formalizado mediante Proposta de Adesão. COOPERSINOS. Parágrafo 3 Somente será aceita uma nova proposta de adesão, no caso de

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1 Regulamento DOS USUÁRIOS Art. 1º Os associados e seus dependentes inscritos são os usuários, aos quais a Cooperativa dos Usuários de Serviços de Saúde do Vale do Rio dos Sinos COOPERSINOS prestará os serviços assistenciais previstos neste Regulamento. Art. 2º Associado é aquele definido no artigo 3º do Estatuto Social da COOPERSINOS. Art. 3º Entende-se por dependentes: I - diretos: a) cônjuge; b) companheiro(a), conforme caracterizado pela Previdência Social; c) os filhos(as) e/ou enteados(as), solteiro(a), até 21 (vinte e um) anos; d) os filhos(as) e/ou enteados(as), solteiros(as), maiores de 21 (vinte e um) e menores de 24 (vinte e quatro) anos, que estejam matriculados e freqüentando regularmente o ensino de 2º grau ou universitário em estabelecimento oficialmente reconhecido, e que não exerçam atividade remunerada. II - indiretos: os filhos maiores de 21 anos, sem limitação quanto ao número de filhos inscritos por associado e os ascendentes e descendentes em linha reta do casal (pai, mãe, avô(s), avó(s), sogro, sogra, neto (as), até o limite de 2 (dois) por associado. Registro provisório na Ag. Nacional de Saúde - ANS Número do plano na ANS- 01/2000 DA INSCRIÇÃO Art. 4º O ingresso na Cooperativa, por ato voluntário de adesão, deverá ser formalizado mediante Proposta de Adesão. Parágrafo 1º A efetivação da adesão de que trata o caput, dá-se na data em que forem atendidas as condições referidas nos parágrafos 1º e 4º do artigo 4º do Estatuto. Parágrafo 2º O valor da cota-parte do capital subscrito pelo associado, no ato do ingresso, é o equivalente a uma consulta médica eletiva da tabela adotada pela COOPERSINOS. Parágrafo 3 Somente será aceita uma nova proposta de adesão, no caso de associado que se desligou da Coopersinos por livre e espontânea vontade, somente será aceita após transcorridos doze meses, contados a partir da data do seu desligamento. Art. 5º Poderão ser admitidos como usuários, os dependentes indicados pelo associado mediante apresentação de cópias dos seguintes documentos: I - cônjuge: a) certidão de casamento; b) documento de identidade oficial. II - companheiro(a): a) documento de identidade oficial do(a) companheiro(a); b) documento comprobatório da condição de companheiro(a), aceito pelo Conselho de Administração, conforme previsto na alínea b do inciso I do artigo 3º deste Regulamento. III - filhos(as):

2 a) certidão de nascimento; b) comprovante de matrícula e cópia da carteira profissional para os casos referidos na alínea d do inciso I do artigo 3º deste Regulamento. IV - enteados(as): a) certidão de nascimento; b) certidão de casamento do titular com o genitor(a) do enteado(a); c) comprovante, em caso de coabitação, conforme o estabelecido pela Previdência Social; V - tutelados(as): a) certidão de nascimento; b) comprovante da tutela legal. VI - dependentes indiretos: a) documento oficial de identificação. Parágrafo único: A qualquer tempo a COOPERSINOS poderá solicitar ao respectivo associado dados e informações que comprovem a situação atribuída a cada dependente. DO DESLIGAMENTO, DA ELIMINAÇÃO E DA EXCLUSÃO Art. 6º Extingue-se o vínculo do associado e de seus dependentes com a COOPERSINOS: I por desligamento através de solicitação escrita do associado; II por eliminação do associado nas ocorrências referidas no artigo 9º do Estatuto; III por exclusão do associado nas ocorrências referidas no artigo 10 do Estatuto; IV por exclusão em virtude da falta de manifestação no prazo referido no parágrafo 4º do artigo 7º e no parágrafo 2º do artigo 8º deste Regulamento. Art. 7º No caso de rescisão do contrato de trabalho com a instituição empregadora associada à COOPERSINOS, sem justa causa, é assegurado ao cooperado o direito de manter sua condição de usuário, assim como de seus dependentes, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das contribuições mensais e dos serviços utilizados, sem direito ao subsídio previsto neste Regulamento. Parágrafo 1º - Em caso de morte de titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes já inscritos na Cooperativa, conforme o disposto no parágrafo seguinte. Parágrafo 2º - O período de manutenção da condição de associado será por tempo indeterminado desde que mantenha em dia o pagamento das contribuições mensais, conforme estipula o caput deste artigo. Parágrafo 3º - O empregado demitido, sem justa causa, terá o prazo de trinta dias, corridos a contar do ato de rescisão contratual e do pedido