FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA MICHELE NEGRETTI

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1 0 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA MICHELE NEGRETTI AVALIAÇÃO DA LONGEVIDADE CLÍNICA DE COROAS LIVRES DE METAL: REVISÃO DE LITERATURA PASSO FUNDO 2012

2 1 MICHELE NEGRETTI AVALIAÇÃO DA LONGEVIDADE CLÍNICA DE COROAS LIVRES DE METAL: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientador: Prof. Aloísio Oro Spazzin PASSO FUNDO 2012

3 2 MICHELE NEGRETTI AVALIAÇÃO DA LONGEVIDADE CLÍNICA DE COROAS LIVRES DE METAL: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Aloísio Oro Spazzin

4 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todas as pessoas que me ajudaram na construção do mesmo, onde tiveram toda paciência do mundo em me ouvirem nesse momento agitado da minha vida, mas onde consegui concluí-lo.

5 4 AGRADECIMENTOS Dedico aos meus pais, Luiz Altair Negretti e Rosana Zapello, pelo apoio, amor, carinho e amizade. Incentivo material e espiritual que me dedicaram em doses tão generosas. As minhas irmãs Patrícia Negretti, Rochane Luiza Negretti e Maria Eduarda Negretti, pelo interesse e participação durante o decorrer do curso e no período de realização deste trabalho. Ao meu noivo e fiel companheiro Fábio por toda paciência e apoio nesta etapa difícil. Aos meus colegas do curso,(cinara, Carla, Monica, Grasiane,Grasiela,Marcio, Mirian,Elisa, Laura e Ieda) e em especial ao meu colega Alvin Tom, onde me ajudou nos momentos de apuros e aflição que tive quando estava desenvolvendo esta revisão de literatura, pela paciência, preocupação e auxilio para que tudo desse muito certo, por ouvir minhas queixas com paciência e serenidade.colegas eu vou sentir muita saudade de vocês. Ao professor e agora meu orientador Aloisio Oro Spazzin, por aceitar a me ajudar no desenvolvimento deste trabalho,e ter tido paciência e se dedicado e me apoiado. A você o meu respeito e admiração profissional e pessoal muito obrigada professor por abraçar o meu trabalho e me orientar. Dedico esse a todos aqueles que compreenderam a importância do estudo e da pesquisa, e que me ajudaram de alguma forma vencer mais esta etapa.

6 5 Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível. São Francisco de Assis

7 6 RESUMO A busca cada vez maior por tratamentos estéticos, que devolvam a naturalidade e transmitam bem estar são cada vez mais solicitados pelos pacientes.em virtude disto, os Cirurgiões-Dentistas devem se mostrar atualizados tanto nas técnicas quanto na escolha dos materiais restauradores diretos e indiretos. Há décadas a comunidade odontológica tem buscado o sucesso na reabilitação estética com sistemas cerâmicos livres de metal devido às inúmeras propriedades físicas desejáveis presentes nestes. O objetivo deste trabalho foi avaliar através de uma revisão de literatura, a longevidade clínica de coroas livres de metal. Palavras-chave: Cerâmicas. Coroa dentária. ligas metalo-cerâmicas. Longevidade.

8 7 ABSTRACT The search, every day higher, for more aesthetic treatments that restore the natural and transmit well-being, are increasingly requested by patients. Because of this, Dentists should be updated both in technical and in its choice of restorative materials. For decades, the dental community has sought success in rehabilitation aesthetics with metal-free systems because of the many desirable physical properties present in this material. The objective of this study has been to evaluate through a literature review, the clinical longevity of metal-free crowns. Key-Words: Ceramics.Tooth Crowns. Metalloceramic alloys.longevity.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...23 REFERÊNCIAS...24

