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1 issn versão impressa A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia JANEIRO/FEVEREIRO Photocoagulation versus intravitreal injection in diabetic retinopathy Body mass and intraocular pressure in children Ultrasonographic presentation of intraocular foreign bodies Clinical trials in Brazilian journals Radius-Maumenee syndrome indexada nas bases de dados medline embase isi ScielO

2 NOVAS LENTES DE CONTATO 1-DAY ACUVUE Johnson & Johnson do Brasil Indústria E Comércio de Produtos Para Saúde Ltda. ABRIL/2013 TRUEYE Saúde ocular equivalente aos olhos sem lentes. 1 1 ª A 1ª LENTE DE USO ÚNICO DE SILICONE HIDROGEL NO BRASIL 1-DAY ACUVUE TRUEYE. OLHOS SAUDÁVEIS E CONFORTÁVEIS, COM A PRATICIDADE DE UMA LENTE NOVA A CADA DIA. TODO DIA. ACESSE O WEBSITE EXCLUSIVO PARA OFTALMOLOGISTAS: PARA MAIS INFORMAÇÕES, LIGUE PARA OU ENVIE PARA Senofilcon A - 1 ACUVUE OASYS com HYDRACLEAR PLUS: Reg.ANVISA , 2 ACUVUE OASYS para ASTIGMATISMO com HYDRACLEAR PLUS: Reg.ANVISA , 3 ACUVUE OASYS com HYDRACLEAR PLUS (Bandage): Reg.ANVISA , Galyfilcon A - 4 ACUVUE ADVANCE com HYDRACLEAR : Reg.ANVISA , Etafilcon A - 5 ACUVUE 2: Reg. ANVISA , 6 1-DAY ACUVUE MOIST : Reg.ANVISA , 7 1-DAY ACUVUE MOIST para ASTIGMATISMO: Reg.ANVISA , 8 ACUVUE 2 COLOURS: Reg.ANVISA , 9 ACUVUE CLEAR: Reg.ANVISA e 10 ACUVUE BIFOCAL: Reg.ANVISA Caixas com 30 6,7, 6 1,2,3,4,5,8,9,10 ou 2 8 lentes de contato (LC). Indicações: LC Esféricas 1,4,5,6,9 : Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Esféricas Coloridas 8 : Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Bifocais 10 : Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas 2,7 : Astigmatismo afácico ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. LC Terapêuticas 3 : As lentes de contato podem ser prescritas, em determinadas condições ou doenças oculares, como lentes de proteção para a córnea, a fim de aliviar o desconforto e servir como uma cobertura de proteção. O médico Oftalmologista informará se o usuário apresenta essa condição, podendo prescrever medicações adicionais ou programação de substituição para a condição específica. O usuário nunca deve tratar qualquer condição, usando lentes de contato ou medicação para os olhos, sem primeiro consultar o médico Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea, conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies oculares ou anexas. Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, podem se desenvolver rapidamente e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada, vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista. Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de pontada nos olhos. Desconforto quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada). Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, arco-íris ou halos ao redor de objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam usadas continuamente ou por tempo excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS LENTES e contatar o Oftalmologista. Posologia: Uso prolongado 1,2,3,5,8,10 Um a 7 dias/6 noites de uso contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário 1,2,3,4,5,8,9,10 Períodos inferiores a um dia de uso enquanto acordado. Descartáveis diárias 6,7 uso único. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA REFRACIONAL (LC com grau), VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA (LC terapêutica plana), UTILIZAÇÃO SUJEITA À PRESCRIÇÃO MÉDICA (LC colorida plana). Johnson & Johnson Industrial Ltda. Rod. Pres. Dutra, Km S. J. dos Campos, SP. CNPJ: / Resp. Téc.: Evelise S. Godoy CRQ No Mais informações sobre uso e cuidados de manutenção e segurança, fale com seu Oftalmologista, ligue para Central de Relacionamento com o Consumidor: , acesse ou consulte o Guia de Instruções ao Usuário. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. 1. OS BORN, K.; VEYS, J. A new silicone hydrogel lens for contact lens-related dryeness. Part 1 - Material Properties. Optician, 2005; 6004(229):

3 Lançamento no Brasil! Olho Seco Pós-Cirurgia & Refrativa 1 Ronda Propaganda Muco-adesivo 2,4 Hidratação prolongada Ph e osmolaridade semelhantes às do filme lacrimal normal 2 Mais conforto ao paciente Indicado para usuários de lentes de contato 1 Alta capacidade de retenção de água 2,3 Conforto prolongado Visco-elástico 4 Impede a visão turva Melhora as propriedades de adesão intercelular 3,4 Promove rápida cicatrização pós-cirurgias Tratamento sintomático do olho seco. Lubrificação e hidratação de lentes de contato. Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº ) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea Jul;11(4): ) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T, Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea Sep;12(5): ) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol Jun;88(6); SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação. Bula do produto: HYABAK. Solução sem conservantes para hidratação e lubrificação dos olhos e lentes de contacto. Frasco ABAK. COMPOSIÇÃO: Hialuronato de sódio 0,15g. Cloreto de sódio, trometamol, ácido clorídrico, água para preparações injetáveis q.b.p. 100 ml. NOME E MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: Para humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. Nos utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK, HYABAK permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode, assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas precauções: Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não deve ser conservado mais de 8 semanas. UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A Divisão GENOM Unidade Brasília: Trecho 01 Conjunto 11 Lote 6 a 12 Pólo de Desenvolvimento JK Santa Maria- Brasília - DF - CEP:

4 Referências Bibliográficas: 1. Katz LJ, et al. Twelve-Month, Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, %, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4): Pfennigsdorf S, et al. Multicenter, prospective, open-label, observational study of bimatoprost 0.01% in patients with primary open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clinical Ophthalmology 10/May/2012: LUMIGAN RC 0,01% - Bula do Produto. Allergan Produtos Farmacêuticos. 4. Carney LG, et al. Buffering in human tears: ph responses to acid and base challenge. Invest Ophthalmol vis Sci (4): LUMIGAN RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular.advertências/precauções: tem sido relatadas alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos controlados em gestantes. LUMIGAN RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente outros. Reg. ANVISA/MS Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, CEP Guarulhos/ SP - CNPJ nº / Indústria Brasileira - Marca Registrada. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA BR/0713/2012c - fev/2013

