PARTE I Desenvolvimento e Maturação da Região Craniofacial

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1 PARTE I Desenvolvimento e Maturação da Região Craniofacial

2 DESENVOLVIMENTO GERAL HUMANO 1 James K. Avery e Nagat M. ElNesr Introdução O propósito deste capítulo é descrever os vários eventos importantes do desenvolvimento que acontecem entre o momento da concepção e o nascimento humano. Os eventos iniciais que levam à concepção e aqueles que a ela se seguem são discutidos, tais como as mudanças no endométrio em preparação para a implantação do ovo fertilizado. Alterações nos níveis endócrinos de estrogênio e progesterona são observadas, facilitando as transformações na parede uterina e no ovo fertilizado. O crescimento do ovo fertilizado, em um embrioblasto envolto por um sistema membranoso funcional e protetor, será descrito a seguir. O embrião é então visto passando por processos de diferenciação de vários sistemas de órgãos que vão formar o cérebro, a medula espinal, o tubo gastrintestinal e seus órgãos associados. Os somitos, uma série de blocos de tecido mole localizados em ambos os lados do tubo neural, aparecem em 2,5 semanas. Esses somitos aumentam de tamanho para formar os músculos e o esqueleto de suporte do corpo. Ilhas de sangue aparecem no saco vitelino e na placenta. Vasos sangüíneos e células do sistema vascular desenvolvem-se, preparando o primeiro batimento cardíaco. O sangue circula primeiro a partir do saco vitelino (circulação vitelínica) para dar nutrição durante as primeiras semanas de vida embrionária. O sistema vascular, então, conduz sangue oxigenado da placenta. À medida que o embrião continua a crescer, vários tipos de tecido aparecem, possibilitando-lhe desenvolver inúmeras funções especializadas. Pelo nono mês, o feto desenvolveu estruturas essenciais e cresceu em tamanho, aumentando o suficiente para estar preparado para as mudanças associadas ao nascimento. Finalmente, vários fatores hereditários e ambientais, conhecidos por causar defeitos congênitos, são descritos. Sumário Introdução Objetivos Origem do Embrião Humano Fundamentos do Desenvolvimento Períodos do Desenvolvimento Pré-Natal Detalhes do Período de Proliferação Período Embrionário Período Fetal Desenvolvimento do Sistema Nervoso Desenvolvimento do Sistema Gastrintestinal Desenvolvimento do Sistema Muscular Músculo Esquelético Músculo Liso Músculo Cardíaco Desenvolvimento do Coração e do Sistema Vascular Sangüíneo Coração Desenvolvimento Esquelético Cartilagem Osso Mudanças Morfológicas durante o Desenvolvimento Pré-Natal Nascimento Anomalias do Desenvolvimento Causas Hereditárias de Malformação Congênita Anomalias Cromossômicas.. 29 Anomalias Genéticas Causas Ambientais de Malformações Congênitas Agentes Infecciosos Radiação Drogas Hormônios Distúrbios Nutricionais Hábitos Teratogênicos: Fumo, Álcool e Cafeína Resumo Auto-Avaliação Objetivos Após ler este capítulo, você deverá ser capaz de discutir os eventos importantes do desenvolvimento, tais como a fertilização e o crescimento adicional do ovo fertilizado. Você deverá também ser capaz de discutir o desenvolvimento de órgãos e sistemas de órgãos do embrião e do feto, algumas das mudanças vitais ao nascimento e, por fim, várias das causas hereditárias e ambientais importantes do desenvolvimento anormal.

3 16 JAMES K. AVERY Origem do Embrião Humano MUDANÇAS ENDÓCRINAS MUDANÇAS OVARIANAS MUDANÇAS UTERINAS Figura 1.1 Maturação do folículo Ovulação Ovulação e fertilização. ESTROGÊNIO PROGESTERONA Corpo lúteo Glândula O desenvolvimento pré-natal humano começa com processos que envolvem o ciclo ovariano e a fertilização (Fig. 1.1). À medida que o ovo se desenvolve, a parede uterina se espessa e ductos e capilares proliferam no endométrio subjacente. O útero está então se preparando para a chegada do ovo fertilizado. As mudanças uterinas do dia 7 até o dia 14 podem ser observadas na Figura 1.1. Os níveis sangüíneos dos hormônios estrogênio e progesterona flutuam ciclicamente, ambos atuando no desenvolvimento da parede uterina (Fig. 1.1). A progesterona também ajuda na transformação dos folículos ovarianos vazios em corpo lúteo. O ciclo menstrual médio é de 28 dias, mas pode variar de acordo com a pessoa. Se o ciclo é definido a partir do primeiro dia do fluxo menstrual, a ovulação ocorrerá aproximadamente 14 dias depois. Neste momento, um folículo se rompe na superfície do ovário, liberando um ovo maduro. Observe tanto as mudanças ovarianas quanto as uterinas na Figura 1.1. A fertilização finalmente ocorre no terço distal da trompa uterina (Fig. 1.2), mas pode acontecer em outro lugar, levando a uma gravidez ectópica. Ela começa com a deposição de aproximadamente 200 milhões de espermatozóides na vagina durante o coito. Os espermatozóides se movem 1,5 a 3 mm por minuto em direção a e para o interior do útero e das trompas uterinas até o ponto de fertilização. Entretanto, somente 300 a 500 espermatozóides permanecem viáveis para envolver o ovo, e apenas um (em geral) o penetrará. O ovo é envolvido pela zona pelúcida, que após a fertilização se torna uma membrana que impede outros espermatozóides de penetrarem no ovo. A fusão dos pró-núcleos masculino e feminino então ocorre, cada prónúcleo carregando 23 cromossomos. Esses acontecimentos completam o processo de fertilização. O ovo fertilizado é chamado de zigoto, que então sofre clivagem (divisão celular) e começa o movimento dentro da trompa uterina, de onde passa em direção à cavidade uterina, auxiliado pelo fluido no ovoduto. Leva quatro dias para o zigoto em alteração alcançar a cavidade uterina, onde ele se implantará na Zigoto Trompa uterina Mórula Fertilização Ampola Implantação na parede posterior do útero Ovulação Ovário Folículo de Graaf Útero Endométrio Miométrio Figura 1.2 Local da fertilização.

