UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CARLA MELLER MOTTECY HABILIDADES AUDITIVAS EM UM GRUPO DE CRIANÇAS COM MALFORMAÇÃO DE ORELHA EXTERNA E/OU MÉDIA

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CARLA MELLER MOTTECY HABILIDADES AUDITIVAS EM UM GRUPO DE CRIANÇAS COM MALFORMAÇÃO DE ORELHA EXTERNA E/OU MÉDIA CURITIBA 2015

2 CARLA MELLER MOTTECY HABILIDADES AUDITIVAS EM UM GRUPO DE CRIANÇAS COM MALFORMAÇÃO DE ORELHA EXTERNA E/OU MÉDIA Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Distúrbios da Comunicação. Orientadora: Prof. Dra. Ângela Ribas CURITIBA 2015

3 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CARLA MELLER MOTTECY HABILIDADES AUDITIVAS EM UM GRUPO DE CRIANÇAS COM MALFORMAÇÃO DE ORELHA EXTERNA E/OU MÉDIA Esta dissertação foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 06 de fevereiro de Mestrado em Distúrbios da Comunicação Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Profa. Dra. Angela Ribas UTP PMDDC Prof. Dr. Vinicius Ribas de Carvalho Duarte Fonseca UTP PMDDC Profa. Dra. Karlin Fabianne Klagenberg Membro Externo

4 Dados Internacionais de Catalogação na Fonte Biblioteca Sydnei Antonio Rangel Santos Universidade Tuiuti do Paraná M922 Mottecy, Carla Meller. Habilidades auditivas em um grupo de crianças com malformação de orelha externa e/ou média/ Carla Meller Mottecy; orientadora Profª. drª. Ângela Ribas. 80f. Dissertação (Mestrado) Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Audição. 2. Percepção auditiva. 3. Orelha externa. 4. Orelha média. 5. Anormalidades congênitas. I. Dissertação (Mestrado) Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação / Mestrado em Distúrbios da Comunicação. II. Título. CDD

5 AGRADECIMENTOS A todas as crianças que fizeram parte desta pesquisa e a seus pais, que permitiram que elas participassem. A Renata Silvestre, colega e amiga, com quem dividi pesquisas, certezas, dúvidas e angústias. A Cláudia Maoski Moretti, pela presença amiga. A professora doutora Angela Ribas, pela competência e pelo amor a Fonoaudiologia, mas principalmente pelo estímulo e paciência. A meus pais, pela vida e pelo apoio sempre. Ao Paulo, Nathalia e Nicole, meus amores, por serem meu refúgio. A Deus, pelas oportunidades. Muito obrigada!

6 Porque, se a trombeta der sonido incerto, quem se preparará para a batalha? Paulo (I Coríntios, 14:8)

7 RESUMO INTRODUÇÃO: o distúrbio do processamento auditivo central é considerado um distúrbio de audição em que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros. A audição normal é um dos pré-requisitos para que o processamento auditivo ocorra sem dificuldades. A experiência auditiva é crucial para o desenvolvimento das habilidades de linguagem e para o processo de maturação do sistema auditivo como um todo, principalmente nos dois primeiros anos de vida. Pessoas com malformação de orelha externa e/ou média podem apresentar, em decorrência, uma perda auditiva que vai interferir na qualidade do processamento auditivo. As malformações de orelha externa e/ou média decorrem de uma série de acidentes embrionários que estão presentes ao nascimento. As possibilidades de correção são limitadas em alguns casos, dependendo do grau apresentado de malformação e das estruturas envolvidas. OBJETIVO: comparar as habilidades auditivas de um grupo de crianças com malformações de orelha externa e/ou média com crianças com orelhas normais, descrever os resultados obtidos nos testes de Processamento Auditivo Central nos dois grupos e analisar as diferenças de maneira qualitativa e quantitativa. MATERIAL E MÉTODO: trata-se de um estudo clínico descritivo transversal, realizado entre crianças pareadas por idade e gênero. Foram avaliadas 20 crianças divididas em dois grupos: Grupo Estudo, formado por 10 crianças com agenesia de orelha externa e/ou média e Grupo Controle, formado por 10 crianças com orelha externa e média dentro da normalidade. Todas as crianças foram submetidas à anamnese fonoaudiológica; avaliação otorrinolaringológica; avaliação audiológica básica, composta por audiometria tonal limiar, logoaudiometria e medidas de imitância acústica; e exame de Processamento Auditivo Central composto por testes dióticos (Memória Verbal, Memória Não Verbal, Localização da Fonte Sonora e Discriminação de Pares Mínimos); monótico (Teste de Fala no Ruído); dicóticos (Teste de Dissílabos Alternados e Teste Dicótico de Dígitos) e testes de processamento temporal (Teste de Padrões de Frequência e Random Gap Detection Test). Os dados obtidos foram digitados em planilha eletrônica e tratados estatisticamente, utilizando o teste de Fischer, ao nível de significância de 0,05 (5%). RESULTADOS: não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos nos testes de Discriminação de Pares Mínimos, Teste de Memória Verbal e Teste de Memória Não Verbal. Houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos estudados nos testes de Localização da Fonte Sonora, no Teste de Fala no Ruído, nos dicóticos (Teste de Dissílabos Alternados, Teste Dicótico de Dígitos) e nos testes de processamento temporal (Teste de Padrões de Frequência e Random Gap Detection Test). CONCLUSÃO: o grupo sem malformação obteve resultados de processamento auditivo central qualitativamente melhores que o grupo com malformação. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos testes de processamento que comparam a sensação auditiva entre as duas orelhas. Os resultados dos testes de processamento indicam que a malformação interferiu de modo negativo sobre o desenvolvimento das habilidades auditivas da população estudada. Palavras-chave: audição; percepção auditiva; orelha externa; orelha média; anormalidades congênitas.

8 ABSTRACT INTRODUCTION: the central auditory processing disorder is a hearing disorder in which there is an impairment of the ability to analyze and/or interpret sound patterns. Normal hearing is one of the prerequisites for auditory processing to occur smoothly. The listening experience is crucial for the development of language skills and the auditory system maturation as a whole, especially in the first two years of life. People with external and/or medium ear malformation may have, as a result, a hearing loss that will affect the quality of auditory processing. The defects of the external and/or medium ear are the product of an average number of embryonic accidents that are present at birth. Correction possibilities are limited in some cases, depending on the degree of malformation presented and the structures involved. PURPOSE: to compare the hearing abilities of a group of children with external and/or middle ear malformations to the test results in children with normal ears, describe the results obtained in auditory processing disorders tests in the two groups and analyze the differences in qualitative and quantitative way. METHODS: this is a descriptive crosssectional clinical study conducted between subjects matched for age and gender. 20 subjects were divided into two groups: Study Group, composed of 10 individuals with external and/or middle ear agenesis and Control Group, composed of 10 individuals with normal external and middle ear. All subjects underwent anamnesis; otorhinolaryngological evaluation; audiological evaluation composed by audiometry, speech audiometry and timpanometry; and the evaluation of the central auditory processing disorders, that consists of diotic (Verbal Memory, Nonverbal Memory, Sound Localization and Auditory Discrimination); monotic (Speech in Noise); dichotic (Staggered Spondaic Words and Dichotic Listening Test) and temporal processing tests (Pitch Pattern Sequence Test and Random Gap Detection Test). Data were entered into an electronic spreadsheet and statistically analyzed using the Fischer test at the 0.05 significance level (5%). RESULTS: there was no statistically significant difference between the two groups in Auditory Discrimination Test, Verbal Memory Test and Nonverbal Memory Test. There was statistically significant difference in Sound Localization Test, in the Speech in Noise Test and in dichotic (Staggered Spondaic Words and Dichotic Listening Test) and in temporal processing tests (Random Gap Detection Test and Pitch Pattern Sequence Test). CONCLUSION: the group without malformation showed qualitatively better results in Central Auditory Processing than the group with malformation. Statistically significant differences were found in the auditory processing tests that compare the auditory sensation between the two ears. The results of Central Auditory Processing tests indicate that the malformation interfered negatively on the development of listening skills of the studied population. Key words: hearing; auditory perception; external ear; middle ear; congenital abnormalities.

9 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 DESENHO ESQUEMÁTICO DA ORELHA FIGURA 2 PAVILHÃO AURICULAR FIGURA 3 DESENHO DO EMBRIÃO FIGURA 4 SISTEMA NERVOSO AUDITIVO FIGURA 5 MALFORMAÇÕES DE ORELHA FIGURA 6 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE MV FIGURA 7 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE MNV FIGURA 8 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE LF FIGURA 9 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE FR FIGURA 10 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TPF FIGURA 11 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO RGDT FIGURA 12 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TDD FIGURA 13 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS NO SSW... 59

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ASHA CAE CCE CCI CEP CFFa CGM CI COS db DISCR. EOAV GC GE Hz IRF LL LF MCC MCI MV MNV MIR NA NC OD OE OM PAC PSI RGDT American Speech-Language Association Conduto Auditivo Externo Células Ciliadas Externas Células Ciliadas Internas Comitê de Ética em Pesquisa Conselho Federal de Fonoaudiologia Corpo Geniculado Medial Colículo Inferior Complexo Olivar Superior Decibel Discriminação Espectro Óculo-aurículo-vertebral Grupo Controle Grupo Estudo Hertz Índice de Reconhecimento de Fala Lemnisco Lateral Localização da Fonte Sonora Mensagem Competitiva Contralateral Mensagem Competitiva Ipsilateral Memória Verbal Memória Não Verbal Medida Ipsilateral do Reflexo Acústico Nível de Audição Núcleo Coclear Orelha Direita Orelha Externa/ Orelha Esquerda Orelha Média Processamento Auditivo Central Pediatric Speech Inteligibility Teste de Inteligibilidade Pediátrica Random Gap Detection Test Teste de Detecção do Intervalo Aleatório

11 SNAC SNC SSI SSW TDCV TDD TDNV TFF TFR TOL TOM TPF V UTP Sistema Nervoso Auditivo Central Sistema Nervoso Central Synthetic Sentence Identification Teste de Inteligibilidade de Sentenças Sintéticas Staggered Spondaic Word Teste de Dissílabos Alternados Teste Dicótico Consoante Vogal Teste Dicótico de Dígitos Teste Dicótico Não Verbal Teste de Fala Filtrada Teste de Fala no Ruído Trato Olivococlear Lateral Trato Olivococlear Medial Teste de Padrões de Frequência Verbal Universidade Tuiuti do Paraná

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA EMBRIOLOGIA E ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO Porção Periférica do Ouvido Orelha Externa Orelha Média Orelha Interna Porção Central do Sistema Auditivo Vias auditivas aferentes Vias auditivas eferentes Córtex Auditivo MALFORMAÇÃO DE ORELHA EXTERNA E MÉDIA Efeitos da malformação unilateral e/ou bilateral PROCESSAMENTO AUDITIVO Habilidades Auditivas Provas Dióticas, Monóticas e Dicóticas MATERIAL E MÉTODO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA AMOSTRA CONSIDERAÇÕES ÉTICAS COLETA DE DADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS ACHADOS AUDIOLÓGICOS RESULTADOS DO EXAME DO PAC ANÁLISE QUALITATIVA DOS TESTES DE PAC Teste de Discriminação Teste de Memória Verbal (MV) Teste de Memória Não Verbal (MNV) Teste de Localização da Fonte Sonora (LF) Teste de Fala com Ruído Ipsilateral (FR)...56

13 4.3.6 Teste de Padrões de Frequência (TPF) Teste de Percepção de Intervalo de Silêncio (RGDT) Teste Dicótico de Dígitos (TDD) Teste de Identificação de Dissílabos Alternados (SSW) DISCUSSÃO CONCLUSÃO...66 REFERÊNCIAS...67 ANEXO A...75 ANEXO B...77

14 12 1 INTRODUÇÃO Processamento auditivo central é o termo utilizado para se referir à série de mecanismos e processos que ocorrem no sistema auditivo, em resposta a um estímulo acústico, e que são responsáveis pelos seguintes fenômenos: localização e lateralização do som, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos, aspectos temporais da audição (integração temporal, discriminação temporal, ordem e mascaramento temporal), desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos (incluindo a escuta dicótica) e degradados (ASHA, 2005). O distúrbio do processamento auditivo central é considerado um distúrbio de audição em que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros (PEREIRA, 1996). A audição normal é um dos pré-requisitos para que o processamento auditivo ocorra sem dificuldades (CARVALLO, 1997; AQUINO et al., 2003 ). A experiência auditiva é crucial para o desenvolvimento das habilidades de linguagem e para o processo de maturação do sistema auditivo como um todo, principalmente nos dois primeiros anos de vida (LIMA-GREGIO et al., 2010). Pessoas com malformação de orelha externa e/ou média podem apresentar, em decorrência, uma perda auditiva que vai interferir na qualidade do processamento auditivo (HANDFAS et al., 2003). As malformações de orelha externa e/ou média decorrem de um desenvolvimento embrionário alterado. As possibilidades de correção são limitadas em alguns casos, dependendo do grau apresentado de malformação e das estruturas envolvidas (ZULIANI, 2014). Sabe-se que crianças com perda auditiva tem um fator de risco para alteração do processamento auditivo central. Porém, motivados pela possibilidade de reabilitação dessas crianças, entende-se ser importante investigar as habilidades auditivas de crianças com malformação de orelha externa e/ou média. Acredita-se que este estudo traga informações importantes para a Fonoaudiologia, que permitam entender como a informação auditiva chega até o córtex auditivo de indivíduos com malformações de orelha externa e/ou média, de maneira a utilizar uma terapêutica mais eficiente para correção dos distúrbios de processamento auditivo nesses indivíduos.

15 13 Tendo em vista estes pressupostos, levantou-se como problema de pesquisa: como pessoas com malformações de orelha externa e/ou média lidam com a informação auditiva e desenvolvem suas habilidades no sentido de processar o som de forma adequada? Como hipótese estabeleceu-se que crianças com malformações de orelha externa e/ou média possuem alteração do processamento auditivo central. Portanto, os objetivos desta pesquisa são: a) Objetivo geral Comparar as habilidades auditivas de um grupo de crianças com malformações de orelha externa e/ou média com as de crianças com orelhas normais. b) Objetivos específicos Descrever os resultados obtidos nos testes de processamento auditivo dos dois grupos; Analisar as diferenças de maneira qualitativa e quantitativa.

16 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 EMBRIOLOGIA E ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO O tema deste capítulo é a formação das estruturas do ouvido humano, no que se refere aos aspectos embriológicos e anatômicos, bem como a descrição de suas funcionalidades. É importante, para o fonoaudiólogo, conhecer as estruturas anatômicas e a fisiologia normais para poder tratar das alteradas. Como o objetivo desta Dissertação é estudar resultados do Processamento Auditivo Central em crianças com malformação da orelha média e externa, nos deteremos nas explicações pertinentes à formação e funcionamento desta parte do sistema auditivo, informando, simultaneamente, a época de desenvolvimento embriológico correspondente Porção Periférica do Ouvido O sistema auditivo é constituído de estruturas sensoriais e conexões centrais responsáveis pela audição. Costuma-se dividi-lo em duas porções distintas, mas inter-relacionadas, chamadas de sistema auditivo periférico e sistema auditivo central. A porção periférica compreende estruturas da orelha externa, orelha média, orelha interna e do sistema nervoso periférico (nervo vestibulococlear). O sistema auditivo central refere-se às vias auditivas localizadas no tronco encefálico e áreas corticais (BONALDI, 2013). A orelha é uma estrutura especializada com funções relacionadas aos sistemas auditivo e vestibular. O sistema auditivo executa sua função no ato de ouvir e interpretar o som, enquanto o sistema vestibular fornece informações ao sistema nervoso central sobre a posição e o movimento da cabeça no espaço, estando, portanto, correlacionado com a manutenção de uma postura equilibrada do corpo. Ambas as funções são essenciais para a vida social do ser humano (CORREA, 2011). Didaticamente a orelha é dividida em três porções: orelha externa, orelha média e orelha interna, relacionadas com o sistema auditivo (figura 1). O sistema vestibular relaciona-se com a orelha interna.

