EFEITO DA PERIODONTITE SOBRE O DIABETES MELLITUS:

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1 Braz J Periodontol - December volume 23 - issue 04 EFEITO DA PERIODONTITE SOBRE O DIABETES MELLITUS: ANÁLISE CRÍTICA DE ESTUDOS OBSERVACIONAIS Effect of Periodontitis on the Diabetes Mellitus: critical analysis of observational studies Rafael Paschoal Esteves Lima 1, Douglas Campideli Fonseca 1, Lidiane Cristina Machado Costa 1, Milena Moreira Araújo 1, Fernando Oliveira Costa 2, Luis Otávio Miranda Cota 3 1 Doutorando em Periodontia da FO-UFMG, Belo Horizonte, Brasil 2 Professor Associado de Periodontia da FO-UFMG, Belo Horizonte, Brasil 3 Professor Adjunto de Periodontia da FO-UFMG, Belo Horizonte, Brasil Recebimento: 12/09/13 - Correção: 01/11/13 - Aceite: 29/11/13 RESUMO O Diabetes mellitus (DM) é considerado um fator de risco para o desenvolvimento da Periodontite (PE), contribuindo para maior prevalência e gravidade da alteração periodontal. Por outro lado, estudos epidemiológicos sugerem que a infecção periodontal pode favorecer um quadro de desequilíbrio insulínico e de manifestações de complicações associadas ao DM. O objetivo desta revisão de literatura é analisar de forma crítica os estudos que investigam a possível relação entre PE e DM. Concluiu-se que a maioria dos estudos analisados sugere que a PE pode afetar o controle glicêmico bem como as complicações associadas ao DM. UNITERMOS: Periodontite, Diabetes mellitus, Complicações do diabetes. R Periodontia 2013; 23: INTRODUÇÃO O diabetes mellitus (DM) compreende um grupo de desordens metabólicas caracterizadas por um quadro de hiperglicemia e que apresenta significativas taxas de morbidade e mortalidade. São reconhecidas como complicações associadas ao DM nefropatia, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular e susceptibilidade a infecções. Adicionalmente, a periodontite (PE) tem sido considerada uma complicação decorrente desta prevalente alteração sistêmica (Matthews, 2002). Indivíduos portadores de DM apresentam maior prevalência e gravidade de PE decorrente de alterações no sistema de defesa do hospedeiro inerentes ao DM (Mealey & Oates, 2006; Chávarry et al., 2009). Numerosos estudos têm avaliado o efeito do DM na PE (Loe, 1993; Taylor, 2003; Chávarry et al., 2009; Kaur et al., 2009; Newton et al., 2011). Por outro lado, é possível que a PE tenha efeito sobre o DM. Um processo inflamatório sistêmico poderia contribuir para um quadro de resistência à insulina ou agravar a doença que já se encontra presente (Taylor et al., 1998; Teew et al., 2010). O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão de literatura de estudos epidemiológicos observacionais sobre o efeito da PE no DM. REVISÃO DE LITERATURA Se a PE apresenta algum efeito sobre o DM, a condição dos tecidos periodontais poderá afetar o controle metabólico. Demmer et al. (2010) analisaram o papel do DM na alteração dos níveis de hemoglobina glicada durante cinco anos em indivíduos sem DM. Os indivíduos foram alocados em quatro grupos de acordo com o percentual de sítios com perda de inserção maior ou igual a 5 mm. No exame inicial os autores observaram uma diferença significativa entre os grupos com pior e melhor condição periodontal em relação aos níveis de hemoglobina glicada. No período de cinco anos de acompanhamento o percentual de perda de inserção mostrou associação com alterações nos níveis de hemoglobina glicada. Entretanto, uma alteração média na profundidade de sondagem não demonstrou associação com alterações nos níveis de hemoglobina glicada. Estes resultados reforçam uma associação positiva entre a condição periodontal e alterações nos níveis de hemoglobina glicada. Em adição, evidências demonstraram aumento dos 45

