GUSTAVO VICTOR DE PAULA BAPTISTA

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1 GUSTAVO VICTOR DE PAULA BAPTISTA Método de avaliação da qualidade de corte na confecção de lamela corneana pediculada por microcerátomo em laser in situ ceratomileusis Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção de Título de Doutor em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Sidney Júlio de Faria e Sousa Ribeirão Preto 2005

2 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio, convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. Baptista, Gustavo Victor de Paula Método de avaliação da qualidade de corte na confecção de lamela corneana pediculada por microcerátomo em laser in situ ceratomileusis Ribeirão Preto, p.: il. ; 30cm Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço Depto. de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Orientador: Sousa, Sidney Julio de Faria e. 1. LASIK, 2. Microscopia Confocal, 3. Córnea.

3 Interesse comercial O autor não tem interesse comercial em nenhum dos aparelhos utilizados na realização deste estudo, e não recebeu ajuda financeira para realizá-lo. iii

4 É assustador imaginar como todo o universo cabe dentro do olho Leonardo da Vinci iv

5 DEDICATÓRIA Dedico esta tese aos pacientes, familiares e todos os professores com os quais estudei. v

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por no convívio com meus familiares, amigos, professores e pacientes, ter me tornado receptivo aos valores de aprender, agradecer e retribuir. À minha família, Oscar, Izabel, Eduardo e Romero. Pela educação e formação que me proporcionaram, os maiores valores que um filho pode receber. Obrigado. À Catarina de Araújo Costa Minha noiva. Obrigado por todo seu carinho, paciência e apoio em todas as etapas desta fase. À minha Bisavó, Avós, Tios, Primos, Padrinhos e Amigos familiar Obrigado pelo apoio emocional e incentivo durante toda minha vida. Ao Prof. Dr. Sidney Júlio de Faria e Sousa Pela orientação nesta tese, doando seu precioso tempo e sabedoria, indispensáveis para a conclusão deste trabalho. Obrigado. vi

7 Ao Prof. Dr. Milton Ruiz Alves Amigo, mentor e responsável pelo meu ingresso na pós-graduação. Obrigado pelo seu precioso tempo dedicado à amizade, ensino e incentivo. Foram indispensáveis para meu contínuo desenvolvimento profissional e elaboração desta tese. À Prof. Dra. Vera Ruiz Obrigado pela atenção e carinho durante todo este tempo em que lhe privei de ter algumas horas a mais com seu esposo. Ao Prof. Dr. Walton Nosé Amigo e mentor. Sou honrado em participar da extensa lista de colegas que formou. Obrigado pela amizade, paciência, confiança, incentivo, e ensino. Foram indispensáveis para meu contínuo desenvolvimento profissional e elaboração desta tese. À Dra. Regina A. Menon Nosé e Família (Walton, Ricardo, Vitor e Fernando) Foi muito importante e bom sentir seus carinhos e atenção longe de casa. Obrigado por me sentir em casa com seu convívio, pelo incentivo e apoio de sempre. vii

8 Aos funcionários da Eye Clinic Day Hospital Obrigado pelo carinho e atenção de sempre. Aos Prof. Dr. Antônio Augusto Velasco e Cruz, Prof. Dr. Eduardo Rocha e Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues Que dedicam seu precioso tempo e sabedoria à formação de pósgraduandos. Obrigado pelo apoio e incentivo. À Maria Cecília Onofre Secretária da Pós-graduação. Obrigado pela sua paciência, eficiência e ajuda durante todo o tempo que estive na Pós-graduação. Aos funcionários do Departamento de Oftalmologia da FMRP-USP. Obrigado pela atenção e carinho durante todo este período. Ao Dr. Breno Barth Irmão mais velho que conheci quando chegamos a São Paulo. Obrigado por todo seu apoio e amizade. viii

9 Ao Prof. Dr. Wallace Chamon Obrigado pelo seu apoio e sugestões, que nos levaram a aperfeiçoar este trabalho. Ao Prof. Dr. Paulo Schor Obrigado pelo seu apoio e sugestões, que nos levaram a aperfeiçoar este trabalho. À Mirtes Coscoday Professora de português durante o colegial, que tive o prazer e a oportunidade de reencontrar em São Paulo. Obrigado pela ajuda na correção do texto deste estudo. À Dra. Andréia Urbano Obrigado pela ajuda logística na realização deste estudo. Ao Dr Ricardo e Família (Marcela, Suzana, Patrícia e Felipe) Obrigado por me acolher em sua casa, sem nunca ter me visto antes, quando cheguei para estudar e conhecer Campinas. Obrigado pelo apoio e incentivo de sempre. ix

10 Ao Dr. Armando Signorelli Júnior Quem me ensinou a dar os primeiros passos no eterno caminho da especialização. Obrigado por sua amizade, atenção, paciência e tempo dedicado ao ensino. Ao Dr. André Santos Oftalmologista que começou a me mostrar o mercado de trabalho. Obrigado por sua amizade e apoio de sempre. Ao Dr. Eduardo Montesuma Amigo familiar e professor de Cirurgia durante a graduação. Obrigado pelo apoio e dedicação. Ao Dr. Álvaro Antônio Cabral Vieira de Melo Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco e professor durante a graduação. Obrigado pelo ensino e apoio. x

11 À Roseane Victor Bezerra Alves e Prof. Dr. João Guilherme Bezerra Alves Tios e professores durante a graduação, da educação física e pediatria, respectivamente. Obrigado pelo carinho, apoio e incentivo de sempre. À Dra. Ieda e Dr. Antônio Carlos Padrinhos e professores durante a graduação, da clínica médica e anestesiologia, respectivamente. Obrigado pelo carinho, apoio e incentivo de sempre. À Profa. Dra. Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa Professora na graduação. Responsável pelos primeiros trabalhos científico que produzi. Obrigado pela amizade, paciência, apoio e ensino. À Venusa Sá Leitão Professora de português e literatura no 2º e 3º colegial, com a qual primeiramente ouvir falar em doutorado. Sempre incentivou seus alunos a fazerem pós-graduação. Obrigado pela amizade e tempo dedicado a formação holística de seus alunos. xi

