ASSOCIADO SOMENTE TERCEIRO TERCEIRO ROUBO/FURTO ROUBO/FURTO - RECUPERADO INCÊNDIO OUTROS ENDEREÇO Nº COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF

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Inês Pinho
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1 AVISO DE EVENTO B E N E F Í C I O S * INFORMAÇÕES PRINCIPAIS *ATENDIMENTO PARA O VEÍCULO DO: ASSOCIADO SOMENTE TERCEIRO TERCEIRO *TIPO DE EVENTO: COLISÃO ROUBO/FURTO ROUBO/FURTO - RECUPERADO INCÊNDIO OUTROS DADOS PESSOAIS *NOME DO CLIENTE *DATA NASC. *CPF *RG *CNH *VALIDADE CNH *ENDEREÇO *Nº *COMPLEMENTO *BAIRRO *CEP *CIDADE UF *TELEFONE *CELULAR * DADOS DO VEÍCULO *CATEGORIA: PASSEIO TAXI ALUGUEL *ALIENADO/ARRENDADO: SIM NÃO *PLACA *MARCA/MODELO *Nº PORTAS ANO/MODELO *RENAVAN *CHASSI ANO EXERCÍCIO DADOS DO EVENTO *NOME DO CONDUTOR *CNH *VALIDADE CNH *CATEGORIA CNH *DATA DE NASCIMENTO CONDUTOR *RELAÇÃO COM ASSOCIADO *DATA DO FATO *HORA DO FATO *LOCAL DO ACIDENTE *Nº *BAIRRO *CIDADE/UF *HOUVE B.O? (*)NÚMERO *DATA B.O *HORA B.O *HOUVE VÍTIMA? SIM NÃO SIM *VOCÊ É RESPONSÁVEL PELO EVENTO? SIM NÃO POR QUE? NÃO *DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: *LOCAL DO ACIDENTE É SINALIZADO? *OUTROS VEÍCULOS ENVOLVIDOS? OFICINA E CNPJ *QUAL SINALIZAÇÃO? SIM NÃO HOUVE REBOQUE? QUAL EMPRESA? Nº NOTA FISCAL TELEFONE SIM NÃO SIM NÃO TELEFONE *ENDEREÇO *BAIRRO *CIDADE *CEP DADOS DO TERCEIRO *AUTORIZA O ATENDIMENTO À TERCEIROS? SIM NÃO *PLACA *MARCA/MODELO *Nº PORTAS ANO/MODELO *RENAVAN *CHASSI ANO EXERCÍCIO IMPORTANTE 1º - OS CAMPOS MARCADOS COM (*) ASTERISCO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 2º - A GÊNESIS NÃO SE RESPONSABILIZARÁ POR QUAISQUER CONSERTOS EFETUADOS SEM PRÉVIA VISTORIA E AUTORIZAÇÃO. 3º - O RECEBIMENTO DESTE FORMULÁRIO NÃO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA INDENIZAÇÃO DO EVENTO. SERÁ APURADA E POSTERIORMENTE COMUNICADO. 4º - O ABAIXO ASSINADO DECLARA QUE TODAS AS INFORMAÇÕES SÃO COMPLETAS E EXATAS, ASSUMINDO TOTAL RESPONSABILIDADE PELA SUA VERACIDADE. *LOCAL E DATA ASSINATURA (*) EM CASO DE PESSOA JURÍDICA, CARIMBAR O FORMULÁRIO COM A IDENTIFICAÇÃO DO CNPJ

2 CROQUI EVENTO CROQUI ( DESENHO ) DO ACIDENTE - OBRIGATÓRIO B E N E F Í C I O S * INDIQUE AS POSIÇÕES DOS VEÍCULOS ASSINALE OS DADOS DAS AVARIAS NO VEÍCULOS COM X AVARIAS *LOCAL E DATA *ASSINATURA (*) EM CASO DE PESSOA JURÍDICA, CARIMBAR O FORMULÁRIO COM A IDENTIFICAÇÃO DO CNPJ