17 15 FIGURA 1 DESENHO ESQUEMÁTICO DA ORELHA Legenda: 1 pavilhão auricular; 2 conduto auditivo externo; 3 cavidade timpânica e tuba auditiva; 4 cóclea Fonte: CORREA, 2011, p Orelha externa Até alguns anos atrás, acreditava-se que o pavilhão auricular não tinha importância, no homem, para a função auditiva (LACERDA, 1976; SEBASTIÁN, 1986). Atualmente, acredita-se que a função da orelha externa é auxiliar na localização e canalização das ondas sonoras transmitidas pelo ar, direcionando-as para a membrana timpânica, que separa a orelha externa da orelha média. Nesta função de canalização, atuam em conjunto o pavilhão auditivo e o meato auditivo externo (CORREA, 2011). A função principal do pavilhão auricular seria a de captar as ondas sonoras, direcionando-as para o meato auditivo externo. Porém, o pavilhão participa ainda na reflexão do som, que, chegando à orelha, bate nas circunvoluções dessa estrutura. Assim, na maioria dos mamíferos, o pavilhão auricular apresenta um importante papel na localização do som e na filtragem de frequências, dando dicas sobre a posição da fonte sonora (CORREA, 2011). Essa parte da orelha externa apresenta

18 16 uma forma distinta nas diferentes espécies, refletindo em geral características individuais e antecedentes familiares. Como primeiro componente da orelha externa, o pavilhão auditivo é um apêndice que se projeta das laterais da cabeça em humanos, formando com ela um ângulo de trinta graus, estando posicionado posteriormente à articulação temporomandibular. O pavilhão auricular humano apresenta as seguintes partes: hélice, crus (ou raiz) da hélice, tubérculo auricular, fossa escafóide (escafa), fossa triangular, concha, trago, incisura intertrágica, antitrago e lóbulo, como pode ser observado na figura 2 (CORREA, 2011). Esta parte da orelha tem origem das protuberâncias auriculares, em torno da 5ª semana de vida intrauterina, e, em torno da 28ª à 32ª semana de vida intrauterina, se dá o final do desenvolvimento dos pavilhões auditivos, que continuam crescendo até a puberdade. FIGURA 2 PAVILHÃO AURICULAR Fonte: CORREA, 2011, p.4 O pavilhão auricular continua-se em um canal, o meato auditivo (ou acústico) externo. Estruturalmente, é um tubo fechado em forma de S, com cerca de 2,8 cm de comprimento em adultos e possui um terço lateral cartilagíneo e dois terços mediais ósseos, ambos revestidos por pele (BONALDI, 2013; LACERDA, 1976). Esse canal conduz as ondas sonoras para o interior e ainda atua como a primeira barreira protetora das estruturas mais internas. A porção final do meato auditivo

19 17 termina na membrana timpânica (CORREA, 2011). O trecho mais externo da parede que sustenta o meato auditivo externo é constituído por cartilagem elástica, contínua com o pavilhão auditivo. Os dois terços mediais possuem parede óssea pertencentes às partes escamosa e timpânica do osso temporal. Toda a parede do meato é recoberta pela mesma pele que reveste o pavilhão auditivo. Essa pele apresenta folículos pilosos, glândulas sebáceas e ceruminosas. A luz do meato auditivo externo é elíptica, com maior diâmetro no sentido vertical e praticamente circular junto ao anel timpânico (BONALDI, 2013). Na sexta semana embrionária, o aprofundamento do primeiro sulco faríngeo para o interior da cabeça como uma pequena fosseta dá origem ao meato auditivo externo. Sua canalização está completa entre a 26ª- 28ª semana embrionária, mas esse canal só atinge o seu comprimento adulto em torno dos nove anos de idade (CORREA, 2011; NORTHERN & DOWNS, 1989) Orelha Média Corresponde à cavidade timpânica, à cadeia ossicular, à tuba auditiva e à membrana timpânica. A principal função da orelha média é a transmissão do som, com a conversão das ondas sonoras do ar em ondas vibratórias, que se propagarão no meio líquido da orelha interna. Isso se dá devido à função da cadeia ossicular, e envolve uma diferença de área entre o tímpano e a platina do estribo associada à janela oval adjacente (CORREA, 2011; SEBASTIAN, 1986; NORTHERN & DOWNS, 1989). A extremidade externa da cadeia ossicular está em contato com o ar (parede lateral ou membrana timpânica), enquanto a extremidade interna está em contato com os líquidos da orelha interna (parede medial, representada pela janela do vestíbulo), portanto a cadeia ossicular une meios com densidades diferentes, através do acoplamento de impedâncias. A impedância acústica da orelha média, resistência efetiva à transmissão do som entre esses dois meios, é determinada por três fatores: massa, rigidez e fricção (BONALDI, 2013). Conforme Bonaldi (2013), Sebastian (1986) e Northern e Downs (1989), o ajuste de impedâncias diferentes, permitindo que a reflexão do som seja mínima e a transmissão máxima, é estabelecido pelo efeito de área o tamanho da membrana timpânica em relação ao da janela do vestíbulo é amplamente reduzido, e a pressão

20 18 é aumentada na mesma proporção; efeito de alavanca os ossículos formam um sistema de alavanca interfixa que atua como amplificador das ondas sonoras, no qual o martelo impulsiona a bigorna e esta o estribo. Em conjunto, os ossículos da audição multiplicam a força recebida na membrana timpânica. O cabo do martelo constitui o braço longo da alavanca, e o ramo longo da bigorna, que se articula com o estribo, constitui o braço curto; e força catenária (relativo à cadeia, sequência) as forças do deslocamento da membrana timpânica convergem para seu centro. Esses três sistemas são considerados sistemas mecânicos de amplificação. Além disso, ocorre um fenômeno conhecido como inversão de fase. A fase dos sons que atingem a janela da cóclea é diferente daquela dos sons que atingem a janela do vestíbulo, pois as janelas não estão situadas no mesmo plano (cerca de 90 graus entre si) e o líquido oferece menos resistência por a janela da cóclea estar livre para se deslocar em sentido inverso à base do estribo. Para Correa (2011) e Lacerda (1976), a cavidade timpânica é um espaço cheio de ar embutido no osso temporal. As paredes da cavidade timpânica representam seus limites e apresentam vários detalhes anatômicos (BONALDI, 2013). Correa (2011) e Bonaldi (2013) explicam que a cavidade timpânica possui uma parede anterior ou carotídea (direcionada para a porção facial, e onde se encontra a abertura da tuba auditiva, semicanal para o músculo tensor do tímpano); uma parede posterior ou mastóidea (voltada para o osso temporal, para a região do antro mastoideo, contém o músculo estapédio); uma parede lateral ou membranácea (representada pela membrana timpânica e voltada para o meato auditivo externo); uma parede medial ou labiríntica (voltada para a orelha interna e oposta à membrana timpânica, e demarcada pelo promontório, onde situam-se as janelas oval e redonda e a proeminência do canal facial); uma parede superior ou tegmental adjacente à fossa média do crânio, e uma parede inferior ou jugular (assoalho), onde fica a abertura para a passagem do ramo timpânico do nervo glossofaríngeo, e cujo limite anatômico é a parte timpânica do osso temporal. Na parede anterior da cavidade timpânica destaca-se a tuba auditiva (ou Trompa de Eustáquio). Corresponde a um canal com cerca de 35 mm de comprimento, que comunica a cavidade timpânica com a nasofaringe. Em crianças, a tuba auditiva é mais larga, mais horizontal e mais curta que nos adultos. A tuba auditiva inicia-se no óstio timpânico e segue como um tubo

21 19 estreito que se alarga conforme se aproxima do óstio faríngeo, na parede lateral da nasofaringe, onde a tuba se abre. A função da tuba é permitir a entrada de ar na orelha média. Essa entrada de ar faz com que as pressões que atuam do lado interno e externo do tímpano se igualem, deixando assim a membrana timpânica livre para vibrar (CORREA, 2011; LACERDA, 1976). A tuba também tem a função de drenagem, que é representada por um sistema de transporte mucociliar, constituído de células ciliadas e células mucosas secretoras tanto da tuba auditiva quanto da orelha média. Normalmente a parte cartilagínea da tuba está colabada e abre-se temporariamente, por meio da contração do músculo tensor do véu palatino, músculo levantador do véu palatino e músculo salpingofaríngeo, igualando as pressões se estiverem diferentes por meio de ações que aumentam a pressão da parte nasal da faringe (engolir, bocejar, espirrar e gritar) (BONALDI, 2013). A porção da tuba mais próxima à cavidade timpânica é parcialmente sustentada por osso, e, à medida que segue em direção à faringe, a parede se torna cartilagínea. Entre essas duas porções distintas, óssea e cartilaginosa, existe uma fenda o istmo. As regiões da tuba não sustentadas por osso ou cartilagem são constituídas de um tecido conjuntivo fibroso. Em torno da quinta semana de vida intrauterina, tem o início da diferenciação do recesso tubotimpânico. A parte distal desse recesso se diferencia na cavidade timpânica da orelha média, enquanto a parte proximal do recesso, aquela que se conecta a faringe em desenvolvimento, diferencia-se na trompa faringotimpânica (tuba auditiva) (CORREA, 2011). A membrana timpânica é responsável pela transformação das ondas sonoras em vibrações mecânicas. Quando atingido por ondas sonoras, o tímpano vibra, e, assim, movimenta a cadeia ossicular da orelha média (CORREA, 2011; LACERDA, 1976, NORTHERN & DOWNS, 1989; PORTMANN & PORTMANN, 1993). É uma membrana lisa, rígida, de coloração róseo-acinzentada e semitransparente. De formato oval, apresenta uma depressão central devida à inserção do martelo à sua parte posterior e que traciona o centro do tímpano para dentro, conferindo-lhe um aspecto cônico, com o ápice direcionado para o interior da cavidade timpânica. Para Bonaldi (2013), a membrana timpânica pode ser descrita em duas partes, a parte tensa da membrana timpânica prende-se à extremidade medial do meato acústico externo por meio do anel timpânico, apresenta fibras radiais,

22 20 circulares, transversas e parabólicas, pois é formada por três camadas (pele, camada fibrosa e túnica mucosa), sendo responsável pela compliância da membrana e transmissão de vibração para a orelha média; e a parte flácida da membrana timpânica (membrana de Shrapnell) prende-se diretamente ao osso, sendo composta apenas por pele e túnica mucosa. A membrana timpânica pode ser dividida em quatro quadrantes, por meio de uma linha vertical passando pelo cabo do martelo e pelo umbigo da membrana timpânica e outra perpendicular a esta, também passando pelo umbigo: quadrantes posterossuperior, posteroinferior, anterossuperior e anteroinferior. O arranjo de fibras do quadrante anteroinferior não é tão denso e, pelo fato de a membrana ser côncava, nessa região aparece uma zona brilhante com aspecto triangular por reflexão dos raios luminosos durante o exame otoscópico, denominada cone de luz ou triângulo luminoso. A membrana timpânica origina-se de três fontes: do ectoderma do primeiro sulco faríngeo, do endoderma da primeira bolsa faríngea e do mesoderma do primeiro arco faríngeo. O primórdio do tímpano corresponde à primeira membrana faríngea, que aparece por volta da quarta semana embrionária (CORREA, 2011). A cadeia ossicular corresponde aos três ossículos martelo, bigorna e estribo. O martelo, maior deles, apresenta um cabo longo (manúbrio), que se insere no centro da membrana timpânica, tracionando-a para dentro, e uma cabeça arredondada, a qual se aloja no recesso epitimpânico, o compartimento superior da cavidade timpânica em comunicação com o antro mastoideo. (CORREA, 2011; LACERDA, 1976). O corpo do martelo articula-se com a bigorna articulação incudomalear. Esse segundo ossículo da cadeia apresenta um corpo e dois prolongamentos que estão aproximadamente em ângulo reto um em relação ao outro. O prolongamento mais curto prende-se à parede por um ligamento fibroso, enquanto o prolongamento mais longo articula-se com o estribo (articulação incudoestapedial) (CORREA, 2011; LACERDA, 1976). O estribo é formado por um corpo e dois prolongamentos que se prendem a uma placa oval a placa do estribo, a qual se insere à janela oval por um anel fibroso, o ligamento anular (CORREA, 2011; LACERDA, 1976). A cadeia de ossículos tem papéis moduladores: além de transmitir as vibrações da membrana timpânica para a orelha interna, modulando os movimentos do tímpano, pode ainda controlar a intensidade dessas vibrações através de dois

23 21 pequenos músculos estriados esqueléticos, o tensor do tímpano e o estapédio (CORREA, 2011). O desenvolvimento da cadeia de ossículos da orelha média inicia-se a partir da quinta semana, e a sétima semana embrionária é a mais ativa, com a condensação do mesênquima e a formação dos precursores cartilaginosos dos arcos faríngeos e consequentemente, da cadeia de ossículos. No primeiro arco, o arco mandibular, a extremidade dorsal da sua cartilagem (cartilagem de Merkel) dá origem ao martelo e à bigorna. No segundo arco, o arco hióide, a extremidade dorsal de sua cartilagem (cartilagem de Reichert) sofre transformações para formar o estribo. A ossificação dos ossículos inicia-se por volta da 16ª semana embrionária. Entre a 32ª e a 36ª semanas, ocorre o envolvimento da cadeia de ossículos pela cavidade timpânica.(correa, 2011; MACEDO, 2003; NORTHERN & DOWNS, 1989). Desse mesmo mesênquima do primeiro e segundo arcos faríngeos desenvolvem-se, respectivamente, durante a nona semana embrionária, os músculos tensor do tímpano, que se insere no martelo, e estapédio, que se insere no estribo. O tensor do tímpano torna-se inervado pelo V par craniano, e o estapédio, pelo VII par craniano (CORREA, 2011) Orelha Interna A orelha interna é formada por cavidades e canais ósseos, o labirinto ósseo, escavado na porção petrosa do osso temporal. Esse labirinto ósseo abriga o labirinto membranoso, constituído por sacos e ductos que acompanham a forma do labirinto ósseo (CORREA, 2011; LACERDA, 1976; BESS & HUMES, 2012). Os labirintos ósseo e membranoso abrigam estruturas que estão relacionadas com o sistema vestibular e com o sistema auditivo (CORREA, 2011; BESS & HUMES, 2012). Anatomicamente, o labirinto ósseo é constituído pelo vestíbulo, pelos canais semicirculares e pela cóclea. No interior do labirinto ósseo encontramos o membranoso, onde os sacos correspondem ao utrículo e ao sáculo (localizados dentro do vestíbulo), e o saco endolinfático, enquanto os ductos são representados pelos ductos semicirculares (dentro dos canais semicirculares), pelo ducto coclear

24 22 (no interior da cóclea) e pelo ducto endolinfático (no vestíbulo) (CORREA, 2011; LACERDA, 1976). Todos os componentes do labirinto membranoso comunicam-se entre si e tem em seu interior a endolinfa (líquido com alta concentração de potássio, e baixa concentração de sódio). Outro fluido, a perilinfa (líquido rico em sódio), banha o labirinto membranáceo por fora, estando entre este e o labirinto ósseo, ou seja, ocupando o espaço perilinfático. A orelha interna, apesar de ser a porção mais profunda, é a primeira a iniciar seu desenvolvimento, o que ocorre na terceira semana embrionária, quando surgem, em ambos os lados do mielencéfalo espessamentos ectodérmicos ditos placóides óticos. Em seguida ao seu aparecimento, cada placóide invagina, mergulhando no mesoderma subectodérmico, o local da futura cápsula cartilaginosa. Esse movimento de invaginação faz surgir, a partir do folheto do ectoderma, uma cavidade em forma de saco que se conecta por uma fosseta ótica a esse folheto. Posteriormente, essa estrutura se transforma em uma vesícula ótica definitiva (também referida como vesícula do labirinto ou otocisto). O otocisto é o primórdio do labirinto membranoso da orelha interna. No embrião de cinco semanas, a vesícula ótica está muito próxima à primeira bolsa faríngea, e no embrião de seis semanas, está mais próximo do recesso tubotimpânico (CORREA, 2011; MACEDO, 2003). O vestíbulo corresponde à porção ovoide e discretamente achatada do labirinto ósseo. Tem cerca de 6 mm no seu eixo de comprimento, 2,1 mm de largura e cerca de 3,6 mm de altura e ocupa uma posição mais anterior em relação aos canais semicirculares. A parede óssea do vestíbulo apresenta dois recessos, um maior e de forma elíptica que ocupa a porção mais superior este abriga o utrículo. O outro recesso é esférico, menor e mais inferior, onde se aloja o sáculo. Nesses recessos existem perfurações para a passagem de fibras nervosas. Ainda na parede do vestíbulo (porção medial) existe o aqueduto vestibular, um pequeno canal ósseo da porção petrosa do osso temporal, que abriga o ducto e o saco endolinfáticos (labirinto membranoso). Na parede lateral do vestíbulo, voltada para a orelha média, aparecem as aberturas correspondentes às janelas oval (mais superior e onde se prende a placa do estribo) e redonda. Na parede posterior do vestíbulo observam-se cinco orifícios (ampolas), que correspondem às entradas dos canais semicirculares (CORREA, 2011).