12 Ao Dr. George Santos Oftalmologista e amigo familiar. Companheiro nos meus primeiros passos na Oftalmologia ainda durante o internato, foi responsável pela minha vinda para São Paulo. Obrigado pelo seu apoio e incentivo de sempre. Ao Dr. Marcos Veras Oftalmologista e amigo familiar, companheiro nos meus primeiros passos na Oftalmologia ainda durante o internato. Obrigado pelo incentivo e apoio de sempre. À Dra. Elisabeth Oliveira Oftalmologista e amiga familiar, companheira nos meus primeiros passos na Oftalmologia ainda durante o internato. Obrigado pelo incentivo e apoio de sempre. À Newse e Dra. Newbe Victor Obrigado pelo apoio, carinho e incentivo de sempre. Ao Dr. Luciano Braun Anestesista e amigo familiar. Obrigado pelo seu apoio e incentivo de sempre. xii

13 Ao Dr. Willian Mathers Amigo com o qual aprendi e desenvolvi conhecimentos com a microscopia confocal. Obrigado. À David McLellan Obrigado pelo ensino sobre microscopia confocal e pela atenção durante nossos encontros. Ao Engenheiro Marcos Leal Obrigado por sua disponibilidade e inestimável ajuda matemática neste estudo. Foi essencial para a interpretação dos dados. Ao Engenheiro Mecânico e Eletrônico Uriel Binembaum Seu conhecimento técnico foi indispensável para este estudo. Obrigado pelo seu apoio de sempre. À Jesuína, Agnaldo e Família Obrigado pela amizade e apoio de sempre. xiii

14 À Kathy Chamma Menon e Família (Roberto, Cássio, José Luis e Christiane) Obrigado pela atenção, carinho e amizade de sempre. À Anselmo Brol Jr. Amigo de infância e membro da família. Obrigado por me apresentar minha noiva e por seu apoio de sempre. Aos Drs. Marcos Garcia e Celso Gonçalves Obrigado pela amizade e apoio. xiv

15 Esta dissertação ou tese está de acordo com: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias da FMUSP. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. xv

16 SUMÁRIO Lista de Figuras... xviii Lista de Quadros e Tabelas... xix Lista de Gráficos... xx Lista de Abreviaturas e Símbolos... xxi Resumo... xxiii Summary... xxv 1. REVISÃO DA LITERATURA Evolução das técnicas de cirurgia refrativa lamelar corneana Ceratomileusis miópica por congelamento Ceratomileusis in situ para miopia (não-automática) Ceratofacia Ceratomileusis sem congelamento, de Barraquer-Krumeich- Swinger (BKS) Epiceratofacia Ceratoplastia lamelar automatizada (Ceratomileusis in situ automatizada ALK) Cirurgia refrativa com o Excimer laser Lasik Microcerátomos Métodos de avaliação da qualidade de corte dos microcerátomos INTRODUÇÃO Justificativa do trabalho Objetivos MÉTODOS Tipo de estudo Objeto de estudo Variáveis Variáveis dependentes Variáveis independentes População e amostra Critérios de inclusão e exclusão Formação de grupos xvi

17 3.5 Procedimentos e técnicas Microcerátomos Técnica da cirurgia do LASIK Microscópio confocal Técnica da microscopia confocal e medida das variáveis Instrumentos Coleta de dados Processamento dos dados Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO Validade interna e externa dos grupos de estudo Paquimetria com microscopia confocal (MC) Profundidade de corte Determinantes da profundidade de corte Determinantes dos erros aleatórios de corte Qualidade de corte Mecanismos e engrenagens CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS xvii

18 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Figura 2 Microscópio confocal ConfoScan 2.0 (Nidek EUA), utilizado neste estudo Modelo esquemático do anel de sucção e da cabeça e suas partes do microcerátomo Hansatome Figura 3 Microcerátomo Hansatome Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Detalhe do sistema de engrenagens do mcirocerátomo Hansatome Representação do sistema de cremalheira utilizado no microcerátomo Hansatome Detalhe da distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação no microcerátomo Hansatome utilizado Modelo esquemático das fases de corte do microcerátomo Hansatome Figura 8 Modelo esquemático da montagem do microcerátomo Masyk 50 Figura 9 Microcerátomo Masyk Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Representação do sistema rabo de andorinha utilizado no microcerátomo Masyk Modelo esquemático dos sistemas de oscilação da lâmina de corte e do avanço e retrocesso da cabeça do microcerátomo Masyk Detalhe da distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação no microcerátomo Masyk utilizado Comparação da imagem corneana à microscopia óptica convencional com imagens da microscopia confocal in vivo Figura 14 Microscopia confocal após Lasik Figura 15 Figura 16 Figura 17 Curva Z-scan. Aferição da espessura da lamela corneana com a microscopia confocal Quantificação da largura da maior micro-estria com a microscopia confocal Quantificação das partículas da interface após LASIK em uma imagem corneana, com a microscopia confocal Figura 18 Exemplo do gráfico Z-scan xviii

19 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1 Revisão da literatura sobre as lamelas corneanas pediculadas 15 Quadro 2 Características dos microcerátomos Hansatome e Masyk Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Distribuição dos dados pré-operatórios de 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Distribuição dos dados pós-operatórios de 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Correlação das três medidas de cada variável em estudo com as respectivas médias de toda a amostra e de cada um dos grupos, avaliados pela MC após cirurgia de LASIK (grupos HANSATOME e MASYK) pela Microscopia Confocal Valores médios e desvios-padrão das espessuras das lamelas pediculadas (μm) e dos estromas residuais (μm) em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Ocorrência de lamela com maior ou menor espessura que a programada, em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Ocorrência de micro-estrias em 35 pacientes submetidos a cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Valores médios e desvios-padrão dos diâmetros das microestrias (μm) em 35 pacientes submetidos a cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Ocorrência de epitelização na borda da interface lamelaestroma corneano em 35 pacientes submetidos a cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) xix

20 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Gráfico 5 Distribuição das espessuras reais das lamelas corneanas em torno dos valores programados, em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos HANSATOME e MASYK) Distribuição das espessuras reais das lamelas corneanas em função da curvatura central média da córnea, em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos MASYK e HANSATOME) Distribuição das espessuras reais das lamelas corneanas em função da espessura total do centro da córnea, em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos MASYK e HANSATOME) Distribuição das espessuras reais das lamelas corneanas em função do o equivalente esférico, em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos MASYK e HANSATOME) Correlação entre o índice de opacificação corneana e a densidade de partículas em 35 pacientes submetidos à cirurgia de LASIK com microcerátomos distintos para cada olho (grupos MASYK e HANSATOME) xx

