SEVERIDADE CLÍNICA E FUNCIONALIDADE EM PACIENTES NA FASE AGUDA APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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1 SEVERIDADE CLÍNICA E FUNCIONALIDADE EM PACIENTES NA FASE AGUDA APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Rafaela Júlia Batista Veronezi Amanda da Silva Pereira Alvarenga Sílvia Ferreira de Oliveira RESUMO A proposta deste estudo é investigar a severidade clínica e a funcionalidade de pacientes na fase aguda após Acidente Vascular Encefálico (AVE). Também, verificou-se a existência de associação entre variáveis clínicas dos indivíduos investigados (idade, sexo, lateralidade da lesão e presença de alguns fatores de risco) e seus desempenhos funcionais. Trata-se de um estudo transversal descritivo, envolvendo 30 sujeitos acometidos por evento único de AVE há no máximo três meses. A avaliação foi realizada no Hospital Geral de Goiânia (HGG), através de ficha de avaliação para caracterização da amostra, aplicação da Medida de Independência Funcional (MIF) e da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Encontrou-se uma relação inversamente proporcional entre os valores da MIF e da NIHSS; e uma relação diretamente proporcional entre a idade e os valores da NIHSS. Os sujeitos com maior severidade do AVE, apresentaram menores pontuações da MIF e os sujeitos mais idosos apresentaram maior severidade do AVE. Esses resultados apontaram um índice de concordância satisfatória com a literatura, demonstrando a importância da utilização das escalas MIF e NIHSS na investigação dos déficits após AVE, para assim melhor adequar o tratamento fisioterapêutico. Palavras-chaves: Acidente Vascular Encefálico; Índice de Gravidade de Doença; Fatores de Risco; Reabilitação; Fisioterapia. ABSTRACT The purpose of this study is to investigate the clinical severity and functionality of patients in the acute phase after stroke. Also, it was verified the existence of an association between clinical variables of the investigated subjects (age, sex, side of the lesion and the presence of certain risk factors) and their functional performances. This is a descriptive cross-sectional study involving 30 subjects affected by one stroke event for a maximum of three months. The evaluation was conducted in Goiânia General Hospital (GGH), through evaluation form to characterize the sample, implementation of the Functional Independence Measure (FIM) and the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). It was found an inverse relationship between the values of FIM and NIHSS; and a directly proportional Fisioterapeuta formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM/MG). Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP/SP). Professora do Centro de Desenvolvimento Científico em Saúde (CDCS) e da Faculdade Cambury (Goiânia/GO). Servidora efetiva da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Goiás (SES/GO). Fisioterapeuta formada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC/GO). Pós-graduada em Fisioterapia Hospitalar com ênfase em Terapia Intensiva pelo Centro de Desenvolvimento Científico em Saúde (CDCS). Fisioterapeuta formada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC/GO). Pós-graduada em Fisioterapia Hospitalar com ênfase em Terapia Intensiva pelo Centro de Desenvolvimento Científico em Saúde (CDCS) e em Treinamento Funcional pelo CEAFI/GO.

2 relationship between age and values of NIHSS. Subjects with greater severity of stroke, had lower scores of MIF and older subjects showed greater severity of stroke. These results indicated a satisfactory level of agreement with the literature, demonstrating the effectiveness and importance of using FIM and NIHSS scales in the investigation of payment deficits after stroke, so as to better tailor physical therapy. Key-words: Stroke; Severity of Illness Index; Risk Factors; Rehabilitation; Physical Therapy. 1 INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Encefálico (AVE) consiste em uma síndrome clínica, caracterizada por sinais e sintomas neurológicos deficitários com duração superior a 24 horas, sendo secundário à perda focal de função cerebral e causado por um distúrbio na circulação sanguínea do cérebro. O evento leva à lesão celular e danos às funções neurológicas (ROCHA, 2008). O AVE representa a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal causa de incapacidade física (BIOLO et al., 2006). Na maioria dos países desenvolvidos há uma significativa redução da mortalidade relacionada ao AVE, em especial no Japão, EUA e Europa Ocidental. Como o AVE é a principal causa de incapacidade funcional, estes dados indicam a necessidade de se reavaliar o planejamento dos sistemas de saúde para incluir medidas de prevenção, tratamento hospitalar e reabilitação aos grupos de faixa etária mais elevada (o segmento que mais cresce na população) (CARVALHO et al., 2011). No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) registrou cerca de 200 mil internações por AVE no ano de 2008, que resultaram em um custo de aproximadamente R$ 270 milhões para os cofres públicos. Desse total, 33 mil casos evoluíram para óbito (SILVA, 2008). Sabe-se que a distribuição geográfica do AVE não é homogênea no território nacional, sendo influenciada pelas condições sociais e econômicas da população. Em Goiânia (GO), segundo o Ministério da Saúde, a taxa de mortalidade por AVE foi de 43,18 óbitos/100 mil habitantes, sendo que esta patologia acometeu 14,25% da população acima de 50 anos (ABRAMCZUK e VILELA, 2009). Os dados são alarmantes, mas o Brasil vem seguindo uma tendência já observada nos países desenvolvidos de queda das taxas de mortalidade por AVE. Nas três últimas décadas, houve um declínio desta taxa em todas as regiões do país, de forma mais evidente nas regiões