4 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 17 parede do útero (Fig. 1.2). Enquanto isso, o zigoto se tornou uma massa multicelular. Esse é o denominado estágio de mórula (Fig. 1.3). À medida que a massa celular se divide, ela aumenta e adquire uma cavidade interna cheia de líquido, denominada blastocele. A blastocele divide as células em duas partes: uma camada externa, o trofoblasto, e uma massa interna de células, o embrioblasto. Esse estágio é denominado blastocisto (Fig. 1.4) e ocorre 4,5 dias após a concepção e pouco antes da implantação. No sexto dia, acontece a implantação. O trofoblasto na porção embrionária da massa de células vai se aderir à superfície endometrial pegajosa, geralmente na parede posterior do corpo do útero (Fig. 1.2). A parede uterina, enquanto isso, aumentou a sua vascularização na expectativa de receber a massa de células. As células superficiais do trofoblasto produzem enzimas hidrolíticas que digerem as células do endométrio, permitindo uma penetração mais profunda da massa de células (Fig. 1.4). Esse evento é denominado implantação. 4 células Fertilização 8 células 2 células Zigoto Fundamentos do Desenvolvimento Nos últimos 12 anos, a biologia molecular do desenvolvimento dos vertebrados tem sido assunto de intenso estudo, e ainda hoje não somos capazes de entender vários dos processos vitais para a embriologia fundamental. Por exemplo, um gene pode ter funções diferentes em distintos períodos do desenvolvimento. Também importante, mas ainda não compreendido, é o papel de formas mutantes de genes essenciais do desenvolvimento (proto-oncogenes) que convertem células normais em células tumorais. Em vez de se discutir sobre esse assunto extenso, os exemplos do controle molecular de estruturas em desenvolvimento somente serão utilizados quando apropriado nos capítulos neste texto. Muitas das moléculas que guiam o desenvolvimento embrionário podem ser agrupadas em um pequeno número de categorias. Algumas moléculas permanecem nas células que as produzem e agem como fatores de transcrição. Os fatores de transcrição são aquelas proteínas que possuem domínios e se ligam ao DNA (ácido desoxirribonucléico) na região nobre do gene. Existem muitos tipos de fatores de transcrição. Alguns agem como efetores intercelulares, estimulando as células adjacentes ou aquelas células distantes das que lhes deram origem. Entretanto, cada uma contém moléculas sinalizadoras que afetam o crescimento. As moléculas sinalizadoras são mediadores da maioria das interações ou induções entre dois grupos de células embrionárias. O fator beta de crescimento modificado (TGF-β), o fator de crescimento do fibroblasto (FGF) e as proteínas Hedgehog são famílias de moléculas que causam fenômenos indutores importantes. O fator de crescimento neural é um exemplo dessas moléculas que estimula o crescimento de nervos sensitivos e simpáticos, e tem sido estudado há muitos anos. Outras moléculas funcionam como receptores localizados nas superfícies das células e podem atuar em sítios tanto intracelulares quanto extracelulares. Exemplos de algumas dessas moléculas serão descritos à medida que o seu desenvolvimento for discutido. Figura 1.3 Figura 1.4 Estágios de clivagem. Trofoblasto Embrioblasto Implantação. Mórula Parede uterina

5 18 JAMES K. AVERY Período proliferativo 0 a 2 semanas Período embrionário 2 a 8 semanas Período fetal 8 semanas a 9 meses A B C Figura 1.5 O humano em desenvolvimento passa por três períodos: o período proliferativo de duas semanas, no qual a prevalência é de divisão celular (A); o período embrionário, que se estende da segunda à oitava semana (B); e o período fetal, da oitava semana até o nascimento (C). Figura 1.6 Endoderma Diferenciação do ectoderma e do endoderma. Cavidade amniótica Ectoderma Períodos do Desenvolvimento Pré-Natal A implantação e o aumento do blastocisto, que contém os tecidos embrionários, ocorrem dentro das duas primeiras semanas do desenvolvimento, que são descritas como o período proliferativo. Durante esse tempo, ocorrem a fertilização, a implantação e a formação da massa embrionária de células. Após a segunda semana, a massa embrionária começa a tomar a forma de um embrião, e então o período de 3 a 8 semanas é apropriadamente chamado de período embrionário. Durante esse período, os folhetos germinativos embrionários, compostos por ectoderma, mesoderma e endoderma, se diferenciam e formam os tecidos, que então formam os sistemas de órgãos no embrião. Na quarta semana, o coração se forma e começa a bater, e o tubo neural, o trato gastrintestinal e a face se desenvolvem. Na oitava semana, o embrião começa a ter aparência humana, indicando o início do período fetal, que se estende até o nascimento (Fig. 1.5). Também o aumento no peso corporal e no tamanho reflete o aumento dos tecidos e dos sistemas de órgãos durante o período fetal. Figura 1.7 Formação do disco embrionário. Placenta em desenvolvimento Disco embrionário Saco vitelino Trofoblasto Tampão de fibrina Detalhes do Período de Proliferação Na segunda semana, células da massa interna do blastocisto se diferenciam em duas massas celulares, cada uma formada por diferentes tipos de células (Fig. 1.6). Essas são células ectodérmicas colunares e células endodérmicas cubóides, que estão lado a lado no disco embrionário em formação (Fig. 1.6). Uma cavidade, denominada cavidade amniótica, se desenvolve entre as células ectodérmicas do disco embrionário e as células da parede externa do trofoblasto (Fig. 1.6). Então, uma segunda cavidade interna, o saco vitelino, aparece (Fig. 1.7). Essas células dão origem ao vitelino, ou nutrição do embrião, até que vasos sangüíneos se