2 níveis de hemoglobina glicada de forma mais intensa em indivíduos com maiores níveis de proteína C reativa. Este fato sugere que a proteína C reativa proveniente da PE pode ter um papel fundamental no quadro de resistência à insulina. Seguindo a mesma linha de pesquisa outro estudo longitudinal (Demmer et al., 2008) avaliou a relação entre PE e incidência de DM por um período médio de 17 anos. Nesta pesquisa foi demonstrado que a incidência de DM varia de acordo com a perda de inserção, sendo a incidência de DM maior entre indivíduos com maior perda de inserção. A incidência de DM aumentou em 50% entre indivíduos com PE comparado com indivíduos com periodonto saudável, demonstrando uma associação positiva entre estas duas doenças. Caso a PE possa favorecer um quadro de resistência à insulina, a PE também poderia ter um papel significativo no desenvolvimento de complicações associadas ao DM. O estudo de Noma et al. (2004) analisou a possibilidade de relação entre a PE e a retinopatia diabética. A gravidade da PE foi quantificada de acordo com a perda óssea e demonstrou uma associação significativa com a gravidade da retinopatia diabética. Adicionalmente, resultados deste estudo demonstraram que o risco de desenvolvimento de retinopatia associada ao DM aumenta de forma significativa na presença de PE (OR 2,80 ; p = 0,036). Entretanto, não foi possível demonstrar uma relação significativa entre a gravidade da PE e os níveis de hemoglobina glicada. Quando os níveis de interleucina 6 (IL-6) no fluido foram analisados não foi possível identificar uma relação com os níveis de hemoglobina glicada. De forma interessante, a IL-6 tem sido considerada importante nesta via de resistência à insulina proveniente de um processo inflamatório (Wolf et al., 2004; Atègbo et al., 2006). Estes mesmos resultados demonstraram uma diferença entre as concentrações de IL-6 no fluido e no plasma, sendo esta significativamente maior no fluido. O efeito da PE na taxa de mortalidade em indivíduos com DM tipo 2 foi objeto do estudo longitudinal de Saremi et al. (2005) envolvendo 628 indivíduos acompanhados em média durante 11 anos. De acordo com a média de perda de inserção e a média de perda do osso alveolar a PE foi classificada em leve, moderada ou grave. Aproximadamente 60% da população do estudo foi diagnosticada com PE grave. Estes indivíduos com PE grave apresentaram maiores níveis de glicose em jejum e hemoglobina glicada. Em geral, a taxa de mortalidade foi significativamente menor em indivíduos com PE leve ou ausência de PE comparado com indivíduos com PE moderada e grave. Em indivíduos com PE grave a taxa de mortalidade foi 2,3 vezes maior para doença cardíaca isquêmica e 8,5 vezes maior para nefropatia diabética em relação aos indivíduos sem PE ou com PE leve ou moderada. Quando as mortes por doença cardiovascular e renal foram analisadas juntamente, a taxa de mortalidade foi 3,5 vezes maior em indivíduos com PE grave em relação àqueles indivíduos com PE menos grave. Portanto, resultados deste estudo demonstraram maiores taxas de mortalidade por doença cardíaca isquêmica e nefropatia em indivíduos com PE grave em relação à indivíduos sem PE ou portadores de PE leve ou moderada, ressaltando que a PE pode ser um forte preditor na mortalidade de indivíduos com DM tipo 2 por doença cardíaca isquêmica e nefropatia. Shultis et al. (2007) analisaram o efeito da PE no desenvolvimento de nefropatia em indivíduos portadores de DM tipo 2 acompanhados por aproximadamente 22 anos. PE foi classificada de acordo com a gravidade considerando o número de dentes perdidos e o percentual de perda óssea. Vinte por cento da amostra não apresentava PE ou apresentava PE leve, enquanto 38% e 22% dos indivíduos foram diagnosticados com PE moderada e grave, respectivamente. Resultados demonstraram uma associação positiva entre doença renal em estágio final e a gravidade da PE. A incidência de doença renal em estágio final observada para indivíduos com PE grave foi 3,5 vezes maior comparado com indivíduos com PE leve ou nos quais a PE encontravase ausente. Quando indivíduos com PE moderada foram comparados com indivíduos com PE leve ou ausente a incidência foi 2,3 vezes maior. Estes dados sugerem que a PE pode predizer o desenvolvimento de nefropatia de maneira dose-dependente. A neuropatia é outra importante e freqüente complicação associada ao DM e sua associação com a PE também tem sido objeto de estudo. Abrao et al. (2010) analisaram a associação entre ulceração neuropática