CLÉA MARIA DA COSTA MORENO ASSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS CONTRA O MYCOBACTERIUM LEPRAE AO DESENVOLVIMENTO DE INCAPACIDADES EM HANSENÍASE

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO CLÉA MARIA DA COSTA MORENO ASSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS CONTRA O MYCOBACTERIUM LEPRAE AO DESENVOLVIMENTO DE INCAPACIDADES EM HANSENÍASE NATAL/RN 2017

2 CLÉA MARIA DA COSTA MORENO ASSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS CONTRA O MYCOBACTERIUM LEPRAE AO DESENVOLVIMENTO DE INCAPACIDADES EM HANSENÍASE Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à Saúde Linha de Pesquisa: Desenvolvimento Tecnológico em Saúde e Enfermagem Orientador: Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior Coorientadora: Dra. Selma Maria Bezerra Jeronimo NATAL/RN 2017

3

4 ASSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS CONTRA O MYCOBACTERIUM LEPRAE AO DESENVOLVIMENTO DE INCAPACIDADES EM HANSENÍASE Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do título de Doutor em Enfermagem. Natal/RN, 26 de junho de 2017 Resultado: Aprovado BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior - Presidente Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Orientador Prof.ª Dr.ª Viviane Euzébia Pereira Santos - Membro interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Prof.ª Dr.ª Selma Maria Bezerra Jerônimo - Membro interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Prof. Dr. Fernando de Souza Silva - Membro externo Faculdade de Excelência Educacional do Rio Grande do Norte - FATERN Prof.ª Dr.ª Elizabeth Barichello - Membro externo Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM

5 Ao meu pai Geraldo Belo Moreno (in memoriam) e à minha mãe Ruth da Costa Moreno, responsáveis por tudo que sou e fonte de toda a minha inspiração para o cuidado e respeito ao próximo.

6 AGRADECIMENTOS Todo trabalho é justo e seus frutos devem ser compartilhados. O produto apresentado é o resultado de muitos esforços e da colaboração de pessoas e energias especiais, que faço questão de registrar e agradecer: A Deus, força maior que me conduziu até aqui. Aos meus orientadores, professor Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior e professora Dr. a Selma Maria Bezerra Jerônimo. Aos meus familiares e amigos, que sempre torceram e estiveram ao meu lado em cada conquista. À minha professora, amiga e incentivadora, Dr. a Clélia Albino Simpson, que foi a maior responsável pelo meu retorno à academia, para a pesquisa em hanseníase. Aos meus colegas de turma do curso de doutorado e de trabalho, no Hospital Universitário Onofre Lopes. Por fim, peço licença a todos, para agradecer, especialmente, aos pacientes com hanseníase que participaram deste estudo e para os quais estes resultados são tão importantes e definidores. Muito obrigada a cada um de vocês!

7 MORENO, CMC. Associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao desenvolvimento de incapacidades em hanseníase p. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, RESUMO Após vinte e seis anos de implantação da poliquimioterapia para o tratamento da hanseníase no Brasil, ainda é encontrado um número significativo de casos nos serviços de saúde, condição que levou as autoridades sanitárias a assumi-la como uma doença negligenciada. As consequências dessa negligência são graves para as pessoas acometidas, uma vez que a demora na chegada aos serviços, frequentemente, ocasiona comprometimento de nervos, inclusive com incapacidades e deformidades desenvolvidas. Este estudo objetiva avaliar se os níveis de anticorpos anti-mycobacterium leprae estão associados ao desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase. Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, com delineamento seccional, descritivo e analítico, com verificação da existência de associação entre a quantidade dos anticorpos específicos da doença e a presença de incapacidades. Os sujeitos foram arrolados no período de janeiro de 2014 a dezembro de O protocolo desta pesquisa foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e aprovado de acordo com registro do CAAE n o e Parecer 280/2012. A coleta foi realizada com os pacientes registrados pelo Programa de Controle da Hanseníase, dos setores de dermatologia do Hospital Universitário Onofre Lopes e do Hospital Estadual Giselda Trigueiro, ambos considerados referência para o tratamento da doença no Estado do Rio Grande do Norte. Os resultados evidenciam que o número de casos novos é crescente. Da amostra estudada 56% eram do sexo masculino e 44%, feminino; destes, 65,7%, Multibacilares e 34,3%, Paucibacilares. A faixa de idade mais atingida foi de 51 a 70 anos (41%). Dos pacientes que apresentaram Grau 2 de incapacidade, 92,3% eram do sexo masculino e, destes, 58,3% tinham mais de 60 anos. Verificou-se que a quantidade de anticorpos específicos para a doença está fortemente associada ao desenvolvimento de incapacidades, principalmente em pacientes do sexo masculino e em idade mais avançada. Palavras-chave: Hanseníase, Prevenção, Incapacidade, Anticorpos.

8 MORENO, CMC. Association of specific antibodies against Mycobacterium leprae to the development of leprosy disabilities p. Thesis (Doctorate in Nursing) - Postgraduate Program in Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal / RN, ABSTRACT After twenty-six years of implantation of polychemotherapy for the treatment of leprosy in Brazil, a significant number of cases are still found in health services, a condition that led the health authorities to assume it as a neglected disease. The consequences of this neglect are serious for people affected, since delayed arrival in services often leads to nerve involvement, including disability and deformities. This study aims to assess whether anti-mycobacterium leprae antibody levels are associated with the development of disabilities in leprosy patients. This is a quantitative, cross-sectional, descriptive and analytical approach, with an association between the amount of disease-specific antibodies and the presence of disabilities. The subjects were enrolled from January 2014 to December The protocol of this research was submitted to the Ethics Research Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte and approved according to the CAAE registration no and Opinion 280/2012. The patients were enrolled in the Leprosy Control Program, from the dermatology departments of the Onofre Lopes University Hospital and the Giselda Trigueiro State Hospital, both of which were considered a reference for the treatment of the disease in the State of Rio Grande do Norte. The results show that the number of new cases is increasing. Of the sample studied, 56% were male and 44% female; Of these, 65.7%, Multibacillary and 34.3%, Paucibacillary. The most affected age range was 51 to 70 years (41%). Of the patients who presented Grade 2 disability, 92.3% were males and, of these, 58.3% were over 60 years old. It has been found that the amount of antibodies specific for the disease is strongly associated with the development of disabilities, especially in males and older patients. Key words: Leprosy, Prevention, Disability, Antibodies.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES ARTIGO 1 Quadro 1. Critérios da Organização Mundial da Saúde para o Grau de Incapacidade de Hanseníase Gráfico 1. Proporção de pacientes com grau de incapacidade (0, 1 e 2) por hanseníase segundo o sexo. Natal/RN, 2017 (n=134) Gráfico 2. Gráfico tipo boxplot da idade de acordo com o grau de incapacidade de casos novos de hanseníase. Natal/RN (n=134) ARTIGO 2 Gráfico 1. Gráfico tipo boxplot do número de anticorpos segundo o sexo dentre pacientes casos novos de hanseníase. Natal/RN (n=134)... 58

10 LISTA DE TABELAS ARTIGO 1 Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas de casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Tabela 2. Relação entre a classificação operacional e variáveis clínicas e sociodemográficas dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos e Natal/RN, 2017 (n=134)... Tabela 3. Relação entre a forma clínica e variáveis clínicas e sociodemográficas dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Tabela 4. Alterações de acordo com o Grau de incapacidade dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=82) Tabela 5. Relação entre o grau de incapacidade e variáveis clínicas e sociodemográficas dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Tabela 6. Relação entre as médias de idade e o grau de incapacidade, de acordo com a classificação operacional dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) ARTIGO 2

11 Tabela 1. Média de anticorpos dos pacientes casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Tabela 2: Modelo logístico dos pacientes que apresentaram algum grau de incapacidade (padrão de referência: feminino, 0 a 15 anos, multibacilar e dimorfa), Natal/RN, Tabela 3. Relação entre as médias dos anticorpos e o grau de incapacidade dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=128)... 60

12 LISTA DE SIGLAS CEP Comitê de Ética em Pesquisa CGHDE Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNS Conselho Nacional de Saúde EBSERH ELISA Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Enzyme-Linked Immunosorbent Assay GI Grau de Incapacidade HGT Hospital Giselda Trigueiro HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes IgM Imunoglobulina M IL-1 Interleucina 1 IMT Instituto de Medicina Tropical LRA Leprosy Relief Association LID-1 Leprosy IDRI diagnostic 1 LID-NDO Natural disaccharide octyl - Leprosy IDRI Diagnostic 1 MB Multibacilar MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde ONG Organização Não Governamental PB Paucibacilar PCH Programa de Controle da Hanseníase PGL-1 Glicolipídeo fenólico-1 PQT Poliquimioterapia RN Rio Grande do Norte SALSA Screening of Activity Limitation and Safety Awareness SESAP Secretaria Estadual de Saúde Pública SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação TNF-alfa Fator de Necrose Tumoral Alfa UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Definição de hanseníase O Mycobacterium leprae e a resposta imunológica Prevenção de incapacidades em hanseníase OBJETIVOS Geral Específicos MÉTODO Tipo de estudo Local Período População e amostra Instrumentos e procedimentos de coleta de dados Análise dos dados Aspectos éticos RESULTADOS E DISCUSSÃO Artigo 1 - Análise do risco de desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase Artigo 2 - Anticorpos contra o Mycobacterium leprae e sua associação com o desenvolvimento de incapacidades CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 68

14 12 INTRODUÇÃO Após vinte e seis anos da implantação da poliquimioterapia (PQT), para o tratamento da hanseníase no Brasil, ainda permanece alto número de casos, o que fez com que as autoridades sanitárias a assumissem como uma doença negligenciada. As consequências podem ser graves para as pessoas atingidas, por ser infectocontagiosa e atingir nervos periféricos, principalmente em razão da demora de acesso aos serviços de saúde, quando os pacientes chegam a apresentar incapacidades e deformidades físicas, como resultado do dano neural (ANDRADE, 2006; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). A PQT foi proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) há mais de 30 anos e implantada no Brasil nos anos de 1990, como uma nova estratégia para o tratamento da hanseníase. Houve resistência das autoridades sanitárias brasileiras da época, que defendiam estudos internos mais precisos, entretanto, foi implantada em alguns municípios pilotos, enquanto se definiam novas formas de atendimento para os pacientes acompanhados pelo Programa de Controle da Hanseníase (PCH). A partir daí o PCH passou a ser descentralizado para as unidades básicas de saúde e, em 1991, entrou de forma definitiva na rede pública, onde permanece até os dias atuais (GONÇALVES, 2013; ANDRADE, 2006). Na atualidade o tratamento é considerado bem-sucedido, pois confere altos índices de cura e significativa diminuição da incidência, embora a sua eficácia seja questionada, devido à necessidade de mais estudos científicos (GONÇALVES, 2013; SEHGAL, SARDANA, DOGRA, 2008). As grandes barreiras sociais e políticas do país influenciam na extrema dificuldade de diagnóstico e acompanhamento dos pacientes nas unidades de saúde mais próximas de suas residências, o que culmina em um diagnóstico tardio e no consequente perigo do dano neural irreversível (MORENO, ENDERS, SIMPSON, 2008). Dessa forma, é necessário estabelecer estratégias que auxiliem na eficácia do diagnóstico e contribuam para a efetividade da prevenção de incapacidades. A hanseníase foi documentada em um dos tratados médicos chineses mais antigos do mundo, o Nei Ching Su Wen, atribuído ao imperador Huang Ti, que viveu entre e a.c. Apesar de ser uma doença milenar, ainda representa, em vários países do mundo, um grande problema de saúde pública, inclusive no Brasil (OPROMOLLA, 2000). É citada nos textos bíblicos de Levítico, com a palavra de

15 13 origem hebraica tsara at, sempre colocada como algo a ser temido, o que justificaria o fato de que os portadores deveriam ser isolados, como forma de evitar o contágio, uma vez que naquela época não se conhecia outra forma de controle (BROWNE, 2003). Por ter permanecido incurável por muitos anos e atingir nervos periféricos e gerar incapacidades e deformidades físicas, também trouxe consigo um grande estigma social, que persiste até os dias atuais. Como nos tempos bíblicos, até o ano de 1962, os pacientes com hanseníase eram isolados do convívio em sociedade, nos chamados leprosários. A evolução científica vem contribuindo significativamente para a melhoria do entendimento sobre a hanseníase e vários esforços foram realizados com vistas ao seu controle (PACHÁ, 2008). No Estado do Rio Grande do Norte (RN) estudos foram realizados e outros se encontram em andamento para uma elucidação cada vez maior sobre a doença. Alguns contaram com a colaboração de uma Organização Não Governamental (ONG), inglesa, a Leprosy Relief Association (LRA), que envolveu o Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), o Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e profissionais da Secretaria Estadual de Saúde Pública SESAP, para uma avaliação do Programa de Controle da Hanseníase no estado (MIRANDA, 2006; MORENO, SIMPSON, 2007). A partir dos resultados dessa avaliação foram feitas recomendações fundamentais para a melhoria do atendimento e acessibilidade dos pacientes, mas pouco ainda foi colocado em prática pelas autoridades responsáveis, para efetivar qualquer mudança significativa (MIRANDA, 2006; MORENO, SIMPSON, 2007). A LRA desenvolveu muitos projetos científicos e operacionais, com participação de cidadãos ingleses que estiveram no RN para supervisão direta das ações com as quais contribuíram, entretanto, atualmente, essa ONG restringiu sua participação no Brasil. Um desses estudos abordou a avaliação das capacitações sobre hanseníase na opinião de médicos e enfermeiros, que encontrou em seus resultados uma grande dificuldade daqueles para a realização do diagnóstico e atividades de prevenção das incapacidades (ENDERS, MORENO, SIMPSON, 2008). Os dados serviram de estímulo para novas pesquisas na área. Dessa forma, a motivação para realização do presente estudo se refere à possibilidade de contribuir significativamente com as atividades de controle da

