NATHÁLIA VALÊNCIA QUINTINO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL SOBRE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS: REVISÃO DE LITERATURA

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1 NATHÁLIA VALÊNCIA QUINTINO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL SOBRE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS: REVISÃO DE LITERATURA Araçatuba SP 2014

2 NATHÁLIA VALÊNCIA QUINTINO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL SOBRE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS :REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Orientador:Prof. Adj. Edaurdo Piza Pellizzer Co-orientador: Prof. Ass. Dr. Fellippo Ramos Verri Araçatuba SP 2014

3 DEDICATÓRIA Agradeço еm primeiro lugar а Deus qυе iluminou о mеυ caminho durante esta jornada. Aos meus pais, Antônio Carlos Quintino e Valderez Gomes Valência Que sempre guiaram minha educação e o apoio incondicional pela minha formação profissional como dentista. Obrigada por acreditarem em mim!

4 AGRADECIMENTOS A minha família que sempre me apoiou nos estudos e nas escolhas tomadas. Agradeço também a todos os professores que me acompanharam durante a graduação, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Piza Pellizzer responsável pela a realização desse trabalho. Aos meus amigos da 56 turma do integral em especial a Henrico, Tamyres, Camila, Ariane, Laysi e Mariani pois vivemos momentos inesquecíveis,os melhores anos da minha vida. Vocês provaram que amigos são a família que escolhemos pra viver.

5 EPÍGRAFE Não há fatos eternos, como não há verdades absolutas Friedrich Nietzche

6 Quintino NV; Pellizzer EP. 26p. (Trabalho de Conclusão de Curso Graduação). Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba. RESUMO As utilizações de próteses parciais removíveis associados a implantes osseointegráveis têm sido realizada com maior frequência, uma vez que melhora a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor conforto e maior estabilidade para a prótese. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura abordando o tema próteses parciais removíveis sobre implantes osseointegráveis, com o intuito de avaliar os aspectos biomecânicos e clínicos desse tipo de reabilitação e sua influência sobre a longevidade do tratamento restaurador, assim como a qualidade de vida dos pacientes. Foi realizada uma busca detalhada no periódico PubMed/Medline, com os descritores: dental implants ; removable partial denture ; implant-supported removable partial denture até maio de A busca resultou em um total de 513 artigos, no qual foi realizada uma análise dos títulos e resumos, selecionando 23 artigos que avaliaram a influência das próteses parciais removíveis sob implantes osseointegráveis, de acordo com os aspectos biomecânicos, clínicos e satisfação dos pacientes. Dessa forma, conclui-se que as próteses parciais removíveis implantossuportadas apresentam uma elevada taxa de sucesso e possibilitam uma melhora na estabilidade, retenção e qualidade de vida dos pacientes, quando comparadas com próteses parciais removíveis convencionais. Palavras Chave: Implante dentário; próteses parciais removíveis; satisfação Quintino NV; Pellizzer EP. 26p. UNESP, São Paulo State University. Dental School Araçatuba.

7 ABSTRACT The uses of removable partial dentures associated with dental implants have been performed more frequently, as it improves the quality of life of the patient, resulting in better comfort and greater stability to the prosthesis. The aim of this study was to review the literature addressing the topic removable partial dentures on dental implants in order to evaluate the biomechanical and clinical aspects of this type of rehabilitation and its influence on the longevity of restorative treatment, as well as the quality of life patients. A detailed search was conducted in the journal PubMed / Medline, with descriptors Dental implants "Removable partial denture"; "Implantsupported removable partial denture" until july 2014 The search resulted in a total of 513 articles, in which an analysis of titles and abstracts was performed by selecting 23 articles that assessed the influence of removable partial dentures on osseointegrated implants, according to the biomechanical, clinical aspects and patient satisfaction. Thus, it is concluded that the implant removable partial dentures have a high success rate and enable an improvement in the stability, retention and quality of life of patients when compared to conventional removable partial dentures. Keywords: Dental Implants; removable partial dentures; satisfaction

