Artigo original. Resumo

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1 Artigo original Comparação do ganho imediato da extensibilidade dos músculos isquiotibiais após a aplicação do alongamento estático ativo e excêntrico ativo: ensaio clínico cruzado Adriana Regina de Andrade 1*, Bruna Karla Grano 1, Ilírian Buosi Sena 1, Priscila Coradini Corrêa 1, Alberito Rodrigo de Carvalho 2, Gladson Ricardo Flor Bertolini 3. Resumo O objetivo deste estudo foi comparar o ganho imediato da extensibilidade dos músculos isquiotibiais, após a aplicação do alongamento estático ativo e alongamento excêntrico ativo, em jovens saudáveis. O presente estudo apresenta-se como um ensaio clínico cruzado, com amostra de 19 acadêmicos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná campus Cascavel, os quais participaram dos grupos: alongamento ativo estático e alongamento ativo excêntrico. A amplitude de movimento (ADM) foi avaliada por meio de uma prancha ajustável, seguindo um modelo descrito na literatura. Como resultados, os dois grupos tiveram ganho imediato significativos (p<0,05) na extensibilidade dos p, que foi perdido após 24 horas, mas mantido um ganho residual. Porém, quando comparados entre si, não apresentaram diferenças significativas. Conclui-se que o alongamento estático e o alongamento excêntrico comportam-se de maneira semelhante, promovendo aumento imediato na ADM, que é perdida, no entanto, durante o período analisado não retorna aos seus valores basais. Palavras-chave: Exercícios de alongamento muscular, amplitude de movimento articular, substâncias Viscoelásticas. Immediate gain comparision of hamstring muscles extensibility after active static stretching application and active eccentric: crossover clinical trial. 1 Fisioterapeuta, UNIOESTE, campus Cascavel PR;2Professor do curso de Fisioterapia da UNIOESTE, Mestre em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS; 3Professor da em Fisioterapia e Mestrado em Biociências e Saúde da UNIOESTE, Doutor em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela FMRP/USP. *Autor correspondente: Gladson Ricardo Flor Bertolini. Rua Universitária, Jardim Universitário. Cascavel PR. CEP: Caixa Postal: 711. Universidade Estadual do Oeste do Paraná. gladson_ricardo@yahoo.com.br Decaração: os autores informam que não há conflito de interesse. 55

2 NEUROBIOLOGIA, 77(1-2) jan./jun., 2014 Abstract The purpose of this study was to compare the immediate gain of extensibility of the hamstring muscles, after the application of active static stretching and active eccentric stretching, in healthy young. Methodology: Crossover clinic trial with a sample of 19 academics from the Universidade Estadual do Oeste do Paraná Cascavel, which participated in groups: active static stretching and active eccentric stretching. The range of movement (ROM) was evaluated by an adjustable flat, following a model descript in the literature. The results showed that the groups had significant immediate gain (p <0.05) in the extensibility of the hamstrings, which was lost after 24 hours, but maintained a residual gain. However, when compared to each other, no significant difference was found. We concluded that static stretching and eccentric stretching behave similarly, promoting immediate increase in ROM. This increase was lost then, but does not return to their baseline during the analyzed period. Keywords: Muscle stretching exercises, range of motion, articular, viscoelastic substances. Introdução A extensibilidade muscular é definida como a habilidade de um músculo alongar-se, permitindo que uma articulação se mova por meio da sua amplitude de movimento 1. O alongamento é uma manobra terapêutica que visa aumentar o comprimento muscular, aumentando a amplitude de movimento (ADM) em músculos retraídos 2. Ao alongar um músculo, estiram-se juntamente os fusos musculares, causando alterações mecânicas, que estimulam as terminações nervosas dos receptores e causam descargas, que ao