Arquivos Catarinenses de Medicina. Aspectos epidemiológicos da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte de 2005 a 2010

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) ARTIGO ORIGINAL Aspectos epidemiológicos da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte de 2005 a 2010 Epidemiological aspects of tuberculosis in Rio Grande do Norte state 2005 to 2010 Isabelle Ribeiro Barbosa 1, Líliam Ágna Araújo Santos Silva 2, Clébio Jarlison Rego de Freitas 2, Elisa Marianna Abreu Silva 2, Íris do Céu Clara Costa 3 Resumo Objetivo: descrever a epidemiologia da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte no período de 2005 a Métodos: foram analisadas as principais variáveis epidemiológicas e clínicas dos dados secundários sobre tuberculose constantes no Sistema de Informação de agravos de notificação (SINAN) e no Sistema de informações sobre Mortalidade (SIM). Resultados: foram registrados 5820 casos novos de Tuberculose no período, sendo a maior incidência no ano de 2005 (34,05 casos/ 100mil hab). A taxa de letalidade no período foi de 5,99%; acometeu em maior percentual o sexo masculino; a faixa etária de 50 a 59 anos apresentou a maior incidência; a forma pulmonar foi a forma clínica mais frequente (85,1%). A taxa média de cura foi de 73,16%, a taxa de abandono variou de 5,6% a 12,1%, havendo comorbidade com o HIV em 4% dos casos, com o alcoolismo em 16,3%, e em 6,5% com o diabetes; 2% dos indivíduos eram institucionalizados em presídios. Foi realizada a baciloscopia em 78,5% dos casos pulmonares. Os casos de abando ao tratamento estavam associados ao álcool em 27,6%, e 28,9% com indicação de tratamento supervisionado. Conclusões: O Rio Grande do Norte caracteriza-se como uma área endêmica para a Tuberculose, apresentando índices aquém do preconizado nas metas para o controle da doença. Abstract Objective: was to describe the epidemiology of tuberculosis in the state of Rio Grande do Norte in the period from 2005 to Methods: We analyzed the main epidemiological and clinical variables on the data side of the Tuberculosis Information System Notifiable complaints (SINAN) and Mortality Information System (SIM). Results: were registered 5820 new cases of TB in the period, with the highest incidence in 2005 (34.05 cases / inhab 100mil). The lethality rate for the period was 5.99%; struck the highest percentage in males, the age group of 50 to 59 years had the highest incidence, the pulmonary form was the most frequent clinical form (85.1%). The average cure rate was 73.16%, the dropout rate ranged from 5.6% to 12.1%, with comorbidity with HIV in 4% of cases, with alcoholism in 16.3%, and 6.5% with diabetes, 2% of individuals were institutionalized in prisons. Smear was performed in 78.5% of pulmonary cases. Cases of abandoned treatment were associated with alcohol in 27.6%, and 28.9% indicating supervised treatment. Conclusions: the Rio Grande do Norte is characterized as an area endemic for TB, with rates lower than those recommended in the targets for disease control. Descritores: Tuberculose. Epidemiologia. Vigilância epidemiológica. Notificação de doenças. Key Words: Tuberculosis. Epidemiology. Epidemiological surveillance. Disease notification. 1. Farmacêutica, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 2. Graduandos do curso de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 3. Professora Associada II, Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 67

2 Introdução A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis. Apesar de ser uma das patologias mais antigas de que se tem relato, ela ainda provoca grande impacto social, sendo responsável atualmente pelo maior número de óbitos por um único agente infeccioso em todo o mundo 1. Do número de casos que ocorrem anualmente no mundo, 59%, 26%, 7%, 5% e 3%, respectivamente, estão na Ásia, África, região do Mediterrâneo, Europa e Américas. Caso a gravidade deste quadro não se reverta, projeta-se que, até 2020, um bilhão de pessoas sejam infectadas, 200 milhões adoeçam e 35 milhões possam morrer 2. Um grupo de 22 países é responsável por 80% da ocorrência da tuberculose no mundo. O Brasil é o 18º país do mundo em números de casos novos e o 108º quando se avalia a incidência da doença 3,4. Em 2010, o Brasil notificou casos novos de tuberculose, registrando a taxa de incidência de 37,7 casos por habitantes. Além disso, estima-se que 14% dos doentes de tuberculose sejam também portadores de HIV, provocando anualmente cerca de mortes de indivíduos com