8 SUMÁRIO Introdução Materiais e Métodos Revisão de Literatura Discussão Conclusão Referências Bibliográficas... 26

9 1. Introdução A ausência dos elementos dentários promove alterações na oclusão dentária, influenciando na eficiência mastigatória, comprometendo as funções fisiológicas do paciente e interfere, de certa forma, na qualidade de vida do mesmo (Freitas et al, 2012¹). Assim, para a substituição dessas ausências dentais, tem sido indicado a instalação de implantes osseointegrados reabilitando a forma e função do elemento dental perdido (Pennington et al, 2012²). Geralmente, em pacientes que apresentam grandes regiões desdentadas, a indicação mais favorável para tratamento seria a instalação de um implante para cada dente ausente reabilitando o mesmo por meio de próteses fixas (Grossmann et al 2009³; Freitas et al 2012¹). Para tanto, muitas vezes não existe a possibilidade desse tipo de tratamento, devido a fatores financeiros ou até mesmo a grande reabsorção óssea, sendo necessários procedimentos com maior morbidade como, por exemplo: lateralização do nervo alveolar e enxertias ósseas (Verri et al ). Sendo assim, uma das possibilidades para reabilitação desse tipo de paciente, principalmente me áreas de extremos livres, é a utilização de uma prótese parcial removível convencional, que, por sua vez, apresenta algumas desvantagens, tais como: falta de estabilidade, baixa estética, pouca retenção, desconforto, além de criar um sistema de alavanca que pode ser prejudicial às estruturas de suporte (Cunha et al , Freitas et al ). Assim, a utilização de implantes osseointegráveis associados à prótese parcial removível é considerada uma adequada opção, devido ao seu baixo custo se comparada a próteses fixas implantossuportadas, associado ao aumento de estabilidade em relação a próteses removíveis convencionais, podendo inclusive reduzir o número de grampos, o que de fato aumenta a estética desse tipo de prótese, assim como diminui a reabsorção óssea e o melhora o conforto para os pacientes (Pellizzer et al, ; Shamiri et al, ). Dessa forma, o objetivo dessa revisão foi abordar temas referentes a essa reabilitação, avaliando os aspectos biomecânicos e clínicos desse tipo de reabilitação e sua influência sobre a longevidade do tratamento restaurador, assim como a qualidade de vida dos pacientes portadores de próteses parciais removíveis associadas a implantes.

10 2. Metodologia Para a identificação dos estudos incluídos ou considerados nesta revisão, foi realizada uma estratégia de busca detalhada para as bases de dados PubMed/Medline, sendo utilizados descritores: dental implants ; removable partial denture ; implant-supported removable partial denture até julho de Os critérios de inclusão utilizados para o presente estudo foram: Estudos in vitro, estudos clínicos e trabalhos de revisões que abordassem o tema de associação de próteses parcial removíveis a implantes osseointegráveis em português e inglês. De um total de 513 artigos, após análise detalhada, foram selecionados 23 artigos. Os dados obtidos foram analisados e debatidos para a realização da confecção dos resultados.

11 3. Revisão de Literatura Para favorecer a análise dos assuntos abordados nesta revisão, foi realizado uma divisão por meio de tópicos específicos, com o intuito facilitar a leitura e posteriormente a discussão, sendo: I Estudos biomecânicos; II Estudos clínicos; III Qualidade de vida e satisfação do paciente. I Estudos Biomecânicos Dentre os estudos biomecânicos que abordaram esse assunto, verificamos uma prevalência pela análise dos elementos finitos em comparação com outras metodologias que avaliaram a associação de implantes com próteses parciais removíveis. Neste sentido, Ohkubo et al por meio de um estudo in vitro, avaliaram os efeitos da associação dos implantes para a estabilidade em uma prótese removível classe I de Kennedy mandibular, nos quais foram verificadas as pressões exercidas por meio de sensores posicionados nas regiões dos elementos 34, 36, 44 e 46. Após isso, foi simulada a instalação de dois implantes bilaterais na região de segundo molar. Foi possível observar que houve significantemente menor deslocamento para próteses parciais removíveis implantossuportadas quando comparada à prótese parcial removível convencional. Em relação à pressão, não foram observadas diferenças significativas entre as duas próteses para a região do elemento 34 e 44, porém, quando analisadas na região de sensores dos elementos 36 e 46, menores pressões foram observadas para a prótese parcial removível implantossuportadas. Sendo assim, autores concluíram que os implantes diminuem o deslocamento e a pressão nos tecidos, prevenindo portanto a reabsorção óssea, sendo considerado uma excelente opção de tratamento. No mesmo sentido, Kono et al , avaliaram a influência de diferentes sistemas de encaixes por meio de uma avaliação in vitro da pressão exercida em próteses parciais removíveis implantossuportadas com extremidade livre bilateral sobre a região do implante. Através da localização de sensores de pressão posicionados na região de 34, 44, 36 e 46, foi realizada a simulação da instalação de implantes na região de 2º molar (37 e 47), sendo analisados: cicatrizadores, cover do implante e sistemas de encaixe do tipo bola (o ring). Após a verificação dos testes, os autores concluíram que a pressão de assentamento da prótese, ou seja,