10 9 1 INTRODUÇÃO O tratamento dentário cosmético data mais de anos A.C.. Relatos históricos mencionam a substituição de dentes por diferentes objetos como madeira, dentes de animais e pedras preciosas. Na verdade eram tratamentos cosméticos, vindos da necessidade do homem em decorar seu corpo. Atualmente, a odontologia está fundamentada em base mais sólida - a saúde dentária. Numa época de beleza física, elegância, padrões pré-determinados pelo modismo e informação, as expectativas e exigências da autoimagem dos pacientes estão forçando a melhora dos padrões em Odontologia Estética, exigindo do profissional crescente aprimoramento na confecção de restaurações semelhantes aos dentes naturais (CRISTENSEN, 1991). Em virtude disto, os Cirurgiões-Dentistas devem se mostrar atualizados tanto nas técnicas como na escolha dos sistemas cerâmicos. Visando a obtenção de reabilitações protéticas cada vez mais semelhantes à dentição natural, surgiram as cerâmicas odontológicas livres de metal, cujo emprego permitiu obtenção de uma odontologia cada vez mais ao encontro dos anseios dos pacientes, a busca por um sorriso perfeito (OLSSON et al., 2004). No meio odontológico, o emprego destas cerâmicas na dentição anterior já está em expansão, no entanto, na reabilitação de dentes posteriores ainda há uma série de questionamentos quanto à efetividade de sua utilização, sobretudo no que se refere à confecção de múltiplos elementos dentários (VULT VON STEYERN; JÖNSSON; NILNER, 2001). O uso de materiais de cerâmica para restaurações fixas em odontologia tornou-se cada vez mais importante para os pacientes e clínicos nas últimas décadas, devido à utilização bem sucedida das coroas cerâmicas, tanto nos segmentos anteriores e posteriores e com a introdução da tecnologia avançada e alta resistência de materiais cerâmicos, pode se tornar uma alternativa viável como opção de tratamento.(conceição e Sphor, 2005).

11 10 O restabelecimento da forma e função caminham juntos na Odontologia. Assim, as restaurações cerâmicas se mostram como uma alternativa viável tanto no restabelecimento da forma quanto à estética. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar e comparar o desempenho clínico das coroas livres de metal, também avaliar as principais causas de falhas em restaurações livres de metal, através de uma revisão de literatura, utilizando artigos científicos em língua portuguesa e inglesa, indexados em bases de dados, através da Biblioteca Virtual em Saúde, pesquisando em sites como: Lilacs, Medline, Pubmed e Biblioteca Cochrane, além da leitura de livros, a longevidade clinica de restaurações livres de metal.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA Gemalmaz (2002) o objetivo desse estudo foi avaliar a performance clínica de coroas IPS Empress. Onde pegaram trinta e sete coroas IPS Empress de cerâmica pura, foram colocadas em 20 pacientes. Vinte coroas foram cimentadas com cimento resinoso Variolink II de baixa viscosidade. Os 17 restantes foram cimentados com Variolink II em combinação com o único Componente Syntac. Todos os passos processuais foram realizados pelo mesmo protético. Usando o sistema de avaliação de qualidade Califórnia (CDA) Dental Association, dois avaliadores calibrados examinaram as coroas, verificando integridade marginal, forma anatômica, superfície, e cor durante um período de 12 a 41 meses, com uma média de 24,56 meses após a inserção. A análise estatística Kaplan-Meier foi utilizada para calcular a taxa de sobrevivência das coroas. Com base nos critérios CDA, 94,6% das coroas foram classificadas satisfatórias. Fratura foi registrada em apenas uma coroa. Um dente tratado endodonticamente falhou devido ao deslocamento do passador pré-fabricado. Nenhuma diferença significativa foi observada no estado de saúde gengival das coroas que tinham sido feitas acima do nível gengival. No entanto, em coroas que tinham preparos subgengivais a percentagem de sangramento à sondagem foi significativamente maior. Baseado neste estudo os autores concluíram que no estudo in vivo, coroas cimentadas IPS Empress com dois adesivos dentários funcionaram satisfatoriamente com uma taxa de fratura relativamente baixa ao longo de um período de avaliação média de 24,56 meses. Segundo Conceição e Sphor (2005), desde sua introdução na odontologia, as cerâmicas merecem atenção e destaque, e a principal razão para isso é que dificilmente algum outro material consegue reproduzir a beleza e a naturalidade dos dentes como as cerâmicas. Apesar da casuística e do sucesso das restaurações metalocerâmicas, a odontologia sempre buscou substituir materiais metálicos, principalmente em função da reflexão e transmissão de luz. A confecção de restaurações em cerâmica livre de metal tornou-se possível graças ao surgimento da odontologia adesiva e cerâmicas reforçadas, apresentando resistência superior à cerâmica feldspática, possibilitando a confecção de coroas unitários, bem como próteses parciais fixas, dependendo do sistema cerâmico. A tecnologia das