3 mais desenvolvidas (Sul e Sudeste), por serem locais onde surgem e primeiro se disseminam os novos métodos preventivos (REIS, 2015). Apesar da redução na taxa de mortalidade para cada 100 mil habitantes, o total de óbitos atribuídos ao AVE, em números absolutos tem aumentado nas três últimas décadas. Esta aparente contradição se deve ao aumento da expectativa de vida da população. Como os idosos representam o grupo mais acometido pela doença, o número total de óbitos por AVE cresce em paralelo com o fenômeno demográfico (COSTA et al., 2011). Afeta homens e mulheres quase que igualmente, predominando mais em negros que em brancos, especialmente nas faixas etárias mais jovens (GUSMÃO, 2013). Em relação aos fatores de risco, a maior parte dos conhecimentos atuais para AVE é oriunda do Estudo Framingham, um dos maiores estudos epidemiológicos já conduzidos, a partir do qual se pode definir dois grupos de fatores de risco, sendo eles modificáveis ou não. Entre os fatores não modificáveis, o principal deles é a idade. Outros fatores não modificáveis são a hereditariedade, o sexo e a raça (KANNEL W. B.; McGEE D.; GORDON T., 1976). Já entre os fatores de risco modificáveis, a hipertensão arterial é o principal deles. As patologias cardíacas, principalmente arritmias potencialmente emboligênicas e entre elas a fibrilação atrial é um fator de risco importante. Diabetes e tabagismo são também fatores de risco claramente definidos. Além destes, sedentarismo, estresse, obesidade, uso de anticoncepcional oral são também fatores de risco identificados. Por outro lado, a dislipidemia é um fator de risco mais discutível em relação ao AVE, pois estatisticamente não se pode, pelo menos de forma generalizada pelos estudos até o momento, considerá-la um fator de risco (REIS, 2015). A determinação do tipo de AVE depende do mecanismo que o originou. Sendo assim, existem dois tipos que se apresentam como o AVE isquêmico que pode ser lacunar, trombótico ou embólico - e o AVE hemorrágico que pode ser cerebral (intracerebral) ou meníngeo (subaracnóideo) (TEIXEIRA, 2008). Destes, o AVE trombótico é o mais comum (40% dos AVE s) e é causado pela aterosclerose trombose cerebral. Há o desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais ou dos seus ramos, o que vai originar enfarto ou isquemia. Já o AVE embólico ocorre em 30% dos casos e é criado por êmbolos cerebrais. São pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias ou outros corpos estranhos,