21 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS % porcentagem, por cento μ (letra grega mi) micra, plural de micron (10-6 m) μm micrômetro ACS automated corneal shaper ALK automated lamelar keratoplasty AV acuidade visual Avcc acuidade visual com correção BKS Técnica de Barraquer-Krumeich-Swinger CCD Charge Coupled Device, é o chip sensor responsável por registrar a imagem "vista" por uma câmera de vídeo. D dioptria ed. editor(es) et al. e outros autores Fig. ou fig. Figura Hz Hertz In em IOC índice de opacidade corneana (opacificação) Kmax Ceratometria máxima Kmédio Ceratometria média Kmin Ceratometria mínima Laser light amplification by stimulated emission LASIK laser in situ keratomileusis log logaritmo, base 10 MC microscopia confocal ou microscópio confocal mm milímetro Navis Nidek Advanced Vision Information System xxi

22 OCT Tomografia de coerência óptica p. página PERK Estudo prospectivo para ceratomia radial PO Pós-operatório PRK Photorefractive keratectomy p-valor probabilidade de erro rpm rotações por minuto SSCM Scanning-slit confocal microscope S-VSC Super-Video Casset Record Tab. Tabela TSCM Tandem Scanning Confocal microscope UBM Biomicroscopia ultra-sônica seg segundos W watt V volt mm 2 milímetro quadrado NA Abertura numérica (Numerical aperture) UP Paquimetria ultra-sônica xxii

23 RESUMO Baptista GVP. Método de avaliação da qualidade de corte na confecção de lamela corneana pediculada por microcerátomo em laser in situ ceratomileusis [tese]. Riberão Preto: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. INTRODUÇÃO: O laser in situ keratomileusis (LASIK) é atualmente a cirurgia refrativa mais realizada em todo mundo para correção de miopia baixa e moderada, astigmatismo e hipermetropia. O corte feito pelo microcerátomo na confecção da lamela corneana pediculada é relevante para o resultado visual e pode induzir as mais comuns e mais graves complicações do procedimento. A monitoração da qualidade de corte dos microcerátomos com o objetivo de se obter resultados melhores e mais seguros é imprescindível quando o procedimento e as tecnologias envolvidas mudam continuamente. Esta pesquisa propõe uma metodologia de avaliação In vivo de desempenho de microcerátomos, na confecção de lamelas corneanas pediculadas em LASIK. MÉTODOS: Realizou-se estudo clínico prospectivo na Eye Clinic Day Hospital, São Paulo (SP), entre maio e julho de 2004, com população composta por 35 pacientes (70 olhos) portadores de miopia com ou sem astigmatismo que se submeteram à cirurgia de LASIK. Para a avaliação da qualidade de corte dos microcerátomos foram constituídos dois grupos: grupo Hansatome (35 olhos) e grupo Masyk (35 olhos). Com o emprego de microscopia confocal, em cada grupo, foram avaliadas as seguintes variáveis: espessura do epitélio corneano, espessura total corneana, espessura efetiva da lamela pediculada corneana, espessura efetiva do estroma residual corneano, profundidade e densidade de partículas na interface lamela-estroma corneano, presença, orientação e maior diâmetro de micro-estrias na interface lamela-estroma corneano, pico de refletividade e índice de opacificação corneana (IOC). RESULTADOS: 1) Não houve diferença entre os dois grupos em relação a: sexo (p = 1,0), idade (p = 1,0), poder dióptrico dos meridianos mais plano (p = 0,81) e mais curvo (p = 0,98), poder corneano médio (p = 0,94), poder corneano central (p = 0,86), espessura central da córnea (p = 0,73), componentes refrativos esfera (p = 0,88), cilindro (p = 0,79) e equivalente esférico (p = 0,79) e acuidade visual LogMAR com a melhor correção (p = 0,72); 2) Não houve diferença significativa entre os grupos no pós-operatório quanto à espessura do epitélio (p = 0,72), espessura da lamela pediculada (p = 0,87), espessura do estroma residual (p = 0,68), espessura total da córnea (p = 0,80), profundidade de partículas (p = 0,61), densidade de partículas (p = 0,12), presença, orientação (p = 0,33; p = 0,53; p = 0,56) e maior diâmetro de microestrias (p = 1,0), pico de refletividade (p = 0,77), índice de opacificação corneana (p = 0,67), ablação total (p = 0,79) e acuidade visual LogMAR com a melhor correção (p = 0,75); 3) Não houve correlação nos dois grupos (p = 0,14 e p = 0,93) entre densidade de partículas e índice de opacificação corneana, espessura total do centro da xxiii

24 córnea e espessura efetiva da lamela (p = 0,09 e p = 0,78) e entre a espessura efetiva da lamela e o poder corneano médio (p = 0,44 e p = 0,26); 4) Houve correlação (p = 0,02) no grupo Hansatome entre o equivalente esférico e a espessura efetiva média da lamela corneana. Não houve esta correlação (p = 0,77) no grupo Masyk; 5) No grupo Hansatome mais de 97% das lamelas corneanas apresentaram espessura menor que a programada, enquanto no grupo Masyk mais de 31% apresentaram espessura maior que a programada. CONCLUSÃO: O modelo de avaliação in vivo da qualidade de corte de microcerátomos pela MC proposto e utilizado neste estudo mostrou-se ser uma ferramenta útil na avaliação do corte de microcerátomos e poderá ser utilizado em controles de qualidade de cirurgias refrativas e no desenvolvimento de novos métodos de ceratomileusis. Palavras-chave: 1. LASIK, 2. Microscopia Confocal, 3. Córnea. xxiv