25 23 a) Porção Vestibular ou Labiríntica Em cada hemicrânio e em posição posterior e superior ao vestíbulo temos três canais ósseos: o canal semicircular anterior (ou superior, com 15 a 20 mm de comprimento), o posterior (com de 18 a 22 mm de comprimento) e o canal semicircular lateral ou horizontal (com 12 a 15 mm de comprimento). Esses canais projetam-se da parte posterior do vestíbulo como semicírculos que apresentam uma orientação angular entre si. Os canais horizontais direito e esquerdo situam-se no mesmo plano e formam cada qual um ângulo de 30 graus com o plano horizontal da cabeça. Os canais anterior e posterior são verticais em relação ao plano horizontal da cabeça, formando, cada um, ângulo de 90 graus com o plano horizontal e ângulos de 45 graus com o plano sagital do crânio (CORREA, 2011; LACERDA, 1976). Cada canal semicircular atua de forma conjunta com o seu par posicionado no outro lado da cabeça, e onde as células ciliadas estão alinhadas de maneira oposta. Mas embora estejam em paralelo, o estímulo que excita as células ciliadas de um canal inibe as ciliadas do seu par contralateral (sistema liga-desliga ou puxaempurra). Os três canais se abrem para o vestíbulo através de cinco aberturas; assim, uma delas é compartilhada por dois canais, o anterior e o posterior. O canal superior em uma extremidade conecta-se à parte lateral e superior do vestíbulo, enquanto sua extremidade oposta une-se à porção superior do canal posterior, e então ambos desembocam como um canal comum (limbo comum) na parede medial do vestíbulo. O canal posterior direciona-se para trás, abrindo-se na parte inferior do vestíbulo, enquanto sua extremidade oposta se junta ao limbo comum. O canal lateral apresenta uma orientação horizontal, voltada para trás e lateralmente, e uma das extremidades (ampola) abre-se em ângulo na parte superior e lateral do vestíbulo, próximo à janela e logo abaixo da abertura do canal superior. Sua outra extremidade abre-se num orifício abaixo do limbo comum (CORREA, 2011). Entre a terceira e a quinta semanas de vida intrauterina, ocorre o aparecimento do primórdio do ducto e saco endolinfáticos, inicia-se a formação do ducto coclear, e se dá o aparecimento das porções utricular e sacular nas vesículas óticas. O primórdio da cápsula ótica cartilaginosa aparece no embrião com cerca de seis semanas e meia, e logo após ocorre a cavitação da cápsula ótica cartilaginosa.

26 24 Em torno da sétima semana ocorre o brotamento dos canais semicirculares. O início da ossificação da cápsula ótica cartilaginosa, bem como o aparecimento dos espaços perilinfáticos ocorrem entre a 16ª e a 22ª semanas, quando a orelha interna atinge forma e tamanho definitivos. A ossificação completa do labirinto ósseo ocorre entre a 23ª a 28ª semanas (CORREA, 2011; NORTHERN & DOWNS, 1989). b) Porção Coclear O arcabouço ósseo da orelha interna constitui a cóclea (labirinto ósseo), uma estrutura pequena que abriga o ducto coclear (labirinto membranoso). A cóclea apresenta o aspecto de um canal espiral que se afila (varia quanto ao tamanho e forma), ao longo de toda a sua extensão, como um caracol ósseo, e que realiza cerca de duas voltas e meia (espirais) em torno de um eixo central ósseo, o modíolo (5,1 mm de comprimento). Em corte transversal, observa-se que a espiral basal da cóclea é a parte mais larga e oposta ao ápice, e é perfurada por pequenas aberturas que dão passagem ao nervo coclear. Seguindo na direção do ápice da cóclea (extremidade mais estreita), temos a espiral intermediária, que é mais estreita que a basal, e finalmente, a espiral apical, ainda mais reduzida (CORREA, 2011; BESS & HUMES, 2012). A posição da cóclea é mais anterior em relação ao vestíbulo, e sua base está dirigida para o meato auditivo interno, enquanto seu ápice, dirigido para adiante e lateralmente, inclina-se para baixo na direção da parede labiríntica da cavidade timpânica. As passagens da orelha média para a cóclea espiralada são as duas aberturas, a janela oval (mais dorsal) e a janela redonda (ventral) (CORREA, 2011). O modíolo é um osso do tipo esponjoso, perfurado em vários pontos, por onde passam as fibras do nervo vestíbulo-coclear. Essas fibras nervosas percorrem condutos (canais longitudinais do modíolo) e se abrem no canal espiral do modíolo, que contém o gânglio espiral da cóclea. Do canal espiral emergem condutos contendo fibras nervosas que percorrem uma expansão perpendicular do modíolo, a lâmina espiral óssea, terminando em orifícios na margem livre dessa lâmina. O canal espiral da cóclea é um canal ósseo espiralado, situado ao redor do modíolo, em torno da lâmina espiral óssea, com redução gradativa do diâmetro da base à cúpula da cóclea. O primeiro giro deste canal salienta-se para a cavidade timpânica,

27 25 formando o promontório (BONALDI, 2013). A rotação da cóclea ao redor do modíolo se completa no embrião com cerca de oito semanas. Este canal está dividido parcialmente pela lâmina espiral óssea em duas porções: a rampa ou escala vestibular (superiormente) e a rampa ou escala timpânica (inferiormente). Ambas são preenchidas por perilinfa e estão em comunicação no helicotrema, abertura situada no ápice da cóclea, onde a lâmina espiral termina, formando o hámulo (CORREA, 2011; BONALDI, 2013; BESS & HUMES, 2012). Duas membranas, a basilar e a vestibular, partem da lâmina espiral e fixam-se no ligamento espiral, na parede externa do canal espiral da cóclea, formando entre si uma terceira rampa preenchida por endolinfa, o ducto coclear ou rampa média, um tubo fechado, disposto espiraladamente ao longo do canal ósseo espiral da cóclea. A lâmina basilar é a continuação da lâmina espiral óssea, formando o soalho do ducto coclear. A membrana vestibular (teto do ducto coclear) forma um ângulo de 30 graus com a lâmina basilar e é constituída de duas camadas de diferentes tipos de células, uma voltada para a endolinfa, e outra, para a perilinfa. A parede lateral do ducto coclear é representada pelo ligamento espiral, sobre o qual se situa a estria vascular, uma estrutura vascularizada e com atividade metabólica, envolvida na produção de endolinfa (BONALDI, 2013). Na região medial do ducto coclear, a porção superior da lâmina espiral óssea apresenta um espessamento formado por tecido conjuntivo semelhante ao ligamento espiral, denominado limbo espiral, estrutura que contém vasos sanguíneos e contata-se com a rampa vestibular e o ducto coclear, sendo-lhe atribuídas as funções de ancorar e manter a membra tectória. Ao longo do ducto coclear, sobre a lâmina basilar, situa-se o órgão espiral ou órgão de Corti, formado pela membrana tectória, pelas células de sustentação e células ciliadas. A membrana tectória é uma cúpula gelatinosa situada acima das células ciliadas e fixada à lâmina espiral óssea, entrando em contato com os cílios das células ciliadas externas durante as vibrações da lâmina basilar (BONALDI, 2013). O órgão de Corti possui as células de sustentação ou de suporte, que são classificadas como falângicas externas e internas; células pilares (internas e externas formam o túnel de Corti); células de Hensen (delimitam o sulco espiral); células de Claudius; células de Boettcher; células marginais e as células sensoriais, as células ciliadas (internas e externas) (BONALDI, 2013; CORREA, 2011).

28 26 O órgão de Corti é considerado o aparelho responsável pela transdução do som. Como estrutura, está preparado para a recepção das ondas sonoras, e devido às oscilações determinadas pelo som, suas células produzem fenômenos elétricos (potenciais geradores e potencial de ação) que seguem em direção ao sistema nervoso central. Através de sinapses em fita, as células sensoriais (receptoras as células ciliadas externas e internas) entram em comunicação com axônios do nervo coclear que penetram na cóclea vindos do gânglio espiral. Não há vasos sanguíneos nutridores dentro do órgão de Corti, e suas células são nutridas por meio de vasos do conjuntivo da membrana basilar (CORREA, 2011). O início do desenvolvimento do órgão de Corti acontece entre a nona e a 12ª semanas do embrião, e entre a 23ª e a 28ª semanas, ocorre o término da diferenciação do órgão de Corti e início da sua funcionalidade. A lâmina basilar é formada por fibras cujo comprimento aumenta e o diâmetro diminui, da base até o ápice da cóclea, o que determina uma diminuição gradativa de sua rigidez. Assim, as fibras curtas e rígidas (base) tendem a vibrar em frequências altas, enquanto as fibras longas e flexíveis (ápice) tendem a vibrar em frequências baixas (teoria das ondas viajantes de Georg von Békèsy). O deslocamento inicial do estribo na janela do vestíbulo desencadeia uma onda vibratória na base da cóclea, que se amplifica ao máximo e dissipa-se por completo quando atinge o local da lâmina basilar que tem uma frequência natural de ressonância igual à frequência do som correspondente (organização tonotópica da cóclea). De acordo com o ponto de deslocamento máximo, cada frequência é relacionada a um local especifico do ducto coclear, excitando determinadas células sensoriais e fibras nervosas provenientes do órgão espiral desta região (BONALDI, 2013). A membrana tectória e as células ciliadas estão aderidas à lâmina basilar (por meio do limbo espiral e das células de sustentação respectivamente) e a extremidade superior das células ciliadas externas está fixa à membrana reticular. Assim, quando determinada região da cóclea é estimulada, o movimento da lâmina basilar e seu deslocamento em relação à membrana tectória e à membrana reticular provocam a inclinação dos estereocílios das células ciliadas externas contra a membrana tectória. Esta inclinação dos estereocílios, unidos por filamentos associados a canais iônicos da célula, provoca a abertura de canais iônicos de potássio e esta despolarização produz potenciais microfônicos cocleares que

29 27 determinam suas contrações rápidas. As células ciliadas tem potencial intracelular negativo em relação à perilinfa e à endolinfa, na superfície superior junto aos cílios. Esse alto potencial elétrico na célula ciliada sensibiliza-a, provocando despolarização de sua membrana com pequenos deslocamentos ciliares (BONALDI, 2013). As células ciliadas externas constituem o amplificador coclear, que por meio da inclinação de seus cílios amplifica o estímulo para determinar a deflexão dos cílios das células ciliadas internas, unidades receptoras e codificadoras cocleares, que transmitem a informação sonora codificada da cóclea para os núcleos cocleares e destes para o córtex auditivo (BONALDI, 2013) Porção Central Do Sistema Auditivo No período embrionário (entre a quarta e a oitava semana de vida intrauterina), os três folhetos ectoderma, mesoderma e endoderma, darão início à formação de estruturas primitivas, que irão transformar-se em diferentes tecidos, os quais formarão órgãos específicos. O ectoderma embrionário dá origem à epiderme, ao sistema nervoso central e periférico e ao epitélio sensitivo da orelha, nariz e olhos (MACEDO, 2003; MOORE & PERSAUD, 2008). Na figura 3 pode-se observar o desenho do embrião com aproximadamente 32 dias e com 14 semanas. FIGURA 3 DESENHO DO EMBRIÃO Legenda: A embrião com 32 dias, onde se observam o 1º, 2º e terceiro arcos faríngeos; B vista lateral do feto, com o pavilhão auditivo ainda em posição mais inferior; C feto com 14 semanas, quando a orelha está próxima de sua posição definitiva nas laterais da cabeça. Fonte: CORREA, 2011, p.103

30 28 Ao longo das vias auditivas existem diversos centros de integração em que o processamento das informações sonoras é realizado. Os impulsos nervosos são transmitidos pelas fibras do VIII nervo craniano para os núcleos cocleares, tronco encefálico, tálamo e córtex auditivo (TEIXEIRA e GRIZ, 2013; BONALDI et al, 1997). O VIII nervo craniano surge rudimentarmente na quarta semana de vida intrauterina, na forma de um gânglio, o gânglio vestibulococlear. Inicialmente funciona com o gânglio do nervo facial, porém mais tarde eles se separam e o gânglio auditivo divide-se em duas partes, vestibular e coclear, cada uma se relacionando com a fração correspondente do VIII nervo. Uma vez que os potenciais de ação tenham sido gerados no ramo coclear do nervo auditivo, a atividade elétrica progride para cima para o córtex. Esta rede de fibras nervosas é frequentemente chamada de sistema nervoso auditivo central (SNAC). As fibras nervosas que carregam informação na forma de potenciais de ação pelo SNC auditivo para cima, para o córtex, fazem parte das vias ascendentes ou aferentes. Impulsos nervosos também podem ser enviados à periferia a partir dos centros do córtex ou do tronco cerebral. As fibras que carregam essa informação compõem as vias descendentes ou eferentes (BESS & HUMES, 2012) Vias auditivas aferentes As vias auditivas aferentes enviam informações elétricas do órgão de Corti ao córtex cerebral, sendo que a representação no córtex desta via auditiva é primária e bilateral, com predomínio contralateral (BONALDI, 1997). Todas as fibras nervosas da cóclea terminam no núcleo coclear (NC) no mesmo lado. Ele é composto por diversos tipos de células que podem modificar o impulso neural e iniciar a codificação da informação sonora. O tipo de célula e o tipo de sua resposta sugerem uma importante relação sobre o processamento temporal, necessário para a localização por meio da identificação das diferenças interaurais de tempo (MANGABEIRA ALBERNAZ, 2003; TEIXEIRA e GRIZ, 2013; BESS & HUMES, 2012). Os núcleos cocleares funcionam como sensores das informações sensoriais aferentes, ajudando na análise de sinais complexos e suprimindo os ruídos de fundo (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). As fibras que entram neste núcleo estão organizadas de forma a manter a organização tonotópica da cóclea, vista nas três divisões do NC (núcleo coclear

