Lista de Autores Prefácio. Lista de Siglas e Abreviaturas. 1 Abordagem histórica da contraceção História da contraceção em Portugal e no mundo 3

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1 Índice Lista de Autores Prefácio Luís Mendes da Graça Lista de Siglas e Abreviaturas IX XIII XV Generalidades 1 1 Abordagem histórica da contraceção História da contraceção em Portugal e no mundo Breves subsídios para a história da moderna contraceção em Portugal 8 Miguel Oliveira Silva 2 Contraceção e epidemiologia 13 3 Fisiologia do ciclo menstrual 19 Inês Rato, 4 Princípios farmacológicos da contraceção 27, Henrique Luz Rodrigues 5 Enfermagem e o planeamento familiar: um memorando de intenção 39 Maria João Esperança Silva 6 Aspetos sociais 47 Célia Silveira Pereira 7 Aspetos psicológicos da contraceção 55 Filomena Sousa Lidel Edições Técnicas Contraceção hormonal 67 8 Aplicação prática da contraceção hormonal 69 Inês Martins, 9 Contraceção hormonal combinada 77 Inês Antunes, Fátima Palma, Lúcia Correia 10 Contraceção exclusiva com progestativo 95 Teresa Bombas, Maria João Carvalho, Inês Pestana, Ana Rosa Costa, Vitor Gomes

2 Contraceção em condições particulares Contraceção de emergência 113 Inês Pereira, 12 Contraceção na adolescência 121 Joana Barros, 13 Contraceção na perimenopausa 135 Ana Beatriz Godinho, Filipa Passos,, Carlos Calhaz Jorge 14 Contraceção em condições que aumentam o risco da doeça cardiovascular 149 Ana Rosa Costa, Tiago Ferraz, Anabela Rocha, Joana Lima Silva 15 Contraceção e outras condições clínicas Doença hepática e contraceção 167 Catarina Castro, Ana Sofia Mendes, 15.2 Doença da tiroideia e contraceção 172 Catarina Castro, Ana Sofia Mendes, 15.3 Doença oncológica e contraceção 177 Elsa Nunes, Daniel Pereira da Silva 16 Contraceção e infertilidade no conceito de planeamento de família 195 Cátia Rodrigues, Carlos Calhaz Jorge 17 Contraceção após a interrupção voluntária da gravidez 209, Luís Mendes da Graça 18 Contraceção no pós-aborto e no pós-parto Contraceção com métodos cirúrgicos 225 Joana Sousa, Outros métodos de contraceção Contraceção natural 245, Maria Afonso 21 Contraceção com métodos de barreira e contraceção intra-uterina Contraceção com métodos de barreira Contraceção intrauterina 252 Joana Ramalho, Índice Remissivo 267

3 Lista de Autores Coordenador/autor Especialista em Obstetrícia e Ginecologia; Assistente Hospitalar Eventual no Departamento/ /Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Coordenador do Ambulatório de Ginecologia Ginecologia Geral, Planeamento Familiar e Medicina de Mulher na Pós-Menopausa; Coordenador da Consulta da Interrupção Voluntária de Gravidez; Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia. Autores Maria Afonso Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE. Inês Antunes Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Alfredo da Costa Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Joana Barros Médica do Internato da Especialidade de Obstetrícia e Ginecologia, Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE. Lidel Edições Técnicas Teresa Bombas Especialista em Ginecologia e Obstetrícia; Assistente Hospitalar no Serviço de Obstetrícia da Maternidade Daniel de Matos Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Carlos Calhaz Jorge Professor Associado de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Centro de Procriação Medicamente Assistida do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE.