4 que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais, produzindo oclusão (CARVALHO et al., 2013). O quadro neurológico destas alterações pode variar muito em função do local e extensão exata da lesão, sendo que as artérias que podem ser afetadas são: artéria cerebral anterior, artéria cerebral média, artéria cerebral posterior, artéria carótida interna, artéria basilar e artéria vértebro-basilar (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Danos residuais motores, sensitivos e cognitivos compõem as consequências do AVE, além de uma diminuição na capacidade física, sendo que os principais problemas relatados são o confinamento, imobilidade, perda de habilidades funcionais em função de déficit motor, e frequentemente, comorbidades metabólicas e cardiovasculares (GAVIM, et al., 2013). A disfunção motora mais evidente após um AVE é a hemiplegia ou a hemiparesia, que são entendidas como alterações sensório motoras totais ou parciais, respectivamente, do dimídio corporal contralateral ao hemisfério cerebral acometido (GAMA et al, 2010). Silva (2008) afirma que essas sequelas implicam algum grau de dependência, principalmente no primeiro ano após o AVE, onde cerca de 30 a 40% dos sobreviventes tornam-se incapazes de voltar ao trabalho e requerem algum tipo de auxílio no desempenho de atividades cotidianas básicas. Este mesmo autor, aponta ainda que, além dos óbitos, dos custos hospitalares e previdenciários, a perda de autonomia entre adultos e a sua consequente dependência é uma forma de expressão da gravidade das incapacidades resultantes do AVE. Diante da suspeita clínica de AVE, sua confirmação é necessária através de alguns exames subsidiários fundamentais. A Tomografia Computadorizada de Crânio (TC) deve ser realizada e prontamente repetida em h nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame individual ou de evolução insatisfatória. Objetiva verificar a natureza isquêmica ou hemorrágica da doença vascular, informar a extensão e topografia da lesão, excluir possíveis diagnósticos diferenciais e identificar complicações (BIOLO et al., 2006). A Ressonância Magnética Encefálica (RM), com espectroscopia ou ponderada por perfusão ou difusão também pode ser realizada. A RM apresenta positividade maior que a TC nas primeiras 24h para AVE isquêmico, especialmente no território vértebro-basilar (GUSMÃO, 2013).

5 O tratamento pós-ave deve ser realizado por uma equipe multiprofissional, incluindo intervenções medicamentosas, apoio psicológico (não só do paciente, como também aos seus cuidadores) e intervenção fisioterápica. A Fisioterapia objetiva maximizar a capacidade funcional do paciente (GAVIM, et al., 2013). O AVE é o maior causador de incapacidade funcional do ocidente, acometendo principalmente idosos. Diante disso, observa-se que serviços de reabilitação a população de pacientes com AVE concentra-se, predominantemente na faixa etária adulto-idoso, provocando alterações na capacidade de desempenhar atividades cotidianas. Essas alterações podem ser passageiras ou não, de acordo com a região acometida, o nível da lesão e a capacidade individual de recuperação (COSTA et al, 2011; PEDREIRA e LOPES, 2010). Sendo assim, a equipe de reabilitação utiliza as avaliações para adequar à intervenção terapêutica às reais condições do paciente, comparar os resultados em diferentes momentos da intervenção, melhorar os procedimentos e determinar as necessidades pessoais de cada um (COSTA et al, 2011). O prognóstico funcional ou recuperação das funções alteradas pela lesão cerebral depende do tipo, extensão e gravidade da lesão. Outro aspecto importante a considerar é a idade do doente, pois o cérebro de indivíduos mais jovens tem maior adaptabilidade funcional, e por isso, maior potencialidade de recuperação (CARVALHO et al., 2013). O atendimento precoce, tanto clínico como reabilitador, é a medida mais salutar para diminuir as complicações muitas vezes evitáveis que se instalam após o AVE. O tratamento em seus estágios iniciais evoluiu de maneira extraordinária na última década, mostrando que as lesões cerebrais secundárias a esse evento podem não ser tão permanentes como se acreditava anteriormente (BOAVENTURA, 2009). Um curto período inicial de internação se faz necessário em muitos dos casos, antes que o paciente retorne ao lar. Nesse contexto, ele terá necessidade de reabilitação bem conduzida para evitar a instalação de graves sequelas e obter o maior grau de independência funcional possível (NONINO et al, 2008); Visando avaliar quantitativamente o estado neurológico e o grau de recuperação dos pacientes o questionário NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale - mostra-se como um instrumento útil. Sua confiabilidade e validade são bem documentadas na literatura. Essa escala é composta por 11 itens que incluem: nível de consciência, movimentos oculares, campo visual, movimentos faciais, função motora e ataxia de membros superiores e inferiores,

