Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Curso

Transcrição

1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Curso REVISÃO SOBRE A MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR E A POSIÇÃO PRONA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO. Autor: Isabel Cristina Faria Carneiro Orientador: Prof. Esp. Saint-Clair Neto Brasília - DF 2011

2 ISABEL CRISTINA FARIA CARNEIRO REVISÃO SOBRE A MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR E A POSIÇÃO PRONA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO. Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação Latu Sensu em Fisioterapia em UTI da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em UTI. Orientador: Prof. Esp. Saint-Clair Neto Brasília-DF 2011

3 CARNEIRO, Isabel Cristina Faria. Revisão sobre a Manobra de Recrutamento Alveolar e a Posição Prona no tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. / Isabel Cristina Faria Carneiro. Julho Trabalho de Conclusão de Curso - Universidade Católica de Brasília, julho de Orientação: Prof. Esp. Saint-Clair Neto. 1. SDRA 2. Manobra de Recrutamento alveolar. 3. Posição Prona. I. NETO, Saint-Clair. II. Revisão sobre a Manobra de Recrutamento Alveolar e a Posição Prona no tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.

4 DEDICO este trabalho à Deus, por estar sempre no controle da minha vida, aos meus pais, a minha família e aos meus amigos Isnard e Dudu que compartilharam comigo meus ideais e me incentivaram a prosseguir em busca do meu sonho.

5 Meus sinceros agradecimentos......à Deus pela vida e pelo dom concedido a mim, a arte de curar....aos meus pais pelo amor incondicional, pelo incentivo, e mesmo longe sempre acreditaram no meu potencial, tendo contribuído carinhosamente para que eu não desistisse, confortando-me nos momentos de dificuldade e auxiliando-me intensamente nos caminhos trilhados, e mais, por fazerem seus, o meu sonho;...ao meu pai Wilson pelas palavras de carinho e incentivo nos momentos difíceis....à meu orientador, Prof o Saint-Clair Neto pela dedicação durante a realização deste trabalho;...aos meus colegas e a minha amiga Lucília pela amizade, troca de conhecimentos, experiências vividas e companheirismo;...enfim a todas as demais pessoas não citadas, mas que de alguma forma contribuíram para a construção deste trabalho.

6 RESUMO Referência: CARNEIRO, Isabel Cristina Faria. Revisão sobre a Manobra de Recrutamento Alveolar e a Posição Prona no tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo paginas. Trabalho de Conclusão de Curso Fisioterapia em UTI. Universidade Católica de Brasília, Brasília - DF, A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é definida, de acordo com a Conferência De Consenso Européia-Americana, como uma síndrome de insuficiência respiratória de instalação aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave, pressão de oclusão da artéria pulmonar 18mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; presença de um fator de risco para lesão pulmonar. As manobras de recrutamento alveolar (MRA) e a posição prona (PP) podem ser utilizadas no tratamento da SDRA. O objetivo do trabalho foi identificar os benefícios e complicações da MRA e da PP no tratamento da SDRA. Realizou-se uma revisão de literatura com estudos publicados entre os anos 1991 a 2011 por meio de livros e nas bases eletrônicas de dados MedLine, Scielo, PubMed, em português e inglês, com os unitermos: SDRA, SARA, manobra de recrutamento alveolar e posição prona. Foram incluídos os artigos de revisão literária, revisões sistemáticas e relatos de caso. Conclui-se por intermédio desse estudo, que a manobra de recrutamento alveolar e a posição prona contribuem significativamente no tratamento de pacientes com SDRA. Pois a MRA é efetiva na correção da hipoxemia refratária, previne o colapso alveolar e apresenta melhores resultados quando realizada em pacientes com SDRA precoce, porém seu benefício é de curto prazo. A PP melhora a oxigenação e trazem poucas complicações, em relação diminuição da mortalidade, os resultados dos trabalhos até agora publicados não recomendam a utilização da técnica em todos os casos. Nenhum consenso existe a respeito da melhor técnica utilizada. Em relação às duas técnicas aplicadas juntas no tratamento da SDRA, na literatura há poucos estudos, sendo em sua maioria experimentais. Portanto, há necessidade de maiores estudos, se possíveis controlados e randomizados, para que possamos recomendar uso dessas técnicas juntas e ter a certeza de seus benefícios. Palavras-chave: SDRA. SARA. Manobra de recrutamento alveolar. Posição prona.

