REGULAMENTO V X 2 R1 1

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1 R12XV REGULAMENTO 1

2 1 - ATRIBUTOS DO CONTRATO O presente Regulamento tem por objetivo assegurar a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º da Lei 9656/1998, visando à Assistência Médica Hospitalar com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, e traça as diretrizes de plano de assistência à saúde com características de contrato de adesão A Fundação CESP pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº / , com sede à Alameda Santos, nº 2477, Cerqueira César - São Paulo-SP, CEP , atuando como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS sob o nº , classificada conforme o artigo 4º, II da RN 137/2006 (alterada pela RN 148/2007) na modalidade Autogestão, se compromete a prestar, à massa delimitada de beneficiários e dependentes inscritos no Plano Nosso Total, a Assistência Médica Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, da seguinte forma: Assistência Médico-Hospitalar baseada no sistema de faculdade de acesso, com atendimento de médicos, hospitais, entidades médicas especializadas e laboratórios que compõem a Rede Credenciada por contratação direta e contratação indireta por meio de Convênios com outras Operadoras, na forma e condições deste Regulamento; Assistência Médico-Hospitalar baseada no sistema de livre escolha com reembolso dos procedimentos realizados por médicos, hospitais, entidades especializadas e laboratórios, de acordo com os valores previstos pelas tabelas da Associação Médica Brasileira AMB e pela Tabela de Tetos de Reembolso, conforme parâmetros praticados pela Fundação CESP junto à sua rede credenciada de prestadores; O tipo de contratação é Coletivo Empresarial, entendido como o plano de saúde contratado por pessoa jurídica para uma massa delimitada de beneficiários em razão de vínculo empregatício, e adesão espontânea e opcional destes, com ou sem inclusão dos familiares; O Plano Nosso Total é administrado pela Fundação CESP, por meio do seu Conselho Deliberativo, Diretoria Executiva e Conselho Fiscal, previstos no Estatuto de sua constituição; O Plano Nosso Total está registrado na ANS sob o nº / CONCEITOS Para efeito deste Regulamento serão considerados: 2

3 2.1 Assistência à Saúde Conjunto de procedimentos ou atividades relacionados com a assistência "integral" à saúde, englobando os realizados por médicos, odontólogos, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e seus auxiliares, visando à prevenção de riscos e doenças bem como a promoção, a recuperação e a reabilitação da saúde Assistência Médico-Hospitalar Subconjunto dos procedimentos ou atividades dispostos acima, realizados por todos os profissionais citados, exceto os odontólogos, denominados, para efeito deste Regulamento, de serviços médico-hospitalares Assistência Odontológica Subconjunto dos procedimentos ou atividades dispostos acima, realizados por odontólogos denominados, para efeito deste Regulamento, de serviços odontológicos Assistência na especialidade médica "cirurgia crânio-maxilo-facial" Para efeito deste Regulamento, os procedimentos da especialidade médica "cirurgia crânio-maxilo-facial" e da especialidade odontológica "buco-maxilo-facial", que necessitem ser realizado em ambiente hospitalar, serão tratados como pertinentes à Assistência Médico-Hospitalar, independente do fato de serem executados por médicos ou odontólogos. 2.2 Operadora Congênere da Fundação CESP Operadora de planos de saúde, devidamente registrada na ANS, que propicia assistência à saúde aos beneficiários deste plano, por meio de convênio para prestação de serviços de administração de planos de saúde, ou reciprocidade, nas condições legal e estatutariamente permitidas. 2.3 Empresa Patrocinadora Conveniada Empresa empregadora que possui plano previdenciário administrado pela Fundação CESP e que celebra convênio de adesão junto à Fundação CESP para proporcionar assistência à saúde aos colaboradores ativos e inativos, com os quais mantém ou manteve relação contratual de trabalho, extensivo aos dependentes e outros familiares, nos termos regulamentares dispostos em instrumentos próprios Programa AMH/AO (Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica) da Fundação CESP É o Programa administrado pela Fundação CESP que propicia a assistência à saúde para os colaboradores ativos das empresas patrocinadoras conveniadas e dependentes, enquadrados nos critérios regulamentares de dependência. 2.5 Usuário É todo aquele que tem direito à utilização dos serviços oferecidos pelo plano, enquadrando-se nas condições de elegibilidade Participante É aquele que mantém ou tenha mantido vínculo empregatício ou relação de trabalho equivalente com as empresas patrocinadoras conveniadas e que se responsabiliza, perante a Fundação CESP, pelo cumprimento das obrigações e deveres referentes a si 3