16 14 hanseníase, com base nos resultados de trabalhos anteriores que retrataram a realidade instável da doença no estado. Tal situação evidenciou a necessidade de ações a serem desenvolvidas. É essencial a participação de todos os profissionais envolvidos no atendimento direto ou indireto a esses pacientes, bem como gestores e os próprios acometidos pela doença, para que se alcance o controle epidemiológico. Frente a essa realidade observou-se a necessidade de uso de formas mais efetivas no processo de diagnóstico inicial, avaliação e manejo dos pacientes acometidos, pois se ocorrerem de forma tardia podem levar à instalação de incapacidades físicas, por vezes, irreversíveis. O comprometimento dos nervos periféricos atinge todas as formas de hanseníase. Há predileção do bacilo pelas terminações nervosas sensitivoautonômicas da derme e por regiões superficiais e frias, que resulta em um padrão de neuropatia característico da doença. A intensidade do comprometimento neurológico varia conforme a resposta imune celular do paciente. Na forma paucibacilar (PB) normalmente um ou poucos nervos são acometidos, já, na forma multibacilar (MB), geralmente vários nervos são atingidos (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Todos os fatores apresentados apontam para a necessidade de um trabalho mais efetivo, multidisciplinar, com embasamento científico, que possa respaldar o atendimento e proporcionar mais segurança ao profissional e ao paciente. Em razão de a hanseníase, geralmente, caracterizar uma doença de curso silencioso e pelo fato do comprometimento de nervos periféricos poder levar a incapacidades físicas, tal avaliação e diagnóstico requerem profissionais seguros para o manejo dos casos. Ações mais efetivas precisam ser realizadas nos países que ainda não controlaram a hanseníase. Nesse sentido, a OMS vem incentivando a pesquisa básica e operacional por meio do Special Programme for Research and Training in Tropical Disease, principalmente em imunologia, biologia molecular e ensaios terapêuticos (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Atualmente uma pesquisa intitulada Instituto Nacional de Estudos em Doenças Tropicais: Marcadores genéticos e Imunológicos na Hanseníase encontrase em andamento junto ao Instituto de Medicina Tropical do Rio Grande do Norte (IMT-RN). Vários grupos estão realizando pesquisas que contribuirão muito para a elucidação de problemas históricos da hanseníase no estado.

17 15 Este trabalho constitui parte desse projeto maior do IMT-RN e propõe realizar exames para identificação de anticorpos contra o Mycobacterium leprae em pacientes em início de tratamento e verificar sua associação com as incapacidades físicas, o que será extremamente efetivo como auxiliar para uma correta tomada de decisões, com vistas à prevenção de forma mais precisa. Há muitos testes com antígenos micobacterianos disponíveis para investigação de anticorpos em portadores de hanseníase, entretanto, o mais utilizado é o Enzyme-linked immunosorbent Assay (ELISA), empregado para detectar a presença de anticorpos contra o glicolipídio fenólico específico do Mycobacterium leprae (PGL-I), principalmente a IgM (SILVA et al., 2008). A hipótese a ser testada por este estudo avaliará se o alto número de anticorpos contra o Mycobacterium leprae está associado ao desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase. Esta pesquisa se justifica, pois, apesar de todo o avanço tecnológico e das superações em diversos pontos importantes, no que se refere ao diagnóstico e tratamento da hanseníase, em 2013 foram detectados novos casos no mundo. A Índia possuía novos casos ou 58,8% do total, seguida pelo Brasil com novos pacientes ou 14.4% dos casos mundiais (WHO, 2013). As Regiões Norte e Nordeste brasileiras são as que se destacam, com as maiores taxas de detecção e prevalência (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). No Rio Grande do Norte, de acordo com dados da Carta de Eliminação da Hanseníase do Estado, que foi elaborada há mais de 10 anos, já havia preocupação com a instabilidade da doença. Na carta colocou-se que havia uma prevalência de menos de um caso para cada dez mil habitantes, embora existissem alguns municípios com maiores índices de endemicidade, além do acometimento de menores de 15 anos, o que era caracterizado como uma situação epidemiológica preocupante (BRASIL, 2005). De uma forma geral, o RN ainda apresenta uma prevalência menor que os estados vizinhos, Paraíba e Ceará, embora os seus níveis de detecção continuem subindo ao longo dos anos (NOBRE et al., 2015; DIAS, DIAS, NOBRE, 2005). Existem municípios no estado com taxas muito altas ou mesmo hiperendêmicos, de acordo com os critérios epidemiológicos, que são por isso considerados prioritários para ações de controle da hanseníase.

18 16 Com base nesses dados, observa-se o necessário olhar para o trabalho de prevenção de incapacidades (PI), que deve ser efetivado durante toda a permanência do paciente em registro ativo e até mesmo após a alta. A PI se mostra um importante instrumento no acompanhamento do paciente (BRASIL, 2016). O grau de incapacidade é determinado após preenchimento de instrumento padronizado pelo Ministério da Saúde (Anexo A), o qual foi atualizado em 2016, quando, além de avaliadas as regiões do nariz, olhos, mãos e pés, quanto à presença de alterações de sensibilidade, lesões e incapacidades ou deformidades, foram incluídas, para gerar o Grau, as alterações de força motora (BRASIL, 2016). A coleta de dados do presente estudo foi realizada antes dessa atualização, baseando-se no instrumento anterior, que não estabelecia Grau de Incapacidade para alteração de força motora. Além disso, um exame laboratorial capaz de identificar anticorpos específicos para o Mycobacterium leprae contribuirá significativamente para o diagnóstico precoce e a respectiva prevenção de incapacidades mais eficaz. É comum o relato de pacientes de que foram avaliados por inúmeros profissionais, sem obterem o diagnóstico e acompanhamento adequados, fato que, na maioria das vezes, contribui para o agravamento do caso e para a evolução da doença. Os exames laboratoriais são recursos possíveis, que poderiam contribuir cada vez mais com os achados clínicos da doença, para um diagnóstico precoce. Esta investigação está vinculada à linha de pesquisa de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde e Enfermagem, do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Atenção à Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, uma vez que utiliza tecnologia laboratorial e de avaliação clínica para diagnóstico de condições de saúde utilizada por profissionais de saúde, em especial pelo enfermeiro.

19 17 1 REVISÃO DE LITERATURA 1.1 Definição de hanseníase A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta que atinge a pele e os nervos periféricos e possui um alto poder incapacitante. Seu agente etiológico é o Mycobacterium leprae, bacilo que tem grande afinidade não só por células da pele, mas também pelos nervos periféricos. A principal porta de entrada dessa micobactéria no organismo são as vias aéreas superiores. A doença dispõe de tratamento medicamentoso e cura clínica, mas para que isso ocorra é necessária uma série de medidas de controle efetivas (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). É definido como um caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais e sintomas e que necessita de tratamento poliquimioterápico: a) lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade; b) acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e c) baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico (BRASIL, 2010). A classificação operacional do caso de hanseníase com vistas a definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas, de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) os casos com até cinco lesões de pele; e Multibacilar (MB) os casos com mais de cinco lesões de pele. 1.2 O Mycobacterium leprae e a resposta imunológica O Mycobacterium leprae é o agente causador da hanseníase. É um parasita intracelular obrigatório. São bacilos álcool-ácidos resistentes (BAAR), quando submetidos à coloração de Ziehl-Neelsen. Identificado pelo médico dermatologista e bacteriologista norueguês Gerhard Henrick Armauer Hansen em Foi a primeira bactéria a ser identificada e relacionada a uma doença infecciosa e, como forma de homenagear seu descobridor, ficou conhecida como bacilo de Hansen (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Por não se reproduzir em meios de cultura artificiais ou celulares, o bacilo de Hansen é normalmente estudado por meio da inoculação em animais, como tatus e camundongos. Fato que constitui um obstáculo para o avanço em estudos relacionados à microbiologia do patógeno (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014).

20 18 Uma peculiaridade do Mycobacterium leprae é sua capacidade de penetrar e parasitar células de Schwann, que constitui a base das graves neuropatias responsáveis pela maioria das deformidades e incapacidades físicas associadas à hanseníase (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). O glicolipídeo fenólico 1 (PGL-1) contém um grupo fenólico glicosilado com um trissacarídeo característico e específico para o agente infeccioso. O PGL-1 possui alta especificidade da resposta humoral durante o processo de infecção. Estudos mais recentes mostram que este importante antígeno está envolvido na interação do M. leprae com a laminina das células de Schwann, o que sugere que essa desempenha um importante papel na interação entre o bacilo e nervos periféricos (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). A detecção de anticorpos indica presença de infecção presente ou passada com o M. leprae, com ou sem sinais clínicos. Pesquisas atuais buscam avaliar a prevalência de pessoas infectadas pelo bacilo, bem como o valor preditivo dos testes utilizados, em meio aos quais está a sorologia, que detecta anticorpos contra um antígeno específico da parede do Mycobacterium leprae, o glicolipídio fenólico - PGL-1 (CALADO et al., 2005). O papel dos anticorpos na hanseníase constitui em um dos temas mais complexos da doença. O estudo da imunologia é necessário para melhor compreensão da ação do bacilo no organismo, que depende diretamente da sua resposta imunológica. O ponto em que ocorre a dicotomização da resposta imunológica e o mecanismo envolvido permanece obscuro e demanda mais investigações, principalmente referentes à interação inicial entre o bacilo de Hansen e o sistema imune, que ocorre possivelmente nas células dendríticas (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Um estudo observou que a resposta imune é fundamental para a defesa contra a maioria dos agentes infectantes. Mas atualmente existem evidências que demonstram que nas doenças infecciosas os principais aspectos patológicos não estão relacionados com uma ação direta do agente agressor, mas sim com uma resposta imune anormal (ALMEIDA, et al., 2005). As classificações mais usadas no Brasil são as de Madri (Congresso Internacional, 1953) e de Ridley e Jopling (1966). Na de Madri são considerados

21 19 dois polos estáveis e opostos (Virchowiano e Tuberculoide) e dois instáveis (Indeterminado e Dimorfo) (ARAÚJO, 2003). No Brasil, a classificação clínica da hanseníase se baseia principalmente na Classificação de Madri, mas atualmente compreende cinco formas, onde quatro apresentam manifestações cutâneas e uma das formas, apenas comprometimento neural. São as formas indeterminada, tuberculoide, dimorfa e virchowiana; as duas primeiras, formas paucibacilares, onde há poucos bacilos presentes, e as duas últimas multibacilares em que há uma grande carga bacilar nas lesões. Há ainda a forma neural pura que não apresenta nenhuma lesão de pele, mas há um ou mais nervos acometidos (ALMEIDA, et al., 2005). A definição das formas clínicas da hanseníase depende da resposta imunológica de cada indivíduo. Em sua forma tuberculoide, a exacerbação da imunidade celular e a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a proliferação bacilar, mas pode se tornar lesiva ao organismo e causar lesões cutâneas e neurais (ALMEIDA et al., 2005). Na forma Virchowiana ocorre disseminação do bacilo, pois os macrófagos estão repletos de parasitas e há escassez de linfócitos na lesão. A produção dos antígenos no interior do macrófago o protege da oxidação e favorece sua disseminação, o que torna essa forma mais contagiante (ALMEIDA et al., 2005). O comportamento da infecção pelo Mycobacterium leprae dependerá de quando e como uma determinada citocina estará disponível no sítio da presença do parasita. Além dos aspectos imunológicos, deve-se levar em consideração a predisposição genética do indivíduo na suscetibilidade ou resistência envolvida na infecção (ALMEIDA, et al., 2005). 1.3 Prevenção de incapacidades em hanseníase Incapacidade é o termo genérico para deficiências, limitações da atividade e restrições na participação, segundo a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde), que é um sistema de classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). Corresponde aos aspectos negativos da interação entre um indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores contextuais (ambientais e pessoais). A incapacidade não é um atributo da pessoa, mas sim um conjunto complexo de condições que resulta da interação pessoa-meio (OMS, 2004).