25 SUMMARY Baptista GVP. Método de avaliação da qualidade de corte na confecção de lamela corneana pediculada por microcerátomo em laser in situ ceratomileusis [tese]. Riberão Preto: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. INTRODUCTION: The laser in situ keratomileusis (LASIK) is the refractive surgery most accomplished all over the world for correction of low to moderate myopia, astigmatism, and hyperopia nowadays. The cut performed by microkeratome in create the flap is relevant for the final visual results and can lead to the most common and severe complications of this procedure. The monitorization of the cuts quality by microkeratomes with the objective to obtain best results and safety is essential when the procedure and technology involved change frequently. This study proposes an In vivo evaluation methodology of microkeratome s performance in makes lamella in LASIK. METHODS: Clinical prospective study was performed in Eye Clinic Day Hospital (SP), between may and july, 2004, with 35 myopics patients (70 eyes) with or without astigmatism that were submitted to LASIK surgery. For the evaluation of the cuts quality of the microkeratomes there were two groups: Hansatome (35 eyes) group and Masyk (35 eyes) group. Confocal microscopy (CM) was used in each group, and the following variables were done: corneal epithelial thickness, total corneal thickness, effective thickness of the flap, effective thickness of the corneal residual stroma, depth and density of the particles in corneal lamela-stroma interface, presence, orientation and great diameter of the microestrias in corneal lamela-stroma interface, peak reflectivity and corneal opacification index (IOC). RESULTS: 1) There was no difference between two groups related to: sex (p = 1,0), age (p = 1,0), diopter power of flatter meridian (p = 0,81) and more curve meridian (p = 0,98), corneal power average (p = 0,94), central corneal power (p = 0,86), central thickness of the cornea (p = 0,73), refractive components: spherical (p = 0,88), cylinder (p = 0,79) and spherical equivalent (p = 0,79) and LogMar visual acuity with best correction (p = 0,72); 2) There was no significant difference between two groups in post-operative related to epithelial thickness (p = 0,72), flap thickness (p = 0,87), residual stroma thickness (p = 0,68), total corneal thickness (p = 0,80), depth (p = 0,61) and density (p = 0,12) of the particles, existence, orientation (p = 0,33; p = 0,53; p = 0,56) and great diameter of the microestrias (p = 1,0), reflectivity peak (p = 0,77), corneal opacification index (p = 0,67), total ablation (p = 0,79) and LogMAR visual acuity with best correction (p = 0,75); 3) There were no correlation in two groups between particles density and corneal opacification index (p = 0,14 e p = 0,93), total cornea thickness (central) and effective flap thickness (p = 0,09 e p = 0,78) and between effective flap thickness and corneal power average (p = 0,44 e p = 0,26); 4) There was correlation (p = 0,02) in Hansatome group between spherical equivalent and medium xxv

26 effective flap thickness, on the order hand, there was no correlation in Masyk group (p = 0,77); 5) In Hansatome group more the 97% of the flap displayed less thickness than programmed while in Masyk group more than 31% flap displayed more thickness than programmed. CONCLUSION: The In vivo evaluation model of cut quality performed by microkeratomes with MC proposed and used in this study was shown useful, and can be used in quality controls of refractive surgeries and in the development of new ceratomileusis methods. Key-words: 1. LASIK, 2. Confocal microscopy, 3. Cornea. xxvi

27 1. REVISÃO DA LITERATURA

28 Revisão da literatura 2 A palavra ceratomileusis é derivada do grego; keratos significa córnea e mileusis significa escultura. A ceratomileusis faz parte de um procedimento cirúrgico que objetiva a mudança do poder refrativo da córnea, por meio da escultura da mesma, para reduzir ou eliminar miopia, astigmatismo ou hipermetropia. Na cirurgia refrativa lamelar corneana há a remoção, adição ou modificação de tecido corneano, a fim de alterar o raio de curvatura da superfície anterior corneana. Para a correção da miopia, pode-se retirar tecido do centro da córnea (exemplo: laser in situ keratomileusis (LASIK)) ou adicionar tecido à periferia corneana (exemplo: anel intracorneano ou ceratoplastia ajustável com injeção de gel) para induzir o aplanamento corneano central. Para a correção da hipermetropia, pode-se adicionar tecido centralmente (exemplo: ceratofacia), retirar tecido na periferia corneana (exemplo: LASIK hipermetrópico) ou realizar ceratectomia profunda, com ectasia controlada (exemplo: ceratoplastia lamelar automatizada [ALK] para hipermetropia). Para o tratamento do astigmatismo, pode-se aplanar o meridiano mais curvo (por meio de retirada de tecido) ou encurvar o meridiano mais plano (por meio de remoção de tecido ou uso de segmentos de anel intra-estromal) (Doane e Slade, 1999a).

29 Revisão da literatura 3 Na evolução da cirurgia refrativa lamelar corneana, observam-se técnicas distintas, das quais estão listadas, a seguir, as mais importantes, em ordem de evolução cronológica: ceratomileusis miópica por congelamento, ceratomileusis in situ (não-automática), ceratofacia, ceratomileusis sem congelamento, de Barraquer-Krumeich-Swinger, epiceratofacia, ceratoplastia lamelar automatizada (ceratomileusis in situ automatizada - ALK), cirurgia refrativa com o Excimer laser, e LASIK. 1.1 EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS DE CIRURGIA REFRATIVA LAMELAR CORNEANA Ceratomileusis miópica por congelamento A ceratoplastia lamelar refrativa corneana (ceratomileusis), desenvolvida por Barraquer, em 1949, foi a primeira cirurgia na qual um fragmento do organismo humano foi removido, modificado e recolocado em sua posição original (Barraquer 1949; Barraquer 1958; Barraquer 1967; Barraquer 1987). O procedimento inicial envolvia a dissecção manual da lamela até aproximadamente metade da espessura corneana com o emprego de um dissecador corneano ou instrumento de Paufique. Em 1958, Barraquer realizou a primeira ressecção in situ seguida da remoção de uma lamela corneana, usando um protótipo de microcerátomo, que deslizava ao longo de um anel sem guia, com ângulo de corte de 0 o.

30 Revisão da literatura 4 Neste mesmo ano, Barraquer criou, a partir de córneas doadoras humanas, lentes com distintos poderes dióptrico, utilizando técnicas de corte e congelamento, para servirem de implantes intra-estromais (Barraquer, 1958; Barraquer, 1967; Buratto et al., 1998). Em 1962, Barraquer empregou, em suas cirurgias, um microcerátomo mais acurado, com ângulo de corte de 26 o, e, neste mesmo ano, desenvolveu o anel de sucção, guias de rabo-de-andorinha entre o anel de sucção e o microcerátomo, tonômetro de aplanação e o primeiro ceratômetro intra-operatório. (Barraquer, 1967; Buratto et al., 1998). Para o modelamento do disco corneano, Barraquer inicialmente utilizou um torno mecânico usado na manufatura e no acabamento de lentes de contato. Depois, realizou o congelamento da lamela, o que permitiu a sua fixação e corte. Em 1964, Barrequer modificou o cryolathe, para assegurar maior previsibilidade dos resultados, juntamente com o uso de um computador para calcular os algoritmos (Barraquer, 1967; Barraquer, 1972; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a). A qualidade de corte do microcerátomo manual sofre bastante influência da velocidade de progressão do corte, para determinar a espessura e regularidade da ceratectomia. Qualquer irregularidade no corte resultava em astigmatismo irregular e a subseqüente diminuição da melhor acuidade visual corrigida (Swinger e Barker, 1984; Maguire et al., 1987; Barraquer et al., 1989; Nordan, 1991; Bores, 1993; Slade e Berkeley, 1994; Doane e Slade, 1999a).