4 próprio, seus dependentes e outros familiares, nos termos regulamentares dispostos em instrumentos próprios Beneficiário de Plano Previdenciário É o indicado pelo participante para receber benefício previdenciário na Fundação CESP Beneficiário Assistido É o dependente indicado pelo participante que passou a receber pensão por morte Dependente É aquele que mantém com o participante um vínculo de parentesco que o enquadra nos critérios de dependência contidos nas Condições de Admissão deste Regulamento Grupo Familiar É o grupo constituído pelo participante, cônjuge, filho ou dependente que, por ordem judicial, for equiparado a filho Agregado É uma categoria de dependente que não se enquadra no grupo familiar do titular, mas para efeito deste plano possui os mesmos direitos do grupo familiar, condição válida apenas para os assistidos que se aposentaram até 30/11/2004, conforme Ata da 358ª Reunião Ordinária do Conselho de Curadores da Fundação CESP Dependente Responsável É aquele que assume as responsabilidades por si e por todos os outros usuários ligados ao participante que venha a falecer Representante Legal É aquele que responde legalmente pelo usuário, quando este for menor ou civilmente incapaz Designado É aquele que mantém com o participante um vínculo de parentesco, até o terceiro grau consangüíneo ou afim, e que não se enquadra na relação de dependência das empresas patrocinadoras conveniadas ou deste plano, atendendo, porém, aos demais critérios de elegibilidade estabelecidos neste Regulamento. O participante ao qual está ligado, por opção deste, responde perante a Fundação CESP pelos deveres e obrigações relativos à sua adesão no plano, incluindo as responsabilidades financeiras Designado Responsável É o designado que aderiu ao Plano Especial de Saúde até 02/12/2009 e migrou para este produto, e, por opção do titular já assumia a responsabilidade pelo cumprimento das obrigações e deveres, nos termos deste Regulamento. Nesta circunstância, as relações para efeito de exercício de direito por opção de plano, cancelamento, bem como as relacionadas com a utilização de serviços e com as cobranças, se darão diretamente entre o designado responsável e a Fundação CESP, cabendo apenas comunicação ao participante ao qual está ligado no caso de cancelamento por inadimplência ou de aplicação das punições previstas neste Regulamento. A adesão/migração deste designado está condicionada à existência do participante (titular) em um dos planos de saúde para o qual a empresa empregadora mantém convênio de adesão. Todavia, a sua permanência no plano não está condicionada à 4

5 permanência do participante (titular) em um dos planos de saúde para o qual a empresa empregadora mantém convênio de adesão Designado responsável para fins de Cobrança É o designado que, por opção do participante, assume a responsabilidade pelo recebimento e pagamento das cobranças e utilização do plano de saúde no qual está inscrito, podendo exercer o direito de opção de plano ou cancelamento. A adesão/migração deste designado está condicionada à existência do participante (titular) em um dos planos de saúde para o qual a empresa empregadora mantém convênio de adesão. Todavia, a sua permanência no plano não está condicionada à permanência do participante (titular) em um dos planos de saúde para o qual a empresa empregadora mantém convênio de adesão Participante Autopatrocinado É o ex-empregado ou licenciado sem remuneração das empresas patrocinadoras conveniadas, que se mantém filiado ao seu respectivo Plano Previdenciário, com contribuição integral, assumindo tanto a sua parte como a da empresa Coligado É o ex-empregado das empresas conveniadas que se mantém filiado ao Plano Previdenciário para recebimento do benefício diferido por desligamento, sem recolhimento de contribuição Saldado É aquele que se mantém filiado ao Plano Previdenciário (ativo ou ex-empregado) com a finalidade exclusiva de recebimento do Benefício Suplementar Proporcional Saldado BSPS, sem recolhimento de contribuições. Nota: As diretrizes e regras dispostas neste Regulamento que abrangem os Autopatrocinados previdenciários também terão efeito para os Coligados e Saldados. 3 TIPO DE ACOMODAÇÃO, REDE DE PRESTADORES, REGIME DEASSISTÊNCIA E AREA GEOGRAFICA DE ABRANGÊNCIA 3.1 Tipo de acomodação Apartamento Acomodação individual com banheiro privativo, com direito a acompanhante e horário livre de visitas, sem cobertura para alimentação deste, salvo para o acompanhante do(a) menor de 18 anos e maiores de 60 anos e pessoas portadoras de deficiência, de acordo com legislação vigente. 3.2 Padrão de rede de prestadores de serviços Os usuários poderão utilizar o padrão de rede deste plano devidamente divulgado para atendimento aos usuários. 3.3 Regime de Assistência ou Segmentação Assistencial O tipo de segmentação assistencial é Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. 5