a coinfecção no país 5. A Região Nordeste é a segunda maior notificadora de casos novos no Brasil, tendo registrado notificações para o ano de 2002, sendo ultrapassado apenas pela Região Sudeste, que, no mesmo ano, apresentou casos notificados 6. No Estado do Rio Grande do Norte, notifica-se cerca de 1300 casos a cada ano com cerca de 50 óbitos. Aproximadamente 50% desta demanda, são pacientes residentes em Natal, capital do estado 7. O governo brasileiro reconhece a tuberculose como um sério problema de saúde pública. O Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), lançado pelo Ministério da Saúde em 1999, define o combate à tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde e estabelece diretrizes para as ações e metas para o alcance de seus objetivos 8. O Brasil adota as metas internacionais de detectar 70% dos casos novos estimados e de curar 85% dos casos detectados. No 6º Objetivo de Desenvolvimento do Milênio, espera-se reduzir em 50%, até 2015, a prevalência e a mortalidade por tuberculose 5,9. O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde os determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por consequência, inibem a queda de doenças marcadas pelo contexto social 10. O elevado percentual de abandono, o surgimento de formas resistentes do Mycobacterium tuberculosis, a epidemia de AIDS e as desigualdades sociais que restringem o acesso da população a condições dignas de vida, são alguns obstáculos no controle da doença 11. Pelo exposto e considerando a eleição do enfrentamento da tuberculose como uma prioridade para a saúde pública brasileira, é oportuna e necessária a realização do processo de avaliação das estratégias de controle da tuberculose no Brasil, através de estudos que descrevam a situação epidemiológica atual, contribuindo para o melhor entendimento do quadro epidemiológico, subsidiando a proposição de políticas públicas e planejamento de ações mais efetivas para o enfrentamento do problema. Assim, o objetivo desse estudo foi analisar a epidemiologia da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte, associada a avaliação dos indicadores segundo as metas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose como forma de trazer contribuições para à tomada de decisões e destinada a conhecer o grau de êxito dos objetivos programados e sua eventual correção. Métodos A pesquisa foi conduzida no Estado do Rio Grande do Norte, localizado no Nordeste do Brasil, na latitude 5º47 42 S e longitude 35º O estado tem a área de ,79 km², representando 3,41% da região nordeste e 0,62% de todo o território brasileiro. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), sua população foi estimada em habitantes para o ano de Possui 167 municípios divididos administrativamente em sete regionais de saúde. Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo da coorte dos casos de tuberculose diagnosticados no período de janeiro de 2005 a dezembro de Foram incluídos no estudo os casos novos de tuberculose de residentes no estado do Rio Grande do Norte, registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), bem como os óbitos por tuberculose registrados no Sistema de Informação sobre mortalidade (SIM) ambos disponibilizados no sítio do DATASUS ( Os casos novos de tuberculose diagnosticados no período foram classificados quanto às seguintes variáveis: taxa de incidência anual, taxa de letalidade anual, faixa etária e sexo, forma clínica, casos com tratamento supervisionado, situação de encerramento do caso, percentual de indivíduos institucionalizados, realização da baciloscopia nos casos pulmonares e ocorrência de 68

3 comorbidades, como o alcoolismo, o diabetes e o HIV. As incidências foram calculadas dividindo-se o número de casos novos de tuberculose pela população e multiplicando-se por Os dados demográficos utilizados no cálculo das taxas foram obtidos no sítio do DATASUS. Para tabulação dos dados e cálculo das taxas foram utilizados os programas EpiInfo 7.0 (CDC, Atlanta, GA, USA) e SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, EUA). Os dados foram obtidos de fonte secundária, sem a identificação nominal dos pacientes, razão pela qual o estudo não foi submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados No estado do Rio Grande do Norte, no período considerado, foram notificados casos novos de tuberculose, com a ocorrência de 349 óbitos por tuberculose como causa básica, distribuídos ao longo do período considerado neste estudo conforme ilustrado na Tabela 1, juntamente com