5 PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA CODEN - AQBOAP PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA Publicação ininterrupta desde 1938 ISSN (Versão impressa) ISSN (Versão eletrônica) Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 76, n. 1, p. 1-62, jan./fev Conselho Administrativo Marco Antônio Rey de Faria Harley E. A. Bicas Roberto Lorens Marback Rubens Belfort Jr. Wallace Chamon Editor-Chefe Wallace Chamon Editores Anteriores Waldemar Belfort Mattos Rubens Belfort Mattos Rubens Belfort Jr. Harley E. A. Bicas Augusto Paranhos Jr. Carlos Ramos de Souza Dias Eduardo Melani Rocha Eduardo Sone Soriano Galton Carvalho Vasconcelos Haroldo Vieira de Moraes Jr. José Álvaro Pereira Gomes Editores Associados Luiz Alberto S. Melo Jr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro Michel Eid Farah Norma Allemann Paulo Schor Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira Sérgio Felberg Suzana Matayoshi Nacional Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS) Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP) André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP) André Messias (Ribeirão Preto-SP) Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP) Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP) Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC) Breno Barth (Natal-RN) Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP) Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE) Cristina Muccioli (São Paulo-SP) Denise de Freitas (São Paulo-SP) Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP) Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA) Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG) Érika Hoyama (Londrina-PR) Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP) Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP) Fausto Uno (São Paulo-SP) Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG) Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP) Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT) Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP) João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS) João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP) João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO) João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC) José Américo Bonatti (São Paulo-SP) José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP) Conselho Editorial José Beniz Neto (Goiânia-GO) José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP) Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP) Luís Paves (São Paulo-SP) Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP) Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP) Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP) Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP) Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP) Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP) Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP) Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP) Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP) Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP) Maurício Maia (Assis-SP) Mauro Campos (São Paulo-SP) Mauro Goldchmit (São Paulo-SP) Mauro Waiswol (São Paulo-SP) Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP) Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP) Mônica Alves (Campinas-SP) Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP) Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ) Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP) Norma Helen Medina (São Paulo-SP) Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP) Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO) Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF) Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ) Roberto L. Marback (Salvador-BA) Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE) Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP) Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS) Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP) Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS) Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP) Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP) Suel Abujamra (São Paulo-SP) Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP) Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP) Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP) Internacional Alan B. Scott (E.U.A.) Andrew Lee (E.U.A.) Baruch D. Kuppermann (E.U.A.) Bradley Straatsma (E.U.A.) Careen Lowder (E.U.A.) Cristian Luco (Chile) Emílio Dodds (Argentina) Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal) Fernando Prieto Díaz (Argentina) James Augsburger (E.U.A.) José Carlos Cunha Vaz (Portugal) José C. Pastor Jimeno (Espanha) Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá) Maria Amélia Ferreira (Portugal) Maria Estela Arroyo-Illanes (México) Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) Pilar Gomez de Liaño (Espanha) Richard L. Abbott (E.U.A.) Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) ABO Arquivos Brasileiros de Oftalmologia publicação bimestral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) Redação: R. Casa do Ator, º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP Fone: (55 11) Fax: (55 11) Home-page: Assinaturas - Brasil: Membros do CBO: Distribuição gratuita. não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00 Fascículos avulsos: R$ 80,00 Foreign: Annual subscription: US$ Single issue: US$ Editor: Wallace Chamon gerente Comercial: Mauro Nishi Secretaria Executiva: Claudete N. Moral Claudia Moral revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura editoria Técnica: Edna Terezinha Rother Maria Elisa Rangel Braga Capa: Ipsis Publicação: Divulgação: Tiragem: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Conselho Brasileiro de Oftalmologia exemplares Capa: Fotografia gonioscópica de paciente com neovascularização de seio camerular. Autor da Fotografia: Dr. Sérgio Hen - rique Teixeira (Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP, Brasil). Cover: Gonioscopic photograph of a patient presenting anterior chamber angle neovascularization. Photographer: Sérgio Hen rique Teixeira, MD (Glaucoma Sector, Department of Ophthalmology, UNIFESP, Brazil).

6 PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN (Versão impressa) ISSN (Versão eletrônica) ABO arquivos Brasileiros de Oftalmologia Copernicus ISI Web of Knowledge (SM) MEDLINE LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Diretoria do CBO Marco Antônio Rey de Faria (Presidente) Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente) Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário) Nilo Holzchuh (Secretário Geral) Mauro Nishi (Tesoureiro) Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia e seus respectivos Presidentes Centro Brasileiro de Estrabismo Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Sociedade Brasileira de Glaucoma Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Sociedade Brasileira de Trauma Ocular Sociedade Brasileira de Uveítes Sociedade Brasileira de Visão Subnormal Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back Flávio Rezende Dias Armando Stefano Crema Ricardo Mörschbacher Renato Ambrósio Júnior Norma Allemann Vital Paulino Costa Caio Vinicius Saito Regatieri César Lipener Rosa Maria Graziano Priscilla Luppi Ballalai Bordon Walter Yukihiko Takahashi Nilva Simeren Bueno Moraes Wilton Feitosa de Araújo Mayumi Sei Apoio:

7 PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN (Versão impressa) ISSN (Versão eletrônica) Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 76, n. 1, p. 1-62, jan./fev Sumário Contents V VII Editorial Editorial A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals Wallace Chamon The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras Wallace Chamon Artigos Originais Original Articles Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em modelo experimental de hipercolesterolemia Increased VEGFR-1 immunoreactivity in the choroid-scleral complex in hypercholesterolemia experimental model Rogil José de Almeida Torres, Lucia de Noronha, Antonio Marcelo Barbante Casella, Regiane do Rocio de Almeida Torres, Isabela de Carvalho Martins, Rafael Zotz, Andréa Luchini, Conrado Roberto Hoffmann Filho, Dalton Bertolim Précoma The need for artificial tears in glaucoma patients: a comparative, retrospective study O uso de lágrimas artificiais em pacientes com glaucoma: um estudo retrospectivo e comparativo Vital Paulino Costa, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr. The correlation between body mass index and intraocular pressure in children Correção entre o índice de massa corpórea e a pressão intraocular em crianças Luciano Lira de Albuquerque, Maria Isabel Lynch Gaete, José Natal Figueiroa, João Guilherme Bezerra Alves Composition of intraocular foreign bodies: experimental study of ultrasonographic presentation Composição de corpos estranhos intraoculares: estudo experimental da apresentação ultrassonográfica Márcio Augusto Nogueira Costa, Patrícia Novita Garcia, Letícia Fernandes Barroso, Marco Antonio Ferreira, Érika Araki Okuda, Norma Allemann Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy Dor em panfotocogulação retiniana versus injeção intravítrea em pacientes com retinopatia diabética proliferativa de alto risco Célia Regina Farias de Araújo Lucena, José Afonso Ramos Filho, André Márcio Vieira Messias, José Aparecido da Silva, Felipe Piacentini Paes de Almeida, Ingrid Ursula Scott, Jefferson Augusto Santana Ribeiro, Rodrigo Jorge Clinical trials in Brazilian journals of ophthalmology: where we are Ensaios clínicos em periódicos brasileiros de oftalmologia: onde estamos Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Franz Schubert Leal, Fauze Abdulmassih Gonçalves, Fernando Henrique Ramos Amorim, João Paulo Fernandes Felix, Carlos Eduardo Leite Arieta

8 Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology Influência do idioma inglês no número de citações de artigos publicados em periódicos brasileiros de Oftalmologia Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Rafael Marsicano Cezar Vieira, Fauze Abdulmassih Gonçalves, Maria Carolina Alves Ferreira, Diana Maziero, Thais Helena Moreira Passos, Carlos Eduardo Leite Arieta Censo Brasileiro de Cirurgia Refrativa Brazilian Trends in Refractive Surgery Marcelo Vieira Netto, Rodrigo França de Espíndola, Rafael Garcia Fernandes Nogueira, Mauro Campos, Renato Ambrósio Jr., Newton Leitão de Andrade Lentes progressivas - análise dos campos intermediário e de perto por deflexometria Progressive addition lenses - analysis of intermediate and near vision zones by deflectometry Celso Marcelo Cunha, Renato José Bett Correia, Antonio Augusto Sardinha Neto Assessment of ocular surface toxicity after topical instillation of nitric oxide donors Avaliação da toxicidade na superfície ocular após instilação tópica de doadores de óxido nítrico Angelino Julio Cariello, Gabriela Freitas Pereira de Souza, Márcia Serva Lowen, Marcelo Ganzarolli de Oliveira, Ana Luisa Höfling-Lima Relatos de Casos Case Reports Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI): first reported case in Brazil Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI): primeiro relato de caso no Brasil Heloisa Andrade Maestrini, Angela Andrade Maestrini, Danuza de Oliveira Machado, Daniel Vitor Vasconcelos Santos, Homero Gusmão de Almeida Idiopathic dilated episcleral vessels (Radius-Maumenee syndrome): case report Dilatação idiopática dos vasos episclerais (síndrome de Radius-Maumenee): relato de caso Ricardo Alexandre Stock, Natalie Lucas Fernandes, Nathan Lopes Pastro, Rafaela Santini de Oliveira, Elcio Luiz Bonamigo Topiramate-associated acute, bilateral, angle-closure glaucoma: case report Glaucoma agudo de ângulo fechado, bilateral, desencadeado pelo topiramato: relato de caso Lucas Barasnevicius Quagliato, Kleyton Barella, José Maria Abreu Neto, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato Essential trichomegaly: case report Tricomegalia essencial: relato de caso Julia Dutra Rossetto, Heloisa Nascimento, Cristina Muccioli, Rubens Belfort Jr. 52 Artigos de Revisão Review Articles Queratitis fúngica: revisión actual sobre diagnóstico y tratamiento Fungal keratitis: review of diagnosis and treament Felipe Mellado, Tomás Rojas, Cristián Cumsille 57 Cartas ao Editor Letters to the Editor Abnormal vascular regulation in the ophthalmic artery of chronic heart failure patients Alteração na regulação vascular da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica Daniel Meira-Freitas, Daniela B. Almeida-Freitas, Augusto Paranhos Jr. 59 Instruções para os Autores Instructions to Authors

