A prática da nova Ortodontia Lingual estudo de casos

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1 Seção Ortodontia Lingual A prática da nova Ortodontia Lingual estudo de casos The practice of new Lingual Orthodontics case study Henrique Bacci 1 César Augusto Flores Bravo 2 Resumo Os recentes avanços da Ortodontia Lingual mudaram o panorama dessa técnica e, ainda assim, poucos profissionais consideram sua viabilidade rotineira. Dentro dessas evoluções, encontram-se a redução do volume dos bráquetes, o advento dos sistemas autoligados e o uso de mini-implantes como componentes de ancoragem. Este trabalho mostra o estudo de dois casos de maloclusões com etiologias distintas tratados com aparelhos linguais, utilizando uma metodologia simplificada de montagem laboratorial. As vantagens e dificuldades do tratamento com os aparelhos linguais foram ressaltadas. Concluiu-se que a viabilidade da Técnica Lingual é irrevogável e vem apoiada na chancela do anseio crescente do público pela estética máxima durante o tratamento ortodôntico. Descritores: Ortodontia corretiva, estética dentária, Ortodontia Lingual. Abstract Recent developments in Lingual Orthodontics have changed the overview of this technique, and yet, few professionals take into consideration its viability. Among these evolutions are: reduction of brackets volume, the advent of self-ligating systems and the use of miniscrews as anchoring components. This paper shows the study of two malocclusion cases with distinct etiologies, both treated with lingual appliances and using a simplified laboratory methodology. The advantages and difficulties of the treatment with the lingual appliances were emphasized. It was concluded that the viability of Lingual Technique is irrevocable and that it is supported by the approval of patients and their increasing desire for maximum aesthetics results during orthodontic treatment.. Descriptors: Corrective Orthodontics, dental aesthetics, Lingual Orthodontics. 1 Clínico, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial e Mestre em Ortodontia SLMANDIC Campinas/SP. 2 Clínico, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional e Docente Universitário do Curso de Especialização em Ortodontia Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión Lima/Perú. do autor: bacci@henriquebacci.com.br Recebido para publicação: 10/11/2016 Aprovado para publicação: 28/11/2016 Como citar este artigo: Bacci H, Bravo CAF. A prática da nova ortodontia lingual estudo de casos.

2 34 Introdução A Ortodontia Lingual, muitas vezes chamada de Ortodontia invisível, pode ser definida como o segmento da Ortodontia em que os aparelhos fixos são posicionados na face lingual ou palatina, visando à preservação máxima da estética do paciente 1. Desde seus primórdios na década de 70, a técnica lingual atravessou um período inicial de euforia e logo depois teve sua decadência na aceitação pelos ortodontistas, em virtude das dificuldades técnicas e, também, devido a uma falta de protocolo específico de tratamento 9,20,28. Por outro lado, mais informados, os pacientes adultos têm buscado cada vez mais pela ortodontia. Embora mais de 80% dos pacientes estejam preocupados com a estética dos dentes anteriores em diferentes culturas 12,23, ainda poucos profissionais praticam a Técnica Lingual rotineiramente. Superados os problemas iniciais dos primórdios da técnica, avanços significativos têm sido reportados recentemente. Vários trabalhos demonstram que essa é uma excelente modalidade de tratamento ortodôntico e que tem avançado consideravelmente desde seu início 12,13,22,29, Este artigo tem o propósito de discutir a integração dos avanços mais recentes, sendo esses responsáveis pelo surgimento de uma Nova Ortodontia Lingual. Dois casos clínicos de maloclusões distintas e de maior complexidade são tomados como exemplos. As vantagens, desvantagens e desafios dessa atrativa forma de se realizar Ortodontia também serão abordados. Avanços recentes da técnica lingual Redução do volume dos bráquetes Os bráquetes linguais mais utilizados no final do século passado (Sétima Geração de Craven Kurz, Ormco) incorporavam ganchos e um bite plane, em seu design. Naquela época, achava-se imprescindível que os bráquetes dos dentes anteriores superiores possuíssem um plano anterior de mordida no sentido de reduzir a descolagem dos acessórios e para favorecer a intrusão dos incisivos e, por conseguinte, a redução de sobremordida. É fácil entender que bráquetes volumosos reduzem o espaço para a língua a qual, com o espaço intrabucal confinado e em contato com ganchos, acabava por exigir uma adaptação mais demorada aos pacientes. Desde 2003, com a introdução dos bráquetes STb (Scuzzo- -Takemoto bracket, Ormco) entre outros, os sistemas de baixo perfil preponderam entre os sistemas mais utilizados. Esse passo foi indispensável para melhorar a aceitação dos sistemas linguais pelos pacientes adultos. Em segunda instância, o uso de bráquetes com menor largura mésio-distal representa maior amplitude interbráquetes, um problema frequente na Técnica Lingual. Sistema laboratorial As metodologias laboratoriais de personalização da prescrição de