chegar à medula, geram desde uma simples resposta miotática até complexos ajustes motores 3. O alongamento produz como efeito imediato o aumento da extensibilidade muscular que pode ser explicado pela diminuição da viscoelasticidade e um aumento da tolerância ao alongamento 4. Segundo Signori et al. 5, o aumento da extensibilidade é importante na aptidão física, qualidade de vida e no desempenho esportivo. E ainda tem sido considerado um importante componente do tratamento preventivo de distensões musculotendíneas 5,6. Nos músculos isquiotibiais, é importante no equilíbrio postural, na manutenção completa da ADM do joelho e do quadril, na prevenção de lesões e na otimização da função musculoesquelética 1. Contudo, diversos autores apontam que o alongamento pode não prevenir lesões e otimizar a função, inclusive podendo piorá-los 7-9. Existem vários tipos de alongamento, como alongamento ativo, passivo, dinâmico e Iso-Stretching 7, alongamento balístico, estático, excêntrico, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) ou técnicas de FNP modificadas 2. O alongamento estático, pelo reflexo miotático inverso, promove um relaxamento muscular possibilitando maior estiramento e amplitude de movimento8. Este, ainda, é considerado muito eficaz no aumento do comprimento da musculatura posterior da coxa, pois diminui a resistência muscular passiva, devido ao aumento na viscoelasticidade da unidade musculotendínea 5,10. Esta técnica incorpora um alongamento lento e controlado de um músculo ou grupo muscular, mantido no ponto de desconforto por um período de 6 a 60 segundos, com reduzido risco de lesões 11. No alongamento excêntrico ativo há um movimento voluntário de estiramento muscular e um 56

3 de Andrade, A.R.; et al. aumento na tensão do músculo, que é obtida pela ativação das fibras musculares extra-fusais 12. Além disso, estimula adaptações no comprimento do músculo, aumentando, então, sua extensibilidade e podendo também causar mudanças nos níveis de geração de força 13. Segundo Batista et al. 13 estudos, a maioria realizada com animais, demonstraram que o alongamento ativo excêntrico seria o mais indicado para promover o alongamento muscular. Conhecer os efeitos agudos do alongamento é importante pra determinar a eficácia do mesmo 14, já que este é uma técnica bastante utilizada na prática clínica. Portanto, considera-se necessário identificar qual tipo de alongamento, excêntrico ou estático ativo, é mais eficaz. O objetivo deste estudo foi comparar o ganho imediato da extensibilidade dos músculos isquiotibiais, após a aplicação do alongamento estático ativo e alongamento excêntrico ativo, em jovens saudáveis. Materiais e métodos Caracterização do estudo O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste), sob protocolo n. 263/2009. Realizou-se um ensaio clínico, cruzado, de amostra por conveniência, com avaliador cego. A população foi composta por acadêmicos, de ambos os sexos, da Unioeste campus Cascavel, que foram esclarecidos sobre o estudo, e convidados de forma informal a participar do mesmo. O estudo foi realizado no laboratório de Cinesiologia da Unioeste. Todos os indivíduos foram informados dos objetivos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, antes da admissão no experimento. A variável estudada foi a extensibilidade muscular dos isquiotibiais. Foram inclusos indivíduos saudáveis, que apresentaram retração de isquiotibiais, com restrição na ADM de até 160 (considerando-se 180 a extensão completa) e não alteraram sua rotina de atividade física. Os participantes que faltaram a qualquer sessão de intervenção ou avaliação, que desistiram do estudo ou apresentaram restrição articular à extensão do joelho com o quadril em 0º de extensão, foram excluídos da pesquisa. Foram selecionados 21 indivíduos, dos quais excluiu-se um por apresentar ADM maior que 160º de extensão de joelho e outro por ocorrência de lesão, não relacionada ao estudo. Sendo assim, a amostra foi composta de 19 indivíduos, com idade entre 18 e 26 anos (média de idade 21,2 ± 2,12) que participaram de dois grupos: Grupo de Alongamento Estático Ativo (GAES) e Grupo de Alongamento Excêntrico Ativo (GAEX). Dez participantes foram submetidos ao alongamento estático ativo e o restante ao alongamento excêntrico ativo na primeira rodada de avaliações. Após 15 dias (segunda rodada de avaliações) os indivíduos trocaram de grupo. 57

