PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES ONCOLÓGICOS PEDIÁTRICOS RELATO DE CASO

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1 812 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A DENTAL CARE PROTOCOL FOR PEDIATRIC CANCER PATIENTS CASE RELATE Renata CÓRDOVA PETERSEN * Claudia Marcela CANCINO ** Isabel SASADA *** Clovis MARZOLA **** Caroline DILLENBURG ***** Ingeburg HELLWIG ****** * Mestranda em Ortodontia na PUCRS. Aluna do Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais ABO-RS. ** Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professora do Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais ABO-RS. *** Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora do Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais ABO-RS. **** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Professor dos Cursos de Especialização e Residência da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD), Regional de Bauru, do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Membro Titular Fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF. Membro Titular e Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia. Conselheiro da Câmara Brasileira de Cultura e da Academia de Artes e Ciências da CBC. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. ***** Mestre em Patologia Oral. Professora do Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais ABO-RS. ****** Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professora do Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais ABO-RS.

2 813 RESUMO Os métodos tradicionais de tratamento oncológico são a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e, em muitos casos, a combinação de mais de uma modalidade. Esta multimodalidade terapêutica, embora eficaz, pode resultar em uma variedade de complicações bucais, com efeito significativo sobre o próprio tratamento antineoplásico. Observam-se quadros clínicos graves de mucosite, disfagia, gengivites, xerostomia, hiperplasias gengivais, infecções oportunistas e sangramentos espontâneos. Portanto, uma vez diagnosticados, os pacientes oncológicos devem ser examinados pelo Cirurgião Dentista e, receber o tratamento odontológico necessário preferencialmente antes da terapia oncológica ser instituída. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura em relação aos protocolos de atendimento a pacientes oncológicos pediátricos e, apresentar o caso de uma menina com diagnóstico de rabdomiossarcoma que desenvolveu candidíase, além de discutir o protocolo odontológico instituído. Demostra-se assim, que o acompanhamento odontológico sistemático e a instituição de medidas preventivas e/ou curativas contribuem para evitar complicações sistêmicas e melhorar a qualidade de vida do paciente infantil. ABSTRACT The traditional methods of oncological treatment are surgery, radiation therapy, chemotherapy, and in many cases the combination of more than one of those. This multimodality therapy, while effective, may result in a variety of oral complications with the very significant effect on antineoplastic treatment. Many cases of several mucositis, dysphagia, gingivitis, dry mouth, gingival hyperplasia, opportunistic infections and spontaneous bleeding are reported. Therefore, once diagnosed, the cancer patients should be examined by a dentist and receive, when it is possible, necessary dental treatment prior to cancer therapy beginning. The objective of this article is to review the literature regarding treatment protocols for pediatric oncology patients and report a case of a girl diagnosed with rhabdomyosarcoma who developed a candidiasis and discuss dental protocol applied. It demonstrates that the systematic dental care and the establishment of preventive and/or curative measures to avoid systemic complications and improve the life quality of the child patient. UNITERMOS: Oncologia; Odontopediatria; Odontologia Hospitalar; Câncer; Protocolo de atendimento odontológico; Manifestações bucais. UNITERMS: Oncology; Pediatric Dentistry; Cancer; Hospital Dentistry; Dental Care Protocol; Oral manifestations. INTRODUÇÃO As atuais técnicas de diagnóstico e o tratamento do câncer vêm aumentando de forma significativa a sobrevida desses pacientes. Entretanto, o câncer e as terapias usadas para a sua remissão possuem efeitos colaterais que podem provocar complicações orais, como a mucosite, xerostomia, disfagia, doença periodontal, cárie rampante e osteorradionecrose. Estes são exemplos de sequelas que aparecem após a quimio e/ou a radioterapia, que podem facilmente ser evitados