por escrito da instituição empregadora associada da COOPERSINOS, para optar pela manutenção ou não de sua condição de usuário. Art. 8º Ao associado aposentado decorrente de vínculo empregatício com a instituição empregadora associada da COOPERSINOS, quando da rescisão do contrato de trabalho, será permitido o direito de manter sua condição de usuário, com a mesma cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das contribuições e dos serviços utilizados, sem direito ao subsídio previsto neste Regulamento. Parágrafo 2º - Para o associado aposentado, observa-se as mesmas condições estabelecidas nos parágrafos 1º, 2º e 3º do artigo 7º. DAS CARÊNCIAS Art. 9º Os serviços de assistência à saúde cobertos pela COOPERSINOS, em relação a cada usuário, associado ou dependente, contados da data da formalização da Proposta de Adesão ou da posterior inclusão de dependente, estão sujeitos aos seguintes períodos de carência I - casos de urgência e emergência, 24 (vinte e quatro) horas; II consultas médicas, exames de diagnose e terapia, psicoterapia breve, 60 (sessenta) dias; Página 2 de 10

3 III - hospitalização, 180 (cento e oitenta) dias; IV - hospitalização para eventos obstétricos a termo (parto), 300 (trezentos) dias; V - atendimentos odontológicos, 60 (sessenta) dias; VI - todos os demais casos da cobertura, 180 (cento e oitenta) dias. Parágrafo 1º - Parágrafo 1º - O recém-nascido, filho natural ou adotivo do associado, terá direito às coberturas contratuais com isenção de carência se inscrito como dependente na Coopersinos até prazo máximo de trinta dias, desde que o titular tenha as carências cumpridas. Parágrafo 2º - O filho adotivo do associado, menor de doze anos de idade, inscrito como dependente, terá direito ao aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo associado adotante. DOS SERVIÇOS Art. 10 O Rol de Procedimentos cobertos pela COOPERSINOS, nos termos e limites deste Regulamento, é o seguinte: I consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II serviços de apoio diagnóstico e tratamentos ambulatoriais; III psicoterapia da crise, conforme o disposto neste Regulamento; IV atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, inclusive às psiquiátricas, na forma do disposto neste Regulamento; V cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, exceto para fins estéticos; VI demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; VII internações hospitalares, em clínica médica, cirúrgica, obstétrica e pediatria, além de psiquiatria, conforme o disposto neste Regulamento; VIII internações em centro de terapia intensiva ou similar, ou semi-intensiva e isolamento, quando solicitado pelo médico assistente; IX honorários médicos, de acordo com a natureza do tratamento prestado; X diárias em acomodações semi-privativas com banheiro, uso de salas de cirurgia e parto, equipamentos, serviços normais de enfermagem e nutrição, durante o período de internação; XI exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, desde que acompanhados de justificativa do médico assistente, realizados durante o período de internação hospitalar; XII medicamentos nacionais, anestésicos, gases medicinais, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais materiais cirúrgicos, conforme prescrição do médico assistente, durante o período de internação hospitalar; XIII remoções de paciente em ambulância, comprovadamente necessária, conforme as disposições deste Regulamento; XIV despesas de acompanhante, compreendendo diária e café da manhã, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos no padrão de acomodação do plano, durante o período de internação contratualmente coberto e se no hospital houver acomodação; XV procedimentos considerados especiais e prestados, conforme o caso, em nível ambulatorial ou de internação : a) hemodiálise e diálise peritonial CAPD; b) quimioterapia; c) radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplantes e braquiterapia; d) hemoterapia; e) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; f) embolizações e radiologia intervencionista; g) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; h) fisioterapia; XVI transplantes de córnea e rim, conforme as disposições deste Regulamento; XVII cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar em caso de acidente pessoal ou tumor; XVIII doenças pré-existentes; XIX procedimentos odontológicos em clínica básica, realizados em consultório, conforme as disposições deste Regulamento; Página 3 de 10