6 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 19 formem e carreguem nutrientes da circulação materna para o embrião. Ambas as cavidades encontram-se em cada lado do disco embrionário (Fig. 1.7). A cavidade amniótica revestida por uma membrana aumenta mais rapidamente que o embrião e o envolve em uma membrana. O embrião em desenvolvimento é suprido por nutrientes de células do ovoduto e de glândulas uterinas, até que o coração inicie sua função na quarta semana e a nutrição seja fornecida via aporte sangüíneo do cordão umbilical. Durante a segunda semana, o blastocisto se torna embebido no endométrio da parede uterina. Um tampão de fibrina fecha o local de implantação no endométrio. A placenta se desenvolve a partir do tecido vascularizado que envolve o blastocisto em crescimento. A placenta é a zona de troca de oxigênio materno e dióxido de carbono do embrião. Da superfície do blastocisto, células crescem como extensões semelhantes a dedos a partir da superfície do trofoblasto para invadir a placenta vascular esponjosa. À medida que essas células crescem se tornando vilos, a placenta pode se tornar funcional durante a terceira semana (Fig. 1.7). Figura 1.8 Cefálica Placa neural Disco embrionário Sulco primitivo Placa pré-cordal Nó primitivo e sulco no disco embrionário. Processo notocórdio Nó primitivo Caudal Sulco primitivo Período Embrionário O período embrionário vai da terceira à oitava semana e é o período de diferenciação para os três tipos básicos de tecido e suas especializações em órgãos e sistemas de órgãos. O disco embrionário é modificado durante o décimo quinto dia à medida que um sulco, chamado linha primitiva, aparece na sua superfície dorsal (Fig. 1.8). Na porção posterior do sulco primitivo, aparece um nó de células que é conhecido como nó de Henson. Desse nó, células produzindo a notocorda crescem anteriormente para formar o eixo primitivo do embrião (Figs. 1.8 a 1.10). Células mesodérmicas do sulco primitivo e do processo da notocorda crescem lateralmente entre as camadas de ectoderma e endoderma, formando o disco embrionário ou terceira camada germinativa, chamada folheto mesodérmico (Fig. 1.9). Durante a terceira semana, células mesodérmicas crescem anterior, posterior e lateralmente a partir da linha média, contribuindo para a formação do embrião e se unindo lateralmente ao mesoderma extraembrionário da membrana amniótica e da parede do saco vitelino. O mesoderma, entretanto, falha ao se interpor entre o ectoderma e o endoderma na extremidade cefálica e caudal, criando então as membranas pré-cordal e cloacal da cavidade bucal e do ânus. O tubo neural surge distal à notocorda pelo dobramento das pregas neurais. A partir desse momento, essas cristas formam as células da crista neural que se comportam como mesoderma, e são por isso chamadas de ectomesênquima. Os derivados da porção anterior do crânio desse tecido são os tecidos conjuntivos e os ossos da face. As células ectodérmicas contribuem para formar o sistema nervoso, o revestimento externo do embrião e seus apêndices (unhas, pêlos, glândulas sebáceas e sudoríparas), o revestimento epitelial das cavidades bucal e nasal e dos seios, parte das glândulas intrabucais e o esmalte dos dentes. As células embrionárias do endoderma formam o revestimento do trato gastrintestinal, o estômago e órgãos as- Figura 1.9 Figura 1.10 Futura área cardiogênica Placa pré-cordal Formação do mesoderma. Placa pré-cordal Processo notocórdio Placa neural Vista sagital da notocorda. Células mesenquimáticas migrando abaixo do ectoderma Nó primitivo Membrana cloacal Plano de corte

7 20 JAMES K. AVERY Figura 1.11 Figura 1.12 Ectoderma Sistema nervoso Epitélio sensorial do olho, ouvido, nariz Epiderme, cabelos, unhas Glândulas mamárias e cutâneas Epitélio dos seios, da cavidade bucal e nasal, das glândulas intrabucais Esmalte dentário Mesoderma Músculos Derivados do TC: osso, cartilagem, sangue, dentina, polpa, cemento, ligamento periodontal Endoderma Epitélio do trato GI e glândulas associadas Derivativos das camadas germinativas. Trato gastrintestinal se formando Desenvolvimento do tubo neural. Placa neural Placa neural Sulco neural Tubo neural Pregas neurais sociados, tais como pulmões, pâncreas, fígado, vesícula biliar e bexiga urinária (Fig. 1.11). Durante as próximas semanas, os arcos faríngeos aparecem como massas tubulares posicionadas horizontalmente, formando a mandíbula da face e os tecidos do pescoço. A camada mesodérmica dá origem aos músculos, e as estruturas derivadas do tecido conjuntivo, tais como cartilagens, osso, dentina, cemento, polpa dos dentes e ligamento periodontal, são originadas do tecido da crista neural. A face toma forma e se desenvolve entre a quinta e a sétima semana. À medida que esses tecidos começam a se formar, o período embrionário se torna período fetal na oitava semana. Isso é marcado pelo aparecimento inicial dos centros de ossificação que formam os ossos. Período Fetal O período embrionário é o arquiteto do período fetal. Todos os órgãos maiores e grande parte dos menores começam a se desenvolver no período embrionário, e então crescem e se especializam durante o período fetal. Este é o período de crescimento. É dito que se continuarmos a crescer pelo resto de nossas vidas nessa taxa, cada um de nós seria maior que o mundo no qual existimos. Ao final do período fetal, a cabeça é proporcionalmente maior quando comparada com a menos bem-desenvolvida região pós-craniana (Fig. 1.5B). Se o período embrionário é o estágio de diferenciação dos órgãos, então o período fetal é o estágio de crescimento dos mesmos e de maturação fisiológica. O restante deste capítulo apresenta uma descrição de vários sistemas de órgãos que se desenvolvem e amadurecem durante o período fetal. Este período prepara o feto para a sua entrada na vida e a sua existência como um ser independente. Figura 1.13 Desenvolvimento da crista neural. Aplicação Clínica Células da crista Sulco neural A observação da cura de feridas sem a formação de cicatriz antes do nascimento permite uma situação ideal para a correção de malformações, tais como a fenda labial e palatina. Aparelhos de imagem têm permitido aos cirurgiões a correção de malformações no pré-natal no útero. Tais cirurgias são realizadas próximas à época do nascimento. Lesões no feto cicatrizam sem qualquer inflamação na presença de citocinas, que iniciam a epitelização. Desenvolvimento do Sistema Nervoso O processo pelo qual a cabeça e a face embrionária são padronizadas é contínuo, começando com a definição da placa neural anterior. A placa neural, inicialmente achatada, desenvolve pregas elevadas, nos seus limites laterais, onde as células das porções laterais se tornam localizadas dorsalmente à medida que as placas se curvam para formar um tubo. Esse tubo é o precursor do cérebro e da medula espinal (Figs e 1.13). Células situadas medialmente na placa neural serão localizadas ventralmente no tubo em desenvolvimento. As proteínas SHH (sonic hedgehog) são essenciais para a padronização do tubo neural. A notocorda localizada medialmente exerce um papel na indução da sua posição subjacente à placa neural (Fig.1.8). A placa neural dobra-se ao longo do seu eixo central para formar um sulco, e as margens elevadas formam o tubo neural. As pregas neurais gradualmente se aproximam uma da outra na linha média, onde se fusionam. O contato dessas pregas inicia-se na região central do corpo e prossegue em direção cefálica (anterior) e caudal (posterior). As pregas permanecem temporariamente abertas nas extremidades craniana e caudal, formando os neuroporos anterior e posterior. Esses fecham