9 Editorial Editorial A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals Wallace Chamon 1 Nesta edição do Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO), Lira et al., estudaram a qualidade dos periódicos oftalmológicos brasileiros por meio do número de citações em fontes indexadas no Science Citation Index Expanded (SCIE) após dois anos da publicação (Fator de Impacto ) e da qualidade dos artigos de acordo com o Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT) (1,2). As publicações são excelentes em demonstrar que os manuscritos de qualidade, escritos em inglês são bem mais citados (e provavelmente mais lidos) do que as suas contrapartes. É importante entendermos que não existem bases de dados universais, cada análise aplica-se apenas para a amostra avaliada pelo seu provedor de banco de dados. Portanto, deve-se entender o Universo que foi considerado como base para os relatórios de citação. Web of Science é um dos serviços prestados pela Thomson Reuters, uma empresa inglesa fundada por um imigrante alemão em 1851 (3). A Thomson Reuters foi criada pela fusão de duas empresas de um mesmo grupo (Thomson Corporation e Reuters Group) que entrou em vigor em A Thomson Reuters tem revistas indexadas em seu banco de dados e o subconjunto de SCIE conta com títulos, sendo 59 revistas oftalmológicas. Outras empresas oferecem bases de dados científicas e de conhecimento para competir neste mercado. Scopus é um banco de dados pesquisável de manuscritos avaliados por pares, oferecidos pela Elsevier, que inclui mais de revistas (4). SciELO é uma iniciativa brasileira desenvolvida pela FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), em 1998 (5). A SciELO apenas inclui fontes que dão acesso livre e não aceita qualquer embargo, como adiar o acesso livre aos manuscritos após a publicação. O banco de dados da SciELO inclui fontes, provenientes da África do Sul, Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Espanha, México, Portugal e Venezuela. Quatro revistas da SciELO estão relacionadas especificamente à oftalmologia. Hoje em dia, o ABO aceita artigos escritos em inglês, português e espanhol. Usando a mesma base de dados Lira et al., o gráfico 1 mostra que nos últimos anos o número de submissões em português diminuiu e, desde o ano passado, a maioria dos manuscritos são enviados em inglês. Quando se analisa o porcentual de citações durante os dois anos seguintes à publicação pode-se notar o aumento importante desde Gráfico 1. Idioma de publicação e porcentagem de citações em relação ao tempo nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO). Notar que neste banco de dados foram incluídos todos os artigos (não apenas os citáveis) e que alguns artigos podem ter sido citados mais de uma vez. Submetido para publicação: 8 de junho de 2013 Aceito para publicação: 8 de junho de Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: W.Chamon, Nenhum. V

10 A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras A equipe editorial do ABO tem focado fortemente na seleção de melhores manuscritos para a publicação, a nossa decisão foi diminuir o número de artigos publicados por ano e aumentar a sua qualidade. Considerando-se os artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão, cartas ao editor e editoriais, o número de artigos por ano caiu de cerca de 200, em 2008, para 100 nos últimos três anos. Isso pode ter contribuído para a melhoria da qualidade, observada pelo porcentual de artigos citados. Além disso, o aumento natural de artigos publicados em Inglês, bem como os resultados de Lira et al., levam ao questionamento sobre o ABO considerar apenas a aceitação de manuscritos escritos em inglês (2). Referências 1. Lira RPC, Leal FS, Gonçalves FA, Amorim FHR, Felix JPF, Arieta CEL. Clinical trials in Bra zilian journals of ophthalmology: where we are. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1): Lira RPC, Vieira RMC, Gonçalves FA, Ferreira MCA, Maziero D, Passos THM, Arieta CEL. Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1): Thomson Reuters [Internet]. New York: Thomson Reuters. [cited 2013 Jun 8]. Available from: 4. Scopus [Internet]. Amsterdam: Elsevier. [cited 2013 Jun 8]. Available from: 5. SciELO [Internet]. Sao Paulo: SciELO. [cited 2013 Jun 8]. Available from: scielo.org/php/index.php VI

11 Editorial Editorial The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras Wallace Chamon 1 In this issue of Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO), Lira et al., studied the quality of Ophthalmological Brazilian Journals by means of the number of citations in sources indexed at Science Citation Index Expanded (SCIE) after two years of publication (Impact Factor ) and the quality of reporting according the Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT) (1,2). Their work is excellent in pointing out that well quality papers written in English are well more cited (and probably read more often) than their counterparts. It is important do understand that there are no universal databases; each analysis applies only for the sample evaluated by its database provider. Therefore, one should understand the Universe that was considered as the background for citation reports. Web of Science is one of the services provided by Thomson Reuters, an English company founded by a German immigrant in 1851 (3). Thomson Reuters was created as a fusion of two companies form the same group (Thomson Corporation and Reuters Group) that took effect in Thomson Reuters has 17,621 Journals indexed on its database and the subset of SCIE indexes 8,630, being 59 ophthalmological journals. Other companies offer scientific and knowledge databases to compete for this market. Scopus is a searchable database of peer-reviewed literature, offered by Elsevier, that includes more than 19,500 journals (4). SciELO is a Brazilian initiative developed by FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), in 1998 (5). SciELO only indexes sources that provide open access and does not accepts any embargo, such as postponing the free access to the manuscripts after publication. SciELO database includes 1,021 sources, from Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Portugal, Spain, South Africa and Venezuela. Four journals from SciELO are related specifically to ophthalmology. Nowadays, ABO accepts papers written in English, Portuguese and Spanish. Using the same database as Lira et al., graph 1 shows that during the last years the number of submissions in Portuguese has decreased and, since last year, most of the manuscripts are in English. When analyzing the percentage of citations during the next two years of publication one can notice the important increase since Graph 1. Language of publication and percentage of citations over time at the Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO). Notice that for this database all publications were included (not only citable ones) and the same manuscript may have been cited more than once. Submitted for publication: June 8, 2013 Accepted for publication: June 8, Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potencial of interest: W.Chamon, None. VII

12 The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals ABO s editorial team has focused strongly in selecting better manuscripts for publication, our decision was to lessen the number of published papers per year and increase their quality. Considering original articles, case reports, review articles, letters to the editor and editorials, the number of papers per year dropped from approximately 200, in 2008, to 100 during the last three years. This may have accounted for the improvement of quality, observed by the percentage of cited papers. Also, the natural increase of papers published in English as well as the findings of Lira et al., leads to the questioning of if ABO should consider accepting only English written manuscripts (2). REFERENCES 1. Lira RPC, Leal FS, Gonçalves FA, Amorim FHR, Felix JPF, Arieta CEL. Clinical trials in Bra zilian journals of ophthalmology: where we are. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1): Lira RPC, Vieira RMC, Gonçalves FA, Ferreira MCA, Maziero D, Passos THM, Arieta CEL. Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1): Thomson Reuters [Internet]. New York: Thomson Reuters. [cited 2013 Jun 8]. Available from: 4. Scopus [Internet]. Amsterdam: Elsevier. [cited 2013 Jun 8]. Available from: 5. SciELO [Internet]. Sao Paulo: SciELO. [cited 2013 Jun 8]. Available from: scielo.org/php/index.php VIII