6 assim como sensibilidade, linguagem, presença de disartria e de negligência espacial (GUSMÃO, 2013). Com o propósito de avaliar a independência funcional, uma escala útil a ser empregada é a Medida de Independência Funcional (MIF). A MIF é um instrumento composto por 18 itens que avaliam 06 diferentes áreas compreendendo itens motores e cognitivos e possuindo um sistema de graduação da resposta do paciente que pode variar de 01 a 07 pontos (BARALDI e SORIANO, 2010). Seu objetivo primordial é avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas de vida diária. Entre as atividades avaliadas estão os autocuidados, transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição social que inclui memória, interação social e resolução de problemas (COSTA et al, 2011). Ambos os instrumentos foram traduzidos para a língua portuguesa no Brasil, sendo que as versões brasileiras foram validadas, apresentando boa reprodutibilidade e confiabilidade na sua aplicação (BARALDI e SORIANO, 2010). Diante do exposto, esta pesquisa se propõe a investigar a severidade clinica e a independência funcional de pacientes pós-ave em fase aguda, ainda em internação hospitalar, através de uma ficha de avaliação clínica e da utilização dos instrumentos NIHSS e MIF. 2 METODOLOGIA Este estudo consiste em um trabalho científico original, exploratório, de caráter transversal. Foram avaliados, segundo ficha de anamnese clínica e as escalas NIHSS e MIF, os sujeitos acometidos por AVE agudo que deram entrada no Hospital Geral de Goiânia HGG, no período de abril a dezembro de A amostra foi de contingência, composta por 30 indivíduos admitidos segundo os seguintes critérios de inclusão: (a) possuir diagnóstico de AVE confirmado por Exame Complementar (TC ou RM); (b) ter sido admitido em caráter de internação hospitalar no Hospital Geral de Goiânia HGG; (c) ter idade acima de 18 anos; (d) tempo de AVE inferior a três meses e (e) o AVE ser unilateral e não recorrente. Como critério de exclusão considerou-se a presença de patologias associadas que pudessem acarretar sequelas funcionais além das provocadas pelo AVE, tais como amputação e doenças neurodegenerativas (Parkinson, Alzheimer, entre outras).

7 Os pacientes foram abordados em seus leitos hospitalares a partir da identificação dos critérios de inclusão em seus prontuários. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o preenchimento da ficha de anamnese clínica contendo informações sobre os aspectos sócio demográficos (gênero, estado civil, idade, nível de escolaridade) e os aspectos clínicos (etiologia do AVE, hemisfério cerebral acometido, dominância motora manual, tempo de AVE e presença de fatores de risco) aplicaram-se as duas escalas acima descritas. Cada instrumento foi aplicado uma única vez em cada participante. Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística. Permitiu-se uma distribuição normal dos dados conforme a análise gráfica pelo Normal Probability Plot e um alfa de 5% de significância para o estudo. Para caracterizar a amostra investigada, utilizou-se a estatística descritiva (frequências, médias e desvio padrão); e para verificar a existência de diferença significativa entre as médias funcionais quanto à lateralidade do AVE e presença de alguns fatores de risco, bem como a existência de relação entre a severidade clínica e o estado funcional dos pacientes aplicou-se a estatística inferencial (Teste T Student para amostras independentes e Correlação de Pearson). 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os principais resultados com frequências relativas dos dados encontrados sobre sexo, estado civil, escolaridade, dominância motora manual, etiologia do AVE, hemisfério ou região cerebral acometida pelo icto, tempo de decorrido desde o episódio vascular até a avaliação e fatores de risco, são apresentados na Tabela 1. Os dados mostram que, quanto ao gênero, houve predominância do sexo masculino em 53,3%. Porém, de acordo com Rocha (2008), o AVE afeta homens e mulheres quase que igualmente. Sabe-se que a distribuição geográfica do AVE é influenciada pelas condições sociais e econômicas da população (ABRAMCZUK e VILELA, 2009), o que ficou evidente em nosso estudo onde os sujeitos tinham baixa escolaridade (analfabetos ou com ensino fundamental completo). Predominou a etiologia isquêmica do AVE. Quando se avaliou a etiologia do AVE, houve uma predominância do tipo isquêmico (93,3%), que segundo Biolo et al. (2006), é o mais comum (40% dos AVE s), havendo desenvolvimento de um coágulo de sangue ou