13 12 cerâmicas odontológicas tem se desenvolvido rapidamente no campo das pesquisas, visando associar a redução da contração de sinterização e o aumento da resistência com a manutenção das propriedades ópticas e estéticas. Além dos métodos convencionais para a confecção de uma restauração em cerâmica, existe a possibilidade de realizá-la pelo desgaste de um bloco cerâmico, por meio de sistemas digitais. O sistema CAD-CAM (Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing) teve seu início em 1971 e representa a aplicação da tecnologia computadorizada na prática odontológica. Funciona basicamente em três passos: escaneamento do preparo, desenho e fabricação da restauração. Taskonak e Sertgöz (2006) O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho clínico de coroas e próteses parciais fixas (PPF) feitas com o sistema Empress 2 ao longo de um período de 2 anos. Vinte coroas anteriores ou posteriores de cerâmica (Empress 2) e 20 unidades três próteses parciais fixas anterior ou posterior, foram confeccionadas para 15 pacientes. As avaliações das restaurações foram realizadas no início, e uma vez por ano, durante os dois anos seguintes. Critérios de Serviços de Saúde públicos dos EUA foram utilizados para examinar a adaptação marginal, correspondência de cores, cáries secundárias e fraturas visíveis nas restaurações. A taxa de sobrevivência das restaurações foram determinadas utilizando a análise estatística Kaplan-Meier. Os Critérios de Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos apresentaram escores Alpha 100% sobre cárie recorrente para ambas as coroas e próteses parciais fixas. Não houve falha da coroas apresentando 100% de sobrevivência clínica em 2 anos. Entretanto, 10 (50%) falhas catastróficas nas prótese parciais fixas. Cinco (25%) das falhas ocorreram dentro do período de 1 ano de analise clínica, e os outros (25%) dentro no segundo ano. Significando que uma única unidade de coroa (Empress 2) totalmente em cerâmica exibiu uma analise clínica satisfatória por desempenho maior que 2 anos. Além disso, a maior taxa de fratura se deu nas próteses parciais fixas (Empress 2) limitando o uso de(empress 2) para a fabricação de uma prótese total-cerâmica.onde o desempenho clínico satisfatório pode ser obtido com coroas( Empress 2) no entanto, próteses (Empress 2) têm uma tendência alta à fratura nas regiões do conector. Zitzmann et al.(2007) fizeram um estudo onde avaliaram a longevidade clínica de coroas em Procera (Nobel Biocare) com infra-estrutura em alumina na

14 13 dentição anterior e posterior. Durante os anos de 1997 e 2005, 150 coroas unitárias em Procera com infra-estrutura em alumina foram cimentadas em 50 pacientes. E no ano de 2005 esses pacientes foram avaliados quanto à adaptação marginal, cáries secundárias e problemas mecânicos e biológicos envolvendo o dente pilar. Os resultados foram avaliados pelo teste Kaplan-Meier. 39 dos pacientes com 135 coroas compareceram para a reconsulta de avaliação. Das 135 coroas, 103 estavam localizadas na dentição posterior e 32 na anterior. Os resultados cumulativos revelaram um índice de sucesso de 100% na dentição anterior e 98,8% na dentição posterior após o período de 5 a 7 anos. O índice de sucesso clínico foi calculado independentemente do tipo de agende cimentante utilizado( cimento de ionômero de vidro) e boa forma do coping, com margens reduzidas ou integrais. O autor concluiu que o sistema Procera aliado à infra-estrutura em alumina mostrou ser uma excelente opção para a reabilitação protética unitária na dentição anterior e posterior. Pjetursson et al.(2007) realizaram uma revisão sistemática cujo objetivo foi avaliar o índice de sobrevivência em 5 anos de coroas cerâmicas em comparação com coroas metalo-cerâmicas, e descrever a incidência de complicações técnicas e biológicas. Para isso, os autores fizeram um levantamento bibliográfico em fontes como Medline e Dental Global Publication Research System dos dados encontrados em estudos com acompanhamento clínico de pelo menos 3 anos. Dos 3473 artigos e 177 resumos encontrados, 34 estudos atenderam aos critérios de inclusão. Numa meta-análise, os resultados revelaram que o índice de sobrevivência estimado em 5 anos foi de 93,3% para coroas livres de metal, e de 95,6% para coroas metalocerâmicas. As coroas em cerâmica pura foram avaliadas também quanto ao tipo de cerâmica utilizada e foi observado que coroas em alumina (Procera) apresentaram o maior índice de sobrevivência em 5 anos (96,4%), seguidas por cerâmicas vítreas reforçadas (Empress) e cristalinas infiltradas por vidro (In-ceram), com índices de 95,4% e 94,5%, respectivamente. Baseados na revisão sistemática, os autores concluíram que coroas totais anteriores em cerâmica pura apresentam índices de sobrevivência compatíveis com aqueles encontrados para as coroas metalocerâmicas, já nos dentes posteriores, as cerâmicas puras apresentam um desempenho clínico inferior às metalo-cerâmicas.