13 Artigo Original Original Article Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em modelo experimental de hipercolesterolemia Increased VEGFR-1 immunoreactivity in the choroid-scleral complex in hypercholesterolemia experimental model Rogil José de Almeida Torres 1, Lucia de Noronha 2, Antonio Marcelo Barbante Casella 3, Regiane do Rocio de Almeida Torres 4, Isabela de Carvalho Martins 5, Rafael Zotz 5, Andréa Luchini 6, Conrado Roberto Hoffmann Filho 7, Dalton Bertolim Précoma 8 RESUMO Objetivo: O objetivo deste trabalho é investigar a expressão do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) na coroide e esclera, utilizando um modelo experimental de hipercolesterolemia. Método: Coelhos New Zealand foram organizados em dois grupos: O grupo dieta normal (GN), composto por 8 coelhos (8 olhos), recebeu ração padrão para coelhos, durante 4 semanas; e o grupo hipercolesterolêmico (GH), composto por 13 coelhos (13 olhos), recebeu dieta rica em colesterol a 1% por 8 semanas. Foi realizada a dosagem sérica de colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum no início do experimento e no momento da eutanásia. Ao final da 8 a semana para o GH e 4 a semana para o GN foi realizada a eutanásia dos animais e os olhos foram submetidos à análise imuno-histoquímica com os anticorpos RAM-11 e VEGFR-1. Resultados: Observou-se significativo aumento do colesterol total e triglicerídeos do GH em relação ao GN (p<0,001). Houve significativo aumento da expressão da RAM-11 e VEGFR-1 na coroide e esclera dos animais do GH em relação ao GN (p 0,001). Conclusão: Este estudo demonstra que a dieta hipercolesterolêmica em coelhos induz ao aumento da concentração de macrófagos e da imunorreatividade ao VEGFR-1 na coroide e esclera, expressando similaridade com a degeneração ma - cular relacionada à idade (DMRI) humana. Descritores: Fator A de crescimento do endotélio vascular; Degeneração macular; Macrófagos; Colesterol; Coroide; Esclera; Animais; Coelhos ABSTRACT Purpose: The aim of this study is to investigate the expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in the choroid and sclera using hypercholesterolemia experimental model. Methods: New Zealand rabbits were divided into two groups: 8 rabbits (8 eyes), in the normal diet group (NG), were fed by a standard diet for 4 weeks; and 13 rabbits (13 eyes), in the hypercholesterolemic group (HG), were fed by a 1% cholesterol-enriched diet for 8 weeks. Total serum cholesterol, triglyceride, HDL cholesterol and fasting blood glucose exams were performed at the initiation of the experiment and at the euthanasia time. After hypercholesterolemic group 8 th week and NG 4 th week, animals were euthanized and their eyes underwent immunohistochemical analysis with the RAM-11 and VEGFR-1). Results: The diet has induced a significant increase in total cholesterol and triglyceride levels in HG when compared with NG (p<0.001). There was a significant increase in the RAM-11 and VEGFR-1 expressions in hypercholesterolemic group choroid and sclera in relation to NG (p 0,001). Conclusion: This study has revealed that the hypercholesterolemic diet in rabbits induces an increase in the macrophage concentration and immunoreactivity to VEGFR-1 in the choroid and sclera, resembling human age-related macular degeneration (ARMD). Keywords: Vascular endothelial growth factor A; Macular degeneration; Macropha ges; Cholesterol; Choroid; Sclera; Animals; Rabbits INTRODUÇÃO Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma das prin - cipais causas de perda irreversível da visão na terceira idade (1). É uma doença complexa e multifatorial associada ao envelhecimento, alterações genéticas e ambientais (2). Estudos histopatológicos demonstram que o epitélio pigmentário da retina (EPR), membrana de Bruch (MB) e coriocapilar estão envolvidos primariamente neste processo patológico (3). Sugere-se que o envelhecimento induza a gradativa deposição anômala de lipídeos na MB (3), levando ao aumento de sua espessura (4). A MB é um tecido conectivo fino e semipermeável que permite a passagem de nutrientes da coriocapilar para o EPR e camadas externas da retina sensorial. Esta estrutura também dá passagem aos metabólitos produzidos pelas células do EPR para a coriocapilar. Sendo assim, a modificação da MB interfere na nutrição das células do EPR conduzindo-as a gradativo processo de atrofia (3,5,6). Uma vez estabelecido o processo atrófico do EPR, há redução da necessidade de suprimento sanguíneo para esta camada, provocando atrofia se - cundária da coriocapilar (4,7,8). Desta forma, as camadas externas da Submetido para publicação: 9 de fevereiro de 2012 Aceito para publicação: 13 de novembro de 2012 Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Paraná. 1 Médico, Departamento de Oftalmologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil. 2 Médica, Departamento de Patologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil. 3 Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Estadual de Londrina - UEL - Londrina (PR), Brasil. 4 Acadêmica de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil. 5 Zootecnista, Biotério Central, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil. 6 Médica, Centro Oftalmológico de Curitiba, Curitiba (PR), Brasil. 7 Médico, Departamento de Cirurgia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba, Paraná, Brasil. 8 Professor Titular, Departamento de Cardiologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil. Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: R.J.A.Torres, Nenhum; L.de Noronha, Nenhum; A.M.B.Casella, Nenhum; R.R.A.Torres, Nenhum; I.C.Martins, Nenhum; R.Zotz, Nenhum; A.Luchini, Nenhum; C.R.Hoffmann Filho, Nenhum; D.B.Précoma, Nenhum. Endereço de correspondência: Rogil José de Almeida Torres. Rua Emiliano Perneta Conj Curitiba (PR) Brasil - Projeto número 240/080. CEUA - Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Registro do parecer no CEUA: 307 Data do parecer: 19/08/2008 Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):1-5 1