8 trombo no interior das artérias cerebrais ou dos seus ramos, o que vai originar infarto ou isquemia. Tabela 1 - Frequências relativas dos dados sobre, caracterização da amostra, etiologia do AVE, hemisfério ou região cerebral acometida, tempo decorrido desde o icto e fatores de risco Frequência Frequência Sexo Etiologia Masculino 53,3% Isquêmico 93,3% Feminino 46,7% Hemorrágico 6,7% Estado Civil Tempo decorrido desde o icto Solteiro 16,7% 1-7 dias 46,7% Casado 33,3% 8-30 dias 43,3% Separado/Divorciado 20,0% dias 6,7% Viúvo 30,0% dias 3,3% Escolaridade Local acometido Analfabeto 40,0% Hemisfério Direito 36,7% Ensino Fundamental Incompleto 13,3% Hemisfério Esquerdo 56,7% Ensino Fundamental Completo 40,0% Tronco encefálico 3,3% Ensino Médio Completo 6,7% Cerebelo 3,3% Dominância motora manual Destro 100,0% Fatores de risco Hipertensão Arterial Sistêmica 76,7% Tabagismo 53,3% Cardiopatia 50,0% Histórico familiar 26,7% Diabetes 20,0% Etilismo 20,0% Sedentarismo 10,0% Fonte: Dados da pesquisa Evidenciou-se ainda, que houve predominância, em relação ao tempo decorrido desde o icto, de indivíduos acometidos de uma semana há menos de um mês. De acordo com Rocha (2008), o AVE caracteriza-se por sinais e sintomas neurológicos deficitários, com duração superior a 24 horas, o que leva o paciente rapidamente a uma internação hospitalar. Gama (2010) ressalta que a maior parte da recuperação neurológica e funcional destes pacientes, ocorre após os seis primeiros meses do episódio, todavia, o tempo e o grau desta recuperação estão diretamente relacionados com o grau de lesão inicial, sendo o período de hospitalização aguda crucial para a sobrevida do paciente.

9 Dentre os fatores de risco, 76, 7% dos indivíduos eram hipertensos, 53, 3% tabagistas, 50,0% cardiopatas, 26,7% possuíam histórico familiar e 20,0% eram etilistas e diabéticos. Estes dados estão em concordância com o Estudo Framingham, um dos maiores estudos epidemiológicos que apresentam e descrevem os fatores de riscos para AVE (KANNEL W. B.; McGEE D.; GORDON T., 1976). O Hemisfério Cerebral mais acometido foi o esquerdo com 56, 7% dos casos, resultando em hemiplegia à direita. Este dado também foi encontrado em outros estudos, o que mostra que o acometimento cerebral à esquerda é o mais comum nos pacientes com AVE (BARALDI e SORIANO, 2010). Gráfico 1 Distribuição da idade da amostra Fonte: Dados da pesquisa Gráfico 2 Distribuição dos valores da Medida de Independência Funcional (MIF) Fonte: Dados da pesquisa

10 Os dados sobre idade, valores da MIF e do NIHSS são apresentados, respectivamente, nos gráficos 1, 2 e 3. Apenas a variável idade teve distribuição normal, comprovada pelo teste de Shapiro-Wilk. Um terço da amostra foi composta por pessoas idosas (idade igual ou superior a 65 anos). Segundo Costa (2011) e Pedreira e Lopes (2010), o AVE é o maior causador de incapacidade funcional do ocidente, acometendo principalmente idosos. O cérebro de indivíduos mais jovens tem maior adaptabilidade funcional, e por isso maior potencialidade de recuperação. Em relação à MIF, um terço da amostra obteve pontuações acima de 100 pontos, com uma boa performance, e 60% dos sujeitos tiveram um mau desempenho no teste, com pontuação abaixo de 63 pontos (que é metade da pontuação total da escala). Gráfico 3 Distribuição dos valores da Escala de AVE do NIH (NIHSS) Fonte: Dados da pesquisa O grau de severidade do AVE na amostra, avaliado pela NIHSS (COSTA et al., 2011), foi leve (menos que 6 pontos na NIHSS) em 20% dos sujeitos, moderado (6-13 pontos) em 20% e severo (acima de 13 pontos) em 60% dos indivíduos. Em relação à MIF um terço da amostra obteve pontuações acima de 100 pontos, com uma boa performance, e 60% dos sujeitos tiveram um mau desempenho no teste, com pontuação abaixo de 63 pontos (que é metade da pontuação total da escala). Contrariamente a