4 NEUROBIOLOGIA, 77(1-2) jan./jun., 2014 Figura 1 - fluxograma temporal do estudo. Protocolo de Avaliação da Extensibilidade Muscular Para os dois grupos, na primeira rodada, foi inicialmente realizada uma primeira avaliação (AV1) da extensibilidade dos músculos isquiotibiais. Após 24 horas fez-se uma segunda avaliação (AV2). Em seguida, aplicaram-se os protocolos de alongamento. Após o término da aplicação foi realizada uma terceira avaliação (AV3). Depois de 24 horas, uma quarta avaliação foi feita (AV4). O intervalo entre a primeira e a segunda avaliação serviu de controle. A terceira avaliação mensurou o efeito imediato do alongamento. Já a quarta, verificou se esse efeito se manteve após 24 horas. Este protocolo foi repetido após 15 dias (segunda rodada de avaliações). A avaliação da extensibilidade deu-se pela verificação da ADM dos músculos isquiotibiais, por meio da mensuração do ângulo extensor do joelho de cada um dos sujeitos. Para a aquisição dessa medida, o participante foi posicionado em decúbito dorsal, com o quadril mantido a 90 graus, sobre uma prancha ajustável, seguindo o modelo de Brasileiro, Faria e Queiroz 1, em cujo eixo se encontrava fixado um goniômetro universal. O avaliador realizava a extensão passiva do joelho do participante até que este sentia uma ao movimento, este ponto referiase ao grau da ADM passiva máxima. Uma cinta torácica, uma pélvica e outras três apoiadas na coxa estabilizaram os segmentos não avaliados. Protocolo de Alongamento No alongamento estático ativo os indivíduos permaneceram em pé, apoiados sobre um dos membros, o qual deveria estar estendido. O outro foi elevado sobre umasuperfície, tentando manter o quadril em flexão de 90 graus e com extensão de joelho. O calcâneo foi apoiado sobre a superfície e os artelhos apontados para cima, para evitar a rotação pélvica. Os participantes foram instruídos a inclinarem-se anteriormente mantendo a coluna ereta, pelve em anteversão e ombros com flexão de 90º, até que se percebesse um suave alongamento na região posterior da coxa. Ao atingir esta posição, o alongamento foi sustentado por 30 segundos 15. Repetiu-se o protocolo por três vezes, em cada membro, com intervalo de 30 segundos entre eles. 58

5 de Andrade, A.R.; et al. No alongamento excêntrico ativo os participantes, primeiramente, foram orientados a se posicionarem em pé, em frente a uma maca, mantendo uma distância suficiente para que pudessem apoiar ambas as mãos sobre ela. Em seguida, o fisioterapeuta alinhou a coluna do voluntário com o auxílio de um bastão. Feito isto, o indivíduo foi instruído a fletir, lentamente, o joelho e a inclinar o tronco anteriormente, até que conseguisse apoiar as mãos sobre a maca, porém sem descarregar o peso corporal sobre ela. Na sequência, deveria estender, o joelho e realizar, simultaneamente, uma anteversão pélvica, até relatar a sensação de tensão máxima suportável de alongamento nos músculos flexores do joelho, porém sem sentir dor 13. Ao atingir a tensão máxima, o alongamento manteve-se por 30 segundos, seguido de um descanso, em posição ereta, de mais 30 segundos. Repetiu-se este procedimento por três vezes. A barra foi mantida sobre a coluna do voluntário por todo o tempo do alongamento, com o objetivo de evitar possíveis compensações. Análise Estatística Para análise da normalidade utilizou-se o teste Kolmogorov-Smirnov. Visto a normalidade dos dados, foi utilizado ANOVA para medidas repetidas (intragrupo) e unidirecionais (para análise entre grupos), com pós teste de Tukey, em todos os casos o