3 814 ou amenizados através de um tratamento instituído por um cirurgião-dentista. Estas manifestações muitas vezes acabam provocando atrasos na administração medicamentosa do tratamento do paciente, aumento dos custos, além do tempo de hospitalização e, em alguns casos, levando o paciente a comprometimentos sistêmicos gravíssimos (CARDOSO; NOVIKOFF; TRESSO et al., 2005). O planejamento do tratamento odontológico dos pacientes oncológicos devem priorizar a orientação e o treinamento em higiene bucal para que se tenha o controle da cárie e da doença periodontal e, melhorar a qualidade de vida do paciente debilitado. A adequação do meio bucal, eliminando fontes de traumas, como aparelhos ortodônticos, dentes e/ou restaurações fraturadas e dentes decíduos em fase de esfoliação, são medidas importantes para evitar infecções endodônticas e, da mucosa bucal (ANTUNES; RIBEIRO; PINHEIRO et al., 2004). A orientação sobre a dieta cariogênica, também, e, muitas crianças voltam a se alimentar com mamadeiras por inapetência, dificuldade de deglutir ou até mesmo devido à regressões emocionais (KROETZ; CZLUSNIAK, 2003). A Odontologia desempenha hoje um papel importante nas diferentes fases terapêuticas contra o câncer, seja na fase que antecede a cirurgia, em que uma avaliação prévia poderá reduzir de forma efetiva complicações oriundas de processos infecciosos ou inflamatórios crônicos, de origem bucal, podendo exacerbar após o tratamento cirúrgico, seja na prevenção das sequelas bucais que ocorrem durante e após o tratamento (CARDOSO; NOVIKOFF; TRESSO et al., 2005). A presença do Cirurgião D tância na prevenção das complicações sistêmicas, pois o profissional realiza o exame clínico, adequa o meio bucal, realiza intervenções odontológicas prévias ao tratamento oncológico, além de controlar os efeitos colaterais bucais agudos consequentes da químio e radioterapia (ANTUNES; RIBEIRO; PINHEIRO et al., 2004). Desta forma, o objetivo deste trabalho é revisar a literatura em relação ao atendimento odontológico de pacientes oncológicos, relatar o protocolo de atendimento instituído em uma menina com diagnostico de rabdomiossarcoma, demonstrar a importância da Odontologia no tratamento de pacientes oncológicos, além da necessidade de um cirurgião-dentista compondo a equipe hospitalar. Todos os procedimentos realizados neste trabalho estão dentro dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, sendo o projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e, as imagens cedidas pela equipe de Estomatologia do mesmo hospital. REVISTA DE LITERATURA Aplicação da quimio e da radioterapia estão associadas a efeitos colaterais significantes, incluindo toxicidade aos tecidos hematopoiéticos e não. Protocolos modernos incluem fase de indução seguida de consolidação da remissão e, finalmente, manutenção (OLIVEIRA; DINIZ; VIANA, 2004). Drogas utilizadas na quimioterapia afetam as células neoplásicas e, normais com alta atividade mitótica, como aquelas da mucosa bucal. omplicações bucais como, mucosites, infecções por vírus, fungos e bacterianas, além de sangramento bucal. Além disso, na cavidade bucal existe grande número de bactérias podendo alguma lesão ser porta de entrada para infecções no paciente imunossuprimido (ROSENBERG; 1990 e COUTO; CARVALHO; LEÃO et al., 2002).