bráquetes linguais mais conhecidas são derivadas do sistema Hiro, nas quais predominam a formação de um set up, a adição de resina composta na base dos bráquetes e transferência aos pacientes por meio de um processo de colagem indireta 10,14. Este trabalho consome muitas horas do profissional ou exige a terceirização dos serviços altamente especializados. Do ponto de vista prático, o custo operacional de laboratório acaba sendo expressivamente importante e por isso, técnicas laboratoriais simplificadas têm sido reportadas para o tratamento de diferentes tipos de maloclusões 1,21,27,29. Além disso, a viabilidade e aplicação da tecnologia CAD-CAM tem sido reportada como um dos novos recursos responsáveis pelo ressurgimento da Técnica no século XXI 34. Associação com recursos atuais Na medida em que a Ortodontia vestibular evoluiu ao longo das últimas décadas, a Ortodontia Lingual incorporou, com notável dinamismo, todo tipo de progresso conhecido. Para citar apenas um deles, os sistemas de bráquetes autoligados fazem parte do arsenal ortodôntico lingual desde os anos 90 e acompanham a tendência atual, como sistema de eleição 9,26. Também merecem destaque a associação da Ortodontia Lingual com a ancoragem esquelética, com a toxina botulínica, com os avanços da cirurgia ortognática, com a implantologia e com os vários recursos que objetivam a estética do sorriso. Nesses últimos, o clareamento dental é um interessante procedimento estético frequentemente solicitado pelos pacientes em tratamento ortodôntico lingual 1. Compreensão da biomecânica específica Os aparelhos linguais obedecem aos princípios dos sistemas multibráquetes das terapias tradicionais de arcos de canto, à semelhança dos aparelhos fixos vestibulares. Todavia, existem princípios biomecânicos em Ortodontia Lingual específicos, os quais, em alguns aspectos, diferem enormemente dos aparelhos labiais 16-18,25. Neste sentido, ao longo das décadas, foi preciso conhecer as consequências da aplicação de forças realizadas pela face lingual, sobre os dentes e estruturas adjacentes. Na prática, isso implica em manter o sistema ortodôntico sobre controle clínico, o que nem sempre foi muito claro no principio de descoberta da técnica. Atualmente, atribui-se à distância interbráquetes reduzida uma das diferenças mais marcantes entre a técnica vestibular e a lingual 17,18. De fato, a distância interbráquetes reduzida, por si só, constitui em fator crucial para ampliar a dificuldade de trabalho e o controle biomecânico do aparelho lingual. O domínio desse aspecto (assim como outros inerentes à Técnica) é decisivo para o comprometimento do clínico e atualmente se encontra abundantemente descrito na literatura 1,15-18,30-32.

3 35 Relato de casos Caso clínico 1: Maloclusão de Classe II e mordida profunda A paciente K.F., com 21 anos e 11 meses de idade, do gênero feminino, compareceu à clinica do autor queixando-se da estética do sorriso e por indicação do clínico geral. Ela se apresentava com uma maloclusão de Classe II de Angle, associada à mordida profunda (Figuras 1-6). 1 4 O caso foi tratado com aparelhos linguais completos (In-Ovation-L, Dentsply-GAC). Os aparelhos foram montados seguindo as orientações do método laboratorial BBS (Bacci Bonding System1) e minimplantes foram utilizados para ancoragem e distalização superior (Figuras 7 e 8). O tratamento completo foi realizado em um total de 20 meses, até sua completa finalização e contenção (Figuras 9-14) Figuras 1-6 Fotos iniciais da paciente K.F. 8 Figuras 7 e 8 Fotos oclusais durante o tratamento da paciente K.F. Minimplantes de ancoragem podem ser notados no palato, fixados entre as raízes dos molares. Bacci h, Bravo CAF. 7

4 Figuras 9-14 Fotos finais da paciente K.F., aos 20 meses de tratamento. Caso clínico 2: maloclusão de Classe III e mordida aberta anterior O paciente A.R.B.M., com 16 anos e 02 meses de idade, do gênero masculino compareceu à clinica do autor queixando-se da estética do sorriso, em particular em virtude da presença de apinhamentos dos dentes anteriores (Figuras 15-20). O paciente foi diagnosticado como sendo portador de uma maloclusão de Classe III de Angle, com atresia maxilar, mordida aberta e assimetria facial, etiologicamente de origem esqueletais. As articulações temporomandibulares apresentavam sinais de estalos e crepitações assintomáticas. A proposta inicial de tratamento ortocirúrgico prontamente foi recusada pelo paciente e pelos fami- liares que o acompanhavam. Considerando a idade do paciente, ponderou-se que a realização de uma disjunção maxilar, seguida por controle sagital e vertical com auxílio de minimplantes poderia surtir em resultado satisfatório, sem a complementação cirúrgica. Inicialmente, foi realizada a disjunção palatina do palato e, em 7 meses, os aparelhos linguais completos foram montados seguindo as orientações do método laboratorial BBS. Minimplantes foram utilizados para intrusão póstero-superior, assim como para o controle sagital inferior, até que as arcadas recebessem arcos para finalização (Figuras 21 e 22). O tratamento completo foi realizado em um total de 33 meses, até sua completa finalização e contenção (Figuras 23-28).