6 3.4 Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde A área de atuação do plano será Nacional, abrangendo a Rede Credenciada e Convênios de Reciprocidade com outras Operadoras em todo território nacional. Nas áreas fora do município sede e dos municípios onde a Fundação CESP mantém representações regionais, em que não for possível o estabelecimento de rede credenciada por contratação direta, a assistência poderá ser realizada por meio dos Convênios de Reciprocidade celebrados com Operadoras congêneres ou de modalidade diversa. O usuário poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao seu domicílio, observado o disposto no item 11 e 12 deste regulamento. 4 CONDIÇÕES DE ADMISSÃO Os planos de saúde operados pela Fundação CESP, de acordo com o artigo 2º, II da RN 137/2006, (alterada pela RN 148/2007) destinam-se: a) aos sócios, empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade patrocinadora; b) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria pessoa de autogestão; c) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão ou a sua entidade patrocinadora; d) pensionistas dos beneficiários titulares; e) grupo familiar dos beneficiários titulares limitado até o terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim. Será considerado elegível como participante (titular) e com direito a indicar ou designar usuários para este plano de saúde, os colaboradores que mantém ou tenha mantido vínculo de trabalho com as empresas patrocinadoras que celebraram o respectivo Convênio de Adesão para este plano de saúde, desde que o titular também participe de algum plano de saúde administrado pela Fundação Poderão vincular-se na condição de dependentes e agregados do participante (titular), os familiares descritos a abaixo, mediante apresentação dos documentos descritos no quadro seguinte: Dependentes Parentes (Dependentes) Cônjuge Condições Exclui automaticamente o cônjuge ou companheira (o) anterior Documentos necessários - Certidão de Casamento, RG e CPF do cônjuge. 6

7 Companheira (o) Filho Enteado Exclui automaticamente o cônjuge ou companheira (o) anterior Até 21 anos, solteiro e sem renda própria Até 24 anos, se universitário e sem renda própria Se inválido/incapaz, de qualquer idade, com renda de até 02 salários mínimos Até 21 anos, solteiro e sem renda própria Prova de união estável, se companheiro (a), mediante apresentação da: - Escritura Declaratória de União Estável registrada em Cartório; Ou a Declaração de União Estável Simples e, no mínimo, 03 (três) dos seguintes documentos: - Prova de mesmo domicílio; - Conta bancária em comum; - Certidão de Nascimento de filhos em comum; - Prova de encargos domésticos evidentes de existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; - Declaração do imposto de renda do titular, em que conste o interessado como seu dependente. Atenção: Quando um dos companheiros ou ambos já tiverem sido casados, deverá apresentar a cópia da certidão de casamento com averbação da separação judicial ou divórcio. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF; - Declaração da faculdade contendo o curso freqüentado, período (anual/semestral) e data provável de término; - Declaração de Imposto de Renda do titular constando o filho como dependente; - Atestado médico de órgão oficial ou da rede credenciada à Fundação CESP. No caso específico de afastamento temporário por motivo de saúde, que impossibilite freqüentar a faculdade, juntar ao atestado, comprovante da faculdade contendo a informação de matrícula trancada. - Certidão de Nascimento ou RG, CPF e comprovante de invalidez permanente emitido por profissional legalmente habilitado ou comprovante de Aposentadoria por Invalidez da Previdência Social; - Termo de Curatela do incapaz. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratório de União Estável registrada em cartório do titular; - Declaração de Imposto de Renda do titular constando o enteado como dependente. 7

