JORNADAS MÉDICAS DAS ILHAS ATLÂNTICAS Setembro 2007 Angra do Heroísmo - Açores

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1 JORNADAS MÉDICAS DAS ILHAS ATLÂNTICAS Setembro 2007 Angra do Heroísmo - Açores Leptospirose S. Doenças Infecciosas Francisco Melo Mota S. Medicina Interna Manuela Henriques Unidade Cuidados Intensivos Dionísio Faria Maia Unidade de Genética e Patologia Moleculares Luísa Mota Vieira The Azores Leptospirosis Research Project Scientific Cooperative Agreement No F

2 INTRODUÇÃO Descrita pela 1ª vez como doença ocupacional em trabalhadores dos esgotos Descrita por Weil em 4 homens com icterícia, febre e hemorragia com envolvimento renal Inada e colaboradores descrevem o agente causal pela 1ª vez, no Japão Ricardo Jorge descreve 1ºs casos em Portugal (referentes ao surto de 1914) Primeira detecção bacteriológica em Portugal por Luís Filipe Figueira

3 INTRODUÇÃO Zoonose (doença transmitida por um vector animal) causada por uma espiroqueta, a Leptospira interrogans, da qual existem mais de 230 serovares. Aeróbia, móvel, t 28º-30º, ph

4 INTRODUÇÃO Distribuição mundial (excepto pólos) Zoonose mais comum no mundo Predomina nos trópicos Época das chuvas (trópicos) ou fim do Verão e início do Outono (países temperados)

5 INTRODUÇÃO Incidência 100 a 200 casos/ ano EUA Açores 11,1 casos por habitantes/ ano ( ) mais de 10x superior à incidência da doença no continente problema de saúde pública (Vieira et al., 2006; INE, Portugal)

6 INTRODUÇÃO Atinge preferencialmente Homens maior risco ocupacional Meia idade

7 INTRODUÇÃO Hospedeiros/ reservatórios: Vários mamíferos (silváticos e domésticos), sobretudo pequenos roedores; Os animais podem ser assintomáticos ou desenvolver doença, eventualmente fatal (hospedeiro acidental); Podem excretar intermitente ou continuamente a leptospira na urina (reservatório natural).

8 INTRODUÇÃO O Homem é acidentalmente infectado, em geral, após exposição a um ambiente contaminado, em particular, com urina de animais infectados. Urina, sangue, tecido Contacto directo/ ambiente contaminado (água, solo) Portas de entrada Solução de continuidade da pele Mucosas Conjuntiva Ingestão de alimentos (raro) Aerossóis (raro) Pele íntegra (?) Homem Homem (raro)

9 INTRODUÇÃO Manifestações clínicas Inespecíficas Muito variável (de assintomática a falência multiorgânica) Síndroma de Weil (forma de manifestação mais grave) Icterícia, insuficiência renal e diátese hemorrágica

10 INTRODUÇÃO Diagnóstico Exames culturais Exames serológicos Exames moleculares: PCR Tratamento Antibioterapia Técnicas dialíticas Transfusões Tratamento de suporte

11 INTRODUÇÃO Prevenção Optimização das condições sanitárias, imunização e assistência veterinária do gado; Vacinação dos animais de estimação; Isolamento e tratamento dos animais doentes; Desinfecção ou incineração do material que entrou em contacto com esse animal.

12 INTRODUÇÃO Prevenção Medidas de saúde pública Controlo dos roedores Identificação e tratamento de águas contaminadas Informação/ educação Profilaxia com doxiciclina Antes do contacto (militares) Após exposição (veterinários) (Vacinação humana)

13 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) GRUPO DO ESTUDO Doentes admitidos no Hospital do Divino Espírito Santo (HDES) com diagnóstico clínico de Leptospirose: Periodo: de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2006 (2 anos); Fonte: processo único e registo informático do Serviço de Medicina Intensiva. OBJECTIVO Caracterizar as formas de apresentação clínica, os casos fatais e os aspectos epidemiológicos da Leptospirose Humana na ilha de São Miguel Açores.