7 ABSTRACT The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is defined, according to the Conference of European-American Consensus, as a syndrome of acute onset of respiratory failure, characterized by bilateral pulmonary infiltrates on chest radiography consistent with pulmonary edema, severe hypoxemia pressure, pulmonary artery occlusion 18 mmhg or no clinical or echocardiographic left atrial hypertension, presence of a risk factor for lung injury. The alveolar recruitment maneuvers (MRA) and the prone position (PP) can be used in the treatment of ARDS. The objective of this study was to identify what is the best treatment strategy in ARDS, alveolar recruitment or prone position. We conducted a literature review to studies published between the years 1991 to 2011 by means of books and electronic databases MEDLINE, SciELO, PubMed, in Portuguese and English with the following keywords: ARDS, ARDS, alveolar recruitment maneuver and prone position. We included the literary review articles, systematic reviews and case reports. Concludes through this study that the recruitment maneuver and prone position contribute significantly in the treatment of patients with ARDS. For the MRA is effective in the correction of refractory hypoxemia, prevents alveolar collapse and works best when performed early in patients with ARDS, but its benefit is short term. PP improves oxygenation and bring fewer complications, decreased mortality compared, the results of work published to date do not recommend this technique in all cases. No consensus exists regarding the best technique. Of the two techniques used together to treat ARDS, there are few studies in the literature, most of them being experimental. So there is need for further studies, if possible, randomized controlled, so we can recommend use of these techniques together and be sure of its benefits. Keywords: ARDS. Alveolar recruitment maneuver. Prone position.

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 9 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR POSIÇÃO PRONA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 20

9 INTRODUÇÃO A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é definida, de acordo com a Conferência De Consenso Européia- Americana, como uma síndrome de insuficiência respiratória de instalação aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave, definida como relação Pa02/FIO2 200; pressão de oclusão da artéria pulmonar 18mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; presença de um fator de risco para lesão pulmonar. (AMATO et al., 2007). O tratamento da SDRA é alvo de controvérsias, com mortalidade de 30 a 60%, nenhuma abordagem terapêutica, exceto a estratégia ventilatória, apresentou impacto na sobrevida desses doentes. (GUERRA et al., 2007) As manobras de recrutamento alveolar (MRA) e a posição prona (PP) podem ser utilizadas no tratamento da SDRA. A primeira técnica utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação arterial. A segunda pode ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de pressão positiva expiratória final (PEEP) e FIO2 para manter adequada saturação de oxigênio (SaO2) ou pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA/SDRA) grave, a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente. (COSTA; ROCHA; RIBEIRO, 2009) Realizou-se uma revisão de literatura com estudos publicados entre os anos 1991 a 2011 por meio de livros e nas bases eletrônicas de dados MedLine, Scielo, PubMed, em português e inglês, com os unitermos: SDRA, SARA, manobra de recrutamento alveolar e posição prona. Foram incluídos os artigos de revisão literária, revisões sistemáticas e relatos de caso. O objetivo do trabalho foi identificar os benefícios e complicações da MRA e da PP no tratamento da SDRA.

10 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA) A Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) foi descrita pela primeira vez em 1967 em doze pacientes com insuficiência respiratória aguda refratária a oxigenoterapia, diminuição da complacência pulmonar e infiltrado difuso à radiografia de tórax. Porém, não havia critérios bem estabelecidos para o seu diagnóstico. (OLIVEIRA; FILHO, 2006) Desde então, vários estudos vêm sendo publicados evidenciando as dificuldades relacionadas com a definição da síndrome. Tais dificuldades indicaram a necessidade de uma uniformização de conceitos. Desta forma, em 1992, foi realizada uma Conferência de Consenso Americana-Européia, publicada em 1994, onde foram reavaliados aspectos relacionados com a definição, fisiopatologia, fatores de risco e incidência da síndrome. Julgou-se mais apropriado o termo Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) para designar tais casos, dado o caráter agudo da doença e o fato de serem acometidos, indistintamente, adultos e crianças. (FIORETTO et al., 2001) As anormalidades patológicas do pulmão na SDRA originam-se da lesão grave da unidade alvéolo-capilar. O extravazamento do líquido intravascular predomina no início e, à medida que o processo evolui, o edema é substituído pela necrose celular, hiperplasia epitelial, inflamação e fibrose, caracterizando uma lesão alveolar difusa. (GALHARDO; MARTINEZ, 2003) Segundo Antoniazzi et al. (1998) a SDRA pode ser dividida em três fases, sendo cada fase variável de acordo com o tempo e a evolução clínica da doença: a fase exsudativa, estende-se, geralmente, durante a primeira semana após o início da insuficiência respiratória, e as alterações vistas na microscopia óptica são a congestão capilar, o edema alvéolointersticial e a hemorragia intra-alveolar. Nessa fase, há uma necrose extensa do epitélio alveolar, com perda da barreira epitelial, alveolar e livre passagem do líquido intersticial para o espaço alveolar, caracterizando, assim, o edema pulmonar não hidrostático. A fase proliferativa é o estágio de organização dos exsudatos intra-alveolares e intersticiais, observados na fase aguda. Os pneumócitos do tipo II proliferam-se nos septos alveolares a partir do terceiro dia do início da SDRA e a fibrose é evidenciada em torno do décimo dia. Os fibroblastos convertem o exsudato em tecido de granulação celular e, posteriormente, pela deposição de colágeno, em tecido fibroso denso. Após a lesão da unidade alvéolo-capilar, as paredes alveolares colapsam, e tornam-se vedadas pela deposição de fibrina. Anormalidades