dos pés e PE em 122 indivíduos com DM tipo 2. Os indivíduos foram classificados quanto a presença ou ausência de risco para ulceração neuropática dos pés de acordo com a falta de sensibilidade a um estímulo padronizado e em pontos específicos. O índice comunitário de necessidade de tratamento periodontal (CPITN) foi utilizado para o diagnóstico da condição periodontal. Resultados demonstraram uma positiva associação entre o risco de ulceração necrótica dos pés e PE. Entre os indivíduos com risco para ulceração necrótica dos pés a PE foi diagnosticada em 47,4% da amostra, enquanto 18,5% dos indivíduos sem risco para ulceração necrótica dos pés apresentavam PE. Assim, o risco para ulceração necrótica dos pés foi significativamente maior no grupo com PE (OR 6,6). Outro estudo longitudinal (Li et al., 2010) analisou a relação entre a saúde bucal e doença cardiovascular em indivíduos com DM tipo 2. Duas questões foram utilizadas 46

3 na avaliação da condição bucal: número de dentes presentes e número de dias no ano que apresentaram sangramento gengival. Resultados não demonstraram relação entre dias de sangramento gengival no ano e taxas de morbidade e mortalidade em conseqüência à doença cardíaca vascular em indivíduos com DM tipo 2. Portanto, com base nestes resultados não foi possível relacionar a saúde bucal e a doença cardíaca vascular em indivíduos com DM tipo 2. A tabela 1 apresenta os principais resultados dos estudos epidemiológicos apresentados neste artigo sobre o efeito da PE no DM. Tabela 1 Principais resultados dos estudos epidemiológicos sobre o efeito da Periodontite no Diabetes Mellitus AUTOR / ANO CRITÉRIO DE DOENÇA AMOSTRA TEMPO DE ACOMPANHAMENTO PRINCIPAIS RESULTADOS Noma et al. (2004) - n = 73 - O risco de desenvolvimento de retinopatia associada ao diabetes aumenta de forma significativa na presença de periodontite. Saremi et al. (2005) Média de perda de inserção e média de perda óssea na radiografia panorâmica n = meses Indivíduos com periodontite grave apresentaram maiores níveis de glicose em jejum e hemoglobina glicada. Maiores taxas de mortalidade por doença cardíaca isquêmica e nefropatia foram observadas em indivíduos com periodontite grave. Shultis et al. (2007) Número de dentes perdidos e perda óssea na radiografia panorâmica n = anos Resultados demonstram uma associação positiva entre doença renal em estágio final e a gravidade da periodontite. Demmer et al. (2008) Índice periodontal n = anos A incidência de diabetes aumentou em 50% entre indivíduos com periodontite comparado com indivíduos com periodonto saudável. Abrao et al. (2010) CPITN n = Indivíduos com periodontite apresentam maior risco de neuropatia e de ulceração neuropática dos pés. Demmer et al. (2010) Número de sítios com pera de inserção 5 mm n = anos Indivíduos com pior condição periodontal apresentam maiores níveis de hemoglobina glicada. Li et al. (2010) Número de dentes presentes e número de dias que apresentaram sangramento gengival no ano n = anos Resultados não demonstraram relação entre a saúde oral e taxas de morbidade e mortalidade em consequência à doença cardíaca vascular em indivíduos com diabetes tipo 2. DISCUSSÃO O papel de um processo inflamatório sistêmico em um quadro de resistência à insulina tem sido objeto de discussão no meio científico. O fato da infecção periodontal produzir um quadro inflamatório com impacto sistêmico tem atraído grande interesse neste sentido. O estudo de Demmer et al. (2010) demonstrou que uma pior condição periodontal está associada a maiores níveis de hemoglobina glicada, ou seja, a um quadro de hiperglicemia. Este fato suporta a hipótese 47

