ASSOCIAÇÃO ENTRE PERIODONTITE E CONTROLE GLICÊMICO DO PORTADOR DE DIABETES MELITO TIPO 2: UM ESTUDO PILOTO

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1 Braz J Periodontol - December volume 24 - issue 04 ASSOCIAÇÃO ENTRE PERIODONTITE E CONTROLE GLICÊMICO DO PORTADOR DE DIABETES MELITO TIPO 2: UM ESTUDO PILOTO Association between periodontitis and glycemic control of patients with type 2 diabetes mellitus: a pilot study Rafael Paschoal Esteves Lima 1, Karine Ribeiro Siqueira Chaves 2, Fernanda Teixeira Venturato 2. 1 Doutorando em Periodontia, Professor titular do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, Brasil. 2 Graduandas do curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, Brasil. Recebimento: 29/05/14 - Correção: 30/07/14 - Aceite: 24/11/14 RESUMO Diabetes Melito (DM) é um grupo de doenças caracterizadas por níveis elevados de glicose sanguínea. A periodontite é uma doença inflamatória dos tecidos de suporte dental de etiologia bacteriana, que tem seu início e progressão modificada por fatores sistêmicos específicos, como o DM. Adicionalmente, a periodontite pode ter impacto no quadro de resistência à insulina. O objetivo desse estudo foi analisar a relação entre periodontite e controle glicêmico do portador de DM tipo 2. Realizou-se um estudo transversal, com 16 indivíduos diabéticos atendidos pelo curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva (CUNP), no primeiro semestre de Foi aplicado um questionário socioeconômico, exame clínico periodontal e também solicitados exame glicêmico para avaliação do controle metabólico. Análise estatística univariada foi realizada para comparação das variáveis de interesse entre indivíduos com controle glicêmico adequado e inadequado. Os resultados desse estudo mostraram associação positiva para as variáveis escolaridade (p = 0,026), índice de massa corporal (p = 0,046) e número de dentes presentes (p = 0,025) quando comparadas entre os grupos. A influência da condição periodontal sob o controle glicêmico do diabético não pode ser observada estatisticamente. São necessários esforços para elucidar o efeito da periodontite sobre o controle glicêmico do diabético. Pacientes portadores de DM necessitam estar cientes da necessidade de uma programação de manutenção periodontal regular e de uma adequada higiene oral. UNITERMOS: Diabetes Melito, Periodontite, Glicemia. R Periodontia 2014; 24: INTRODUÇÃO Diabetes Melito (DM) é um grupo de doenças caracterizadas por níveis elevados de glicose sanguínea em decorrência da deficiência total ou parcial de insulina e/ou resistência do organismo a sua ação (Amos, 1997). Apresenta uma elevada prevalência que segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus (2006) pode atingir aproximadamente 300 milhões de pessoas no ano de O DM tem como sintomas clássicos a polidpsia, poliúria e polifagia. Adicionalmente, alterações visuais e perda de peso podem estar presentes. O quadro crônico de hiperglicemia está associado a graves complicações, como nefropatia, neuropatia, angiopatias, retinopatias e retardo na cicatrização de feridas, com significativa morbidade e An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN mortalidade (Matthews, 2002). A periodontite tem sido considerada como a 6ª complicação clássica associada ao DM (Matthews, 2002). A PE é uma doença inflamatória dos tecidos de suporte dental de etiologia bacteriana. Em decorrência do seu caráter multifatorial a periodontite pode ter seu início e sua progressão modificada por fatores sistêmicos específicos, como o DM (Eberhard et al., 2008). Indivíduos diabéticos apresentam maior prevalência e gravidade de PE em decorrência de alterações na reposta imune e inflamatória, inerentes ao DM (Katagiri et al., 2013). Esta associação tem sido amplamente evidenciada na literatura científica (Chavarry et al., 2009; Newton et al., 2011; Pendyala et al., 2013). Por outro lado, é possível que a periodontite tenha impacto no controle glicêmico do diabético (Deshpande et 7