12 sobre o rebordo, pode ser controlado utilizando um sistema de encaixe do tipo bola (o ring), no qual esse sistema tende a reduzir as tensões exercidas sobre o rebordo anterior a região do implante, assim como reduz as cargas exercidas sobre o implante. Pellizzer et al , por sua vez avaliaram o comportamento biomecânico das próteses parciais removíveis implantossuportadas com diferentes sistemas de retenção através da análise de elementos finitos. Foram simulados cinco modelos a partir de uma hemi-mandíbula com um canino e um implante de hexágono externo na região do 2 molar, foram avaliadas modelos com PPR convencional, PPR com um implante e abutment de cicatrização, PPR com sistema de encaixe tipo ERA, PPR com implante e sistema de encaixe tipo O ring, e uma prótese fixa implantossuportada no implante com uma PPR com apoio oclusal. Foi simulado uma carga de 50N sobre cada cúspides axiais e obliquas (45º), pelos resultados foi possível notar que o modelo com a simulação de uma prótese fixa e apoio oclusal apresentou maior deslocamento e níveis de tensões sobre os tecidos de suporte. O modelo que apresentou menores tensões e deslocamento foi o modelo com sistema de encaixe tipo ERA. Além disso, foi possível observar que as forças oblíquas apresentaram maiores valores de tensões e deslocamento do que as forças axiais em todos os modelos. Assim conclui-se que a associação de uma PPR com o encaixe do tipo ERA foi o mais favorável para a distribuição de tensões, uma vez que a associação de uma única coroa implantossuportada para a reabilitação da PPR parece não ser uma opção viável de tratamento. Cunha et al avaliaram a tendência de deslocamento da prótese sobre a influência de inclinação do rebordo residual e diferentes localização dos descansos em próteses parciais removíveis implantossuportadas, pela metodologia dos elementos finitos. Foram confeccionados dezesseis modelos mandibulares simulando um rebordo residual horizontal, descendente distal, ascendente distal ou descendente ascendente. Os resultados mostraram que existiu uma maior tendência para o deslocamento das próteses para o rebordo ascendente distal e próteses com descanso incisal, nos quais os melhores resultados se deram para o rebordo descendente distal e com menores graus de inclinação. Em suma, os autores concluíram que a associação de implantes anteriores e próteses parciais removíveis com placa distal é a melhor situação, independentemente do tipo de rebordo, sendo

13 que a associação de um implante na região anterior melhorou a situação para todos os tipos de rebordo. Verri et al , através da análise dos elementos finitos, avaliaram a influência do comprimento e diâmetro dos implantes em associação com as PPR implantossuportadas, nos quais foram simulados seis modelos associando ou não a PPR a implantes. Dessa forma, observaram que as próteses parciais removíveis convencionais apresentam uma sobrecarga sobre a estrutura do dente suporte, uma vez que a associação das PPR com implantes favoreceu para redução das tensões em extremidades livres. O aumento do comprimento do implante apresentou grande influência para a redução das tensões e para o deslocamento da prótese. Por sua vez, o aumento do diâmetro do implante apresentou influência somente para a redução das tensões. Santos et al avaliaram a angulação dos implantes pela análise dos elementos finitos através de 6 modelos com diferentes inclinações mesiais (0, 5, 15 e 30 graus) instalados sobre a região de 2 molares. Foram verificados melhores resultados para os implantes retos, e os com pouca angulação, nos quais quanto maior a inclinação, maiores foram os valores de deslocamento sobre o rebordo alveolar. Assim, os autores concluíram que o uso de implante como suporte favoreceu para redução do deslocamento do implante em todas as situações, sendo que os implantes retos e levemente inclinados não apresentaram riscos biomecânicos para a reabilitação. Cunha et al avaliaram, pela análise dos elementos finitos a melhor localização dos implantes para suporte de uma prótese parcial removível, assim como sua influência sobre a distribuição de tensões e o deslocamento da prótese parcial removível implantossuportada. Foram simulados cinco modelos, com a presença de um canino (33), comparando a utilização ou não da PPR de maneira convencional, e três avaliando a associação de implantes com implantes nas regiões dos elementos (35, 36 e 37), observando os valores de tensões máximas e mínimas para as diferentes estruturas. Foi possível observar através dos resultados que o modelo com o implante na posição do elemento 36 apresentou menor valor para tendência de deslocamento da prótese, entretanto, o modelo com o implante posicionado no elemento 35, próximo ao dente suporte, apresentou um alivio significante para a estrutura de suporte, influenciando positivamente para a distribuição de tensões nas estruturas analisadas.

