o terceiro quadradinho. O Titular assina em Beneficiário Titular e os dependentes: e o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. Rubricar páginas: 02 e Formulário: Parecer do Médico Avaliador (Páginas de 05 à 07): a página 05, apenas rubricar (o médico quem assina). a página 06: Titular assina em Assinatura do Beneficiário Titular, coloca seu nome e CPF. o caso dos dependentes, se for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os seus dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. a Página 07: Preencher o nome do Beneficiário Titular e dos dependentes. O Titular assina em Beneficiário Titular e os dependentes: e o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. - Formulário: Termo Aditivo: Aditivo de Visão: e o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. e for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. - Anexo 1: Custo de Implantação e Taxa de Cadastramento): Preecher com o nome do Titular. Colocar o Tipo de Plano (Ex: Est+Enf+50%). Valor da Taxa: R$ 20,00 por Beneficiário (Colocar a soma de todos os inclusos no plano). erá cobrada a Taxa de inclusão, juntamente com a primeira mensalidade. Anexar cópia dos documentos: - Esposa (o): RG, CPF e Certidão de Casamento; - Companheira (o) sem eventual concorrência com o cônjuge: RG, CPF, Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório); - Filhos solteiros até 24 anos incompletos: RG, CPF, Certidão de ascimento (se for menor de 18 anos); - Filhos Adotivos solteiro até 24 anos incompletos: RG, CPF, Certidão de ascimento (se for menor de 18 anos) e termo de guarda ou tutela por decisão judicial; - Enteados solteiros até 24 anos incompletos:: RG, CPF, Certidão de nascimento (e for menor de 18 anos) e Certidão de Casamento ou União Estável dos Pais; - Pessoas sob a curatela do titular, por força de decisão judicial: RG, CPF, e termo da decisão judicial. OBERVAÇÃO: Após o pagamento da primeira mensalidade, o indicalizado deverá solicitar o Reembolso do Plano de aúde diretamente ao seu RH - Campus-IFC. Esta solicitação não é de responsabilidade do inasefe.

2 Form-DVCR-01 Rev.08 Emissão: 03/07/2017 Preencher uma só operação por formulário: EMPREA COTRATATE: 1 PLAO COTRATADO (úmero do registro ou nome do plano): OPERADORA: Inclusão Titular MOVIMETAÇÃO CADATRAL DE CLIETE Inclusão Dependente 2ª Via Cartão Alteração Cadastral Transferência de Beneficiário Para Alteração Cadastral é necessário descrever no campo observação o que deve ser alterado. Para Transferência de Beneficiário é necessário preencher os campos abaixo com os novos dados. COTRATO DE VEDA: CÓDIGO DO CETRO DE CUTO (omente para emp. com centro de custo): 2 4 CÓDIGO OU OME DA FILIAL (Lotação): UIMED GRADE FLORIAÓPOLI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 3 CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO TITULAR OME DO BEEFICIÁRIO TITULAR D A D O D O T I T U L A R EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE FOE REIDECIAL FOE COMERCIAL FOE CELULAR DATA IÍCIO VIGÊCIA PLAO: / /. Transferência apenas para o primeiro dia do mês seguinte. Inclusão para qualquer data até 10 dias retroativos ao recebimento na UGF. ( ) ( ) ( ) PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: RECÉM ADMITIDO PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARÊCIA AEXA AIVERÁRIO DO COTRATO (adesão) OUTRO (inserir no campo observação) D A D O D O D E P E D E T E 1 - CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE OME DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE PARETECO EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE EDEREÇO DIFERETE DO TITULAR? FOE DEPEDETE DEPEDETE PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARECIA AEXA RECEM ACIDO IM: Anexar comprovante e ( ) AIVERÁRIO DO COTRATO OUTRO (inserir no campo observação) preencher fone ou CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE OME DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE PARETECO EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE EDEREÇO DIFERETE DO TITULAR? FOE DEPEDETE DEPEDETE IM: Anexar comprovante e preencher fone ou . ( ) PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARECIA AEXA RECEM ACIDO AIVERÁRIO DO COTRATO OUTRO (inserir no campo observação) 3 - CÓDIGO DO BEEFICIÁRIO DEPEDETE OME DO BEEFICIÁRIODEPEDETE PARETECO EXO ETADO CIVIL CPF º C (Cartão acional aúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE AÚDE EDEREÇO DIFERETE DO TITULAR? FOE DEPEDETE DEPEDETE OB.: IM: Anexar comprovante e preencher fone ou . ( ) PARA AÁLIE DE APROVEITAMETO DE CARÊCIA AIALE O MOTIVO: PLAO ATERIOR UGF CARTA DE CARECIA AEXA AIVERÁRIO DO COTRATO Conforme Lei 9656/98 e R 279/11 declaro que recebi as tabelas de GRAU DE PARETECO EXO ETADO CIVIL Conforme artigo 25 da R 195/09, declaro que recebi o Manual de Preços com os valores pactuados com a Contratante e os valores por faixa Esposo(a) Companheiro(a) Filho (a) Pai Agregados Orientação para Contratação de Planos de aúde e o Guia de Leitura M - Masculino F - Feminino C - Casado (a) D- Divorciao(a) etária para o execício do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. O Contratual. Em caso de contratos coletivos, o representante da empresa Enteado(a) ogro(a) Filha (a) Mãe - olteiro (a) V - Viúvo (a) representante da empresa abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer o referido Manual ao as tabelas de preços com os valores por faixa etária. QUADO O FORMULÁRIO ETIVER ICOMPLETO, RAURADO OU ICOITETE, A OPERAÇÃO ÃO ERÁ EFETUADA E O FORMULÁRIO DEVOLVIDO. beneficiário titular. RECEM ACIDO OUTRO (inserir no campo observação) Carimbo/Assinatura Contratante Assinatura do beneficiário titular: Recebimento Unimed: Digitação (preenchimento interno): Data: Data: A - nº

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11 Termo Aditivo Declaro estar ciente que somente poderei realizar cirurgia refrativa se estiver dentro dos limites estabelecidos pela diretriz de utilização que torna obrigatório a cobertura cirúrgica nos casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos um ano, com: 1. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0; ou 2. hipermetropia grau até 6.0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0. Assinatura do Beneficiário ou Responsável Legal ome CPF Data: / /