15 14 Della Bona e Kelly J.R (2008) realizaram um estudo que partiu de uma revisão de revistas odontológicas com relevância internacional entre os anos de 1993 e 2008 que apresentaram resultados clínicos longitudinais, para compilar e comparar evidências clínicas para o tratamento dentário utilizando sistemas cerâmicos puros. Onde se conclui que as evidências disponíveis na literatura indicam a efetividade de muitos sistemas cerâmicos puros para numerosas aplicações clínicas. A união adesiva à estrutura dental revelou um aumento no índice de sucesso clínico. As próteses com infra-estrutura a base de zircônia são as mais indicadas para reabilitações múltiplas posteriores, mas os estudos revelaram ainda haver fraturas relacionadas à cerâmica de cobertura. Mansour et al.( 2008), estudaram o desempenho clínico de 82 coroas cerâmicas confeccionadas em IPS-Empress 2, em 64 pacientes, nas regiões anteriores e posteriores. Após a instalação das coroas, estas foram acompanhadas durante um período de 15 à 57 meses. Verificou-se que das 82 coroas cimentadas, 93,9% foram consideradas satisfatórias. Com relação às falhas, foram observadas fraturas em 3 coroas cerâmicas, em 2 coroas foi observada problema na transluminação da cerâmica, 4 coroas foram classificadas como não satisfatória quanto a cor e 1 coroa quanto a adaptação marginal. Não foram encontrados problemas no que diz respeito a cáries secundárias, sensibilidade ou descoloração. Dessa forma, os autores concluíram que o IPS-Empress 2 é um material aceitável para a confecção de coroas cerâmicas, apresentando uma baixa taxa de insucesso durante um período de 15 a 57 meses. Wolfart, e Eschbach (2009) O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar a evolução clínica de próteses fixas em coroas mantidas a partir do dissilicato de lítio de vidro e cerâmica (IPS e.max Press, Ivoclar-Vivadent), onde pegaram trinta e seis próteses fixas de três unidades e foram colocadas em 28 pacientes. Os dentes substituíram regiões anteriores (16%) e posteriores (84%). Todos os dentes foram preparados seguindo um protocolo padrão. O tamanho do conector proximal das Próteses parciais fixas (FDP) foi 12mm2 (anterior) ou16mm2 (posterior). As próteses parciais fixas foram cimentados com cimento de ionômero de vidro ou composto de resina.os seguintes parâmetros foram avaliados no início, 6 meses depois da cimentação e, em seguida, anualmente(ao pilar e dentes contralaterais): profundidade clínica de sondagem,índice de placa, sangramento à sondagem, e

16 15 vitalidade do dente. Três próteses parciais fixas foram definidas como abandono. O período de observação média das 33 próteses parciais fixas restantes foi de 86 meses (intervalo: meses): duas próteses parciais fixas em dois pacientes tiveram que ser substituídas (6%) por causa de fraturas. A taxa de sobrevivência de 8 anos de acordo com Kaplan-Meier foi 93%. Além disso, lascas do material de revestimento foram encontradas em dois FDP (6%). Dois pilares (3%) de duas restaurações tiveram de ser tratados endodonticamente; e dois FDP (6%)perderam retenção e tiveram de ser recimentados. Estas complicações não afetaram a função das restaurações clinicamente envolvidas. Não houve diferenças significativas entre os parâmetros periodontais do teste e os dentes de controle. Pode ser resumido que as próteses parciais fixas anteriores e posteriores de três unidades feitas de dissilicato de lítio de vidro cerâmico (e.max) tinham uma taxa de sobrevivência cumulativa de 93% após 8 anos.o tipo de cimentação (convencionalmente contra adesivamente)não mostraram diferenças significativas na falha ou dados de complicação, respectivamente. Os resultados demonstram que a substituição de dentes perdidos únicos por três unidades de FDP com vitrocerâmica não envolve riscos acrescidos sobre o período de observação avaliado e é semelhante ao resultado do padrão-ouro de FDP metalocerâmicas De acordo com Della Bona (2009), estudos clínicos sobre próteses parciais fixas têm relatado uma variedade de índices de sucesso, dependendo do sistema avaliado. As restaurações metalo-cerâmicas são bem estudadas e ainda são muito utilizadas em todo o mundo, apresentando taxas de sucesso de 72 a 87% em 10 anos, 69 a 74% em 15 anos e aproximadamente 55% após 30 anos. Entretanto, a maioria dos relatos de falhas está relacionado com cáries secundárias, que são, freqüentemente uma resposta do paciente. Dessa maneira, as coroas metalocerâmicas tornaram-se o padrão-ouro em prótese parcial fixa e outros sistemas cerâmicos precisam demonstrar índices de sucesso semelhantes a fim de substituí-las. Nesse contexto, as cerâmicas de infra-estrutura a base de zircônia, com o Y-TZP (Zircônia com óxido estabilizador a base de Ytrio), tem sido consideradas as melhores candidatas para substituir as estruturas metálicas. O autor relata que as cerâmicas odontológicas podem ser policristalinas, vidros reforçados por partículas, ou vidro amorfo. Sabemos que as cerâmicas dentárias altamente estéticas são predominantemente vítreas com quantidades muito