14 Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em modelo experimental de hipercolesterolemia retina sensorial, o EPR e a coriocapilar entram em hipóxia (9,10). Sabe-se que a hipóxia é o principal estímulo para liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (11), responsável pela formação de neovasos sub-retinianos (2). Clinicamente, a perda da visão central na DMRI pode ocorrer pela atrofia geográfica de coroide, denominada DMRI seca, e/ou pe lo desenvolvimento de membrana neovascular sub-retiniana, denominada DMRI úmida. A DMRI seca reduz progressivamente e lentamente a acuidade visual (AV). Até o momento, preconiza-se o uso de antioxidantes sintéticos, dieta antioxidante e mudança de hábitos de vida para estabilizar ou atenuar o avanço da atrofia geográfica da coroide (12). Por outro lado, a DMRI úmida pode provocar metamorfopsia e queda abrupta da visão. Atualmente, o principal alvo terapêutico da DMRI úmida é o VEGF, maior estimulador de neovascularização ocular (2,13). Várias drogas têm sido utilizadas para neutralizar este fator de crescimento angiogênico com o intuito de promover a regressão da neovascularização sub-retiniana e manter a visão central, porém o prognóstico visual permanece ruim (14). Sendo assim, o conhecimento de fatores que estimulam a produção do VEGF é importante para a prevenção da doença macular degenerativa. Desta forma, a criação de modelos experimentais que possam induzir a liberação deste fator de crescimento vascular aprimora o conhecimento fisiopatogênico desta temível doença e propicia pesquisas terapêuticas experimentais que podem ser úteis futuramente no combate à DMRI. O objetivo deste trabalho é investigar a expressão do VEGF na coroide e esclera, utilizando um modelo experimental de hipercolesterolemia. MÉTODOS Para a realização deste estudo, o protocolo foi aprovado pela Co missão de Ética em Experimentação Animal da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, seguindo os princípios da Declaração de Helsinque (1964). Ambiente de experimentação Os procedimentos deste estudo foram realizados nas dependências do laboratório de Técnica Operatória da PUC-PR e do Centro de Estudos do Hospital Angelina Caron (HAC). Os animais foram mantidos no biotério em macroambiente com ciclos de iluminação 12/12 horas, com trocas de ar e temperatura controlada de 19 a 23ºC e receberam durante o experimento água e ração específica para a espécie Nuvital (Nuvital, Colombo, Brasil) de forma ad libitum. Animais utilizados e delineamento experimental Foram utilizados 21 coelhos machos albinos (Oryctolagus cunicullus), da linhagem New Zealand, procedentes do Biotério Central da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, com idade média aproximada de 110 dias e peso médio de gramas. Os animais foram divididos em dois grupos: grupo 1 (GN), composto por 8 coelhos, e grupo 2 (GH) composto por 13 coelhos. O GN, ou grupo de deita nor - mal, recebeu ração padrão para coelhos de laboratório Nuvital (Nuvital, Colombo, Brasil) e foi submetido à eutanásia em quatro sema nas. O GH, ou grupo hipercolesterolêmico, recebeu ração padrão para coelhos de laboratório Nuvital (Nuvital, Colombo, Brasil), acrescida de colesterol a 1%, em todo o período do estudo (ração suplementar). Este grupo foi submetido à eutanásia ao final de oito semanas. Cada coelho foi submetido à dosagem sérica de colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum no início do experimento e no momento da eutanásia. As coletas das amostras sanguíneas foram realizadas através de punção da veia marginal auricular magna sob anestesia geral com injeção intramuscular de ketamina 5 mg/kg e xylazina 35 mg/kg. As dosagens plasmáticas de glicemia, colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos foram realizados pelo método enzimático colorimétrico automatizado (Architec - Abbott). Uma soroteca com 500 microlitros de cada animal foi congelada para análises futuras. O peso dos coelhos foi aferido em rotina semanal. Os animais foram sacrificados com injeção endovenosa de 5 ml de pentobarbital e os olhos imediatamente fixados em paraformaldeído a 4% (Merck, Darmstadt, Germany), em 0,1 M fosfato/ph 7,4 por 4 horas, para análise imuno-histoquímica. Preparo da ração suplementar A ração hipercolesterolêmica a 1%, utilizada nas oito semanas do experimento, apresentava 200 gramas de colesterol (Sigma-Aldrich à 95% ) dissolvido em 800 mililitros de clorofórmio (Biotec ), distribuídos homogeneamente em 20 quilogramas de ração Nuvital (Nuvital, Colombo, Brasil). Antes de administrar a ração aos coelhos, esperou-se um período mínimo de 24 horas para adequada evaporação do clorofórmio. A quantidade diária ofertada para cada animal foi de 600 gramas ao dia (15). Preparação do tecido e análise imuno-histoquímica Os dois olhos de cada animal (total de 42) foram removidos e submetidos à fixação, porém somente um foi escolhido para o estudo, de forma aleatória. Depois da fixação os espécimes foram avaliados macroscopicamente, sendo feito uma secção axial ao nível do nervo óptico, dividindo os bulbos oculares em duas metades iguais (superior e inferior). A metade inferior foi estocada para estudos posteriores. Já a metade superior foi submetida à desidratação, diafanização e impregnação em parafina, com histotécnico da marca Leica (Leica, Wetzlar, Germany), modelo TP Para a confecção dos blocos de parafina utilizou-se o inclusor Leica, modelo EG1160. Estes blocos foram cortados com micrótomo, marca Leica modelo RM2145 (Leica, Wetzlar, Germany), a 5 µ para obtenção dos cortes histológicos (total de 42). Estes cortes foram pescados em lâmina de vidro com albumina, corados com hematoxilina-eosina e montados com lamínula de vidro de 24x90 mm Entellan, Merck (Merck, Darmstadt, Germany). Os cortes histológicos foram desparafinizados e re-hidratados, sen do feito posteriormente o bloqueio da peroxidase endógena. Posteriormente foram lavados em água deionizada sendo incubados em câmara úmida a 95ºC por 20 minutos para recuperação antigênica. Após esta fase, foi realizado novo bloqueio da peroxidase endóge na. Os cortes foram cobertos pelo anticorpo primário monoclonal pro - duzido em camundongo VEGF receptor 1 (VEGFR 1), da marca THER- MOscientific (diluição 1:100) e pelo anticorpo monoclonal pri mário RAM-11, da marca Dako (DakoCytomation, Carpinteria, CA, EUA), na diluição 1/400. Posteriormente, foi recoberto com anticorpo secundário, polímero marcado-hrp anti-camundongo advance System (DakoCytomation, Inc., Carpinteria, CA) e incubados, à temperatura ambiente, por 30 minutos. A seguir foram submetidos ao gotejamento de substrato misto recém preparado DAB (DakoCytomation, Inc., CA, USA). Novamente foram incubados por 3 até 5 minutos. Os cortes foram contra-corados com hematoxilina de Mayer e depois montados. Controles positivos e negativos foram usados em todas as mar - cações e as lâminas foram primeiramente analisadas por um observador, sem conhecimento prévio do grupo de identificação (análise mascarada). Nesta análise, foi anotada a presença ou não de positividade para os marcadores VEGFR 1 e RAM 11. As áreas positivas adquiriram coloração acastanhada e foram analisadas pelo método da morfometria de cores. Para tanto, foram capturadas imagens de cinco campos consecutivos, de pars plana a pars plana contralateral, em objetiva de 40x, utilizando a câmera Olympus BX50, modelo DXC-107A e o software Image Pró Plus. Tal software permitiu que as áreas positivas fossem selecionadas e coloridas por um observador. A área imunorreativa foi automaticamente calculada pelo software e expressa em micrômetros². Estes dados foram registrados no programa Microsoft Excel (Redmond, WA) em forma de planilhas para 2 Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):1-5

15 Torres RJA, et al. análise estatística. A variável área imunorreativa refere-se à somatória de todas as áreas positivas em cada um dos cinco campos analisados. Análise estatística Para a comparação dos grupos definidos pelo tratamento em relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste t de Student para amostras independentes. Para a comparação entre as avaliações início e eutanásia dentro de cada grupo, foi usado o teste t de Student para amostras pareadas. A condição de normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilks. Variáveis que não apresentaram a condição de simetria foram submetidas a uma transformação logarítmica. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0. RESULTADOS Comparação dos grupos em relação às variáveis: glicose, colesterol total, HDL e triglicerídeos O grupo dieta normal (GN) manteve as variáveis laboratoriais es táveis e normais do início ao fim do experimento. Por outro lado, os animais do GH (grupo dieta hipercolesterolêmica) manifestaram expressivo aumento do colesterol total na eutanásia. No momento basal, a média do colesterol total dos grupos era de aproximadamente 41,3 mg/dl e ao final observou-se significativa elevação para 2146,8 mg/dl (p<0,001), no GH. Outra variável laboratorial que demonstrou importante variação no GH foram os triglicerídeos. No momento basal, a média dos triglicerídeos dos grupos foi de aproximadamente 46,5 mg/dl, enquanto que na eutanásia chegou a 168,5 mg/dl (p=0,001), no GH. A glicemia e o HDL colesterol não manifestaram variações significativas ao final do experimento neste grupo. Comparação dos grupos em relação à área total imunorreativa ao RAM-11 Houve aumento significativo da expressão do RAM-11 na coroide e esclera dos animais do GH (Tabela 1), indicando grande concentração de macrófagos nestas estruturas. A figura 1 demonstra o significativo aumento da espessura da coroide e esclera do GH (A) em relação ao GN (B). É possível verificar também que a imunorreatividade coroidal e escleral ao RAM-11 do GH foi superior ao GN. As áreas imunorreativas adquiriram coloração acastanhada. Comparação dos grupos em relação à área total imunorreativa ao VEGFR-1 Houve aumento significativo da expressão do vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR-1) na coroide e esclera dos animais do GH (Tabela 2). A figura 2 demonstra o significativo aumento da espessura da coroide e esclera do GH (A) em relação ao GN (B). É possível verificar também que a imunorreatividade coroidal e escleral ao VEGFR-1 do GH foi superior ao GN. As áreas imunorreativas adquiriram coloração acastanhada. DISCUSSÃO Sabe-se que a hipóxia provoca crescimento de vasos pela sinalização de fatores de transcrição, sendo a regulação do VEGF a mais notável, aumentando até 30 vezes em minutos (16). O VEGF estimula células endoteliais a degradar a matriz extracelular, proliferar, migrar e formar condutos, agindo como fator de sobrevivência (17). A ação prin cipal do VEGF se dá nos capilares venosos, conduzindo-os ao au mento da permeabilidade (18). Os membros desta família atuam através de interações com uma família de três receptores de VEGF e dois correceptores conhecidos como neurofilinas. As diferentes combinações dos membros da família com seus correceptores determinam efeitos específicos. No presente estudo foi utilizado o marcador VGFR-1 para avaliar o complexo coroido-escleral de coelhos hi percolesterolêmicos. Sabe-se que o VEGFR-1 está primariamente envolvido na angiogênese (19), localizando-se na superfície de células hematopoiéticas, macrófagos, monócitos e no endotélio vascular (17). Relatos a respeito do mecanismo molecular responsável pela for mação de neovasos sub-retinianos demonstram a fundamental importância da participação do VEGF na fisiopatogenia da DMRI úmida (5,13,14). Sabe-se que o VEGF é secretado fisiologicamente pela superfície basal das células do EPR de forma polarizada para a membrana de Bruch, sendo fundamental para manutenção da integridade dos vasos da coriocapilar (20). Vale lembrar que os vasos da coriocapilar são fenestrados e permeáveis o que possibilita a difusão de nutrientes da corrente sanguinea para as camadas externas da retina (20). Em condições patológicas, supõe-se que o VEGF seja secretado pelo ápice das células do EPR chegando mais facilmente ao espaço sub-retiniano. Este fato associado a alterações da MB conduzem a formação da membrana neovascular sub-retiniana (MNSR) (21). Já foi demonstrado de forma experimental que o aumento do colesterol sérico provoca espessamento da MB, redução da fenestração, estreitamento do lúmen e atrofia dos vasos da coriocapilar. O acúmulo de lipídeos na MB foi considerado responsável pelas modificações anatômicas destas estruturas, hipóxia e pelo consequente aumento da expressão do VEGF na coriocapilar (22). Outro estudo experimental também atribuiu à deposição de partículas lipídicas na MB o aumento da imunorreatividade do VEGF na membrana basal das células do EPR, camada plexiforme externa e segmentos internos dos fotorrecepetores (23). No presente estudo, observou-se significativa imunorreatividade ao VEGFR-1 do complexo coroido-escleral C= coroide; E= esclera Figura 1. Imunorreatividade do complexo coroido-escleral ao RAM-11. A) Complexo co - roido-escleral de coelho do GH. Predomínio da coloração acastanhada que indica a alta imunorreatividade ao RAM-11. Grande quantidade de macrófagos na esclera (E). Coroide e esclera espessadas. B) Complexo coroido-escleral de coelho do GN. Predomínio da coloração azul que indica a baixa imunorreatividade ao RAM-11. Coroide e esclera delgadas Tabela 1. Área total imunorreativa ao anticorpo RAM-11, em micrômetros², obtida com a técnica de morfometria de cores Variável Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* RAM-11 GH , ,2 3618, ,7 6924,9 GN , ,9 0385, ,9 1094,8 <0,001 GH= grupo dieta rica em colesterol; GN= grupo dieta normal. *= teste t de Student para amostras independentes, p<0,05. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):1-5 3