8 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 21 durante a quarta semana, que sinaliza o estabelecimento do sistema nervoso. No momento do fechamento do tubo neural, uma população única de células conhecidas como células da crista neural se separa das pregas das cristas (Fig. 1.13). Essas células imediatamente iniciam a sua migração ventral pelas paredes laterais do tubo neural. Isso é especialmente aparente na região da cabeça e do pescoço (Fig. 1.14). As células da crista neural dão origem a uma variedade de células que formam os componentes de muitos tecidos, tais como os gânglios sensoriais, os neurônios simpáticos, as células de Schwann, as células de pigmentação, as leptomeninges e as cartilagens dos arcos faríngeos. Elas também contribuem para o tecido conjuntivo embrionário da região facial, que inclui tecidos dentários como a polpa, a dentina, e o cemento. Apesar de os tecidos da crista neural surgirem do ectoderma neural, eles exibem propriedades de mesênquima. Como resultado, os tecidos que formam são chamados de ectomesênquima. O crescimento e a diferenciação do tubo neural começam anteriormente. Pela quarta semana, o tubo neural formou três vesículas primárias: o cérebro anterior, o cérebro mediano e o cérebro posterior, ou prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. Vesículas secundárias rapidamente se desenvolvem a partir dessas vesículas primárias (Fig. 1.15). Uma vista lateral do cérebro em desenvolvimento é observada na terceira, quarta, quinta e sexta semanas (Fig. 1.16). O cérebro aumenta rapidamente, dobrando-se anteriormente e expandindo-se lateralmente. Os nervos cranianos crescem inferiormente a partir do tubo neural lateral e do soalho do cérebro, cedo o suficiente para serem incluídos na organização da face, do pescoço e dos tecidos inferiores do corpo em desenvolvimento (Fig. 1.17). O crescimento de evidências sugere que o mecanismo molecular mediando a morfogênese craniofacial é o mesmo das moléculas que regulam a padronização e diferenciação de outros sistemas no corpo Figura 1.15 Figura Desenvolvimento das vesículas cerebrais. 3 semanas 5 semanas Desenvolvimento dos nervos cranianos. Prosencéfalo Mesencéfalo Rombencéfalo Telencéfalo Diencéfalo Mesencéfalo Metencéfalo Mielencéfalo V VII 4 semanas V VII X 6 semanas XII V A B C A B C X XII VII Âmnio Futura cabeça Tubo neural Mesoderma Trato gastrintestinal Vasos umbilicais Vilos coriônicos Figura 1.14 Migração das células da crista neural. Figura 1.17 Desenvolvimento do trato GI.

9 22 JAMES K. AVERY Figura 1.18 Figura 1.19 Fígado A Saco vitelino intestino Intestino Saco vitelino B Derivados do trato GI com (A) 4,5 e (B) 5 semanas. Desenvolvimento dos músculos. Cérebro Tireóide Pulmões Alantóide (bexiga urinária) Tireóide Pulmões Estômago Pâncreas Fígado Intestino Alantóide Arcos branquiais Somitos Desenvolvimento do Sistema Gastrintestinal Ambos os tubos neural e gastrintestinal em desenvolvimento encontram-se adjacentes um ao outro. Na área entre eles, os somitos formam camadas de músculos a partir do mesoderma (Fig. 1.19). À medida que o embrião cresce em comprimento, o canal alimentar se alonga também. Esse canal estende-se da placa pré-cordal à placa cloacal, ambas as quais irão se abrir para estabelecer uma entrada e uma saída a partir do canal alimentar. O próximo passo no desenvolvimento é o surgimento de várias bolsas externas através do tubo gastrintestinal. Crânio-caudalmente, a primeira e a segunda bolsa formam as glândulas paratireóides, a tireóide do ducto tireoglosso, os pulmões, a área em crescimento do estômago, o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas; mais posteriormente, a bexiga urinária se desenvolve (Figs. 1.18A e B). A glândula tireóide aparece durante a quarta semana, a partir da união do corpo com a base da língua, descendo na linha média do pescoço. A seguir, os botões pulmonares se diferenciam e aumentam, mas, uma vez que estão preenchidos por fluidos, eles permanecem não-funcionais até o nascimento, quando se inflam com ar. O estômago se desenvolve como um aumento localizado do intestino anterior, e gradualmente se organiza como um órgão de mistura e digestão. O fígado cresce rapidamente e pela sexta semana funciona na formação de células vermelhas do sangue, na conversão de glicose em glicogênio e no armazenamento de elementos nutricionais. O pâncreas e seu produto, a insulina, se desenvolvem cedo e pela vigésima semana estão funcionais na produção do hormônio do crescimento, tornando-se importantes no metabolismo de carboidratos. O intestino médio gira e é empurrado para dentro do cordão umbilical na sexta semana, mas pela décima semana o corpo já aumentou suficientemente em tamanho, o que permite o retorno do intestino. O intestino médio forma o duodeno, o restante do intestino delgado e o colo ascendente e transverso do intestino grosso. As porções descendente e terminal do canal alimentar se desenvolvem a partir do intestino posterior. A bexiga urinária é a bolsa externa final do canal alimentar e se desenvolve em conjunção com o sistema geniturinário (Fig. 1.18). O canal alimentar é preenchido com mecônio fetal durante o início da vida pré-natal. O mecônio é uma combinação de células epiteliais descamadas, cabelos lanugos e detritos associados. Aplicação Clínica A ovulação é um evento cíclico mensal controlado pelas secreções endócrinas de estrogênio e progesterona. O óvulo amadurece e é expelido do ovário e, se fertilizado, vai se implantar e ser nutrido na parede uterina sete dias após a fertilização. A função da pílula contraceptiva é manter elevado o nível de progesterona e estrogênio que vai evitar a maturação do folículo (do óvulo) ou a ovulação. Sem o óvulo, a gravidez não ocorrerá. Desenvolvimento do Sistema Muscular O sistema muscular é composto por células especializadas que surgem do mesoderma, nas quais a propriedade de contratilidade foi altamente desenvolvida. Com base na estrutura e na função microscópica, três tipos de músculos são reconhecidos (Fig. 1.20): 1) músculo esquelético, unido ao e responsável pelo movimento do esqueleto; 2) músculo liso, encontrado caracteristicamente nas paredes das vísceras ocas, dos ductos e dos vasos sangüíneos; e 3) músculo cardíaco, encontrado somente nas paredes do coração.