4 X Contraceção Maria João Carvalho Assistente Hospitalar no Serviço de Ginecologia A e Serviço de Obstetrícia dos Hospitais da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Catarina Castro Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE. Lúcia Correia Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Alfredo da Costa Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Ana Rosa Costa Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia do Centro Hospitalar de São João, EPE. Maria João Esperança Silva Enfermeira Especialista em Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica; Mestre em Sexualidade Humana. Tiago Ferraz Médico do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Docente voluntário da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Ana Beatriz Godinho Especialista em Obstetrícia e Ginecologia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Licenciatura em Medicina pela FMUL. Vítor Gomes Ginecologista-Obstetra. Joana Lima Silva Médica do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar de São João, EPE. Henrique Luz Rodrigues Professor de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Inês Martins Médica do Internato Complementar em Ginecologia e Obstetrícia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE.

5 Lista de Autores XI Ana Sofia Mendes Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE. Luís Mendes da Graça Professor Catedrático de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-fetal. Elsa Nunes Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Bissaya Barreto Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Miguel Oliveira da Silva Obstetra-Ginecologista do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Professor na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Fátima Palma Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia Serviço de Medicina Materno- -fetal e Responsável pela Consulta de Ginecologia Infantil e de Adolescentes da Maternidade Dr. Alfredo da Costa Centro Hospitalar de Lisboa Centro, EPE; Assistente Convidada de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Membro da Direção da Sociedade Portuguesa de Contraceção; Membro da Direção da Sociedade Europeia de Contraceção e Saúde Reprodutiva. Filipa Passos Assistente Hospitalar no Hospital de Santa Maria CHLN, EPE. Inês Pereira Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da Unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE Centro Académico de Medicina de Lisboa (CAM). Lidel Edições Técnicas Daniel Pereira da Silva Diretor de Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia de Coimbra. Inês Pestana Médica do Internato Complementar do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar de São João, EPE.

6 XII Contraceção Joana Ramalho Assistente de Medicina Geral e Familiar USF Villa Longa, ACES Estuário do Tejo. Inês Rato Médica do Internato de Ginecologia e Obstetrícia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Anabela Rocha Médica do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar de São João, EPE. Cátia Rodrigues Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia Unidade de Adolescentes, Serviço de Medicina Materno-fetal da Maternidade Alfredo da Costa Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Filomena Sousa Psicóloga Clínica na equipa de Psiquiatria de Ligação do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE. Joana Sousa Médica do Internato Complementar de Obstetrícia e Ginecologia no Departamento/Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia da unidade do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE.

7 Prefácio Lidel Edições Técnicas Poucas inovações na Medicina influenciaram tão rápida e decisivamente o comportamento humano como a confirmação por Pincus, em meados do século XX, que uma associação estroprogestativa, administrada por via oral, com poucos efeitos colaterais e relativamente barata (a pílula), era altamente eficaz para evitar a gravidez. Nas seis décadas que se seguiram, o Mundo foi assistindo à tomada de posições antagónicas, por vezes extremadas, induzidas por convicções religiosas, médicas, éticas, umas reprovando todo e qualquer método anticoncetivo (à exceção da abstinência sexual periódica), outras proclamando que, finalmente, se atingira a mais pura expressão da liberdade sexual e, por arrasto, da libertação feminina. Como em tudo na vida, as posições dogmáticas são sempre más conselheiras. A contraceção, mais que um simples vetor de liberdade ou uma opção criticável e diabolizada, deve ser encarada como um pilar da responsabilidade individual, que permite a escolha do momento certo para um casal trazer ao mundo um filho desejado e assumido ou, pelo contrário, evitar uma gravidez indesejada ou inoportuna. Seja qual for a posição de cada um relativamente a este assunto, o que é inegável é que o advento dos métodos de contraceção muito eficazes e praticamente isentos de efeitos colaterais fez parte da grande viragem civilizacional que caracterizou a segunda metade do século passado. Neste progresso, deve incluir-se a contribuição decisiva da contraceção para a ascensão da Mulher ao patamar de igualdade de direitos e deveres com o sexo masculino. O livro que o Dr. agora coordena vem oferecer a todos os interessados, mesmo aos que não são profissionais de saúde, um guia coerente e atualizado sobre o que é a contraceção, quais as opções disponíveis e a sua adequação aos diversos contextos de saúde e socioculturais, alerta para as eventuais ações secundárias e para a informação a prestar aos utentes e exemplifica as diversas técnicas utilizadas. Este manual constitui o coroar de mais de um quarto de século de dedicação do Dr. Joaquim Neves à contraceção, seja na sua vertente clínica, seja na académica. Tendo congregado os diversos saberes dos especialistas que coordenou, conseguiu obter a síntese daquilo que médicos internos ou especialistas de diversas especialidades, de enfermeiros generalistas ou EESMOG (enfermeiros especialistas em saúde materna, obstetra e ginecológica), e de outros agentes de saúde precisam saber para conseguirem lidar com os problemas relacionados com a contraceção com que diariamente são confrontados. Como Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Santa Maria CHLN, manifesto a minha grande satisfação por este livro ser uma emanação e o testemunho da qualidade profissional do grupo da consulta de Contraceção deste hospital, superiormente dirigida pelo Dr.. Luís Mendes da Graça Professor Catedrático de Obstetrícia/Ginecologia, FMUL