2 al., 2010; Junior et al., 2011). A periodontite produz aumento de carga inflamatória na circulação sistêmica, evidenciada pela elevação dos níveis de proteína C Reativa (CRP) medida no soro de pacientes com PE. Altos níveis de CRP podem levar à resistência a insulina e, consequentemente, inadequado controle glicêmico em indivíduos com DM (Nesse et al., 2009) O presente estudo objetiva analisar a relação entre periodontite e controle glicêmico do portador de DM tipo 2. METODOLOGIA O presente estudo analisou uma amostra de conveniência, composta por todos os indivíduos diabéticos tipo 2 atendidos no curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva (CUNP) no primeiro semestre de Foram incluídos os indivíduos maiores de 18 anos e que aceitaram participar da pesquisa através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) que possuíam diagnóstico de DM tipo 2 e que apresentaram, no mínimo, 12 dentes na cavidade bucal. Foram excluídos da amostra indivíduos com diagnóstico de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) positivo, gestantes e lactantes, que receberam tratamento periodontal e/ou fizeram uso de antibióticos sistêmicos nos últimos 3 meses, que apresentavam condições sistêmicas, que não o DM, como fator de risco para a periodontite ou possuíam contraindicação para a realização do exame periodontal. Aplicou-se, aos participantes da pesquisa, um questionário com o objetivo de coletar dados de aspectos sociais, demográficos, econômicos, fatores de risco e as condições de saúde desses indivíduos. As perguntas foram respondidas pelo próprio paciente e as respostas não foram de conhecimento do examinador que coletou os dados periodontais. O exame clínico periodontal foi realizado na Clínica Odontológica do CUNP, em condições de assepsia e iluminação adequadas por um único examinador, previamente calibrado. Foram analisados os parâmetros profundidade de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS) e nível de inserção clínica (NIC), que foram registrados em um periodontograma próprio. O exame foi feito através de sonda milimetrada tipo Willians e espelho nº 5, ambos da marca Duflex. A alteração periodontal foi considerada presente quando foram detectados quatro ou mais dentes com um ou mais sítios com PS 4mm e NIC 3mm associada à SS no mesmo sítio (Gomes-Filho et al. 2007). O diagnóstico de DM tipo 2 foi realizado através da análise dos prontuários dos pacientes cadastrados no curso de odontologia do CUNP. Foram solicitados os exames de glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada para avaliação do controle glicêmico. De acordo com a sua homeostase glicêmica os indivíduos foram classificados em controle glicêmico adequado e controle glicêmico inadequado. Os valores de referência para considerar o controle glicêmico adequado foram inferiores a 100 mg/dl e 5,7% para glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada, respectivamente (American Diabetes Association, 2014). Foi realizada análise descritiva e univariada para comparar as características entre os grupos controle glicêmico adequado e controle glicêmico inadequado. Esses grupos foram comparados em relação às variáveis gênero, idade, nível de escolaridade, índice de massa corporal (IMC), presença complicações associadas ao DM tipo 2, uso de medicamentos para o controle da glicemia, número de dentes presentes, SS, PS, presença de PE, pelos testes Mann-Whitney e Quiquadrado, quando apropriado. Caracterização da amostra e comparação entre os grupos em relação aos parâmetros clínicos periodontais PS, NIC e SS foi realizada pelo teste Mann-Whitney. Os dados coletados foram analisados através de programa estatístico SPSS (versão 17.0). Resultados foram considerados significativos para uma probabilidade menor que 5% (p < 0,05). Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa pelo número do CAAE RESULTADOS Através da análise dos prontuários dos pacientes em atendimento no curso de Odontologia do CUNP, constatou-se que havia 32 pacientes com relato de DM tipo 2. Desses, 16 não se adequaram aos critérios ou recusaram-se a participar da pesquisa. Foram avaliados 16 indivíduos diabéticos, com idades entre 37 a 77 anos, sendo a média ponderada de 55 anos, 12 (75%) indivíduos do gênero feminino e 4 (25%) do gênero masculino (Tabela 1). A amostra examinada foi agrupada de acordo com o controle glicêmico. Três (18,75%) indivíduos apresentaram controle glicêmico adequado e 13 (81,25%) apresentaram controle inadequado. O primeiro grupo obteve média de idade de 53 anos, sendo 2 (66,7%) do gênero feminino e 1 (33,3%) do gênero masculino, enquanto o segundo obteve média de idade de 56 anos, 10 (76,9%) do gênero feminino e 3 (23,1%) do gênero masculino. Quando as variáveis idade e gênero foram comparadas entre os grupos de controle glicêmico adequado e inadequado não houve diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,687 para idade e p = 0,712 para gênero) (Tabela 1). 8 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 Tabela 1: Amostra da pesquisa classificada de acordo com o controle glicêmico, idade e gênero e os respectivos valores de p. Variáveis Total da Amostra (%) Controle Adequado n (%) Controle Inadequado n (%) p* n 16(100) 3(100) 13(100) - Média de Idade ,687* Gênero Feminino 12(75) 2(66,7) 10(76,9) 0,712* Masculino 4(25) 1(33,3) 3(23,1) *Teste Qui-quadrado (resultados significativos para p < 0,05) Tabela 2: Amostra da pesquisa classificada de acordo com a escolaridade, IMC, presença de complicações associadas ao DM tipo 2 e medicamentos em uso e os respectivos valores de p. Variáveis Total da Amostra (%) Controle Adequado n (%) Controle Inadequado n (%) p* n 16(100) 3(100) 13(100) - Escolaridade Analfabeto 1 (6,25) 1 (33,3) - 1º grau incompleto 10 (62,5) - 10 (76,9) 1º grau completo 1 (6,25) 1 (33,3) - 0,026* 2º grau incompleto 1 (6,25-1 (7,7) 2º grau completo 2 (12,5) 1 (33,3) 1 (7,7) Superior completo 1 (6,25) - 1 (7,7) IMC** Peso adequado 3 (18,75) 2 (66,7) 1 (7,7) Sobrepeso 7 (43,75) - 7 (53,8) 0,046* Obesidade 6 (37,5) 1 (33,3) 5 (38,5) Presença de complicações associadas 15 (93,75) 2 (66,7) 13 (100) 0,188* Uso de medicamentos 14 (87,5) 3 (100) 11 (84,6) 0,468* *Teste Qui-quadrado (Resultados significativos para p < 0,05). **IMC - Índice de Massa Corporal An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 A amostra dessa pesquisa foi, em sua maioria, composta por indivíduos de baixa escolaridade. Um (6,25%) indivíduo da amostra relatou ser analfabeto, 10 (62,5%) relataram ter primeiro grau incompleto, 1 (6,25%) primeiro grau completo, 1 (6,25%) segundo grau incompleto, 2 (12,5%) segundo grau completo e 1 (6,25%) curso superior completo. No grupo de controle glicêmico adequado 1 (33,3%) indivíduo relatou ser analfabeto, 1 (33,3%) primeiro grau completo e 1 (33,3%) segundo grau completo. Entre os indivíduos de controle glicêmico inadequado 10 (76,9%) possuem primeiro grau incompleto, 1 (7,7%) segundo grau incompleto, 1 (7,7%) segundo grau completo e 1 (7,7%) superior completo. A diferença entre os grupos em relação à escolaridade foi considerada estatisticamente significativa (p = 0,026) (Tabela 2). Em relação ao IMC, 3 (18,75%) indivíduos apresentaram peso adequado, 7 (43,75%) sobrepeso, 6 (37,5%) obesidade. O grupo de indivíduos com controle glicêmico adequado apresentou 2 (66,7%) indivíduos com peso adequado e 1 (33,3%) obesidade. O grupo de indivíduos com controle glicêmico inadequado apresentou 1 (7,7%) indivíduo com peso adequado e 7 (53,8%) com sobrepeso e 5 (38,5%) com obesidade. A diferença entre os grupos quando ao IMC foi considerada significativa do ponto de vista estatístico (p = 0,046) (Tabela 2). Quando perguntados sobre as complicações associadas ao DM, 15 (93,75%) dos entrevistados disseram possuir um mais ou tipo das complicações. O pesquisado que relata não apresentar complicações encontra-se no grupo de indivíduos de bom controle glicêmico. Quando os grupos foram comparados estatisticamente para essa variável não foi demonstrada diferença significativa (p = 0,188) (Tabela 2). Quando questionados sobre os medicamentos em uso, 14 indivíduos (87,5%) fazem uso de um ou mais medicamentos para o controle glicêmico. Os 2 (12,5%) entrevistados que não fazem uso de medicamentos