Avaliação in vitro de duas técnicas de determinação do comprimento de trabalho com um localizador apical eletrônico

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1 artigo original Avaliação in vitro de duas técnicas de determinação do comprimento de trabalho com um localizador apical eletrônico Etevaldo Matos MAIA FILHO 1 Cláudia de Castro RIZZI 2 Erick Miranda SOUZA 3 Kléber Cortês BONIFÁCIO 3 Maués Teles de ARAÚJO JÚNIOR 5 RESUMO Objetivo: verificar in vitro se a técnica de odontometria eletrônica, não ultrapassando o forame apical, influencia a precisão da medição. Métodos: foram utilizados 15 dentes incisivos e caninos com ápices completamente formados. Os dentes foram fixados em um modelo de resina e embebidos em alginato, utilizado como meio de condução para a localização eletrônica. Com uma lima tipo K-flexofile #20 conectada ao aparelho localizador (Root ZX II, J Morita, Kyoto, Japão), os canais radiculares foram medidos eletronicamente em dois momentos. Primeiro com a lima não ultrapassando o forame apical (técnica alternativa) e, em seguida, com a lima ultrapassando o forame e recuando até a posição de leitura (técnica padrão recomendada pelo fabricante). Nas duas técnicas, quando o leitor digital indicava 0,5, o cursor foi ajustado no ponto de referência e o comprimento medido com paquímetro digital. Após a odontometria eletrônica em cada técnica, foi realizada uma tomada radiográfica periapical. Para medir o grau de concordância entre as duas técnicas, tanto nas medições eletrônicas quanto nas radiográficas, foi utilizada a Correlação Intraclasse (ICC). Resultados: a diferença entre as duas técnicas para as medidas radiográficas foi de 0,118 ± 0,170mm) e de 0,086 ± 0,398mm para as medições eletrônicas. As técnicas de odontometria se correlacionaram significativamente, tanto nas medições eletrônicas quanto radiográficas (ICC=0,98; p<0,001, ICC=0,97; p<0,001, respectivamente). Conclusão: a técnica alternativa de localização apical eletrônica, sem ultrapassar o forame apical, mostrou precisão semelhante à técnica padrão preconizada pelo fabricante. Palavras-chave: Endodontia. Ápice dentário. Odontometria. Como citar este artigo: Maia Filho EM, Rizzi CC, Souza EM, Bonifácio KC, Araújo Júnior MT. In vitro evaluation of two techniques to determine working length with an electronic apex locator..» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Doutor em Endodontia, UNESP-Araraquara. Professor de Endodontia, UNICEUMA. Recebido: 19 de agosto de Aceito: 23 de agosto de Doutoranda em Odontopediatria, FORP-USP. Professora de Endodontia, UNICEUMA. 3 Doutorando em Odontopediatria, FORP-USP. 4 Graduado em Odontologia, UNICEUMA. Endereço para correspondência: Etevaldo Matos Maia Filho Rua Duque Bacelar, 11 Altos do Calhau São Luiz/MA CEP: rizzimaia@yahoo.com.br 2012 Dental Press Endodontics 27

2 [ artigo original ] Avaliação in vitro de duas técnicas de determinação do comprimento de trabalho com um localizador apical eletrônico Introdução A odontometria é uma etapa indispensável na terapia endodôntica, na qual objetiva-se determinar, com a maior precisão possível, o comprimento de trabalho (CT). Entretanto, o CT ideal para o tratamento dos canais radiculares sempre foi um tema muito discutido e controverso. Sjogren et al. 1, em um estudo epidemiológico, observaram que quando o limite apical de obturação encontrava-se a 2mm do ápice radiográfico, o tratamento endodôntico apresentava melhor prognóstico. Esses resultados foram melhores explicados por Ricucci e Langeland 2 que, em um estudo histológico, encontraram as melhores condições de reparo quando a instrumentação e obturação permaneciam próximas à constrição apical, e, quando ocorria extrusão de cimento ou guta percha, era evidenciada severa inflamação. Dessa forma, a instrumentação e a obturação devem, preferencialmente, permanecer na porção mais estreita do canal radicular, ou seja, na constrição apical, pois o preparo nesse ponto proporciona uma ferida de menor diâmetro, alcançando melhores condições para o reparo 2. O método mais popular para o estabelecimento do comprimento de trabalho é o método radiográfico, que baseia-se na premissa de que a constrição apical está localizada entre 0,5 a 1mm do ápice radiográfico 3,4. Todavia, essa estimativa radiográfica pode levar a uma sobre ou subinstrumentação, ou obturação. Além disso, a