11 estruturais e funcionais do surfactante também contribuem para o colapso alveolar, na SDRA. Na fase de fibrose os pacientes sob ventilação mecânica, que sobrevivem por três (3) ou quatro (4) semanas do início da SDRA, o pulmão é totalmente remodelado por tecido rico em fibras de colágeno. Além do colágeno, há um aumento de elastina, fibras musculares lisas e glicoproteínas com comprometimento de todo o sistema alvéolo-capilar, envolvido nas trocas gasosas, levando à hipoxemia grave refratária e hipertensão arterial pulmonar, responsáveis pela fase terminal da SDRA. Para Ignácio e Duarte (2010) o processo de remodelação da SDRA é variável, pode nunca retornar ao normal ou apresentar uma normalização quase total da complacência pulmonar e da oxigenação num período de 6 a 12 meses após o início da doença. A incidência exata da SDRA não está estabelecida. Os dados disponíveis na literatura referem-se principalmente à pacientes adultos. Para Garcia e col. (2008) a incidência da SDRA é difícil de mensurar por problemas relacionados a sua definição e falha nos testes diagnósticos. Aproximadamente 7% dos pacientes admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTI) desenvolvem SDRA, sendo que a taxa de mortalidade varia entre 35% a 60%. Amato et al. (2007) observaram também, que a incidência é crescente com a idade, sendo que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa dos 75 aos 84 anos e os pacientes que sobrevivem têm uma permanência prolongada na UTI e apresentam significantes limitações funcionais, afetando principalmente a atividade muscular, que reduzem a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano pós a alta hospitalar. Segundo a Conferência de consenso realizada entre as sociedades americana e européia de Pneumologia e Terapia Intensiva, foi estabelecido que o diagnóstico de SDRA deveria se basear nos seguintes achados: 1) quadro de insuficiência respiratória de instalação aguda; 2) infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax; 3) PaO2 / FiO2 qualquer que seja o nível de PEEP utilizado; 4) pressão capilar pulmonar < 18 mmhg. Os quadros mais leves, caracterizados por PaO2 / FiO2 entre 200 e 300 seriam denominados de lesão pulmonar aguda. (BERNARD e col., 1994)

12 MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR A ventilação mecânica (VM) constitui um dos pilares do tratamento da SDRA na medida em que melhora a oxigenação por recrutamento alveolar. (FIORETTO e col, 2006). A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é uma estratégia que vem sendo utilizada para atingir os objetivos conflitantes da estratégia protetora pulmonar, que é a utilização de baixos volumes correntes e a manutenção dos alvéolos aerados. (PAIVA; BEPPU, 2005) Para Trindade e col. (2009) a MRA é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação arterial. A MRA visa estabilizar a permeabilidade alveolar que então, deve ser mantida com níveis adequados de pressão expiratória final positiva (PEEP), ou seja, com pressões menores do que aquelas necessárias para o recrutamento. Quando bem sucedida, o benefício de cada manobra tende a desaparecer com o tempo, a menos que um nível suficiente de PEEP seja aplicado para evitar o derecrutamento alveolar, quando o paciente vai permanecer sob ventilação mecânica. (TUSMAM et al., 1999) De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a MRA apresentou recomendação B, e a evidência para a aplicação de manobras de recrutamento a pacientes com LPA/SDRA é ainda exígua: breves períodos de elevado CPAP parecem ineficazes em produzir melhora sustentada na oxigenação. Por outro lado, breves períodos de CPAP ( 40 cmh2o) ou pressões inspiratórias elevadas (até cmh2o) seguidas de elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial. Não há evidências disponíveis de que este benefício nas trocas gasosas se traduza num benefício em termos de desfecho clínico. (AMATO et al., 2007) Amato e col. (1998) demonstraram uma significativa redução da mortalidade aos 28 dias, em pacientes com SDRA tratados com uma estratégia de pulmão aberto, que incluía volume corrente (VC) menor que 6 ml/kg e PEEP acima do ponto de inflexão inferior. Fugino em 2001 comparou manobras de recrutamento repetidas 4 vezes com dois níveis de pressões diferentes (CPAP de 40 cmh2o por 40 segundos+ventilação em pressão controlada (PCV) de 20 cmh2o+peep de 40 cmh2o por 2 minutos), freqüência respiratória de 10 e relação I: E 1:1. Neste estudo houve recrutamento máximo do pulmão em ambos os grupos, não havendo dano histológico. Entretanto dois outros estudos, empregando apenas VC reduzido, falharam