31 29 ventral anterior, núcleo coclear ventral posterior e núcleo coclear dorsal), em que as frequências baixas são representadas na região ventral-lateral e as frequências altas na região medial-dorsal, dentro de cada núcleo (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). O complexo olivar superior (COS) é um conjunto de núcleos na ponte, que recebe impulsos auditivos dos núcleos cocleares ipsi e contralaterais. Trata-se de uma estação complexa de transmissão da informação sonora, sendo a primeira estação binaural. Diferenças interaurais de tempo e intensidade refletem características que determinam a localização sonora. Além disso, a convergência da informação sonora, originada em cada orelha, atribui ao COS um papel crítico na tarefa de escutar, que requer a integração e interpretação binaural dos sinais sonoros. A percepção da diferença do nível de mascaramento também requer interação binaural através de pistas temporais, que ocorrem no COS, como as modificações na fase do estímulo. Como no NC, existe também a manutenção da organização tonotópica no COS (TEIXEIRA e GRIZ, 2013; MANGABEIRA ALBERNAZ, 2003). O lemnisco lateral (LL) é a via primária pela qual trafegam informações auditivas ascendentes e descendentes. Isso significa que as informações auditivas ascendentes originadas no NC, tanto ipsi quanto contralateral, se projetam para o colículo inferior. A maioria dos neurônios do segmento dorsal do LL pode ser ativada de forma binaural. Entretanto, a maioria dos neurônios originados do segmento ventral pode ser ativada somente com a estimulação contralateral. Como o NC e o COS, o LL define a organização tonotópica. Seus neurônios, que respondem essencialmente a altas frequências, recebem aferentes do núcleo olivar superior lateral e enviam sinais excitatórios e inibitórios para o colículo inferior (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). O colículo inferior (CI) é a maior e a mais identificável estrutura do tronco encefálico. A maioria das fibras auditivas que vem do LL e dos centros auditivos baixos faz sinapses com o CI, direta ou indiretamente. Também possui organização tonotópica, além de possuir alto nível de resolução de frequência. O CI possui neurônios sensíveis às modificações espaciais e de tempo e estimulação binaural, sugerindo um papel importante na localização da fonte sonora. Além disso, é responsável pela integração e encaminhamento das percepções multissensoriais. Encontra-se ligado aos reflexos de atenção e envia projeções relacionadas com reflexos oculares. Modifica a atividade das regiões do cérebro responsáveis pelos

32 30 mecanismos de atenção e aprendizagem. É um núcleo essencial na transmissão da informação auditiva para os centros auditivos altos (TEIXEIRA e GRIZ, 2013; MANGABEIRA ALBERNAZ, 2003). O corpo geniculado medial (CGM) é dividido em ventral, dorsal e medial. As células da divisão ventral respondem primordialmente a estimulações acústicas, relacionadas com frequência, intensidade e binauralidade, enquanto as outras divisões contem neurônios que respondem a informações acústicas e somatossensitivas (MANGABEIRA ALBERNAZ, 2003; TEIXEIRA e GRIZ, 2013). A divisão ventral parece ser a porção do CGM que transmite informação específica de discriminação para o córtex cerebral. A divisão dorsal projeta axônios para as áreas de associação do córtex auditivo. Esta divisão talvez seja responsável pela manutenção da atenção auditiva. A divisão medial talvez funcione como um alerta multissensorial (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). A formação reticular compreende o conjunto de células e fibras nervosas que ocupam toda a região central do tronco encefálico, do bulbo ao mesencéfalo, e influencia quase todos os setores do sistema nervoso central. O sistema auditivo está, de maneira intrínseca, conectado à formação reticular, que tem como principais funções o controle da atividade eletrocortical (sono e vigília). O sistema reticular ativador ascendente se projeta para o córtex cerebral e possui sobre ele uma ação ativadora, mantendo e controlando a vigília, a regulação do sono, o controle da motricidade somática, o controle do sistema nervoso autônomo, o controle neuroendócrino e a integração de reflexos (centro respiratório e vasomotor). Por ter estas características, a formação reticular pode ser responsável pela capacidade de ouvir na presença do ruído (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). Na figura 4 podemos observar o caminho da via auditiva.

33 31 FIGURA 4 SISTEMA NERVOSO AUDITIVO Fonte: JONES et al., 2014, p Vias auditivas eferentes Os mesmos centros do tronco cerebral estão envolvidos na via eferente, embora seja usado um conjunto de fibras nervosas inteiramente separado (BESS & HUMES, 2012). As vias auditivas eferentes estão organizadas em uma cadeia neuronal que se dirige do córtex para as células ciliadas. As fibras descendentes originam-se em diferentes camadas do córtex auditivo e chegam à cóclea através do feixe olivococlear (BONALDI et al., 1997). Esse sistema emerge do córtex até a cóclea e,

34 32 nos níveis inferiores, as fibras partem preferencialmente do núcleo do COS e caminham em direção à orelha interna. Do COS as fibras eferentes descem através do Trato Olivococlear Medial (TOM) para as células ciliadas externas (CCE), e do Trato Olivococlear Lateral (TOL) para a inervação das células ciliadas internas (CCI). Na via aferente as CCI são inervadas por neurônios do tipo I (grandes, mielinizados, rápidos e eficientes), enquanto que na via eferente as CCE recebem inervação de fibras do tipo I, em 80% contralaterais que compõem o TOM, e as CCI recebem neurônios do tipo II 90% ipsilaterais. Nem todas as fibras eferentes terminam nas fibras do nervo coclear. Fibras descendentes podem modificar as informações sensoriais de entrada que foram codificadas neuralmente em qualquer um dos centros ao longo do sistema nervoso auditivo central. O sistema eferente regula, modifica e dá forma à informação sensorial que está entrando (BESS & HUMES, 2012). Embora as funções das vias auditivas eferentes sejam ainda incertas, podemos relacioná-las ao controle da situação mecânica da cóclea, redução da atividade nervosa auditiva causada por estímulos sonoros, proteção de danos por ruído, envolvimento nos mecanismos de feedback que servem para a supressão de sinais auditivos indesejáveis com aumento na detecção de sinais no ruído e agudeza no poder de resolução de frequências na orelha interna (BONALDI et al, 1997). Para Burguetti e Carvallo (2008), as vias auditivas eferentes também seriam responsáveis pela localização da fonte sonora, atenção auditiva, melhora da sensibilidade auditiva e melhora na detecção dos sinais acústicos na presença de ruído Córtex Auditivo No ser humano, o córtex auditivo situa-se no lobo temporal e ocupa o giro transverso, o giro de Heschl e as áreas 41 e 42 de Brodman (BONALDI et al., 1997). Não é uma estrutura homogênea e possui diversas subáreas com características distintas, pois recebe informações ipsilaterais do corpo geniculado medial, dos núcleos do colículo inferior e de fibras de associação ipsi e contralaterais por meio do corpo caloso (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). O giro de Heschl (giro transverso) é considerado a área primária do córtex auditivo. O plano temporal é mais largo no lado esquerdo e talvez esteja relacionado à linguagem receptiva. O giro supramarginal é responsável pela estimulação

35 33 acústica. Essas são as partes da complexa área de associação que parece integrar as informações auditivas, visuais e somatossensitivas, e é vital para aspectos da linguagem como leitura e escrita. A fissura de Sylvian contém a área primária auditiva e parte da área da linguagem, sendo mais larga no lado esquerdo (TEIXEIRA e GRIZ, 2013). Devido às diferenças de simetria, supõe-se diferenciação funcional entre o córtex auditivo no hemisfério direito e esquerdo, que corresponderiam respectivamente a funções de música e fala. O córtex auditivo primário apresenta como características a capacidade de discriminar frequências e intensidades sonoras, possui um padrão temporal e está envolvido com a localização da fonte sonora (BONALDI et al., 1997). Enquanto a cóclea humana apresenta-se totalmente funcional ao nascimento, o sistema auditivo central é inicialmente bastante imaturo. As via auditivas centrais sofrem um amadurecimento contínuo durante a infância e a adolescência. Durante o primeiro ano de vida, os neurônios do tronco encefálico estão amadurecendo, e bilhões de conexões neurais estão sendo formadas. Enquanto isso, o tronco e o tálamo estão começando a conectar-se com o córtex auditivo. Se houver alguma interrupção na entrada sensorial nos sistema auditivo, principalmente nos primeiros estágios do desenvolvimento, as propriedades morfofuncionais dos neurônios no sistema auditivo central podem ser alteradas. Os efeitos nocivos da privação sonora podem ser minimizados com estimulação, porém existem períodos críticos para a intervenção (BOECHAT, 2013; FÉRES e CAIRASCO, 2001). Alguns autores consideram que esse período se dá até o 28º mês de vida (NORTHERN & DOWNS, 1989), enquanto que outros consideram como o primeiro ano de vida (SININGER et al., 1999). Para Lima-Gregio et al. (2010) os dois primeiros anos de vida são o período crucial para o processo de maturação do sistema auditivo como um todo, quando a criança está mais receptiva para o aprendizado; dessa forma, privações sensoriais auditivas podem ser responsáveis por efeitos negativos no desenvolvimento cognitivo.

36 MALFORMAÇÃO DE ORELHA EXTERNA E MÉDIA Anomalias congênitas, defeitos congênitos e malformações congênitas são termos usados para descrever distúrbios do desenvolvimento presentes no nascimento. As causas das malformações congênitas podem ser divididas em fatores genéticos e fatores ambientais, porém, muitas das malformações são causadas por fatores genéticos e ambientais atuando em conjunto, o que é conhecido como herança multifatorial (MOORE e PERSAUD, 2000). Alguns agentes ambientais (teratógenos) podem causar perturbações no desenvolvimento do embrião após a exposição ou contato direto da mãe aos mesmos. Os principais agentes teratogênicos são as radiações, os vírus, as drogas e as doenças maternas, e o efeito desses agentes depende de vários fatores, tais como tempo de exposição ao teratógeno, dosagem do teratógeno, genótipo materno, suscetibilidade do embrião, atividade enzimática do feto, interações entre teratógenos e especificidade dos mesmos. O desenvolvimento do embrião é facilmente perturbado durante a formação dos tecidos e órgãos, sendo o tipo de anomalia dependente de quais partes destes tecidos e órgãos estarão mais susceptíveis no momento de ação do teratógeno (ALBERTO et al., 2010). No caso das orelhas, as anomalias dos arcos faríngeos são um fator fundamental para as malformações. A síndrome do primeiro arco faríngeo é uma coleção de fatores congênitos que geram anormalidades na face, lábio, palato e orelha. Ocorre na quarta semana embrionária e tem um componente hereditário. Há duas manifestações principais da síndrome do primeiro arco: a síndrome de Treacher Collins e a síndrome de Pierre Robin (ALBERTO et al., 2010). Outra alteração decorrente de desordens dos arcos branquiais é o Espectro Óculo-aurículo-vertebral (EOAV), também conhecido como síndrome de Goldenhar (ROSA et al., 2011; BUSANELLO et al., 2012). Os tecidos e órgãos estão diferenciando-se rapidamente entre a quarta e a oitava semana de vida intrauterina, e a exposição a teratógenos pode levar a malformações diversas (MOORE & PERSAUD, 2008). Duas drogas com potencial teratogênico conhecido são o ácido retinóico e a talidomida (CORREA, 2011). Luquetti et al. ( 2013) citam outros fatores como causadores da microtia, tais como a ingestão, durante a gravidez, de álcool, talidomida e imunossupressores. Segundo essa pesquisa, a microtia tem sido associada a múltiplas gestações e ao uso do

37 35 cigarro. Rosa et al. (2011) e Nazer et al. (2006) citam como fatores ambientais das malformações o diabetes mellitus. Acidentes de desenvolvimento ao redor da quinta à sétima semana de gravidez podem resultar em aplasias (defeito no desenvolvimento do órgão ou ausência dele), hipoplasias (desenvolvimento incompleto) e displasias (malformações). Em geral a maior parte das malformações congênitas da orelha envolve o sistema condutor do som. No caso da orelha externa, as anomalias geralmente estão associadas a malformações em outros lugares, são hereditárias e se refletem em problemas de audição (CORREA, 2011). A perda do tipo condutiva caracteriza-se por perda auditiva para sons conduzidos por via aérea, enquanto que os sons levados ao ouvido interno por condução óssea são ouvidos normalmente. A perda auditiva é mais ou menos uniforme em todas as frequências, com predominância dos tons graves. O audiograma revela um diferencial entre as curvas aéreo-óssea (gap) de no máximo 60 db (FRAZZA et al., 2000; NORTHERN & DOWNS, 1989; LACERDA, 1976). A perda auditiva condutiva também pode ocorrer devido a obstruções mecânicas à condução do som, causadas por uma obstrução do conduto auditivo externo ou por processos patológicos que, ao se instalarem nas orelhas externa e média, impedem que as ondas sonoras sejam total ou parcialmente transmitidas à orelha interna. Alguns processos patológicos que podem causar perda auditiva condutiva: excesso de cerume, perfurações do tímpano, otites médias crônicas, otosclerose, presença de tumores e problemas na cadeia ossicular (CORREA, 2011). As malformações congênitas mais frequentes que envolvem a orelha externa são a estenose e a agenesia do conduto auditivo externo. Podem ocorrer, concomitantemente, malformações na orelha média. Às vezes a cadeia ossicular mostra-se modificada em bloco e deslocada espacialmente. Podem-se observar deformidades na parede lateral do ático. A orelha média pode estar aerada ou não, dependendo da perviedade da tuba auditiva. Quando não há ventilação na orelha média, normalmente se observa redução do seu volume e as células das mastóides estão veladas e hipodesenvolvidas. Outras anomalias mais frequentes na orelha média são modificações anatômicas dos ossículos, ausência de algum deles e fixação congênita do estribo na janela oval (BELMONT, 2003). Correa (2011) classifica as malformações da orelha em grupos específicos:

38 36 Grupo I de anomalias menores. Envolvem alterações principalmente do meato auditivo externo e algumas da cadeia ossicular. Grupo II de anomalias maiores. Envolvem alterações do pavilhão auditivo, alterações graves do meato auditivo externo e alterações variadas da orelha média. São os casos mais frequentes. Grupo III Este grupo envolve anomalias na pneumatização do osso temporal, com malformações da orelha interna. Kösling at al (2009) utilizam a classificação de Altmann (1955, apud Kösling et al., 2009), que diferencia três graus de malformações combinadas da orelha externa e média, que foram chamadas de atresia auris congênita: Malformações de primeiro grau: malformações leves do conduto auditivo externo, cavidade timpânica normal ou levemente hipoplásica, cadeia ossicular deformada, mas com a mastoide bem aerada. Malformações de segundo grau: malformações intermediárias, conduto auditivo externo cego ou ausência de conduto, cavidade timpânica estreitada, deformidades e fixação dos ossículos, pneumatização pobre da mastoide. Malformações de terceiro grau: deformidades severas, ausência de conduto auditivo externo, orelha média hipoplásica, ossículos com deformidades severas, ausência de pneumatização da mastoide. As principais malformações do pavilhão auditivo são a anotia ausência completa do pavilhão (e que está associada à síndrome do primeiro arco faríngeo), que ocorre entre a sexta e a oitava semana do desenvolvimento; a macrotia pavilhão auricular de tamanho anormal e grande; e a microtia pavilhão auricular pequeno e disforme. A macrotia e a microtia podem ser corrigidas cirurgicamente, já na anotia pode ser feita uma reconstrução cirúrgica da orelha (CORREA, 2011; ZULIANI, 2014). Algumas malformações de orelha podem ser vistas na figura 5.