22 20 A prevenção de incapacidades em hanseníase é um conjunto de medidas que visa evitar os danos físicos, emocionais e socioeconômicos. Em caso de danos já existentes, significa adotar medidas para evitar complicações (BRASIL, 2016). A avaliação neural e do grau de incapacidade devem ser realizadas no início, meio e final do tratamento, ou ainda em presença de estado reacional. A prevenção e o tratamento das incapacidades são realizados pelas unidades de saúde, com utilização de técnicas simples como: educação em saúde, exercícios preventivos, adaptações de calçados, férulas, adaptações de instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos. Os casos mais complexos deverão ser encaminhados às unidades de referência, para o devido tratamento (BRASIL, 2016). Os estados reacionais ou reações hansênicas dos tipos 1 e 2 são alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas que podem ocorrer mais frequentemente nos casos multibacilares (MB). Eles podem ocorrer antes, o que às vezes leva à suspeita diagnóstica de hanseníase, durante ou depois do tratamento com PQT (BRASIL, 2010). O diagnóstico dos estados reacionais é realizado por meio do exame físico geral e dermatoneurológico do paciente. Constituem procedimentos fundamentais para monitorar o comprometimento de nervos periféricos e para a avaliação da terapêutica antirreacional (BRASIL, 2010). São os seguintes os componentes da prevenção de incapacidades em hanseníase: educação em saúde; diagnóstico precoce da doença; tratamento regular com PQT e vigilância de contatos; detecção precoce e tratamento adequado das reações e neurites; apoio à manutenção da condição emocional e integração social; realização de autocuidado (BRASIL, 2016). Para determinar o grau de incapacidade é utilizado um instrumento padronizado pelo Ministério da Saúde (Anexo A), onde devem ser avaliadas as regiões do nariz, olhos, mãos e pés, quanto à presença de alterações de sensibilidade, motoras, lesões e incapacidades ou deformidades (BRASIL, 2016). Para a avaliação de mãos e pés é utilizado o estesiômetro, que consiste num conjunto de seis monofilamentos de Semmes-Weinstein, divididos conforme o peso em unidades de 0.05 g, 0.2 g, 2 g, 4 g, 10 g e 300 g, utilizados para tocar nos pontos pré-definidos de sensibilidade nessas áreas. Para avaliação da sensibilidade da córnea é utilizado fio dental, sem sabor. A definição do Grau de Incapacidade

23 21 (GI) é realizada após o preenchimento do formulário de avaliação neurológica simplificada, de forma a obedecer aos critérios da Organização Mundial de Saúde, onde serão estabelecidos o GI 0, 1 ou 2 (BRASIL, 2016).

24 22 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Avaliar se os níveis de anticorpos anti-mycobacterium leprae apresentam associação com o desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase. 2.2 Específicos Analisar a série temporal dos casos de hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte no período de 2005 a Analisar as alterações das funções neurais e complicações encontradas em pacientes com hanseníase. Quantificar os níveis de anticorpos específicos para o Mycobacterium leprae no sangue periférico de pacientes com hanseníase.

25 23 3. MÉTODO 3.1 Tipo de estudo Estudo de abordagem quantitativa, com delineamento seccional, individuado, descritivo e analítico, com uso da análise estatística para estabelecer relação de associação entre o número de anticorpos específicos para o Mycobacterium leprae e o risco de desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase (VIEIRA, 2008). O estudo seccional utiliza amostras representativas da população de forma a retratar a situação de saúde ao avaliar individualmente os sujeitos em estudo. Requer rigor no estabelecimento da amostra e descrição definida da delimitação da população a ser estudada (ALMEIDA FILHO, 2013). A associação é uma medida do tipo razão que compara frequências e mede a força da relação estatística entre uma variável e a frequência da doença, no caso, a contagem de anticorpos e as incapacidades desenvolvidas (FERNANDES, 1999). 3.2 Local Os dados foram coletados junto aos serviços de Dermatologia das duas unidades de referência para o tratamento da hanseníase do Estado do Rio Grande do Norte, localizados no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Hospital Giselda Trigueiro (HGT), ambos em Natal, capital do estado. O Programa de Controle da Hanseníase (PCH) do Estado do Rio Grande do Norte está implantado nos setores de Dermatologia desses dois serviços estudados, e atende pacientes referenciados das unidades de saúde da capital e dos municípios do interior do estado. O HUOL conta com uma equipe multiprofissional composta por médicos dermatologistas, farmacêutico, enfermeiros e técnicos de enfermagem. Há ainda a participação de médicos residentes em dermatologia que realizam atendimento sob a supervisão dos preceptores. O HUOL faz parte da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), atualmente gerenciado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). O HGT também conta com uma equipe multidisciplinar, onde atendem médicos dermatologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e técnicos de enfermagem. Trata-se de um hospital de

26 24 administração pública pertencente ao governo do Estado do Rio Grande do Norte para tratamento de doenças infectocontagiosas. 3.3 Período O estudo foi realizado de janeiro de 2014 a dezembro de 2015, período com maior número de pacientes avaliados em início de tratamento. Foram abordados os pacientes atendidos como novos casos nos serviços eleitos para este estudo, com diagnóstico médico confirmado de hanseníase. 3.4 População e amostra A população deste estudo foi composta por todos os pacientes com diagnóstico médico de hanseníase confirmado e acompanhados pelo Programa de Controle de Hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Hospital Giselda Trigueiro (HGT). Para composição da amostra a ser estudada incluíram-se aqueles que apresentaram registro ativo junto aos serviços, que iniciaram o tratamento medicamentoso por uso da poliquimioterapia, considerados casos novos. Todos que atenderam a estes critérios foram atendidos e submetidos a avaliação neurológica e coleta de sangue periférico para quantificação dos anticorpos. Portanto, foram incluídos casos novos de hanseníase em início de tratamento, de ambos os sexos, todas as idades, com coleta de sangue venoso periférico realizada no dia do diagnóstico, em condições elegíveis para a coleta de amostra biológica, que aceitaram participar voluntariamente do estudo após explicação de todos os procedimentos necessários e que manifestaram ciência e anuência por preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (APÊNDICE A). Foram excluídos aqueles que apresentaram diagnóstico inconclusivo de hanseníase e que não apresentavam condição de realização de coleta de amostra sanguínea ou que não aceitaram participar voluntariamente do estudo. A amostra foi calculada por meio do cálculo probabilístico para populações finitas, adotado um α=5% e uma margem de erro de 0,05. A população inicial era composta por 203 pacientes com registros ativos no período estabelecido. Após o cálculo amostral foi determinada uma amostra final para este estudo de 134 pacientes, dentre aqueles atendidos pelos serviços do HUOL e do HGT.

27 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados A equipe de coleta de dados foi capacitada pela coordenadora do Instituto de Medicina Tropical e pela enfermeira do Hospital Universitário Onofre Lopes, sobre a hanseníase, os objetivos da pesquisa, preenchimento dos instrumentos e coleta de sangue periférico. Participaram da capacitação alunos de Mestrado acadêmico e Doutorado do Instituto de Medicina Tropical e do Departamento de Enfermagem da UFRN, Técnicos em Enfermagem do Hospital Onofre Lopes e do Hospital Giselda Trigueiro. Uma vez identificados os pacientes da amostra, foram apresentados e explicados os objetivos e procedimentos previstos e solicitada a participação voluntária do paciente na pesquisa, com posterior assinatura do TCLE em duas vias de igual teor, uma tendo sido entregue ao paciente que aceitou participar e a outra arquivada sob responsabilidade do pesquisador responsável. Após, foram coletados os dados necessários para identificação dos participantes do estudo, por meio de um instrumento elaborado especificamente para este fim (APÊNDICE B), que continha os dados de identificação, sociodemográficos e do exame físico realizado. Na sequência foi utilizado formulário adotado (ANEXO A) para realização da avaliação neurológica simplificada. Após esses procedimentos foi coletada amostra de sangue venoso periférico, acondicionada em três tubos com 10 ml cada e enviados ao laboratório de bioquímica do Instituto de Medicina Tropical do Rio Grande do Norte (IMT-RN) para dosagem dos anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae por meio do Teste ELISA. Os resultados das dosagens dos anticorpos encontrados foram associados aos achados das avaliações neurológicas simplificadas, com vistas à análise do desenvolvimento de incapacidades. 3.6 Análise dos dados Os dados obtidos a partir da coleta de sangue periférico e do protocolo de coleta de dados de identificação do paciente foram analisados por meio da estatística descritiva e inferencial. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva das variáveis qualitativas com distribuição das frequências absoluta e relativa das variáveis sociodemográficas e

28 26 clínicas. Em relação às variáveis contínuas (idade e anticorpos) foram calculadas medidas de tendência central e de dispersão. Para análise dos dados foram utilizados os testes de Pearson (Qui- Quadrado) e Fisher para análise das variáveis, com intuito de verificar a associação entre três variáveis categóricas (sexo, faixa etária e escolaridade), segundo a classificação operacional, forma clínica e grau de incapacidade. O Teste-t para amostras independentes foi aplicado com o propósito de comparar as médias de idade com a classificação operacional (multibacilar e paucibacilar). A análise de variância (ANOVA) e o teste simultâneo de Tukey foram usados para comparar as médias da idade dos pacientes com a classificação operacional e grau de incapacidade, bem como comparar as médias dos anticorpos dos pacientes com o grau de incapacidade. Foi adotado um nível de significância de 5%. A análise de regressão logística foi utilizada para avaliar a associação de alguns fatores pessoais (sexo, idade) e clínicos (classificação e forma clínica) para determinação da presença do grau de incapacidade. A variável grau de incapacidade foi transformada em variável dummy para a análise de regressão logística. Os pacientes que apresentaram graus de incapacidade 1 e 2 foram estabelecidos com presença do grau de incapacidade. Com isso, a variável foi dicotomizada como presença ou não do grau de incapacidade. Inicialmente as variáveis selecionadas para possível inclusão no modelo foram as que em uma análise univariada apresentaram um valor p< nível de associação de 5%. Essas variáveis pré-selecionadas foram simultaneamente introduzidas em um modelo logístico com presença ou não do grau de incapacidade. Para análise dos dados foi utilizado o Programa estatístico EpiInfo, versão 7. Foram construídos gráficos do tipo boxplot com o objetivo de ilustrar o comportamento das variáveis idade e sexo em relação ao grau de incapacidade (0, 1 e 2) e anticorpos, de acordo com o sexo e com o diagnóstico de hanseníase. 3.7 Aspectos éticos O Protocolo deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, de acordo com a Resolução nº. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde (MS), a qual

29 27 trata da pesquisa com seres humanos, para avaliação dos aspectos éticos e metodológicos, e aprovado com Parecer favorável número 280/2012 (ANEXO B). Foram solicitadas as participações voluntárias após explicação do TCLE, assinado em duas vias de igual teor, com todos os dados sobre a participação e o estudo proposto.

30 28 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com as Normas Gerais de Apresentação do Relatório de Pesquisa do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Atenção à Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em seu Regimento (2010), os resultados do estudo poderão ser apresentados sob a forma de artigos relacionados com o objetivo da pesquisa. Desse modo, a seção de resultados e discussão está estruturada em três artigos científicos resultantes das etapas percorridas para o desenvolvimento deste trabalho. Como forma de responder aos objetivos propostos, os artigos resultantes estão organizados da seguinte forma: (ANEXO C) - Temporal analysis of a case series of leprosy patients from a low endemic area in Brazil and the magnitude of disability. Publicado na revista International Archives of Medicine. Artigo 1 - Análise do desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase. Artigo 2 - Anticorpos contra o Mycobacterium leprae e sua associação com o desenvolvimento de incapacidades.

31 Artigo 1 - Análise do desenvolvimento de incapacidades em pacientes com hanseníase Cléa M a. da Costa Moreno, Selma M a. Bezerra Jerônimo, Marcos A. Ferreira Júnior RESUMO A hanseníase é uma doença de evolução lenta, curável e de fácil tratamento, principalmente em suas formas iniciais, mas apresenta fatores que podem comprometer o seu prognóstico, quando há acometimento de nervos periféricos. É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional. Esse controle garante que se descubra, no início, possível lesão no nervo e evitar deformidade irreversível. O objetivo deste estudo foi verificar as principais alterações clínicas encontradas durante a avaliação simplificada das funções neurais e complicações e o seu respectivo Grau de Incapacidade. Estudo de natureza quantitativa, seccional, descritivo e analítico, com uso da análise estatística para verificar alterações encontradas durante a avaliação neurológica simplificada e o seu respectivo Grau de Incapacidade (GI), nos anos de 2014 e A amostra foi de 134 pacientes das unidades de referência para tratamento da hanseníase, em uma capital do Nordeste brasileiro. Nos resultados, 56% pacientes eram do sexo masculino e 44%, feminino, com maior frequência da classificação multibacilar, 65,7%, e paucibacilar, 33,6%. A faixa de idade mais acometida foi de 51 e 70 anos (41%). A forma clínica prevalente foi a Dimorfa (47%), seguida pela Tuberculoide (28,4%), Virchowiana (16,4%), Indeterminada (7,5%) e Neural Pura (0,7%). O nível de escolaridade prevalente foi o ensino fundamental, 69,4%, seguido do ensino médio, 14,2%, analfabetos, 10,4%, e 6% sem informação. No Grau de Incapacidade, 45,5% apresentaram GI 0, GI 1, 44,8% e GI 2, 9,7%. Demonstrou-se que a hanseníase, por ser uma doença negligenciada, acarreta problemas a uma população que já traz um estigma social negativo. Diversos fatores contribuíram para o agravamento da doença, como o GI 2, que acomete, principalmente, pessoas com idade avançada. Portanto, há necessidade de ações de controle da hanseníase no estado, o que demanda a união urgente de profissionais de saúde e gestores. Palavras-chave: Hanseníase, Incapacidade, Prevenção.