13 em mostrar benefício desta estratégia em pacientes com SDRA. (BROCHARD et al., 1998.; STEWART et al., 1998). Villagrá et al. (2002) desenvolveram um estudo utilizando manobras de recrutamento alveolar com altos valores de PEEP. Na ocasião, foi aplicado um valor de PEEP programado em 2 cmh2o acima do maior ponto de inflexão da curva P x V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada. Como resultado, os autores obtiveram uma pequena melhora da oxigenação, hiperdistensão alveolar, e, ainda, certo grau de acidose respiratória. De acordo com Yanos et al. (1998), os efeitos da ventilação com relação invertida na SDRA não são muito claros. Estes autores desenvolveram um estudo para determinar se a ventilação com relação inversa melhora as trocas gasosas pulmonares, e descobrir qual o mecanismo responsável pela melhora. Com o estudo, pode-se concluir que, aumentando a pressão das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das trocas gasosas em pacientes com SARA, mas quando há a diminuição da pressão das vias aéreas, desenvolvendo assim um PEEP intrínseco, os efeitos benéficos sobre as trocas gasosas são menores. Autores como Lewis e cols (2005) acreditam na utilização da relação I: E invertida para o tratamento de hipoxemia refratária e SDRA. Os autores afirmam que, ao contrário do que ocorre com a ventilação convencional, neste caso o tempo inspiratório é maior que o tempo expiratório, isto é obtido diminuindo a velocidade de fluxo inspiratório, mantendo-se a inspiração por um tempo pré-determinado antes da exalação ou, no caso de usar um ventilador ciclado a tempo, aumentando-se diretamente o tempo inspiratório. Os autores afirmam ainda, que tempo expiratório reduzido pode causar hiperinsuflação dinâmica, elevando o volume expiratório final e melhorando as trocas gasosas de maneira similar à PEEP intrínseca. Por outro lado, a hiperinsuflação dinâmica e o tempo inspiratório mais prolongado podem causar redução do débito cardíaco e hipotensão. Grasso et al. (2002) aplicaram a MRA utilizando altos valores de CPAP em pacientes com SDRA, os quais faziam uso da estratégia de ventilação protetora. Os autores utilizaram 40 cmh2o de CPAP por 40 segundos. Para a análise do estudo, os pacientes foram classificados como responsivos e não-responsivos de acordo com o aumento ou não da relação PaO2/FiO2, em 50%, após a MRA. Depois de 2 minutos, os pesquisadores observaram um aumento de 20 a 30% na relação PaO2/FiO2 nos não responsivos e um aumento de 175% em relação aos responsivos. O grupo responsivo apresentava baixas elasticidades torácica e pulmonar e foi ventilado por um pequeno período de tempo, desenvolvendo menor dano hemodinâmico comparado ao grupo não responsivo.

14 Pelosi et al. (2001) utilizando em pacientes com SDRA suspiro intermitentes de 45 mmhg de pressão de platô em pacientes ventilados com PEEP de 14 ± 2,2 observaram melhora da oxigenação, shunt pulmonar e mecânica pulmonar. Barbas et al. (2001) observaram pacientes com SDRA ventilados com PEEP determinado em 2 cmh2o acima do ponto de inflexão da curva P x V (Pflex) e 6 ml/kg de volume de ar corrente (VAC), e randomizaram-nos a fim de que cada um recebesse três ciclos de pressão controlada de 40 cmh2o por 6 segundos (suspiros), a cada três horas, e/ou quando necessário; ou três ciclos de pressão controlada (PCV) de 40, 50 e 60 cmh2o por 6 segundos a cada três horas. No grupo que foi submetido ao segundo protocolo, os autores observaram um aumento importante da relação PaO2/FiO2 entre uma e seis horas depois sem comprometimento hemodinâmico comparado com o grupo que recebeu apenas pressão de 40 cmh2o. Patroniti et al (2002) mostraram que a adição de um suspiro por minuto com nível alto de PEEP (próximo a 40 cmh2o), durante a aplicação de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as trocas gasosas e o volume pulmonar e diminui a freqüência respiratória em pacientes em estágio inicial de SDRA. Prella, Feihl e Domenighetti (2003) compararam os potenciais benefícios clínicos da ventilação com pressão controlada (PVC) versus ventilação com volume controlado (VCV) em pacientes com LPA / SDRA, em relação à troca gasosa, pressão nas vias aéreas e distribuição gasosa intrapulmonar na tomografia computadorizada (TC). Neste estudo, não foram encontradas diferenças significativas nos valores de PaO2, pressão parcial de gás carbônico (PCO2) e PaO2/FiO2 entre os grupos PCV e VCV. Entretanto, o pico de pressão na via aérea foi significativamente menor na PCV comparada com a VCV. E ainda, houve um aumento significativo da área não aerada no ápice do pulmão sob VCV, concluindo assim que a PCV poderia ser aplicada para evitar hiperdistensão regional em função de uma distribuição gasosa mais homogênea. Pereira et al. (2005) relataram que pacientes com SDRA tinham reduzido distensibilidade pulmonar e uma acentuada heterogeneidade com a coexistência de zonas lesadas e sadias, entretanto a dificuldade do tratamento desta síndrome é o recrutamento de áreas colapsadas evitando a super distensão das unidades alveolares normais. A manutenção das vias aéreas abertas e do recrutamento alveolar depende de vários fatores, tais como nível da PEEP, pressão de platô, tempo expiratório e tempo de atuação da pressão sobre as vias aéreas. (TRINDADE e col., 2009). Assim Neumann et al. (1998) demonstraram experimentalmente que para se evitar o colapso cíclico a PEEP deve ser