4 Art. 11 Estão excluídos da cobertura deste Regulamento: I tratamento clínico ou cirúrgico experimental e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia; II procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III tratamentos relacionados com métodos de infertilidade, através das diversas modalidades de inseminação artificial; IV tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética (exceto obesidade mórbida) em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar: V fornecimento de medicamentos e materiais importados não nacionalizados, exceto aqueles sem similar nacional ou cujos custos sejam inferiores ou iguais aos nacionais; VI fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; IX casos de cataclismos, epidemias, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X transplantes, bem como as despesas com seus procedimentos, exceto os de córnea e rim; XI consultas domiciliares; XII fornecimento de armação para óculos, lentes de qualquer natureza, aparelhos de surdez e ortopédicos, imobilizações removíveis (exceto material de osteossíntese: pregos, fios, pinos, parafusos, placas e outros) e assemelhados; XIII acidentes de trabalho e toda e qualquer cobertura ligada à medicina ocupacional; XIV tratamentos psicológicos, psicanálise, sonoterapia, logopedia, ludoterapia, foniatria, fonoaudiologia, terapia ocupacional, bem como psicoterapia, exceto os previstos nos artigos 12 e 13; XV consultas, exames complementares ou internações de qualquer natureza solicitados para fins de avaliação do estado de sanidade física ou mental (check-up), bem como sem vínculo com a investigação de sintomas; XVI internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais, exames diagnósticos, terapias e consultas médicas realizadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, tais como: tratamentos naturalistas, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; XVII tratamentos realizados fora do Brasil, e de doenças não listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10 a revisão; XVIII medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto aqueles utilizados durante o regime de internação hospitalar, ou quando indispensável ao atendimento ambulatorial do paciente, nos casos de urgência ou emergência e durante a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos; XIX vacinas e autovacinas; XX diárias e despesas de acompanhantes, exceto as previstas neste Regulamento; XXI despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médicohospitalar durante a internação hospitalar, tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e outras não vinculadas diretamente à cobertura deste Regulamento; XXII enfermagem particular e assistência médica ou odontológica domiciliar; XXIII exames para diagnóstico e tratamento clínico ou cirúrgico por motivo de impotência sexual, esterilização, pesquisa genética, mudança de sexo, controle da natalidade e suas conseqüências; XXIV compra, aluguel, conserto ou instalação de equipamentos hospitalares ou similares; XXV procedimentos odontológicos das especialidades de ortodontia e próteses dentárias (pinos, blocos, pontes, coroas e dentaduras). Página 4 de 10

5 XXVI eventos não incluídos no Rol de Procedimentos da COOPERSINOS; DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Art. 12 No tratamento de transtornos psiquiátricos estão cobertos os seguintes casos: I atendimento às emergências; II atendimento ambulatorial, na forma de psicoterapia da crise, com duração máxima de 12 (doze) semanas imediatamente após o tratamento de emergência, limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas. III atendimento hospitalar: a) custeio de até 30 (trinta) dias de internação anual, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para pacientes portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; b) custeio de até 15 (quinze) dias de internação anual, não cumulativo, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização. Parágrafo 1º - Além da cobertura especificada na alínea a do inciso III, o usuário poderá dispor de oito semanas anuais de tratamento em regime de hospital -dia. Parágrafo 2º - Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID 10, a cobertura é limitada a 180 (cento e oitenta) dias por ano. DOS LIMITES Art. 13 Para fins de tratamentos especiais, abaixo relacionados, fica estabelecido os seguintes limites: I - Consultas psicológicas, até o limite de 40 (quarenta) sessões a cada 12 (doze) meses; II - Acupuntura, até o limite de 12 (doze) sessões por patologia; III - Fisioterapia, até o limite de 40 (quarenta) sessões por patologia a cada 12 (doze meses). DOS TRANSPLANTES DE RIM E CÓRNEA Art. 14 Serão cobertas as despesas necessárias à realização dos transplantes de rim e