4 de associação positiva entre a PE e o DM. Interessante que neste estudo longitudinal foram selecionados inicialmente indivíduos que não apresentavam DM. O conhecimento sobre o mecanismo pelo qual a PE poderia contribuir para um quadro de resistência à insulina é ainda muito limitado. Pesquisas têm apontado que IL-6, fator de necrose tumoral α e proteína C reativa apresentam um papel chave neste processo (Wolf et al., 2004; Atègbo et al., 2006). Resultados do estudo de Demmer et al. (2010) demonstraram evidências deste mecanismo. Neste estudo, elevados níveis de proteína C reativa estavam relacionados a uma associação mais robusta entre a condição periodontal e o controle glicêmico. Outro grande estudo longitudinal reporta uma associação entre PE e incidência de DM tipo 2 (Demmer et al., 2008). Entretanto, este estudo apresentou como limitação a falta de exames sanguíneos para determinação dos níveis glicêmicos. A incidência de DM foi identificada através do relato do participante ou pelo atestado de óbito, por exemplo. A falta de um padrão para o diagnóstico do DM é uma limitação que deve ser considerada. Baseado nesta positiva relação entre estas duas patologias é de grande interesse o impacto da PE nas complicações associadas ao DM. Noma et al. (2004) demonstraram uma significante relação entre a PE e a gravidade da retinopatia diabética, porém os próprios autores ressaltam que não está claro se a PE afeta diretamente o desenvolvimento da retinopatia diabética. Adicionalmente, Saremi et al. (2005) demonstraram maiores taxas de mortalidade por doença cardíaca isquêmica e nefropatia em indivíduos diabéticos com PE grave. Importante ressaltar que PE e doença cardíaca vascular apresentam fatores de risco em comum como, por exemplo, o tabagismo. Assim, neste e em vários estudos o potencial deste fator de confundimento deve ser considerado na interpretação dos resultados. O controle glicêmico deficiente é um fator de risco para as complicações associadas ao DM como doença cardíaca vascular, retinopatia, nefropatia e neuropatia. Portanto, como evidenciado nestes estudos o impacto da condição periodontal no controle metabólico do indivíduo portador de DM parece ser de via dupla nas complicações associadas. A PE também tem demonstrado associação positiva com doença renal no indivíduo portador de DM. O estudo de Shultis et al. (2007) determinou que a PE pode ser um preditor para o desenvolvimento de nefropatia e doença renal em estágio final. Entretanto, neste estudo a condição periodontal foi definida pelo percentual de perda óssea observada em radiografia panorâmica e pelo número de dentes presentes. A avaliação periodontal com base neste exame radiográfico pode não identificar casos de PE leve ou moderada e, portanto, somente casos de PE mais grave estariam envolvidos no resultado desta pesquisa. Resultados similares na relação entre PE e complicações diabéticas foram descritos por Abrao et al. (2010). Estes autores observaram que entre indivíduos com PE foi maior a presença de neuropatia e o risco de ulceração neuropática dos pés. Entretanto, o exame da condição periodontal realizado neste estudo foi baseado no CPITN, que apresenta inúmeras críticas sobre a capacidade de refletir a condição periodontal (Benigeri et al. 2000). Portanto, dados provenientes de pesquisas utilizando o CPITN devem sempre ser vistos com extrema cautela. Apesar da ressalva em relação à metodologia utilizada para o diagnóstico da condição periodontal, os resultados se somam aos resultados de outros estudos convergindo para um importante efeito da PE sobre a manifestação de complicações diabéticas. O estudo de Li et al. (2010) sobre saúde oral e doença cardiovascular no indivíduo diabético apresenta resultados divergentes em relação aos demais estudos citados nesta revisão. Entretanto, uma significativa limitação deve ser considerada na análise destes resultados. A avaliação da saúde oral foi baseada no questionário sobre o número de dentes presentes e o número de dias no ano que apresentou sangramento gengival. É questionável a capacidade das respostas a estas duas questões refletirem a condição bucal. Além disso, um viés importante está presente em metodologias que utilizam questionários aos indivíduos para o diagnóstico da condição bucal. CONCLUSÃO Esta revisão de estudos longitudinais apresenta dados que sugerem que a PE pode afetar o controle glicêmico bem como as complicações associadas ao DM. Desta forma, a manutenção da saúde periodontal parece ter um impacto fundamental na prevenção do DM bem como nas taxas de morbidade e mortalidade associadas ao DM, contribuindo para o aumento da expectativa e qualidade de vida, e para a diminuição de gastos em saúde pública. Entretanto, é notório a necessidade de estudos de intervenção para solidificação do conceito sobre a associação entre PE e DM. ABSTRACT Diabetes Mellitus (DM) is considered a risk factor for the development of periodontitis (PE), contributing to higher prevalence and severity of periodontal changes. Moreover, 48

