FICHA CADASTRAL PME (02 a 99 Vidas)

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1 ICHA CADASTRAL PE (02 a 99 Vidas) 1 - DADOS DA EPRESA RAZÃO SOCIAL 1ª VIA - OPERADORA / 2ª VIA - CORRETOR / 3ª VIA - CLIENTE NOE ANTASIA ENDEREÇO Nº COPLEENTO BAIRRO CIDADE ESTADO CEP DDD TELEONES CELULAR CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL INSCRIÇÃO UNICIPAL NOE DE CONTATO DEPARTAENTO E-AIL 2 - REPRESENTANTE LEGAL 1 NOE ENDEREÇO Nº COPLEENTO BAIRRO CIDADE ESTADO CP ÓÃO EISSOR ESTADO 3 - REPRESENTANTE LEGAL 2 NOE ENDEREÇO Nº COPLEENTO BAIRRO CIDADE ESTADO CP ÓÃO EISSOR ESTADO 4 - CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO E NÚERO DE VIDAS PLANO REGISTRO ANS CARACTERÍSTICAS ACOODAÇÃO COPARTICIPAÇÃO Nº DE VIDAS BRONZE II /16-1 ABULATORIAL - - LEX I /16-1 AB.+ HOSP. C/ OBSTETRÍCIA ENERARIA SI LEX II /17-9 AB.+ HOSP. C/ OBSTETRÍCIA APARTAENTO SI SÊNIOR I /17-3 AB.+ HOSP. C/ OBSTETRÍCIA ENERARIA - SÊNIOR II /17-1 AB.+ HOSP. C/ OBSTETRÍCIA APARTAENTO DATAS DE VENCIENTO E VIGÊNCIAS PRAZO DE IPLANTAÇÃO l VENCIENTO l VIGÊNCIAS 01 a 10 Todo dia a 20 Todo dia a 31 Todo dia DADOS DO VENDEDOR/CORRETORA NOE DO VENDEDOR CONCESSIONÁRIO AUTORIZADO (NOE E CARIBO) *O CORRETOR NÃO ESTÁ AUTORIZADO A RECEBER QUALQUER IPORTÂNCIA PARA CONTRATOS QUE NECESSITE DE ENTREVISTA ÉDICA QUALIICADA DE ACORDO CO OS CRITÉRIOS DA AI. LOCAL E DATA:, DE DE. CARIBO E ASSINATURA DA CONTRATANTE

2 RESUO DAS CONDIÇÕES GERAIS 7 - CARÊNCIAS REERENCIAIS Para as inclusões constantes desta proposta de adesão, haverá cumprimento dos períodos de carência, constantes No contrato, conforme descrito abaixo: Urgência e Emergência Consultas e Exames Laboratoriais Exames Complementares Internações e demais Exames Parto a Termo Cobertura Parcial Temporária para eventos cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia, procedimentos de complexidade relacionados a doenças ou lesões preexistentes. 24 horas 30 dias 90 dias 180 dias 300 dias 24 meses 8 - TAXAS DE COPARTICIPAÇÃO Seguem abaixo valores e referências para os produtos com coparticipação: Consultas Consultas de Urgência e Emergência Demais Procedimentos (exceto internação) Teto de R$ 100,00 (cem reais) por procedimento. R$ 20,00 R$ 30,00 20% 9 - TERO DE CIÊNCIA/DECLARAÇÕES 1) A empresa declara que teve ciência do Plano Referência da AI, e esta optou pelo produto constante no item 04 desta proposta; 2) Recebeu e teve ciência do anual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, nos moldes exigidos pela ANS; 3) Recebeu cópia desta Proposta, do Indicador édico e do Contrato, onde as cláusulas e condições foram integralmente lidas por nós e aceitas, sem restrição ao seu conteúdo, não restando quaisquer dúvidas acerca das coberturas assistenciais, prazos de carências, valores das mensalidades, reajustes e demais condições do plano contratado; 4) Temos ciência de que este contrato terá início no dia indicado no item 05 - Datas de Vencimento e Vigências, não havendo qualquer pagamento anterior àquela data; 5) Temos ciência que, de acordo com o calendário de implantação descrito no item 04, o prazo para movimentações cadastrais (INCLUSÃO e EXCLUSÃO) será de 11 (onze) dias antes do vencimento da fatura (conforme tabela abaixo). Quando a solicitação ocorrer após o período estipulado, o processamento ficará para o mês seguinte VENCIENTO PRAZO DE OVIENTAÇÕES AtÉ 21º DIA DO ÊS CORRENTE ATÉ O 1º DIA DO ÊS SEGUINTE ATÉ O 11º DIA DO ÊS SEGUINTE 6) A CONTRATANTE declara que as informações aqui prestadas são verdadeiras e completas, não tendo sido omitida qualquer informação que viesse a interferir na aceitação da mesma, inclusive estando ciente de que deverá apresentar, no ato da contratação, toda a documentação comprobatória dos dados informados, inclusive dos beneficiários aqui inclusos. A omissão ou preenchimento incorreto dos dados poderá acarretar na suspensão e/ou cancelamento deste contrato. 7) TAXA DE CADASTRO DE R$ 10,00 (DEZ REAIS) POR VIDA. LOCAL E DATA:, DE DE. CARIBO E ASSINATURA DA CONTRATANTE