córnea, incluindo: I as despesas assistenciais com doadores vivos; II os medicamentos nacionais utilizados durante a internação; III as despesas médicas e hospitalares da internação; IV o acompanhamento clínico no pós-operatório, exceto os medicamentos de manutenção; V as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, no território nacional, caso existentes, na forma de ressarcimento ao SUS. Parágrafo único Para a efetivação da cobertura do que trata o caput, é condição indispensável a inscrição prévia, por conta própria, do usuário, associado ou dependente, em uma das centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, com inteira sujeição aos critérios legais de fila única de espera e de seleção. DA ODONTOLOGIA Art. 15 A cobertura odontológica compreende os procedimentos de clínica básica, realizáveis em nível ambulatorial (consultório), incluindo: urgências (dor e processos inflamatórios), exames clínicos, radiologia, prevenção e promoção em saúde bucal, dentística restauradora, endondontia, periodontia e cirurgias orais menores, sem anestesia geral, conforme especificado no Rol de Procedimentos da COOPERSINOS. Página 5 de 10

6 DAS REMOÇÕES Art. 16 Será coberta a remoção do paciente por ambulância, após realizados os atendimentos classificados como de urgência e emergência, por solicitação e justificativa pelo médico assistente, da necessária transferência para outro hospital mais próximo em condições de prestar a continuidade do tratamento, dentro da área de abrangência do plano. DA POUPANÇA PARA CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA Art. 17 Afora a contribuição específica para o FCAS (Fundo Complementar de Assistência à Saúde) de que tratam os artigos 18 e 19 deste Regulamento, o custeio da assistência à saúde será garantido pelas seguintes fontes: I poupança individual, formada por: a) contribuições mínimas mensais: 1) do associado, a quantia correspondente a 50% (cinqüenta por cento) do valor da contribuição mínima mensal, constante da Proposta de Adesão; 2) do dependente direto, a quantia correspondente a 50% (cinqüenta por cento) do valor da contribuição mínima mensal, constante da Proposta de Adesão; 3) do dependente indireto, a quantia correspondente a 100% (cem por cento) do valor da contribuição mínima mensal, constante da Proposta de Adesão. b) contribuições espontâneas diferenciadas do associado, com a finalidade de aumentar o saldo de sua conta individual, sistemáticas ou eventuais, desde que não inferiores ao valor da contribuição mínima mensal de que trata a alínea a do inciso I deste artigo; II poupança institucional, formada por; a) contribuições espontâneas da Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS e demais instituições empregadoras associadas à cooperativa, na forma de subsídio, em percentuais, valores, índices ou critérios ajustados com a COOPERSINOS, informado ao associado na Proposta de Adesão. III doações, subvenções e rendas extraordinárias; IV receitas auferidas da aplicação financeira das contribuições dos associados. Parágrafo 1º - Por proposta do Conselho de Administração, da COOPERSINOS, poderá a Assembléia Geral, em reunião especialmente convocada, proceder o reajuste anual dos valores das contribuições mínimas mensais, ou a sua revisão sempre que, por qualquer motivo, ocorrer insuficiência nas receitas. Parágrafo 2º - Será mantida uma conta individual do associado, na qual serão creditadas as contribuições e pagamentos, e debitadas as quantias devidas pela utilização dos serviços do usuário associado e seus respectivos dependentes. Parágrafo 3º - Os valores previstos neste artigo serão reajustados anualmente, observados o custo da assistência e a variação do índice FIPE SAÚDE e, que também poderão ser revistos se houver utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento, ou aumento comprovado dos custos dos serviços que venha a afetar o equilíbrio econômico-financeiro da poupança para a assistência e da COOPERSINOS. DO FUNDO COMPLEMENTAR DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Art. 18 O Fundo Complementar de Assistência à Saúde FCAS, previsto no inciso III do artigo 38 do Estatuto, tem por finalidade dar cobertura ás despesas de assistência médica e hospitalar dos associados e dependentes diretos e indiretos. Parágrafo 1º - O FCAS cobrirá o grande risco, compreendendo as internações hospitalares por causas cirúrgicas, obstétricas, clínicas e/ou psiquiátricas, que ultrapassarem o valor da franquia referido na Proposta de Adesão, sem prejuízo das carências, critérios e limitações previstos no presente Regulamento. Parágrafo 2º - Poderão ter direito ao subsídio de 50% (cinqüenta por cento) do valor da franquia, somente os associados e seus dependentes diretos. Parágrafo 3º - Além do subsídio previsto no 2º o FCAS disponibilizará um subsídio de 30% do valor de tabela, em todos os procedimentos ambulatoriais e hospitalares que estejam abaixo do valor da franquia, bem como exames de ressonâncias Página 6 de 10