15 mantida igual ou maior do que 20 cmh2o ou o tempo expiratório deve ser encurtado para valores iguais ou menores que 0,6s altos níveis de PEEP, maior ou igual a 20 cmh2o, praticamente previnem o colapso alveolar na expiração.

16 POSIÇÃO PRONA A posição prona (PP) é uma manobra utilizada para minimizar a hipoxemia nos pacientes com SDRA. Esse procedimento terapêutico é utilizado para melhorar a oxigenação, entretanto, os mecanismos fisiológicos que levam a esta melhora ainda não estão completamente elucidados. Basicamente, a PP pode induzir inicialmente a um recrutamento alveolar ou redistribuir a ventilação alveolar. (GUERRA et al., 2007) Com a PP observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores, a começar pela descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema durante tratamento convencional em posição supina. Na PP ocorre deslocamento da região cardíaca para a posição ventral (força de compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento de volume disponível para a ventilação. (COSTA; ROCHA; RIBEIRO, 2009) Guerra et al. (2007) relatam ainda que a mudança de posição redistribui as áreas de condensação de maneira rápida. Ao contrário do que acontece com os fluidos e secreções, o fluxo sangüíneo não se altera com a mudança de posição. A porção posterior dos pulmões continua sendo perfundida, com a vantagem de maior número de alvéolos que passam a ser ventilados. De acordo com o III Consenso de Brasileiro de Ventilação Mecânica, a PP apresenta grau de recomendação A, devendo ser considerada em pacientes que necessitam de elevados valores de PEEP e FiO2 para manter adequada saturação (SaO2) (exemplo: necessidade de PEEP > 10 cmh2o a uma FIO2 60% para manter SaO2 90%) ou pacientes com LPA/SDRA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 ml/cmh2o). Caso o objetivo principal seja o de diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a PP deve ser utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico de SDRA/LPA, a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente. (AMATO et al., 2007) Para Paiva e Beppu (2005) o efeito fisiológico mais importante da PP é a melhora da oxigenação, que ocorre em cerca de 70% a 80% dos pacientes com SDRA. Essa melhora da oxigenação pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles, estão a diminuição dos fatores que contribuem para o colabamento