nível de significância aceito foi 5%. Resultados Observou-se a homogeneidade da amostra ao comparar a AV1 do grupo estático com a do grupo excêntrico, pois não foi observada diferença estatisticamente significativa (p=0,4098). Comparando a AV4 da primeira rodada com a AV1 da segunda rodada, se observou uma redução significativa na amplitude de movimento, retornando aos valores basais, em ambos os grupos. Nos dois grupos, o comportamento foi semelhante, pois para os dois não houve diferença significativa entre a primeira e a segunda avaliação (p>0,05). Mas, ao comparar AV1 com AV3 e AV4 houve diferença significativa (p<0,001), o que também ocorreu na comparação entre AV2 com AV3 e AV4 (p<0,001), e redução significativa entre AV3 e AV4 (p<0,05) (Fig. 2). Ao realizar a comparação entre grupos, como já citado para AV1, em AV2, AV3 e AV4, não houve diferença significativa (p>0,05). Nem mesmo quando se compararam os ganhos de extensibilidade, ao subtrair os valores de AV2 com os de AV3, foi observada diferença significativa (p=0,082). Figura 2 - Valores de ADM observados para o grupo de alongamento estático (GAE) e o grupo de alongamento excêntrico (GAEX), em todos os momentos de avaliação. * diferença significativa comparada com AV1 e com AV2. diferença significativa comparada com AV3. 59

6 NEUROBIOLOGIA, 77(1-2) jan./jun., 2014 Discussão Por meio da comparação entre as AV1 de ambos os grupos, pôde-se determinar a homogeneidade dos mesmos. Quando comparada a AV4 da primeira rodada com a AV1 da segunda pôde-se verificar que a ADM ganha na primeira rodada foi perdida, retornando aos valores basais, podendo assim a amostra ser reutilizada, visto o estudo ser do tipo ensaio clínico cruzado. Este estudo demonstrou que o protocolo de alongamento estático, em jovens saudáveis, proporcionou um aumento significativo na amplitude de movimento dos isquiotibiais imediatamente após uma sessão de alongamento. No entanto, este ganho foi perdido após 24 horas da aplicação do protocolo, sendo que não retornou a seus valores iniciais, mantendo um ganho residual. Isso concorda com o estudo de DePino et al. 2, o qual verificou que um protocolo de alongamento estático(quatro repetições de 30 segundos consecutivos, com intervalo de 15 segundos de descanso), aplicado em 15 indivíduos jovens do sexo masculino, aumentou a extensibilidade dos isquiotibiais, porém, este efeito durou apenas 3 minutos após alongamento. O Sullivan et al. 16 observaram, em seu estudo, em 36 indivíduos (18 com lesão prévia nos isquiotibiais e 18 sem lesão), que um protocolo de aquecimento (5 minutos) e alongamento estático (3 repetições de 30 segundos) apresentou um aumento na extensibilidade dos isquiotibiais nos grupos. Houve uma redução significativa após 15 minutos da aplicação do protocolo, mas manteve-se significativamente maior do que no início do estudo. Ainda de forma concordante, com os resultados aqui apresentados, Marek et al. 17 analisaram os efeitos em curto prazo de um protocolo de alongamento estático na amplitude de movimento ativa e passiva. O protocolo, de quatro repetições de 30 segundos, com 20 segundos de descanso, foi aplicado aos músculos extensores do joelho de 19 indivíduos. Os autores obtiveram como resultado um aumento significativo na amplitude de movimento ativa e passiva imediatamente após o alongamento. Participaram do estudo de Weijer et al. 18, 56 indivíduosque foram divididos em quatro grupos: aquecimento e alongamento estático (1), apenas alongamento estático (2), apenas aquecimento (3) e controle (4). O programa de alongamento estático foi aplicado em uma única sessão por três vezes de 30 segundos. A avaliação foi feita antes, imediatamente após, 15 minutos, 60 minutos, quatro horas e 24 horas após o alongamento. Os autores concluíram que imediatamente após o alongamento ocorreu um ganho da ADM nos grupos 1 e 2. Houve um declínio da ADM após 15 minutos e permaneceram relativamente constantes até 24 horas. No presente