17 16 pequenas de partículas (óxidos) para controlar os efeitos ópticos, tais como opalescência, cor e opacidade. As cerâmicas odontológicas são os melhores materiais para mimetizar as propriedades ópticas do esmalte e da dentina, e são freqüentemente identificados como cerâmicas ou vidros de cobertura (veneer), e, muitas, vêm acompanhando os sistemas cerâmicos reforçados. As cerâmicas de vidro ceramizadas, são um grupo de cerâmicas caracterizadas pelo fato de a fase cristalina ser obtida a partir de um vidro por meio do processo de cristalização controlada, também conhecido como ceramização. Nesse processo formam-se núcleos de cristalização, obtendo-se um grande número de pequenos cristais uniformemente distribuídos em uma fase vítrea. Os principais exemplos desse tipo de cerâmica são o IPS Empress, cujos cristais de leucita reforçam a matriz vítrea e tem como principal indicação a confecção de laminados, inlays, onlays e coroas totais anteriores, e, o IPS Empress 2, reforçado por disilicato de lítio podendo ser utilizado para a confecção de próteses fixas de três elementos até a região do segundo pré-molar, servindo este como pilar. Para resistência adequada do material, o coping de disilicato de lítio deve ter uma espessura mínima de 0,8mm, e, no caso de próteses fixas, a área do conector deve ter 16mm², ou seja, 4X4mm. Laboratorialmente, são obtidos pela técnica da cera perdida, sendo a cerâmica fundida e prensada no interior de um bloco de revestimento. A cerâmica é fornecida na forma de lingotes com várias cores. Pode-se sobre ela empregar a técnica de maquiagem com glazes coloridos ou pode-se ainda, confeccionar uma infra-estrutura sobre a qual é aplicada a cerâmica de cobertura pela técnica de estratificação natural. (CONCEIÇÃO e SPHOR, 2005). Land e Hopp (2010) realizaram um estudo cujo propósito foi conduzir uma revisão compreensiva da literatura sobre as evidências clínicas inerentes à reabilitação do paciente com sistemas cerâmicos puros e permitir ao profissional a tomada da decisão por este tipo de tratamento com embasamento científico. Para isso, 50 artigos científicos de bancos de dados como MEDLINE e PubMed publicados entre os anos de 1993 e 2008 foram incluídos neste estudo. O critério de inclusão foi a restauração de dentes com sistemas cerâmicos livres de metal na forma de facetas, inlays, onlays, coroas unitárias e PPFs e o subseqüente índice de sobrevivência clínica destes tratamentos. Com relação às coroas unitárias