14 Recentemente foi observado por Shahmiri et al , os efeitos da carga de uma prótese parcial removível de classe I associada a implantes, sendo observado resultados que apresentaram que a estrutura metálica mostrou elevada transferência de tensões para a região de conectores maiores e menores em torno dos dentes, uma vez que os componentes do implante transferiram a carga diretamente para a região de acrílico. Os autores concluíram que existe uma incompatibilidade para distribuição de forças entre a estrutura metálica e o acrílico, o que poderia ser considerado um fator de falha no acrílico levando a possíveis deformações e fratura do mesmo. Seguindo essa mesma linha de raciocínio, Shahmiri et al , avaliaram o efeito do apoio do último dente da extremidade livre estar localizado no lado mesial ou distal do elemento, em uma prótese parcial removível associada sobre implante. Foram confeccionados dois modelos mandibulares, para avaliar a distribuição de tensões, foi verificado que as tensões sobre a superfície do metal apresentaram-se maiores que a na resina acrílica, assim como no metal o apoio localizado na mesial apresentou-se menor (614,9 MPa) em comparação com o apoio localizado na face distal (796,4 MPa), enquanto que para a resina acrílica foi maior para a mesial (10,6 MPa), do que para o apoio distal (8,6 MPa). Os autores concluíram que, com a mudança do apoio para distal, houve um aumento das tensões no metal, com uma ligeira redução para a resina acrílica, reduzindo os riscos de fratura na base da resina, que sofre maior deformação. Em relação a posição do apoio, Verri et al avaliaram a influência de uma prótese parcial removível implantossuportada com extensão distal em casos de diferentes nível do osso do dente suporte, pela análise dos elementos finitos bidimensional. Foram simulados oito modelos com a associação de um elemento na região do dente 33, verificando o apoio distal, placa-guia distal, em próteses parciais removíveis convencionais, e a associação de implantes com sistema de retenção do tipo ERA para ambas posições dos apoios, observando essas diferenças em tecido ósseo de suporte normal e com comprometimento periodontal. Mediante os resultados verificou-se que os modelos com guia distal apresentaram menores valores de tensão quando associado a implantes com sistema de retenção, visto que o apoio distal apresentou maiores tensões principalmente para pacientes com suporte ósseo reduzido. Conclui-se que a utilização dos implantes associados ao sistema de retenção do tipo ERA reduziu as concentrações de tensão nas estruturas

15 de suporte para todos os modelos, quando comparado com a prótese parcial removível convencional. Nos modelos simulados com comprometimento periodontal no dente suporte, a utilização de uma placa-guia distal, apresentou melhor distribuição de tensão quando comparado ao repouso distal. II Estudos clínicos e/ou casos clínicos Um estudo de acompanhamento clínico de 8 anos, avaliando 32 pacientes sendo 18 do sexo masculino e 14 do sexo feminino que receberam próteses parcial removíveis implantossuportadas, sendo estas próteses 21 maxilares e 11 mandibulares pelo período de 8 anos foi feito por Bortulini et al Após 1 ano, foi realizado um questionário para avaliar a satisfação dos pacientes. Observou-se uma melhora na satisfação dos pacientes com as próteses removíveis implantossuportadas nesse período. Foi possível observar que dos 64 implantes instalados em 32 pacientes, 4 implantes apresentaram falhas, representando assim uma taxa de sucesso de 93,75%. Os motivos para as falhas dos implantes foram a perda da osseointegração em 2 pacientes, e nos outros 2 falharam durante o período de acompanhamento, devido a extensa reabsorção óssea nos primeiros anos. As complicações e manutenções protéticas pelo período de 8 anos se limitaram a 2 perdas de abutments em 2 pacientes, a realização de 93 reembasamentos em todos os pacientes, e foi realizada a troca de 29 dentes de acrílico em 24 pacientes, devido aos mesmos apresentarem parafunção. Os autores concluíram que a associação de implantes com próteses parciais removíveis favorece o aumento no grau de satisfação dos pacientes, sendo considerada uma alternativa para aqueles que não possuem condições financeiras para realizar uma extensa reabilitação com próteses fixas implanto-suportadas, pois necessita de um menor número de implantes. Isto favorece a relação até mesmo para pacientes que apresentam remanescentes dentários que não estejam comprometidos, a fim de melhorar o suporte e estabilidade da prótese removível. El-Mekawy et al realizaram um estudo clínico com 20 pacientes do sexo masculino para a instalação de 40 implantes associados a próteses parciais removíveis de classe I mandibular, com o objetivo de verificar a saúde dos tecidos ao redor dos implantes, assim como a taxa de sucesso do mesmo. Foram registrados índices de placa, sangramento gengival, perda óssea marginal,