5 Figuras Fotos iniciais do paciente A.R.B.M. 22 Figuras 21 e 22 Fotos oclusais durante o tratamento do paciente A.R.B.M. Arcos em aço e dobras de finalização podem ser vistos na arcada superior, bem como os minimplantes na arcada inferior. Bacci h, Bravo CAF. 21

6 Figuras Fotos finais do paciente A.R.B.M. aos 33 meses de tratamento. Discussão Os tratamentos ortodônticos linguais realizados nos pacientes em estudo demonstraram a possibilidade da aplicação dessa modalidade em duas maloclusões bastante distintas. O primeiro caso ilustra um problema de Classe II associado à mordida profunda e o segundo evidencia uma relação esquelética de Classe III em um paciente com mordida aberta. Ambos os casos apresentavam displasias esqueléticas, evidenciada com maior clareza no Caso Clínico 2, em que a hipótese de cirúrgica ortognática foi descartada pelo paciente. A Ortodontia Lingual é citada com frequência para o tratamento de casos de apinhamentos menores de dentes anteriores, na literatura21,22,24. Nesses, a fase laboratorial que antecede à colocação de bráquetes é simplificada e geralmente realizada nos modelos do paciente. Casos de maior complexidade, como os demonstrados neste trabalho, exigiam sofisticados trabalhos laboratoriais de personalização da base dos bráquetes. Nos dois pacientes foi utilizado o Bacci Bonding System (BBS) para o posicionamento de bráquetes linguais de base anatômica (In-Ovation L, Dentsply-GAC). Amparado por vários trabalhos2-6 e utilizado pelo autor desde 2009, essa metodologia dispensa a utilização de set ups ortodônticos e equipamentos especiais, o que possibilita uma melhor relação de custo-benefício de tratamento ao paciente. A presença de bráquetes de baixíssimo perfil (1,7 mm) mostrou-se facilmente adaptável e poucas queixas nesse sentido foram relatadas pelos pacientes ao longo do tratamento. Em comparação com os antigos bráquetes da década de 80, a redução do volume dos bráquetes foi fundamental para a acomodação da língua, além de possibilitar interferência imperceptível com a dicção. O fato de evitar-se a adição de uma camada de resina entre a base dos bráquetes e a superfície lingual dos dentes, o que é comum nos sistemas laboratoriais tradicionais, foi importante para facilitar a higiene dos dois pacientes. Pelo BBS, os bráquetes linguais praticamente ficam justapostos aos dentes e a camada de resina é

7 39 bastante delgada, conforme recomendado 26. Além disso, a utilização de sistemas autoligados é imprescindível para a redução do tempo de cadeira 8,19, gerando menos stress tanto ao ortodontista como ao paciente. Os minimplantes foram fundamentais para o controle de ancoragem nos tratamentos dos dois casos. Na primeira paciente, foram utilizados minimplantes associados a elásticos para distalização dos dentes superiores. Pouca colaboração foi necessária e o uso de elásticos intermaxilares pela paciente se limitou a poucas semanas. No caso do paciente com mordida aberta, os minimplantes foram usados para intrusão molar. O controle sagital inferior dependeu de distalização inferior associada aos minimplantes. De fato, a ancoragem esquelética intrabucal tem íntima relação com a Ortodontia Lingual, visto que recursos extrabucais de ancoragem não seriam admitidos por pacientes linguais. Além disso, considerando que o controle rotacional fornecido pelos aparelhos linguais é visto como mais complexo 15,18, os minimplantes auxiliam expressamente na biomecânica lingual. Do ponto de vista biomecânico, os efeitos conhecidos nos aparelhos linguais estiveram presentes nas distintas maloclusões dos casos apresentados. No primeiro caso, os contatos funcionais dos dentes anteriores inferiores com os bráquetes anteriores superiores propiciaram a intrusão dos incisivos e a redução facilitada da curva de Spee da paciente, efeito conhecido por Bite Opening Effect 1,11,13,30. Nesse atribui-se um efeito imediato de intrusão dos dentes anteriores superiores e inferiores, que se inicia imediatamente após a colagem de bráquetes aos dentes anteriores, em pacientes com sobremordida. Este mesmo autor, em outro trabalho 4, demonstrou que a intrusão dos incisivos se dá com ausência de rotação horária da mandíbula, o que é particularmente interessante em