encontram-se no grupo de indivíduos com controle glicêmico inadequado. Nesse estudo, o uso de medicamentos não mostrou associação com o controle glicêmico (p = 0,468)(Tabela 2). Em relação aos achados do exame periodontal do total da amostra, foram examinados 375 dentes e os percentuais médios obtidos foram de 38,5% para SS; 1,7% para PS = 4 mm; 0,7% para PS entre 5 e 6 mm e 0,07% para PS 7 mm. Segundo os critérios utilizados, 2 indivíduos (12,5%) foram diagnosticados com periodontite. No grupo de indivíduos com controle glicêmico adequado, foram avaliados 91 dentes, apresentando percentual médio de SS de 28,8%; PS = 4 mm de 1,1%; PS 5 e 6 mm de 0,8% e nenhum dos sítios examinados apresentou PS 7mm. Nesse grupo, nenhum dos indivíduos apresentou presença de periodontite. Nos indivíduos do grupo de controle glicêmico inadequado foram avaliados 284 dentes, apresentando percentual médio de SS de 41,6%; PS = 4 mm de 1,8%; PS entre 5 e 6 mm de 0,7%; PS 7 mm de 0,08% e 2 (15,4%) indivíduos com PE (Tabela 3). A periodontite foi mais frequente entre indivíduos do grupo controle glicêmico inadequado. Adicionalmente, indivíduos desse grupo apresentaram maiores percentuais de sítios com SS e PS alterada. Essas variáveis foram submetidas à análise. Houve associação positiva da variável número de dentes presentes entre os grupos. Observa-se maior perda dentária em indivíduos com pior controle glicêmico. Não Tabela 3: Amostra da pesquisa classificada de acordo com o número de dentes presentes, índices periodontais, presença de PE e os respectivos valores de p. Variáveis Total da Amostra (%) Controle Adequado (%) Controle Inadequado (%) P* n 16(100) 3(100) 13(100) - Dentes presentes ,025* SS 38,5 28,8 41,6 0,313** PS = 4mm 1,7 1,1 1,8 0,782** PS entre 5 e 6 mm 0,7 0,8 0,7 0,354** PS 7 mm 0,07-0,08 0,631** PE 12,5-15,4 0,468* *Teste Qui-quadrado (Resultados significativos para p < 0,05). **Teste Mann-Whitney 10 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 houve associação positiva dos índices periodontais e presença de periodontite entre os grupos, (p = 0,025 para o número de dentes presentes, p = 0,313 para SS, p = 0,782 para PS = 4mm, p = 0,354 para PS entre 5 e 6 mm e p = 0,631 para PS 7 mm e p = 0,468 para a presença de periodontite) (Tabela 3). DISCUSSÃO Além dos elementos bioquímicos e imunológicos que evidenciam a relação direta entre DM e periodontite, sabe-se que outros fatores de risco estão associados com a progressão dessas duas doenças. Conhecer os fatores de risco dessas doenças para preveni-los ou tratá-los é prioritário (Borges et al. 2007). A média de idade elevada foi um fator relevante nessa pesquisa. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência e gravidade da periodontite se agravam com o aumento da idade (American Academy of Periodontology, 1996). Segundo Hugson & Jordan (1982), gengivites são mais comuns em crianças e adolescentes, enquanto em adultos verifica-se um processo inflamatório envolvendo o periodonto de proteção e sustentação. A prevalência do DM tipo 2 também aumenta acentuadamente com o progredir da idade, particularmente após os 40 anos (Ministério da Saúde, 1993). Em um estudo realizado por Souza et al. (2003), a prevalência do DM aumentou de acordo com a idade, descrevendo uma curva ascendente, com 2,1% de diabéticos dos 18 aos 29 anos e 18,3% acima dos 70 anos de idade. O DM tipo 2 pode estar presente 9 a 12 anos antes do diagnóstico. Isso se justifica, pois o DM é uma doença crônica, sendo na maioria dos casos diagnosticada tardiamente, com o aparecimento dos sintomas (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006). O baixo nível de escolaridade e sua associação com o descontrole glicêmico foi evidenciado estatisticamente nessa pesquisa. Delamater (2006) evidenciou que o desenvolvimento do DM2 independe de escolaridade e pode acometer pessoas de todos os níveis socioeconômicos. No entanto, baixa escolaridade pode favorecer a não adesão ao plano terapêutico, pela deficiência nas habilidades de leitura, escrita, fala e compressão, dificultando o entendimento das