16 profundidade de sondagem e densidade óssea para a região de implante durante o período de acompanhamento de 2 anos. Foi possível verificar as falhas de dois implantes em um paciente, totalizando a taxa de sucesso de 95%. As causas das falhas dos implantes foram fratura dos parafusos dos implantes, dando origem a problemas biológicos. Foi possível observar uma diminuição nos índices de placa e de sangramento gengival, devido à melhoria da higiene bucal; porém, houve um aumento nos índices de profundidade de bolsa, estando ainda dentro dos padrões consideráveis de normalidade, que é próximo de 3mm. Os autores concluíram que a associação de implantes com próteses parciais removíveis em mandíbulas classe I de Kennedy pode ser uma modalidade de tratamento viável para a reabilitação dos pacientes. Apesar de grande parte dos artigos publicados se tratarem de classe I ou II de Kennedy, Mohamed at al , avaliaram a utilização de prótese parcial removível convencional em pacientes classe IV de Kennedy mandibular, em comparação com pacientes cuja prótese removível foi associada a um implante de carga imediata na região de sínfise da mandíbula, durante o período de um ano. Foram selecionados doze pacientes do sexo masculino, e mensurados os índices gengivais, perda óssea e de densidade óssea. Os resultados mostraram uma significativa redução na perda óssea e nos valores de densidade para os grupos cuja prótese removível estava associada a um implante. Em relação ao índice gengival, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos comparados. Conclui-se que a associação de um único implante na região da sínfise pode aumentar a integridade dos abutments principais e o suporte ósseo alveolar, além favorecer a redução de alavanca. Apesar de observado nos estudos clínicos a existência de falhas nos implantes osseointegrados associados a próteses removíveis, alguns estudos clínicos relataram uma taxa de 100% de sucesso, como o caso de Mijiristsky et al onde foi realizado o acompanhamento de 20 pacientes, sendo comparadas 10 próteses parciais removíveis implantossuportadas mandibulares e 10 maxilares pelo período de 15 anos. Foi possível verificar menores complicações protéticas para o arco mandibular. A perda óssea marginal dos implantes variaram entre 0 a 2mm (0.64 ± 0.6 mm). Vale ressaltar que 3 desses pacientes receberam novos implantes posteriormente para uma reabilitação com próteses fixas implantossuportadas, verificando-se que a associação de PPR com implantes

17 osseointegráveis pode ser planejada, para no futuro a reabilitação com próteses fixas implantossuportadas. A reabilitação com próteses parciais removíveis implantossuportadas apresenta resultados previsíveis em longo prazo. Em relação à reabsorção do rebordo, Elsyad et al avaliaram, por meio de um estudo retrospectivo, o nível de reabsorção em região de mandíbula posterior em próteses parciais removíveis implantossuportadas que foram utilizadas em um grupo com sistema de encaixe do tipo bola e em outro grupo deixando contato direto sobre o cicatrizador, em 30 pacientes do sexo masculino pelo período de 5 anos. Foram selecionados para a instalação de implantes bilaterais na região de 1 molar, sendo possível verificar pelos resultados que próteses parciais removíveis implantossuportadas reduziram a altura do rebordo em 0.15 mm enquanto que as próteses parciais removíveis implanto-retidas reduziram em 1.03 mm. No entanto, além dos estudos clínicos, há também muitos relatos de casos clínicos com pacientes que passaram a usar próteses parciais removíveis implantossuportadas e obtiveram sucesso. Neste sentido, Chang et al avaliaram 2 casos clínicos onde os pacientes apresentavam classe II de Kennedy mandibular e periodontite severa, sendo que os mesmos receberam próteses parciais removíveis implantossuportadas. No primeiro caso, uma paciente do sexo feminino de 41 anos apresentou-se com uma boa saúde sistêmica e o implante foi instalado na região do 43. No segundo caso um paciente do sexo masculino de 47 anos apresentava diabetes controlada e os implantes foram instalados nas regiões do 41 e 46. Ambos os pacientes receberam tratamento periodontal de acordo com a necessidade, como, por exemplo, extração de dentes ou retiradas de pontes mal adaptadas entre outros. O primeiro caso teve um acompanhamento de 39 meses e o segundo caso de 36 meses, sendo que não houve alterações visíveis na radiografia nos níveis ósseos ao redor dos dentes e dos implantes e a condição periodontal se mostrou estável. Além disso, ambos os pacientes relataram estarem satisfeitos com a estética e a função das próteses. Outro caso clínico envolvendo paciente com periodontite foi relatado recentemente por Kumanovisc et al , que avaliaram 1 paciente do sexo masculino de 66 anos que apresentava classe I de Kennedy mandibular. No exame intrabucal não foi observada parafunção do paciente; porém, observou-se extensas áreas com cálculo, recessão gengival e envolvimento de furca em alguns dentes. Após adequação do meio bucal, foram instalados 2 implantes na região do 36 e 47