8 Menor Sob Guarda para fins de adoção Tutelado (somente nos casos em que o juiz determinar que seja equiparado a filho do titular) Curatelado (somente nos casos em que o juiz determinar que seja equiparado a filho do titular) Agregados Até 24 anos, se universitário e sem renda própria Se inválido/incapaz, de qualquer idade, com renda de até 02 salários mínimos Sem renda própria Menor de 18 anos, solteiro e sem renda própria Maior de 18 anos * admitido exceção legal para concessão a menores (sob consulta) - Certidão de Nascimento ou RG e CPF; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório do titular; - Declaração da faculdade contendo o curso freqüentado, período (anual/semestral) e data provável de término; - Declaração de Imposto de Renda do titular constando o enteado como dependente; - Atestado médico de órgão oficial ou da rede credenciada à Fundação CESP. No caso específico de afastamento temporário por motivo de saúde, que impossibilite freqüentar a faculdade, juntar ao atestado, comprovante da faculdade contendo a informação de matrícula trancada. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório do titular; - Comprovante de invalidez permanente emitido por profissional legalmente habilitado ou Comprovante de Aposentadoria por Invalidez da Previdência Social; - Declaração de Imposto de Renda do titular constando o enteado como dependente; - Termo de Curatela do incapaz. - Certidão de Nascimento ou RG, CPF e Termo de Guarda atualizado expedido pelo Poder Judiciário para fins de adoção; - Declaração de Imposto de Renda do titular quando o(a) menor já constar como dependente. - Certidão de Nascimento ou RG, CPF; - Termo de Tulela expedido pelo Poder Judiciário. - Certidão de Nascimento ou RG, CPF e Termo de Curatela Definitivo expedido pelo Poder Judiciário; - Declaração de Imposto de Renda do titular ou cônjuge constando o curatelado como dependente. Nota: Somente será aceita a inclusão de agregados nos planos de saúde para os assistidos da Fundação CESP cuja data da concessão do benefício previdenciário junto à Fundação tenha sido anterior a 30/11/2004, conforme aprovado pela Ata da 358ª Reunião Ordinária do Conselho de Curadores da Fundação CESP. 8

9 Parentes (Agregados) Condições Documentos necessários Sem limite de idade. Com - RG, CPF e comprovante de Mãe do titular renda mensal somada a do rendimentos da mãe e de seu esposo (caso possua); marido de até 03 salários mínimos. - Certidão de Nascimento ou RG do titular. Mãe do titular viúva/separada / divorciada/ solteira Pai do titular Irmão (ã) do titular Irmão (ã) Inválido do titular Sem limite de idade, com renda de até 03 salários mínimos. Idade superior a 60 anos ou de qualquer idade se inválido, com renda de até 03 salários mínimos. Menor de 18 anos, sem renda própria e com os pais incluídos como dependentes do titular Solteiro, de qualquer idade, sem renda própria - RG, CPF e comprovante de rendimentos da mãe; - Certidão de Nascimento ou RG do titular. - Comprovante de rendimentos do pai e se for o caso, comprovante de invalidez; - RG e CPF: - Certidão de Nascimento ou RG do titular. - Certidão de Nascimento ou RG, CPF e comprovante de rendimentos dos pais; - Certidão de Nascimento ou RG do titular. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF; - Comprovante de invalidez permanente emitido por profissional legalmente habilitado ou comprovante de Aposentadoria por Invalidez da Previdência Social; - Declaração de Imposto de Renda do titular constando o irmão(ã) como dependente; - Certidão de Nascimento ou RG do titular Poderão vincular-se na condição de designados do participante (titular), os familiares descritos abaixo, mediante apresentação dos documentos descritos no quadro seguinte: Parentes Documentos necessários - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do titular e do parente; Pai, mãe, padrasto ou madrasta do titular - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório do padrasto ou madrasta. Filho maior de 21 anos (não universitário) - Certidão de Nascimento ou RG e CPF; Enteados do(a) titular Netos do(a) titular e seus cônjuges - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do enteado; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do neto e/ou do cônjuge; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório do(a) neto(a). 9

