CLASSIFICAÇÃO DO INVESTIDOR - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO *Se necessário, os detalhes de cada classificação podem ser obtidos nos Anexos I e II
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- Benedito Caldeira Peres
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1 FICHA CADASTRAL DE INVESTIDOR INFORMAÇÕES GERAIS TITULAR Nome do Investidor C CN Nome do Cônjuge C INFORMAÇÕES GERAIS COTITULAR (SE APLICÁVEL) Nome do Investidor C Nome do Cônjuge C CLASSIFICAÇÃO DO INVESTIDOR - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO *Se necessário, os detalhes de cada classificação podem ser obtidos nos Anexos I e II CLASSIFICAÇÃO CVM* --Selecione-- CLASSIFICAÇÃO ANBIMA* --Selecione-- ENDEREÇO Endereço para Correspondência (Rua, Avenida, etc.) Nº Complemento Bairro Cidade UF País CEP Aos cuidados de Deseja receber extratos Sim Não Versão May/ de 5
2 CONTAS BANCÁRIAS PARA FINS DE LIQUIDAÇÃO FINANCEIRA E/OU PAGAMENTO DE RESGATES C / CN C / CN C / CN C / CN C / CN C / CN USO SOMENTE PARA INVESTIDORES PESSOAS JURÍDICAS Caso haja interesse em liquidação financeira através do CETIP, favor informar os dados: Nº da Conta Tributa IR? Sim Não Tributa IOF? Sim Não *Atenção, a indicação acima da situação tributária é de responsabilidade do Distribuidor. Não havendo a indicação será considerado Sim para ambas as respostas. USO SOMENTE PARA INVESTIDORES FUNDOS DE INVESTIMENTO Administrador do Fundo CN Nº da Conta CETIP Versão May/ de 5
3 USO SOMENTE PARA INVESTIDORES NÃO RESIDENTES (Res. 2689) País de Constituição País de Domicílio Paraíso Fiscal? Sim Não Condição Tributária: Isento Não Isento CN RELAÇÃO DOS FUNDOS PARA APLICAÇÃO Nome do Fundo de Investimento CN Estou ciente e autorizo a Citibank DTVM, na qualidade de escriturador dos fundos de investimento, dos quais sou ou serei cotista no futuro, a fornecer a tais prestadores de serviços minha posição de investimento nos referidos fundos de investimentos, com o propósito exclusivo de conciliação de bases Local e Data Assinatura do Distribuidor /Administrador (com carimbo) Razão Social do Agente Autônomo: Razão Social do Distribuidor: Razão Social do Administrador: Responsável pelo Preenchimento: Telefone: Versão May/ de 5
4 ANEXO I CLASSIFICAÇÃO DO INVESTIDOR - CVM Segmento Definição exclusivamente para funcionários de uma ou mais empresas Entidade fechada de previdência públicas ou privadas ou grupos ( fundos de pensão ) complementar constituídas sob a forma de sociedade civil ou fundação, reguladas pela Previc (Superintendência de Previdência Complementar). Entidade aberta de previdência Entidade aberta de previdência privada, sob a forma de complementar sociedade anônima, regulada pela Susep. Sociedade de capitalização e de arrendamento mercantil Empresas de capitalização em geral, regulados pela Susep. Sociedade seguradora ou resseguradora Empresas seguradoras em geral. Pessoa jurídica não-financeira private banking Empresas (SA ou Ltda) de grande porte, com faturamento Corretora ou distribuidora Outras pessoas jurídicas financeiras Banco Comercial Pessoa jurídica não-financeira varejo igual ou acima de R$ 500 MM, as subsidiárias de multinacionais e as instituições financeiras. Empresas (SA ou Ltda) de médio porte, com faturamento abaixo de R$ R$ 500 MM. Pessoa física private banking exclusivamente à Fundos de Investidores Superqualificados (1), ou que "possuem" Investimentos no mínimo R$1MM (2) Pessoa física varejo Pessoas físicas com Investimentos abaixo de R$300M. Fundos e clubes de investimento Fundos e clubes de investimento em geral. Investidores não residentes ou Clientes estrangeiros em geral, regulados pela Resolução Cotistas de distribuidores do fundo Pessoa física varejo Regime próprio de previdência dos servidores públicos Outros tipos de cotistas não relacionados ou ou CMN 2689/2000. Cotistas de Fundos Distribuidos por 3º e Administrados pela Citi DTVM SA exclusivamente à Fundos de Investidores Qualificados (3), ou que "possuem" Investimentos no mínimo R$300M. Regime Próprio de Previdência Social, de caráter obrigatório, estabelecido no âmbito de cada ente federativo (União, Estados, Distrito Federal e Municípios). Prefeituras, órgãos municipais, governos estaduais e federal e seus órgãos vinculados e outras exceções avaliadas conforme procedimentos do Administrador Versão May/ de 5
5 ANEXO II CLASSIFICAÇÃO DO INVESTIDOR - ANBIMA CLASSIFICAÇÃO ANBIMA Definição Fundos de Pensão - Empresas Públicas exclusivamente para funcionários de uma ou mais empresa pública ou grupos ( fundos de pensão ) constituídas sob a forma de sociedade civil ou fundação, reguladas pela Previc (Superintendência de Previdência Complementar). Fundos de Pensão - Empresas Privadas exclusivamente para funcionários de uma ou mais empresa privada ou grupos ( fundos de pensão ) constituídas sob a forma de sociedade civil ou fundação, reguladas pela Previc (Superintendência de Previdência Complementar). Seguradoras Empresas seguradoras em geral. Previdência Privada Aberta Entidade aberta de previdência privada, sob a forma de sociedade anônima, regulada pela Susep. Capitalização Empresas de capitalização em geral, regulados pela Susep. Corporate Empresas (SA ou Ltda) de grande porte, com faturamento igual ou acima de R$ 500 MM, as subsidiárias de multinacionais e as instituições financeiras. Middle Market Private Empresas (SA ou Ltda) de médio porte, com faturamento abaixo de R$ R$ 500 MM. exclusivamente à Fundos de Investidores Superqualificados (1), ou que "possuem" Investimentos no mínimo R$1MM (2) Varejo Pessoas físicas com Investimentos abaixo de R$300M. Fundos de Investimento Fundos de investimento em geral. Fundos em Cotas Fundos de investimento em cotas de outros Fundos de Investimento. Outros Domésticos ou Exceções avaliadas conformed procedimentos do Administrador Estrangeiros ou Clientes estrangeiros em geral, regulados pela Resolução CMN 2689/2000. Por Conta e Ordem ou Cotistas de Fundos Distribuidos por 3os e Administrados pela Citi DTVM AS. Clubes de Investimento Varejo Alta Renda Poder Público RPPS - Regime Próprio de Previdência Social Condomínio constituído por pessoas físicas para a aplicação de recursos comuns em títulos e valores mobiliários. exclusivamente à Fundos de Investidores Qualificados (3), ou que "possuem" Investimentos no mínimo R$300M. Prefeituras, órgãos municipais, governos estaduais e federal e seus órgãos vinculados. Regime Próprio de Previdência Social, de caráter obrigatório, estabelecido no âmbito de cada ente federativo (União, Estados, Distrito Federal e Municípios). Versão May/ de 5
FICHA CADASTRAL DE INVESTIDOR Distribuição Externa
INFORMAÇÕES GERAIS DO INVESTIDOR DADOS DO TITULAR NOME TELEFONE CELULAR E-MAIL NOME DO CÔNJUGE (se aplicável, preencher quando o Titular for ) C/CN C/CN DADOS DO COTITULAR (se aplicável) NOME TELEFONE
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