18 que serviram pra suportar a prótese parcial removível. Após 2 aos de acompanhamento, não foi relatada nenhuma complicação, concluindo que a associação de implantes osseointegrados em pacientes com doença periodontal, desde que o paciente tenha uma orientação necessária, favorece a satisfação do paciente, sem o comprometimento da reabilitação realizada. Muitos artigos descrevem a prótese parcial removível implantossuportada como superior à prótese parcial removível convencional, porém, inferior a prótese fixa implantossuportada. Mijiristsky et al avaliaram um paciente do sexo masculino com periodontite avançada que possuía classe II de Kennedy mandibular. O paciente foi submetido à instalação de 6 implantes sendo 3 anteriores e 3 posteriores, para suportar uma prótese fixa, no qual foi observado a falha de 2 implantes na região anterior, sendo que o paciente se recusou a passar por uma nova cirurgia para a substituição dos mesmos. Dessa forma, o tratamento sugerido e aceito pelo paciente foi a esplintagem dos 3 implantes posteriores já distribuídos e a substituição de uma prótese fixa por uma prótese parcial removível. Após três anos de acompanhamento, os dentes remanescentes e os implantes apresentavam boas condições, e o paciente relatou estar satisfeito com a prótese, não sendo observada a intenção de instalar posteriormente uma prótese fixa implantossuportada. Portanto, concluíram que a prótese parcial removível implantossuportada é uma alternativa apresenta grande satisfação por parte dos pacientes. III Qualidade de vida e satisfação do paciente Bortolini et al avaliaram que os grau de satisfação dos pacientes aumentaram quando associaram as próteses removíveis a implantes osseointegráveis, no qual os autores concluíram que essa melhora é provavelmente devido a um maior conforto estabelecido pela associação dos implantes assim como melhoria na parte estética, com o desaparecimento do grampo em regiões estéticas. Por sua vez, Okhkubo et al avaliaram o conforto, retenção, estabilidade e mastigação em pacientes que utilizam próteses parciais removíveis implantossuportadas bilaterais ou próteses parciais removíveis convencionais bilaterais. Esse estudo foi realizado com 5 pacientes (4 mulheres e 1 homem) apresentando classe I de Kennedy mandibular. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa para os movimentos mastigatórios em comparação com

19 os dois tipos de próteses. No entanto, a prótese parcial removível implantossuportada apresentava significativamente maior força de mastigação em relação à prótese parcial removível convencional. Em relação à avaliação dos pacientes, a associação dos implantes a PPR favoreceram o conforto, retenção, estabilidade e mastigação, no qual os pacientes apresentaram preferência paras as próteses parciais removíveis associadas a implantes. Nesse sentido, Wismeiser et al fizeram um questionário para comparar a satisfação dos pacientes que utilizavam próteses parciais removíveis convencionais com próteses parciais removíveis implantossuportadas. Durante um acompanhamento de 3 anos, 5 parâmetros foram avaliados: fala, satisfação, estabilidade, mastigação e estética. Foram selecionados 48 pacientes que estavam insatisfeitos com suas próteses parciais removíveis convencionais. Um grupo de 12 pacientes permaneceram com próteses parciais removíveis e os demais 36 pacientes com próteses parciais removíveis associadas a implantes na região de segundo molar. Os pacientes não relataram uma melhora significativa na fala, porém, foi observada uma melhora considerável na mastigação, satisfação, estabilidade e estética para as próteses parciais removíveis implantossuportadas. Os autores concluíram que as próteses parciais removíveis implantossuportadas são uma opção de tratamento para os pacientes que se queixam próteses removíveis convencionais. Gonçalves et al fizeram questionário em um mesmo grupo em duas etapas, onde em um primeiro momento o grupo usava prótese parcial removível convencional e em um segundo momento o grupo recebeu implantes e passou a usar prótese parcial removível implantossuportada, avaliando a qualidade de vida de 12 pacientes (sendo 8 mulheres com idade média de 59.4 anos e 4 homens com idade média de 69 anos) por meio de um questionário que consistia de 13 perguntas relacionadas a satisfação, a retenção, ao conforto, a estética, a facilidade de higienização, a capacidade mastigatória e a fala. Todos os pacientes apresentavam classe I de Kennedy mandibular e edentulismo total na maxila e receberam PPRs convencionais mandibulares e PTs maxilares e após dois meses se submeteram a instalação de implantes bilaterais na região posterior da mandíbula. Após seis meses os resultados mostraram que não houve intrusão ou mobilidade dos dentes. A condição periodontal em torno dos implantes continuou estável e radiograficamente não houve alteração no nível ósseo. Além disso, a partir do