18 17 anteriores, o índice de sobrevivência foi adequado, atingindo em média 8 anos. Já os resultados para próteses de um ou mais elementos mostraram que 22 tanto para coroas unitárias quanto para PPFs, o índice de sobrevivência reduz significativamente na medida em que se direciona para posterior, durando cerca de 5 a 6 anos em próteses de 3 elementos. Diante dos resultados, os autores concluíram que muitos sistemas cerâmicos apresentaram índices de sobrevivência satisfatórios, e sugerem que para coroas unitárias anteriores, independentemente do sistema cerâmico selecionado, o mais importante é a quantidade de remanescente dentário, permitindo adequado suporte. Para a restauração de molares a literatura mostra que poucos sistemas cerâmicos são indicados. Já para próteses envolvendo mais de um elemento, as complicações clínicas ainda são numerosas, mesmo com o aumento do diâmetro do conector. Sistemas cerâmicos com infra-estrutura em zircônia, embora apresentem excelente resistência, ainda falham com relação à cerâmica de cobertura, sendo freqüente seu lascamento. Van Dijken (2010) avaliou a durabilidade de extensas próteses de cerâmicas posteriores de união dentina-esmalte em 15 anos de acompanhamento. Foram incluídas neste estudo todas as coroas de cerâmicas extensas parciais ou totais posteriores de união dentina-esmalte instaladas no período de Novembro de 1992 a Dezembro de Em 121 pacientes, foram colocadas 252 coroas (IPS Empress). A união adesiva da dentina/esmalte foi realizada em três 3-passos e um 2-passos e lavado e enxaguado. Em 106 restaurações o clássico Syntac foi utilizado em combinação com o composto resinoso de dupla cura Variolink. As outras restaurações foram cimentadas pela resina composta de cura química Bisfil 2B e unido com o sistema de 3-passos de lavagem e enxágüe Gluma clássico (37), Allbond2 (57), Syntav (32) ou o sistema de lavagem e enxágüe de 2-passos, Onestep (20). As cerâmicas foram avaliadas anualmente por critérios USPHS modificado durante 15 anos. Sensibilidade pós-operatória foi registrada em quatro pacientes durante as forças de mastigação com duração de 2-4 semanas.cinqüenta e cinco coroas de 228(24,1%) falharam. O período de observação médio das coroas aceitáveis foi de 12,6 anos (variação anos). As principais razões para o fracasso foram restaurações perdidas(18), fratura de cerâmica(16),e cárie secundária(11). Diferenças significativas na taxa de falha foram observadas entre os agentes de união da dentina mas não entre os dois agentes de cimentação. Coroas

19 18 de cerâmica colocadas sobre dentes não vitais falharam em 39% e nos dentes vitais em 20,9%(p =0,014). A avalisão indicou três fatores para a falha das coroas: gênero e hábitos parafuncionais do paciente e dentes não vitais. A técnica investigada apresentou vantagens como menor destruição de tecido saudável e, evitando o tratamento endodôntico e/ou colocação de restauração cervical profunda para obtenção de retenção. Beuer et al. (2010) avaliou que próteses dentais fixas (FDP) e coroas simples feitas de zircônia, estratificadas com cerâmica de cobertura. O levantamento feito foi com 38 pacientes onde receberam 18 FDPs e 50 coroas simples. Estruturas de zircônia foram fabricadas por sistema CAD-CAM e foram estratificadas usando a energia da técnica builtup. Todas as restaurações foram cimentadas com ionômero de vidro. Avaliação de base foi fornecida 2 semanas depois da cimentação e em seguida aos 12,24 e 36 meses por investigadores calibrados. SEM foi realizado nas réplicas de todas as restaurações. Probabilidades de sobrevivência de acordo com Kaplan Meier foram calculadas. O principal tempo de serviço foi de 35 (+/- 14) meses. Após três anos de serviços clínicos, três falhas biológicas e 5 falhas técnicas foram registradas. Todas as falhas ocorreram no grupo FDP. Uma FDP foi removida depois de falhas biológicas num dente pilar. A probabilidade Kaplan Meier de sobrevivência foi de 88.2% depois de 35 meses em todos os tipos de falhas e 98.5% sobre restaurações em serviço. O tipo da restauração mostrou influência significativa na probabilidade de sobrevivência. Nenhuma influência nos parâmetros gengivais das restaurações foi observada comparada com o controle de dente. Este artigo concluiu que as estruturas de zircônia estratificadas e em porcelana tendem a ser uma opção confiável. Mais pesquisas têm que ser realizadas para identificar as diferenças entre as coroas simples e as FDPs.Estudos clínicos em coroas simples toda de cerâmicas feitas sobre alta pressão de leucita reforçada de vidro cerâmico ou dissilicato de lítio tem demonstrado taxa de sobrevivência de 95% a 100% num período de 2 anos. No entanto, quando utilizados em próteses parciais fixas esses materiais todo de cerâmica apresentam alto número de falhas. Estudos clínicos em longo prazo têm avaliando o desempenho de próteses parciais fixas com vidro infiltrado de alumina mostrou falhas de 10 a 12% em cinco anos. Entretanto, de acordo com a literatura, próteses metalo-cerâmicas têm demonstrado falhas de 1% ou menos por ano. Vários estudos têm mostrado que o molde de zircônia cerâmica