14 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) População: 55 doentes 3 33 em em 2006 homens mulheres 52 Idade 16 e 84 anos Idade média 43 anos

15 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Dezembro Novembro Outubro Setembro Agosto Julho Junho Maio Abril Março Fevereiro Janeiro Distribuição mensal

16 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Factores de risco encontrados Ocupação/ lazer trabalhadores rurais (contacto com rações ou outros materiais contaminados, com ratos ou bovinos) operários da construção civil jardinagem (sem protecção) contacto com esgotos ou águas contaminadas

17 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Apresentação clínica Início dos sintomas (até à admissão hospitalar no Serviço de Urgência) Entre 1 e 9 dias Em média 3 dias (UCI 5 dias)

18 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Doenças Infecciosas N= 22 Cuidados Intensivos N=11 Medicina Interna N=22

19 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Febre Calafrios Mialgias Cefaleias Nº Casos Meningismo Quadro clínico

20 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Tosse Dispneia Nº Casos Hemoptises Quadro clínico Com diferença estatisticamente significativa entre doentes UCI e os outros

21 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Náuseas/Vómitos Icterícia Diarreia Nº Casos Colec./Pancreatite Quadro clínico

22 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Odinofagia Conjuntivite Hemorragia mucosas Nº Casos Petéquias Quadro clínico Com diferença estatisticamente significativa entre doentes UCI e os outros

23 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) TGO/TGP elevadas FA/GGT elevadas Nº Casos Bilirrubinas elevadas Alterações analíticas

24 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Prot./Erit./Cilind. Ureia/Creatinina elevadas CK elevados Nº Casos Hipoxemia Alterações analíticas Com diferença estatisticamente significativa entre doentes UCI e os outros

25 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Leucocitose/Neutrof. Trombocitopenia Anemia T.Protrombina prolon Nº Casos Alterações analíticas Com diferença estatisticamente significativa entre doentes UCI e os outros

26 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Diagnóstico Serologia (MAT) Gold standard; Por vezes, são necessárias várias amostras, nas duas fases da doença a cinética dos anticorpos é demorada; Permite identificar o serogrupo (presuntivo) da estirpe infectante. PCR (polymerase chain reaction) Resposta em 48 h; Fase aguda / sangue (soro) e urina.

27 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Serogrupos identificados Icterohaemorrhagiae 26 casos (47,3%) 10 casos (90,9%) UCI Ballum 17 casos (30,9%) Sejroe 1 caso (1,8%) Autumnalis 1 caso (1,8%) Indeterminados 10 casos (18,2%)

28 Qual é a relevância da PCR no diagnóstico precoce de leptospirose? Detecta Leptospira spp. logo após infecção, Apresenta boa sensibilidade e especificidade, Requer quantidades minimas de DNA para amplificação, Rapidez na obtenção do resultado. No entanto, o teste microscópico de aglutinação MAT ainda é considerado o método imunológico de referência, dado que determina o serogrupo da estirpe infectante.

29 Procedimento para a detecção de leptospirose Colheita de 2 amostras sangue e urina para pesquisa do DNA da bactéria nos doentes com suspeita de leptospirose admitidos no S. de Urgência do Hospital, Após extracção, hidratação do DNA durante 24 horas, Detecção molecular após 2 amplificações consecutivas de PCR. Doente PCR + Doente PCR - S1 S2 U1 U2 S1 S2 U1 U2 B1 B2 C+

30 O que revelaram as análises de PCR? (1) Dos 129 doentes, as análises de PCR revelaram: 61 (47%) positivos para Leptospira sp. 68 (53%) negativos. PCR - Positivos vs Negativos 61; 47% 68; 53% Positivos Negativos

31 O que revelaram as análises de PCR? (2) Dos 61 doentes PCR + observaram-se os seguintes padrões: 32 (52%) positivos no soro e na urina (S+/U+), 17 (28%) negativos no soro e positivos na urina (S-/U+), 12 (20%) positivos no soro e negativos na urina (S+/U-). PCR - Padrões positivos 17; 28% 32; 52% 12; 20% (S+ / U+) (S+ / U-) (S- / U+)

32 Análise comparativa dos resultados obtidos por PCR versus MAT Estudo comparativo em 29 doentes: 27 (93%) ambos PCR e MAT positivos, apenas 2 (7%) PCR negativa e MAT positivo. É de salientar que esses dois doentes já tinham iniciado antibioterapia.