seus respectivos coeficientes de incidência e taxa de letalidade. Em relação à forma clínica, observou-se predomínio da forma pulmonar (85,1%), seguido da forma extrapulmonar (12,6%) e da pulmonar associada à extrapulmonar (2,3%). O percentual de casos na forma clínica Pulmonar apresentou valores que variaram entre 86,4% (2005) a 83,6% (2010). Para a forma extrapulmonar, prevaleceram as formas Pleurais (5%), Laríngea (4,8%) e Ganglionar periférica (3,9%). Quanto ao gênero dos doentes, verificou-se que 65,5% eram do sexo masculino, tendo predominância dos casos no sexo masculino sobre o sexo feminino em todos os anos do estudo. A Tabela 2 apresenta a incidência média dos casos novos de tuberculose segundo faixa etária. O número de casos de tuberculose em indivíduos menores de quinze anos perfizeram um total de 5%, com predomínio na faixa etária de menores de cinco anos. A maior incidência dos casos de tuberculose no estado do Rio Grande do Norte ocorreu na faixa etária acima de 40 anos, com ênfase no grupo de indivíduos de 50 a 59 anos. Importante destacar que 17% dos casos ocorreu em indivíduos com idade acima de sessenta anos. A média da idade foi de 41,09 anos, com mediana de 40 anos; as idades mínima e máxima iguais a zero e 102 anos, respectivamente. A porcentagem dos casos novos de tuberculose que receberam a medicação antituberculose de forma supervisionada foi de 35,8%, considerando o valor médio para o período considerado no estudo, variando de 28,5% (2005) a 38,1% (2010). A Tabela 3 retrata a situação de encerramento dos casos novos de tuberculose para os casos diagnosticados no período de 2005 a 2010 no Rio Grande do Norte. No período analisado, a taxa média de cura foi de 73,16%, considerado abaixo da meta preconizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, que é de curar 85% dos casos. A taxa de abandono apresentou redução entre 2005 e 2010, haja vista que, em 2005, o percentual de abandono foi de 9,5%, e em 2010, foi de 5,6%. Em relação à coinfecção da tuberculose com o vírus da imunodeficiência humana (TB/HIV), registrou-se um percentual de 4% de coinfecção para o período considerado neste estudo. Outro ponto relevante é a não realização do teste em 68,4% dos doentes, apesar do teste anti-hiv ser recomendado para todos os casos diagnosticados de tuberculose. Em relação às comorbidades, o alcoolismo é aquele que apresenta maior percentual de ocorrência em associação com a tuberculose: 16,3% dos casos novos de tuberculose também faziam uso de álcool. Na comorbidade com a AIDS, encontrou-se a associação em 4,5% dos casos. Ressalta-se que a informação sobre esta variável não estava disponível em mais de 50% dos casos. Já para o Diabetes, o percentual de comorbidade foi de 6,5%, sendo observado também o elevado percentual de informação ignorada ou em branco (42,7%); quando investigada a situação de institucionalização do paciente, verificou-se que 2,6% deles eram institucionalizados, sendo o presídio (2%) a forma mais comum de institucionalização. Para os casos classificados clinicamente como tuberculose pulmonar (n=4953), a baciloscopia de escarro foi realizada em 78,5% dos casos, sendo positiva em 52,1% e negativa em 26,4% dos casos. Quanto aos indivíduos que abandonaram o tratamento, observou-se que 27,6% faziam uso de álcool, 28,9% estava indicado para fazer tratamento supervisionado, 6,2% e 3,6% tinham como comorbidade a AIDS e o Diabetes, respectivamente. Discussão O estado do Rio Grande do Norte apresenta-se como uma importante área endêmica para a tuberculose no nordeste do Brasil. Apesar do declínio das taxas de incidência observado nos últimos anos, os níveis de morbidade e mortalidade por tuberculose verificados no estado do Rio Grande do Norte apontam a gravidade 69

4 da situação 12, com taxas de incidência e de mortalidade que superam amplamente as verificadas, em média, para a região nordeste, Centro-oeste, Sul e para o país no ano de Na epidemiologia da doença no Brasil, observa-se que os casos estão assim distribuídos: 48% dos casos na região Sudeste; o Nordeste ocupando o segundo lugar com 29% dos casos registrados, e em seguida a Região Sul com 10,12% dos casos. A Região Norte registra 8,71% e a região Centro-Oeste, 4,36% dos casos 13. Nesse estudo, a taxa de letalidade por tuberculose como causa básica do óbito teve sua maior expressão no ano de 2008 (6,87%). Essa taxa observada mostrou ser inferior ao verificado na análise descritiva dos casos notificados no município de Piripiri-PI 6 (6,9%) e na investigação