11 esta amostra, Polese et al. (2008) observaram que a maioria dos pacientes acometidos por AVE eram independentes, porém os autores utilizaram outra escala em sua avaliação. Encontrou-se, mediante a aplicação da Correlação de Postos de Spearman, uma relação inversamente proporcional entre os valores da MIF e os da NIHSS e uma relação diretamente proporcional entre a idade e os valores da NIHSS. Assim, os sujeitos com maior severidade do AVE, conforme a NIHSS, apresentaram menores pontuações na MIF e os sujeitos mais idosos apresentaram maior severidade do AVE. Tabela 2 Diferenças entre médias no NIHSS entre sujeitos com histórico familiar de AVE, hábitos de tabagismo ou de etilismo Histórico familiar Tabagismo Etilismo Fonte: Dados da pesquisa média aritmética média de postos Sim 20,00 20,88 Não 12,64 13,55 Sim 17,63 18,50 Não 11,14 12,07 Sim 21,67 22,67 Não 12,83 13,71 p <0,05 <0,05 <0,05 Tabela 3 Comparação do grau de severidade (NIHSS) entre os grupos com presença ou ausência de histórico familiar de AVE, hábitos de tabagismo ou de etilismo Histórico Familiar de AVE Tabagismo Etilismo Sim Não Sim Não Sim Não Grau de severidade Leve ou moderado (NIHSS) Severo Teste de Fisher p=0,09 p=0,135 p=0,358 Fonte: Dados da pesquisa No teste de Mann-Whitney, comparando médias de postos, houve diferenças significativas nas médias do NIHSS entre os sujeitos que tinha histórico familiar de AVE e os que não tinham, entre os indivíduos tabagistas e não fumantes, e entre etilistas e os abstêmios, como pode ser visto na tabela 2. Entretanto, no teste exato de Fisher não houve diferença entre esses grupos supracitados na avaliação do grau de severidade do AVE, diferenciando sujeitos com grau leve ou moderado e severo (tabela 3).

12 Não foram encontradas outras associações estatísticas entre as diversas variáveis. 4 CONCLUSÃO Pode-se observar que houve pequena predominância do AVE em indivíduos do sexo masculino, com baixa escolaridade. O hemisfério cerebral mais acometido foi o esquerdo, com predomínio da etiologia isquêmica. Dentre os fatores de risco mais comuns destacaramse a hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia e tabagismo. Em relação à MIF, a maioria dos sujeitos tiveram um mau desempenho no teste. O grau de severidade do AVE avaliado pela NIHSS foi severo na maioria dos sujeitos, seguido pelos graus moderado e por fim leve. Os sujeitos com maior severidade do AVE, apresentaram menores pontuações da MIF e os sujeitos mais idosos apresentaram maior severidade do AVE. Notou-se que a utilização de escalas como a MIF e a NIHSS é atualmente indispensável para a avaliação do paciente pós-ave. Tais ferramentas permitem ao fisioterapeuta elaborar, desde a fase hospitalar, um tratamento específico para cada paciente, buscando um maior grau de independência funcional. REFERÊNCIAS ABRAMCZUK, B.; VILELA, E. A luta contra o AVC no Brasil. ComCiência, Campinas, n. 109, Disponível em: < 8&edicao=47&id=582&tipo=0> Acesso em: 10 set BARALDI, K.; SORIANO, F. F. S. Escalas de avaliação funcional aplicáveis a pacientes pós acidente vascular encefálico. ConScientia e Saúde, v.9, n. 3, p , BIOLO, A.; GARCIA, S. B.; SILVA, S. C. S. Análise do manejo agudo do acidente vascular cerebral no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Revista HCPA, v. 26, n.1, p , BOAVENTURA, L. C. O papel da fisioterapia no acidente vascular cerebral. ComCiência, n.109, Disponível em: < Acesso em: 16 ago CARVALHO, J. C. GUSMÃO, C. A.; MATOS, M. A.; MATIAS, A. C.; SANTOS, N. A. Avaliação dos desfechos de funcionalidade e mobilidade pós acidente vascular encefálico. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, v. 15, n. 4, p , 2013.

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