20 19 tem resistência para funcionar como uma prótese parcial fixa posterior. Dados disponíveis mostram de 3 a 5 unidades de FDP posteriores feitas em zircônia o sucesso é de 95.2% a 100% depois de 3 anos e de 97.8% a 100% depois de 5 anos. Enquanto as propriedades técnicas da zircônia tendem a ser clinicamente suficientes, falhas na estratificação da porcelana têm sido informadas na maioria dos estudos. Preocupações sobre a qualidade e a longevidade na ligação entre zircônia e porcelana foram observados nos estudos clínicos. Estruturas de zircônia podem ser usadas em estruturas de coroas simples e FDPS. No entanto, nenhum dado clínico de zircônia baseada em coroas simples está disponível.

21 20 3 DISCUSSÃO Este trabalho procurou, através de uma criteriosa revisão de literatura, avaliar a longevidade clínica de coroas livres de metal. As cerâmicas conseguem reproduzir a naturalidade e a beleza como nenhum outro material, onde as mesmas conseguem reproduzir um único dente, e até próteses parciais fixas, dependendo do sistema cerâmico empregado. A tecnologia das cerâmicas odontológicas tem se desenvolvido rapidamente, visando associar a redução da contração de sinterização e o aumento da resistência. Além dos métodos convencionais para a confecção de uma restauração em cerâmica, existe a possibilidade de realizá-la com desgaste de um bloco cerâmico por meio de um sistema digital como o CAD-CAM. (CONCEIÇÃO; SPHOR, 2005) Metalo-cerâmicas são utilizadas em todo o mundo e apresentam alta taxa de sucesso. Della Bona (2009) avaliou os índices de sucesso destas, dependendo do sistema utilizado. Para substituir as metalo-cerâmicas, as cerâmicas de infra-estrutura a base de zircônia com o YTZP têm sido as melhores candidatas, não esquecendo os efeitos estéticos, como a opalescência, cor e opacidade, conseguindo deixar o mais perto do natural; dando maior longevidade nas coroas mesmo não utilizando as metalo-cerâmicas que são o padrão ouro. A resistência à fratura das infra-estruturas e das cerâmicas de cobertura, bem como o índice de longevidade clínica das cerâmicas puras estão aquém dos resultados encontrados nas próteses metalo-cerâmicas, mas mesmo assim a utilização de coroas livres de metal esta atingindo o sucesso esperado pelos cirurgiões dentistas Já Wolfart,et al.( 2009) avaliaram PPF em coroas confeccionadas com o dissilicato de lítio (IPS e.max Press Ivoclar-Vivadent), as próteses parciais fixas foram cimentadas com cimento de ionômero de vidro e composto de resina. Os parâmetros avaliados após a cimentação foram: profundidade de sondagem, índice de placa, sangramento à sondagem e vitalidade dentária. Houve lascas no material de revestimento, tiveram que tratar dois canais em dentes pilares e duas próteses fixas perderam a retenção e tiveram que ser recimentadas. Mas essas complicações não afetaram na função das restaurações. E o índice de sucesso dessas restaurações é semelhante ao padrão-ouro onde tem uma taxa de sobrevivência de 8 anos.