39 37 FIGURA 5 MALFORMAÇÕES DE ORELHA Legenda: de A a D malformações leves; de E a I malformações graves Fonte: BESS e HUMES, 2012, p.173. Para Esteves et al. (2014), em crianças não sindrômicas, com pequenas malformações de orelha média, é muito comum ter uma diminuição da acuidade auditiva, atraso na linguagem e mau rendimento escolar com otoscopia normal. Segundo Nazer et al. (2006), as malformações de orelha tem uma grande conotação social, uma vez que as pessoas afetadas podem sofrer de problemas psicológicos decorrentes deste defeito, visível e difícil de ocultar, e também tem alterações funcionais relacionadas, onde uma grande percentagem sofre de uma perda importante de audição, o que as obriga a tratamentos especializados e multidisciplinares Efeitos da malformação unilateral e/ou bilateral A nossa aprendizagem se dá, inicialmente, através dos sentidos, e a audição tem um papel fundamental neste processo. Sebastian (1986, p.30) define a audição como a percepção de certa classe de estímulos vibratórios que, captados pelo ouvido, vão impressionar a área cerebral correspondente, tomando então o indivíduo consciência deles. À medida que o córtex auditivo começa a receber informações provenientes do mundo externo, vai tecendo uma rede de conexões e formando

40 38 arquivos imprescindíveis para o surgimento da linguagem oral. A privação sensorial devido à perda auditiva pode interromper o estabelecimento de propriedades e mapas de codificação centrais (BOECHAT, 2013). A principal consequência da malformação é a perda auditiva (condutiva). Quando a perda é unilateral, normalmente não há privação sensorial, e a criança pode reagir normalmente na maioria das situações. Pode ocorrer uma dificuldade de localização da fonte sonora e no reconhecimento de fala em ambiente ruidoso (NORTHERN e DOWNS, 1989; KÖSLING et al., 2009). Alguns estudos sugerem que a perda auditiva condutiva unilateral de longa duração pode levar a déficits do processamento auditivo e no desenvolvimento da linguagem e da comunicação. Esses déficits podem estar relacionados à falta de audição binaural, cuja recuperação pode demorar bastante, mesmo após o restabelecimento da função periférica normal (MOORE et al., 1999; VIEIRA et al., 2011). Wilminton et al. (1994, apud MOORE et al., 1999) relataram que crianças nascidas com atresia unilateral de orelha geralmente tem desempenho pobre em tarefas binaurais, mas que após a cirurgia reparadora o desempenho melhora, chegando aos níveis normais. Entretanto, eles relatam que a localização sonora em campo livre foi mais influenciada pela perda auditiva condutiva do que tarefas baseadas unicamente pela comparação interaural. Os primeiros anos de vida são críticos para o desenvolvimento da fala e da linguagem, e consequentemente para o desenvolvimento eficiente do processamento auditivo (ALVAREZ et al., 2000). A perda auditiva bilateral na infância, mesmo leve, origina dificuldades escolares. A perda auditiva discreta (limiares audiométricos entre 16 a 25 db) permite que a criança ouça os sons das vogais, mas dificulta a adequada percepção das consoantes. Na perda auditiva leve (limiares audiométricos entre 26 a 40 db), alguns sons da fala e consoantes sonoras não são percebidos. A perda auditiva moderada (limiares audiométricos entre 41 e 65 db) é mais frequente em crianças com doenças crônicas de orelha média ou com perdas auditiva neurossensoriais. Com esses limiares, a criança não consegue ouvir a maioria dos sons da fala durante a conversação e apresenta problemas articulatórios na fala. Na perda auditiva severa (limiares audiométricos entre 66 e 95 db) e na profunda (limiares audiométricos iguais ou maiores que 96 db) a criança não consegue perceber qualquer som da fala na conversação normal. Normalmente essas crianças apresentam problemas graves de fala, além de dificuldades de

41 39 comunicação em grupo ou na presença de ruído. Geralmente essas perdas são causadas por alterações neurossensoriais (VIEIRA et al., 2007). Para Colella-Santos et al. (2009) os efeitos da privação sensorial auditiva refletem-se no desenvolvimento global da criança, comprometendo de forma mais acentuada as esferas educacional, emocional, social e, sobretudo, de linguagem. Sendo assim, a perda auditiva bilateral cria uma condição desfavorável para a aprendizagem, já que nessa condição ocorre privação sensorial, e os efeitos dessa privação são mais nocivos do que na perda unilateral. Para Kösling et al. (2009), a protetização precoce é essencial para crianças com malformação bilateral, a fim de garantir um desenvolvimento normal de linguagem. 2.3 PROCESSAMENTO AUDITIVO Som é a perturbação vibratória do ambiente que permite a audição. Refere-se apenas às vibrações de ar que somos capazes de perceber (LENT, 2004). A energia sonora, estímulo físico, após ser amplificada pelo ouvido externo (energia mecânica) e médio (energia hidráulica), é percebida através dos receptores sensoriais localizados na cóclea, isto é, as células ciliadas internas. A cóclea não apenas amplifica o som e o converte em sinal neural (energia elétrica), mas atua como analisador mecânico de frequências, decompondo as ondas complexas em elementos mais simples (PURVES et al., 2005). Conforme Lent (2004, p.254): O sistema auditivo utiliza como um dos mecanismos para a discriminação das intensidades sonoras a relação de proporcionalidade existente entre as características mecânicas do órgão receptor e o sinal bioelétrico produzido pelas células ciliadas. Essa proporcionalidade se mantém ao longo de todo o sistema até o córtex cerebral. A frequência dos potenciais de ação pode ser modificada, ao longo do caminho até o córtex cerebral, pelo foco de atenção do indivíduo, que pode estar dirigido a outros aspectos do ambiente diferentes do som que está ouvindo (LENT, 2004).

42 40 A análise das diferentes características sonoras é realizada em parte pela cóclea, e parte pelo córtex auditivo (LENT, 2004; PURVES et al., 2005). Os núcleos cocleares participam dos mecanismos de localização espacial horizontal da fonte sonora, e fazem a integração binaural do estímulo auditivo. No complexo olivar superior existem neurônios que analisam frequências altas usando diferenças da amplitude do som, enquanto outros analisam frequências baixas usando diferenças de tempo (duração). O núcleo externo e o córtex dorsal do colículo inferior estabelecem conexões com núcleos motores dos nervos cranianos e participam de inúmeros reflexos audiomotores de orientação dos olhos e da cabeça em direção ao som (LENT, 2004). As áreas auditivas do córtex cerebral são definidas como aquelas cujos neurônios respondem aos sons modificando a sua atividade elétrica de algum modo (LENT, 2004, p.268). Cada neurônio sensorial possui um campo receptivo, definido fisiologicamente como a correspondência entre a região periférica e os neurônios do córtex sensorial. A região periférica quando estimulada, produz uma mudança na atividade dos neurônios (GAZZANIGA et al, 2006). No córtex auditivo primário é realizada a análise dos sons complexos (como a fala), em intensidade, frequência e duração. Já os córtices associativos são responsáveis pelo processamento complexo que ocorre entre a chegada dos sinais nos córtices sensoriais primários e a produção do comportamento (GAZZANIGA et al., 2006). O processamento temporal pode ser considerado uma das habilidades mais importantes do processamento auditivo, sendo de extrema importância para a percepção da fala (PINHEIRO e MUSIEK, 1985; BELLIS, 1996; CHERMAK e MUSIEK, 1997; TALLAL et al., 1998). Cabe ao ouvinte a tarefa de analisar as pistas acústicas que o falante emitiu, organizando os segmentos de fala, do ponto de vista acústico, numa ordem sequencial definida pelos padrões da língua que aprendeu (BALEN, 1997) Habilidades Auditivas Processamento auditivo refere-se à eficiência e à eficácia pelo qual o Sistema Nervoso Central utiliza a informação auditiva. Em sentido restrito, o processamento

43 41 auditivo central refere-se ao processamento perceptual da informação auditiva no Sistema Nervoso Central e à atividade neurobiológica que sustenta este processamento e dá origem aos potenciais auditivos eletrofisiológicos (ASHA, 2005 a). O processamento auditivo central inclui os mecanismos auditivos que fundamentam as seguintes habilidades ou competências: 1) localização e lateralização do som; 2) discriminação auditiva; 3) reconhecimento de padrões auditivos; 4) aspectos temporais da audição, incluindo integração temporal, discriminação temporal, ordenação temporal e mascaramento temporal; 5) desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos (incluindo escuta dicótica); e 6) desempenho auditivo com sinais acústicos degradados (ASHA, 2005 b). Uma das características do Sistema Nervoso Auditivo Central é a redundância, ou seja, a informação representada no código neural a partir de uma orelha possui múltiplas representações em várias localizações dentro do sistema auditivo (BESS e HUMES, 2012, p.86). Além das redundâncias intrínsecas, o ouvinte conta com redundâncias extrínsecas, que se referem às numerosas pistas sobrepostas, dentro da própria fala (SCHOCHAT, 1996). Na avaliação do processamento auditivo, o objetivo é diminuir as redundâncias extrínsecas, a fim de avaliar as habilidades auditivas (JACOB et al., 2000), que são: detecção do som: habilidade de identificar a presença do som; localização: determinar o local de origem da fonte sonora; atenção: habilidade para deter-se num determinado estímulo durante um período de tempo; atenção seletiva: monitorar determinado estímulo auditivo significativo, mesmo que a atenção primária esteja voltada a outra modalidade sensorial ou que exista a presença de um ruído de fundo; figura-fundo: habilidade de identificar o sinal de fala em presença de outros sons competitivos; síntese ou integração binaural: habilidade para reconhecer estímulos apresentados simultânea ou alternadamente em ambas as orelhas;

44 42 separação binaural: habilidade para atender e integrar informações auditivas diferentes apresentadas nas duas orelhas simultaneamente: fechamento: habilidade para reconhecer o sinal acústico quando partes dele são omitidas; reconhecimento: identificação correta de um estímulo sensorial por meio de conhecimento previamente adquirido; discriminação: capacidade de detectar diferenças entre os padrões de estímulo sonoro (frequência, intensidade, duração - sons da fala); combinação: habilidade para formar palavras a partir de fonemas articulados separadamente; associação: habilidade para estabelecer relações não linguísticas e a sua fonte sonora; compreensão ou cognição: habilidade para estabelecer relações entre o estímulo linguístico e o seu significado para adequada interpretação do mesmo; memória: habilidade para armazenar e reter o estímulo auditivo. Processo que permite arquivar as informações para poder recuperá-las quando necessário Provas Dióticas, Monóticas, Dicóticas e de Processamento Temporal Quando avaliamos o processamento auditivo, estamos avaliando as habilidades envolvidas neste processamento. São as habilidades auditivas que capacitam o sistema nervoso auditivo central a desempenhar as tarefas necessárias ao processamento auditivo (CARVALLO, 1997). A avaliação do processamento auditivo pode ser feita por meio de testes auditivos comportamentais e eletrofisiológicos. Os testes comportamentais padronizados avaliam as habilidades auditivas, fornecem uma contribuição significativa no diagnóstico e na terapêutica fonoaudiológica e, de acordo com Pereira (2013), tem sido realizados no Brasil desde Ainda de acordo com a autora, os testes utilizados para avaliar o processamento auditivo diferenciam-se por apresentar tipos de estímulos diferentes (verbais e não verbais) e pela forma de apresentação nas orelhas (binaural e monoaural). São classificados segundo a forma com que os sinais são apresentados

45 43 nas orelhas, as características das tarefas auditivas solicitadas e o método ou a abordagem utilizados. As provas dióticas são aquelas que não utilizam fones e nem mesmo cabine acústica, onde os estímulos auditivos são apresentados nas duas orelhas simultaneamente, isto é, as duas orelhas são estimuladas ao mesmo tempo pelo mesmo estímulo. As provas dióticas são: teste de sequencialização sonora, teste de localização sonora em cinco direções, discriminação de pares mínimos e teste de memória para sons verbais em sequenciais não verbais (KING et al., 2003). Avaliam as habilidades de localização da fonte sonora e ordenação de eventos sonoros no tempo (RIBAS, 1999). Os testes monóticos, são aqueles cujo estímulo de fala é apresentado de forma degradada, através da modificação das características de frequência, tempo ou intensidade de um sinal não distorcido (FROTA, 2013, p.295), ou seja, cada orelha é estimulada separadamente, com estímulos degradados. Os testes monóticos mais utilizados são: teste de fala filtrada (TFF), teste de fala no ruído (TFR) e o teste de inteligibilidade de fala pediátrica (Pediatrics Speech Inteligibility) com mensagem competitiva ipsilateral PSI com MCI. Avaliam o fechamento auditivo e figura-fundo para sons verbais (FROTA, 2013). Os testes dicóticos são caracterizados por possuírem estímulos de fala diferentes, apresentados às duas orelhas simultaneamente ou de maneira sobreposta (FROTA, 2013, p.297). Eles avaliam várias habilidades auditivas, tais como integração binaural, atenção direcionada e separação binaural, figura fundo para sons verbais e não verbais. Os mais utilizados são: teste dicótico de dissílabos alternados ou staggered spondaic word (SSW), teste dicótico de dígitos (TDD), teste dicótico consoante vogal (TDCV), teste de inteligibilidade de sentenças sintéticas em português (Synthetic Sentence Identification) com mensagem competitiva contralateral SSI com MCC e teste de inteligibilidade de fala pediátrica (Pediatrics Speech Inteligibility) com mensagem competitiva contralateral PSI com MCC e teste dicótico não verbal (TDNV). Os testes de processamento temporal avaliam as habilidades de ordenação e resolução temporal. O processamento temporal é fundamental para a compreensão da fala no silêncio e em ambientes ruidosos (FROTA, 2013). Na sequência, apresentaremos uma breve descrição dos testes de PAC utilizados como objeto de estudo dessa dissertação.

46 44 A) Teste de Memória Sequencial (PEREIRA, 1997): o objetivo desta prova é avaliar se a habilidade de memória auditiva (a curto prazo) está preservada. O teste envolve o processo de organização (processo gnósico sequencial auditivo) e ordenação temporal. Apresenta-se a sequência de sílabas PA, TA, CA e FA e dos instrumentos coco, guizo, sino e tambor, e espera-se que a criança acerte pelo menos duas sequências em três tentativas (no caso da memória sequencial verbal) e que acerte pelo menos duas sequências de quatro sons em três tentativas (no caso da memória sequencial não verbal). B) Teste de Localização Sonora (PEREIRA, 1997): o objetivo desta prova é determinar se o indivíduo possui a habilidade de localizar a fonte sonora. Apresenta-se um estímulo de espectro agudo em cinco direções, fora do campo visual da criança. Pereira sugere que o estímulo seja apresentado à direita, à esquerda, atrás da criança, na frente da criança e acima da cabeça da criança. Espera-se que a criança localize a fonte sonora em pelo menos quatro das cinco direções apresentadas. A falha nesta prova pode indicar problemas no processo gnósico auditivo. C) Teste de Discriminação de Pares Mínimos (RUSSO e SANTOS, 1994): consiste na apresentação de 25 pares de palavras com mínimas diferenças (ex: pato X bato). A criança deve informar quais são os pares iguais e os pares diferentes. Avalia a habilidade de discriminar diferenças fonêmicas. D) Teste de Fala com Ruído (SCHOCHAT e PEREIRA, 1997): é um teste que compara o reconhecimento de fala sem ruído com fala na presença de ruído, apresentado ipsilateralmente ou contralateralmente. É empregado com o intuito de identificar o local da lesão (pacientes com lesões de tronco cerebral tendem a apresentar dificuldades de reconhecimento de fala no ruído), indicar a presença de disfunção central e identificar dificuldades funcionais em ouvir a fala na presença de ruído de fundo. Esse teste avalia a habilidade de fechamento auditivo e de figura-fundo auditiva. Consiste na apresentação simultânea de vinte e cinco monossílabos e de ruído branco

47 45 na mesma orelha, com relação sinal/ruído de +10dB. O paciente deve repetir corretamente 70% dos monossílabos. E) Teste de Padrões de Frequência (Verbal) (AUDITEC, 1997): é um teste de padrão temporal, monoaural, que avalia percepção e ordenação temporal. Consiste em sequências de três tons, sendo dois da mesma frequência o terceiro em uma frequência diferente. A tarefa da criança é nomear as freqüências, grave ou agudo, de cada sequência de tons apresentados. F) RGDT (Randon Gap Detection Test) (KEITH, 2000): é um teste de padrão temporal, binaural, que avalia percepção de gap entre dois tons. Consiste na apresentação de pares de tons puros, nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, havendo entre os dois tons um gap que varia de 2 a 40 ms. O objetivo é estabelecer o limiar de detecção de gaps. Entre as apresentações pode haver gaps de 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 ou 40 ms ou nenhum gap inserido. O gap pode aumentar ou diminuir, aleatoriamente, de uma apresentação para outra. O limiar de gap é calculado para cada frequência pesquisada, e depois realizado um cálculo de média aritmética entre os limiares de gap das quatro frequências. A criança deverá indicar com um dedo ou dois se ouviu um ou dois tons respectivamente. A habilidade auditiva avaliada é a resolução temporal. G) Teste Dicótico de Dígitos: a versão brasileira foi elaborada por Santos e Pereira (1996), e é constituída por 20 pares de dígitos, sendo que os dígitos que compõe a lista são aqueles que representam dissílabos na língua portuguesa. São apresentados dois pares de dígitos, simultaneamente, sendo um de cada par apresentado em cada orelha. É uma tarefa dicótica. O TDD pode ser aplicado em duas etapas: uma onde a criança é orientada a repetir oralmente os quatro números, independente da ordem de apresentação (etapa denominada integração binaural), e outra onde a criança deve repetir oralmente apenas os dígitos escutados na orelha indicada, direita ou esquerda (etapa denominada separação binaural). Este teste avalia a habilidade auditiva de figura-fundo para sons verbais por meio da tarefa de escuta dicótica e a integração binaural (FROTA, 2013).