dos aspectos epidemiológicos da tuberculose na Região de Bauru-SP 15, que registrou 9% de letalidade, e no estudo que descreve o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose no município de Ribeirão Preto-SP 10 na coorte de 2000 a 2006, com 17% de letalidade. Na relação de incidência entre os sexos, a predominância do sexo masculino corrobora as taxas encontradas em outros municípios brasileiros, como no estudo transversal realizado no município de Tubarão 14 que observou a taxa de infecção em homens foi de 67,3%; na Região Oeste de Belo Horizonte 16 foi realizado um estudo caso controle e observou a taxa de 69,7% em homens; na descrição das características clínico-demográficas de pacientes com tuberculose internados no Hospital Nestor Goulart Reis, de Américo Brasiliense 17 (SP) a taxa de infecção em homens foi de 93%; na descrição do perfil epidemiológico da tuberculose no município de Teresina-PI 18 foi observado o percentual de 64% de infecção em homens. Outra característica importante observada nesse estudo foi a elevada incidência nas faixas etárias acima de 49 anos. Nestas faixas etárias, a associação está relacionada ao aumento da expectativa de vida e à alta proporção de indivíduos com infecção latente de tuberculose, reativada pela ocorrência de desordens crônicas, evidenciando uma mudança no perfil da doença 19. A forma pulmonar foi registrada para 85,0% das notificações. O estudo descritivo realizado na cidade do Rio de Janeiro 2 descreve o percentual de casos pulmonares de 80%; no município de Piripiri no Piauí 6, descreve-se o percentual de 93,1% e no município de Belo Horizonte-MG, a taxa observada foi de 76,4% 16. A predominância dessa forma clínica é explicada pelo fato de os pulmões serem o local preferencial para a instalação do Mycobacterium tuberculosis por apresentarem altas concentrações de oxigênio 20. Bolsões de pobreza nas cidades mais populosas constituem terreno fértil para a propagação da tuberculose. De um lado, a pobreza, por si só, contribui decisivamente para a manutenção de quadro geral propício ao avanço da doença. Por outro, a emergência da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e a desinformação vigente sobre nutrição, promoção da saúde e prática de vida saudável completam os requisitos para o agravamento do problema 21. No Brasil, a tuberculose representa a terceira causa de morte por doenças infecciosas e a primeira entre os pacientes com AIDS 7. Estudos mostram uma elevada associação da tuberculose com o HIV, a saber: 30% em Ribeirão Preto no período de 2000 a ; 12,9% em um estudo caso controle realizado em Belo Horizonte em 2001 a Os resultados desse estudo mostram que o percentual de coinfecção está aquém do relatado para outros estados brasileiros, embora se saiba que o alto percentual de não realização do teste anti-hiv pode mascarar esse resultado. O controle da tuberculose pode, nesse sentido, funcionar como marcador da qualidade do serviço prestado, traduzindo o cumprimento do protocolo e o nível de competência da equipe. A fragilidade da assistência prestada ficou evidenciada pelo baixo percentual de pacientes com tuberculose que realizaram teste sorológico para detecção de HIV 16. Quanto à situação de encerramento do caso, a proposta de curar 85% dos casos novos, de acordo com a meta proposta pelo Ministério da Saúde, não foi alcançado. O percentual de cura relatado nesse estudo foi semelhante à média brasileira, que em 2009, foi de 71%, variando entre 59,7% e 85,5%, e nas capitais brasileiras, a taxa de cura de casos novos foi de 66,4%, com variações entre 53,8% e 92,7% 2. Segundo o critério preconizado pela OMS para o controle mundial da tuberculose, espera-se de um programa de controle eficiente que, minimamente, 85% dos casos diagnosticados da doença sejam curados 6, já que o abandono do tratamento e a terapia incompleta favorecem a resistência medicamentosa e constituem fatores que causam impacto negativo no controle da doença 1. Nas diversas regiões do Brasil, a taxa de abandono ao tratamento varia de 4,5 a 20,3% 16, mostrando que o percentual de abandono ao tratamento no Rio Grande do Norte segue uma tendência nacional. De acordo com a pesquisa Chirinos e Meirelles (2011) 22, os principais fatores que levam o abandono são: aspectos sociodemográficos, uso de drogas, aspectos relacionados aos serviços de saúde e ao tratamento da doença, ocorrência de outras doenças, principalmente crônicas, e o cuidado em saúde. Por outro lado, organização do serviço de saúde e 70