prescrições, mecanismos da doença e o acesso a informações (Gamba et al., 2004). Em um estudo realizado por Rodrigues et al. (2012), com 123 indivíduos com DM tipo 2, verificou-se que a baixa escolaridade estava associada ao desconhecimento sobre a doença. Os resultados desse estudo piloto demonstraram alta prevalência de sobrepeso e obesidade e associação positiva An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN dessa condição com o descontrole da glicemia. Relatos na literatura corroboram com esses achados. A obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o DM tipo 2 (Grover & Luthra, 2013). Estima-se que entre 80 a 90% dos indivíduos acometidos por esta doença são obesos e o risco está diretamente associado ao IMC (Sartorelli & Franco, 2003). A obesidade resulta em alterações fisiopatológicas como a menor extração de insulina pelo fígado, aumento da produção hepática de glicose e diminuição da captação de glicose pelo tecido muscular, alterando diretamente o controle glicêmico (Martins & Marinho, 2003). Em indivíduos resistentes à insulina, uma redução na ingestão energética e perda moderada de peso melhoram resistência à insulina e a glicemia em curto prazo (Klein et al., 2004). A alta prevalência de relatos de complicações que podem estar associadas ao DM tipo 2 é outro dado importante desse estudo. Embora não existam dados populacionais sobre a prevalência das complicações crônicas do DM no Brasil, estima-se que esse número seja elevado (Gross & Nehme, 1999). É de grande interesse na área cientifica a investigação do impacto da periodontite nas complicações associadas ao DM (Noma et al., 2004; Saremi et al., 2005). O controle glicêmico deficiente é um fator de risco para as complicações associadas ao DM. Portanto, o impacto da condição periodontal no controle metabólico do indivíduo portador de DM parece ser de via dupla nas complicações associadas (Lima et al., 2013). A maioria dos indivíduos nessa pesquisa faz uso de um ou mais medicamentos para o controle glicêmico. Quando o paciente com DM tipo 2 não responde ou deixa de responder adequadamente às medidas não-medicamentosas, devem ser indicados um ou mais agentes antidiabéticos com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicosilada. Os mecanismos de resistência à insulina, a falência progressiva da célula beta, os transtornos metabólicos e as complicações crônicas devem ser levados em consideração para a adequada prescrição dos medicamentos (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006). Nesse estudo, observou-se maior perda dentária em indivíduos de inadequado controle glicêmico quando comparados aos de controle glicêmico adequado. Quirino et al. (2009) verificaram as condições periodontais de 32 indivíduos diabéticos tipo 2 não controlados e 45 indivíduos não diabéticos do grupo-controle, dos quais 30 com periodontite e 15 saudáveis. Os pacientes diabéticos apresentaram um maior número de dentes ausentes quando comparados aos não diabéticos (P<0,009 e P<0,0000). Esses resultados demonstraram que a maior perda dentária de pacientes com DM pode ser resultado da presença da 11

6 periodontite. O presente estudo não mostrou relação estatisticamente significativa entre os índices periodontais e a presença de periodontite quando comparados ao controle glicêmico. Contudo, Mealey (2000) conclui que os pacientes diabéticos tinham um risco três vezes maior de periodontite em comparação com pacientes não-diabéticos, após controle para idade, sexo e outros fatores de confusão. Em um estudo desenvolvido por Katagiri et al. (2013) com 35 pacientes portadores de DM tipo 2 que sofreram terapia de intervenção para a melhoria do controle glicêmico, observouse significativa melhora no índice de SS. Em contrapartida, a periodontite, pode afetar os níveis metabólicos do portador de DM (Mealey & Ocampo, 2007; Taylor & Borgnakke, 2008). Em resposta à presença de fatores inflamatórios as células liberam uma maior quantidade de citocinas, como por exemplo, a prostaglandina, a interleucina, e fator de necrose tumoral-alfa. Este aumento tem sido