10 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 23 Músculo Esquelético Ao final da terceira semana, o corpo tem sete pares de somitos lateralmente ao tubo neural. Os somitos são definidos como massas segmentadas de tecidos que contribuem para o tecido esquelético axial, o músculo e o tecido conjuntivo da parede do corpo. Pelo trigésimo quinto dia, 44 pares de somitos terão sido formados: 4 occipitais, 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 8 a 10 coccigeais. Massas musculares seguindo o mesmo padrão de segmentação crescem a partir dos somitos ao longo da parede do corpo e dos apêndices (Fig. 1.20A). O primeiro occipital e os últimos cinco a sete somitos coccigeais irão desaparecer mais tarde. Os somitos adicionam osso à coluna vertebral, derme à pele, músculos ao tronco e aos membros, e alguns músculos à região bucofacial (Fig. 1.20C). A Massas musculares segmentadas B Músculo liso Músculo esquelético Músculo cardíaco Discos intercalares Pela décima semana, os mioblastos (células musculares) migram e iniciam a sua especialização em fibras musculares longas e multinucleadas (Figs. 1.20A e B). Essas fibras dividem-se em grupos: epímeres, que formam a superfície dorsal dos membros, e hipômeres, que formam as porções ventrais dos membros. Elas também se dividem em camadas superficial e profunda do músculo. No início do desenvolvimento, os músculos seguem o padrão segmentado dos somitos, mas pela oitava semana esse padrão desaparece (Fig. 1.20C). Músculo Liso Em um estágio muito inicial do desenvolvimento, as células mesenquimáticas dispersas se concentram ao redor dos revestimentos epiteliais de estruturas como o tubo intestinal, os ductos urogenitais e os grandes canais vasculares. Essas células mesenquimáticas se arranjam em zonas onde músculos involuntários (lisos) estão destinados a se desenvolver, e então se alongam em direção ao sentido do seu poder de contração. Essas células musculares lisas e cardíacas em desenvolvimento são ambas controladas pelo sistema nervoso autônomo (Fig. 1.20B). Padrão segmentado prévio desaparece Músculo abdominal reto C Músculos dos olhos Músculos faciais Músculos oblíquos externos Figura 1.20 A Desenvolvimento do músculo esquelético. B Tipos musculares. C Diferenciação do músculo esquelético. Músculo Cardíaco Nos estágios iniciais de diferenciação, as células do músculo cardíaco estão amontoadas ao redor do tubo cardíaco em desenvolvimento e não exibem planos ou arranjos definidos (Fig. 1.21). À medida que o tecido em desenvolvimento é puxado em bandas espirais ao redor das câmaras do coração, as bandas se tornam mais regulares em seu arranjo até parecerem contínuas em um padrão paralelo geral. A última característica estrutural a aparecer no músculo cardíaco em desenvolvimento são os discos intercalares (Fig. 1.20B). Estudos de microscopia eletrônica têm demonstrado que essas marcações transversais são limites altamente modificados das células. Miofibrilas em ambos os lados do disco são ancoradas de tal maneira que o seu poder de contração pode funcionar por meio da interação de muitas células. Figura 1.21 Coração em desenvolvimento Músculo cardíaco.

11 24 JAMES K. AVERY Figura 1.22 Coração Cabeça Saco vitelino e circulação vitelina Artérias umbilicais Arcos faríngeos Veias umbilicais Desenvolvimento do sistema sangüíneo vascular. Par de aortas no embrião Área de troca (coleção de sangue materno) Desenvolvimento do Coração e do Sistema Vascular Sangüíneo O embrião ou feto em desenvolvimento é unido à placenta por uma haste de tecido conjuntivo que se alonga durante o desenvolvimento para se tornar o cordão umbilical. Tanto os vasos sangüíneos arteriais quanto os venosos se formam nesse cordão e carregam dióxido de carbono do embrião para a placenta, e oxigênio e nutrição para o embrião ou feto (Fig. 1.22). O sangue flui para o embrião durante as primeiras duas semanas através do sistema circulatório vitelínico, que carrega nutrição do saco vitelino para o coração. Durante a terceira semana, a circulação umbilical assume o transporte de oxigênio e de nutrição para o feto. A nutrição derivada do saco vitelino é muito mais prevalente em animais inferiores do que em humanos. Ao final do primeiro mês, o coração embrionário começa a bater. Oxigênio é então transportado de capilares maternais da placenta através de uma membrana que separa os dois sistemas. As células vermelhas do feto são desenvolvidas no embrião. Ambos os sistemas vasculares são mostrados na Figura No cordão umbilical, uma veia ao invés de uma artéria carrega sangue oxigenado para o coração do feto. Depois disso, o sangue circula por todo o feto e é então transportado por duas artérias umbilicais para a placenta (Fig. 1.22). Ao nascimento, os pulmões substituem a placenta, e as artérias pulmonares irão então conduzir sangue oxigenado para o coração do recém-nascido. A placenta funciona como um elo nutricional entre mãe e feto (Fig. 1.23) e serve como um banco de armazenamento de nutrição e um local de troca de oxigênio e dióxido de carbono. Entretanto, não existe contato direto de elementos sangüíneos na placenta, já que ambos os sistemas estão separados por uma membrana. O fluxo do sangue materno efetivamente remove os detritos produzidos que atravessam a membrana placentária. Nutrientes e O 2 Sistema circulatório materno CO 2 e restos metabólicos Saco vitelino em degeneração Figura 1.23 Placenta e trocas.

12 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 25 Coração O coração embrionário inicialmente se desenvolve pela fusão de dois vasos em um único vaso sangüíneo, formando o tubo cardíaco endotelial. Em uma série de passos (Fig 1.24), esse vaso aumenta e se dobra, e o seu tecido se diferencia. Então, um septo divide o coração em câmaras direita e esquerda. Septos e válvulas que se desenvolvem separam o átrio do ventrículo. No coração embrionário, o sangue se armazena no átrio direito, de onde a sua maior parte passa para o átrio esquerdo através do forame oval. O sangue passa então para o ventrículo esquerdo, de onde é bombeado através do corpo pela aorta (Fig. 1.25A). Muito pouco sangue passa do átrio direito para o ventrículo direito, de onde ele é bombeado para os pulmões em desenvolvimento. O sangue contorna os pulmões, passando através de ductos arteriosos para a aorta (Fig. 1.25A). O coração do feto é relativamente maior e bate mais rapidamente que o coração pós-natal, já que leva o sangue para o corpo e a placenta. Ao nascimento, várias mudanças profundas ocorrem no coração (Fig. 1.25B). Quando o infante respira pela primeira vez, os pulmões inflam e um pequeno músculo desliza sobre o forame oval, que é a abertura entre os átrios direito e esquerdo. Esse fechamento força todo o sangue do átrio direito para dentro do ventrículo direito e para os pulmões. O sangue então retorna para o átrio esquerdo a partir dos pulmões através de veias pulmonares. Após o nascimento, o ducto arterioso começa a se fechar, o que impede o sangue de passar diretamente das artérias pulmonares para a aorta (Fig. 1.25B). Essas mudanças ao nascimento são vitais para prevenir o bebê azul (deficiência de oxigênio). Como resultado, após o nascimento todo o sangue é oxigenado antes de circular pelo corpo. Pulmão Porção arterial Porção venosa Figura 1.24 Do corpo DO CORPO Forame oval Da veia umbilical Átrio direito Seio venoso Desenvolvimento do coração. P A R A O S AORTA P VENTRÍCULO DIREITO U L Válvula cardíaca Ventrículo Tronco arterioso Artérias do arco aórtico Átrio esquerdo Veia cardíaca direita comum Ducto arterioso Õ E S M DO CORPO P A R A Veia umbilical esquerda DO CORPO Átrio direito DO CORPO Ventrículo esquerdo Veia vitelina direita AORTA DO CORPO Pulmão Pulmão Pulmão Átrio esquerdo O C O RPO VE NT RÍC ULO ESQU E RDO PARA OS P U L M Õ E S VENTRÍCULO DIREITO P A R A Átrio esquerdo O C O RPO E SQUE RDO VEN TRÍC ULO Desenvolvimento Esquelético Os sistemas esquelético e articular desenvolvem-se a partir dos somitos mesodérmicos, que se diferenciam em esclerótomos e dermomiótomos. Os esclerótomos irão formar as cartilagens, os ossos e os ligamentos (Fig. 1.26). Vários tipos de cartilagem desenvolvem-se para suprir as necessida- A EMBRIONÁRIO Figura 1.25 A Coração pré-natal. Tanto o sangue oxigenado quanto o não-oxigenado são coletados no átrio direito para o ventrículo direito. O sangue misturado é bombeado para o corpo. B Coração pós-natal. Ao nascimento, o forame oval (entre átrios) se fecha, forçando o sangue para o ventrículo direito, e então para os pulmões. Ele retorna oxigenado para o átrio esquerdo e então para o ventrículo esquerdo e é bombeado para o corpo. B ADULTO Aplicação Clínica Uma mudança dramática ao nascimento é a transformação do sistema fechado do coração em um sistema aberto. Antes do nascimento, isso é alcançado pela utilização do fluxo sangüíneo da placenta e conduzindo este para e através do coração, e depois circulando esse sangue para o resto do corpo. Ao nascimento, o coração força o sangue para dentro dos pulmões, onde ele é oxigenado. O sangue então retorna para o coração e é bombeado através do corpo. Figura 1.26 Dermomiótomo Esclerótomo A Placa dérmica Miótomo Esclerótomo B Diferenciação de osso, cartilagem, ligamentos e músculo.