5 melhor qualidade do atendimento são apontadas como fatores relevantes para a diminuição do abandono de tratamento 16. Nesse estudo, ressalta-se a importância da tuberculose como um problema emergente em indivíduos em situação prisional. A tuberculose nas prisões já foi rotulada como uma praga esquecida, e as inúmeras ações preconizadas para o controle da tuberculose nesse ambiente não são rotineiramente adotadas, evidenciando descaso e negligência 23. A população carcerária no Brasil conta com 470 mil presos, segundo dados de É composta, em sua grande maioria, de uma população jovem, negra ou parda, pobre e de baixa escolaridade. Considerando que esse número aumentou 103% em relação a 2001 e que o número de estabelecimentos prisionais cresceu 27%, pode-se deduzir daí a superlotação e as precárias condições de ventilação e iluminação dessas instituições, explicando que, no Brasil, a taxa de incidência da tuberculose no sistema penitenciário é de casos a cada indivíduos 2. Uma vez que o Brasil é considerado o 18ª no ranking de casos de tuberculose no mundo, faz-se necessário incrementar ações e serviços que reduzam a morbimortalidade relacionada à doença no país. É importante reconhecer que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem definido prioridades que, na perspectiva da concepção renovada da Atenção Primária de Saúde, estas estão na agenda da Política Nacional de Atenção Básica em Saúde, cuja maior expressão tem sido a Estratégia Saúde da Família (ESF). Os resultados deste estudo demonstram que o estado do Rio Grande do Norte caracteriza-se como uma importante área endêmica para a tuberculose, registrando índices aquém das metas preconizadas pelo Ministério da Saúde para o efetivo controle desse agravo à saúde. Essas análises possibilitaram conhecer as características dos pacientes e avaliar, de forma indireta, a qualidade do Programa de Controle da Tuberculose do estado do RN, expressa na elevada taxa de abandono do tratamento para a doença e baixo índice de cura. A análise destes indicadores indica a necessidade de intervenções para que as metas possam ser alcançadas. Assim, sugere-se que uma análise mais aprofundada seja feita nestes locais e outras variáveis sejam analisadas para verificar se estes indicadores são ou não reflexo de um funcionamento falho dos serviços de saúde locais. Referências 1. Coutinho LASA, Oliveira DS, Souza GF, Fernandes Filho GMC, Saraiva MG. Perfil Epidemiológico da Tuberculose no Município de João Pessoa PB, entre Rev Bras Cien Saúde. 2012; 16(1): Piller RVB. Epidemiologia da Tuberculose. Pulmão. 2012; 121(1): Santos TMMG, Nogueira LT, Santos LNM, Costa CM. Caracterização dos casos de tuberculose notificados em um município prioritário do Brasil. Rev Enferm UFPI. 2012;1(1): World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Epidemiology, Strategy, Financing: WHO Report Geneva: World Health Organization; Santos TMMG, Nogueira LT, Santos LNM, Costa CM. O acesso ao diagnóstico e ao tratamento de tuberculose em uma capital do nordeste brasileiro. Rev enferm UERJ. 2012; 20(3): Mascarenhas MDM, Araújo LM, Gomes KRO. Perfil epidemiológico da tuberculose entre casos notificados no Município de Piripiri, Estado do Piauí, Brasil. Epidemiol Serv Saúde. 2005;14(1): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Especial Tuberculose. 2012, vol p. Disponível em: portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/bolepi_ v43_especial_tb_correto.pdf 8. Sousa LMO, Pinheiro RS. Óbitos e internações por tuberculose não notificados no município do Rio de Janeiro. Rev Saude Publica. 2011;45(1): Santos J. Resposta brasileira ao controle da tuberculose. Rev Saude Publica. 2007; 41(suppl. 1): Hino P, Cunha TN, Villa TCS, Santos CB. Perfil dos casos novos de tuberculose notificados em Ribeirão Preto (SP) no período de 2000 a Ciên. Saúde Coletiva. 2011; 16(Supl. 1): Hino P, Santos CB, Villa TCS, Bertolozzi MR, Takahashi RF. Tuberculose na perspectiva da vigilância da saúde. Esc Anna Nery. 2011; 15 (2): Brasil. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: relatório de situação: Rio Grande do Norte. Brasília: Ministério da Saúde, p. 13. Garcia MCC. Desempenho dos serviços de atenção primária no município de NATAL/RN para o diagnóstico e controle da tuberculose [dissertação]. Natal (RN): UFRN; Santos BM, Silva RM, Ramos LD. Perfil epidemiológico da Tuberculose em município de médio porte no intervalo de uma década. Rev Arq Catarin Med. 2005; 34(4):

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