32 30 INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença de evolução lenta, curável, de fácil tratamento, principalmente em suas formas iniciais, mas que apresenta alguns fatores que podem comprometer o seu prognóstico. O principal é o acometimento de nervos periféricos, que pode levar ao desenvolvimento de incapacidades físicas que limitam as atividades da vida diária dos pacientes e contribuem para o estigma social (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014; BRASIL, 2016). A Portaria 3.125, de 7 de outubro de 2010, estabelece que é imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional (BRASIL, 2010). Esse controle garante à pessoa acometida a chance de que se descubra, ainda no início, uma possível lesão no nervo que poderá levar a uma deformidade irreversível, se não tratada a tempo. Para que se estabeleça o Grau de Incapacidade (GI) deve ser realizada a avaliação neurológica simplificada. No Brasil é utilizado um formulário padronizado, que, recentemente, além das alterações de sensibilidade, passou a considerar também alterações motoras, como GI 1(BRASIL, 2016). O GI é um dos principais indicadores a ser observado e controlado na hanseníase, pois apresenta, no GI 2, que é um indicador negativo, o resultado do dano neural. Devem ser avaliados, bilateralmente, o nariz, olhos, mãos, pernas e pés, na intenção de identificar, de preferência precocemente, possíveis incapacidades e deformidades físicas (BRASIL, 2016). São definidos os GI 0, 1 e 2, onde o GI 0 ocorre quando não são encontradas alterações devido à hanseníase. O GI 1 representa perda de sensibilidade e/ou força muscular em olho, mão ou pé; e o GI 2, alterações visíveis, como lagoftalmo, mão em garra, pé caído, entre outros comprometimentos que foram critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), conforme o Quadro 1 a seguir (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014; BRASIL, 2010; BRASIL, 2016). Quadro 1. Critérios para Avaliação do Grau de Incapacidade Física Grau Características 0 Olhos: Força muscular das pálpebras e sensibilidade da córnea preservadas e conta dedos a 6 metros ou acuidade visual 0,1 ou 6:60.

33 31 Mãos: Força muscular das mãos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica. Pés: Força muscular dos pés preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica. 1 Olhos: Diminuição da força muscular das pálpebras sem deficiências visíveis e/ou diminuição ou perda da sensibilidade da córnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuição/ausência do piscar. Mãos: Diminuição da força muscular das mãos sem deficiências visíveis e/ou alteração da sensibilidade palmar: não sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica. Pés: Diminuição da força muscular dos pés sem deficiências visíveis e/ou alteração da sensibilidade plantar: não sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica. 2 Olhos: Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: lagoftalmo; ectrópio; entrópio; triquíase; opacidade corneana central; iridociclite e/ou não conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excluídas outras causas. Mãos: Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscular, mão caída, contratura, feridas. Pés: Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscular, pé caído, contratura, feridas. Fonte: Coordenação-Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação CGHDE/DEVIT/SVS/MS. É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico, na ocorrência de estados reacionais e na alta por cura (término da poliquimioterapia) (BRASIL, 2016). Nos pacientes Paucibacilares (PB) a avaliação deverá ser realizada no início e no final do tratamento. Nos Multibacilares (MB) avalia-se no início, meio e fim do tratamento. Em ambos os casos, se aparecerem episódios reacionais ou diante das queixas do paciente, uma nova avaliação se faz necessária (BRASIL, 2010; BRASI, 2016).

34 32 Durante a avaliação neurológica poderão ser encontrados mais de 50 tipos de alterações, onde a maioria leva ao GI. Esse é o mais importante auxílio na prevenção e tratamento de incapacidades. Dessa forma, o GI 0 significa que não há nenhum problema com olhos, mãos ou pés devido à hanseníase, o GI 1 significa que foi encontrada diminuição ou perda de força muscular e/ou sensibilidade nos olhos, mãos ou pés, o que é um sinal de alerta, e o GI 2 representa as alterações mais perigosas, que podem se transformar em incapacidades e deformidades como, lagoftalmo, ectrópio, triquíase, opacidade corneana central, acuidade visual menor que 0,1 e lesões tróficas ou traumáticas em mãos e/ou pés (BRASIL, 2008; BRASIL, 2016; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). A hanseníase, portanto, poderá apresentar além das manifestações na pele, lesões nos nervos periféricos, que se revelam através dos processos inflamatórios ou neurites. Alguns dos principais sinais e sintomas das neurites são a dor e espessamento dos nervos periféricos; alteração da sensibilidade na área inervada; alteração da força e/ou tônus muscular na área dos nervos periféricos comprometidos (BRASIL, 2008; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Os nervos mais comumente acometidos são os da face, trigêmeo e facial; em membros superiores, radial, mediano e ulnar; nos membros inferiores, fibular comum e tibial posterior (BRASIL, 2008; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Portanto, o dano neural pode gerar incapacidades e deformidades. Por isso justifica-se a realização de mais estudos nessa área, com a intenção de evitar lesões irreversíveis e o comprometimento das atividades da vida diária nas pessoas acometidas pela doença. Dessa forma, realizou-se esta pesquisa nos pacientes de hanseníase de duas unidades de referência para a doença, em uma cidade do Nordeste do Brasil, no período de dois anos. Os dados foram coletados anteriormente às Diretrizes publicadas em 2016, portanto a força muscular não gerou Grau de Incapacidade. Foi realizado um levantamento dos casos em início de tratamento, consolidadas as alterações encontradas e que poderiam levar às incapacidades e deformidades resultantes do dano neural. Assim, este estudo teve como objetivo verificar as principais alterações clínicas encontradas durante a avaliação simplificada das funções neurais e complicações e o seu respectivo Grau de Incapacidade.

35 33 MÉTODO Tipo de estudo e período Estudo de natureza quantitativa, seccional, descritivo e analítico, com uso da análise estatística para verificar alterações encontradas durante a avaliação simplificada das funções neurais e complicações e o seu respectivo GI, nos anos de 2014 e 2015, em pacientes de hanseníase de duas unidades de referência para tratamento da hanseníase em uma capital do Nordeste brasileiro. Local do estudo Os dados foram coletados nos setores de Dermatologia das duas unidades de referência para hanseníase do Estado do Rio Grande do Norte, localizados no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Hospital Giselda Trigueiro (HGT), ambos em Natal, capital do estado. População e amostra A população-alvo do estudo foram os pacientes com diagnóstico de hanseníase e acompanhados pelo Programa de Controle de Hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte, no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Hospital Giselda Trigueiro (HGT), no período de 2014 a Foram incluídos na composição dessa amostra aqueles pacientes cujo registro estivesse ativo junto aos serviços, os que estavam em início de tratamento medicamentoso por uso da poliquimioterapia, considerados casos novos e os que foram atendidos e receberam avaliação neurológica simplificada. Com isso, foram incluídos na pesquisa pacientes considerados casos novos, em início de tratamento, de ambos os sexos, todas as idades, que aceitaram participar do estudo após explicação de todos os procedimentos necessários e que manifestaram anuência por meio do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos os pacientes que apresentaram diagnóstico inconclusivo de hanseníase. O tamanho da amostra foi estabelecido por cálculo para populações finitas, atribuído um α=5% e margem de erro de 0,05. A população inicial foi 203 pacientes com registros ativos no período compreendido. A amostra final foi de 134 pacientes, dos dois serviços estudados. A escolha desses dois hospitais se deu em razão de serem de referência no estado para o tratamento da hanseníase. Análise dos dados

36 34 Para análise dos dados realizou-se um estudo descritivo, por meio de tabelas de frequências absoluta e relativa das variáveis sociodemográficas e clínicas, para caracterização desses pacientes. Em relação às variáveis contínuas foram calculadas medidas de tendência central e de dispersão. Gráficos como boxplot e de barra foram utilizados para observar o comportamento da idade e sexo em relação ao grau de incapacidade (0, 1 e 2). Utilizaram-se os testes de Pearson (Qui-Quadrado) e de Fisher para análise, com intuito de verificar a associação entre três variáveis categóricas (sexo, faixa etária e escolaridade), segundo a classificação operacional, forma clínica e grau de incapacidade. O teste t para amostras independentes foi aplicado com o propósito de comparar médias de idade com a classificação operacional (multibacilar e paucibacilar). Análise de variância (ANOVA) e teste simultâneo de Tukey foram usados para comparar as médias da idade dos pacientes com a classificação operacional e grau de incapacidade. O nível de significância utilizado no estudo foi 5%. Os resultados foram gerados por uso do Programa EpiInfo, versão 7. Aspectos éticos O Protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte com registro CAAE e Parecer favorável 280/2012, de acordo com a Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde (CNS/MS). RESULTADOS A Tabela 1 contém os dados de caracterização dos 134 pacientes do estudo. Dentre esses, 56% (75) eram do sexo masculino e 44% (59), do feminino. Observada maior frequência da classificação multibacilar, com 65,7% (88) do total da amostra, enquanto que a forma PB apresentou 34,3% (46). Quanto à faixa de idade dos pacientes, foi possível notar que 41% (55) tinham idade de 51 a 70 anos. Uma observação importante diz respeito aos 13 pacientes que apresentaram Grau 2 de incapacidade, onde 12 (92,3%) eram do sexo masculino e, desses, sete (58,3%) tinham mais de 60 anos. Embora esses dados específicos não façam parte da tabela a seguir, foram considerados importantes durante a coleta. A forma clínica mais prevalente foi a Dimorfa (47% - 63), seguida pela Tuberculoide (27,6% - 37), Virchowiana (16,4% - 22), Indeterminada, (7,5% - 10),

37 35 Neural Pura (0,75% - 1) e Sem Informação (0,75% - 1). Em relação ao nível de escolaridade 69,4% (93) tinham ensino fundamental, 14,2% (19), ensino médio, 10,4% (14) eram analfabetos e 6% (08), sem informação. Por fim, 45,5% (61) dos casos apresentaram Grau 0 ou nenhuma alteração, 44,8% (60) apresentaram grau de incapacidade 1, seguido de Grau 2 com 9,7% (13). Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas de casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Variáveis n % Sexo Feminino 59 44,0 Masculino 75 56,0 Faixa etária 0 a 15 anos 05 3,7 16 a 30 anos 17 12,7 31 a 50 anos 34 25,4 51 a 70 anos 55 41,0 71 a 90 anos 23 17,2 Escolaridade Analfabeto 14 10,4 Ensino Fundamental 93 69,4 Ensino médio 19 14,2 Sem informação 08 6,0 Classificação operacional Multibacilar 88 65,67 Paucibacilar 46 34,33 Forma clínica Dimorfa 63 47,0 Virchowiana 22 16,4 Tuberculoide 37 27,6 Indeterminada 10 7,50 Neural pura 01 0,75 Sem informação 01 0,75 Grau de Incapacidade Grau ,5 Grau ,8 Grau ,7

38 36 No Gráfico 1 é possível notar que 54,17% dos pacientes do sexo masculino apresentam Grau 1 de incapacidade e 15,28%, Grau 2, com a idade média de aproximadamente 60 anos, respectivamente (Gráfico 2). Gráfico 1. Proporção de pacientes com grau de incapacidade (0, 1 e 2) por hanseníase segundo o sexo. Natal/RN, 2017 (n=134) Gráfico 2. Idade de acordo com o grau de incapacidade de casos novos de hanseníase. Natal/RN (n=134) A Tabela 2 apresenta os resultados do Teste Qui-Quadrado e de Fisher realizados para testar a associação entre as variáveis sociodemográficas (sexo e faixa etária) e clínicas (forma clínica e grau de incapacidade) segundo a classificação operacional. Ao nível de significância de 5%, rejeita-se a hipótese de

39 37 independência, ou seja, há evidências de que exista associação entre grau de incapacidade e faixa de idade, com classificação operacional. Apesar de não se observar significância estatística do sexo com a classificação operacional, nota-se que 72% dos pacientes do sexo masculino apresentaram uma classificação operacional multibacilar, destes, aqueles apresentaram idades entre 51 e 70 anos, correspondiam a 67,3% e 78,3% apresentaram grau de incapacidade 1. Tabela 2. Relação entre a classificação operacional e variáveis clínicas e sociodemográficas dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Classificação operacional Variável Paucibacilar Multibacilar Total p n (%) n (%) n (%) Sexo Feminino 25 (42,4) 34 (57,6) 59 (44,0) 0,082 1 Masculino 21 (28,0) 54 (72,0) 75 (56,0) Grau de incapacidade Grau 0 33 (54,1) 28 (45,9) 61 (45,5) Grau 1 13 (21,7) 47 (78,3) 60 (44,8) <0,001 2 Grau 2 00 (0,0) 13 (100,0) 13 (9,7) Faixa etária 00 a 15 anos 04 (80,0) 01 (20,0) 05 (3,7) 16 a 30 anos 11 (64,7) 06 (35,3) 17 (12,7) 31 a 50 anos 10 (29,4) 24 (70,6) 34 (25,4) <0, a 70 anos 18 (32,7) 37 (67,3) 55 (41,0) 71 a 90 anos 03 (13,0) 20 (87,0) 23 (17,2) 1 Teste do Qui-Quadrado, 2 Teste exato de Fisher. A Tabela 3 evidenciou associação estatisticamente significativa entre a forma clínica e as variáveis sexo, grau de incapacidade e faixa de idade, onde 44,0% dos pacientes do sexo masculino apresentaram uma forma clínica Dimorfa, seguida da Tuberculoide com 23%. Quanto ao grau de incapacidade 1, revelou que 62,7% apresentaram a forma Dimorfa e 46,1% dos pacientes com Grau 2 apresentaram a forma clínica Virchowiana, com 51% dos sujeitos na faixa etária entre 51 e 70 anos. Tabela 3. Relação entre a forma clínica e variáveis clínicas e sociodemográficas dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de