8 1 Abordagem histórica da contraceção 1.1 História da contraceção no mundo e em Portugal Introdução O tema contraceção pode gerar discussão alargada, pela multidisciplinaridade subjacente, com implicações científicas na área da Medicina, religiosas, socioculturais, na perceção individual e, inclusivamente, políticas. A prática da contraceção é longínqua e calculada em mais de 2000 anos. A dinâmica envolvente tem sido, e é, progressiva. As inovações da contraceção provocam alterações nos paradigmas estabelecidos. Neste capítulo, os objetivos consistem em relatar eventos históricos que constituíram focos indiscutíveis na evolução da contraceção no mundo e, em particular, em Portugal. Desenvolvimento Métodos de barreira [1] Lidel Edições Técnicas Estão documentados relatos sobre o controlo da natalidade desde a Mesopotâmia ao Egito, com referência à goma-arábica utilizada para a oclusão vaginal e a estudos recentes que revelam as propriedades espermicidas da mesma formulação. Na mesma altura são apontados como métodos contracetivos a lactação prolongada e substâncias gelatinosas oclusivas na entrada do útero. Segue-se a divulgação, na Grécia, de extratos de plantas com efeitos anticoncetivos (mencionados por Hipócrates, Aristóteles e Plíbio). Contemporâneos aos gregos, os egípcios apontam substâncias ácidas, linho, folhas lubrificadas com óleo que atuavam como espermicidas e dados sobre a contraceção masculina referidos por Dioscórides. Surgem relatos dos primórdios da contraceção com barreira vaginal ou cervical, na Europa e na Ásia. Presume-se que foram inventados em Roma os primeiros preservativos citados como protetores das infeções sexualmente transmissíveis (IST). Produzidos com partes de animais (pele e vísceras dos mesmos), foram fundamentais para o controlo da sífilis, a IST mais comum nessa altura. Em 1844, foi criada a borracha vulcanizada com a melhoria da indústria dos preservativos e, em 1992, com o desenvolvimento do poliuretano, inventou- -se o preservativo feminino. Os diafragmas cervicais surgiram, em 1833, pelo alemão Friederich Adolf Wilde, produzidos em cera, e aperfeiçoados por Mesinga com a produção de diafragmas ajustáveis de borracha para a vagina.