estudo, apesar de também ter ocorrido perda, para o alongamento estático, ao comparar com a AV3, a amplitude não retornou aos níveis basais, ou seja, ganho residual, visto que tanto AV1, quanto AV2, ao comparar com a avaliação final apresentaram diferença significativa. No presente estudo, o protocolo de alongamento excêntrico também proporcionou um aumento imediato, significativo, na extensibilidade dos isquiotibiais, que foi perdido após 24 horas, mas semelhante ao grupo de alongamento estático, mantido um ganho residual. Para o alongamento excêntrico, alguns estudos têm analisado alterações subagudas na extensibilidade muscular 13,15,19, mas há uma lacuna com relação ao seu efeito imediato. Onishi et al. 19 aplicaram um protocolo de alongamento excêntrico, associado ou não à eletroestimulação em 14 indivíduos, que foram divididos em três grupos: excêntrico, excêntrico associado à eletroestimulação e controle. O alongamento foi realizado no músculo tríceps sural por 10 dias, sendo repetido por cinco vezes, com duração de 20 segundos, a cada sessão. Os grupos de alongamento apresentaram ganho significativo da extensibilidade muscular, em relação ao controle, no entanto, entre os grupos experimentais o desempenho foi semelhante. Batista et al. 13 estudaram o efeito de um programa de alongamento excêntrico na amplitude 60

7 de Andrade, A.R.; et al. de movimento de extensão de joelho. Este programa foi realizado em 34 indivíduos, duas vezes por semana durante quatro semanas, sendo constituído de sete repetições de um minuto com 30 segundos de descanso. Os autores concluíram que o protocolo proposto foi efetivo para aumentar a extensibilidade dos músculos alongados. Nelson e Bandy 15 compararam um protocolo de alongamento excêntrico com um estático em 69 indivíduos, que foram divididos em três grupos: controle, alongamento estático e excêntrico. Os alongamentos foram mantidos por 30 segundos, realizados três vezes por semana, durante seis semanas. Os grupos experimentais apresentaram ganhos da ADM semelhantes. Para DeDeyne et al. 20 o aumento da extensibilidade se deve às propriedades viscoelásticas das unidades miotendíneas. Segundo Rosário et al. 21 quando se aplica uma força constante com intuito de aumentar o comprimento muscular, este tecido se deforma de maneira tempo-dependente. Quando essa força é removida, o músculo retorna lentamente ao seu comprimento original, diminuindo sua tensão com o tempo, o que é chamado de relaxamento do estresse viscoelástico. Contudo, Magnusson et al. 22 sugerem que a melhoria imediata da flexibilidade resulta das mudanças na tolerância do individuo ao alongamento. LaRoche et al. 23, encontraram que com quatro semanas de alongamento há um aumento da amplitude de movimento, provavelmente, resultante do aumento da tolerância do indivíduo ao alongamento. Os mesmos autores sugerem que isso acontece devido a alterações no funcionamento no sistema nervoso periférico ou central, ou seja, pela acomodação dos mesmos, que ocorre independentemente das mudanças nas propriedades do tecido muscular. Visto que, em ambos os grupos, o aumento de extensibilidade muscular não foi completamente perdido 24 horas após a aplicação do estímulo de alongamento, os mecanismos acima descritos podem ter ocorrido devido às alterações viscoelásticas, o que explica principalmente o ganho imediato, avaliado logo em seguida a realização do alongamento. Também pode ter acontecido, mesmo que por pouco tempo, o aumento na tolerância ao alongamento, já que a avaliação(prancha de goniometria) era realizada de forma passiva, estirando as estruturas musculares. Salienta-se que tal instrumento para avaliação da extensibilidade muscular é de fácil uso não necessitando de muito tempo de treinamento para utilizá-lo, além disso, o uso do mesmo tem sido descrito na literatura 1. Observou-se que não houve predomínio de nenhuma das formas de alongamento, pois em nenhum momento houve diferença significativa entre os