33 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Dias de internamento Média de 10 dias (UCI 13 dias) Variou entre 2 e 34 dias Óbitos 2 casos (ambos na UCI) Taxa de mortalidade UCI 18,2% Geral 3,6%

34 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Comentários (1): Sexo masculino, Jovens adultos, Agricultores/ lavradores e operários da construção civil, São essenciais medidas de protecção.

35 Leptospirose Experiência de 2 anos ( ) Comentários (2): Alguns doentes (11 dos 55) necessitaram de internamento em Cuidados Intensivos; A análise dos dois grupos de doentes (admitidos vs não admitidos na UCI) salienta determinadas formas de apresentação clínica e analítica, que poderão significar manifestações graves da doença, com provável necessidade de tratamento mais intensivo.

36 Serviço de Doenças Infecciosas Casuística stica de 1993 a 2006

37 LEPTOSPIROSE Nº. Casos Internados ( n/confirmados- 205 / confirmados- 126 ) ( Total - 331) Nº.Casos Não confirmados Confirmados

38 LEPTOSPIROSE Nº. CASOS INTERNADOS ( não confirmados / confirmados ) Confirmados (38,1%) N/Confirmados (61,9%)

39 Diagnósticos dos casos não confirmados Síndrome febril indeterminado Hepatites A, B, C tóxicas etanólicas Pneumonia bacteriana Meningite decapitada Pancreatite aguda Hipertiroidismo

40 Vª. do Porto LEPTOSPIROSE Distribuição por Concelhos Lagoa Vª.Franca Nordeste Povoação Concelhos Rª.Grande P. Delgada nº. Casos

41 LEPTOSPIROSE Distribuição por Sexos Masculino (98,4%) Feminino (1,6%)

42 LEPTOSPIROSE - Distribuição por Profissões (Total - 126) 2% 2%2% 2% 3% 2% 3% 6% 6% 10% 7% 13% 42% Lavrador (54) Agricultor (16) Pedreiro (13) Estufeiro (8) Serralh./Carpint. (7) Reformado (4) Estudante (3) Jardineiro (4) Doméstica (2) Militar (2) Peixeiro (2) Leiteiro (2) Outros (9)

43 LEPTOSPIROSE Distribuição por Idades ( intervalo - 14 a 77 anos ) anos anos anos > 70 anos Grupos Etários anos anos anos Nº. Casos

44 Dias de internamento ( ) Máximo 33 dias (2004) Mínimo 5 dias (2000/2005) Média 15 dias Primeiros anos 11 a 21 dias Últimos anos 9 a 11 dias

45 Conclusões (1) 1. O número de casos suspeitos e diagnosticados está a aumentar; 2. Os casos clinicamente mais graves foram os diagnosticados nos 1 os anos, ainda temos muitos casos de falsos negativos; 3. A PCR contribui para a confirmação do diagnóstico clínico em 48 h; 4. A distribuição por concelhos é +/- equitativa; 5. As profissões de risco são directamente proporcionais à probabilidade de contacto directo ou indirecto com a urina de "ratos infectados ; 6. As faixas etárias de maior laboralidade (21-50 anos) correspondem a 2/3 da população infectada; 7. À medida que melhor "conhecemos" a doença, o internamento é menor <=> diagnosticamos mais casos com menor gravidade; 8. A U.C.I.P. tem prestado óptimo apoio nos casos clinicamente graves; 9. A partir de 2006, foi possível obter os primeiros isolados das leptospiras infectantes.

46 Conclusões (2) Serovares de leptospiras predominantes dos casos mais graves: Icterohaemorrhagiae Ballum Outros serogrupos detectados: Autumnalis Pomona Canicola Sejroe

47 Obrigado pela sua atenção!