22 21 Já o sistema Empress 2 avaliado por Taskonak e Sertogos (2006) ao longo de 2 anos foi analisar o desempenho clínico de próteses parciais fixas e as coroas. Os critérios de Serviço de Saúde Públicos dos EUA foram utilizados onde foi avaliada a adaptação marginal, correspondência de cores, cáries secundárias e fraturas visíveis nas restaurações. Neste período de 2 anos de observância não houve fraturas coronárias (Empress 2) e sim fraturas na região de conector. Já para a confecção de coroas o sistema obteve melhor desempenho. No estudo de Gemalmaz (2002), que avaliaram a desempenho clinico de coroas IPS Empress cimentadas com cimento resinoso Variolink II de baixa viscosidade e outros com Variolink em combinação com o único componente Syntac, houve uma fratura registrada e um dente endodonticamente falhou. Os autores concluíram que as coroas cimentadas com IPS Empress com dois adesivos dentários funcionam satisfatoriamente com uma taxa de fratura relativamente baixa ao longo do período de avaliação de meses. Pjetursson et al. (2007) compararam coroas metalocerâmicas com coroas livres de metal. Os resultados obtidos apontaram que em 5 anos a taxa de sucesso foi de 93,3% para as coroas livres de metal e de 95,6% para as coroas metalocerâmicas. Procera (Alumina) possui maior índice de sobrevivência em 5 anos depois vem as cerâmicas reforçadas por vidro (Empress) e In-ceram. Zitzmann (2007) avaliou a longevidade clinica de coroas em Procera (Nobel Biocare) com infra-estrutura em alumina na dentição anterior e posterior. O autor concluiu que o sistema Procera aliado à infra-estrutura em alumina mostrou ser uma excelente opção para a reabilitação protética unitária na dentição anterior e posterior. Della Bona e Kelly J.R (2008) compararam as evidências clínicas utilizando sistemas cerâmicos puros. A união adesiva a estrutura dental revelou um aumento no índice de sucesso. As próteses com infra-estrutura a base de zircônia são as mais indicadas para reabilitações múltiplas, mas estudos revelam ainda haver fraturas relacionadas à cerâmica de cobertura. Já Land e Hopp (2010), diante dos resultados de estudos de artigos, concluíram que muitos sistemas cerâmicos apresentaram índices de sobrevivência satisfatórios, e sugerem que para coroas unitárias anteriores, independente do

23 22 sistema cerâmico selecionado, o mais importante é a quantidade de remanescente dentário, permitindo adequado suporte.

24 23 4 CONCLUSÃO Ao avaliar a longevidade clínica de coroas livres de metal, mediante criteriosa revisão de literatura pode-se concluir que: - Cerâmicas vítreas reforçadas por leucita: Suas qualidades mecânicas, entretanto, apresentam comportamento pouco plástico, com propriedades tensionais precárias, tornando-as um material com baixa maleabilidade e sensivelmente friável, contra-indicando sua utilização em regiões de suporte de carga ou estresse mastigatório. Uma das estratégias para melhorar esta característica foi uma maior incorporação de leucita fortalecendo mecanicamente a estrutura da cerâmica dentária. - Cerâmicas vítreas reforçadas por disilicato de lítio: são uma ótima indicação para confecção de coroas na região anterior e posterior tendo uma taxa de sobrevivência alta em períodos de até 8 anos de avaliação. - Cerâmicas cristalinas infiltradas por vidro: os estudos mostraram que são as cerâmicas melhores para substituição de próteses metalo-cerâmicas, pois as infiltradas por vidro além de serem altamente estéticas elas tem uma união adesiva a estrutura dental com índice de sucesso clinico excelente - Cerâmicas cristalinas densamente sinterizadas: apresentam alta resistência mecânica e uma longevidade clinica aceitável em estudos de até 5 anos tanto na dentição anterior como na dentição posterior

25 24 REFERENCIAS BEUER, F. et al. Prospectve study of zircônia-based restorations: 3- year clinical results. Quintessence International, Berlin, v.41,n.3,p ,sep 2010 CONCEIÇÃO, E.N.; SPHOR, A,M. Fundamentos dos Sistemas cerâmicos. In: CONCEIÇÃO, E.N. et al. Restaurações estética compósitos, cerâmicas e Implantes. Porto Alegre: Artmed, p.217. CRISTENSEN, G. J. Achieving and maintaining skills in esthetic dentistry. Aesthet Chron. v.3, p. 32, DELLA BONA, A. Adesão às cerâmicas: evidências científicas para o uso clínico. São Paulo: Artes Médicas, DELLA BONA, A.; KELLY, J.R. The Clinical Success of All-Ceramic Restorations. Journal of American Dental Association, Chicago, v.139, p.8s 13S, LAND, M. F.; HOPP, C. D. Survival rates of all-ceramic Systems Differ by Clinical Indication and Fabrication method. Journal of Evidence Based Dental Practice, St. Louis, v. 10, p , MANSOUR, Y.F.; AL-OMIRI, M.K.; KHANDER, Y.S.; AL-WAHADNI, A.M. Clinical Performance of IPS-Empress 2 Ceramic Crowns Inserted by General Dental Practitioners. J. Contemp. Dent. Pract., v.9, n.4, p.09-16, May 2008; OLSSON, K. G. et al. A long-term retrospective and clinical follow-up study of inceram alumina FPDs. International Journal of Prosthodontics, Lombard, v.16,n.2, p , PJETURSSON B.E. et. al. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: single crowns. Clin. Oral Impl. Res. n. 18 (Suppl. 3), p , 2007.

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