13 26 JAMES K. AVERY Mandíbula Frontal Maxila Clavícula Rádio Ulna Úmero Figura 1.27 Desenvolvimento de cartilagem e osso. Osso; cartilagem. Ossificação intramembranosa Osteoblastos Osso recém-formado des do corpo. A cartilagem hialina forma-se por todo o corpo embrionário e fetal e é o tipo mais predominante. Entretanto, a cartilagem elástica forma a orelha, e a cartilagem fibrosa forma o esqueleto axial. O osso desenvolve-se mais tarde pela formação de dois tipos de tecido conjuntivo, tanto endocondral quanto intramembranoso (Figs e 1.28). Cartilagem O primeiro esqueleto a se desenvolver no embrião é composto por cartilagem e se desenvolve em um padrão segmentado. A cartilagem aparece por todo o corpo: no esqueleto axial, na base do crânio e nos apêndices (Fig. 1.27). Células cartilaginosas aparecem inicialmente durante a quarta e a quinta semanas, e a matriz cartilaginosa logo surge por todo o corpo. A cartilagem da resistência esquelética e forma uma matriz onde células ósseas mais tarde irão formar osso. Mais adiante, vasos sangüíneos penetram nas cartilagens, e osso é formado inicialmente na haste e mais tarde nas porções proximal e distal do osso (Fig. 1.28B). Pela vigésima semana, o osso substituiu a maior parte da cartilagem no corpo. A cartilagem vai estar finalmente limitada à cobertura das epífises dos ossos longos, ao septo nasal e à traquéia, e as cartilagens especializadas darão suporte às orelhas (elástica) e à coluna espinal (fibrosa). Osso Cartilagem calcificada Figura 1.28 Figura 1.29 Invasão de vaso sangüíneo Tipos de ossificação. Ossificação endocondral Embrionário fetal mm Cartilagem calcificada substituída por osso Altura Peso Aumento em peso e comprimento do corpo. Epífise Metáfise Diáfise kg Semanas O osso pode se desenvolver por meio da substituição de cartilagem pelo método endocondral, ou por transformação do tecido conjuntivo em osso pela rota intramembranosa (Fig. 1.28). Independente da maneira como o osso é formado, o esqueleto resultante terá a mesma aparência e função, seja compacto (osso denso) ou esponjoso (osso trabeculado). A porção externa dos ossos é geralmente compacta e a porção interna que contorna o espaço medular é trabeculada ou esponjosa. O crânio em desenvolvimento é um exemplo clássico, já que contém ambos, osso intramembranoso que cobre o cérebro e a face, e componentes que se desenvolvem a partir de cartilagem e que apóiam a base do cérebro. Eles funcionam em sincronia para suportar e proteger o cérebro e a face. Isso será descrito em detalhe no Capítulo 4. A Figura 1.28 mostra a formação inicial do osso intramembranoso (ossos chatos) que se forma no tecido conjuntivo, bem como uma área representativa de cartilagem que é modificada por ossificação endocondral. Mudanças Morfológicas durante o Desenvolvimento Pré-Natal Os embriões aumentam em tamanho primeiro por multiplicação celular, segundo por crescimento em deposição intracelular, e terceiro por modificação do tamanho da mesma célula. Do estágio de ovo fertilizado até o nascimento, o ser humano aumenta em tamanho de 140 μm para mais de 50