20 questionário os pacientes relataram apresentar melhor qualidade de vida. Os autores concluíram que a PPRs implantossuportadas aumentam a retenção e a estabilidade da prótese, diminuem os movimentos rotacionais, são mais baratas que as próteses fixas implantossuportadas, e aumentam a qualidade de vida dos pacientes se comparadas a PPRs convencionais. Gates et al avaliaram através de um questionário qualidade de vida de 17 pacientes sendo 12 do sexo feminino e 5 do sexo masculino com idade média de 61.5 anos, que usavam PPR convencional e após um ano passaram a usar PPR associada a implantes curtos em região posterior. Os resultados mostraram que dos 30 implantes instalados houve a falha de 1 implante que foi substituído sem complicações, apresentando taxa de sucesso foi de 96.7 %. As complicações se limitaram a um afrouxamento do abutment, uma substituição do encaixe, fratura de uma prótese dentária e reembasamento de uma prótese ao final do período de acompanhamento de dois anos, não sendo observados sinais clínicos de dor, infecção ou mobilidade ao redor dos implantes. Os pacientes relataram melhor qualidade de vida após a instalação de implantes e associação com as próteses removíveis. Os autores concluíram que a qualidade de vida dos pacientes aumentou significantemente, e que implantes curtos devem ser considerados uma opção de tratamento para pacientes com classe I e II de Kennedy.

21 4. Discussão Avaliando por meio dos estudos clínicos revisados dois apresentaram falhas nos implantes (Bortoluni et al , El-Mekawy et al, ), sendo observado como motivo de falha a deficiência e baixa qualidade óssea no momento de instalação dos implantes, assim como o devido excesso de perda óssea presente nos primeiros anos (Bortoluni et al, ). Além disso, as falhas foram atribuídas devido à fratura dos parafusos dos implantes, dando origem a problemas biológicos, levando a perda do implante (El-Mekawy et al, ). Tais resultados foram enfatizado por Mombelli et al , que relataram que problemas mecânicos podem aumentar o risco de proliferação bacteriana na região de implante. Alguns estudos biomecânicos observaram que a redução do suporte periodontal gera um aumento de tensões no ápice do dente suporte apresentando maior sobrecarga quando realizada a utilização de um apoio distal, sendo preferível a utilização de uma placa distal, apresentando menores sobrecargas ao dente suporte, favorecendo a longevidade da estrutura (Verri et al, ; Cunha et al, ). No entanto, alguns estudos clínicos avaliando às condições do tecido de suporte do paciente, (Chang et al ; Mijiritsky et al ; Kumanovisc et al ; Mijiristsky et al ) relataram que a instalação de implantes em pacientes com comprometimento periodontal, sendo que todos os pacientes foram submetidos a um tratamento periodontal inicial e orientações para higienização, não sendo observado a falha de nenhum implante durante o período de acompanhamento. Dessa forma, pode ser observado que pacientes com periodontia não apresentam contraindicação ao uso de próteses parciais removíveis implantossuportadas, desde que consigam controlar a doença e manter os tecidos periodontais saudáveis. O sistema ERA e o sistema O ring são utilizados para aumentar a estabilidade e o conforto do paciente, assim como a eficiência mastigatória. No entanto, o sistema ERA exibiu um menor deslocamento da prótese, provavelmente devido o movimento vertical do sistema de 0.4 mm e o material de acoplamento ter sido o nylon (Pellizzer et al ). O sistema de encaixe tipo bola controla melhor o assentamento da prótese sobre o rebordo reduzindo assim as forças exercidas sobre os implantes (Kono et al ).