determinação por meio radiográfico apresenta diversas limitações, tais como distorção, encurtamento e alongamento da imagem, variabilidade de interpretação, além de representar estruturas tridimensionais em uma imagem em duas dimensões. Atualmente, o método de odontometria considerado mais preciso é o eletrônico, que utiliza localizadores apicais eletrônicos (LAE) 5. O desejo de se estabelecer o limite de instrumentação eletronicamente é antigo. Suzuki 6 evidenciou que a resistência elétrica entre um instrumento dentro do canal e um eletrodo presente na mucosa bucal apresentava valores consistentes. Sunada 7, levando em consideração essa informação, fez uma aplicação clínica, desenvolvendo um equipamento que indicava resistência elétrica constante quando a ponta de um instrumento introduzido no canal radicular alcançava a membrana periodontal, através do forame apical. Mais tarde, Ushiyama et al. 8 observaram que a menor intensidade da impedância elétrica era obtida quando o eletrodo alcançava a constrição apical, mudando o conceito de localização foraminal de biológico (localização da membrana periodontal) para físico, ou seja, na dependência da determinação da constrição apical. Os LAEs têm se popularizado nos últimos anos, entretanto, segundo os fabricantes, para certificar-se que o ponto mais estreito no canal radicular, detectado pelo localizador, de fato representa a constrição apical, faz-se necessário ultrapassar o forame apical e regredir o instrumento até o ponto da constrição. Todavia, esse método padrão e recomendado pelo fabricante pode, possivelmente, acarretar injúrias aos tecidos apicais, nos casos de dentes com polpa viva; e, nos casos de dentes com polpa necrosada, resultar em extrusão de material necrótico. Assim, do ponto de vista biológico, durante a mensuração eletrônica do CT, idealmente o instrumento não deveria ultrapassar o forame apical, atingindo os tecidos periapicais. Porém, o uso dessa abordagem alternativa, sem passagem pelo forame apical, pode resultar em imprecisão ou em menor acurácia na determinação apical eletrônica. Todavia, essa hipótese ainda não foi testada. Dessa forma, esse estudo in vitro foi desenhado com o objetivo de verificar se a técnica de odontometria eletrônica, não ultrapassando o forame apical, influencia a precisão da medição. A hipótese nula testada é a de que as medições obtidas com a técnica alternativa não correlacionam-se com a técnica padrão. Material e Métodos Seleção e preparo das amostras Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade CEUMA (protocolo 00519/11). Foram selecionados 15 dentes extraídos de humanos, superiores e inferiores, com única raiz (incisivos, caninos e pré-molares), com ápices completamente formados. Os dentes foram estocados em hipoclorito de sódio a 2,5% por 6 horas, e posteriormente armazenados em solução salina estéril. As coroas dos dentes foram seccionadas horizontalmente na junção amelocementária a fim de simplificar o acesso ao canal radicular e obter um ponto de referência oclusal confiável e estável. As brocas Gates-Glidden #4 e #3 foram utilizadas para alargar o terço coronário. Os canais foram irrigados com solução salina e a patência foi verificada com auxílio de uma lima #10 Flexofile Dental Press Endodontics 28

3 Maia Filho EM, Rizzi CC, Souza EM, Bonifácio KC, Araújo Júnior MT Os dentes foram fixados em um modelo de resina e embebidos até 2mm aquém da junção cemento-esmalte em alginato de moldagem (Jeltrate II, Dentply, Petrópolis/RJ) 9, o qual foi utilizado como meio de condução para as localizações apicais eletrônicas. O alginato foi preparado de acordo com as recomendações do fabricante. Um fio de aço com espessura de 0,5mm foi fixado no modelo de resina para servir de referência dimensional para as medições realizadas nas tomadas radiográficas. Odontometrias eletrônicas e radiográficas Para as medições eletrônicas, os canais radiculares foram inundados com solução de hipoclorito de sódio a 1%, e o conector labial do aparelho permaneceu imerso no alginato úmido. Uma lima Flexofile #20 era fixada ao conector do aparelho Root ZX II (J. Morita, Kyoto, Japão). O canal radicular de cada dente foi medido por meio de duas técnicas que pressupõem a passagem da lima pelo forame apical para a realização das medidas. Na primeira medição, chamada de técnica alternativa, a lima foi introduzida