9 78 Contraceção Nos estudos epidemiológicos, a CHC é definida segundo a dose e o tipo de estrogénio (mais frequentemente o EE) e os diferentes tipos de progestativos (Quadro 9.1). Quadro 9.1 Definições epidemiológicas (dose de etinilestradiol ([EE]/tipo de estrogénio/tipo de progestativo) Contracetivos orais de primeira geração: 50 mcg EE Contracetivos orais de baixa dosagem: < 50 mcg EE Contracetivos orais de segunda geração: EE + levonorgestrel ou acetato de cloromadinona Contracetivos orais de terceira geração: EE + desogestrel ou gestodeno Contracetivos orais com novos progestativos: EE + drospirenona Contracetivo com estradiol (E 2 ): valerato de estradiol + dienogeste ou estradiol + acetato de nomegestrol Adaptado de Speroff L, Darney P [2]. O desenvolvimento da CHC tem-se centrado nos seguintes aspetos: Desenvolvimento de formulações de COC ou regimes que aumentem a tolerabilidade e aceitabilidade; Diminuição das doses e alteração dos padrões de estrogénio e progesterona; Desenvolvimento de novos progestativos; Desenvolvimento de novas combinações com estrogénios mais fisiológicos, em alternativa ao EE; Desenvolvimento de vias alternativas de administração: vaginal e transdérmica. Contraceção oral combinada Constituintes Componente estrogénico Atualmente são comercializadas pílulas com dois tipos de estrogénio: EE e 17ß-estradiol (E 2 ), podendo este último estar presente na forma simples ou sob a forma de valerato de estradiol (E 2 V). O EE é o estrogénio presente na maioria da COC comercializada e o responsável pela maior parte dos efeitos acessórios atribuídos à CHC, nomeadamente cardiovasculares e metabólicos. Sendo estes efeitos dose-dependentes, o desenvolvimento da CHC progrediu no sentido de diminuir a dose de EE. As formulações atualmente comercializadas em Portugal contêm doses de EE que variam entre os 15 e os 35 mcg. Apesar de a redução da dose de EE condicionar a diminuição dos efeitos secundários, nestas novas formulações verificou-se menor tolerabilidade devido às hemorragias intracíclicas, o que, apesar de ser um efeito minor, pode ser responsável pela inadequada utilização ou abandono do método [4]. O desenvolvimento de COC com hormonas bioidênticas (similares às hormonas endógenas) surgiu com o objetivo teórico de impacto mais favorável da hemóstase, do metabolismo lipídico e dos hidratos de carbono (com consequente diminuição do risco cardiovascular) [5]. A partir de 1970 surgiram tentativas de utilização do estradiol (estrogénio natural E 2 ). Recentemente surgiram as primeiras combinações que permitem eficácia e controlo de ciclo

10 88 Contraceção Descrição Trata-se de um contracetivo vaginal em forma de anel de polietileno flexível e transparente, com o diâmetro exterior de 54 mm e 4 mm de espessura (Figura 9.6). 4 mm 54 mm Figura 9.6 Anel vaginal. O anel vaginal é constituído por uma base de copolímero de vinilacetato de etileno contendo cristais de etonogestrel (metabolito ativo do desogestrel, progestativo de terceira geração) e etinilestradiol. A existência da membrana de 2 mcm de espessura do mesmo copolímero permite a libertação diária de 15 mcg de etinilestradiol e 120 mcg de etonogestrel, durante o período de três semanas [29]. Modo de utilização A inserção vaginal realizada pela própria mulher é recomendável nos primeiros cinco dias da menstruação ou de imediato após a prescrição (desde que excluída eventual gravidez e associado à utilização de preservativo nos primeiros sete dias). O regime do anel vaginal pode ser descontínuo/típico (com remoção do anel ao fim de três semanas e inserção de novo anel uma semana depois) ou contínuo (com troca a cada três semanas) [30, 31] (Figura 9.7). A Introdução do anel Remoção do anel Pausa Introdução do novo anel Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 1 Semana 2 Semana 3 B Introdução do anel Remoção do anel e introdução do novo anel Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Figura 9.7 Esquemas de utilização do anel vaginal. A - Esquema descontínuo: utilização de três semanas intervaladas por uma semana de pausa, em que ocorrerá a hemorragia de privação; B - Esquema contínuo, com mudança imediata do anel a cada 3 semanas.