casos de deficiência mandibular. Além disso, sabe-se que a desoclusão temporária dos dentes posteriores facilita a movimentação dentária, o que pôde ser observado no caso em questão. Outro efeito conhecido em Ortodontia Lingual é o Lingual Fencing Effect 1,32, observado com nitidez no segundo caso. Durante os 32 meses em que o paciente esteve portando bráquetes linguais, a língua experimentou uma imediata tendência à retração e reposicionamento, particularmente interessante em pacientes com mordida aberta anterior, como no caso em estudo. Em adição, os lábios tendem a participar ativamente sobre a face vestibular, tendendo a verticalizar os incisivos. Esses efeitos são citados como fatores coadjuvantes no fechamento de mordidas abertas e estão entre os responsáveis pelo incremento da ancoragem em Ortodontia Lingual 1,15. Em outro aspecto, o reposicionamento lingual experimentado pelo paciente ao longo da terapia pode ser considerado um importante adjunto na prevenção de recidivas de mordidas abertas. Pode-se concluir pelo presente que é preciso que o ortodontista se aprofunde no estudo dos efeitos das forças funcionais sobre os dentes, nos seus casos tratados com Ortodontia Lingual. Aparelhos linguais são considerados excelentes expansores 17,18. Nos dois casos apresentados, essa propriedade foi explorada na prática. O controle transverso foi efetivamente obtido, por meio de disjunção palatina realizada no segundo paciente e pela expansão controlada dos arcos linguais, realizada durante o tratamento, de ambos pacientes. Conclusão Dentro das modalidades de tratamentos inovadores da Ortodontia, a Técnica Lingual proporciona a melhor condição estética da atualidade. Dois tratamentos de pacientes com maloclusões etiologicamente de origens completamente distintas foram apresentados neste trabalho, com resultados bastante satisfatórios, atendendo profundamente ao apelo estético dos pacientes adultos. Pelas dificuldades que ainda apresenta no seu exercício, o crescimento da Ortodontia Lingual depende de uma mudança de atitude e de decisão do profissional. Entretanto, sem sombra de dúvidas, o encanto que a movimentação dental livre do impacto antiestético dos aparelhos fixos tradicionais suscita em pacientes e ortodontistas assegurará a assimilação da Técnica Lingual, no seu devido tempo. Referências 1. Bacci H. Ortodoncia Lingual: el secreto detrás de la sonrisa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 2. Bacci H, Cardon S, Bellato A, Arteche A, Lara M. Técnica lingual de acuerdo a los principios del Bacci Bonding System (BBS): caso clínico com exodoncia de um premolar. Ortodoncia Ciencia & Arte Ene/Jun; 1(1): Bacci H. Correlação entre o comprimento das coroas dos dentes anteriores e a localização do fundo da fossa lingual e sua relação com as proporções áureas em imagens tomográficas [dissertação]. Campinas: Faculdade São Leopoldo Mandic, Bacci H, Porto BG, Cardon S, Arteche AA, Bellato A. Análise dos efeitos da posição vertical dos bráquetes linguais em pacientes com sobremordida, seguindo os princípios laboratoriais BBS (Bacci Bonding System). Rev. dent. press ortodon. Ortop. facial abr/maio; 14(2): Bacci H. Técnica Lingual de acuerdo a los princípios del Bacci Bonding System (BBS): caso clínico de paciente com diastemas anteriores e diagnóstico de perda óssea. Ortod Actual Abr; 11(44): Bacci H, Bacci CLK. Técnica do arco ideal (parte I) - passo a passo no tratamento de diastemas anteriores com Ortodontia Lingual. Orthod. sci. pract. 2016; 9(33): Bonnick A M, Nalbandian M, Siewe MS. Technological advances in nontraditional orthodontics. Dent. Clin. North. Am Jul; 55: Dalessandri D, Lazzaroni E, Migliorati M, Piancino MG, Tonni I, Bonetti S. Self-ligating fully customized lingual appliance and chair-time reduction: a typodont study followed by a randomized clinical trial. Eur. j. orthod. 2013; 35(6): Echarri P. Técnica de posicionamiento de brackets linguales Class System. Rev. Ibero-amer. ortod. 1997; 16: Echarri P. Revisiting the history of lingual orthodontics: a basis for the future. Semin. orthod Sep; 12(3): Fawzan AA. Reasons for seeking orthodontic treatment in Qassim region: a Pilot Study. Int. dent. j. stud. res. 2013; 1(3): Bacci h, Bravo CAF.

