TABELA COMPATIBILIDADE ORTESE E PROTESE

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1 TABELA COMPATIBILIDADE ORTESE E PROTESE Anexo da Tabela de Honorarios e Servicos para Area de Saude - Ipsemg Setembro de 204 Página

2 INSTRUCOES GERAIS. A Tabela de Compatibilidade contempla os possíveis materiais necessários à realização do procedimento citado. O pagamento de material não compatibilizado, porém presente na Tabela de Honorários e Serviços para Área de Saúde - IPSEMG, é permitido desde que o mesmo esteja devidamente indicado e o seu uso registrado e quantificado em prontuário. A validação e conferência será feita posteriormente pelo auditor in loco. Atentar para os códigos que são excludentes entre si e para os que requerem embalagens anexadas ao prontuário. 2. Permitida a variação para mais ou para menos na quantidade de alguns materiais como fios, membrana absorvível, micro molas, placas, parafusos, bloqueadores, pinos, ganchos e hastes conforme extensão da correção cirúrgica, desde que os mesmos estejam devidamente registrados e quantificados em prontuário. A validação e conferência será feita posteriormente pelo auditor in loco. Atentar para os códigos que requerem embalagens anexadas ao prontuário. 3. Materiais comuns não contemplados na Tabela de Honorários e Serviços para Área de Saúde - IPSEMG e consequentemente não contemplados na compatibilidade estão previstos no pacote do procedimento. 4. Necessária a comprovação radiológica para os materiais radiopacos. PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZACOES TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL POR PROCEDIMENTO EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos , e somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E º D EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos , e somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos , e somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). Página 2

3 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E º DIA DE TRATAMENTO EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos , e somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos , e somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) CABECA E PESCOCO LARINGE LARINGECTOMIA PARCIAL PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS LARINGECTOMIA TOTAL PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL Página 3

4 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 Página 4

5 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO LEVANTAMENTO ZIGOMATICO- MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 Página 5

6 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO/BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si. Página 6

7 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURG C/ SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C/ PROTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL Página 7

8 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si. SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si. MANDIBULA HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si MANDIBULECTOMIA TOTAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE Página 8

9 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si MANDIBULECTOMIA C/OU S/ ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos , , e são excludentes entre si. TIREOIDE BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL PARATIREOIDE PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL CRANIO CRANIOPLASTIA BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos e são excludentes entre si RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) FRESA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO Página 9

10 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos e são excludentes entre si. 5 OLHOS CRISTALINO FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO LENTE CAMARA POSTERIOR FACO ACRILICA DOBRAVEL LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR LENTE DE CAMARA POSTERIOR PARA FACO SILICONE Instrução: Os códigos , e são excludentes entre si FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL Instrução: Os códigos , e são excludentes entre si IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL Instrução: Os códigos , e são excludentes entre si. ORELHA ORELHA EXTERNA ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-CORRECAO INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA ORELHA MEDIA ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA PROTESE PARA ESTAPEDECTOMIA DE TEFLON/PLATINA OU TITANIO MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos e são excludentes entre si. ORELHA INTERNA IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL Instrução: Os códigos e são excludentes entre si. PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL ESTERNECTOMIA SUBTOTAL SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Página 0

11 ESTERNECTOMIA TOTAL SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL TORACECTOMIA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL TORACOPLASTIA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL TORACOTOMIA COM BIOPSIA SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS) SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL TORACOTOMIA P/ PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS E NEUROCIRURGICOS SOBRE COLUNA VERTEBRAL SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL MAMAS MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO PROTESE MAMARIA DE SILICONE 2 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES - UNILATERAL EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANDECTOMIA EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO PROTESE MAMARIA DE SILICONE SUBSTITUICAO DE PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES DE MAMA EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO PROTESE MAMARIA DE SILICONE 2 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) REIMPLANTE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR/INFERIOR C/ RESSECCAO SEGMENTAR GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO NAS EXTENSAS PERDAS SUBST E NA ABLACAO TUM NIVEL MM (C/ MICROANASTOM VASCULARES) FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIXADOR EXTERNO LINEAR Página

12 REIMPLANTE E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIXADOR EXTERNO LINEAR PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIXADOR EXTERNO LINEAR PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS REIMPLANTE MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIXADOR EXTERNO LINEAR PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO TRANSPLANTE DE SEGUNDO PODODACTILO PARA MAO FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA O POLEGAR FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS TRANSPLANTE DO HALLUX POLEGAR FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS COLUNA VERTEBRAL Página 2

13 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO (VIA ANTERIOR OU POSTERIOR) DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos e são excludentes entre si. 2. Os códigos e são excludentes com o código Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador ( ) para cada parafuso utilizado. 5. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão ( ) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente são utilizados 2 dispositivo por nível lombar e dispositivo por nível cervical ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL - TRAT. CIRURGICO DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos e são excludentes entre si. 2. Os códigos e são excludentes com o código Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador ( ) para cada parafuso utilizado. 5. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão ( ) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente são utilizados 2 dispositivo por nível lombar e dispositivo por nível cervical DORSO CURVO/ESCOLIOSE/GIBA COSTAL - TRAT. CIRURGICO GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO GANCHOS DE COMPRESSAO GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS HASTE DE COMPRESSAO HASTE DE DISTRACAO HASTE DE LUQUE LISA HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO 6 Página 3

14 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) COM AUTORIZACAO 2. Os códigos / / e são excludentes com os códigos e Os códigos e são excludentes com o código e Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador ( ) para cada parafuso utilizado FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - TRAT. CIRURGICO DISPOSITIVO INTERSOMATICO (CAGE) CERVICAL ASSOCIADO A PLACA COM PARAFUSOS COM AUTORIZACAO DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO GANCHOS DE COMPRESSAO GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS HASTE DE COMPRESSAO HASTE DE DISTRACAO HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE ODONTOIDE (COLUNA) COM AUTORIZACAO PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos / / e são excludentes com os códigos e Os códigos e são excludentes com o código e Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador ( ) para cada parafuso utilizado. 5. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão ( ) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente é utilizado dispositivo por nível cervical e 2 dispositivos por nível lombar HEMIVERTEBRA-RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRAT. CIRURGICO DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA - INTRADURAIS BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 Página 4

15 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos e são excludentes entre si. 2. Os códigos , , e são excludentes entre si. 3. Os códigos e são excludentes entre si. 4. Os códigos e são excludentes entre si PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRAT. CIRURGICO GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO GANCHOS DE COMPRESSAO GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS HASTE DE COMPRESSAO HASTE DE DISTRACAO HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos / / e são excludentes com os códigos e Os códigos e são excludentes com o código e Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador ( ) para cada parafuso utilizado SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos e são excludentes entre si TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO GANCHOS DE COMPRESSAO GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS HASTE DE COMPRESSAO HASTE DE DISTRACAO HASTE DE LUQUE LISA HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 8 Página 5

16 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) 2. Os códigos / / e são excludentes com os códigos e Os códigos e são excludentes com o código e Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador ( ) para cada parafuso utilizado TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES, ARTERIOVENOSAS, SIRIGOMIELIA, PARASITOSES) BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PATCH INORGANICO (POR CM²) PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) SHUNT LOMBO-PERITONAL. Os códigos , , e são excludentes entre si. 2. Os códigos e são excludentes entre si. 3. Permitida a cobrança de até 2 unidades do código , desde que devidamente registrado e com embalagem anexada em prontuário 4. Permitida a cobrança de até 2 unidades do código , desde que devidamente registrado e com embalagem anexada em prontuário 5. Os códigos e são excludentes entre si TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 Página 6

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