16 Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em modelo experimental de hipercolesterolemia Tabela 2. Área total imunorreativa ao anticorpo VEFGR-1, em micrômetros², obtida com a técnica de morfometria de cores Variável Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p VEGFR-1 GH GN ,002 GH= grupo dieta rica em colesterol; GN= grupo dieta normal. *= teste t de Student para amostras independentes, p<0,05. C= coroide; E= esclera Figura 2. Imunorreatividade do complexo coroido-escleral ao VGFR-1. A) Fotomicrografia de segmento coroido-escleral de animal do grupo hipercolesterolêmico (GH). As áreas de imunopositividade para o anti-vegfr-1 coram-se em castanho e estão localizadas no citoplasma de histiócitos espumosos agrupados na esclera. B) Fotomicrografia de segmento coroido-escleral de animal do grupo dieta normal (GN). Observam-se mínimas áreas de imunopositividade para o anti-vegfr-1. Predomínio da coloração azulada. do grupo que recebeu a dieta hipercolesterolêmica em relação ao GN (p<0,001). Sabe-se que além das células do EPR, os macrófagos infiltrados na MNSR secretam grande quantidade de VEGF (24). Estudos experimentais demonstraram que o aumento do colesterol sérico provoca aumento da concentração de macrófagos no complexo coroido-escleral (25,26). No presente estudo observou-se significativo aumento da imunorreatividade ao RAM-11 do complexo coroido-escleral dos animais do GH em relação ao GN (p<0,001). RAM-11 é um anticorpo monoclonal, marcador de macrófagos tecidual. Este fato indica que a elevação do colesterol sérico provocou aumento da concentração de macrófagos nestas estruturas oculares, coincidindo com outros relatos (25,26). Sendo assim, a significativa imunorreatividade ao VEGFR-1 observada no complexo coroido-escleral do GH pode estar relacionada também com a grande quantidade de macrófagos presente nestas estruturas. Já foi relatada na literatura a elevação do VEGF plasmático em pacientes hipercolesterolêmicos, sendo que o tratamento da dislipidemia provocou a sua redução (27). Este estudo fortalece a idéia de que a DMRI e a aterosclerose compartilham mecanismos fisiopatogênicos similares, e que a hipercolesterolemia é uma fator modificável da DMRI (9,12). Adicionalmente, os estudos experimentais, incluindo o presente relato, que visaram simular a DMRI humana, utilizaram o aumento do colesterol sérico para provocar deposição lipídica na MB e aumento da expressão do VEGF (22,23,28). Ao escolher coelhos para esta pesquisa, foram ponderadas as vantagens desse animal sobre os demais, que incluem mais disponibilidade, baixo custo (em relação a camundongos transgênicos deficientes dos receptores para o colesterol LDL ou apoliproteína E) e a caracterização genética mais definida (29). Do ponto de vista arterial, a dieta hipercolesterolêmica induz rapidamente a disfunção endotelial e a resposta semelhante à aterogênese, servindo como bom modelo para as doenças cardiovasculares (15). Por isto, a utilização de coelho neste estudo ganhou preferência em relação a outros animais. Sa bese também que níveis séricos normais de colesterol variam de 25 a 60 mg% em contraste com o ser humano, que apresenta variação de 100 a 200 mg%. Sendo assim, o sistema metabólico do coelho pode ser facilmente sobrecarregado com simples dieta diária hipercolesterolêmica, tornando os experimentos mais viáveis e reprodutíveis (15). Este fato foi constatado no presente relato. O colesterol do GH passou de 41,3 mg/dl para aproximadamente 2146,8 mg/dl mg% no momento da eutanásia. Em relação a pesquisas oftalmológicas, vários estudos experimentais foram realizados em coelhos com o objetivo de demonstrar que a dieta rica em colesterol provoca anormalidades da esclera, co roide e retina. Tais estudos caracterizaram-se pela administração de dieta rica em colesterol a 0,5% durante o período mínimo de seis meses (25,30). No presente experimento, a dosagem de colesterol administrada foi mais alta que em outros relatos (colesterol 1%). Essa dosagem de colesterol permitiu obter alterações imuno-histoquí micas do complexo coroido-escleral nesse período (oito semanas). Esse fato ganha importância em nosso meio científico, pois ficou evidenciado que as alterações na parede ocular de coelhos, assim como nas artérias (15), podem ser obtidas em curto espaço de tempo, facilitando os experimentos e reduzindo os custos das pesquisas. É importante ressaltar que o GN foi submetido à eutanásia em quatro semanas. Este curto período foi suficiente para demonstrar que os exames laboratoriais (colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol e glicemia de jejum) mantiveram-se estáveis, não interferindo na condição de normalidade da análise imuno-histoquímica da coroide e esclera destes animais. Esta decisão foi baseada em estudo anterior (26). CONCLUSÃO É importante frisar que, assim como a aterosclerose, a DMRI em humanos difere nos modelos animais. Desta forma, os achados histopatológicos, imuno-histoquímicos assim como as respostas terapêuticas realçadas em experimento animal muitas vezes não são transponíveis para humanos, devido às peculiaridades fisiopatogênicas como, por exemplos, fenômenos trombogênicos, atividade inflamatória e proliferativa do vaso, assim como características genéticas e fenotípicas. AGRADECIMENTOS À Prof a. Dr a. Márcia Orlandoswki, responsável pelo Departamento de Estatística da PUC-PR. REFERÊNCIAS 1. 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17 Torres RJA, et al. Pharmacol Rep [Internet] [cited 2010 Jul 21];58(3): Available from: ] 6. Guidry C, Medeiros NE, Curcio CA. Phenotypic variation of retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci [Ínternet]. 2002[cited 2011 Oct 15]; 43(1): Available from: 7. Lutty G, Grunwald J, Majji AB, Uyama M, Yoneya S. Changes in choriocapillaris and retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration. Mol Vis [Internet]. 1999[cited 2011 Mar 21];5:35. Available from: 8. Korte GE, Reppucci V, Henkind P. RPE destruction causes choriocapillary atrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci [Internet] [cited 2012 Apr 21]; 25: Available from: 9. Friedman E. The role of the atherosclerotic process in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol [Internet]. 2000[cited 2010 Jul 21];130(5): Comment on: Am J Ophthalmol. 1997;124(5): Available from: 10. Fisher R. The influence of age on some ocular basement membranes. 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18 Artigo Original Original Article The need for artificial tears in glaucoma patients: a comparative, retrospective study O uso de lágrimas artificiais em pacientes com glaucoma: um estudo retrospectivo e comparativo Vital Paulino Costa 1, Renata Siqueira da Silva 2, Renato Ambrósio Jr. 2 ABSTRACT Purpose: To evaluate the need for artificial tears by glaucoma patients under topical hypotensive treatment and to identify risk factors associated with it. Methods: The charts of 175 glaucoma patients under medical treatment and 175 age-matched controls were reviewed. Age, gender, use of artificial tears, number of glaucoma medications used, and duration of treatment were recorded. Results: Significantly more glaucoma patients (n=92; 52.6%) used artificial tears compared to age-matched controls (n=31; 17.7%) (p<0.001). Significantly more females (n=81; 39%) than males (n=42; 28.9%) used artificial tears (p=0.036). When the whole population was analyzed, female gender (OR=1.63) and the presence of glaucoma (OR= 5.14) were risk factors for the use of artificial tears (p<0.05). When the glaucoma population was analyzed, female gender (OR=2.57), number of medications >2 (OR=1.92), and duration of treatment >5 years (OR=2.93) were risk factors for the use of artificial tears (p<0.05). Conclusions: Topical treatment with antiglaucoma medication is a risk factor for the use of artificial tears. Female gender and long-term treatment of glaucoma with two or more medications were aggravating factors for the need for artificial tears. Keywords: Glaucoma; Ophthalmic solutions; Antihypertensive agents/therapeutic use; Comparative study; Risk factors RESUMO Objetivo: Avaliar a necessidade do uso de lágrimas artificiais por pacientes com glau coma recebendo tratamento medicamentoso e identificar fatores de risco associados ao seu uso. Métodos: Os prontuários de 175 pacientes com glaucoma sob tratamento medicamentoso e de 175 controles pareados por idade foram revistos. Os seguintes dados foram registrados: idade, sexo, uso de lágrimas artificiais, número de medicações antiglaucomatosas e duração do tratamento do glaucoma. Resultados: Um número significativamente maior de pacientes com glaucoma (n=92; 52,6%) usava lágrimas artificiais em relação ao grupo controle (n=31; 17,7%) (p<0,001). Um número significativamente maior de mulheres (n=81; 39%) usava lágrimas artificias em relação aos homens (n=42; 28,9%) (p=0,036). Quando a população foi analisada como um todo, sexo feminino (OR=1,63) e presença de glaucoma (OR=5,14) foram fatores de risco para o uso de lágrimas artificiais (p<0,05). Quando apenas a população de glaucomatosos foi analisada, número de medicações >2 (OR=1,92) e duração do tratamento >5 anos (OR=2,93) foram fatores de risco para o uso de lágrimas artificiais (p<0,05). Conclusões: O tratamento com colírios antiglaucomatosos é um fator de risco para o uso de lágrimas artificiais. Sexo feminino e tratamento a longo prazo com duas ou mais medicações são fatores de risco adicionais para o uso de lágrimas artificiais. Descritores: Glaucoma; Soluções oftálmicas/uso terapêutico; Anti-hipertensivos/uso terapêutico; Estudo comparativo; Fatores de risco INTRODUCTION Glaucoma is a chronic disease that frequently requires long-term treatment with topical ocular hypotensive eyedrops. The use of an - tiglaucoma medications has been associated with ocular surface di sease (OSD) (1,2), in part due to preservatives used in these medications (3). Benzalkonium chloride (BAK), the most commonly found preservative in antiglaucoma medications, has been shown to decrease the stability of the precorneal tear film due to a detergent effect on the lipid layer and to a reduction in the density of goblet cells (4). Some authors (2) applied the ocular surface disease index (OSDI), a validated questionnaire (5) to investigate symptoms secondary to ocular surface disease, to 101 patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension and reported that 59% of patients had scores compatible with ocular surface disease in at least 1 eye. Furthermore, they evaluated the tear break-up time in these patients and observed that 78% had abnormal tear quality in at least one eye. Recently, other authors (1) in a prospective multicentered observational study, applied the OSDI questionnaire to 630 glaucoma patients and found that 48.4% had scores indicative of mild (n=134, 21.3%), moderate (n=84, 13.3%), or severe (n=87, 13.8%) symptoms of OSD. OSD may result in a myriad of ocular symptoms and signs, including burning/stinging, itching, foreign body sensation, tearing, and dry eye sensation (6,7). When examined, patients with OSD typically present with variable levels of abnormal fluorescein and lissamine green staining of the cornea and conjunctiva, reduced tear break-up time, and an abnormal Schirmer s test (6,7). Baffa et al. (8) examined 21 patients with glaucoma and 20 age-matched controls and found that fluorescein and lissamine green staining were significantly more intense, and the tear break-up time was significantly reduced in the glaucoma group. Furthermore, several authors have suggested that OSD has a negative impact on the patients quality of life (7,9). The initial approach to treat OSD relies on the use of artificial tears, although other options include omega-3 essential fatty acids, topical cyclosporine, anti-inflammatory agents, and lacrimal plugs (10-15). Submitted for publication: December 5, 2011 Accepted for publication: December 3, 2012 Study carried out Universidade de Campinas - UNICAMP, and Instituto de Olhos Renato Am brósio. 1 Physician, Setor de Glaucoma, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil. 2 Physician, Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro (RJ), Brazil. Funding: This study was supported by Alcon Laboratórios do Brasil. Disclosure of potential conflicts of interest: V.P.Costa, Board member non-remunerative of Alcon Labs and Merck, Sharp & Dhome; Consultant of Alcon Labs and Merck, Sharp & Dhome; Financial Support of Alcon Labs and Merck, Sharp & Dhome; Recipient for Alcon Labs; R.S.da Silva, None; R.Ambrósio.Jr., Consultant for Alcon Labs; Recipient for Alcon Labs. Correspondence address: Vital Paulino Costa. Rua Bahia, Apto São Paulo (SP) Approved by Committee of Ethics in Research from Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP ( Sisnep). 6 Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):6-9