8 Fillion D. Orthodontie linguale de l adulte et traitements multidisciplinaires. Cah. Proth dec.; (108):83-95, 13. Fujita K. New orthodontic treatment with lingual brackets and mushroom archwire technique. Am j. orthod. St. Louis. 1979; 76: Geron S, Romano R. El posicionamiento de los brackets en ortodoncia lingual: revisión crítica de diferentes técnicas. Ortodoncia Clínica. 2001; 4(3): Goren, S., Zoizner, R., Geron, S., Romano, R. Lingual orthodontics (LO) versus buccal orthodontics (BO) (biomechanical and clinical aspects). J. lingual orthod. 2002; 3: Geron, S., Romano, R., Brosh, T. Vertical forces in labial and lingual orthodontics applied on maxillary incisors - a theoretical approach. Angle orthod. 2004; 7: JCO Roundtable. Lingual orthodontics. Part 1. Ludwig B, Alexander JC, Cacciafesta V, Fillion D, Gilbert A, Moles RC, Paz ME, Silli SM, Takemoto K. J. clin orthod Apr; 46(4): JCO Roundtable. Lingual orthodontics. Part 2. Ludwig B, Alexander JC, Cacciafesta V, Fillion D, Gilbert A, Moles RC, Paz ME, Silli SM, Takemoto K. J. clin. orthod May; 46(5): Juneja MP, Chopra CSS, Jayan CBK. Self ligating lingual appliance. Med. J. Armed Forces India [cited 2013, June 23]; Available from: < 20. Ling PH. Lingual orthodontics: history, misconceptions and clarification. J. Can. Dent. Assoc Feb; 71(2): Ludwig B, Glasl B, Lisson JA, Kinzinger GSM. Clinical tips for improving 2D lingual treatment. J. clin. orthod Jun; 44(6): Macchi A, Norcini A, Cacciafesta V, Dolci F. The use of bidimensional brackets in lingual orthodontics: new horizons in the treatment of adult patients. Orthod. 2004; 1: Maltagliati, LA. Análise dos fatores que motivam os pacientes adultos a buscarem o tratamento ortodôntico. Rev. dental press ortodon. ortop. facial Nov/Dez; 12(6): McCrostie SH. Lingual orthodontics: the future. Semin. orthod Sep; 12(3): Monini AC et al. Diferenças biomecânicas entre a técnica lingual e a labial. Rev. dental press ortodon. ortop. facial. 2008; 13(1): Navarro CF, Navarro MA, Perez-Salmeron J, Buccio A, Huge S. Development of the In-Ovation L bracket from GAC. Lingual news sep. [cited 2008 June 16]; 4(2). Available from: < 27. Örtendahl T. Experiencia clínica con brackets linguales estéticos de cementado directo autoligados. In: Echarri P, Takemoto K, Scuzzo G, Fillion D, Geron S, Kyung H-M et al. Nuevo Enfoque en Ortodoncia Lingual. Madrid: Ripano S.A Romano R. Lingual Orthodontics. 1st ed. London: B.C. Decker, p. 29. Roncone, R. Ortodoncia Lingual: te deslumbrará. In: Echarri P, Takemoto K, Scuzzo G, Fillion D, Geron S, Kyung H-M et al. Nuevo Enfoque en Ortodoncia Lingual. Madrid: Ripano S.A. 2010; Smith JR, Gorman JC, Kurz C, Dunn RM. Keys to success in lingual therapy. Part 1. J. clin. orthod.1986 Apr; 20(4): Stamm T., Weichman D. Relation between second and third order problems in lingual orthodontic treatment. J. lingual orthod. 2001; 1: Takemoto K. Lingual Extraction Therapy. Clinical Impressions. 1995; 4(3): Takemoto K, Scuzzo G. Invisible Orthodontics: current concepts and solutions in lingual Orthodontics. Germany: Quintessence books; Wiechmann D. et al. Customized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. Am. j. orthod. St. Louis. 2003; 124: Relato de caso Case report