10 Bisnetos do(a) titular e seus cônjuges Avós e bisavós do(a) titular Sogros do(a) titular Tios do titular Irmãos do titular Irmãos do cônjuge ou companheiro (a) do titular Sobrinhos Cônjuge ou Companheira(o) de filhos ou equivalentes - Certidão de Nascimento ou RG e CPF dos pais dos bisnetos; - Certidão de Nascimento ou RG e CPF dos bisnetos; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório dos bisnetos. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do titular; - Certidão de Nascimento ou RG e CPF dos avós; - Certidão de Nascimento ou RG e CPF dos bisavós. - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório do titular e Certidão de Nascimento ou RG e CPF dos sogros. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do titular e dos tios. - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do titular e dos irmãos. Irmão do cônjuge ou companheiro (a) do titular: - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do cunhado(a); - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do cônjuge ou companheiro (a); - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável registrada em cartório do titular. Sobrinhos do titular: - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do titular; - Certidão de Nascimento ou RG e CPF dos sobrinhos; - Certidão de Casamento ou Escritura Declaratória de União Estável, registrada em Cartório do(a) filho(a); - Certidão de Nascimento ou RG e CPF do cônjuge/companheiro(a) do(a) filho(a) Para efeito de enquadramento como usuário será considerado, exclusivamente, o grau de ligação com o participante (titular), seguindo os critérios estabelecidos no momento da adesão do usuário ao plano (com exceção do filho) A adesão do grupo familiar dependerá da participação do participante (titular) em um dos planos privados de assistência à saúde disponibilizados pela Fundação CESP (artigo 5º, 2º, da RN nº 195/2009, alterada pela RN nº 200/2009) Após o falecimento do participante (titular) poderão ser mantidas as adesões de pensionistas da previdência oficial e/ou de beneficiários previdenciários na Fundação CESP, bem como a manutenção da adesão dos dependentes, agregados e designados que já participavam do plano Após o falecimento do participante (titular) somente poderão ser efetivadas novas adesões de pensionistas da previdência oficial e ou de beneficiários previdenciários na Fundação CESP Uma vez incluído este plano de saúde no Convênio de Adesão celebrado pelas empresas patrocinadoras, os participantes da empresa Eletropaulo que atualmente participam dos planos de saúde PES poderão realizar migrações a partir de 01/08/ As pessoas que têm ou tiveram vínculo empregatício ou relação de trabalho equivalente com a empresa AES Eletropaulo não poderão efetivar novas adesões 10

11 neste plano de saúde, com exceção de novo cônjuge e filhos (ou dependente que por ordem judicial, for equiparado a filho) do titular já inscrito As pessoas que têm ou tiveram vínculo empregatício ou relação de trabalho com a empresa Bandeirante não poderão efetivar adesões neste plano de saúde É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do participante (titular), como dependente no plano contratado pela empresa patrocinadora conveniada para o qual é elegível, sem cumprimento de carência, mediante comunicação por escrito, nos 30 (trinta) primeiros dias após o parto, munido de certidão de nascimento ou termo de adoção registrado em cartório desde que o(a) progenitor(a) ou adotante (titular) já tiver cumprido os períodos de carências (art. 12, III, b, da Lei 9656/1998) Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os períodos de carências já cumpridos pelo usuário titular (art. 12, VII, da Lei 9656/1998) No caso de migração do participante titular para este plano, será obrigatória a migração de todos os dependentes e agregados inscritos nos planos de saúde para inativos EXTENSIVE SAÚDE ou do plano PES A, porém, tanto o participante titular como seus dependentes e agregados poderão optar pela adesão individual em planos diferentes Os usuários designados inscritos nos planos PES D poderão optar pela migração individual a este plano, independente da adesão do titular ao qual está vinculado Será vedada a adesão a este plano de saúde de usuários dependentes, agregados ou designados, cujos seus titulares não participem de algum plano de saúde administrado pela Fundação CESP, exceto no caso de titulares já falecidos e das pensionistas da previdência oficial e/ou de beneficiários previdenciários na Fundação CESP Para os usuários que estiverem internados fica vedada a migração para planos de saúde com acomodação e/ou rede inferior, bem como para aqueles que estejam submetidos à tratamentos que não podem ser descontinuados, ficando a migração condicionada à viabilidade de continuidade do tratamento na nova rede/acomodação Não haverá cobrança de taxa de adesão na inscrição de novos usuários, reinclusões e migrações de plano É assegurada a inscrição, com isenção do cumprimento dos períodos de carências, ao recém-nascido elegível nos termos previstos neste Regulamento, que tenha nascido por parto coberto por um dos planos administrados pela Fundação CESP, desde que sua adesão ao plano seja feita por escrito no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data do parto, munido de certidão de nascimento. 11