17 alveolar, a redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão e também a melhora na drenagem de secreções presentes nas vias aéreas. A PP é indicada em pacientes com piora na função pulmonar, nas mais diversas patologias, tais como o edema pulmonar, alteração no surfactante, colapso alveolar, hipoxemia persistente, insuficiência respiratória aguda e cardiomegalia. Porém, a principal indicação da PP é a SDRA. (TAINO et al., 2008) Segundo Ignácio e Silva (2010) a PP se torna contra indicada nos casos em que o paciente possui queimaduras graves, ferimentos na face ou região ventral do corpo, hipertensão intracraniana, lesão neurológica grave, instabilidade da coluna vertebral, fraturas pélvicas, arritmias graves e instabilidade hemodinâmica. Vários outros fatores não são considerados contra-indicações, mas devem ser avaliados com cautela, como pacientes traqueostomizados, com presença de tubos torácicos e com cateteres de diálise. Outro fator importante refere-se à incidência de complicações decorrentes da PP, segundo Horikawa (2007) o edema facial ocorre em praticamente 100% dos pacientes. No entanto, foi observado que o edema tem regressão total algumas horas após o retorno do paciente em posição supina. Foi observada também a presença de ulcerações cutâneas envolvendo queixo, orelhas, região anterior do tórax, cristas ilíacas e joelhos. Coimbra e Silverio (2001) relatam ainda outras complicações como instabilidade hemodinâmica, extubação acidental, queda na saturação de oxigênio, obstrução do tubo endotraqueal ou do dreno torácico, mau posicionamento do cateter venoso central, dentre outras. Embora para Gattinoni et al. (2001) as complicações mais freqüentes da pronação em pacientes com SDRA encontradas em seus estudos foram à necessidade de aumento na sedação (55,2%), obstrução nas vias aéreas (39,3%), edema facial (29,8%) e aumento na necessidade de relaxantes musculares (27,7%). Já a complicação mais severa a ser considerada foi a extubação acidental, que ocorreu somente em 0,5% dos casos. Ovalle e col. (2004) relatam melhora nos índices de oxigenação com a PP com um tempo variando de 30 minutos a uma hora. Porém, a literatura não prevê um tempo mínimo de permanência na PP. Rossetti et al.(2006) tentaram avaliar o efeito de três horas de ventilação em PP na oxigenação arterial de pacientes afetados pela SDRA. Admitiu-se nesta pesquisa 41 pacientes com critérios diagnósticos para SDRA. A PEEP foi ajustada para cada paciente de acordo com a melhor complacência estática do pulmão e mantida constante, assim como FiO2, durante todo o estudo. Os pacientes eram posicionados na PP por três horas, e os valores de PaO2/FiO2 eram obtidos durante a PP, depois de 30, 60, 120 e 180 minutos em PP

18 e 60 minutos depois da posição supina. Uma melhora clinicamente importante na oxigenação foi observada em 32 pacientes. Destes, aproximadamente 65% apresentaram tais melhoras nos primeiros 30 minutos. Dos que responderam; 21 pacientes apresentaram manutenção das reações mesmo após o retorno à posição supina, alguns por 24 horas (15%), outros por 48 horas (50%) depois da manobra. Dois pacientes não tiveram alteração clínica significativa e sete pacientes apresentaram deterioração da oxigenação em PP, sugerindo que, apesar de ser uma manobra que aparentemente se justifica pelos seus benefícios, nem todos os pacientes respondem da forma esperada. Para Taino et al. (2008) somente após 30 minutos sem melhora na oxigenação pode-se considerar potencial falha do processo de pronação, porém aguardando uma possível resposta, por até 2 horas. Apesar da PP ter um papel na melhora da oxigenação e áreas de shunt intrapulmonar, sua eficácia em diminuir a mortalidade ainda não foi comprovada. (PELOSI et al., 2003) Sobretudo Nakos et al. (2000), em seu estudo verificou que 75% dos pacientes com SDRA exibiram melhora de oxigenação quando colocados na PP, visto que o crescimento da Pressão arterial do O2 era persistente, sem efeito prejudicial hemodinamicamente, com uma diminuição da PaCO2 devido um aumento da ventilação alveolar, além da melhora na taxa de mortalidade. Confirmando também essa redução na mortalidade, Stocker et al. (1997), associou a PP à ventilação mecânica com baixo volume e pressão limite que resultou numa diminuição da mortalidade, além de uma distribuição regional mais homogênea de inflação e, portanto redistribuição de ventilação na dorsal. No entanto, Rotta et al. (2003), relata que a PP melhora a oxigenação em 60 a 70% dos pacientes com SDRA, melhora relação ventilação/perfusão, mas necessariamente não traduz uma mortalidade reduzida. Assim Oliveira e col. (2008) relatam que a PP aplicada em pacientes com SDRA tem demonstrado melhora da oxigenação em mais de 70% dos casos, além da melhora da heterogeneidade parenquimatosa, da complacência pulmonar, da relação ventilação-perfusão V/Q, diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da vasoconstrição pulmonar, do recrutamento alveolar de áreas anteriormente dependentes da gravidade e redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Contudo, apesar de tais benefícios, ainda não há evidências concretas que demonstrem diminuição da mortalidade como conseqüência deste posicionamento.

19 CONCLUSÃO Conclui-se por intermédio desse estudo, que a manobra de recrutamento alveolar e a posição prona contribuem significativamente no tratamento de pacientes com SDRA. Pois a MRA é efetiva na correção da hipoxemia refratária, previne o colapso alveolar e apresenta melhores resultados quando realizada em pacientes com SDRA precoce, porém seu benefício é de curto prazo. A PP melhora a oxigenação e trazem poucas complicações, em relação diminuição da mortalidade, os resultados dos trabalhos até agora publicados não recomendam a utilização da técnica em todos os casos. Nenhum consenso existe a respeito da melhor técnica utilizada. Em relação às duas técnicas aplicadas juntas no tratamento da SDRA, na literatura há poucos estudos, sendo em sua maioria experimentais. Portanto, há necessidade de maiores estudos, se possíveis controlados e randomizados, para que possamos recomendar uso dessas técnicas juntas e ter a certeza de seus benefícios.