31 Revisão da literatura Ceratomileusis in situ para miopia (não-automática) A idéia de confeccionar uma lamela corneana e remover um fragmento de tecido central do leito corneano foi primeiramente concebida por Barraquer (Barraquer, 1949; Barraquer, 1958; Barraquer, 1967; Barraquer, 1972; Barraquer, 1987) e posteriormente por Krwawicz (1964) e Pureskin (1967). No conceito de Barraquer, primeiramente, com a passagem manual do microcerátomo, criava-se uma lamela corneana livre e, posteriormente, com uma segunda passagem do microcerátomo no leito residual, removia-se uma lamela corneana de diâmetro pequeno e com espessura calculada a partir do poder dióptrico do erro refrativo a ser corrigido. A segunda passagem do microcerátomo correspondia de fato à parte refrativa do procedimento. Quando a lamela livre era recolocada, a curvatura corneana anterior era aplanada, para minimizar ou corrigir o erro refrativo miópico (Barraquer, 1967; Barraquer, 1972; Buratto et al., 1998) Ceratofacia Na ceratofacia, após realizar uma lamela corneana, um fragmento de tecido corneano, na forma de disco, era adicionado ao leito estromal, e a lamela corneana era recolocada por cima do tecido, encurvando-se a córnea. A ceratofacia foi primeiramente desenvolvida por Barraquer nos anos 60 para o tratamento da afacia após facectomia (Barraquer, 1967; Barraquer, 1958; Barraquer, 1972; Barraquer, 1987; Casebeer et al., 1996b;

32 Revisão da literatura 6 Doane e Slade, 1999a). O tecido adicionado era retirado de córnea doadora com ajuda de um microcerátomo. Baseando-se no erro refrativo do paciente e na correção desejada, era planejada uma lamela corneana com diâmetro e espessura específicos. Com o aprimoramento das lentes intra-oculares e da técnica cirúrgica da catarata, a ceratofacia foi abandonada, pois a colocação da lente intra-ocular (LIO) proporcionava maior acurácia na correção do erro refrativo (Doane e Slade, 1999a) Ceratomileusis sem congelamento, de Barraquer- Krumeich-Swinger (BKS) Esta técnica foi desenvolvida entre 1980 e 1983 por Barraquer, Krumeich e Swinger (Swinger e Barker 1984; Swinger et al., 1986) para melhorar e simplificar a cirurgia lamelar, evitando efeitos tissulares adversos, especificamente a perda de ceratócitos e fibroblastos (Hoffmann e Harnisch, 1981) e a diminuição da transparência corneana (Zavala et al., 1987). Apresentava vantagens como a manutenção de epitélio viável e maior conforto no pós-operatório (Zavala et al., 1987). Na técnica BKS, uma lamela corneana livre de 300 µm era confeccionada com ajuda do microcerátomo manual BKS A lamela livre era colocada, com o epitélio para baixo, em um dos muitos moldes específicos para o corte refrativo, que era realizado com o microcerátomo na parte posterior da lamela. O molde era selecionado de acordo com a programação para correção de miopia ou hipermetropia. Expondo-se mais ou menos o estroma da lamela corneana livre, retirava-se, na segunda

33 Revisão da literatura 7 passagem do microcerátomo, uma quantidade maior ou menor de tecido, para correção de distintos erros refrativos. Para a correção da hipermetropia, expunha-se apenas a periferia do estroma posterior da lamela corneana livre, de maneira que a segunda passagem do microcerátomo retirava tecido apenas desta região. O sistema BKS não possibilitava a correção de astigmatismo, e induzia astigmatismo irregular. (Swinger et al., 1986; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a) Epiceratofacia A epiceratofacia, desenvolvida por Kaufman e Werblin, acabou com a difícil tarefa do uso do cryolathe pelos cirurgiões, provendo estes com lentículas refrativas pré-processadas de alta qualidade (Kaufman, 1980; Werblin et al., 1981; Werblin, 1997). Estas lentículas eram obtidas da região central de córneas doadoras, congeladas e torneadas em cryolathe em poderes específicos, liofilizadas e colocadas em frascos estéreis. Esta técnica foi desenvolvida para atender a várias indicações, como correção de afacia, hipermetropia, miopia, astigmatismo, ceratoglobo e ceratocone. Com o tempo, com o aparecimento de novas alternativas de tratamento e porque apresentava muitas complicações como epitelização da interface, dificuldade na reepitelização e necrose das lentículas, esta técnica perdeu importância (Barraquer et al., 1989; McDonald et al., 1993; Casebeer et al., 1996a; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a).

34 Revisão da literatura Ceratoplastia lamelar automatizada (Ceratomileusis in situ automatizada - ALK) O microcerátomo automatizado com engrenagem que avança sobre trilhos em anel de sucção, com altura ajustável, foi desenvolvido por Ruiz e facilitou a realização da ceratomileusis in situ lamelar automatizada (Ruiz e Rowsey, 1988). Esta técnica compreendia a realização de duas ceratectomias in situ, superpostas e paralelas. Na primeira ceratectomia, retirava-se uma lamela corneana livre, e, na segunda, removia-se uma lamela com espessura e tamanho previamente definidos para determinar o efeito refrativo desejado. Em seguida, recolocava-se a lamela corneana livre. Esta técnica apresentava como principais vantagens o tempo menor de cirurgia e a não necessidade de congelar ou fixar a lamela corneana livre para torneá-la em equipamentos complexos (Ruiz e Rowsey, 1988). Para Buratto et al. (1998), a descentração era uma complicação problemática, pois era difícil centralizar as duas ceratectomias no eixo visual. Adicionalmente, havia o problema de nem sempre a lamela removida (refrativa) corresponder ao tamanho e espessura desejados (Casebeer et al., 1996a; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a). A automatização do microcerátomo permitiu que a sua passagem pela córnea ocorresse em velocidade constante, o que resultou em ressecção de lamela corneana com espessura mais homogênea e na criação de um leito estromal mais regular (Ruiz e Rowsey, 1988; Arenas-Archila et al., 1991; Bas e Nano, 1991; Slade et al., 1994; Casebeer et al., 1996a; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a). Esta característica tornou a cirurgia lamelar