12 5 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas neste instrumento jurídico, os usuários terão cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10). O atendimento dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato deverá ser assegurado independentemente do local de origem do evento. Em consonância com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde ANS, conforme consolidado na RN 211/2010 com alteração dada pela RN 262/2011, incluemse na cobertura obrigatória: 5.1. Assistência Médico Hospitalar Procedimentos realizados sob regime ambulatorial: a) consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (art. 12, I, a, da Lei 9656/98 e art. 17, I da RN 211/2010); b) serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar (art. 12, I, b, da Lei 9656/98 e art. 17, II da RN 211/2010); c) cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS, (art 2º da RN 262, de 02/08/2011); d) consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, acupuntura, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme indicação do médico assistente e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS, (art. 17, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); e) consulta com nutricionista com cobertura de no mínimo 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: crianças com até 10 anos em risco nutricional (menor percentil 10 ou maior percentil 97 do peso/altura); jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (menor percentil 5 ou maior percentil 85 do peso/altura); idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (índice de massa IMC menor 22 kg/m); 12

13 pacientes com diagnóstico de insuficiência renal crônica. f) haverá a cobertura obrigatória de no mínimo 18 (dezoito) sessões com nutricionista por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico; g) para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é de no mínimo 6 (seis) consultas/sessões de nutrição por ano de contrato de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS (com redação dada pela RN 262/2011); h) psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, e previsto nas Diretrizes de Utilização, que poderão ser realizados tanto por psicólogos como por médico devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente (art. 17, V da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); i) procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação do médico assistente (art. 17, VI da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); j) os eventos e procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica (art. 6º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); k) ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 7º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); l) atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema (art. 17, VIII da RN 211/2010); m) remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação (art. 17, IX da RN 211/2010); n) hemodiálise e diálise peritonial CAPD (art. 17, X da RN 211/2010 ); o) quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (art. 17, XI da RN 211/2010); 13

14 p) definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento; q) procedimentos de radioterapia ambulatorial, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); r) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); s) hemoterapia ambulatorial (art. 17, XIV da RN 211/2010); t) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 17, XV da RN 211/2010 redação dada pela RN 262/2011); u) fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013) Procedimentos realizados sob regime de internação: a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano (art. 12, II, a c/c art. 33, ambos da Lei 9656/1998); b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (art. 12, II b da Lei 9656/1998); c) internação hospitalar de todas as modalidades, em número ilimitado de dias (art.18, I da RN 211/2010); d) hospital dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS (art. 18, III da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011). Entende-se hospital-dia para transtornos mentais, como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao usuário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar; e) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação (art. 12, II c da Lei 9656/1998); 14

15 f) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 12, II d, da Lei 9656/1998); g) a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (art. 12, II, e da Lei 9656/1998); h) remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato (art. 12, II e da Lei 9656/1998); i) despesas incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos casos de: crianças e adolescentes menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências (art. 18, VII alínea a, b e c da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); j) cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo, a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista a finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 18, VIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); k) estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 18, IX da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); l) em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião dentista assistente e/ou o médico assistente irá(ão) avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; (art 2º da RN 262 de 02/08/2011); m) procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar (art. 18, X da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011): hemodiálise e diálise peritonial CAPD; 15