48 46 H) Teste SSW (Staggered Spondaic Word Teste Dicótico de Dissílabos Alternados): Desenvolvido por Katz, em 1962, e adaptado para o português brasileiro por Borges, Rejtman e Schneider em 1996 (BORGES, 1997; FROTA, 2013). Consiste na apresentação de quatro palavras dissílabas, apresentadas de forma dicótica. São quarenta grupos de quatro palavras, totalizando cento e sessenta estímulos verbais. As segundas e terceiras palavras são apresentadas a ambas as orelhas, configurando um alinhamento incompleto, isto é, o tempo de apresentação das palavras é diferente. A segunda palavra é apresentada simultaneamente à terceira palavra, na orelha oposta. As primeiras e últimas palavras de cada grupo são apresentadas sem mensagem competitiva (FROTA, 2013). A criança deverá repetir as quatro palavras ouvidas conforme a ordem de apresentação. As habilidades auditivas avaliadas são a figura-fundo para sons verbais, por meio de escuta dicótica, a integração binaural, a ordenação de eventos sonoros no tempo e a discriminação auditiva.

49 47 3 MATERIAL E MÉTODO Este estudo foi elaborado segundo as normas técnicas da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP, 2012). Trata-se de uma pesquisa de caráter clínico descritivo transversal, que avaliou 20 crianças entre sete e 14 anos de idade, pareadas por idade e gênero, conforme descrito a seguir: a) Grupo Estudo (GE) formado por 10 crianças com malformação de orelha externa e/ou média, unilateral ou bilateral, sendo quatro de gênero feminino e seis do masculino. b) Grupo Controle (GC) formado por 10 crianças com orelha externa e média dentro da normalidade, sendo quatro de gênero feminino e seis do masculino. Os sujeitos foram pareados por idade e gênero, ou seja, para cada criança do GE havia uma correspondente em idade e gênero no GC. 3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Formou o GE crianças com perda auditiva decorrente de malformação de orelha externa e/ou média unilateral ou bilateral; sem sinais sindrômicos; que compreendessem as demandas dos testes de PAC; que nunca utilizaram aparelho auditivo; cujos responsáveis concordaram que a criança participasse do estudo e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Formou o GC crianças com audição normal, sem alterações de orelha externa e/ou média; sem queixas de alteração do PAC; que compreendessem as demandas dos testes propostos; cujos responsáveis concordaram que a criança participasse do estudo e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

50 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA AMOSTRA O quadro 1 demonstra a caracterização dos sujeitos que compõem os dois grupos avaliados, de acordo com as condições de orelha externa/média. QUADRO 1 CARACTERIZAÇÂO DA AMOSTRA (N=20) SUJEITOS IDADE GÊNERO GC (n=10) GE (n=10) 1 10 Masculino Sem malformação Malformação de OE/OM à esquerda 2 9 Masculino Sem malformação Malformação de OE à direita 3 11 Feminino Sem malformação Malformação de OE/OM à esquerda 4 11 Masculino Sem malformação Malformação de OE/OM bilateral 5 9 Masculino Sem malformação Malformação OE à direita 6 8 Masculino Sem malformação Malformação de OE à esquerda 7 11 Feminino Sem malformação Malformação de OE à esquerda 8 8 Feminino Sem malformação Malformação de OE à esquerda 9 7 Feminino Sem malformação Malformação de OE à direita Masculino Sem malformação Malformação de OE à esquerda Fonte: a autora Legenda: OE orelha externa; OM orelha média 3.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná sob número CEP/UTP /2009 (ANEXO A). Antes de qualquer procedimento, todos os sujeitos receberam, individualmente o Termo de Assentimento aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, contendo informações acerca da natureza do estudo, do caráter voluntário de participação dos sujeitos e da completa privacidade da identidade dos mesmos. As dúvidas apresentadas foram esclarecidas pela pesquisadora.

51 COLETA DE DADOS Todos os sujeitos da pesquisa submeteram-se aos seguintes procedimentos: a) Anamnese fonoaudiológica b) Avaliação otorrinolaringológica c) Avaliação audiológica básica, composta por audiometria tonal limiar, logoaudiometria e medidas de imitância acústica. d) Exame de PAC (ANEXO B), composto por testes dióticos (memória verbal, memória não verbal, localização e discriminação de pares mínimos); monóticos (fala no ruído); dicóticos (SSW, TDD), e de processamento temporal (teste de padrão de frequência e RGDT), aplicados segundo Pereira e Schochat (1997), AUDITEC (1997) e Keith (2000). Para as medidas de imitância acústica foi utilizado o analisador de orelha média da marca Interacoustics, modelo AT22. Foram considerados normais os resultados compatíveis com timpanograma do tipo A, segundo classificação de Jerger (1970) (apud CFFa, 2013). A avaliação audiométrica foi realizada em cabine acusticamente tratada, utilizando-se aparelho da marca Otometrics, modelo Madsen Itera II, com fones TDH39, devidamente calibrados conforme CFFa (2013). Foram testadas por via aérea as frequências de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, e Hz, utilizando-se técnica descendente, sendo considerado como padrão de normalidade valores de até 25 dbna conforme classificação de Lloyd e Kaplan (1978) (apud CFFa, 2013). O exame de Processamento Auditivo Central foi realizado em cabine acusticamente tratada, utilizando-se aparelho da marca Otometrics, modelo Madsen Itera II, com fones TDH39, devidamente calibrados conforme CFFa (2013). Os testes foram aplicados com auxílio de um CD player da marca Philips, acoplado ao audiômetro. Foram utilizados os CD s elaborados por Pereira e Schochat (1997), AUDITEC (1997) e Keith (2000). Utilizou-se a intensidade de 40dBNS, ou seja, 40dB acima do limiar auditivo dos avaliados.

52 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados obtidos foram digitados em planilha eletrônica e tratados estatisticamente. Para alcançarmos o objetivo de comparar os achados audiológicos entre os dois grupos, com sujeitos pareados, foi utilizado o teste de Fischer, respeitando o nível de significância escolhido de 0,05 (5%). Os resultados da pesquisa bem como as análises realizadas estão apresentados a seguir.

53 51 4 RESULTADOS Os dados coletados durante a pesquisa empírica foram analisados considerando-se os achados audiológicos da bateria básica e os achados do PAC, e são apresentados na sequência. 4.1 ACHADOS AUDIOLÓGICOS Todas as crianças do GC possuíam limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade e curva timpanométrica do tipo A em ambas as orelhas. Já as crianças do GE, apresentaram alterações na avaliação audiológica básica, decorrentes da malformação, e os resultados estão descritos no quadro 2. QUADRO 2 ACHADOS AUDIOLÓGICOS NO GE (n=10) SUJEITO AUDIOMETRIA LOGOAUDIOMETRIA TIMPANOMETRIA 1 OD audição normal OE perda mista de grau moderadamente severo 2 OD perda condutiva de grau moderadamente severo OE audição normal 3 OD audição normal OE perda condutiva de grau severo 4 OD perda mista de grau severo OE perda mista de grau severo 5 OD perda condutiva de grau leve OE audição normal 6 OD perda mínima condutiva OE perda condutiva de grau moderadamente severo 7 OD audição normal OE perda condutiva de grau moderadamente severo 8 OD audição normal OE perda auditiva mista de grau severo OD 50dB, 96% OE 100dB, 100% OD 100dB, 92% OE 40dB, 96% OD 45dB, 100% OE 100dB, 96% OD 100db,80% OE 100dB, 92% OD 85dB, 100% OE 50dB, 100% OD 65dB, 100% OE 95dB, 96% OD 50dB, 100% OE não realizado OD 55dB, 100% OE 100dB, 100% OD tipo As OE não realizado MIR presentes na OD OD não realizado OE tipo C MIR presentes na OE OD tipo C OE não realizado MIR presentes na OD Não realizado OD não realizado OE tipo A MIR presentes na OE OD tipo C OE não realizado MIR ausentes na OD OD tipo As OE não realizado MIR presentes na OD OD tipo A OE não realizado MIR presentes na OD Continua...

54 52 9 OD perda auditiva mista de grau severo OE audição normal 10 OD audição normal OE perda auditiva condutiva de grau moderado OD não realizado OE 50dB, 100% OD 40dB, 100% OE 100 db, 100% OD não realizado OE tipo A MIR presentes na OD OD tipo A OE não realizado MIR presentes na OD Fonte: a autora Legenda: OD orelha direita; OE orelha esquerda; IRF índice de reconhecimento da fala; MIR medida ipsilateral do reflexo acústico. 4.2 RESULTADOS DO EXAME DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL Os resultados dos testes de PAC foram comparados entre os sujeitos do GE e GC, e estão demonstrados nas tabelas 1, 2 e 3. TABELA 1 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS GRUPOS ESTUDO E CONTROLE NOS TESTES DIÓTICOS VARIÁVEL GRUPOS MEM V E Falhou RESULTADOS Passou GE 2 8 0,2368 GC - 10 P MEM NV GE 1 9 0,7632 GC 1 9 LOCALIZAÇÃO GE 5 5 0,0163* GC - 10 DISCRIM. GE - 10 NSA GC - 10 Fonte: a autora Análise: Através do Teste de Fisher, ao nível de significância de 0,05, verifica-se que existe diferença significativa de resultados entre os grupos estudo (GE) e controle (GC) para a variável LOCALIZAÇÃO (p = 0,0163). Nesse caso, a proporção de falhas no GE é significativamente maior que no GC.

55 53 TABELA 2 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS GRUPOS ESTUDO E CONTROLE NOS TESTES MONÓTICOS OU MONOAURAIS VARIÁVEL GRUPOS E Falhou RESULTADO Passou P TFR GE 4 6 0,0129* GC 2 8 TPF V GE 7 3 0,0151* GC 3 7 Fonte: a autora Análise: Através do Teste de Fisher, ao nível de significância de 0,05, verifica-se que existe diferença significativa de resultados entre os grupos estudo (GE) e controle (GC) para essas variáveis. A proporção de falhas no GE é significativamente maior que no GC. TABELA 3 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS GRUPOS ESTUDO E CONTROLE NOS TESTES DICÓTICOS OU BINAURAIS VARIÁVEL GRUPOS E RESULTADO Falhou Passou P RGDT GE 7 3 0,0149* GC 2 8 TDD GE 10-0,0219* GC - 10 SSW GE 9 1 0,0174* GC 3 7 Fonte: a autora Análise: Através do Teste de Fisher, ao nível de significância de 0,05, verifica-se que existe diferença significativa de resultados entre os grupos estudo (GE) e controle (GC) para as variável RGDT, TDD e SSW. A proporção de falhas no GE é significativamente maior que no GC.

56 ANÁLISE QUALITATIVA DOS TESTES DE PAC As respostas a cada teste aplicado foram analisadas qualitativamente e estão demonstradas nos gráficos a seguir Teste de discriminação Todas as crianças avaliadas, tanto do GE como do GC tiveram 100% de acerto nesta prova, que avalia a habilidade de discriminação auditiva, ou seja, percepção de diferentes traços segmentares ou suprassegmentares da fala (RIBAS, 1999) Teste de memória verbal (MV) Este teste avalia a habilidade de sequencializar eventos sonoros verbais, no tempo. São apresentados três ou quatro sílabas em sequência e a criança deve reproduzi-las na mesma ordem. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 6. FIGURA 6 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE MV GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 20% 0% passou falhou passou falhou 80% 100% Fonte: a autora

57 Teste de memória não verbal (MNV) Este teste avalia a habilidade de sequencializar eventos sonoros não verbais, no tempo. São apresentados três ou quatro estímulos instrumentais em sequência e a criança deve reproduzi-las na mesma ordem. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 7. FIGURA 7 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE MNV GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 10% 10% passou falhou passou falhou 90% 90% Fonte: a autora Teste de localização da fonte sonora (LF) Este teste avalia a habilidade que o indivíduo possui de localizar a fonte sonora em cinco direções. O avaliador toca um pequeno instrumento, de pitch agudo, atrás, em cima, em baixo, à direita e à esquerda, fora do campo visual, e o indivíduo deve apontar de que localização vem o som. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 8.

58 56 FIGURA 8 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE LF GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 0% 50% 50% passou falhou passou falhou 100% Fonte: a autora Teste de fala com ruído ipsilateral (FR) Este teste avalia a habilidade de fechamento auditivo, ou seja, a capacidade que uma possui de identificar um sinal (figura) e deixar em segundo plano aquilo que não é interessante (fundo). O avaliador fala uma série de 25 palavras em uma orelha de cada vez, e na mesma orelha, ao mesmo tempo, o indivíduo sob teste escuta um ruído competitivo. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 9. FIGURA 9 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE FR GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 20% 40% passou passou 60% falhou falhou 80% Fonte: a autora

59 Teste de padrões de frequência (TPF) Este teste avalia a habilidade que o indivíduo possui para discriminar diferenças de pitch, ou seja, perceber tons agudos e graves. O indivíduo escuta uma sequência de três tons, com pitch variado, e deve informá-la ao examinador na mesma ordem. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 10. FIGURA10 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TPF GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 30% 30% passou falhou passou falhou 70% 70% Fonte: a autora Teste de percepção de intervalo de silêncio (RGDT) Este teste avalia a habilidade que o indivíduo possui para identificar pequenos intervalos de tempo entre dois estímulos apresentados. O indivíduo escuta dois estímulos e vários intervalos aleatórios de tempo, e deve indicar quando escuta um ou dois tons. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 11.

