Questionário para Subscrição de Seguro de Responsabilidade Ambiental e por Contaminação

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1 Questionário para Subscrição de Seguro de Responsabilidade Ambiental e por Contaminação Este questionário deve ser preenchido pelo Segurado ou por um representante autorizado, devendo dar-se resposta completa e exacta a todas as questões apresentadas A assinatura deste questionário não vincula a seguradora a fornecer o seguro, nem o Proponente a aceitá-lo, mas fica acordado que este documento será a base de qualquer seguro a emitir. Instruções de preenchimento do questionário: Por favor responda a todas as questões e não deixe espaços em branco No caso das questões formuladas não serem aplicáveis ao seu caso particular, indique N/A (não aplicável) Por favor disponibilize toda a documentação e informação solicitada, juntamente com este formulário totalmente preenchido e devidamente assinado, datado e carimbado (quando aplicável). 1. Identificação do Segurado/ Empresa/ Organismo: Nome: Morada: Código Postal - Concelho: Freguesia: Telefone/ Fax: / Telemóvel: / Página Web: Nº de Contribuinte ou Pessoa Colectiva: N.º de Empregados: Facturação Anual Bruta: Nº Turnos por dia Outras empresas do grupo:

2 2. Identificação do Estabelecimento/ Instalações: Nome: Morada: Código Postal - Concelho: Freguesia: Telefone/ Fax: / Telemóvel: Pessoa a Contactar/ cargo: Superfície Edificada em planta (m2): Superfície Total (m2) Compartilha o local das instalações, equipamentos, serviços ou fornecimentos a terceiros com as empresas contíguas à sua ou ao seu local? Sim Não 3. Descrição das actividades principais:

3 4. Coberturas, limites e franquias por cobertura Cobertura Franquia por Sinistro Capital Seguro por sinistro aplicável à cobertura Capital Seguro agregado aplicável à cobertura Responsabilidade por Danos Ambientais ou Ameaça Iminente de Danos. Responsabilidade Civil por Poluição/ Contaminação. Reclamações de terceiros por danos pessoais ou materiais no local de risco Reclamações de terceiros por danos pessoais ou materiais fora do local de risco Perdas de Exploração causadas por Condições Poluentes Custos de Defesa

4 5. Questionário e elementos de análise do risco a) Número de anos em que a empresa labora no local e utilização anterior do solo? b) É proprietário ou arrendatário do local? c) Descreva a situação envolvente e utilização do terreno, bem como a sua proximidade com complexos industriais, armazéns, zonas de parqueamento, escolas, áreas residenciais, edifícios públicos, quintas, terrenos desocupados, vazadouros, áreas de armazenamento de bidões, habitats sensíveis, vias fluviais, poços de água potável, etc.: d) Nos últimos cinco (5) anos a empresa foi demandada, interpelada ou encontra-se de momento com acção judicial ou administrativa pendente ou prevê que vá ser no futuro interpelada por qualquer tipo de violação negligente de qualquer norma ou regulamento por danos ambientais ou ameaça iminente dos mesmos? Em caso afirmativo, agradecemos que explique sucintamente a situação em cada caso:

5 e) Enumere todas as reclamações apresentadas contra a empresa nos últimos cinco (5) anos por custos de limpeza, responsabilidade civil por contaminação ou danos materiais resultantes de fugas de substâncias perigosas, resíduos perigosos ou outras substâncias contaminantes do meio ambiente: f) Foi realizada alguma análise de risco à empresa (interna ou externa) sobre temáticas ambientais nos últimos cinco (5) anos? Em caso afirmativo, agradecemos que explique sucintamente a situação:

6 g) Existe alguma circunstância conhecida de contaminação do solo ou águas superficiais no local de laboração da empresa? Em caso afirmativo, agradecemos que explique sucintamente a situação: h) Preencha o quadro abaixo indicando todas as matérias-primas, produtos, produtos derivados e resíduos que se armazenam no local de risco. Inclua o nome do material, a quantidade máxima de armazenamento num determinado momento, a quantidade utilizada por ano, o modo de armazenamento e os controles ambientais efectuados. Matérias-primas, produtos derivados, resíduos, combustíveis, etc Quantidade Máxima de Armazenamento Modo de Armazenamento Consumo Anual Controle ambiental efectuado