3 DADOS DO PROPONENTE 1 - DADOS DO TITULAR NOE COPLETO EPRESA CELULAR DATA DE ADISSÃO / CNH Casado Solteiro Divorciado ÓÃO EISSOR CP Separado Viúvo PLANO LEX SÊNIOR BRONZE ACOODAÇÃO Enfermaria Apartamento Ambulatorial COPARTICIPAÇÃO SI NÃO VALOR TITULAR (R$) 2 - DADOS DOS DEPENDENTES DEPENDENTE 1 - NOE COPLETO NOE COPLETO DA ÃE ÓÃO EISSOR CP DEPENDENTE 2 - NOE COPLETO NOE COPLETO DA ÃE ÓÃO EISSOR CP DEPENDENTE 3 - NOE COPLETO NOE COPLETO DA ÃE ÓÃO EISSOR CP (R$) DEPENDENTE 4 - NOE COPLETO NOE COPLETO DA ÃE ÓÃO EISSOR CP DEPENDENTE 5 - NOE COPLETO NOE COPLETO DA ÃE ÓÃO EISSOR CP TOTAL BENEICIÁRIOS: TOTAL TAXAS DE ADESÃO: TOTAL GERAL: LOCAL E DATA:, DE DE. ASSINATURA DO TITULAR/RESPONSÁVEL:

4 DECLARAÇÃO DE SAÚDE TITULAR: CELULAR: INORAÇÕES IPORTANTES Esta declaração deverá ser preenchida de próprio punho e assinada pelo beneficiário titular, sendo válida para todos os beneficiários inscritos, salvo autorização prévia da ANS, decorrente de processo administrativo instaurado pela operadora, para tanto, nenhuma cobertura poderá ser suspensa e/ou negada ao beneficiário para as doenças ou lesões preexistentes não declaradas no momento do preenchimento desta declaração. Havendo omissão sobre a existência de doença ou lesão preexistente de que saiba ser portador, no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, o beneficiário está ciente de que tal omissão poderá acarretar a suspensão ou rescisão unilateral do contrato assumindo neste caso, a partir da notificação da operadora sobre a doença ou lesão preexistente não declarada, o pagamento integral das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida. No preenchimento dessa declaração, o beneficiário poderá optar pela orientação de um médico indicado pela operadora, sem qualquer ônus, ou por um de sua confiança assumindo para tanto, o respectivo ônus financeiro. No caso de doença ou lesão preexistente declarada, a operadora oferecerá a opção da Cobertura Parcial Temporária (CPT), aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. As perguntas abaixo deverão ser respondidas, marcando com (S) as afirmativas e com (N) as negativas. ITE PEUNTAS E ESCLARECIENTOS TIT D1 D2 D3 D4 D Tem diabetes ou suas complicações (retinopatia, nos rins, coração, outras)? Tem alguma deficiência física, psicológica, mental, ou doença congênita? Tem sequela de acidente ou doença, que motive tratamento ou internamento? Tem problemas ortopédicos (artrose, fratura, hérnias de disco, outros?) Tem doença ginecológica como mioma, cisto, etc, ou da mama, nódulos, outras? Tem alguma doença cardíaca, vascular, hipertensão arterial, outras correlatas? Tem doença pulmonar (asma, bronquite, pneumonia, enfisema), outras? az tratamento de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise ou transfusão? Tem doença do aparelho digestivo (gastrite, úlceras, cirrose, hepatite, colite)? Tem tumor benigno ou maligno (câncer, leucemia, tireoide, doenças renais)? Tem doença neurológica, tipo acidente vascular cerebral (derrame), ou outras? Tem doença do aparelho urinário (rins, bexiga, próstata, hérnias, uretra), outras? Tem alguma doença visual (catarata, miopia, glaucoma,) ou auditiva, outras? Tem doença reumatológica (lúpus, artrite reumatoide), outras? Tem alguma doença infectocontagiosa (Hepatite, AIDS, eningite), outras?) az uso de alguma prótese (lente de contato, marca-passo, válvula), outras? az uso de drogas ilícitas? Sofre de doença alérgica? az tratamento ou sofre de alguma doença não relacionada acima? Descrição do Peso (kg) Descrição da Altura (m) Está grávida? Para as respostas afirmativas, o titular deverá assinalar o item, o vínculo do beneficiário, motivo e data do evento. ITE BENEICIÁRIO Esclarecimentos sobre as doenças ou tratamentos retro declarados No tocante à orientação médica, declaro que: 1 - Tenho pleno conhecimento de todas as perguntas acima formuladas, nesta declaração, e que, portanto, dispenso a referida orientação, assumindo, nos termos do Código Civil, total responsabilidade pelas informações por mim prestadas; 2 - Realizei a entrevista qualificada com o médico orientador que esta, abaixo subscreve., de de. Assinatura do Beneficiário Titular Assinatura do édico Assistente

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7 OPERADORA: AI CNPJ: / SITE: Tel.: / (71) GUIA DE LEITURA CONTRATUAL CONTRATAÇÃO SEGENTAÇÃO ASSISTENCIAL PADRÃO DE ACOODAÇÃO ÁREA GEOGRÁICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO COBERTURAS E PROCEDIENTOS GARANTIDOS EXCLUSÕES DE COBERTURAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) CARÊNCIAS ECANISOS DE REGULAÇÃO VIGÊNCIA RESCISÃO/ SUSPENSÃO REAJUSTE CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EPRESARIAL (ART. 30 e 31 DA Lei Nº 9.656/1998) Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/amiliar, Coletivo por Adesão e/ou Coletivo Empresarial. Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológico e suas combinações. Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção do nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação) assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. Define o período em que vigorará o contrato A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente de alteração de idade do beneficiário. A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e suas regulamentações. Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque-ANS ( ). ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO. O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. inistério da Saúde