20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMATO, MBP.; CARVALHO, CRR.; VIEIRA, S.; OSOLA, A.; ROTMAN, V.; MOOCK, M.; JOSÉ, A.; FRANÇA, SA.Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda/ síndrome do desconforto respiratório agudo - III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia de Intensiva. São Paulo, julho/setembro 2007: 33 (2); AMATO, MB.; BARBAS, CS.; MEDEIROS, DM.; MAGALDI, RB.; SCHETTINO, PP.; LORENZI-FILHO, G.; et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: ANTONIAZZI, P.; JÚNIOR, GAP.; MARSON, F.; ABEID, M.; BALDISSEROTTO, S.; FILHO, AB. Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Medicina, Ribeirão Preto, 31: , out/dez BARBAS, CSV.; SILVA, F.; GARRIDO, A.; ASSUNÇÃO, M.; HOELZ, C.; MEYER, EC.; KNOBEL, E.; Recruitment maneuvers with different pressure control levels in ADRS patients. Am J Respir Crit Care, 2001; 163 BERNARD, GR.; ARTIGAS, A.; BRINGHAM, KL.; CARLET J.; FALKE, K.; HUDSON, L.; et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: BROCHARD, L.; ROUDOT-THORAVAL, F.; ROUPIE, E.; DELCLAUX, C.; CHASTRE, J.; FERNANDEZ-MONDEJAR, E.; et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol. 158, N 0 6, December 1998, COIMBRA, R.; SILVERIO, CC. Novas estratégias de ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda e na síndrome da angústia respiratória aguda. Rev. Ass. Med. Brasil. 2001; 47: COSTA, DC.; ROCHA, E; RIBEIRO, TF. Associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo. Artigo de revisão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, maio/2009: 21 (2);

21 FIORETTO, JR.; CARPI, MF.; BONATTO, RC.; RICCHETTI, SMQ.; MORAES, MA. Óxido nítrico inalatório para crianças com síndrome do desconforto respiratório agudo. Artigo de revisão de pediatria. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, N o 4, outubro dezembro, FIORETTO, JR.; FERRARI, GF.; RICHETTI, SMQ.; MOREIRA, FL.; BONATTO, RC.; CARPI, MF. Síndrome do desconforto respiratório agudo em crianças: Incidência, mortalidade e trocas gasosas. Rev Bras Ter Intensiva. Vol. 13, N o 2, Abril/junho, FUJINO, YM D.; GODDON, SMD.; DOLHNIKOFF, MMD.; HESS, D. PhD, RRT; P. AMATO, MB.; KACMAREK, RM PhD, RRT - Repetitive high-pressure recruitment maneuvers required to maximally recruit lung in sheep model of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. Vol. 29, 28: , august, GALHARDO, FPL.; MARTINEZ, JAB.; Síndrome do desconforto respiratório agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abril/dezembro, GATTINONI, L.; TOGNONI, G.; PESENTI, A.; et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001; 345(8): GRASSO, S.; MASCIA, L.; DEL TURCO, M.; et al. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology. Vol. 96, , GUERRA, MSB.; PEREIRA, VX.; VALENTI, VE.; ABREU, LC. Aspectos fisiológicos do decúbito prona em síndrome do desconforto respiratório agudo. Arquivo de Medicina do ABC. 2007: 32 (2); HORIKAWA, FY. Posição prona na síndrome da angústia respiratória aguda. Artigo de revisão. Fisioterapia Especialidades. Vol. 1, N o 1, outubro/dezembro, IGNÁCIO, AS.; DUARTE, MS. A busca pelo diagnóstico preciso e estratégias terapêuticas para a síndrome do desconforto respiratório agudo. Disponível em: acessado em 03/06/2011. LEWIS, DA.; SUE, DY. in BONGARD FS.; SUE, DY. Current. Terapia Intensiva Diagnóstico e Tratamento. 2 a.ed, São Paulo, Editora Artmed, 12: , 2005.