40 38 referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Forma Clínica Variável Dimorfa Tubercu- Indeterminada pura wiana SI* p Neural Vircholoide n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Sexo Feminino 30 (50,8) 20 (33,9) 06 (10,2) 00 (0,0) 03 (5,1) 00 (0,0) Masculino 33 (44,0) 17 (23,0) 04 (5,4) 01 (1,3) 19 (25,3) 01 (1,3) 0,009 1 Grau de Incapacidade Grau 0 21 (34,4) 24 (39,4) 09 (14,7) 00 (0,0) 07 (11,5) 00 (0,0) Grau 1 37 (62,7) 13 (22,0) 01 (1,7) 00 (0,0) 09 (1,2) 00 (0,0) Grau 2 05 (38,5) 00 (0,0) 00 (0,0) 01 (7,7) 06 (46,1) 01 (7,7) <0,001 1 Faixa etária 00 a 15 anos 01 (20,0) 02 (40,0) 02 (40,0) 00 (0,0) 00 (0,0) 00 (0,0) 16 a 30 anos 02 (11,8) 09 (52,9) 03 (17,6) 00 (0,0) 03 (17,6) 00 (0,0) 31 a 50 anos 15 (44,1) 10 (29,4) 00 (0,0) 01 (0,0) 08 (23,5) 00 (0,0) 51 a 70 anos 28 (50,9) 13 (23,6) 04 (7,3) 00 (0,0) 09 (16,4) 01 (1,8) 0, a 90 anos 17 (73,9) 03 (13,0) 01 (4,3) 00 (0,0) 02 (8,7) 00 (0,0) *Sem informação. 1 Teste exato de Fisher. De acordo com a Tabela 4, a maior alteração observada para o grau de incapacidade 1 foi a diminuição de sensibilidade nos pés, com 84,1%, e para o Grau 2 foi a lesão plantar (úlceras 7, pé caído 2) com 69,2%. As lesões nas mãos corresponderam a queimadura e reabsorção em 5º dedo. Tabela 4. Alterações de acordo com o Grau de Incapacidade dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=82) Grau de incapacidade 1 n (%) Grau de incapacidade 2 n (%) Diminuição de sensibilidade nos olhos 06 (8,7) Alteração ocular 02 (15,4) Diminuição de sensibilidade nas mãos 05 (7,2) Lesão em mão 02 (15,4) Diminuição de sensibilidade nos pés 58 (84,1) Lesão plantar 09 (69,2) Total 69 (100,0) 13 (100,0) Após realizada a avaliação simplificada das funções neurais e complicações em instrumento padronizado pelo Ministério da Saúde, foram encontradas alterações

41 39 que estabeleceram o Grau 2 de Incapacidade. Foi possível notar que 69,2% apresentaram uma lesão plantar, seguida pela alteração ocular com 15,4% e da lesão na mão (trófica ou traumática) com 15,4%. Vale ressaltar que dois pacientes apresentaram acuidade visual menor que 0,1 e um apresentou triquíase e lagoftalmo ao mesmo tempo. A Tabela 5 revelou associação estatisticamente significativa entre o Grau de Incapacidade e as variáveis sexo e faixa de idade. Sendo que 53,3% dos pacientes do sexo masculino apresentaram Grau 1, seguido de 16% com Grau 2 e com a maioria desses pacientes na faixa de idade de 51 a 70 anos. Dos 13 pacientes com Grau 2, oito tinham idade acima de 60 anos, o que correspondeu a 61,5%. Tabela 5. Relação entre o grau de incapacidade e variáveis clínicas e sociodemográficas dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Grau de Incapacidade Variável Grau 0 Grau 1 Grau 2 Total p n (%) n (%) n (%) n (%) Sexo Feminino 38 (64,4) 20 (33,9) 01 (1,7) 59 (44,0) <0,001 1 Masculino 23 (30,7) 40 (53,3) 12 (16,0) 75 (56,0) Escolaridade Analfabeto 03 (21,4) 07 (50,0) 04 (28,6) 14 (10,4) Fundamental 45 (48,4) 40 (43,0) 08 (8,6) 93 (69,4) 0,081 2 Ensino médio 11 (57,9) 08 (42,1) 00 (0,0) 19 (14,2) Sem informação 02 (25,0) 05 (62,5) 01 (12,5) 08 (6,0) Faixa etária 00 a 15 anos 05 (100,0) 00 (0,0) 00 (0,0) 05 (3,7) 16 a 30 anos 12 (70,6) 05 (29,4) 00 (0,0) 17 (12,7) 31 a 50 anos 17 (50,0) 14 (41,2) 03 (8,8) 34 (25,4) 0, a 70 anos 25 (45,5) 24 (43,6) 06 (10,9) 55 (41,0) 71 a 90 anos 02 (8,7) 17 (73,9) 04 (17,4) 23 (17,2) 1 Teste do Qui-Quadrado, 2 Teste exato de Fisher. A Tabela 6 apresenta a análise da relação entre as médias de idade e o grau de incapacidade. Foi possível verificar a diferença entre as médias da classificação operacional e o grau de incapacidade de acordo com a idade. Notou-se que aproximadamente 66,2% desses pacientes foram caracterizados com uma

42 40 classificação multibacilar e média de 56,5 anos. Quanto ao grau de incapacidade, 9,7% apresentaram o Grau 2, com média de 62 anos de idade. Tabela 6. Relação entre as médias de idade e o grau de incapacidade, de acordo com a classificação operacional dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Variável n % Médias de idade Desvio padrão Classificação operacional * Paucibacilar 46 34,33 44,80 20,25 <0,001 1 Multibacilar 88 65,67 56,51 17,34 Grau de incapacidade Grau ,52 44,64 b 19,24 Grau ,78 58,37 a 17,11 <0,001 2 Grau ,7 62,23 a 13,56 1 Teste t-student assumindo variâncias iguais; 2 Teste exato de Fisher. a,b Análise de variância (ANOVA) e teste simultâneo de Tukey, quando as médias das letras diferentes são estatisticamente significantes. * Um paciente sem informação. p DISCUSSÃO Observou-se neste estudo um número maior de acometidos pela hanseníase do sexo masculino, com predominância de multibacilares e Grau 2 de incapacidade, com maior frequência naqueles pacientes com idade acima de 60 anos. Assim evidencia-se uma associação do grau de incapacidade com a idade e a classificação operacional. Tal resultado converge com o encontrado na literatura, como nos relatórios epidemiológicos de detecção de novos casos de hanseníase, que demonstram maior incidência de hanseníase multibacilar em homens, resultante principalmente da demora pela procura a atendimentos de saúde e do alto risco de exposição (BRASIL, 2008; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014; OPROMOLLA, 2006; MIRANZI; PEREIRA; NUNES, 2010; QUEIROZ et al., 2015). A faixa etária mais atingida foi a economicamente ativa e as formas clínicas Tuberculoide e Dimorfa apresentaram maior prevalência. A maioria dos pacientes apresentou baixa escolaridade, com 69,4% com apenas o ensino fundamental e nenhum com nível superior. Em outro estudo, de Lopes e Rangel (2014), também

43 41 houve predominância do nível baixo de escolaridade, com 54,5% dos acometidos apenas com ensino fundamental. Esse dado representa um problema, pois estudo sugere que pessoas com maior tempo de educação formal, além de possivelmente terem acesso mais fácil ao sistema de saúde, podem ser mais atentas às mudanças de seu corpo e procurar o serviço de saúde em tempo hábil (NARDI et al., 2012). Na avaliação de incapacidades chamou a atenção o alto número de pacientes classificados com o Grau 1, que corresponde à alteração de sensibilidade em áreas do corpo, como olhos, mãos e pés. Os dados da Tabela 4 mostraram que a maior alteração observada para o grau de incapacidade 1 foi a diminuição de sensibilidade nos pés com 84,1% e para o Grau 2 foi a lesão plantar com 69,2%. Essa alteração de sensibilidade ou dormência contribui para os acidentes como queimaduras, cortes e outras lesões que levam ao Grau 2 e posteriormente às deformidades. Por isso é necessária uma vigilância maior com vistas a um controle desse indicador, para a manutenção da qualidade de vida e diminuição do estigma social das pessoas acometidas (BRASIL, 2010; LUSTOSA et al., 2011). O Grau 2 de incapacidade consiste em uma das alterações mais graves da hanseníase, pois pode afetar negativamente o paciente no desenvolvimento das suas atividades da vida diária. Notou-se que, das 13 pessoas que desenvolveram este grau, apenas uma era do sexo feminino, fato que novamente chama a atenção para as dificuldades de controle dessa enfermidade no homem. Está especificado na Portaria nº 1.944, de 27 de agosto de 2009, do MS, que o sexo masculino apresenta altos índices de morbimortalidade, que representam verdadeiros problemas de saúde pública e aponta-se a necessidade de apoiar ações e atividades de promoção a saúde de forma a facilitar e ampliar o acesso aos serviços de saúde por parte dessa população (BRASIL, 2009). Em um trabalho recente realizado no Município de Mossoró, no Estado do Rio Grande do Norte, também foi observado que pacientes do sexo masculino representavam 57,38% do total e aqueles com Grau 2 correspondiam a 14,75%, o que reforça a importância epidemiológica da doença nessa região e a necessidade de intensificação de políticas de controle específicas para os homens, que, por serem geralmente multibacilares, também consistem nas principais fontes de contaminação (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014; QUEIROZ et al., 2015). Observou-se uma concentração maior de pacientes avaliados como portadores de incapacidades de Grau 2 na faixa etária acima de 60 anos (61,5%). Tal dado

44 42 aponta para uma preocupação pelo fato de as incapacidades mais avançadas acometerem especificamente as pessoas idosas, que normalmente apresentam algumas limitações. Um estudo que corrobora com os dados apresentados foi realizado em uma série histórica de seis anos entre 2004 e 2009, em um município da Região Norte do Brasil. Trata-se de uma região prioritária para as ações relacionadas à hanseníase segundo critérios do Ministério da Saúde. O estudo demonstrou que a limitação de atividades dos pacientes esteve significativamente associada com a idade mais avançada, nas duas classificações operacionais (MONTEIRO et al., 2014). A análise dos resultados encontrados reforça a necessidade de um trabalho mais efetivo de controle no estado, com maior participação de gestores e profissionais de saúde, principalmente da atenção básica, por estarem mais próximos das pessoas acometidas pela hanseníase. CONCLUSÃO Este estudo evidenciou que o fato de a hanseníase ser uma doença negligenciada tem acarretado diversos problemas a uma população que já traz um estigma social historicamente negativo. Foram observados diversos fatores que contribuíram para o agravamento e manutenção da cadeia epidemiológica da doença, como o alto número de homens multibacilares, o Grau 2 de incapacidades e o fato de acometer principalmente pessoas com idade avançada. O Grau 2 de incapacidade é um estágio de evolução da doença que deve ser prevenido, por ser o mais grave e que limita movimentos e fortalece o estigma, pois o aparecimento de reabsorções, úlceras, garras, mãos ou pés caídos chama mais a atenção para a pessoa e sua doença. O fato de a maioria da amostra estudada ser classificada como multibacilar aponta o grave problema da doença no estado e o enorme trabalho que precisa ser realizado para o seu controle. Sabe-se que o principal sinal desse controle é o diagnóstico precoce, mas na amostra estudada verificou-se que as pessoas chegaram tardiamente aos serviços de saúde, muitas vezes já com comprometimento de nervos e deformidades irreversíveis. O alto número de acometidos do sexo masculino também consiste em um indicador de extremo interesse, que demonstra ser uma população que merece atenção especial, por ser responsável pela manutenção da doença na sociedade,

45 43 por apresentarem diagnóstico tardio e pela distância que mantém dos serviços de saúde. A endemia nos homens e a alta prevalência de Grau 2 nesta população contribuem para o afastamento do trabalho, o que consiste em causa de preocupação para aqueles que são provedores de suas famílias. Muitas vezes a sua condição é guardada em segredo como forma de manter seus empregos. Os dados apresentados por este estudo demonstram a grande necessidade de ações de controle da hanseníase no Estado do RN e em todo o Brasil, pois requerem a união dos profissionais de saúde e gestores, no combate a uma doença milenar, que gera sofrimento a muitas pessoas, que adoecem e desenvolvem incapacidades físicas. FOMENTO Esta pesquisa contou com recursos financeiros do CNPq, por meio do projeto Instituto Nacional de Estudos em Doenças Tropicais: Marcadores genéticos e Imunológicos na Hanseníase, que tem como coordenadora a professora Doutora Selma Jerônimo, realizado junto ao Instituto de Medicina Tropical do Rio Grande do Norte (IMT-RN). REFERÊNCIAS ALVES, Elioenai Dornelles; FERREIRA, Telma Leonel; FERREIRA, Isaias Nery. Hanseníase: avanços e desafios. Brasília: NESPROM, BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 3.125, de 7 de outubro de Diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnicooperacional. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase; n. 1. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