7 i) No caso de existirem tanques, cisternas ou outros dispositivos de armazenagem, preencha, por favor o quadro abaixo. Tipo de Depósito Ano da Instalação Material da Construção Produto Armazenado Capacidade de armazenamento Inspecções Sim/ Não 6. Eliminação de resíduos sólidos e perigosos: a) Criador de grandes quantidades (> 10 ton/ ano)? Sim? Não? b) Criador de pequenas quantidades (< 10 ton/ ano) Sim?? Não? c) É gestor autorizado de resíduos perigosos? Sim? Não? d) Dispõe de um centro de transferência de resíduos) Sim? Não? e) Programa para óleos usados? Sim? Não? f) Resíduos especiais? Sim? Não? g) Contentores secundários? Sim? Não? 7. Relativamente ao Ar: a) As actividades da empresa requerem uma licença para emissões atmosféricas? Sim? Não? b) São requeridos controles técnicos? Sim? Não? c) São requeridos planos de gestão de risco? Sim? Não? d) Existe historial de reclamações por odores ou pó? Sim? Não?

8 e) Agradecemos uma breve descrição dos aparelhos de controle e de aspectos relacionados com as reclamações, se for caso disso. 8. Águas e águas residuais: a) É disponibilizado abastecimento público de água? Sim? Não? b) Existem poços de água no local de risco ou em propriedades adjacentes? Sim? Não? c) Procedimentos de tratamento de águas? Sim? Não? d) Esgotos? Sim? Não? e) Sistema Séptico? Sim? Não? f) Autorização administrativa para descarga de águas residuais? Sim? Não? g) Onde descarrega a empresa as suas águas residuais? h) Plano de contenção de derrames de águas? Sim? Não? i) Plano de prevenção de contaminação de águas pluviais? Sim? Não? 9. Histórico de cumprimento da lei e normativos nos últimos 5 anos: a) Derrames? Sim? Não? b) Infracção de normas sobre armazenamento e transporte de resíduos perigosos? Sim? Não? c) Notificação de infracções? Sim? Não? d) Incêndios e Inundações ocorridos no local? Sim? Não? e) Procedimentos administrativos ou reclamações judiciais? Sim? Não? f) O local de laboração da empresa consta em alguma listagem oficial de locais de solos contaminados? Sim? Não? g) Se respondeu afirmativamente a alguma das questões anteriores, agradecemos que explique sucintamente a situação ocorrida e o estado actual da situação/ reclamação/ expediente:

9 10. Sistema de gestão ambiental a) Existe na empresa algum responsável pela gestão ambiental? Sim? Não? b) Respectivo cargo? c) Existe algum programa de formação na área ambiental? Sim? Não? d) São cumpridos os limites autorizados em matéria de libertação e emissões atmosféricas? Sim? Não? e) Existe algum plano de emergência? Sim? Não? f) Existe programa de auditoria ambiental? Sim? Não? g) Existe certificação ambiental da empresa? Sim? Não? h) Agradecemos uma breve descrição da política, do programa e de projectos futuros da empresa na área ambiental: 11. Elementos adicionais a fornecer ao segurador (caso existam): Estudo de Impacto Ambiental; Auditoria ou Diagnóstico Ambiental; Análise de Riscos Ambientais; Licenciamento Industrial e de descarga de efluentes; Análises de efluentes e resíduos; Estudo hidrológico; Estudo geológico/ geotécnico

10 Declaração Certifico que as informações prestadas são, segundo o meu saber e entender, fiéis e correctas. Entendo que a seguradora basear-se-á na dita informação para emissão de uma apólice de seguro. Confirmo conhecer o facto de que se formularam perguntas específicas no presente questionário e que tendo correspondido às mesmas não exime a nossa empresa da obrigação de informar a seguradora de quaisquer outras circunstâncias revestidas da devida importância relativamente ao risco para o qual solicitamos o seguro. Responsável autorizado: Assinado por: Cargo: Local e data:

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