19 Costa VP, et al. The purpose of this study is to evaluate the need for artificial tears among glaucoma patients under topical treatment, and to identify risk factors associated with it. We hypothesize that, since the use of antiglaucoma medication is associated with OSD, this may increase the necessity of artificial tears in these patients. METHODS This was a retrospective, comparative study approved by the Ethics Committee/Investigational Review Board of the University of Campinas, Brazil. The charts of 175 consecutive glaucoma patients and 175 age-matched (+2 years) controls followed at two private offices (VPC and RA) were reviewed. Both Institutions followed patients with glaucoma and patients without glaucoma. The following characteristics were listed as inclusion criteria for the glaucoma group: diagnosis of glaucoma (primary open-angle, primary angle-closure, pigmentary glaucoma, or pseudoexfoliative glaucoma), and use of antiglaucoma medications. Patients included in the control group were followed for other ocular conditions, including refractive errors and cataract. Patients with previous intraocular surgery (i.e phacoemulsification, trabeculectomy, implant device, etc), previous laser surgery (except laser iridotomy), or use of contact lens were excluded from both groups. Patients previously diagnosed with dry eyes were not excluded from the study. The following data was retrieved from the charts of both groups: age, gender, use of systemic drugs associated with dry eye (anti-histaminics, antidepressants, anti-hypertensives, cholinergic agents), use of artificial tears, use of topical cyclosporine, and insertion of la crimal plug at the last examination. In the glaucoma group, we also evaluated the type of glaucoma, number and type of glaucoma medications, and duration of glaucoma treatment. We compared the frequency of use of artificial tears in both po pulations using the Chi square or the Fisher exact test. We also investigated risk factors associated with the use of artificial tears in both groups and specifically in the glaucoma population applying the Cox-proportional hazard test. P values of less than 0.05 were considered statistically significant. RESULTS Table 1 lists the demographics of both populations. There were no significant differences regarding mean age, distribution of gender, or race between the groups (p>0.05). Most of the glaucoma patients had primary open-angle glaucoma (POAG) (82%), and used one an - Table 1. Demographics of both populations Age (years) Glaucoma N=175 Mean ± SD 66.6 ± ± 13.8 Controls N=175 P Range * Gender Race Male % % Female % % 0.38** Caucasian % % Mixed % % Asian % % 0.90*** African-american % % SD= standard deviation; *= ANOVA; **= Chi Square test; ***= Fisher Exact test. tiglaucoma topical medication (55%) (Table 2). Patients in the glaucoma group had been treated for a mean of years (range: 1 month to 38 years). Prostaglandin analogues alone (46%) were used more frequently than other antiglaucoma medications. However, be - tablockers were also used by a large group of patients either alone (23%) or in fixed combinations with other drugs (50%). Significantly more glaucoma patients (n=92; 52.6%) used artificial tears compared to age-matched controls (n=31; 17.7%) (p<0.001). Significantly more females (n=81; 39%) than males (n=42; 28.9%) used artificial tears (p=0.036). When glaucoma patients and controls were analyzed as a whole, female gender (OR=1.63) and glaucoma diagnosis (OR=5.15) were risk factors for the use of artificial tears (Table 3). When the glaucoma group was analyzed separately, female gender remained a significant risk factor for the use of artificial tears (OR=2.57), along with the use of 2 or more antiglaucoma medications (OR=1.92) and duration of treatment greater than 5 years (OR=2.92). We could not establish a relationship between type of antiglaucoma medication and the need for artificial tears (Table 4). DISCUSSION Our findings confirm our hypothesis, i.e. that glaucoma patients present with a higher need for the use of more artificial tears than age-matched controls, which is in agreement with previous reports (1,2,16). In a national panel survey, dry eye was found to be more common among glaucoma respondents than nonglaucoma controls (16.5% vs 5.6%, P<0.0001), and there was a nonsignificant trend for glaucoma patients with dry eye to report higher rates of intraocular pressure-lowering medications than those without dry eye (44.2% vs 35.0%, P<0.076) (16). Interestingly, we found that the use of 2 or more antiglaucoma medications (OR=1.92) and duration of treatment greater than 5 years (OR=2.92) were significantly associated with dry eye. We believe that this association is explained by the fact that longer treatments with more drops per day have a higher load of preservatives delivered to the ocular surface. Martone et al. (17), in a comparative retrospective study using in vivo confocal microscopy, Table 2. Characteristics of the glaucoma population Type of glaucoma POAG PACG Pigmentary glaucoma Number of antiglaucoma medications Type of antiglaucoma medication Betablocker Prostaglandin analogue Carbonic anhydrase inhibitor Alpha agonist Fixed combination BB/PG Fixed combination BB/CAI Fixed combination BB/AA N=175 % POAG= primary open-angle glaucoma; PACG= primary angle-closure glaucoma; BB= betablocker; CAI= carbonic anhydrase inhibitor; PG= prostaglandin; AA= alpha agonist. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):6-9 7