60 58 FIGURA 11 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO RGDT GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 30% 20% passou falhou passou falhou 70% 80% Fonte: a autora Teste dicótico de dígitos (TDD) Este teste avalia as habilidades de figura fundo e separação binaural. O indivíduo escutará quatro números, sedo apresentados dois em cada orelha ao mesmo tempo. Deve repetir os quatro, sem prestar atenção à ordem de emissão. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 12. FIGURA 12 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TDD GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 0% 0% passou falhou passou falhou 100% 100% Fonte: a autora

61 Teste de identificação de dissílabos alternados (SSW) Este teste, considerado o mais completo e complexo da bateria de PAC, avalia as habilidades de figura-fundo, ordenação temporal e integração binaural. O indivíduo escuta duas palavras compostas (ex: guarda-chuva), uma em cada orelha, de maneira sobreposta. Deve repetir as duas, na ordem apresentada. Os resultados comparativos estão apresentados na figura 13. FIGURA 13 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS NO SSW GRUPO ESTUDO GRUPO CONTROLE 10% 30% passou falhou passou falhou 90% 70% Fonte: a autora

62 60 5 DISCUSSÃO Segundo Northern e Downs (1989), crianças precisam ter acuidade auditiva excelente para, a partir da audição, aprender a falar, e sobre a modalidade oral, aprender a escrever e se relacionar. Tal era a preocupação dos autores com a excelência da acuidade auditiva infantil, que graças a eles, em 1984 (CFFa, 2013) uma tabela de descrição e categorização de perdas auditivas foi estabelecida. Nesta tabela, crianças com limiares superiores a 15dBNA já são consideradas portadoras de perda auditiva discreta ou mínima, sendo que esta pequena redução já causa efeitos importantes na criança. Nesta pesquisa, o GC caracterizou-se por ter acuidade auditiva dentro da normalidade, fato esperado para a idade avaliada, enquanto que no GE todas as crianças apresentaram perda auditiva em pelo menos uma orelha, ou seja, estavam em privação sensorial. Segundo a literatura consultada (PEREIRA e SCHOCHAT, 1997; RIBAS, 1999; GALLO et al., 2011), a privação sensorial é uma das causas da alteração do PAC, e em nosso estudo, todas as crianças do GE falharam em pelo menos um dos testes do processamento, o que permite inferir, que nestes casos, a malformação interferiu de modo negativo sobre o desenvolvimento das habilidades auditivas. Não houve diferença estatisticamente significante para os testes dióticos de discriminação, memória verbal e não verbal entre os grupos GC e GE. Para que ocorra o aprendizado da fala, é fundamental que a criança tenha condições de discriminar os sons corretamente. A discriminação auditiva melhora com a idade, e é influenciada pela ação mútua da maturação e da experiência (RODRIGUES, 1981). Em estudo realizado para investigar a habilidade de discriminação auditiva em crianças com desvio fonológico evolutivo, os autores concluíram que o melhor desempenho no teste estava correlacionado com o aumento da idade cronológica (SANTOS-CARVALHO et al., 2010). Em nossa pesquisa, todas as crianças passaram no teste de discriminação de pares mínimos. Tal fato remete à questão de que a binauralidade não é fator predisponente para o desenvolvimento desta habilidade auditiva, ou seja, uma orelha normal é capaz de perceber pequenas diferenças sonoras entre pares mínimos em ambiente audiologicamente controlado.

63 61 Cabe ressaltar que uma criança do GE possui malformação bilateral, e mesmo neste caso, o resultado do teste de discriminação esteve dentro da normalidade. Para Rubens (apud NORTHERN e DOWNS, 1989), perdas mínimas e leves, sem flutuação, são menos nefastas do que aquelas onde há privação sensorial com flutuação de limiares, como ocorre em casos de otite de repetição. A memória auditiva de curto prazo é uma habilidade auditiva importante para a leitura-escrita, pois o conteúdo que está sendo escrito ou que acabou de ser lido deve ficar armazenado nesta memória para que o escritor/leitor possa seguir em frente sem perdê-lo (FURBETA e FELIPPE, 2005). Esta habilidade, também denominada de ordenação temporal, é necessária para que se consiga realizar os testes de memória verbal e memória não verbal. Refere-se ao processamento de múltiplos estímulos auditivos na sua ordem de ocorrência (NISHIHATA et al., 2012). Como já referimos, não houve diferença significativa entre os GE e GC para os testes de memória (verbal e não-verbal), ou seja, novamente a binauralidade não demonstrou influência sobre estas habilidades, o que permite inferir, que em situação ideal de escuta, com apenas uma orelha funcionante, é possível desenvolvermos adequadamente a capacidade de organizar eventos sonoros no tempo. Segundo Mourão et al. (2012), esta habilidade tende a se desenvolver e aprimorar com o passar da idade. Os pesquisadores avaliaram 400 sujeitos, na faixa etária de 4 a 14 anos, e verificaram melhora no desempenho dos testes de MNV e MV com o avanço da idade. Nishihata et al. (2012) avaliaram os comportamentos de resolução e ordenação temporal, localização sonora e fechamento auditivo e investigaram queixas de dificuldades escolares, de comunicação e linguagem em 26 indivíduos, com idades entre 8 e 15 anos, divididos em dois grupos: GP grupo com perda, composto por 13 indivíduos portadores de perda auditiva unilateral, e GSP grupo sem perda, composto por 13 indivíduos com audição normal. Nos testes de localização sonora, MV e MNV, o GP apresentou menor quantidade de acertos do que o GSP em todos os testes realizados. Em nosso estudo, apesar de não haver diferença estatisticamente significante, o GE apresentou menor quantidade de acertos do que o GC, enquanto que no teste de MNV o resultado foi o mesmo em ambos os grupos. Para que ocorra a percepção da direção do som, é necessário que ocorra discriminação de diferenças muito sutis de intensidade, frequência e tempo. A

64 62 localização sonora espacial depende da análise das diferenças, com relação a esses parâmetros, entre os sons que chegam às duas orelhas (OLIVEIRA et al., 2008). Ela é considerada uma das principais habilidades relacionadas ao processamento auditivo e a maior vantagem da audição binaural (LIMA-GREGIO et al., 2010). Crianças com perda auditiva unilateral podem apresentar alterações no processamento auditivo e dificuldades para aquisição das habilidades de fala e linguagem. Entre essas dificuldades, podemos citar a inabilidade em localizar o som, realizar fechamento auditivo e dificuldade na resolução temporal (NISHIHATA et al., 2012). Em nossa pesquisa, metade das crianças do GE não conseguiu realizar a prova de localização da fonte sonora, enquanto que no GC todas as crianças localizaram a fonte sonora. Isso vem ao encontro da pesquisa de Wilminton et al. (1994, apud MOORE et al., 1999), que relataram que crianças nascidas com atresia unilateral de orelha geralmente tem desempenho pobre em tarefas binaurais e que a localização sonora em campo livre foi influenciada pela perda auditiva condutiva. A criança com malformação bilateral passou no teste, o que sugere o fato de que a redução da acuidade e a perda bilateral não interferiram nesta habilidade, Em um relato de caso de um indivíduo de 17 anos, com perda auditiva unilateral, as autoras encontraram alteração apenas no teste de localização sonora, apesar das queixas do paciente em relação às habilidades de localização sonora, atenção, discriminação e compreensão auditiva (SALVADOR et al., 2011). Em um estudo realizado por Vieira et al. (2011), cujo objetivo foi avaliar os comportamentos auditivos de figura-fundo e resolução temporal, e a auto percepção das limitações de atividades comunicativas de crianças e adolescentes portadores de perda auditiva unilateral, a perda auditiva influenciou a compreensão de fala principalmente nas situações de ruído e na localização sonora e houve pouca influência nas situações silenciosas. Os resultados da nossa pesquisa para o teste de localização sonora já eram esperados, visto que em alguns estudos que foram realizados com o objetivo de avaliar as habilidades auditivas de localização sonora e fechamento auditivo de crianças e adolescentes com perda auditiva unilateral, a maioria verificou alterações na habilidade de localização sonora (BESS et al., 1998; BESS et al., 2002; McKAY et al., 2008, apud VIEIRA et al., 2011). Quanto aos testes monóticos, foi encontrada diferença estatisticamente significativa ao compararmos os resultados do GE e GC. O que permite dizer que

65 63 mesmo em provas onde se avalia as orelhas separadamente, a malformação foi determinante para a piora ou não do resultado. Em nossa pesquisa, 40% das crianças do GE falharam no teste de fala com ruído e 70% falhou no teste de percepção de freqüência, ou seja, falharam mais do que as crianças do GC. Neves e Schochat (2005) afirmam em estudo realizado com o teste FR, que o desenvolvimento das habilidades auditivas depende da maturação neural, e a privação sensorial pode interferir na qualidade desta maturação. Nos testes dicóticos houve diferença estatisticamente significativa ao compararmos os resultados dos GE e GC, ou seja, a malformação está interferindo negativamente sobre o desenvolvimento de habilidades auditivas que necessitam da comparação realizada entre as duas orelhas. Antes de abordarmos as questões relativas às habilidades dicóticas, porém, é importante destacar que tanto o teste TPF e RGDT referem-se ao processamento temporal. Todas as funções do sistema nervoso auditivo central são, de alguma forma, influenciadas pelo tempo. Os aspectos temporais da audição estão relacionados na capacidade do indivíduo em reconhecer, discernir e perceber os aspectos segmentais e suprassegmentais da fala. Além disso, para Terto e Lemos (2013) a integridade desses aspectos é um pré-requisito para que o sistema auditivo defina a duração dos sons, o intervalo que os separa e a sequência em que ocorrem, habilidades imprescindíveis para o processamento da música e da fala. Conforme Delecrode et al. (2014), indivíduos com inabilidade de reconhecimento de padrões temporais têm dificuldade para extrair e utilizar os aspectos prosódicos da fala, tais como ritmo, acentuação e entonação, que permitem ao ouvinte identificar a palavra-chave dentro de uma sentença e interpretar ênfases e ironias. Em nosso estudo, em ambos os testes que avaliam a percepção temporal do som (TPF e RGDT), o GE foi pior que o GC. Esse é um dado importante, visto que as habilidades auditivas temporais são processos que ocorrem nos seis a sete anos iniciais da vida (MUNIZ et al., 2007). Terto e Lemos (2013), afirmam que existe relação entre desempenho escolar e aspectos temporais auditivos; e Abdo et al. (2010) afirmam que as crianças com dislexia apresentaram desempenho estatisticamente pior que o grupo controle, sugerindo a existência de uma relação entre as habilidades temporais e o transtorno

66 64 de leitura. Em pesquisa realizada com crianças com alteração do PAC associado ou não a dislexia, Simões e Schochat (2010) aplicaram os testes de fala com ruído, dicótico de dígitos e padrões de frequência; e observaram que as crianças com dislexia apresentaram padrões diferentes de transtorno do PAC, com alteração maior nos testes de processamento temporal do que em testes que avaliam outras habilidades auditivas. Com o objetivo de avaliar o processamento temporal em cegos, Boas et al. (2011) aplicaram os testes de padrões de frequência e de duração e o RGDT e concluíram que a amostra avaliada apresentou bom desempenho do processamento temporal (nas habilidades de resolução e ordenação temporal), e salientaram ainda que de maneira geral, cegos e ouvintes necessitam de um processamento temporal de boa qualidade não só para localizar-se no espaço, mas para desenvolverem a aprendizagem da linguagem oral. Em nossa pesquisa, nos dois testes dicóticos os resultados do GE foram muito ruins. Todas as crianças falharam no teste dicótico de dígitos, e 90% delas falharam no SSW. Por tarefa dicótica entende-se aquela que necessita comparar os eventos acústicos apresentados às duas orelhas (normalmente degradados ou diferentes), o que exige, do sistema nervoso auditivo, maior esforço e desempenho. Estas habilidades se desenvolvem ao longo dos 18 primeiros anos de vida de uma pessoa, e segundo Rubens (apud NORTHERNS e DOWNS, 1989), caso uma privação sensorial se instale neste período da vida, danos irrecuperáveis serão impostos. Além disso, estudos apontam que outros fatores podem interferir nestas habilidades, como: socioeconômicos (BECKER et al., 2011); distúrbio de aprendizagem (OLIVEIRA et al., 2011); traumas físicos ao crânio (SANTOS et al., 2013). Estas informações (ou variáveis), porém, não foram investigadas em nossa pesquisa. Sabe-se que atualmente existe a possibilidade de se reconstruir ou reparar a malformação de orelha externa/média com procedimento cirúrgico (ESTEVES et al., 2014; ZULIANI, 2014), porém, na amostra aqui investigada, onde a maioria das crianças do CG possui mais de sete anos, o período de privação sensorial foi grande, o que permite supor que as alterações do processamento auditivo dificilmente serão compensadas. Tal fato revela a importância de se protetizar crianças pequenas, com malformação, antes do período crítico de desenvolvimento

67 65 da audição e da fala, mesmo que a cirurgia reparadora esteja programada para idade mais avançada. Pesquisas eletrofisiológicas sobre a perda auditiva condutiva em animais (HUTSON et al., 2008) mostraram que este tipo de perda muda o modo como o som é processado no sistema auditivo periférico e central. Níveis alterados de atividade no córtex auditivo podem explicar alguns déficits de processamento auditivo em indivíduos com perdas deste tipo. O desempenho em várias habilidades auditivas melhora após o reparo da perda auditiva condutiva unilateral congênita, porém, os déficits na localização sonora persistem, bem como os déficits na inteligibilidade de fala complexa. Considerando que a modulação de amplitude e frequência são componentes importantes da fala, o efeito da perda auditiva condutiva em funções cognitivas e de percepção pode estar relacionado com a forma como o sistema auditivo divide a análise temporal de mudança de estímulos rápidos. Os autores sugerem que sem experiência acústica binaural normal, a capacidade de retomar o funcionamento normal da linguagem após reparação da perda auditiva condutiva pode ser comprometida.

68 66 6 CONCLUSÃO Este trabalho permitiu as seguintes conclusões: 1- O grupo sem malformação obteve resultados de PAC qualitativamente melhores que o grupo com malformação. 2- Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos testes de PAC que comparam a sensação auditiva entre as duas orelhas. 3- Os resultados dos testes de PAC indicam que a malformação interferiu de modo negativo sobre o desenvolvimento das habilidades auditivas.

69 67 REFERÊNCIAS ABDO, A.G.R.; MURPHY, C.F.B.; SCHOCHAT, E. Habilidades auditivas em crianças com dislexia e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v.22, n.1, p.25-30, ALBERTO, M.V.L.; GALDOS, A.C.R.; MIGLINO, M.A; SANTOS, J.M. Anencefalia: Causas de uma malformação congênita. Rev Neurocienc, v.18, n.2, p , ALVAREZ, A.M.M.A; BALEN, S.A.; MISORELLI, M.I.L.; SANCHEZ, M.L. Processamento Auditivo Central: Proposta de Avaliação e Diagnóstico Diferencial. In: MUNHOZ, M.S.; CAOVILLA, H.H.; SILVA, M.L.G.; GANANÇA, M.M. Audiologia Clínica volume 2. São Paulo: Atheneu, AMERICAN SPEECH-LANGUAGE ASSOCIATION (ASHA). (Central) Auditory Processing Disorders the role of the audiologist. Position Statement a. Disponível em Acesso em 24/08/ (Central) Auditory Processing Disorders. Technical Report b. Disponível em Acesso em 14/09/2014 AQUINO, A.M.C.M.; FRIZZO, A.C.F.; JUNQUEIRA, C.A.O. Processamento Auditivo Central. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol. 1. São Paulo, AUDITEC. Pitch Pattern Sequence (PPS). St. Louis: Auditec, Disponível em Acesso em 09/01/15. BALEN, S.A. Processamento Auditivo Central: aspectos temporais da audição e percepção acústica da fala f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, BECKER, K.T.; COSTA, M.J.; LESSA, A.H.; ROSSI, A.G. Teste SSW em escolares de 7 a 10 anos de dois distintos níveis socioeconômico-culturais. Arq. Int. Otorrinolaringol., v.15, n.3, p , BELLIS, T.J. Central auditory processing disorders: from science to practice. San Diego: Singular Publishing Group, BELMONT, H. Diagnóstico por Imagem em Otorrinolaringologia. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol. 1. São Paulo, BESS, F.H.; HUMES, L.E. Audiologia: fundamentos. 4.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012.