5 epidemiological studies suggest that periodontal infection may foster an imbalance of insulin and signs of complications associated with DM. The aim of this review is to analyze critically the studies investigating the possible relationship between PE and DM. It was concluded that the most of the studies reviewed suggests that PE may affect glycemic control and complications associated with DM. UNITERMS: Periodontitis, Diabetes Mellitus, Diabetes complications REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Matthews DC. The relationship between diabetes and periodontal disease. J Can Dent Assoc 2002; 68: Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol 2006; 77: Chávarry NGM, Vettore MV, Sansone C, Sheiham A. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2009; 7: Löe H. Periodontal disease: the sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16: Taylor GW. The effects of periodontal treatment on diabetes. J Am Dent Assoc 2003; 134: 41S-48S. 6- Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W, Rathmann WG, Schwahn C, Wallaschofski H et al. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 2009; 36: Newton KM, Chaudhari M, Barlow WE, Inge RE, Theis MK, Spangler LA et al. A population-based study of periodontal care among those with and without diabetes. J Periodontol 2011; 82: Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC et al. Non-insulin dependent diabetes mellitus and alveolar bone loss progression over 2 years. J Periodontol 1998; 69: Teeuw WJ, Gerdes VEA, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients. A systematic review and metaanalysis. Diabetes Care 2010; 33: et al. Inflammation and glucose intolerance. A prospective study of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: Atègbo JM, Grissa O, Yessoufou A, Hichami A, Dramane KL, Moutairou K et al. Modulation of adipokines and cytokines in gestational diabetes and macrosomia. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: Saremi A, Nelson RG, Tullochi-Reid M, Hanson RL, Sievers ML, Taylor GW et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, Curtis JM, Shlossman M, Genco RJ et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: Abrao L, Chagas JK, Schmid H. Periodontal disease and risk for neuropathic foot ulceration in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 90: Li Q, Chalmers J, Czernichow S, Neal B, Taylor BA, Zoungas S et al. Oral disease and subsequent cardiovascular disease inpeople with type 2 diabetes: a prospective cohort study based on the action in diabetes and vascular disease: preterax and diamicron modifiedrelease controlled evaluation (ADVANCE) trial. Diabetologia 2010; 53: Benigeri M, Brodeur JM, Payette M, Charbonneau A, Ismail AI. Community periodontal index of treatment needs and prevalence of periodontal conditions. J Clin Periodontol 2000; 27: Demmer RT, Desvarieux M, Holtfreter B, Jacobs DR, Wallaschofski H, Nauck M et al. Periodontal status and A1C change. Longitudinal results from the study of health in Pomerania (SHIP). Diabetes Care 2010; 33: Demmer RT, Jacobs DR, Desvarieux M. Periodontal disease and incident type 2 diabetes. Results from the first national health and nutrition examination survey and its epidemiologic follow-up study. Diabetes Care 2008; 31: Noma H, Sakamoto I, Mochizuki H, Tsukamoto H, Minamoto A, Funatsu H et al. Relationship between periodontal disease and diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004; 27: Wolf M, Sauk J, Shah A, Smirnakis KV, Jimenez-Kimble R, Ecker JL Endereço para correspondência: Rafael Paschoal Esteves Lima Rua José de Alencar, 442/402 Calafate CEP: Belo Horizonte MG rafaelpaschoalesteves@yahoo.com.br 49