14 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 27 cm, e em peso de umas poucas miligramas para mais de g em aproximadamente 266 dias (Fig. 1.29). Assim, da fertilização ao nascimento, o corpo aumenta em tamanho aproximadamente um milhão de vezes. O período embrionário é de rápido crescimento e diferenciação de células, órgãos e sistemas de órgãos. Todas as principais características são estabelecidas nesse momento. O crescimento pode ser intersticial, envolvendo um aumento em volume dentro do tecido ou órgão, ou aposicional, envolvendo aumento por deposição superficial de tecido. O crescimento intersticial é uma característica dos tecidos moles, enquanto o crescimento aposicional é uma característica de tecido mineralizado, tais como o osso e os tecidos duros do dente. Uma exceção é a cartilagem, um tecido duro que aumenta em tamanho tanto por crescimento intersticial quanto por aposicional. Muito do crescimento intersticial ocorre durante o desenvolvimento, quando esse tecido é frouxo ou está em um estágio menos mineralizado. Nesse momento, cada célula ou grupo de células deposita uma matriz ao redor da célula. O crescimento diferencial é essencial para produzir mudanças em tamanho e forma das diferentes partes do corpo. Um exemplo seria a mudança na proporção do tamanho da cabeça ao final do período embrionário, na oitava semana. Durante o período fetal, da oitava semana ao nascimento, o corpo aumenta em tamanho em uma taxa maior que a da cabeça. A cabeça representa metade do total do corpo aos três meses, um terço aos cinco meses e um quarto ao nascimento (Fig. 1.30). Durante os primeiros dois meses pré-natais, o coração se desenvolve, o sangue começa a circular, o corpo alonga e a face humana se forma (Fig. 1.31). Ao final do terceiro mês, os membros superiores alcançam um comprimento proporcional ao resto do corpo. Ao final do quarto mês, centros de ossificação já surgiram na maioria dos ossos e diferenças individuais tornam-se aparentes. Ao final do quinto mês, o feto tem aproximadamente o comprimento de um feto a termo. Entretanto, o seu peso é de cerca de 500 g, que é um sexto do peso ao nascimento. Ao final do sexto mês, a face é semelhante à de um infante, apesar de a pele ser enrugada devido ao seu rápido crescimento e à falta de desenvolvimento de tecido adiposo. Ao final do sétimo mês, o feto desenvolveu gordura subcutânea, eliminando as rugas da pele. Nesse momento, as pálpebras não estão mais fusionadas. Agora, os movimentos do corpo são cada vez mais perceptíveis. Os movimentos da mandíbula começam na oitava semana, mas um movimento tão pequeno não é percebido pela mãe. A fixação dos braços e das pernas inicia à medida que as articulações amadurecem, e esses movimentos são percebidos pela mãe. Durante o oitavo e o nono mês, o cabelo e as unhas aumentam em comprimento e o corpo se torna mais cheio. Nos meses finais do pré-natal, o corpo aumenta em peso até que o feto alcance aproximadamente 3,2 kg, o peso médio de uma criança ao nascimento. Figura 1.30 Embrionária Fetal 3 meses 5 meses Nascimento Mudanças na proporção do corpo Semanas Figura 1.31 Origem dos processos faciais. Aplicação Clínica Lábio superior fusionado Palato em desenvolvimento Pálpebra Fossa ótica Fossa nasal Olho Boca primitiva Todas as células têm vida limitada. O ciclo de vida de uma célula branca do sangue é de algumas horas a poucos dias. Por outro lado, as células vermelhas do sangue vivem aproximadamente 120 dias e são então destruídas por macrófagos. As células da pele, do cabelo ou das unhas renovam-se à medida que são perdidas. As células dos tratos respiratório, urinário e gastrintestinal renovamse durante toda a vida. Outras células no corpo normalmente não se renovam após a maturação, a não ser que tenham sido lesionadas, tais como as células do fígado, dos rins e da tireóide. Elas podem regenerar até um ponto. Os nervos têm uma capacidade extremamente limitada e, se lesionados, é pouco provável que sejam substituídos.

15 28 JAMES K. AVERY Figura 1.32 Nascimento. Nascimento O trabalho de parto começa com contrações musculares quando o feto atingiu uma posição apropriada na pélvis. O líquido amniótico é espremido para dentro da fina camada do córion, sobrejacente à cérvice uterina. Isso age como um dilatador primário do canal cervical. À medida que as contrações se tornam mais fortes e freqüentes, a membrana de revestimento se rompe e a criança é libertada do envoltório fetal. O fluido amniótico começa a fluir da mãe, o que lubrifica o canal do nascimento (Fig. 1.32). Como o processo do nascimento geralmente dura várias horas, é importante que a placenta permaneça unida ao útero. Se o feto fosse separado prematuramente da sua associação com a mãe, ele não sobreviveria à interrupção prolongada de aporte de oxigênio. Contrações combinadas do músculo liso no útero, auxiliadas por contrações de músculos esqueléticos no abdome, literalmente espremem o feto para dentro do canal cervical lentamente dilatado. Quando a dilatação for suficiente, o feto é empurrado para fora do útero. Essa é a primeira fase do nascimento. A segunda fase é muito mais breve que a primeira. O feto, ao passar pelo canal cervical, se desloca rapidamente pela vagina e aparece. O orifício da vulva se dilata rapidamente e, quando a cabeça passa pela saída, o resto do corpo emerge rapidamente. Com o término do trabalho de parto e o pinçamento e o corte do cordão umbilical, as conexões maternas são findadas e, pela primeira vez, o recém-nascido existe independente de sua mãe. Aproximadamente 15 a 20 minutos após o nascimento do bebê, o útero começa uma nova série de contrações que servem para liberar e expelir a placenta e os restos amnióticos. Toda essa massa é referida como pós-nascimento. Essa descamação abrupta de tecido do útero envolve alguma hemorragia, mas as contrações contínuas minimizam a perda de sangue pela compressão dos vasos rompidos, o que facilita a coagulação. Após o parto, há um período de reparo do revestimento uterino semelhante ao que ocorre após a menstruação. O processo de nascimento ocorre aproximadamente 9 a 9,5 meses após a concepção. Uma transformação ambiental completa acontece nesse momento. A criança é jogada de um ambiente quente, escuro e relativamente quieto, tendo estado submersa em fluido à temperatura corporal de 37 C, um ambiente iluminado, barulhento, aproximadamente 7 C mais frio, no qual deve sobreviver respirando ar pelos seus próprios pulmões e viver independente. Assim, ao nascimento, a criança deve sobreviver a várias mudanças fisiológicas, tais como inspiração de ar através dos pulmões, mudanças na trajetória da circulação, passagem de sangue através dos pulmões, alimentação bucal, uso do trato gastrintestinal, uso dos órgãos dos sentidos, como a visão, a audição e o olfato todos os quais criam sensações novas e complexas.

16 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 29 Anomalias do Desenvolvimento As causas de malformação congênita podem ser hereditárias e/ou ambientais (genética ou epigenética). A maioria dos defeitos congênitos é o resultado da interação entre fatores hereditários e ambientais, ocorrendo num momento específico do desenvolvimento. Foi recentemente relatado que a presença da proteína SHH é necessária para o crescimento da proeminência frontonasal (estágio 23 de pinto). A sinalização dessa proteína é crítica para o desenvolvimento normal da porção média e superior da face. Além dos exames pré-natais e do aconselhamento dos pais, não há muito que possa ser feito para reduzir os riscos hereditários em humanos. Experimentos recentes estão sendo direcionados para alterar o efeito da herança genética anormal por meio de mudanças no ambiente, tais como a redução do estresse e alterações dietéticas. Figura 1.33 Suscetibilidade a teratógenos CNS Coração Olhos Palato Dentes Semanas Termo Embrionário Fetal Decréscimo em suscetibilidade a teratógenos em idade pré-natal. O aumento do nosso conhecimento sobre os agentes ambientais nocivos (teratogênicos) e o tempo de seu efeito máximo no desenvolvimento fetal é de grande importância para o entendimento e a prevenção de tais malformações. O humano em desenvolvimento é menos suscetível a teratógenos durante o período proliferativo (primeiras duas ou três semanas). Nesse momento, o dano pode ser compensado por células restantes que ainda não se comprometeram ou diferenciaram. O período embrionário (terceira a oitava semanas) é o período mais crítico, pois é quando ocorre a diferenciação de tecidos e órgãos. Nessa época, os agentes teratogênicos podem ser altamente efetivos e resultar em numerosas malformações. Durante o período fetal (final da oitava semana até o nascimento), a suscetibilidade a teratógenos rapidamente declina e pode causar apenas pequenos defeitos (Fig. 1.33). Causas Hereditárias de Malformação Congênita As causas hereditárias de malformações congênitas podem ser atribuídas tanto a anomalias cromossômicas quanto genéticas. Anomalias Cromossômicas Muitos defeitos congênitos agora são conhecidos por serem o resultado de um número anormal de cromossomos. A anomalia em número é expressa como diminuição ou aumento no número normal de cromossomos (46 em huma-