16 quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no art. 17, XI, b, da RN 211/2010; radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar; hemoterapia; nutrição parenteral ou enteral; procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; radiologia intervencionista; exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; n) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; o) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto fornecimento de medicação de manutenção; p) cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (art. 10-A da Lei 9656/1998, incluído pela Lei 10223/2001); q) cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; r) cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento (art. 18, VI da RN 211/2010 com a redação dada pela RN 262/2011), devendo ser observado que: cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento; o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e 16

17 em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais, possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada (art.15-a da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011). Entende-se como prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e, como órtese qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico; s) internações de curta-permanência na modalidade de hospital-dia que se dará por indicação do médico assistente; t) procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e pós-parto (art. 19 da RN 211/2010); u) para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente (art. 19, 2º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); v) cobertura das despesas, incluindo paramentação acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: o pré- parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente, conforme assegurado pela Lei de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la (art. 19, I, da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); w) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor (titular), ou dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, a, da Lei 9656/1998), sendo vedada qualquer alegação de DLP (doença ou lesão préexistente) ou aplicação de CPT (cobertura parcial temporária) ou Agravo; x) transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, e dos procedimentos a eles vinculados incluindo (art. 18, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011): as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. 17

18 y) despesas com atendimento de outros profissionais de saúde de forma ilimitada durante internação hospitalar, desde que indicado pelo médico assistente; z) fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013). 6 SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS Além da cobertura obrigatória disposta no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, a Fundação CESP garante as seguintes coberturas adicionais: a) Transplante dos órgãos: coração, coração pulmão, pulmão, fígado, medula óssea (autólogo e alogênico já contemplado no rol obrigatório), ósseos vascularizados e pâncreas; b) Internação e/ou atendimento domiciliar mediante prescrição do médico assistente e autorização da Fundação CESP, condicionado à viabilidade de sua execução às localidades da área de abrangência do plano; c) Realização de procedimentos de fisioterapia, fonoaudiologia, curativos, alimentação enteral e antibióticoterapia, no domicílio do usuário somente serão autorizados mediante prescrição do médico assistente e avaliação da equipe de saúde da Fundação CESP; d) Cirurgia oftalmológica refrativa, sem limitação de grau tanto para miopia quanto para hipermetropia; e) Sessão de terapia fonoaudiológica além das 24 (vinte e quatro) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais de acordo com prescrição médica, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos; f) Sessão de psicoterapia, além das 40 (quarenta) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, e ao número total de 60 sessões por ano, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos; g) Sessão de terapia ocupacional, além das 12 (doze) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos; h) Sessão de RPG (reeducação postural global), no limite de 40 (quarenta) sessões por usuário. A Fundação Cesp poderá implementar Programas de monitoramento de casos e doenças crônicas, respeitando os limites geográficos de abrangência dos serviços de saúde contratados. 18

19 Nota: Os casos omissos tanto para cobertura quanto para quantidade, poderão ser objeto de análise pela Gerência Gestão em Saúde AS, obedecendo a critérios técnicos. 7 EXCLUSÕES DE COBERTURA Nos termos do art. 10 da Lei 9656/98, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias previstas no art. 12 da Lei 9656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos das coberturas obrigatórias deste plano de saúde, os seguintes procedimentos: a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; b) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; c) Inseminação Artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; d) Assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; f) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; g) Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de ambiente hospitalar, tais como clínicas ou casas de repouso; h) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo por indicação médica; i) Cirurgias para mudança de sexo; j) Tratamento de varizes por injeção esclerosante e/ou laser ou qualquer outra técnica similar; k) Consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou das carências previstas, salvo nos casos de urgência ou emergência conforme respectivas cláusulas; l) Medicina Ortomolecular enquanto não estiverem regulamentados e tabelados os respectivos procedimentos pela Associação Médica Brasileira; m) Fornecimento de vacinas oferecidas pelo SUS; n) Fornecimento de aparelhos ortopédicos, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, aparelhos estéticos, de substituição ou complementares de função, como óculos, aparelho para surdez e rim artificial; p) Necropsias; q) Transplantes, à exceção da cobertura obrigatória prevista no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde e os previstos na cobertura adicional; 19