35 Revisão da literatura 9 corneana mais atraente para um maior número de cirurgiões que haviam inicialmente considerado difícil a utilização do microcerátomo manual (Doane e Slade 1999a) Cirurgia refrativa com o Excimer laser A cirurgia refrativa desenvolveu-se rapidamente nos anos 80. Imediatamente após os resultados do estudo prospectivo para ceratotomia radial (PERK), as atenções voltaram-se para as potencialidades oftálmicas de um excimer laser que a IBM estava desenvolvendo para uso industrial. Trokel et al. (1983) utilizou o excimer laser para criar incisões radiais em olhos bovinos e relatou que o aparelho removia tecido corneano com precisão e o tecido adjacente não sofria danos térmicos (Beiting, 1999). Nos Estados Unidos, um grupo de pesquisadores da Taunton (posteriormente incorporada pela Visx ), liderados por L Esperance, constatou que o excimer laser melhor removia do que separava os tecidos tratados (Del Pero et al., 1990; Beiting, 1999). Logo as pesquisas com o excimer laser tiveram como objetivo esculpir uma nova superfície refrativa na porção central da córnea. O engenheiro Charles Munnerlyn, da CooperVision, criou o termo photorefractive keratectomy (PRK) e construiu um sistema de excimer laser que viria a se tornar o laser Visx Star (Beiting, 1999). McDonald, em 1977, realizou o primeiro PRK em olho que seria submetido à exenteração e, também, em olho humano sadio, em março de 1988 (Peyman et al., 1989; Beiting, 1999).

36 Revisão da literatura LASIK O desenvolvimento do microcerátomo automatizado para a confecção da lamela corneana propiciou o aprimoramento do procedimento refrativo que agora conhecemos como LASIK. Em 1989, Buratto apresentou a técnica que combinava a ceratectomia lamelar corneana livre, obtida com o microcerátomo automatizado (ceratomileusis automatizada), à fotoablação com o excimer laser, aplicado na face posterior da lamela corneana livre (Doane e Slade, 1999a). Em 1990, Pallikaris combinou a cirurgia lamelar pediculada com a aplicação do excimer laser no leito estromal em humanos (Pallikaris et al., 1990). A criação da lamela corneana pediculada associada à fotoablação do excimer laser tornou a cirurgia refrativa corneana mais rápida, prática e precisa (Azar e Farah, 1998, Sugar et al., 2002). Em 1991, Avalos e Guimarães apresentaram a técnica de não-sutura da lamela corneana pediculada, em que as superfícies estromais da lamela pediculada e do leito estromal sofrem uma desidratação parcial, proporcionando melhor adesão entre as duas superfícies, não sendo necessárias suturas ao final da cirurgia (Buratto et al., 1998). Ainda em 1991, Brint, Slade e Kremer realizaram os primeiros LASIK, utilizando a tecnologia Summit, aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration) para estudos científicos. O protocolo inicial adotou a técnica de Buratto, com a fotoablação sendo realizada no estroma da lamela corneana (Doane e Slade, 1999a). Em 1993, Kremer, convicto de que a ablação no leito estromal era a melhor escolha e que o laser deveria ter um broader beam em vez do designado para o estudo, construiu seu próprio laser, que se

37 Revisão da literatura 11 tornou, após cinco anos, o primeiro excimer laser aprovado pelo FDA para LASIK (Beiting, 1999). Em 1996, Buratto, utilizando o microcerátomo Hansatome, apresentou uma nova técnica para o LASIK, realizando a lamela pediculada verticalmente, na qual o corte era realizado da região inferior da córnea para a região superior, onde ficava o pedículo (Doane e Slade, 1999b). Na técnica atual do LASIK, confecciona-se uma lamela pediculada corneana, realiza-se ablação com excimer laser no leito estromal para moldar a córnea e então se reposiciona a lamela pediculada sobre o leito estromal moldado (Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a; Beiting 1999; Sugar et al., 2002). 1.2 MICROCERÁTOMOS O primeiro microcerátomo, desenvolvido por Barraquer em 1958, possuía uma cabeça com aplanador e lâmina de corte com ângulo de ataque de 0 o, que deslizava manualmente ao longo de um anel sem guia e sem sucção, sustentado por um cabo (Barraquer, 1949; Barraquer, 1958). Em 1962, agora mais acurado, o microcerátomo tinha ângulo de corte de 26 o, anel de sucção e guias de rabo-de-andorinha entre o anel de sucção e a plataforma (Barraquer, 1967; Buratto et al., 1998).

38 Revisão da literatura 12 Entre 1980 e 1983, Barraquer, Krumeich e Swinger desenvolveram o microcerátomo BKS 1000 (Swinger et al., 1986). Ruiz, entre 1983 e 1986, desenvolveu o microcerátomo automatizado que proporcionou uma velocidade constante de passagem sobre a córnea e uma espessura mais uniforme da ceratectomia, além de superfícies estromais mais lisas (Ruiz e Rowsey, 1988; Bas e Nano, 1991; Arenas-Archila et al., 1991; Slade e Berkeley, 1994; Casebeer et al., 1996a; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a). Este microcerátomo percorria um trilho com engrenagens posicionadas na parte superior do anel de sucção. Estava criado o Automated Corneal Shaper (ACS), (fabricado pela Hansa of Miami, FL, EUA e distribuído pela Chiron Vision Corporation of Irvine, Califórnia, EUA) que se tornou o microcerátomo mais utilizado no mundo (Casebeer et al., 1996b; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a; Doane e Slade, 1999b; Binder, 1999). Atualmente o microcerátomo mais empregado em LASIK, no Brasil e no mundo, é o Hansatome (Solomon et al., 2002; Victor et al., 2003b; Solomon et al., 2004b; Victor et al., 2005c). Na atualidade ainda há a preocupação de se construir microcerátomos mais acurados, com resultados reprodutíveis, seguros, fáceis de usar, baratos, duráveis e com melhor qualidade de corte (Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a; Doane e Slade, 1999b; Schultze, 2002; Khonen et al., 2004). O grande número de microcerátomos atualmente disponíveis no mercado ilustra o fato de que o microcerátomo ideal ainda não foi criado (Schultze, 2002). Os fabricantes de microcerátomos continuam a oferecer