20 The need for artificial tears in glaucoma patients: a comparative, retrospective study Table 3. Univariate analysis of risk factors associated with the use of artificial tears including glaucoma patients and age-matched controls Variable OR CI P Glaucoma <0.001 Female gender <0.036 Age > <0.887 Race (Caucasian) <0.173 Use of antidepressants <0.710 Use of systemic BBs <0.876 BB= betablocker; OR= odds ratio; CI= confidence interval. Table 4. Univariate analysis of risk factors associated with the use of artificial tears including only glaucoma patients Variable OR CI P # antigl. meds > Treatment >5 years Female gender Age > Race (Caucasian) Use of antidepressants Use of systemic BBs BB= betablocker; OR= odds ratio; CI= confidence interval. found lower density of superficial epithelial cells, higher density of basal epithelial cells, higher stromal keratocyte activation, less subba sal nerves and higher tortuosity on glaucomatous patients with chronic treatment. These significant ocular surface alterations were associated with clinical tests. One of the limitations of our study is that the data analyzed did not include specific tests for dry eye. However, even if this was a prospective study, defining dry eye (also recently termed dysfunctional tear syndrome) (18) is still controversial. For example, some clinicians consider the diagnosis of dry eye only if decreased tear secretion or stability and ocular surface staining is documented, but there is a significant trend to consider the diagnosis based on symptoms as an early indicator of ocular surface disease (6,13,19,20). Also, there is no single objective method which is accepted to effectively detect the presence of dry eye. Although a clinical diagnosis of dry eye was not possible in our series, it is likely that the majority of patients using artificial tears present with some degree of tear dysfunction, considering that the main indication of artificial tears is to relieve symptoms related to dry eye. Artificial tears administration in glaucomatous patients with dry eye also seems to improve significantly reliability parameters and visual field indices (21). However, a study including a complete clinical examination of the ocular surface, including tear break-up time, ocular surface staining, Schirmer test, and eventually tear osmolarity is warranted. We also identified female gender, number of antiglaucoma me - dications and duration of glaucoma treatment as risk factors for the need of artificial tears. Female gender has been listed as a risk factor for dry eye (13,20). Other studies have also reported number of antiglaucoma medications as a risk factor for dry eye. Fechtner et al. (1), observed that the mean OSDI score significantly increased from 12.9 when one antiglaucoma medication was used to 19.4 when three or more medications were used (p=0.0001). Other authors (22) investigated the occurrence of dry eye syndrome (defined as presence of punctuate keratitis or decreased tear break-up time) in 61 glaucoma patients divided according to the number of glaucoma drops instilled per day (1, 2, or 3). The prevalence of dry eye was 40% in patients using 3 drops/day, 39% in patients using 2 drops/day, and 11% in patients using one drop/day. Furthermore, OSDI questionnaires revealed that 15% of those using 3 drops/day and 8.7% of those using 2 drops/day showed severe OSD. Finally, Pisella et al. (4), observed that the prevalence of ocular symptoms and signs related to dry eye were dose dependent, increasing with the number of preserved antiglaucoma drops. Although there is some evidence that glaucoma per se may be associated with decreased basal tear turnover (23), most of the studies blame the development of dry eye on the chronic use of antiglaucoma medications, especially due to the presence of preservatives. It is conceivable that the effects of toxic preservatives on the ocular surface are cumulative, which explains why duration of treatment >5 years was also a risk factor for the use of artificial tears in our series. The most frequently used preservative, BAK, is a quaternary ammonium that causes tear film instability, loss of goblet cells, conjunctival metaplasia and apoptosis, and disruption of the corneal epithelial barrier, which leads to greater penetration of the drug in the anterior chamber 3. Several studies have compared ocular surface symptoms and signs in patients using preserved vs. non-preserved eyedrops and all of them indicate that the use of preservative-free eye drops is associated with reduced ocular side effects (24,25). Interestingly, some of our patients were using artificial tears containing BAK as a preservative, which would theoretically worsen the ocular surface condition. It is important to emphasize that patients with OSD secondary to the chronic use of antiglaucoma medications should be preferably treated with preservative-free artificial tears. The use of plugs to decrease tear flow should be used with caution in these patients, since there is a possibility of increasing the contact between the preservative and the ocular surface. CONCLUSION Our study demonstrates that female gender and long-term treat - ment of glaucoma with two or more medications may increase the need for artificial tears. The development of preservative-free antiglaucoma medications or medications with less toxic preservatives (26) is likely to benefit patients, reducing ocular surface changes (17) and possibly improving their quality of life. REFERENCES 1. Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, Stewart JA, Stewart WC, Jasek MC. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pres sure-lowering medications. Cornea. 2010;29(6): Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008;17(5): Baudouin C, Labbe A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res [Internet] [cited 2012 Jun 12];29(4): Available from: pii/s Pisella PJ, Fillacier K, Elena PP, Debbasch C, Baudouin C. Comparison of the effects of preserved and unpreserved formulations of timolol on the ocular surface of albino rabbits. 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