46 44. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Vigilância em Saúde: situação epidemiológica da hanseníase no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; Ministério da Saúde. Portaria nº 1.944, de 27 de agosto de Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: Ministério da Saúde; LOPES, Viviane Aparecida Siqueira; RANGEL, Etuany Martins. Hanseníase e vulnerabilidade social: uma análise do perfil socioeconômico de usuários em tratamento irregular. Rio de Janeiro: Saúde debate, LUSTOSA, Anselmo Alves et al. The impact of leprosy on health-related quality of life. V. 44, n. 5. Uberaba: Rev. Soc. Bras. Med. Tropical, MIRANZI, Sybelle de Souza Castro; PEREIRA, Lívia Helena de Morais; NUNES, Altacílio Aparecido. Perfil epidemiológico da hanseníase em um município brasileiro, no período de 2000 a Uberaba: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, MONTEIRO, Lorena Dias et al. Pós-alta de hanseníase: limitação de atividade e participação social em área hiperendêmica do Norte do Brasil. São Paulo: Rev. bras. Epidemiologia, NARDI, Susilene Maria Tonelli et al. Deficiências após a alta medicamentosa da hanseníase: prevalência e distribuição espacial. São Paulo: Rev. Saúde Pública, OPROMOLLA, PA, Dalben I, Cardim M. Análise geoestatística de casos de hanseníase. São Paulo: Revista de Saúde Pública, QUEIROZ, Tatiane Aparecida et al. Perfil clínico e epidemiológico de pacientes em reação hansênica. V. 36, n. spe. Porto Alegre: Rev. Gaúcha Enfermagem, Artigo 2 - Anticorpos contra o Mycobacterium leprae e sua associação ao desenvolvimento de incapacidades. Cléa M a. da Costa Moreno, Selma M a. Bezerra Jerônimo, Marcos A. Ferreira Júnior

47 45 RESUMO O estudo de anticorpos para o Mycobacterium leprae é uma ferramenta atualmente utilizada como auxílio na determinação da predisposição à doença, mas que demanda mais pesquisas que aprofundem a sua compreensão. A hanseníase é uma doença milenar que se mantém epidemiologicamente importante, principalmente devido ao acometimento de nervos e ao consequente desenvolvimento de incapacidades, que comprometem o indivíduo de muitas formas. As limitações físicas e as implicações emocionais estão entre as mais graves, o que contribui, em última instância, para o estigma social. Dessa forma, entender o comportamento dos anticorpos nas pessoas acometidas pela hanseníase se apresenta como um recurso importante. Neste estudo objetivou-se verificar a associação entre anticorpos contra o Mycobacterium leprae e o desenvolvimento de incapacidades em hanseníase. Estudo de abordagem quantitativa, seccional, descritivo e analítico, realizado com pacientes diagnosticados como casos novos de hanseníase, em início de tratamento poliquimioterápico, acompanhados por dois serviços de referência do Estado do Rio Grande do Norte, entre janeiro de 2014 e dezembro de Foram coletadas amostras de sangue venoso periférico para identificação e quantificação dos anticorpos específicos. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o Protocolo n o. 280/2012. Os resultados apresentaram uma predominância da hanseníase em pacientes do sexo masculino, com idade em faixas etárias mais elevadas, além da associação entre o número elevado de anticorpos específicos ao Mycobacterium leprae e o desenvolvimento de incapacidades. Conclui-se que medidas de controle devem ser efetivadas, bem como mais estudos que investiguem os anticorpos como marcadores para predisposição ao desenvolvimento das incapacidades dos acometidos pela hanseníase. Palavras-chave: Hanseníase, Anticorpos, Incapacidades. INTRODUÇÃO A hanseníase, apesar de ser uma doença milenar, ainda enfrenta muitas dificuldades para o seu controle efetivo, com casos novos notificados em diversos

48 46 serviços de saúde no Brasil e em outros países do mundo. A Organização Mundial de Saúde tem investido esforços, principalmente, para promover o diagnóstico precoce, como forma de detectar os casos e controlar a disseminação da doença. Estudos atualmente realizados no Estado do Rio Grande do Norte apontam para um melhor entendimento sobre os anticorpos contra o Mycobacterium leprae e esta tem sido uma ferramenta utilizada como auxílio na determinação da predisposição à doença (AMORIM et al., 2016). Dessa forma, entender o comportamento dos anticorpos nas pessoas acometidas pela hanseníase se apresenta como um recurso importante que pode ser utilizado inclusive para a Prevenção de Incapacidades (PI). A PI em hanseníase inclui um conjunto de medidas que visam evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais e socioeconômicos. Para danos já existentes, são medidas para evitar complicações (BRASIL, 2016). O desenvolvimento de incapacidades compromete o indivíduo de muitas formas, onde as limitações físicas e as implicações emocionais estão entre as mais graves, o que contribui em última instância para o estigma social. A maneira como o organismo vai reagir ao ataque dos bacilos de Hansen determina a evolução clínica da doença. Portanto, a dosagem de anticorpos e sua associação com o Grau de Incapacidade dos pacientes, se for representativa, poderá ser usada como um auxílio na prevenção dessas incapacidades. Para o entendimento da Imunologia da doença, algumas classificações foram elaboradas e são disponibilizadas para uso. No Congresso Internacional de Madri, que ocorreu em 1953, a hanseníase foi dividida em dois grupos instáveis, o Indeterminado (I) e o "Borderline" (B), e dois tipos estáveis e mutuamente incompatíveis, o Tuberculoide (T) e o Lepromatoso (L) (OPROMOLLA, 2000). Na Classificação de Ridley e Jopling, se considera a forma como o bacilo se desenvolve, a depender do sistema imunológico do paciente. Essa classificação aponta dois tipos polares e estáveis que são o tuberculoide (TT) e virchoviano (VV). Há o grupo dimorfo (borderline): dimorfo-tuberculoide (DT), dimorfo-dirmorfo (DD) e dimorfo virchoviano (DV); bem como o grupo indeterminado, que se trata da fase inicial não granulomatosa da doença (RIDLEY; JOPLING, 1966). No Brasil, para fins de operacionalização se usa uma classificação que visa definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, baseada no número de lesões cutâneas, de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) os casos

49 47 com até cinco lesões de pele, e Multibacilar (MB) os casos com mais de cinco lesões de pele (BRASIL, 2010). Esta classificação é predominantemente utilizada nos serviços de saúde, inclusive nas referências de saúde deste estudo. O entendimento do comportamento dos anticorpos, portanto, pode ir além do que já se conhece sobre o risco de adoecer (SILVA et al., 2008; SILVA et al., 2009). Neste estudo objetivou-se verificar a associação entre anticorpos contra o Mycobacterium leprae e o desenvolvimento de incapacidades em hanseníase. MÉTODO Tipo de estudo e período Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, seccional, descritivo e analítico (VIEIRA, 2008). Foi usada a análise estatística para verificar associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao desenvolvimento de incapacidades em hanseníase, em pacientes de duas unidades de referência para o tratamento da doença, em uma capital do Nordeste brasileiro, durante os anos de 2014 e Local do estudo Os dados foram coletados junto aos serviços de Dermatologia das duas unidades de referência para hanseníase do Estado do Rio Grande do Norte, localizados no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Hospital Giselda Trigueiro (HGT), ambos na capital do estado, Município de Natal. A equipe de enfermagem dos dois hospitais foi treinada pela coordenadora da pesquisa para realizar a coleta de sangue nos pacientes previamente selecionados. População e amostra A população do estudo foi composta pelos pacientes com diagnóstico de hanseníase e acompanhados pelo Programa de Controle de Hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte, no HUOL e HGT, no período estudado. Foram incluídos na amostra os pacientes cujo registro estivesse ativo junto aos serviços, em início de tratamento medicamentoso com poliquimioterapia, considerados casos novos, de ambos os sexos, todas as idades, que aceitaram participar do estudo após explicação de todos os procedimentos necessários e que manifestaram anuência por meio do preenchimento do Termo de Consentimento

50 48 Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos os pacientes que apresentaram diagnóstico inconclusivo de hanseníase e os que não fossem casos novos. O tamanho da amostra foi estabelecido por cálculo para populações finitas, quando atribuiu um α=5% e margem de erro de 0,05. A população inicial foi 203 pacientes com registros ativos. Após o cálculo, a amostra de 134 pacientes foi estudada, e de um caso não foi possível extrair todos os dados, por falha de anotação e não coleta do soro. Análise dos dados Para análise dos anticorpos foi realizado um estudo descritivo, por meio de medidas de tendência central e de dispersão. Gráfico como boxplot foi utilizado para observar o comportamento dos anticorpos de acordo com o sexo. Aplicou-se uma análise de regressão logística para avaliar a relação de alguns fatores pessoais (sexo, idade) e clínicos (classificação e forma clínica) para determinação da presença ou não do grau de incapacidade. A variável grau de incapacidade foi transformada em variável dummy para a análise de regressão logística. Os pacientes que apresentaram graus de incapacidade 1 e 2 foram estabelecidos como com grau de incapacidade. Portanto, a variável foi dicotomizada como presença ou não do grau de incapacidade. Inicialmente as variáveis selecionadas para possível inclusão no modelo foram aquelas que em uma análise univariada apresentaram um valor p < nível de associação de 5%. Essas variáveis pré-selecionadas foram simultaneamente introduzidas em um modelo logístico com presença ou não do grau de incapacidade (VIEIRA, 2008). A análise de variância (ANOVA) e o teste simultâneo de Tukey foram usados para comparar as médias dos anticorpos dos pacientes com o grau de incapacidade. Adotou-se um nível de significância no estudo de 5%. Os resultados foram gerados por meio do Programa EpiInfo, versão 7. Aspectos éticos O protocolo desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob o Parecer número 280/2012. Foram solicitadas participações voluntárias, após explicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado em duas vias de igual teor, com todos os dados sobre a participação e o estudo proposto.

51 49 RESULTADOS Dos 134 pacientes da amostra final, a maior parte (56%) era do sexo masculino, concentrada na faixa etária entre 51 e 70 anos de idade, apenas com ensino fundamental. A classificação operacional da amostra apresentou predomínio de 88 pacientes multibacilares (65,67%) e 46 paucibacilares (34,33). A forma clínica mais frequente foi a Dimorfa com 63 casos (47,0%), seguida pela Tuberculoide com 37 (27,6%), Virchowiana com 22 (16,4%), Indeterminada, com 10 (7,5%), Neural pura com um (0,75%) e um caso sem informação (0,75%). Em relação ao grau de incapacidade (GI), o Grau 0 apresentou 61 casos (45,5%), o Grau 1, 60 casos (44,8%) e o Grau 2, 13 casos (9,7%). A Detecção de anticorpos contra LID-1 (Leprosy IDRI diagnostic 1) e LID- NDO (Natural disaccharide octyl - Leprosy IDRI Diagnostic 1) foi realizada por imunoensaio ligado a enzima (ELISA), de acordo com protocolo previamente estabelecido (AMORIM et al., 2016). A tabela a seguir ilustra a caracterização dos pacientes quanto aos anticorpos, quando se observou uma média em torno de 0,67 com variação de 0,26. Tabela 1. Média de anticorpos dos pacientes casos novos de hanseníase Anticorpos acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=134) Média Desvio padrão Mínimo Máximo 0,67 0,26 0,0 1,11 O gráfico a seguir evidencia que a média de anticorpos para o sexo feminino foi de 0,60 e para o masculino, de 0,70, aproximadamente.