70 68 BOAS, L.V.; MUNIZ, L.; CALDAS NETO, S.S.; GOUVEIA, M.C.L. Auditory processing performance in blind people. Braz. J. Otorhinolaryngol., v.77, n.4, p , BOECHAT, E.M. Plasticidade do Sistema Auditivo Central. In: BEVILACQUA, M.C.; MARTINEZ, M.A.N.; BALEN, S.A.; PUPO, A.C.; REIS, A.C.M.B.; FROTA, S. Tratado de Audiologia. 1.ed [2.reimp] São Paulo: Santos, BONALDI, L.V. Sistema Auditivo Periférico. In: BEVILACQUA, M.C.; MARTINEZ, M.A.N.; BALEN, S.A.; PUPO, A.C.; REIS, A.C.M.B.; FROTA, S. Tratado de Audiologia. 1.ed [2.reimp] São Paulo: Santos, BONALDI, L.V.; ANGELIS, M.A.; SMITH, R.L. Hodologia do Sistema Auditivo: Vias Auditivas. In: PEREIRA, L.D.; SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo Central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, BORGES, A.C.L.C. Dissílabos Alternados. In: PEREIRA, L.D., SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo Central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, BURGUETTI, F.A.R.; CARVALLO, R.M.M. Sistema auditivo eferente: efeito no processamento auditivo. Rev. Bras. Otorrinolaringol., v. 74, n.5, p , BUSANELLO, A.R.; SILVA, A.M.T.; CHRISTMANN, M.K.; FINAMOR, M.M.; SONEGO, M.T.; BARCELLOS, R.A.; WEICH, T.M.; SCHERER, T.M. Síndrome de Goldenhar: uma abordagem fonoaudiológica. Rev. CEFAC, v.14, n.3, p , CARVALLO, R.M.M. Processamento Auditivo: Avaliação Audiológica Básica. In: PEREIRA, L.D., SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo Central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, CFFa Conselho Federal de Fonoaudiologia. Manual de procedimentos em audiometria tonal limiar, logoaudiometria e medidas de imitância acústica. Brasília: Sistema de Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia, CHERMAK, G.D.; MUSIEK, F.E. Central auditory processing disorders: new perspectives. San Diego: Singular Publishing Group, COLELLA-SANTOS, M.F.; BRAGATO, G.R.; MARTINS, P.M.F.; DIAS, A.B. Triagem auditiva em escolares de 5 a 10 anos. Rev. CEFAC, v.11, n.4, p , CORREA, E.M. Embriologia e Histologia em Fonoaudiologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DELECRODE, C.R.; CARDOSO, A.C.V.; FRIZZO, A.C.F.; GUIDA, H.L. Testes tonais de padrão de frequência e duração no Brasil: revisão de literatura. Rev. CEFAC, v.16, n.1, p , 2014.

71 69 ESTEVES, S.D.S.; SILVA, A.P.; COUTINHO, M.B.; ABRUNHOSA, J.M.; ALMEIDA E SOUSA, C. Congenital Defects of the middle ear uncommon cause of pediatric hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol, v.80, n.3, p , FÉRES, M.C.L.C.; CAIRASCO, N.G. Plasticidade do sistema auditivo. Rev. Bras. Otorrinolaringol., v.67, n.5, p , FRAZZA, M.M.; CAOVILLA, H.H.; MUNHOZ, M.S.; SILVA, M.L.G.; GANANÇA, M.M. Audiometria Tonal e Vocal. In: MUNHOZ, M.S.; CAOVILLA, H.H.; SILVA, M.L.G.; GANANÇA, M.M. Audiologia Clínica volume 2. São Paulo: Atheneu, FROTA, S. Avaliação do Processamento Auditivo: Testes Comportamentais. In: BEVILACQUA, M.C.; MARTINEZ, M.A.N.; BALEN, S.A.; PUPO, A.C.; REIS, A.C.M.B.; FROTA, S. Tratado de Audiologia. 1.ed [2.reimp] São Paulo: Santos, FURBETA, T.D.C.; FELIPPE, A.C.N. Avaliação simplificada do processamento auditivo e dificuldades de leitura-escrita. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v.17, n.1, p.11-25, GALLO, J.; DIAS, K.Z.; PEREIRA, L.D.; AZEVEDO, M.F.; SOUSA, E.C. Avaliação do processamento auditivo em crianças nascidas pré-termo. J. Soc. Bras. Fonoaudiol., v.23, n.2, p , GAZZANIGA, M.S.; IVRY, R.B.; MANGUN, G.R. Neurociência Cognitiva: a biologia da mente. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, HANDFAS, B.W.; TAMELINI, A.M.; FAVERO, F.R.V. Exames de Imagem em Otologia e Otoneurologia. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol. 1. São Paulo, HUTSON, K.A.; DURHAM, D.; IMIG, T.; TUCCI, D.L. Consequences of unilateral hearing loss: cortical adjustment to unilateral deprivation. Hear Res., v.237, n.1-2, p.19-31, JACOB, L.C.B.; ALVARENGA, K.F.; ZEIGELBOIM, B.S. Avaliação audiológica do sistema nervoso auditivo central. Int. Arch. Otorhinolaryngol. v.4, n.4, p , JONES, H.R.; BURNS, T.M.; AMINOFF, M.J.; POMEROY, S.L. Coleção Netter de Ilustrações Médicas Sistema Nervoso: Medula Espinal e Sistema Nervoso Periférico parte II. 2.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, KEITH, R.W. Randon Gap Detection Test. St. Louis: Auditec, KING, W.M.; LOMBARDINO, L.J.; CRANDELL, C.C.; LEONARD, C.M. Comorbid auditory processing disorder in developmental dyslexia. Ear Hear. v.24, n.5, p , 2003.

72 70 KÖSLING, S.; OMENZETTER, M.; BARTEL-FRIEDRICH, S. Congenital malformations of the external and middle ear. European Journal of Radiology, v.69, p , LACERDA, A.P. Audiologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LENT, R. Os Sons do Mundo: Estrutura e função do Sistema Auditivo. In:. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociências. São Paulo: Atheneu, LIMA-GREGIO, A.M.; CALAIS, L.L.; FENIMAN, M.R. Otite média recorrente e habilidade de localização sonora em pré-escolares. Rev. CEFAC, v.12, n.6, p , LUQUETTI, D.V.; SALTZMAN, B.S.; LOPEZ-CAMELO, J.; DUTRA, M.G.; CASTILLA, E.E. Risk factors and demographics for microtia in South America: a case-control analysis. Birth Defects Research (Part A): Clinical and Molecular Teratology, v.97, p , MACEDO, F. Embriologia do Conjunto Crânio-oro-cervical. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol. 1. São Paulo, MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. Vias Auditivas Centrais. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol. 1. São Paulo, MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Defeitos congênitos humanos. In:. Embriologia Básica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Formação das camadas germinativas e início da diferenciação dos tecidos e órgãos: terceira semana. In:. Embriologia Clínica. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, MOORE, D.R.; HINE, J.E.; JIANG, Z.D.; MATSUDA, H.; PARSONS, C.H.; KING, A.J. Conductive Hearing Loss Produces a Reversible Binaural Hearing Impairment. The Journal of Neuroscience, v.19, n.19, p , MOURÃO, A.M.; ESTEVES, C.C.; LABANCA, L.; LEMOS, S.M.A. Desempenho de crianças e adolescentes em tarefa envolvendo habilidade auditiva de ordenação temporal simples. Rev. CEFAC, v.14, n.4, p , MUNIZ, L.F.; ROAZZI, A.; SCHOCHAT, E.; TEIXEIRA, C.F.; LUCENA, J.A. Avaliação da habilidade de resolução temporal, com uso do tom puro, em crianças com e sem desvio fonológico. Rev. CEFAC, v.9, n.4, p , NAZER, J.H.; LAY-SON, G.R.; CIFUENTES, L.O. Prevalencia al nacimiento de microtia-anotia. Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, período Rev. Méd. Chile, v.134, p , 2006.

73 71 NEVES, I.F.; SCHOCHAT, E. Maturação do processamento auditivo em crianças com e sem dificuldades escolares. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 17, n.3, p , NISHIHATA, R.; VIEIRA, M.R.; PEREIRA, L.D.; CHIARI, B.M. Processamento temporal, localização e fechamento auditivo em portadores de perda auditiva unilateral. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol., v. 17, n. 3, p , NORTHERN, J.L.; DOWNS, M.P. Audição em Crianças. 3.ed. São Paulo: Manole, OLIVEIRA, A.C.; ROCHA, L.P.; LIMA, V.P.; NETTO, L.M.;MENEZES, P.L.; COLAFÊMINA, J.F. Localização de fontes sonoras: a importância das diferenças dos limiares auditivos interaurais. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol., v.13, n.1, p.7-11, OLIVEIRA, A.M.; CARDOSO, A.C.V.; CAPELLINI, S.A. Desempenho de escolares com distúrbio de aprendizagem e dislexia em testes de processamento auditivo. Rev. CEFAC, v.13, n. 3, p , PEREIRA, L.D. Identificação de Desordem do Processamento Auditivo Central através de Observação Comportamental: Organização de Procedimentos Padronizados. In: SCHOCHAT, Eliane (Org). Processamento Auditivo. Série Atualidades em fonoaudiologia, vol.ii. São Paulo: Lovise, Processamento Auditivo Central: Abordagem Passo a Passo. In: PEREIRA, L.D.; SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo Central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, Introdução ao Processamento Auditivo Central. In: BEVILACQUA, M.C.; MARTINEZ, M.A.N.; BALEN, S.A.; PUPO, A.C.; REIS, A.C.M.B.; FROTA, S. Tratado de Audiologia. 1.ed [2.reimp] São Paulo: Santos, PEREIRA, L.D.; SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo Central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, PINHEIRO, M.L.; MUSIEK, F.E. Assessment of Central Auditory Dysfunction - Foundations and clinical correlates. Baltimore: Williams & Wilkins, PORTMANN, M.; PORTMANN, C. Tratado de Audiometria Clínica. 6.ed. São Paulo: Roca, PURVES, D.; AUGUSTINE, G.J.; FITZPATRICK, D; HALL, W.C.; LA MANTIA, A-S.; MC NAMARA, J.O.; WHITE, L.E. O Sistema Auditivo. In:. Neurociências. Porto Alegre: Artmed, RIBAS, A. A Relação entre o Processamento Auditivo Central e o Distúrbio de Aprendizagem. 115p. Dissertação de Mestrado (Distúrbios da Comunicação) Faculdade de Fonoaudiologia, Universidade Tuiuti do Paraná, 1999.

74 72 RODRIGUES, E.J.B. Discriminação Auditiva normas para avaliação de crianças de 5 a 9 anos. São Paulo: Editora Cortez, ROSA, R.F.M.; SILVA, A.P.; GOETZE, T.B.; BIER, B.A.; ALMEIDA, S.T.; PASKULIN, G.A.; ZEN, P.R.G. Ear abnormalities in patients with óculo-auriculo-vertebral spectrum (Goldenhar syndrome). Braz J Otorhinolaryngol, v.77, n.4, p , RUSSO, I.C.P.; SANTOS, T.M.M. A Prática da Audiologia Clínica. 4.ed.São Paulo: Cortez Editora, SALVADOR, K.K.; PEREIRA, T.C.; MORAES, T.F.D.; CRUZ, M.S.; FENIMAN, M.R. Processamento auditivo na perda auditiva unilateral: relato de caso. J. Soc. Bras. Fonoaudiol., v. 23, n.4, p , SANTOS-CARVALHO, B.; MOTA, H.B.; KESKE-SOARES, M.; ATTONI, T.M. Habilidades de discriminação auditiva em crianças com desvios fonológicos evolutivos. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 22, n.1, p , SANTOS, M.F.C.; PEREIRA, L.D. Teste de Escuta Dicótica com Dígitos. In: Anais do I Congresso Paulista dos Distúrbios da Comunicação Humana. São Paulo: SANTOS, R.B.F.; MARANGONI, A.T.; ANDRADE, A.N.; VIEIRA, M.M.; ORTIZ, K.Z.; GIL, D. Avaliação comportamental do processamento auditivo em indivíduos póstraumatismo cranioencefálico: estudo piloto. Rev. CEFAC, v.15, n.5, p , SCHOCHAT, E. Percepção de Fala. In: (org). Processamento Auditivo. São Paulo: Lovise, p SCHOCHAT, E.; PEREIRA, L.D. Fala com Ruído. In: PEREIRA, L.D.; SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo Central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, SEBASTIÁN, G. Audiologia Prática. 3.ed. Rio de Janeiro: Enelivros, SIMÕES, M.B.; SCHOCHAT, E. Transtorno do processamento auditivo (central) em indivíduos com e sem dislexia. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 22, n.4, p , SININGER, Y.S.; DOYLE, K.J.; MOORE, J.K. The Case For Early Identification Of Hearing Loss In Children: Auditory System Development, Experimental Auditory Deprivation, and Development of Speech Perception and Hearing. Pediatrics Clinics of North America, v.46, n.1, p.1-14, TALLAL at al. Language learning impairments: integrating basic science, technology, and remediation. Experimental Brain Research, v.123, p , 1998.

75 73 TEIXEIRA, C.F.; GRIZ, S.M.S. Sistema Auditivo Central. In: BEVILACQUA, M.C.; MARTINEZ, M.A.N.; BALEN, S.A.; PUPO, A.C.; REIS, A.C.M.B.; FROTA, S. Tratado de Audiologia. 1.ed [2.reimp] São Paulo: Santos, TERTO, S.S.M.; LEMOS, S.M.A. Aspectos temporais auditivos em adolescentes do 6º ano do ensino fundamental. Rev. CEFAC, v.15, n.2, p , UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Normas Técnicas: elaboração e apresentação de trabalho acadêmico-científico. 3.ed. Curitiba: UTP, VIEIRA, A.B.C.; MACEDO, L.R.; GONÇALVES, D.U. O diagnóstico da perda auditiva na infância. Pediatria, v.29, n1, p.43-49, VIEIRA, M.R.; NISHIHATA, R.; CHIARI, B.M.; PEREIRA, L.D. Percepção de limitações de atividades comunicativas, resolução temporal e figura-fundo em perda auditiva unilateral. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol., v.16, n.4, p , ZULIANI, L.M. Má-formações, cistos e fístulas da orelha externa. Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Disponível em: ANA%20DE%20ATUALIZACAO%20EM%20FONOAUDIOLOGIA- MA%20FORMACOES%20OE.pdf Acesso em 30/07/2014.

76 ANEXO A APROVAÇÃO DO CEP 74

77 75

78 ANEXO B AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 76

79 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CURSO DE FONOAUDIOLOGIA Avaliação do Processamento Auditivo Central Nome: Data: Idade: Série escolar: ( ) destro ( ) canhoto Encaminhado por: Queixa: MEMÓRIA VERBAL ( ) PA TA CA FA ( ) TA CA PA FA ( ) CA TA PA FA MEMÓRIA NÃO VERBAL ( ) Sequencia 1 ( ) Sequencia 2 ( ) Sequencia 3 ( ) Sequencia 4 LOCALIZAÇÃO ( ) em cima ( ) em baixo ( ) atrás ( ) esquerda ( ) direita PARES MÍNIMOS acertos erros % TOTAL FALA COM RUÍDO Logoaudiometria OD db % OE db % Relação S/R = 0 OD db % OE db % Relação S/R = -10 OD db % OE db % 1