7 magnéticas e tomografias computadorizadas, tratamentos de quimioterapia e radioterapia, para o titular e seus dependentes diretos Parágrafo 4º - os dependentes indiretos, aposentados e associados em período de permanência terão assumidos 30% do valor de tabela cobertos pelo FCAS. Art. 19 A contribuição mensal de cada usuário para o FCAS é obrigatória e será calculada de conformidade com os seguintes critérios: I associados e dependentes diretos: a contribuição mensal sofrerá as seguintes variações percentuais, tendo como referência o nível salarial e a função do associado na UNISINOS, tomando-se por base o valor correspondente ao NÍVEL PL para professores e o PADRÃO 00 (zero) a 18 (dezoito) para os demais casos, conforme valores constantes da Proposta de Adesão: a) professores: 1) Nível PL valor básico da contribuição mensal; 2) Nível PA valor básico da contribuição mensal correspondente ao nível PL, sem nenhum acréscimo percentual; 3) Nível PJ valor básico da contribuição mensal correspondente ao nível PL, acrescido de 25% (vinte e cinco por cento); 4) Nível PT valor básico da contribuição mensal correspondente ao nível PL, acrescido de 25% (vinte e cinco por cento). b) funcionários: 1) Padrão 00 a 18 - valor básico da contribuição mensal; 2) Padrão 19 a 34 valor básico da contribuição mensal correspondente ao Padrão 00 a 18, acrescido de 100% (cem por cento); 3) Padrão 35 a 42 valor básico da contribuição mensal correspondente ao Padrão 00 a 18, acrescido de 220% (duzentos e vinte por cento); 4) Padrão 43 a 47 valor básico da contribuição mensal correspondente ao Padrão 00 A 18, acrescido de 300% (trezentos por cento); c) professores de extensão: o valor básico da contribuição mensal correspondente ao nível PL, sem nenhum acréscimo percentual. II dependentes indiretos, a contribuição mensal sofrerá as seguintes variações percentuais, observada a faixa de idade do usuário dependente indireto quando de sua inclusão, tomando-se por base o valor correspondente a FAIXA I até 45 (quarenta e cinco) anos completos, conforme valores constantes da Proposta de Adesão: a) Faixa I dependente indireto inscrito com até 45 (quarenta e cinco) anos completos valor básico da contribuição mensal; b) Faixa II dependente indireto inscrito com 46 (quarenta seis) a 60 (sessenta) anos completos valor básico da contribuição mensal correspondente a Faixa I, acrescido de 50 (cinqüenta por cento); c) Faixa III dependente indireto inscrito com 61 (sessenta e um) anos completos de idade ou mais valor básico da contribuição mensal correspondente a Faixa I, acrescido de 100% (cem por cento). Parágrafo 1º - Em virtude da mudança da fixa etária, nenhuma variação percentual atingirá o usuário dependente indireto com mais de 60 (sessenta) anos de idade e já incluído, há mais de 10 (dez) anos na COOPERSINOS. Parágrafo 2º - Os valores previstos neste artigo serão reajustados anualmente, observados o custo da assistência e a variação do índice FIPE SAÚDE e, que também poderão ser revistos se houver utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento, ou aumento comprovado dos custos dos serviços que venha a afetar o equilíbrio econômico-financeiro do FCAS. DO CUSTEIO PARA A MANUTENÇÃO DA COOPERSINOS Art. 20 O custeio para a manutenção do funcionamento da COOPERSINOS, será atendido, mensalmente, por taxas de administração nos seguintes percentuais: I - 10% (dez por cento) das contribuições mínimas mensais dos associados e seus dependentes; II - 5% (cinco por cento) das contribuições espontâneas da UNISINOS e das demais instituições empregadoras associadas; Página 7 de 10