17 30 JAMES K. AVERY Figura Cariótipo normal Anomalias cromossômicas XX Quebra e translocação Divisão normal Isocromossomo Comparação de três tipos de anomalias cromossômicas XO Quebra e deleção Trissomia Síndrome de Down Deleção Síndrome de Cri-du-chat (choro do gato) Monossomia Síndrome de Turner (- outras monossomias geralmente letais) Cromossomo em anel nos), euploidia. Um decréscimo em um cromossomo, monossomia (45 cromossomos), é geralmente letal. A síndrome de Turner (XO) não é letal. Um aumento em um ou mais cromossomos é teratogênico e resulta em malformação congênita. O cromossomo extra pode ser autossômico ou sexual. Se um cromossomo extra está presente, a condição é conhecida como trissomia. O exemplo mais conhecido é a trissomia do 21 ou síndrome de Down (Fig e 1.35). Nessa condição, três membros do cromossomo 21 estão presentes nas células somáticas do indivíduo afetado, o que resulta em células que contêm 47 cromossomos cada. A malformação é caracterizada por retardo mental, fissuras das pálpebras inclinadas para cima, uma ponte nasal achatada e língua fissurada e protruída (macroglossia). Um outro exemplo de anormalidade cromossômica é a síndrome de Klinefelter. Há vários tipos; uma é XXY, indicando um aumento no cromossomo sexual feminino. O homem tem estatura alta, teste de desenvolvimento deficiente e necessita de testosterona adicional para funcionar normalmente. Outras formas mais sérias e severas dessa condição são as síndromes XXXY e XXXXY XX 21 Figura Prega simiana Anomalias cromossômicas. Trissomia do 21 Síndrome de Down Incidência 1:660 Características faciais Anomalias Genéticas Os genes são segmentos da cadeia de DNA que armazenam informação que podem perpetuar de uma geração a outra. O desenvolvimento anormal pode ser resultado da expressão defectiva de genes, que podem ser dominantes ou recessivos. Um gene dominante se expressa estando ele presente em um dos pares de cromossomos homólogos (heterozigoto) ou em ambos os pares (homozigoto). Um gene recessivo somente se expressa quando estiver presente em ambos os pares de cromossomos homozigotos (Fig. 1.36). As anomalias a seguir são exemplos de genes autossômicos dominantes: acrocefalocindactilia (Fig. 1.37), acondroplasia, disostose cleidocraniana, disostose mandibulofacial e dentinogênese imperfeita. A acondroplasia é uma condição de desenvolvimento defeituoso dos ossos de ossificação cartilaginosa (particularmente ossos longos). Por outro lado, a disostose cleidocraniana é uma condição de desenvolvimento defeituoso de ossos formados por ossificação in- Tabela de Punnett Homozigoto dominante P p Dominante P P/P P/p Recessivo p P/p p/p Heterozigoto dominante Homozigoto recessivo Figura 1.36 Expressão gênica.

18 DESENVOLVIMENTO E HISTOLOGIA BUCAL 31 tramembranosa (caixa craniana, face e clavícula). Alguns dos defeitos faciais são as mal formações faciais e dentárias. A disostose mandibulofacial, também chamada de síndrome de Treacher Collins, resulta de um gene defeituoso que parece causar distúrbio na migração das células da crista neural. Isso é expresso como uma face subdesenvolvida (Fig. 1.38). A dentinogênse imperfeita, uma condição hereditária, resulta na formação defeituosa de dentina. Síndrome de Apert (acrocefaloclindactilia) Exoftalmia do globo ocular Estrabismo Occipúcio achatado Bossa frontal Causas Ambientais de Malformações Congênitas As causas ambientais de malformações congênitas podem ser classificadas como agentes infecciosos, radiação, drogas, hormônios, distúrbios nutricionais e hábitos teratogênicos, tais como fumo, consumo de substâncias que contenham cafeína ou excesso de álcool, especialmente durante a gravidez. Agentes Infecciosos Infecções viróticas que afetam a mãe durante o início da gravidez podem causar malformações congênitas. Um exemplo bem conhecido é o vírus da rubéola, que causa o sarampo alemão. Quando uma mulher grávida é infectada por rubéola, pode resultar em muitos defeitos na criança, incluindo palato fissurado, anomalias do sistema nervoso e catarata (Fig. 1.39). Radiação O efeito teratogênico direto do raio X no embrião resulta em malformações congênitas específicas, incluindo palato fendido. O efeito indireto da irradiação causa mutação nos genes (alteração) nas células germinativas. Isso determina a ocorrência de malformações congênitas em gerações sucessivas. Para diminuir o efeito danoso da radiação, todas as pessoas que lidam com raio X deveriam usar medidas de proteção apropriadas para si mesmas e seus pacientes. Também deveriam proteger mulheres em idade reprodutiva como se elas estivessem grávidas. Drogas Apesar de as drogas específicas utilizadas durante a gravidez não terem sido relacionadas como causadoras de efeitos teratogênicos, elas deveriam ser evitadas, a não ser que sejam necessárias durante o início da gestação. Lembre o trágico efeito da talidomida, uma droga antes considerada um hipnótico e antinauseante seguro. Ela determinou ausência total ou parcial dos membros (Fig. 1.40). A aminopterina é uma outra droga perigosa utilizada para induzir o aborto, quando necessário. A tetraciclina administrada como antibiótico utilizado durante a calcificação de dentes e ossos, no segundo e terceiro trimestres, causa escurecimento perma- Maloclusão dentária Figura 1.37 Queda da pálpebra superior Assimetria facial Síndrome craniofacial e digital. Figura 1.38 Ausência da migração das células da crista neural, resultando em anormalidades múltiplas da face. Figura 1.39 Síndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial) Características faciais Arco zigomático hipoplásico Catarata congênita causada por rubéola Aplicação Clínica Clindactilia óssea numa criança Crescimento anormal de cabelo na bochecha Micrognatismo Proptose das pálpebras Orelha malformada Coloboma da pálpebra inferior Catarata congênita causada por rubéola Ausência de cílios O período da terceira a oitava semana é um dos mais sensíveis à ação de teratógenos. Após a oitava semana, há um decréscimo na sensibilidade aos fatores ambientais. Os tecidos não estão mais sofrendo a ação de muitos agentes diferenciadores, como no estágio inicial. O risco de malformação é maior durante a embriogênese.