grupos. Semelhante ao encontrado por Nelson e Bandy 15, ao avaliar o efeito subagudo do alongamento. Neste estudo o tempo escolhido de permanência do alongamento foi de 30 segundos, pois segundo Conceição et al. 24, a sua manutenção por 10 segundos é o tempo mínimo mais eficiente para aumento da flexibilidade. Bandy et al. 25 concluíram que 30 segundos de alongamento é um tempo efetivo para aumentar a extensibilidade dos isquiotibiais. Vale citar como limitações do estudo que as características histológicas, relacionadas ao ganho de extensibilidade dos isquiotibiais, não foram avaliadas. Sendo assim, sugerem-se como temas para futuros estudos, além de trabalhos com populações diferentes. Conclusão Conclui-se do presente estudo que ambos os grupos apresentaram um aumento imediato, significativo, na extensibilidade dos isquiotibiais, que foi perdido após 24 horas, mas, mantido um ganho residual. Não houve predomínio de nenhuma das formas de alongamento. 61

8 NEUROBIOLOGIA, 77(1-2) jan./jun., 2014 Referências 1. Brasileiro JS, Faria AF, Queiroz LL. Influência do resfriamento e do aquecimento local na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Rev Bras Fisioter; 11(1):57-61, DePino GM, Webright WG, Arnold BL. Duration of maintained hamstring flexibility after cessation of an acute static stretching protocol. J Athl Train; 35(1):56-9, Mello EL, Silva MAA. O corpo do cantor: alongar, relaxar ou aquecer? Rev CEFAC; 10(4):548-56, Zakas A. The effect of stretching duration on the lower extremity flexibility of adolescent soccer players. J Bodyw Mov Ther; 9(3):220-25, Signori LU, Voloski FRS, Kerkhoff AC, Brignoni L, Plentz RDM. Efeito de agentes térmicos aplicados previamente a um programa de alongamentos na flexibilidade dos músculos isquiotibiais encurtados. Rev Bras Med Esporte; 14(4):328-31, Cross KM, Worrell, TW. Effects of a static stretching program on the incidence of lower extremity musculotendinous strains. J Athl Train; 34(1):11-4, Herbert RD, Gabriel M. Effects of stretching before and after exercising on muscle soreness and risk of injury: systematic review. BMJ. 2002;325. Disponível em: pmc/articles/pmc119442/?tool=pubmed. 8. Witvrouw E, Mahieu N, Danneels L, McNair P. Stretching and injury prevention: an obscure relationship. Sports Med;34(7):443-9, McHugh MP, Cosgrave CH. To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scand J Med Sci Sports;20(2):169-81, Tirloni AT, Belchior ACG, Carvalho PTC, Reis FA. Efeito de diferentes tempos de alongamento na flexibilidade da musculatura posterior da coxa. Fisiot Pesq; 15(1):47-52, Smith CA. The warm-up procedure: to stretch or not to stretch. A brief review. J Orthop Sports Phys Ther; 19(1):12-7, Marques AP. Cadeias musculares, um programa para ensinar avaliação fisioterapêutica global. São Paulo: Manole, Batista LH, Camargo PR, Oishi J, Salvini TF. Efeitos do alongamento ativo excêntrico dos músculos flexores do joelho na amplitude de movimento e torque. Rev Bras Fisioter; 12(3):176-82, Feland JB, Myrer JW, Merrill RM. Acute changes in hamstring flexibility: PNF versus static stretch in senior athletes. Phys Ther Sport; 2(4):186-93, Nelson RT, Bandy WD. Eccentric training and static stretching improve hamstring flexibility of high school males. J Athl Train; 39(3):254-58, O Sullivan K, Murray E, Sainsbury D. The effect of warm-up, static stretching and dynamic stretching on hamstring flexibility. BMC Musculoskelet Disord; 10:37, Marek SM, Cramer JT, Fincher AL, Massey LL, Dangelmaier SM, Purkayastha S et al. Acute effects of static and proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on muscle strength and power output. J Athl Train; 40(2):94-103, Weijer VC, Gorniak GC, Shamus E. The effect of static stretch and warm-up exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther; 33(12):727-33, Onishi CM, Filippin TR, Bertolini GRF. A eficácia do alongamento excêntrico associado ou não 62

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