22 NAKOS, G.; TSANGARIS, I.; KOSTANTI, E.; NATHANAIL, C.; LACHANA, A.; KOULOURAS, V.; KASTANI, D. Effect of the Prone Position on Patients with Hydrostatic Pulmonary Edema Compared with Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome and Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: NEUMANN, P.; BERGLUND, JE.; MONDÉJAR, EF.; MAGNUSSON, A.; HEDENSTIERNA, G. Effect of different pressure levels on the dynamics of lung collapse and recruitment in oleic-acid-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158(5 Pt 1): OLIVEIRA, LRC.; GARCIA, TG.; PERES, VG.; MAEDA, KM.; OLIVEIRA, JV.; ARAÚJO, JP.; MOLINARI, CV.; POLETTI, EC.; JOSÉ, A.; CHIAVONE, PA. Ajustes da pressão positiva expiratória final ideal na síndrome do desconforto respiratório agudo na posição prona. Rev. Bras. Ter. Intensiva. Vol. 20, N 0 1, São Paulo, Janeiro/Março, OLIVEIRA, RHR.; FILHO, AB. Incidência de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda no centro de tratamento intensivo de um hospital universitário: um estudo prospectivo. J. Bras. Pneumol. Vol. 32, N 0 1, São Paulo, Janeiro/Fevereiro, OVALLE, CCIS.; SOARES, SMTP.; OLIVEIRA, RARA.; ARAÚJO, S.; DRAGOSAVAC, D. Diferentes respostas clínicas com a posição prona na síndrome de angústia respiratória aguda. Relato de caso. Revista Brasileira Terapia Intensiva. Vol. 16, N o 4, outubro/dezembro, PAIVA, KCA.; BEPPU, OS. Posição Prona. Artigo de revisão. Jornal de Pneumologia. São Paulo, dezembro/2005: 31 (4); PATRONITI, N.; FOTI, G.; CORTINOVIS, B.; et al. Sigh improves gas exchange and lung volume in patients with acute respiratory distress syndrome undergoing pressure support ventilation. Anesthesiology. Vol. 96, , PELOSI, P.; BOTTINO, N.; CHIUMELLO, D.; CAIRONI, P.; PANIGADA, M.; GAMBERONI, C.; et al. Sigh in supine and prone position during acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167(4): PELOSI, P.; GOLDNER, M.; Mc KIBBEN, A.; et al. Recruitment and desrecruitment during acute respiratory failure: An experimental study. Am J Respir Crit Care, 2001; 164:

23 PEREIRA, FC.; SIMONINI, F.; PEREIRA, M.; SILVA, V.; SANCHES, V.; TAVARES, EC. Protocolos de recrutamento alveolares em pacientes portadores da síndrome angústia respiratória. Arq. Cienc. Saúde, janeiro/ março: 2005, 12(1): PRELLA, M.; FEIHL, F.; DOMENIGHETTI, G. Effects of short-term pressure-controlled ventilation on gas exchange, airway pressures, and gas distribution in patients with acute lung injury/ards: comparison with volume-controlled ventilation. Chest. 2002; 122(4): Erratum in: Chest. 2003; 123(1):315 ROSSETTI, HB.; MACHADO, FR.; VALIATTI, JL.; AMARAL, JL. Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. São Paulo. Med J. 2006; 124(1): ROTTA, AT.; KUNRATH, CL.; WIRYAWAN, B. Management of the acute respiratory distress syndrome. J Pediatr. 2003; 79(Suppl 2): S149-S60. STEWART, TE.; MEADE, MO.; COOK, DJ.; GRANTON, JT.; HODDER, RV.; LAPINSKY, SE.; et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume- Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med. Vol. 338, N 0 6; 1998; 355:361. STOCKER, R.; NEFF, T.; STEIN, S.; ECKNAUER, E.; TRENTZ, O.; RUSSI, E. Prone postioning and low-volume pressure-limited ventilation improve survival in patients with severe ARDS. Chest. 1997; 111: TAINO, BF.; NOGUEIRA, IDB.; OLIVEIRA, MA.; NOGUEIRA, PAMS. Posição Prona em pacientes cardiopatas: revisão da literatura. O mundo da saúde. São Paulo, janeiro/março: 32 (1); TUSMAN, G.; BÖHM, SH.; VAZQUEZ DE ANDA, GF.; DO CAMPO, JL.; LACHMANN, B. Alveolar recruitment strategy improves arte-rial oxygenation during general anaesthesia. J Anaesth. 1999; 82(1): TRINDADE, LMV.; LOPES, LCS.; BERNARDELLI, GF.; CIPRIANO, LS.; VENDRAME, AAJ. Manobra de recrutamento alveolar na contusão pulmonar. Relato de caso e revisão da literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo: 2009; 21 (1); VILLAGRÁ, A.; OCHAGAVIA, A.; CATUA, S.; MURIAS, G.; FERNÁMDEZ, MDM.; AGUILAR, JL.; FERNÁNDEZ, R.; BLANCH, L. Recruitment Maneuvers during Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. Vol. 165, , 2002.

24 YANOS, J.; WATLING, SM.; VERHEY, J. The effects of Inverse Ratio Ventilation. Chest. Vol , 1998.