suavemente no canal radicular, observando-se o avanço que ocorria no visor do aparelho até que o valor 0,5 permanecesse estabilizado. Nesse momento, o cursor de silicone era ajustado na referência e uma tomada radiográfica pela técnica do paralelismo foi realizada utilizando-se um sensor de raios X digital (Schick Technologies, Inc., Long Island City, Nova Iorque, EUA) e um aparelho de raio X modelo Seletronic (Dabi Atlante S/A Indústrias Médico Odontológicas, Ribeirão Preto/SP) ajustado para 70kV e 8mA. Após a tomada radiográfica, a lima foi removida do canal radicular e a distância da ponta do instrumento até o cursor foi registrada utilizando-se um paquímetro eletrônico com aproximação de 0,01mm (Mitutoyo Digimatic). Na segunda medição, realizada pela técnica padrão recomendada pelo fabricante, a lima foi novamente suavemente inserida no canal radicular até quando o alarme sonoro emitia um sinal sonoro contínuo e a palavra APEX piscava no visor LCD do aparelho. Em seguida, a lima era recuada até que o visor indicasse a posição estabilizada em 0,5. O cursor foi novamente ajustado na referência e outra tomada radiográfica foi realizada sob as mesmas condições da primeira. A lima foi removida do canal radicular e a distância da ponta da lima até o cursor registrada com paquímetro digital. Todas as medidas foram realizadas em um intervalo de uma hora, permanecendo o alginato suficientemente úmido durante esse tempo. As medições foram realizadas depois que os canais foram irrigados com 2ml de hipoclorito de sódio (Biodinâmica). Um único operador, experiente no uso de localizador apical eletrônico, realizou as medidas eletrônicas e radiográficas. Leitura das imagens radiográficas, tabulação dos dados e análise estatística As imagens radiográficas obtidas após cada técnica de mensuração eletrônica foram analisadas por um avaliador independente, com auxílio do programa de computador Image J (National Institute of Health, EUA). Foram medidas as distâncias entre a ponta do instrumento e o ápice radiográfico, tomando como referência dimensional a imagem do fio de aço de 0,5mm, incorporado ao modelo de resina e aparente na radiografia. Os resultados (em milímetros) obtidos para as duas técnicas foram tabulados, tanto para o método radiográfico quanto para o método eletrônico. O Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) foi utilizado para medir o grau de concordância entre as duas técnicas (padrão e alternativa) para cada um dos métodos utilizados (eletrônico e radiográfico). Em todos os testes, o nível de significância utilizado foi de 0,05 e o programa estatístico adotado foi o SPSS, versão (SPSS Inc. Chicago, EUA). Resultados Os dados obtidos nas mensurações eletrônica e radiográfica, para as técnicas padrão e alternativa, estão dispostos na Tabela 1. Tabela 1. Média e desvio-padrão das medições pelas técnicas padrão e alternativa do comprimento de trabalho e a diferença (em módulo) entre as técnicas em cada método analisado. Padrão Mensuração Eletrônica (mm) Alternativa Diferença Padrão / Alternativa Padrão Mensuração Radiográfica (mm) Alternativa Diferença Padrão / Alternativa 14,328 ± 1,582 14,414 ± 1,540 0,086 ± 0,398 0,604 ± 0,471 0,722 ± 0,531 0,118 ± 0, Dental Press Endodontics 29

4 [ artigo original ] Avaliação in vitro de duas técnicas de determinação do comprimento de trabalho com um localizador apical eletrônico O resultado da correlação intraclasse para as medidas obtidas na medição eletrônica foi altamente significativo (ICC=0,97, p<0,001), indicando que houve uma grande concordância entre as duas técnicas. Para o método radiográfico, a correlação intraclasse também apresentou-se significativa (ICC=0,98, p<0,001), indicando uma grande concordância entre as duas técnicas na observação radiográfica. Discussão Para estabelecer o CT utilizando os LAEs, recomenda-se utilizar a técnica do recuo apical, que consiste na introdução da lima até o forame (onde nos localizadores observa-se a indicação 0,0 ou APEX ) e, logo após, realiza-se o recuo para a localização eletrônica da constrição apical. Com esse método é possível identificar a primeira constrição no sentido ápice-coroa. No entanto, tal procedimento, principalmente em dentes com necrose pulpar, pode eventualmente forçar a extrusão de material necrótico para a região periapical, com a possibilidade de desencadear uma