22 Além disso, o sistema de encaixe do tipo bola permite uma rotação livre vertical da prótese durante as funções com concentrações de diversas forças nas áreas do rebordo residual. Este movimento vertical e provavelmente horizontal pode resultar em grande parte da carga mastigatória transferida diretamente para o rebordo alveolar posterior, com tensões minimizadas quando transferidas para o implante. (Naert et al 1991; Heckmann et al 2001). O aumento das tensões no tecido ósseo em resultado do suporte resiliente, poderia contribuir para o aumento da reabsorção do rebordo, pois interfere com a circulação de sangue na mucosa e no osso alveolar, o que foi comprovado pelo estudo de Elsyad et al , no qual os pacientes que apresentavam sistema de encaixe do tipo bola, apresentaram maior redução do rebordo residual. Pacientes com próteses parciais removíveis convencionais e próteses parciais removíveis implantossuportadas em classe IV mandibular apresentam a redução da altura óssea no rebordo durante os primeiros 6 meses. Após o período de seis meses após a instalação da prótese em ambos os grupos, sendo explicado pela remodelação óssea existente devido à carga aplicada, apresentaram significativa redução na perda óssea em pacientes que usam implantes (Mohamed et al ). Como foi observado, é indicado a utilização de implantes com menor inclinação, devido a diminuição do deslocamento da prótese e redução das tensões (Santos et al ). No entanto, clinicamente pode se deparar com algumas particularidades, principalmente em região mandibular é comum observar devido o processo de reabsorção óssea a proximidade com o canal mandibular. Assim, uma das opções para tentar contornar essa proximidade é instalação de implantes angulados, que por sua vez necessita de um planejamento mais adequado (Flanagan et al, ). Como pode ser observada, a utilização de implantes com maior comprimento para o processo de redução das tensões sobre o tecido ósseo (Verri et al, 2007). Além disso, implantes com maiores comprimentos são mais vantajosos no sentindo de favorecer o processo de osseointegração, uma vez que é possibilitada uma maior área de contato com o tecido ósseo, garantindo maior longevidade para esses implantes (Renouard & Nisand, ). Em relação à prótese, o padrão de tensões observadas na estrutura metálica não corresponde ao observado na região de acrílico. A incompatibilidade dos padrões de tensão e de deformação pode ser uma das razões para a fratura do

23 acrílico. Quando os componentes do implante são incorporados em uma prótese parcial removível preexistente, a estrutura metálica não está em contato com os covers do implante, de modo que a maior parte da carga é transportada pelo acrílico, sendo observada pela ausência de tensão na estrutura de metal na área imediata do implante. O que poderia solucionar esse problema seria reforçar os conectores maiores, e na área mesial do rebordo a estrutura metálica deveria ser posicionada 0.75 mm da superfície de adaptação, reforçando a região aumentando a quantidade de acrílico ou possivelmente colocando em contato direto com a estrutura metálica (Shahmiri et al ). É possível observar que o apoio na distal é mais favorável biomecanicamente, uma vez que isso favorece para o aumento no braço de retenção e, de certa forma, redução do braço de potência, além de ser observado que quando é posicionado sobre a região mesial, é transferido maior carga para a região de acrílico, no qual é menor a resistência em comparação com o metal, sofrendo maior ação das tensões e de certa forma possa vir a fratura (Shahmiri et al ). Em relação à qualidade e satisfação dos pacientes, a literatura é concordante nos quais os autores apresentam resultados estatisticamente significantes no benefício da utilização de próteses parciais removíveis implantossuportadas (Bortolini et al ; Okhubo et al ; Wismeiser et al ; Gonçalvez et al, ; Gates et al, ). A realização dessa modalidade de tratamento favorece a questão financeira, pois é considerada econômica e eficaz para o paciente, no qual proporciona maior retenção para a prótese com menor número de implantes, no entanto permite a possibilidade da utilização de possíveis próteses fixas unitárias implantossuportadas no futuro (Chikunov et al, 2008).

24 5. Conclusão Dentro das limitações desse estudo foi possível observar que as próteses parciais removíveis implantossuportadas apresentam uma elevada taxa de sucesso e possibilitam uma melhora na estabilidade, retenção e qualidade de vida dos pacientes, quando comparadas a próteses parciais removíveis convencionais. Entretanto, existe necessidade da realização de ensaios clínicos randomizados e controlados para melhor comprovação sobre o assunto.

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