8 III 5% (cinco por cento) das contribuições para o Fundo Complementar de Assistência à Saúde. DA FORMA DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS Art. 21 Os serviços oferecidos aos usuários da COOPERSINOS, através da rede própria, contratada ou conveniada, no território nacional, serão prestados mediante a apresentação da carteira individual de identificação do usuário, acompanhada da cédula de identidade. Parágrafo 1º - Cada usuário receberá uma carteira da COOPERSINOS, emitida com dados de identificação, e outras decorrentes de convênios. Parágrafo 2º - No desligamento ou na exclusão de usuários da COOPERSINOS, as carteiras deverão ser devolvidas, respondendo o associado até a entrega das mesmas pelos custos operacionais decorrentes dos atendimentos fornecidos em virtude de sua utilização. Parágrafo 3º - Em caso de perda da carteira, o usuário deverá comunicar imediatamente à Cooperativa, respondendo pelas despesas indevidamente efetuadas até a data da comunicação oficial da perda. Art. 22 Para a utilização dos serviços previstos neste Regulamento, o usuário deverá apresentar os seguintes documentos, conforme o caso: I na consulta médica, exames complementares ou serviços odontológicos realizados em consultório: a) carteira da COOPERSINOS; b) documento de identidade oficial; c) outro documento de identificação, quando exigido por convênio específico. II - no atendimento ambulatorial ou na internação prestada, respectivamente, em ambulatório ou estabelecimento hospitalar: a) documentos arrolados no item anterior; b) boletim de atendimento ambulatorial ou guia de internação. Parágrafo 1º - Os atendimentos prestados aos usuários, acima do valor previsto na Proposta de Adesão, dependem de solicitação do profissional assistente e autorização prévia da COOPERSINOS. Parágrafo 2º - As internações hospitalares serão processadas mediante solicitação do médico assistente na guia de internação e autorização da COOPERSINOS. Parágrafo 3º - Nos casos de internação hospitalar de urgência, o usuário ou representante do mesmo, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da data da internação, para providenciar os documentos mencionados no parágrafo anterior, sob pena da COOPERSINOS não se responsabilizar por quaisquer despesas. Parágrafo 4º - A utilização dos serviços de saúde da rede própria, credenciada ou conveniada com a COOPERSINOS, não implica pagamento direto do usuário aos profissionais ou estabelecimentos que o atenderem. Art. 23 Será distribuído aos usuários a relação de profissionais, hospitais, clínicas e demais estabelecimentos prestadores de serviços da rede própria, contratada ou credenciada da COOPERSINOS, com os respectivos endereços, que será periodicamente atualizada. DO PAGAMENTO DOS SERVIÇOS UTILIZADOS Art. 24 As despesas com assistência à saúde, inclusive reembolsos, realizados pelos usuários serão debitados na conta individual de cada associado de que trata o parágrafo 2º do artigo 17, deduzido o subsídio. Parágrafo único - Os dependentes indiretos não têm direito ao subsídio, sendo descontado integralmente o valor do serviço da conta do associado. Art. 25 Quando o associado não dispuser de saldo suficiente em sua conta individual para cobrir despesas de saúde cobertas por este Regulamento, e havendo disponibilidade financeira, a COOPERSINOS poderá conceder adiantamento. Parágrafo 1º - O montante do adiantamento sofrerá atualização monetária pelo IGPM ou outro índice que venha a substituí-lo. Página 8 de 10

9 Parágrafo 2º - A devolução do adiantamento, parcelado ou não, independe da contribuição mensal do associado. Parágrafo 3º - O valor de cada parcela não poderá ser inferior a 2,5 (duas vezes e meia) o valor de contribuição mínima mensal e limitada a 10 (dez) parcelas. Parágrafo 4º - Em caso de atraso do pagamento de parcela do adiantamento, contratado anteriormente, será cobrada uma multa única de 10% (dez por cento), além da atualização monetária prevista no parágrafo 1º deste artigo. Art. 26 A Cooperativa fornecerá, periodicamente, um extrato descritivo da conta individual ao associado e, anualmente, um extrato para fins de declaração de Imposto de Renda do associado. DO REEMBOLSO DE DESPESAS Art. 27 Quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados; ou, ainda, por livre escolha, os usuários poderão dispor da opção do reembolso de despesas efetuadas com assistência à saúde incluídas na cobertura, Parágrafo único - O valor do reembolso será pago diretamente ao associado, limitado à franquia do FCAS e ao estabelecido para cada procedimento previsto nas tabelas integrantes do presente Regulamento. Art. 28 Para habilitar-se ao reembolso, o associado deverá instruir o pedido com a documentação original comprobatório das despesas realizadas, no prazo máximo de 60 (sessenta) dias de sua emissão, conforme indicado a seguir: I Para consultas: a) relatório ou documento comprobatório que conste o nome do paciente, código de identificação do fornecedor, qual o procedimento efetuado, o valor e a data do atendimento. II Para os demais casos: a) relatório do profissional assistente, declarando nome do paciente, código de identificação, procedimento efetuado e sua justificativa, data do atendimento, e, quando for o caso, tempo de permanência