52 50 Gráfico 1. Número de anticorpos segundo o sexo dentre pacientes casos novos de hanseníase. Natal/RN (n=134) De acordo com o modelo logístico da Tabela 2, é possível notar que há associação estatisticamente significativa entre pacientes com presença do grau de incapacidade apenas com o sexo masculino (p<0,001). Ao verificar o ajuste do modelo em relação à deviance residual, encontra-se adequado com valor-p 0,503. Foi encontrado que os pacientes do sexo masculino têm 6,46 mais chances de ter um grau de incapacidade. Apesar de não se ter encontrado associação estatística significativa entre a classificação operacional e a forma clínica, nota-se que os pacientes com idades de 51 a 70 anos apresentaram 5,32 mais chances de desenvolver um grau de incapacidade, bem como também a forma clínica do tipo virchowiana foi de 9,39. Tabela 2: Modelo logístico dos pacientes que apresentaram algum grau de incapacidade (padrão de referência: feminino, 0 a 15 anos, multibacilar e dimorfa), Natal/RN, 2017 Variável Categoria Estimativa p RC * Sexo Intercepto -23,37 0,997 Masculino 1,87 <0,001 6,46 16 a 30 anos 16,83 0,990 2,04 Faixa etária 31 a 50 anos 17,06 0,991 2,56 51 a 70 anos 17,79 0,990 5,32 71 a 90 anos 20,83 0,988 1,12 Classificação operacional Paucibacilar 19,45 0,996 2,80 Indeterminada -17,99 0,996 1,54 Neural pura 0,73 0,999 2,01 Forma clínica Tuberculoide -15,03 0,997 2,97 Virchowiana -16,18 0,997 9,39 *Razão de chances. A Tabela 3 apresenta a análise de variância (ANOVA), que encontrou diferença estatisticamente significativa entre as médias de anticorpos e o grau de incapacidade (p<0,001). A média dos anticorpos encontrada para os pacientes com Grau de Incapacidade 0 foi de 0,58, para o Grau 1 foi 0,73 e para o Grau 2 foi 0,85. Dentre os pacientes, seis foram descartados (Três GI 0; dois GI 1; Um GI 2), por não

53 51 se ter o soro e devido à perda ao ser dosado na ocasião do experimento. O n foi, nesse caso, de 128 sujeitos. Tabela 3. Relação entre as médias dos anticorpos e o grau de incapacidade dos casos novos de hanseníase acompanhados por dois serviços de referência no Estado do Rio Grande do Norte entre os anos 2014 e Natal/RN, 2017 (n=128) Grau de incapacidade n % Médias dos Desvio anticorpos padrão p Grau ,31 0,58 b 0,24 Grau ,31 0,73 a 0,12 <0,001 Grau ,38 0,85 a 0,27 a,b Teste de Turkey, quando médias das letras diferentes são estatisticamente significativas. DISCUSSÃO Os resultados deste estudo apontam que a maioria das pessoas acometidas pela hanseníase é do sexo masculino (56%). Os Multibacilares corresponderam a 65,67% e houve um maior número de casos na faixa etária acima de 50 anos de idade. A baixa escolaridade foi outro fator preponderante que reforça o problema social de as doenças afetarem as classes com maior dificuldade de acesso à educação. Em estudo realizado em um município do Estado do Rio de Janeiro foi observada a vulnerabilidade social da hanseníase, onde buscou-se entender as causas sociais relacionadas aos pacientes com tratamentos irregulares. Nos resultados foi colocado que a maioria era composta de homens (69,7%), onde mais de 54% apresentaram baixa escolaridade e baixa renda (LOPES, RANGEL, 2014). Assim, os resultados deste estudo convergem com outros, onde os homens são maioria dos casos, multibacilares e responsáveis pela manutenção pela cadeia de transmissão da doença, devido ao seu alto risco de exposição. Outro fator comum é que as camadas sociais mais desfavorecidas são as mais atingidas pela doença (LOPES, RANGEL, 2014; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014; BRASIL, 2008; OPROMOLLA, 2000; MIRANZI, PEREIRA, NUNES, 2010; QUEIROZ et al., 2015).

54 52 Outro estudo que também corrobora com os resultados aqui apresentados foi realizado no Norte do Brasil, onde foram analisados casos registrados no SINAN de 2001 a A maior parte dos casos foi observada entre homens (57,1%), Multibacilares (53,4%) e 6,6% apresentaram Grau de Incapacidade 2 (VIEIRA et al., 2014). Um dado muito preocupante foi a presença do Grau de Incapacidade, que na amostra correspondeu a 54,5%, onde o Grau 2 foi 9,7% e atingiu principalmente as pessoas acima de 60 anos de idade, que corresponderam a 61,5%. O fato de as faixas etárias mais avançadas serem as mais atingidas com Grau 2 caracteriza um grave problema de saúde pública. Em estudo realizado no Estado de Minas Gerais, com idosos institucionalizados, o Grau de Incapacidade predominante foi o 2, em uma amostra exclusivamente dessa faixa etária. Mais um dado preocupante foram os sintomas depressivos, os quais foram tratados em oficinas terapêuticas, com atenção para intervenções positivas que podem ser usadas nessa população (LEITE, CALDEIRA, 2015). Para a Hanseníase usa-se a Escala de Triagem de Limitação da Atividade e Consciência de Risco (Screening of Activity Limitation and Safety Awareness - SALSA), que é muito utilizada por terapeutas ocupacionais, para mensurar a limitação de atividade nos indivíduos afetados pela hanseníase, diabetes e outras neuropatias periféricas. É um recurso que pode, portanto, ser usado para idosos acometidos pela hanseníase. A SALSA define a não existência de limitação, leve limitação, moderada limitação, grande limitação e extrema limitação. Os escores da escala SALSA tendem a aumentar com a idade (IKEHARA, 2010; ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). A Tabela 1, que apresentou a média de anticorpos contra a hanseníase, mostrou que esta foi mais significativa no sexo masculino e representa aproximadamente 0,70, o que demonstra a importância da hanseníase no sexo masculino e que seria viável um trabalho mais efetivo com essa população. A associação dos pacientes com Grau de Incapacidade só foi encontrada entre os homens (p<0,001), com uma significativa razão de chance de desenvolvimento de incapacidades de 6,46. Já, para a Forma Clínica Virchowiana, a razão de chance no homem foi de 9,39.

55 53 Por fim, a associação entre o Grau de Incapacidade e a quantidade de anticorpos foi muito significativa, com uma média de 0,73 para GI=1 e 0,85 para GI=2. Quando se trata do GI=0 obteve-se 0,58 que é estatisticamente baixo em relação aos graus 1 e 2. Em relação à neuropatia da hanseníase, a intensidade do comprometimento neurológico varia conforme o espectro da resposta imune celular, do paciente. Nos paucibacilares há apenas um ou poucos nervos acometidos, já nos multibacilares há extensa disseminação dos bacilos, geralmente com comprometimento de muitos nervos (ALVES, FERREIRA, FEREIRA, 2014). Os estudos atuais se direcionam, predominantemente, para a taxa de infecção da hanseníase por meio do teste ELISA e principalmente o teste sorológico rápido de fluxo lateral ou ML Flow, que detecta anticorpos contra um antígeno específico da parede do Mycobacterium leprae, o glicolipídio fenólico-1 - PGL-1 (CALADO et al., 2005). Não foram encontrados estudos significativos que tenham avaliado e quantificado anticorpos, associando-os às incapacidades, fato que demonstra a extrema necessidade de mais estudos nessa área. CONCLUSÃO A busca por respostas significativas para os permanentes desafios que envolvem a hanseníase tem sido constante. O conhecimento pleno do Mycobacterium leprae desponta como o principal objeto de estudo de pesquisadores de todo o mundo. No Brasil ainda se requer mais fomentos que viabilizem pesquisas multicêntricas, com vistas a desbravar as fronteiras dessa doença milenar, mas que ainda permanece como um grave problema de saúde pública neste país. Os resultados aqui apresentados demonstraram que, apesar da eficácia da Poliquimioterapia, que garante a cura dos pacientes, ainda há fatores importantíssimos que continuam negligenciados e contribuem para a manutenção da cadeia epidemiológica da doença. Neste trabalho conseguiu-se verificar e encontrar associação estatisticamente significativa entre a quantidade de anticorpos contra o Mycobacterium leprae e a presença de algum grau de incapacidade. Esse fato demanda outros estudos neste aspecto, para expandir a compreensão desse fenômeno.

56 54 É importante ressaltar que os dados mais relevantes se direcionaram para o sexo masculino e idosos, o que denota uma necessidade premente de desenvolvimento de trabalhos de controle mais efetivos nessas populações. Espera-se que estes resultados subsidiem profissionais e gestores dos programas de hanseníase, das unidades de referência e das coordenações, municipal e estadual, para conduta clínica e gestão mais eficazes. FOMENTO Esta pesquisa contou com recursos financeiros do CNPq, por meio do projeto Instituto Nacional de Estudos em Doenças Tropicais: Marcadores genéticos e Imunológicos na Hanseníase, que tem como coordenadora a professora Doutora Selma Jerônimo, realizado junto ao Instituto de Medicina Tropical do Rio Grande do Norte (IMT-RN). REFERÊNCIAS ALVES, Elioenai Dornelles; FERREIRA, Telma Leonel; FERREIRA, Isaias Nery. Hanseníase: avanços e desafios. Brasília: NESPROM, AMORIM, Francianne M. et al. Identifying Leprosy and Those at Risk of Developing Leprosy by Detection of Antibodies against LID-1 and LID-NDO. Oregon: PLOS Neglected Tropical Diseases, BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 3.125, de 7 de outubro de 2010: Diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnicooperacional. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase. n. 1. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Vigilância em Saúde: situação epidemiológica da hanseníase no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em:

57 55 df. Acesso em: 19 abr Portaria nº 1.944, de 27 de agosto de Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: Acesso: 20 abr CALADO, Karla Lucena Sampaio et al. Positividade sorológica antipgl-i em contatos domiciliares e peridomiciliares de hanseníase em área urbana. V. 80, supl. 3. Rio de Janeiro: An. Bras. Dermatologia, Disponível em < Acesso: 12 maio IKEHARA, Eliyara et al. Escala salsa e grau de incapacidades da Organização Mundial de Saúde: avaliação da limitação de atividades e deficiência na hanseníase. São Paulo: Acta Fisiátr., LEITE, Soraia Cristina Coelho; CALDEIRA, Antônio Prates. Ofıcinas terapêuticas para a reabilitação psíquica de pacientes institucionalizados em decorrência da hanseníase. V. 20, n. 6. Rio de Janeiro: Ciênc. Saúde Coletiva, Disponível em < Acesso: 12 mai LOPES, Viviane Aparecida Siqueira; RANGEL, Etuany Martins. Hanseníase e vulnerabilidade social: uma análise do perfil socioeconômico de usuários em tratamento irregular. v. 38, n Rio de Janeiro: Saúde debate, Disponível em: < Acesso em 23 abr MIRANZI, Sybelle de Souza Castro; PEREIRA, Lívia Helena de Morais; NUNES, Altacílio Aparecido. Perfil epidemiológico da hanseníase em um município brasileiro, no período de 2000 a Uberaba: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, OPROMOLLA, Diltor Vladimir Araújo. Noções de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, 2000.

58 56 RIDLEY, D. S; JOPLING, M. J. Classification of leprosy according to immunity. A five group system. Int J Lepr., SILVA, Bruna Daniella de Souza, et al. Avaliação dos anticorpos séricos totais antiglicolipídeo fenólico de Mycobacterium leprae em indivíduos portadores de hanseníase e seus contatos domiciliares no Estado de Goiás, Brasil. Vol. 38. Goiás: Revista de Patologia Tropical, SILVA, Rozana Castorina da. et al. Comportamento dos testes sorológicos ML Flow e ELISA (PGL-I) em áreas endêmica e não endêmica de hanseníase. Uberaba: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, VIEIRA, Gabriel de Deus. et al. Hanseníase em Rondônia: incidência e características dos casos notificados, 2001 a v. 23, n. 2. Brasília: Epidemiol. Serv. Saúde, Disponível em < Acesso: 12 mai VIEIRA, Sônia. Introdução à Bioestatística. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

59 57 5 CONCLUSÃO Apesar de a hanseníase consistir em uma doença milenar, ao longo da história foi possível constatar situações de sucesso e de fracasso em relação ao seu controle e tratamento. Detentora de um estigma social negativo muito forte, alvo de campanhas e de processos educativos ao longo dos tempos, ainda é cercada de muitas crenças, valores e julgamentos. Foi reconhecida pelas autoridades em saúde como uma doença negligenciada, ou seja, causada por agente infeccioso que acomete principalmente populações de baixa renda. Apesar de existir cura clínica por meio do uso da Poliquimioterapia, requer atenção especial para o diagnóstico precoce e tratamento completo, para sua eficácia e controle. Mesmo com todos os conhecimentos já produzidos sobre a doença, ainda existe campo para pesquisa e elucidação dos pontos menos conhecidos relacionados ao processo saúde/doença que a hanseníase envolve. Este estudo inicialmente realizou um levantamento dos casos existentes no Estado do Rio Grande no Norte e pôde concluir que muitos casos foram notificados, de forma a evidenciar a presença latente desta morbidade caracterizada como endêmica. Tais casos apresentaram diversas configurações clínicas, com um número expressivo de incapacidades dos pacientes. Também pôde identificar que a doença tem demonstrado um predomínio em pacientes do sexo masculino, multibacilares, com idade avançada e com graus de incapacidade expressivos, inclusive para o grau mais avançado. Tal situação gera menos capacidade produtiva, lesões neurais irreversíveis e dificulta o tratamento, além de propiciar a disseminação da doença. Ao se investigar os anticorpos específicos para o Mycobacterium leprae verificou-se a presença de anticorpos em altas quantidades, fortemente associada ao risco de desenvolvimento de incapacidades, principalmente nas faixas etárias mais avançadas. Portanto, é possível concluir que, apesar de todos os dados científicos produzidos, se faz necessário que as autoridades em saúde entendam a hanseníase como uma doença que requer mais atenção para a realização do diagnóstico precoce, tratamento eficaz e assistência mais efetiva, uma vez que pode produzir lesões irreversíveis que podem ser prevenidas a fim de se evitar as incapacidades.