39 Revisão da literatura 13 versões novas e melhoradas dos equipamentos, a fim de se obter melhores resultados, entretanto, não se sabe se estas mudanças e inovações resultam em melhora clínica significativa (Doane e Slade, 1999a; Doane e Slade, 1999b; Schultze, 2002; Sugar et al., 2002). Há várias implicações clínicas relacionadas ao uso dos microcerátomos (Schultze, 2002). Os microcerátomos que tendem a cortar lamelas corneanas pediculadas mais finas são mais propensos a produzir lamelas perfuradas ou buttonholes, lamelas incompletas e lamelas livres. Por outro lado, lamelas corneanas pediculadas mais espessas proporcionam leito estromal residual mais fino, limitando a quantidade de ablação que pode ser realizada com segurança. (Seiler e Quurke, 1998; Seiler et al., 1998; Gimbel et al., 1998; Geggel e Talley., 1999; Lin e Maloney, 1999; Kim et al., 1999; Wang et al., 1999; McLood et al., 2000; Seitz et al., 2001; Schultze 2002; Sugar et al., 2002; Kwitko, 2003 ; Binder e Flanagan, 2003). Uma revisão da literatura sugere que a média da espessura real das lamelas corneanas pediculadas não corresponde à previsibilidade informada pelos fabricantes de microcerátomos para seus aparelhos (Quadro 1). Lamelas corneanas pediculadas podem ser produzidas de maneira a deixar tanto o estroma posterior da lamela quanto o do leito residual, com maior ou menor grau de regularidade, o que pode influenciar na qualidade da acuidade visual (Ruiz e Rowsey, 1988; Bas e Nano, 1991; Arenas-Archila et al., 1991; Slade e Berkeley, 1994; Casebeer et al., 1996a; Buratto et al., 1998; Doane e Slade, 1999a; Doane e Slade, 1999b; Pallikaris et al., 2002b; Javaloy et al., 2004a). Do mesmo modo, os microcerátomos podem deixar

40 Revisão da literatura 14 maior ou menor número de partículas na interface (Perez-Gomes e Efron, 2003; Ivarsen et al., 2004; Javaloy et al., 2004a;), danificar em maior ou menor grau o epitélio corneano (Erie et al., 2002; Jabbur e O Brien, 2003; Kohnen et al., 2004), alterar as aberrações ópticas do olho (Mrochen et al., 2001a; Mrochen et al., 2001b; Pallikaris et al., 2002b; Porter et al., 2003), e contribuir, em maior ou menor intensidade, para a resposta cicatricial corneana (aumentando seu índice de opacificação) (Beuerman, 1995; Corbett et al., 1996; Moller-Pedersen et al., 1997; Moller-Pedersen et al., 2000; Pisella et al., 2001; Bühren e Kohnen, 2003; Javaloy et al., 2004a), e assim interferir no resultado final pós-operatório. A qualidade da ceratectomia lamelar feita pelo microcerátomo depende de vários fatores (Schultze, 2002; Kwitko, 2003). Entre os principais, podemos destacar: qualidade da lâmina (Del Pero et al., 1990; Doane e Slade, 1999b; Behrens et al., 2000a; Schultze, 2002), angulação da lâmina em relação à superfície corneana (ângulo de ataque) (Doane e Slade, 1999b; Schultze, 2002; Kwitko, 2003), velocidade e regularidade de corte (Ruiz e Rowsey, 1988; Kim et al., 1999; Behrens et al., 2000b; Schultze, 2002; Miranda et al., 2003), nível da pressão ocular durante o corte (Kim et al., 1999; Schultze, 2002), distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação (Liu e Lam, 2001), velocidade de oscilação da lâmina (Doane e Slade, 1999b; Schultze, 2002; Hoffman et al., 2003) e mecanismo de corte (Schultze, 2002; Kwitko, 2003).

41 Revisão da literatura 15 Quadro 1 - Revisão da literatura sobre as lamelas cornenas pediculadas Autor Tipo de olhos No. de olhos Microcerátomo Espessura programada (µm) Espessura efetiva (µm) Desvio padrão (± µm ) Variação (µm) Método utilizado Estroma residual Média ± DS (µm) Arbelaez (2002) Humano 131 MK N/A UP N/A Arbelaez (2002) Humano 96 MK N/A UP N/A Arbelaez (2002) Humano 13 Hansatome N/A UP N/A Arbelaez (2002) Humano 9 Hansatome N/A UP N/A Arbelaez (2002) Humano 6 CB N/A UP N/A Arbelaez (2002) Humano 25 CB N/A UP N/A Behrens et al. (2000a) Porco 25 Hansatome UP N/A Behrens et al. (2000a) Porco 25 Supratome UP N/A Behrens et al. (2000b) Porco 90 ACS N/A UP N/A Durairaj et al. (2000) Humano 15 ACS UP N/A Durairaj et al. (2000) Humano 64 ACS UP N/A Durairaj et al. (2000) Humano 17 ACS UP N/A Erie et al., (2002)* Humano 18 Hansatome N/A MC N/A Flanagan e Binder (2003b) Humano 1776 ACS N/A UP N/A Flanagan e Binder (2003b) Humano 2652 SKBM N/A UP N/A Gailitis e Lagzdins (2002) Humano 16 Hansatome UP N/A Gailitis Lagzdins (2002) Humano 116 Hansatome UP N/A Genth et al. (2002) Humano 19 Hansatome OCT N/A Giledi et al. (2004) Humano 116 Hansatome UP ± 42.4 Giledi et al. (2004) Humano 641 Hansatome UP ± 49.6 Gokman et al. (2002) Humano 15 Hansatome MC ± 42.3 Gokman et al. (2002) Humano 12 ACS MC ± 53.9 Jacobs et al. (1999) Humano 93 Moria LSK one N/A UP N/A Jackson et al. (2003) Humano 51 Amadeus a 18 a UP N/A Jackson et al. (2003) Humano 50 Amadeus b 25 b UP N/A Jackson et al. (2003) Humano 25 Amadeus a 26 a UP N/A Jackson et al. (2003) Humano 25 Amadeus b 29 b UP N/A Jackson et al. (2003) Humano 8 Amadeus UP N/A Javaloy et al. (2004a) Humano 50 ASC MC N/A Javaloy et al. (2004a) Humano 20 Hansatome MC N/A Javaloy et al. (2004a) Humano 20 Moria M MC N/A Maldonado et al. (2000) Humano 63 Hansatome OCT 295 ± 37 Naripthaphan e Vongthongsri (2001) Humano 148 MK UP N/A Naripthaphan e Vongthongsri (2001) Humano 32 MK UP N/A Naripthaphan e Vongthongsri (2001) Humano 20 MK UP N/A Perez-Gomez e Efron (2003) Humano 12 Moria MC N/A Pérez-Santoja et al. (1997) Humano 71 ACS UP N/A Pérez-Santoja et al. (1997) Humano 72 ACS UP N/A Pisella et al. (2001) Humano 16 Flapmaker MC N/A Schumer e Bains (2001) Humano 158 MK N/A UP N/A continua