hospitalar, data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta; b) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; c) recibos individualizados de honorários dos profissionais assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem; d) comprovantes relativos aos serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, acompanhados do pedido do profissional assistente. Art. 29 O prazo para o reembolso, pela COOPERSINOS, será de 30 (quinze) dias após a entrega da documentação referida no artigo anterior, que posteriormente será devolvida, no caso de reembolso parcial. DAS DEFINIÇÕES BÁSICAS Art. 30 Para os efeitos deste Regulamento, além das já referidas, são adotadas as seguintes definições: I ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico; II CARÊNCIA: o prazo ininterrupto, contado a partir da data da formalização da Proposta de Adesão, durante o qual os associados não têm direito às coberturas deste Regulamento. III CONTRATAÇÃO COLETIVA POR ADESÃO: o regime de contrato coletivo adotado pela Cooperativa, na forma da legislação vigente, em que a adesão dos empregados das instituições associadas é espontânea e opcional, ou seja, não há a obrigatoriedade de adesão de todo o quadro de empregados, com a opção de inclusão de seus dependentes, conforme definido no artigo 3º. Página 9 de 10

10 IV EMERGÊNCIA: evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o usuário, caracterizado em declaração inequívoca do médico assistente; V EVENTO: conjunto de ocorrências e ou serviços de assistência à saúde que têm como origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do usuário em decorrência de acidente pessoal ou doença. VI ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo ou não ser retirado posteriormente. VII PSICOTERAPIA DA CRISE: atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, o que ocorrer primeiro, não cumulativo; é uma psicoterapia de objetivos limitados (focal) e de tempo limitado (curta) para situações de crise vital. (p. ex: entrada na escola, adolescência, casamento, nascimento de filho, doença, climatério, velhice, aposentadoria) e acidental (doença grave, perda de ente querido, doença crônica e/ou terminal), e que não se destina a mudar profundamente a personalidade. VIII PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo a sua forma e ou sua função. IX PROCEDIMENTO ELETIVO: termo empregado para designar procedimentos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados. X PROPOSTA DE ADESÃO: documento preenchido pelo empregado da UNISINOS e das demais instituições associadas, que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições de ingresso e de uso dos serviços de assistência à saúde, com pleno conhecimento de suas obrigações e direitos estabelecidos no Estatuto Social e no Regulamento da COOPERSINOS. XI ROL DE PROCEDIMENTOS: listagem dos procedimentos cobertos pela COOPERSINOS, compreendendo a assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontologia ambulatorial, com base na lista editada pelo CONSU anexa à Resolução nº 10/98, publicada em 4 de novembro de XII URGÊNCIA: evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional, com risco de vida, exigindo tratamento imediato, conforme declaração inequívoca do médico assistente. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 31 As divergências de natureza médica serão dirimidas por Junta Médica composta por dois membros, sendo um indicado pela COOPERSINOS e outro, pelo associado. Parágrafo 1º - Em caso de não haver acordo, os membros da Junta indicarão, de comum acordo, um desempatador. Parágrafo 2º - Cada uma das partes pagará os honorários do médico que indicar, e as duas partes dividirão entre si as despesas com os honorários do desempatador. Art. 32 O associado, por si e pelos seus dependentes, autoriza a COOPERSINOS a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde. Art. 33 Este Regulamento foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente até 31 de março de Assim, qualquer alteração das normas que impliquem em necessária modificação do estipulado, sujeitará a novo ajuste das condições. Art. 34 Os casos omissos ou de dúvidas na interpretação deste Regulamento serão resolvidos pelo Conselho de Administração da COOPERSINOS. Este Regulamento foi aprovado na reunião do Conselho Administrativo da COOPERSINOS realizada no dia 06 de abril de Este Regulamento foi alterado nas seguintes datas: Assembléia Geral Extraordinária realizada no dia 17 de setembro de 2003; Assembléia Geral Ordinária realizada no dia 29 de abril de 2004; Assembléia Geral Ordinária realizada no dia 28 abril de Página 10 de 10