4 815 apresentam problemas bucais depende de algumas variáveis como sua idade, o tipo de neoplasia, as condições da cavidade bucal, o tipo de fármaco, a dose, o intervalo, bem como o uso de terapia concomitante (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). As crianças e os adolescentes apresentam maior incidência de complicações bucais quando comparados a adultos. Isto se deve ao fato de que a mucosa bucal de indivíduos mais jovens possui células com alta atividade mitótica. Crianças submetidas a esta modalidade de tratamento, frequentemente apresentam sintomatologia dolorosa, disfagia, alterações no estado nutricional, além do alto risco de infecções locais e/ou sistêmicas (SONIS; FAZIO; FANG, 1996 e KARTHAUS; ROSENTHAL; GANSER, 1999). O preparo odontológico do paciente, sempre que possível, não deve interferir no tratamento oncológico e, sim contribuir e se adequar a cada caso. essencial na prevenção ou redução da gravidade de complicações bucais. A higiene bucal adequada reduz o reservatório de patógenos na boca, aumenta a saúde e a integridade da mucosa, reduz a probabilidade de infecções sistêmicas e locais, diminui a dor e, aumenta a habilidade e a disposição alimentar (CABRERIZO; ONATE; GARCIA, 1998 e FONSECA, 1998). Além da manutenção da higiene bucal rigorosa, o foco dos cuidados bucais deve ser na remoção das lesões de cáries e restaurações extensas, bem como no tratamento da doença periodontal. Para os dentes que necessitem de tempo mais prolongado de tratamento, está indicada a exodontia. Contudo, o tratamento eletivo deve ser realizado somente no paciente com condições clinicas e laboratoriais favoráveis (AMERICAM ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001). Antes de realizar o atendimento odontológico de emergência, faz-se necessário um contato com o médico responsável pelo paciente, principalmente se houver alteração hematológica associada, devido ao risco de infecções e hemorragias. Nos pacientes que fazem uso de cateter venoso central, deve-se utilizar o protocolo de antibioticoprofilaxia da American Heart Association antes dos procedimentos que possam provocar bacteremia (AMERICAM ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001). Para prevenir lesões à mucosa bucal a limpeza rotineira desta região deve ser realizada com escova extra-macia, utilizando pasta de dentes neutra. Além disto, alguns agentes coadjuvantes podem ser utilizados, tais como os lubrificantes, solução salina, solução de bicarbonato de sódio, saliva artificial, enxaguantes bucais, sprays, clorexidina e, várias formas de flúor. Os bochechos com produtos que contém álcool devem ser evitados (ROSENBERG; 1990). Os pacientes e seus responsáveis devem receber de um profissional da Odontologia, orientações quanto a técnica de escovação adequada, a higienização da língua e, a manutenção dos lábios limpos e lubrificados sempre que necessário (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Paciente do gênero feminino com dois anos de idade é levada à consulta por apresentar aumento progressivo na face à direita. Não relatava sintomatologia dolorosa, febre ou disfagia. Ao exame clínico apresentava lesão extensa, nodular, firme à palpação, com aparência eritematosa com limites imprecisos, localizada no terço inferior do lado direito da face (Fig. 1).

5 816 Fig. 1 - Aspecto clínico inicial da lesão. Fonte - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Para determinar o diagnóstico foram realizados exames de imagem. A tomografia do crânio e a ressonância magnética evidenciaram a presença de uma lesão de tecido mole com características císticas, infiltrativa, localizada na parte anterior do corpo e do ramo ascendente da mandíbula, estendendo-se até a região sublingual sem envolvimento ósseo e, com dimensões aproximadas de 7,8x4,7x5,8 cm (Fig. 2). Fig. 2 - Imagem da Ressonância Magnética, mostrando a extensão da lesão. Fonte - Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

6 817 Foi realizada uma biópsia para confirmar o diagnóstico. Uma vez confirmado o diagnóstico de Rabdomiossarcoma foi instituído o tratamento com rádio e quimioterapia. Na décima semana de quimioterapia a paciente apresentou erosões, hiperemia, edema na mucosa bucal e áreas esbranquiçadas com alguns pontos de sangramento (Fig. 3). Fig. 3 - Aspecto das lesões leucoplásicas localizadas na mucosa jugal. Fonte - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Estas lesões foram diagnosticadas como candidíase e imediatamente foi instituído o protocolo de tratamento com suspensão oral de nistatina, cinco vezes ao dia e bochechos com 5 ml da solução durante 15 dias, mantendo este tratamento uma semana após o desaparecimento das lesões. Higiene bucal rigorosa com escova macia e bochechos com clorexidine e lubrificação labial constante foi recomendada aos cuidadores. Os dentes comprometidos foram extraídos sob anestesia geral. Revisões semanais foram realizadas nos primeiros três meses e, trimestrais no primeiro ano, sem apresentar mais lesões nesse período. A paciente voltou a sua cidade e um ano depois retornou, apresentando extensas lesões cariosas nos dentes 55, 54, 53, 62, 74, 83, 84, 85 e novamente foi submetida a procedimento cirúrgico sob anestesia geral para realizar as extrações dos dentes comprometidos. Instruções de higiene e dieta foram repassadas aos familiares para manter a saúde bucal e, melhorar a sua qualidade de vida. A paciente continua em avaliação multidisciplinar para tratar e acompanhar os efeitos da quimioterapia e uma insuficiência cardíaca severa associada (Fig. 4). DISCUSSÃO Os quimioterápicos são drogas que atuam principalmente sobre as células tumorais, no entanto, causam danos aos tecidos da mucosa bucal com rápida invasão celular. A severidade destas complicações depende do tipo de tumor, grau de malignidade, drogas utilizadas, idade do paciente e principalmente, da higiene bucal antes, durante e após a terapia (CABRERIZO; ONATE; GARCIA, 1998 e CARDOSO; NOVIKOFF; TRESSO et al., 2005).

