Eleger um do grupo e senha: 1a. etapa identificação do grupo

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1 FICHA DE INSCRIÇÃO DO ESTUDANTE PESQUISADOR Abaixo você visualizará as informações que serão solicitadas no ambiente de inscrição da FICIENCIAS. Comece escolhendo seu país de procedência. País: [ ] Argentina [ ] Brasil [ ] Paraguai A FICIENCIAS não recebe trabalhos submetidos por correios Eleger um do grupo e senha: 1a. etapa identificação do grupo O Trabalho de Pesquisa Este ambiente está dividido em três etapas: 1 identificação dos integrantes 2. Trabalho de Pesquisa 3. Resumo Para começar indique o correio eletrônico do grupo e uma senha A FICIENCIAS não recebe trabalhos e projetos submetidos por cartas será desenvolvido: (Atenção: TODOS os integrantes deverão preencher este formulário com seus dados pessoais) [ ] Individualmente (1 Estudante) [ ] em Dupla (2 Estudantes) [ ] em Trio (3 Estudantes) [ ] Somete Orientador [ ] Orientador e co-orientador 1. DADOS DO(S) ESTUDANTE(S) (campos com fundo escuro são de preenchimento obrigatório) Deve estar cursando o 8 ou 9 Ano do Ensino Fundamental, o Ensino Médio, o Ensino Técnico ou EJA durante o ano de Não é permitido troca nem inclusão de estudantes realizadores do Trabalho de Pesquisa após a sua inscrição 1.1 ESTUDANTE 1 Nome Completo : Doc. identidade: Tel:( ) Cel:( ) Cidade Cursando em 2014 [ ]Ensino Fundamental: [ ]8º [ ] 9 UF: [ ] Ensino Técnico: [ ]1ª Série, [ ]2ª Série, [ ]3ª Série, [ ]4ª Série [ ] Ensino Médio: [ ] 1 Ano, [ ] 2 Ano, [ ]EJA Ed. Jovens Adultos Fundamental [ ]8º [ ] 9 Médio [ ] 1 Ano, [ ] 2 Ano, Nome da instituição de ensino onde estuda: Tipo de Escola: [ ] Pública (Municipal, Estadual ou Federal) [ ] Particular [ ] Fundação / Centro Educacional Cidade: UF: Tel.( ) Fax( ) da Escola: Portadores de necessidades especiais [ ] sim [ ] não; Caso afirmativo especifique estrutura necessária: 1.2 ESTUDANTE 2 Nome Completo : RG:

2 Tel:( ) Cel:( ) Cidade: UF: Cursando em 2014 [ ]Ensino Fundamental: [ ]8º [ ] 9 [ ] Ensino Técnico: [ ]1ª Série, [ ]2ª Série, [ ]3ª Série, [ ]4ª Série [ ] Ensino Médio: [ ] 1 Ano, [ ] 2 Ano, Este estudante é de instituição de ensino diferente da já cadastrada? [ ] sim [ ] não Nome da instituição de ensino onde estuda: Tipo de Escola: [ ] Pública (Municipal, Estadual ou Federal) [ ] Particular [ ] Fundação / Centro Educacional Cidade: UF: Tel.( ) Fax( ) da Escola: Portadores de necessidades especiais [ ] sim [ ] não; Caso afirmativo especifique estrutura necessária: [ ]EJA Ed. Jovens Adultos Fundamental [ ]8º [ ] 9 Médio [ ] 1 Ano, [ ] 2 Ano, 1.3 ESTUDANTE 3 Nome Completo : RG: Tel:( ) Cel:( ) Cidade: UF: Cursando em 2014 [ ]Ensino Fundamental: [ ]8º [ ] 9 [ ] Ensino Técnico: [ ]1ª Série, [ ]2ª Série, [ ]3ª Série, [ ]4ª Série [ ] Ensino Médio: [ ] 1 Ano, [ ] 2 Ano, Este estudante é de instituição de ensino diferente da já cadastrada? [ ] sim [ ] não Nome da instituição de ensino onde estuda: Tipo de Escola: [ ] Pública (Municipal, Estadual ou Federal) [ ] Particular [ ] Fundação / Centro Educacional Cidade: UF: Tel.( ) Fax( ) da Escola: Portadores de necessidades especiais [ ] sim [ ] não; Caso afirmativo especifique estrutura necessária: [ ]EJA Ed. Jovens Adultos Fundamental [ ]8º [ ] 9 Médio [ ] 1 Ano, [ ] 2 Ano,

3 Ambiente de inscrição e informações do Trabalho de Pesquisa - (Leia as REGRAS DA FICIENCIAS antes de enviar o seu Trabalho de Pesquisa) 2. Dados do Orientador (Não é permitido troca nem inclusão de orientadores ou co-orientadores após sua finalização). 2.1 ORIENTADOR (O Orientador deve ter mais de 18 anos) Nome Completo: Doc. identidade: Endereço completo Cidade: UF: Tel.:( ) Cel:( ) Instituição onde atua: É professor [ ] sim [ ] Não Outro cargo / função: Tipo de Instituição: [ ] Pública (Municipal, Estadual ou Federal) [ ] Particular [ ] Fundação/Centro Educacional Cidade: UF: Tel: ( ) Fax: ( ) 2.2 CO-ORIENTADOR (O Corientador deve ter mais de 18 anos) Nome Completo RG.: Tel:( ) Cel:( ) É professor [ ] sim [ ] Não Outro cargo / função: É da mesa Instituição do Orientador? [ ] sim [ ] não Nome Instituição: Tipo instituição: [ ] Pública (Municipal, Estadual ou Federal) [ ] Particular [ ] Fundação/Centro Educacional Cidade: UF: Cidade: UF: Complemento: Instituição: Cargo/Função:

4 3. DADOS DO TRABALHO DE PESQUISA (O trabalho de Pesquisa deve possuir um título que chame atenção e que reflita a questão ou problema pesquisado). Título: Área ( nome e letras): única escolha Subárea (nome e números): (única escolha) Indique se o seu trabalho envolve pesquisa ou testes envolvendo algum dos itens abaixo: Caso você realize o seu trabalho com algum dos itens abaixo, lembre-se de ler as Regras de Segurança e preencher os Formulários Adicionais específicos de cada um dos casos. A realização destas pesquisas devem ser detalhadas nos Materiais e Métodos de seu Plano de Pesquisa. 1 [ ] Pesquisa com Seres Humanos 2 [ ] Pesquisa com Animais Vertebrados 3 [ ] Pesquisa com Agentes Biológicos Potencialmente Perigosos (incluindo substâncias Patogênicas, recombinação de DNA e tecidos humanos ou de animais) 4 [ ] Pesquisas com Substâncias, Equipamentos Controlados ou Perigosos (inclui atividades perigosas) 5 [ ] NÃO ENVOLVE PESQUISA COM NENHUM DOS ITENS ACIMA Caso afirmativo deverá aparecer as perguntas extras de acordo com a necessidade resposta 1 1) [ ] O meu Plano de Pesquisa descreve e detalha a pesquisa com seres humanos: Quem será pesquisado? Como a pesquisa será conduzida? Descreve as atividades de risco envolvidos. Enuncia os benefícios para a sociedade. Declara se as informações serão confidenciais e os procedimentos de consentimento do pesquisado. 2) Anexe o questionário que será utilizado neste projeto. ( ) 3) Anexe o modelo de consentimento que será utilizado na condução ( ) 5) Identifique o cientista qualificado que acompanhará a atividade nome completo: documento de identidade: telefone: resposta 2 1) Nome comum (gênero ou espécie) e número de animais usados: 2) Descreva completamente a habitação e os cuidados a serem dados. Inclua o tamanho da gaiola/cercado, número de animais por gaiola, condições do ambiente, limpeza, tipo de comida, frequência de comida e água, frequência com que o animal será observado, etc.: 3) O que acontecerá com os animais depois da experimentação? 4) Identifique o veterinário e o cientista qualificado que acompanharão as experiências nome completo: documento de identidade: telefone: Respostas 3 e 4 1) Identifique os agentes potencialmente perigosos que serão utilizados em seu estudo. Inclua fonte de obtenção, quantidade e o nível de biossegurança do grupo de cada micro-organismo. 2) Descreva o local de experimentação, incluindo o nível de contenção biológica. 3) Descreva o método de remoção do material em cultura e de outros agentes biológicos potencialmente perigosos. 4) Descreva os procedimentos utilizados para minimizar o risco. (equipamentos de proteção individual, capuz, etc.). 5) Qual o nível de biossegurança recomendado para este projeto, devido ao risco potencial para a condução da pesquisa? 6) Identifique o professor qualificado que acompanhará as experiências nome completo: documento de identidade:

5 telefone: 3.1 Local de Pesquisa ou Realização do Projeto (multipla escolha) [ ] Escola [ ] Instituto de Pesquisa, [ ]Lab. de Universidade, [ ] Centro Médico e/ou Indústria Nome da Principal Instituição: [ ] Clube de Ciência [ ] Campo [ ] Outros Cidade: UF: Telefone: ( ) Fax: ( )

6 Ambiente de inscrição e informações do Trabalho de Pesquisa (Leia as REGRAS DA FICIENCIAS antes de enviar o seu trabahode pesquisa) 3.2 Trabalho de Pesquisa Questão ou Problema identificado Hipótese ou Objetivo de Engenharia Descrição detalhada dos métodos Cronograma de Atividades: Atividades: Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês Descrição detalhada dos materiais que serão utilizados: Bibliografia: (pelo menos as três referências mais importantes)

7 Resumo do Trabalho de Pesquisa: (400 a 500 palavras) Instruções desse resumo: 1. Relate aqui as ações realizadas até o momento; 2. Resultados parciais ou totais se houver; 3. importante não colocar nome de autores. Anexar documentos: 1 [ ] e 2 [ ] IMPORTANTE O Envio deste Formulário de Informações do Trabalho de Pesquisa, bem como do Resumo e do Formulários Adicionais (quando necessários) constituem a inscrição deste projeto para a FICIENCIAS [ ] Certificamos que lemos e concordamos com o Regulamento da FICIENCIAS [ ] Certificamos que os dados presentes neste formulário são informações verdadeiras dos realizadores deste projeto. [ ] Autorizamos o uso de imagens (vídeos, voz e outros). [ ] Lemos e concordamos com a afirmação abaixo: Fraude e falhas de conduta a exemplo de Projetos fraudulentos, copiados, plagiados ou falsificados serão desclassificados