bacteremia, como demonstrado por Debelian et al. 10 Nesse estudo foi testada a hipótese de não haver diferença entre essa técnica padrão e uma técnica alternativa, em que a leitura é realizada quando o LA indica o ponto da constrição apical no sentido coroa-ápice, sem a necessidade de transpor o forame apical. Os resultados observados com a técnica alternativa correlacionaram-se significativamente com os dados oriundos da técnica padrão, indicando que a não transposição apical do forame não alterou a precisão da localização apical eletrônica no aparelho utilizado (Gráf. 1). Essa correlação entre as duas técnicas também foi confirmada na avaliação radiográfica (Gráf. 2). Dessa forma, a hipótese nula aventada nesse trabalho foi rejeitada. O Root ZX usa o ratio method para localizar a constrição apical 5, usando duas frequências, simultaneamente, para medir a impedância. Esse aparelho tem demonstrado, em estudos in vivo e in vitro, uma precisão variando de 85 a 97,37%, desde que usado de acordo com as recomendações do fabricante e com transposição apical No presente estudo, a técnica alternativa foi empregada sempre antes da técnica padrão, uma vez que objetivou-se, na técnica alternativa, determinar-se a primeira constrição apical, sem qualquer transposição prévia do forame. Sabese, também, que o pré-alargamento dos canais radiculares aumenta a precisão da localização apical com o Root ZX 15,16, as brocas Gates Glidden foram utilizadas na preparação cervical dos canais radiculares. Tinaz et al. 17 e Meares e Steiman 18 mostraram que diferentes concentrações de solução de hipoclorito de sódio não influenciaram na leitura dos LAEs. Pelo fato do hipoclorito ser utilizado como irrigante nas situações clínicas, foi utilizado o hipoclorito a 1% durante a leitura do CT nesse estudo. Nos estudos in vitro de LAE, deve-se utilizar um material que permita a simulação do ligamento periodontal, e ele deve ser capaz de conduzir eletricidade. Os materiais mais utilizados para esse fim são o agar 19, a gelatina 20, Técnica alternativa (mm) 1 Técnica alternativa (mm) ,0 0,5 1, Técnica padrão (mm) Técnica padrão (mm) Gráfico 1. Correlação entre as medidas obtidas pela técnica padrão e alternativa, avaliadas pelo método radiográfico (ICC=0,97, IC95%= 0,912-0,990, p<0,001). Gráfico 2. Correlação entre as medidas obtidas pela técnica padrão e alternativa, avaliadas pelo método eletrônico (ICC=0,983, IC95%= 0,951-0,994, p<0,001) Dental Press Endodontics 30

5 Maia Filho EM, Rizzi CC, Souza EM, Bonifácio KC, Araújo Júnior MT a solução salina 18 e o alginato 21 ; no entanto, em estudo realizado por Baldi et al. 9, observou-se que o alginato foi o meio que proporcionou resultados mais coerentes com o comprimento real de trabalho e, por esse motivo, foi utilizado como meio de condução elétrica nessa pesquisa. Durante a realização desse estudo, as medidas e as radiografias foram executadas somente quando no visor LCD do aparelho indicava, sem qualquer oscilação, a posição 0,5. Segundo o fabricante, a observação de 0,5 no visor do aparelho indica que a extremidade da lima está posicionada exatamente na constrição apical, ou muito próximo dela. Considerando que o objetivo desse estudo foi determinar a precisão do método alternativo em localizar a constrição apical, com e sem transposição apical, o indicador 0,5 foi utilizado como referência. Esse mesmo ponto de leitura foi adotado em outros estudos 22,23. O resultado desse estudo in vitro sugere que a técnica de localização apical foraminal, utilizando método alternativo, como aqui descrito, tem precisão semelhante à técnica recomendada pelo fabricante. No entanto, há necessidade de outros estudos utilizando outros LAEs e outros grupos dentários para comprovar que esse princípio se aplica independente de outras variáveis, bem como a realização de ensaios in vivo para determinação do mesmo padrão observado nesse estudo in vitro. Conclusão A técnica alternativa de localização apical eletrônica, sem ultrapassar o forame apical, mostrou precisão semelhante à da técnica preconizada pelo fabricante com transposição foraminal, tanto nas medidas radiográficas quanto nas medidas obtidas eletronicamente. Referências 1. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod. 1990;16(10): Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. 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