7 818 Fig. 4. Aspecto final da remissão do tumor. Fonte - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Mucosite, xerostomia, infecções bacterianas, viróticas ou fúngicas que comprometem a qualidade de vida dos pacientes são as complicações bucais mais frequentes em pacientes oncológicos. Estas complicações podem ser graves e interferir nos resultados da terapêutica médica, levando a complicações sistêmicas importantes. A mucosite, de etiologia desconhecida é uma resposta inflamatória da mucosa bucal às altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia, caracterizando-se clinicamente pelo aparecimento de áreas avermelhadas, seguidas de ulcerações, sangramento, edema e dor, gerando desconforto, favorecendo a ocorrência de infecções oportunistas, por tanto, afetando a qualidade de vida do paciente. Aparece entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de 90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento. Quanto mais jovem for o paciente, maior parece ser a possibilidade de a quimioterapia afetar a mucosa bucal. Medidas preventivas, tais como o uso tópico de gluconato de clorexidina a 0,12%, a remoção de placa e cálculo dentário e a intensificação de cuidados higiênicos bucais devem ser incentivadas. O diagnóstico da mucosite deve ser correto, pois sua severidade é considerada como dose limitante, sendo necessário, nesse caso, ajustar a dose da quimioterapia para evitar a desidratação e a desnutrição do paciente. A terapia com laser tópico tem-se mostrado eficaz no tratamento da mucosite, promovem um efeito de analgesia nas lesões que costumam ser extremamente dolorosas (ROSENBERG, 1990 e KARTHAUS; ROSENTHAL; GANSER, 1999). A xerostomia durante a quimioterapia é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, cessando logo após o término do tratamento, mas durante a radioterapia, ocorre um comprometimento do parênquima glandular e a xerostomia poderá tornar-se permanente (CABRERIZO; ONATE; GARCIA, 1998). A saliva fica espessa e viscosa, prejudicando a mastigação, a fala e o paladar, deixando o organismo susceptível à colonização de micro-organismos oportunistas (FONSECA, 1998). Pode ocorrer uma mudança qualitativa da saliva, diminuindo sua capacidade tampão o que propicia o desenvolvimento de uma