demonstrado in vitro e em comparações entre animais doentes e controles saudáveis, e pode representar uma possível explicação para a associação entre as duas doenças (Katagiri et al. 2013). A prevalência de DM tipo 2 se mostrou extremamente alta em pacientes periodontais quando comparado a pacientes não-periodontais, sendo a periodontite considerada um fator de risco independente para a DM tipo 2 (Awuti et al., 2012). Khader et al. (2010) em um estudo com diabéticos tipo 2 e com periodontite avançada que necessitavam da extração de todos os dentes afetados, demonstraram redução média significativamente maior nos níveis de hemoglobina glicosilada após três meses no grupo-tratamento (1,23%) do que a média de redução no grupo-controle (0,28%), que permaneceram com dentes periodontalmente comprometidos na cavidade bucal. Medidas do NIC e da PS mostraram associação positiva, em relação linear, com a DM em adultos americanos (Choi et al., 2011). Além disso, foi demonstrada que a manutenção da saúde periodontal pode contribuir para a redução dos indicadores de risco para o desenvolvimento e a progressão do DM (Freitas et al., 2010). Entretanto, o conhecimento sobre o mecanismo pelo qual a periodontite poderia contribuir para um quadro de resistência à insulina é ainda muito limitado (Atègbo et al., 2006). Apesar da bem estabelecida à relação entre DM tipo 2 e periodontite, um estudo recente realizado em uma amostra de participantes, oriundos de população coreana, não foi capaz de mostrar associação positiva e significante entre essas duas doenças, mesmo após ajuste de todos os fatores de confusão (Han et al., 2012). CONCLUSÃO Pontos importantes puderam ser observados neste trabalho, principalmente no que se diz respeito à associação positiva entre as variáveis escolaridade e elevação do IMC (sobrepeso e obesidade) quando comparadas ao nível de controle glicêmico. Além disso, observou-se maior perda dentária em indivíduos com controle glicêmico inadequado. A influência da condição periodontal sob o controle glicêmico do diabético não pode ser observada estatisticamente, possivelmente por se tratar de uma pequena amostra, contudo, torna-se imprescindível a realização de maiores estudos. São necessários esforços para elucidar o efeito da periodontite sobre o controle glicêmico do diabético. Entretanto, é indiscutível que os pacientes portadores de DM necessitam estar cientes da necessidade de uma programação de manutenção periodontal regular e de uma adequada higiene oral. ABSTRACT Diabetes mellitus (DM) is a group of diseases characterized by high blood glucose levels. Periodontitis is an inflammatory disease of the tissues supporting the tooth bacterial etiology, that has its onset and progression modified by specific systemic factors, as DM. Additionally, the periodontitis may have an impact on the frame of insulin resistance. The aim of this study was to analyze the relationship between periodontitis and glycemic control of patients with type 2 DM. We conducted a cross-sectional study with 16 diabetic patients seen by the dentistry course Newton Paiva University Center (NPUC) in the first half of Socioeconomic questionnaire, clinical periodontal examination and requested examination to assess glycemic metabolic control were performed. Univariate statistical analysis was performed for comparison of variables between patients with adequate and inadequate glycemic control. The results of this study showed a positive association for the variables education (p = 0.026), body mass index (p = 0.046) and number of teeth present (p = 0.025) when compared between groups. The influence of periodontal status in diabetic glycemic control can not be observed statistically. Efforts are needed to elucidate the effect of periodontitis on glycemic control are diabetic. DM patients need to be aware of the need for regular periodontal maintenance schedule and proper oral hygiene. KEYWORDS: Diabetes Mellitus, Periodontitis, Blood Glucose. 12 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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