42 Revisão da literatura 16 Quadro 1 (conclusão) - Revisão da literatura sobre as lamelas cornenas pediculadas Autor Tipo de olhos No. de olhos Microcerátomo Espessura programada (µm) Espessura efetiva (µm) Desvio padrão (± µm ) Variação (µm) Método utilizado Estroma residual Média ± DS (µm) Schumer e Bains (2001) Humano 98 MK N/A UP N/A Schumer e Bains (2001) Humano 46 MK N/A UP N/A Schumer e Bains (2001) Humano 68 MK N/A UP N/A Seo et al. (2002) Porco 10 Hansatome N/A UP N/A Seo et al. (2002) Porco 10 Hansatome N/A UP N/A Seo et al. (2002) Porco 10 Hansatome N/A UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 46 ACS a 13 a N/A UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 46 ACS b 13 b N/A UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 38 Hansatome a 20 a N/A UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 38 Hansatome b 27 b N/A UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 48 MK a 4 a N/A UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 48 MK b 4 b N/A UP N/A Solomon et al. (2004) Humano 62 Amadeus UP 400 Solomon et al. (2004) Humano 207 Amadeus UP 399 Solomon et al. (2004) Humano 169 Amadeus UP 360 Solomon et al. (2004) Humano 194 Hansatome UP 400 Solomon et al. (2004) Humano 283 Hansatome UP 422 Solomon et al. (2004) Humano 13 CB UP 390 Solomon et al. (2004) Humano 147 CB UP 381 Solomon et al. (2004) Humano 140 M UP 389 Solomon et al. (2004) Humano 118 MK UP 434 Solomon et al. (2004) Humano 61 MK UP 442 Solomon et al. (2004) Humano 61 MK UP 435 Solomon et al. (2004) Humano 149 SKBM UP 410 Spadea et al. (2002) Humano 50 Hansatome UP N/A Shemesh et al. (2002) Humano 19 Hansatome UP N/A Victor et al. (2005e) Porco 16 Masyk N/A UP N/A Victor et al. (2005e) Porco 15 Masyk N/A UP N/A Victor et al. (2005f) Humano 20 Masyk N/A UP N/A Yildirim et al. (2000) Humano 140 Hansatome UP ± 41.4 Yi e Joo (1999) Humano 69 SCMD UP 390 ± 20 Uçakham (2002) Humano 78 SKBM UP 343 ± 44.3 Vesaluoma et al. (2000) Humano N/A ACS MC N/A Viestenz et al. (2003) Porco 17 SKBM UP N/A Viestenz et al. (2003) Porco 18 SKBM UP N/A Presente estudo Humano 35 Masyk MC ± Presente estudo Humano 35 Hansatome MC ± a - Olho direito N/A - Não disponível b - Olho esquerdo OCT - Tomografia de coerência óptica - Desvio padrão não reportado / não aplicável. UP - Paquimetria Ultra-sônica * Sem diferença significativa nas medidas de 1, 3, 6 e 12 meses MC - Microscopia confocal

43 Revisão da literatura 17 As complicações relacionadas ao emprego do microcerátomo em LASIK são objeto de inúmeros estudos (Gimbel et al., 1998; Wilson, 1998; Lin e Maloney, 1999; Holland et al., 2000; Walker e Wilson, 2000b; Jacobs e Taravella, 2002; Knorz, 2002; Pallikaris et al., 2002a; Sugar et al., 2002; Mori e Chamon, 2003). Existe uma curva de aprendizado em que a incidência de complicações diminui ao longo do tempo (Walker e Wilson, 2000b; Yildirim et al., 2001; Jacobs e Taravella, 2002; Knorz, 2002). As complicações mais freqüentes em LASIK estão relacionadas ao microcerátomo, e as principais são: lamela incompleta (relatos entre 0,3% e 1,2%), dobras na lamela, crescimento epitelial na interface (relatos entre 0,92% e 9%), lamela livre, lamela fina ou irregular (relatos entre 0,3% e 0,75%), lamela com buraco (ou bottonhole, relatos entre 0,2% e 0,56%), deslocamento da lamela (relatos entre 0% e 1,5%), deficiência lacrimal, partículas na interface, infecções (1:5000), ceratite lamelar difusa (relatos entre 0% e 5%) e ectasias corneanas (Farah et al., 1998; Walker e Wilson, 2000a; Wright et al., 2000; Grupcheva et al., 2001; Sugar et al., 2002; Victor et al., 2002; Mori e Chamon, 2003). A redução da sensibilidade corneana e a síndrome do olho seco após LASIK ocorrem com maior intensidade em olhos que foram operados com microcerátomos que produzem lamela corneana com pedículo superior (Latvala et al., 1996; Battat et al., 2001; Toda et al., 2001; Sugar et al., 2002; Donnenfeld et al., 2003). A inervação corneana provém dos nervos posteriores corneanos longos que penetram na córnea às 3 e 9 horas. Lamelas corneanas com pedículo superior cortam os dois braços do plexo nervoso, e lamelas corneanas com pedículo nasal cortam apenas o