8 819 microbiota altamente cariogênica. Como alternativa, o fluxo salivar poderá ser estimulado pela ingestão de gomas de mascar e drops de limão, ambos sem açúcar. Poderão também ser usados substitutos de saliva e sialogogos, paliativos estes que aliviam o desconforto (SONIS; FAZIO; FANG, 1996 e KARTHAUS; ROSENTHAL; GANSER, 1999). A saliva artificial é um lubrificante formulado a partir de rinses bucais à base de carboximetil celulose, disponíveis na forma de gel e spray, com a finalidade de reduzir a tensão superficial, lubrificar e hidratar a mucosa bucal, possibilitando ao paciente uma sensação de conforto. Orientações sobre a dieta também são fundamentais. Muitas crianças voltam a se alimentar através de mamadeiras, por inapetência, dificuldade de deglutir, ou até mesmo devido a regressões emocionais. A primeira orientação é eliminar o uso da mamadeira, contendo produtos com açúcar. Se os pais estiverem com dificuldade, substitui-se gradativamente os componentes açucarados até chegar simplesmente a água (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Segundo o NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (1989), existe um protocolo de avaliação bucal pré-terapia anti-neoplásica, que consiste em identificar os fatores de risco ao desenvolvimento de complicações bucais, tais como a má higiene bucal, infecções na região de molares, infecções periapicais, doença periodontal, cáries, restaurações e próteses mal adaptadas, aparelhos ortodônticos e outras fontes potenciais de irritação. Com a finalidade de iniciar-se o mais rapidamente possível a quimioterapia e/ou a radioterapia, sem risco de infecção, deve-se realizar o tratamento odontológico logo que possível, que consiste em: remoção de focos infecciosos através de exodontias; adequação do meio bucal; instruções de higiene bucal; dieta pobre em sacarose; profilaxia e aplicações tópicas de flúor em todos os pacientes que serão submetidos à quimio e à radioterapia (ANTUNES; RIBEIRO; PINHEIRO et al., 2004). Podem ser realizados bochechos com clorexidina a 0,12% por ser um potente agente antimicrobiano, porém muitos pacientes não toleram o alto teor alcoólico e o sabor desagradável. Como alternativa, existe a possibilidade da manipulação deste medicamento em veículo não alcoólico. Acompanhamento profissional constante e profilaxias a cada seis ou oito semanas, também, são recomendados (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). CONSIDERAÇOES FINAIS Várias alterações na cavidade bucal podem ocorrer devido à radioterapia e da quimioterapia, entre elas, mucosite, xerostomia, infecções dentárias e/ou oportunistas, hemorragias gengivais, distúrbios na formação dos germes dentários, alterações no paladar, disfagia, trismo, alterações no ligamento periodontal, cárie de radiação e osteorradionecrose. Estas complicações podem ser evitadas e controladas pela atuação do cirurgião-dentista, nas fases iniciais de diagnóstico, durante e após a terapia, realizando avaliações estomatológicas e dando aos pacientes condições de ser submetido às modalidades terapêuticas com as melhores taxas de cura, prevenindo ou reduzindo os efeitos colaterais, através de um protocolo de atendimento odontológico. Desta forma, destaca-se a importância da presença do Cirurgião- Dentista dentro da equipe multidisciplinar hospitalar para ser realizado acompanhamento sistemático do paciente e, serem instituídas as medidas preventivas e curativas necessárias que poderão contribuir para evitar complicações sistêmicas, melhorando a qualidade de vida do paciente infantil.

9 820 REFERÊNCIAS * ANTUNES, S. A; CRELIER, A. C; RIBEIRO, A. A. et al., Como o cirurgião-dentista deve atender o paciente oncológico. Rev. Int. Estomatol., v. 1, n. 1, p. 30-8, CABRERIZO, M. M. C.; ONATE, S. R. E.; GARCIA, B. C. Dental anomalies caused by Oncologycal treatment: Case report. J. Clin. Pediatr. Dent., v. 22, n. 3, p , CARDOSO, M. F. A.; NOVIKOFF, S.; TRESSO, A. et al., Prevenção e controle das seqüelas bucais em pacientes irradiados por tumores de cabeça e pescoço. Radiol. Bras., v. 38, n. 2, p , COUTO, G. B. L.; CARVALHO, A. A. T.; LEÃO, J. C. et al., oral em pacientes portadores de leucemia. J. bras. Odontopediatr. Odontol., v. 5, n. 25, p , FONSECA, M. A. Pediatric bone marrow transplantation: Oral complications and recommendations for care. Pediatr. Dent., v. 20, n. 7, p , KARTHAUS, M.; ROSENTHAL, C.; GANSER, A. Prophylaxis and treatment of chemo-and radiotherapy Induced oral mucositis- are there new strategies? Bone Marrow Transplant., v. 24, n. 10, p , KROETZ, F. M.; CZLUSNIAK, G. D. Alterações bucais e condutas terapêuticas em pacientes infanto-juvenis submetidos a tratamentos antineoplásicos. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, v. 9, n. 2, p. 41-8, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Consensus development conference statement: oral complications of cancer therapies: diagnosis, prevention, and treatment. J. Am. dent. Assoc., v. 119, n. 1, p , OLIVEIRA, B. M.; DINIZ, M. S.; VIANA, M. B. Leucemias agudas na infância. Rev. Med., Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 14, n. 1, supl. 1, p. S33-S39, ROSEMBERG, S. W. Oral care of chemotherapy patients. Dent. Clin. North Am., v. 34, n. 2, p , RIBEIRO, K. C B.; ESTEVES, A. R. F. Atuação odontológica na prevenção e tratamento de complicações orais da terapêutica oncológica em crianças. Acta Oncol. brasil., v. 17, n. 1, p , SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. Princípios e prática de medicina oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S. A., cap. 42. p * De acordo com as normas da ABNT e da Revista de Odontologia da ATO. ooo