20 r) Enfermagem em caráter particular seja em regime domiciliar ou hospitalar; s) Consultas e/ou tratamentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência e urgência, exceto quando estiver sob internação domiciliar e ou programas especiais; t) Remoção para tratamentos clínicos ou cirúrgicos, ou procedimentos diagnósticos não cobertos pelo plano e remoções por via diferente da terrestre, exceto em situações especiais autorizadas pela Fundação CESP; u) Procedimentos, exames, tratamentos ou internações realizados no exterior; v) Despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: dieta não recomendada pelo médico ao paciente; produtos de toalete e de higiene pessoal; decorações; rádios; jornais; aparelho de televisão; telefone; frigobar; ressarcimento por quebra de objetos, bem como diferença de despesas médico-hospitalares motivadas por internação hospitalar em acomodação superior à contratada, por opção do usuário; x) Fornecimento de medicamentos e produtos de saúde importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA. w) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto nos casos de internação domiciliar; y) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde CITEC; z) Despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste Regulamento. Nota. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando por imperativo clínico for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos, não estão incluídos na cobertura do plano. 8 DURAÇÃO DO CONTRATO Este contrato tem vigência por período indeterminado e o início de vigência do plano de saúde ocorre com as aprovações pertinentes a este Regulamento pelo Conselho Deliberativo da Fundação CESP. 9 PERÍODOS DE CARÊNCIA A cobertura assistencial prevista no presente Regulamento se inicia a partir do efetivo recebimento da proposta de adesão devidamente assinada pelo usuário, no Setor de Cadastro da Fundação CESP, observando-se os itens abaixo Período de cumprimento de carência Nos termos do art.12, V da Lei 9656/98 os usuários deverão cumprir os seguintes prazos de carência: hs (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência; (cento e oitenta) dias para internações clínicas ou cirúrgicas, exames, procedimentos especiais e demais procedimentos; 20

21 (trezentos) dias: para partos a termo Para desligado do quadro de ativos da empresa patrocinadora conveniada que já assumiu a condição de assistido e seus dependentes A adesão ao plano poderá ser efetivada sem o cumprimento de carência se a solicitação for realizada em até 30 (trinta) dias a partir do desligamento do empregado do quadro de ativos da empresa patrocinadora conveniada ou do término do período de vigência de programas de incentivo ao desligamento, desde que o desligado participe do programa de Assistência Médica e Odontológica (AMH/AO) administrado pela Fundação CESP, ou comprove ser participante de plano de saúde de outra operadora, oferecido como benefício pela empresa patrocinadora, desde que esta possua convênio de adesão celebrado com a Fundação CESP Transferência entre planos Será exigido cumprimento de carência caso o participante (titular), seus dependentes e agregados já inscritos solicitarem mudança para outro plano de saúde de padrão de rede e acomodação superior ao anteriormente contratado. Nestas situações, os referidos usuários, durante o período de carência, deverão utilizar os procedimentos em padrão de rede e acomodação anterior Transferência de Dependentes entre Titulares A nova adesão se fará sem o cumprimento de carência por razão da transferência, desde que a opção de plano se mantenha e já tenham sido cumpridas as carências regulamentares; Nos casos em que o usuário esteja cumprindo períodos de carência, deverá ser respeitado o prazo restante das carências a serem cumpridas para efeito de utilização de serviços; Nos casos em que houver alteração da opção de plano para outro de tipo de acomodação e/ou para rede credenciada superior, será necessário o cumprimento de carência, que será contada a partir do primeiro dia do mês subsequente ao da solicitação de transferência. 10 DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES Para fins deste Regulamento, considera-se: Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na RN 162/2007 e alterações; Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano 21