3 TERMO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS NOME DATA VEÍCULO ( ) CÓPIA DE IDENTIDADE E CPF DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO ( ) CÓPIA DE IDENTIDADE E CPF DO ASSOCIADO OU TERCEIRO ( ) CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA ( ) CÓPIA DA HABILITAÇÃO DO CONDUTOR ( ) CÓPIA DO DOCUMENTO DO VEÍCULO ( ) CÓPIA DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA / BRAT ( ) CÓPIA DA ADESÃO / CONTRATO ( ) OUTRO: _. EM CASO DE PESSOA JURÍDICA: ( ) CÓPIA DA IDENTIDADE DO RESPONSAVEL PELA EMPRESA ( ) CÓPIA DA PROPOSTA DE FILIAÇÃO ASSINATURA Gênesis Benefícios Rua Almirante Grenfall, 405, Bloco 3 - Loja 4. Parque Duque de Caxias/ Rj CEP: CNPJ: /

4 TERMO DE COMPROMISSO Eu, brasileiro, responsável pelo veículo marca / modelo, placa, inscrito no CPF sob o nº e no RG nº, me comprometo a entregar à GENESIS BENEFICIOS, o Boletim do Registro de Ocorrência correspondente ao acidente ocorrido na data de, antes da conclusão dos serviços de reparos do citado veiculo. Outrossim, declaro ter ciência de que o descumprimento do compromisso acima resultará na determinação de paralisação dos serviços de reparos junto a oficina. Duque de Caxias, de de. (assinatura)

5 ASSOCIADO TERCEIRO VEÍCULO DO TERCEIRO DECLARAÇÃO EU, PORTADOR DO CPF Nº. E RG Nº., ASSOCIADO DA GÊNESIS BENEFÍCIOS, PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO DE MARCA E MODELO, E PLACA. DECLARO TER CIENCIA QUE O VALOR MÁXIMO DE PROTEÇÃO DE TERCEIRO É DE R$ ,00 (TRINTA MIL REAIS) PARA DANOS MATERIAIS, BEM COMO R$ ,00 (TRINTA MIL REAIS) PARA DANOS PESSOAIS. DECLARO TAMBÉM QUE EM CASO DE REEMBOLSO DE DANOS PESSOAIS SÓ PODEREI USUFRUIR DOS BENEFÍCIOS DA PROTEÇÃO DE TERCEIRO APÓS A COMPROVAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DO DPVAT. ESTOU CIENTE QUE O PROGRAMA DE RATEIO DE TERCEIROS NÃO REEMBOLSA DANOS CAUSADOS PELO ASSOCIADO A SEUS ASCENDENTES, DESCENDENTES E CÔNJUGES OU OUTROS PARENTES QUE DELE ECONOMICAMENTE DEPENDAM. RIO DE JANEIRO, DE DE 20. ASSOCIADO GÊNESIS BENEFÍCIOS CNPJ: /

6 TERMO DE RESPONSABILIDADE EU, PORTADOR DO CPF, ASSOCIADO DA GÊNESIS BENEFÍCIOS, PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO MODELO, PLACA, ESTOU CIENTE QUE, NA QUALIDADE DE ASSOCIADO, TEREI QUE PAGAR A COTA DE PARTICIPAÇÃO CORRESPONDENTE AO PERCENTUAL DO VALOR DO VEÍCULO NA TABELA FIPE, APLICADO CONFORME QUADRO CONSTANTE DO MANUAL DO ASSOCIADO RESPEITANDO-SE O VALOR MÍNIMO CITADO NAQUELE QUADRO. INFORMO AINDA QUE ESTOU CIENTE QUE O VALOR DA COTA DE PARTICIPAÇÃO SERÁ COBRADO EM DOBRO A PARTIR DO SEGUNDO ACIDENTE OCORRIDO DENTRO DO PERÍODO DE 12 (DOZE) MESES, COM O MESMO VEÍCULO. ASSINATURA DO ASSOCIADO Rio de Janeiro,,,20 GÊNESIS BENEFÍCIOS CNPJ: /

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