60 58 REFERÊNCIAS ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde: fundamentos, métodos e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ANDRADE, Vera. Implementação da PQT/OMS no Brasil. Parte do Relatório Multidrug therapy against leprosy - Development and implementation over the past 25 years. Organização Mundial da Saúde/LEP/CEE/CPE/CDS. Hansenologia Internationalis, ALMEIDA, Gláucia Gomes de; et al. Imunopatologia da Hanseníase: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. São Paulo: NewsLab, ARAÚJO, Marcelo Grossi. Hanseníase no Brasil. Uberaba: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, ALVES, Elioenai Dornelles. FERREIRA, Telma Leonel. FERREIRA, Isaías Nery. et al. Hanseníase: avanços e desafios. Brasília: NESPROM, BRASIL, Ministério da Saúde. III Carta de eliminação da hanseníase - Rio Grande do Norte janeiro, Brasília, Disponível em: Acesso: 30 out Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnicooperacional. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o Controle da Hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

61 59. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 3.125, de 7 de outubro de 2010: Diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN. Disponível em: et.def. Acesso: 25, 26 e 30 ago BROWNE, Stanley George. Lepra na Bíblia: estigma e realidade. Minas Gerais: Ultimato, NOBRE, Maurício Lisboa, et al. Human migration, railways and the geographic distribution of leprosy in Rio Grande do Norte State Brazil. Leprosy revew. v. 86, Disponível em: Acesso: 30 ago FERNANDES, Edite Manuela da G.P. Estatística. Braga: Universidade do Minho, DIAS, M. C. F. de S.; DIAS, G. H.; NOBRE, M. L. Distribuição espacial da hanseníase no município de Mossoró/RN, utilizando o Sistema de Informação Geográfica - SIG. An. Bras. Dermatol. [Online]. vol.80, supl.3, Disponível em: Acesso: 20 set GONCALVES, Aguinaldo. Realidades do controle da hanseníase: atualizando cenários. São Paulo: Rev. bras. epidemiol. [Online]. vol.16, n.3, Acesso: 20 set MIRANDA, Clélia Albino Simpson, et al. Fatores que interferem nas ações do programa de controle de hanseníase em municípios do Estado do Rio Grande do Norte. Rio Grande do Norte: Relatório de pesquisa, 2006.

62 60 MORENO, Cléa Maria da Costa. ENDERS, Bertha Cruz, SIMPSON, Clélia Albino. Avaliação das capacitações de hanseníase: opinião de médicos e enfermeiros das equipes de saúde da família. Brasília: Revista Brasileira de Enfermagem, MORENO, Cléa Maria da Costa; SIMPSON, Clélia Albino. Estratégias identificadas para os fatores que interferem nas ações do Programa de Controle da Hanseníase no RN à luz da pesquisa operacional. In anais: 14 Seminário Nacional de Pesquisa em Enfermagem. 2007, Florianópolis-SC. Brasil: ABEN, MORENO, Cléa Maria da Costa. et al. Temporal Analysis of a Case Series of Leprosy Patients From a Low Endemic Area in Brazil and the Magnitude of Disability. International Archives of Medicine. Vol. 9 N o. 178, Disponível em: Acesso: 19 dez OMS, Organização Mundial de Saúde. Direcção Geral da Saúde. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Lisboa: OMS, OPROMOLLA, Diltor Vladimir Araújo. Noções de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, PACHÁ, Paulo Henrique de Carvalho. Hanseníase: imposição estatal e isolamento compulsório. Rio de Janeiro: Caderno de Saúde Coletiva, RIDLEY, DS; JOPLING, MJ. Classification of leprosy according to immunity. A five group system. Int J Lepr., SEHGAL VN, SARDANA K, DOGRA S. The imperatives of leprosy treatment in the pre- and post-global leprosy elimination era: appraisal of changing the scenario to current status. Journal Dermatology Treat, 2008.

63 61 SILVA, Rozana Castorina da, et al. Comportamento dos testes sorológicos ML Flow e ELISA (PGL-I) em áreas endêmica e não endêmica de hanseníase. Uberaba: Rev Soc Bras Med Trop, SOUZA, Linton Wallis Figueiredo. Reações hansênicas em pacientes em alta por cura pela poliquimioterapia. Uberaba: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. v. 43, n. 6, Disponível em: < Acesso: 08 nov VIEIRA, Sônia. Introdução à Bioestatística. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, WHO. World Health Organization. Global leprosy update, 2013; reducing disease burden. Wkly Epidemiol Rec., 2014.

64 62 APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao risco de desenvolvimento de incapacidades em hanseníase

65 63 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Biociências Universidade Federal da Bahia Serviço de Imunologia TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Título do Projeto: INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS EM DOENÇAS TROPICAIS: MARCADORES GENÉTICOS E IMUNOLÓGICOS NA HANSENÍASE Pesquisadores: Selma M. B. Jerônimo, Paulo Roberto Machado, Edgar M. Carvalho, Pedro Bezerra da Trindade Neto, Shirley Moreira, Márcia C. S. Dias, Goretti Fernandes de Oliveira, Lúcio Leopoldino de Medeiros, Kaliane Fernandes Vale, Sérgio R. F. Araújo, Kathryn Dupnik, Mauricio L. Nobre. 1. Esclarecimentos Estamos convidando você para participar, como voluntário, de uma pesquisa sobre hanseníase. Com esta pesquisa nós queremos aprender por que somente algumas pessoas, quando contaminadas com o germe que causa esta doença, a desenvolvem. Para isto, vamos realizar um estudo que usa DNA e outros componentes do sangue. O DNA é uma substância encontrada dentro das nossas células, herdada dos nossos pais e transmitida por nós aos nossos filhos. Iremos estudar pedacinhos do DNA, que na linguagem científica se chamam de genes, que podem estar relacionados com a capacidade (sensibilidade) ou não (resistência) de desenvolver doenças. Esta pesquisa será feita em colaboração com a Universidade Federal da Bahia. Nesta pesquisa nós realizaremos um estudo comparativo entre famílias oriundas da Bahia e do Rio Grande do Norte, com o objetivo de identificar formas de melhor prevenir esta doença. Caso você aceite participar do estudo, você será submetido a uma consulta por profissional de saúde e deverá permitir a realização de coleta de sangue. Solicitamos permissão para revisar o seu prontuário que está no posto de saúde ou hospital onde você está ou foi tratado para hanseníase. Para alguns participantes que têm formas clínicas da hanseníase com maior risco de desenvolver complicações, denominadas cientificamente reações reversas ou eritema nodoso, solicitamos permissão para contatar mensalmente, por telefone, para saber sobre a resposta ao tratamento e a presença de alguma dessas complicações. Você também deverá responder um questionário a respeito da sua saúde. Quando você estiver respondendo esse questionário, se alguma pergunta lhe causar constrangimento, você poderá deixar de respondê-la. Vamos, a seguir, explicar a você o motivo da coleta do material e os riscos e desconfortos dos procedimentos. Coleta de sangue: Serão coletados 10 ml de sangue (mais ou menos uma colher de sopa) para a realização dos estudos genéticos e um adicional de 15 ml para aquelas pessoas que participarão dos estudos referentes à resposta de defesa. O sangue será coletado com material estéril e descartável. Uma segunda amostra de sangue (aproximadamente 15 ml) será coletada para aqueles que tiverem complicações como reações reversas ou eritema nodoso. Os riscos e desconfortos deste procedimento são pequenos e poderão ser desmaio, sangramento, manchas arroxeadas ou infecção no local da coleta. Iremos minimizar estes riscos com os cuidados: limpeza no local da coleta usando-se álcool e pressionando este local, por alguns minutos, após a retirada da agulha. Com a parte líquida do sangue (soro ou plasma), iremos determinar se você foi contaminado com o germe que causa hanseníase; exames laboratoriais, como hemograma, avaliação da função do fígado e exposição a germes que causam hepatites e a e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) serão realizados. O exame para detectar o vírus HIV só será feito se você autorizar. Das células, que é a parte figurada do sangue, iremos isolar o DNA e RNA e estudar seu sistema de defesa, a sua imunidade. Se for preciso, você poderá ser submetido a uma biópsia de pele. Este exame pode ser doloroso. Esta coleta será feita por um médico especializado e ele deverá usar um anestésico local. Parte do material coletado será usado para avaliação do estágio atual da sua doença. Iremos também registrar o local da sua residência. Para isto iremos utilizar um aparelho chamado GPS. Este aparelho captura sinais de satélites presentes na atmosfera e permite com precisão localizar um ponto na superfície da Terra. O objetivo deste procedimento é identificar na sua cidade áreas onde ocorrem com mais frequência casos de doença. Isto permitirá direcionar medidas de intervenção que podem facilitar o controle da hanseníase.

66 64 Sua participação é importante para a nossa pesquisa. Ao responder os questionários, você estará contribuindo com informações que nos permitirão mapear áreas onde existe hanseníase no Rio Grande do Norte. Enfim, sua participação nesta pesquisa contribuirá para melhor compreensão sobre a hanseníase. Mas, se você decidir não participar nesta pesquisa, o tratamento para hanseníase ou outra doença que for diagnosticada em você não será diferente. Além disso, você poderá retirar seu consentimento a qualquer momento da pesquisa, sem que essa desistência traga qualquer prejuízo a você ou sua família. Garantimos que os resultados dos seus exames serão mantidos em sigilo e privacidade onde somente pesquisadores deste estudo terão acesso. Cada indivíduo e todas as amostras coletadas serão identificados por código de barra. Não haverá disponibilização de seus resultados para terceiros (seguradora, empregadores, etc.). Se qualquer relatório ou publicação resultar deste estudo, seu nome não será revelado. Porém, caso você deseje, poderá receber os resultados de todos os seus exames. Assumimos o compromisso de que o material coletado será usado apenas para o que foi esclarecido aqui. Pedimos sua permissão para guardar (armazenar) o restante do DNA, do soro e do plasma coletados nesta pesquisa, no Laboratório de Imunogenética, na Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Este material será guardado em tubos identificados por um código durante um período de 5 anos. Qualquer outro estudo que venhamos a desenvolver e que usará informação sobre sua doença ou material do seu sangue será primeiramente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), e solicitada sua autorização. Lembramos que você poderá remover sua permissão para o armazenamento do material em qualquer época, sem qualquer prejuízo para você. Sua participação nesta pesquisa é voluntária e por quatro anos. Você não será pago por participar desta pesquisa, mas será ressarcido (reembolsado) por qualquer gasto decorrente da mesma e será indenizado por qualquer dano também comprovadamente decorrente de sua participação nesta pesquisa. Se você tem, ou tiver, alguma dúvida sobre os esclarecimentos feitos aqui, riscos, benefícios, seus direitos ou qualquer outra dúvida a respeito desta pesquisa, entre em contato com a Dra. Selma Jeronimo, ou outro membro da equipe, pelo telefone , no Departamento de Bioquímica da UFRN ou por correio eletrônico (smbj@cb.ufrn.br). Este projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/CNS/Ministério da Saúde, Brasília). O Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte fica localizado no Campus Universitário ( ). O número do protocolo de pesquisa é CAAE Consentimento Livre Concordo em participar voluntariamente do estudo INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS EM DOENÇAS TROPICAIS: MARCADORES GENÉTICOS E IMUNOLÓGICOS NA HANSENÍASE. Fui devidamente esclarecido(a) quanto ao material que será coletado, os testes que farei e o questionário que responderei. Entendi todos os riscos e desconfortos que poderei ter, assim como os benefícios para mim e para a comunidade que este estudo poderá trazer. Autorizo ou não os pesquisadores o seguinte: Sim Não pesquisar o vírus HIV no meu sangue usar parte do material da biópsia de pele armazenar o restante do meu DNA, soro e plasma no Laboratório de Imunogenética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Por fim, quanto aos resultados dos meus exames manifesto o desejo de: Receber todos os resultados Não receber os resultados Data / / Assinatura do Participante Data / / Assinatura do Pesquisador Responsável

67 65 APÊNDICE B: QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao risco de desenvolvimento de incapacidades em hanseníase

68 66 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao risco de desenvolvimento de incapacidades em hanseníase N o de ordem: Nome: Prontuário Filiação: Endereço: 1) Data de nascimento: Idade (anos): 2) Sexo: Raça (etnia): 3) Data do diagnóstico: 4) Grau de instrução: 5) Profissão: 6) Naturalidade: 7) Classificação operacional: 8) Esquema terapêutico: 9) Forma clínica 10) Baciloscopia: 11) Modo de entrada no serviço: 12) Modo de detecção (diagnóstico): 13) Data de início do tratamento: Data de saída: 14) Em caso de saída: motivo: 15) Resultado do exame de sangue:

69 67 16) Nervos afetados: 17) Dor à palpação de nervos: Sim ( ) Não ( ) Se sim, especificar quais: 18) Incapacidades encontradas na avaliação neurológica simplificada: 19) Grau de incapacidade:

70 68 ANEXO A: FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA SIMPLIFICADA Associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao risco de desenvolvimento de incapacidades em hanseníase

71 69

72 70

73 71 ANEXO B: CERTIFICADO DE APROVAÇÃO ÉTICA Associação de anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae ao desenvolvimento de incapacidades em hanseníase

74 72

75 73 ANEXO C: ARTIGO 1 Temporal analysis of a case series of leprosy patients from a low endemic area in Brazil and the magnitude of disability (International Archives of Medicine)

76 74

77 75

78 76

79 77

80 78

81 79