Grupo Técnico Nacional da Governação Clínica e de Saúde nos Cuidados de Saúde Primários

Transcrição

1 nos

2 FICHA TÉCNICA Este documento é elaborado no âmbito do nos, Título: ACES Novo impulso para a Governação Clinica e de Saúde Autores: António Rodrigues João Rodrigues José Luís Biscaia

3 Governação Clínica e Governação de Saúde AGUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE BREVE HISTÓRIA DAS SUAS ATRIBULAÇÕES 1. Da implantação e funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Saúde A implantação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) e o decorrente modelo gestionário e funcional adotado foram efetuados sem que tenha sido levada em devida consideração a sua natureza jurídica e que tivessem sido criadas as condições essenciais para o desempenho cabal da sua missão, explicitamente enunciados no Decreto- Lei 28/2008 que os criou. Assim: Do Preâmbulo: Para efeitos de gestão, salienta- se a existência de contratos- programa, enquanto acordos celebrados entre o diretor executivo do ACES e o conselho diretivo da administração regional de saúde pelo qual se estabelecem, qualitativa e quantitativamente, os objetivos do ACES e os recursos afetados ao seu cumprimento. Artigo 2.º - Natureza jurídica 1 Os ACES são serviços de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais, que integram um ou mais centros de saúde. ( ) 3 Os ACES são serviços desconcentrados da respetiva Administração Regional de Saúde, I. P. (ARS, I. P.), estando sujeitos ao seu poder de direção. Artigo 20.º - Competência 1 O diretor executivo gere as catividades, os recursos humanos, financeiros e de equipamento do ACES, competindo- lhe: b). Celebrar contratos- programa com o conselho diretivo da ARS, I. P., e contratos de execução com as unidades funcionais do ACES, e zelar pelo respetivo cumprimento; c). Elaborar os planos plurianuais e anuais de atividades do ACES, com os respetivos orçamentos, e submetê- los à aprovação do conselho diretivo da respetiva ARS, I.P.; e). Verificar a regularidade da contabilidade e da escrituração;

4 Artigo 39.º - Contratos- programa 1 Para efeitos do presente decreto- lei, contrato- - programa é o acordo celebrado entre o diretor executivo do ACES e o conselho diretivo da ARS, I. P., pelo qual se estabelecem, qualitativa e quantitativamente, os objetivos do ACES e os recursos afetados ao seu cumprimento e se fixam as regras relativas à respetiva execução. 2 - O contrato- programa é celebrado anualmente, devendo, designadamente: e). Prever o tempo e o modo da atribuição de recursos, em função do cumprimento das metas qualitativas e quantitativas estabelecidas; f). Estabelecer as regras a que devem obedecer as unidades do ACES a fim de poderem funcionar como centros de produção e de custos; Por seu turno, no documento elaborado pela então Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários - datado de 4 de março de 2008 e que se anexa ao presente texto - pode ler- se: dar resposta `Reforma em curso, implica a transferência direta de competências e de responsabilidade das Administrações Regionais de Saúde (ARS) para os Aces. Desde o final dos anos 80 diversas organizações, autores e líderes vêm alertando para a necessidade de descentralizar a gestão para o nível local, seguindo uma lógica de racionalidade na gestão e os princípios de subsidiariedade e da participação (Vítor Ramos); A modernização da administração pública não pode ter como objetivo somente eficiência administrativa, mas também e sobretudo melhores serviços públicos para toda a gente (Vital Moreira): A concentração nas Regiões de Saúde criará macroestruturas administrativas incapazes de uma gestão flexível e polivalente, tão necessária para responder de forma efetiva e célere à diversidade dos ACeS; O modelo de reorganização que aproxime as soluções dos problemas, que aproveite o potencial humano existente, que estimule o desenvolvimento profissional e a polivalência, é o modelo certo. Este modelo não tem lugar numa reorganização que aposte numa concentração regional de serviços de suporte

5 A reorganização de hoje deve ser feita a pensar no futuro, e o futuro dos ACeS, na qualidade de grandes empresas, passa por iniciar, desde já, a sua autonomia administrativa e financeira ; O novo estatuto das ARS, I.P. não passa pela função de administrar serviços (António Branco). A reforma da Administração Pública preconiza que a implementação de novas estruturas ocorra numa estratégia de gradualismo e testagem em pilotos (PRACE). Apesar do enunciado na lei e das recomendações expressas neste documento a verdade é que, até ao presente, a implantação e funcionamento dos ACeS tem- se traduzido em não mais que a fusão e substituição das direções dos mais de 300 Centros de Saúde (CS) e 18 Sub- Regiões de Saúde (SRS) anteriormente existentes, com a nomeação dos seus Diretores Executivos (DE) e membros dos Conselhos Clínicos e de Saúde, e pela criação das unidades funcionais legalmente consagradas Unidades de Saúde Familiar (USF), Unidades de (UCSP), Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), Unidades de Saúde Pública (USP), Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), Unidades de Saúde Pública (USP) e Unidades de Apoio à Gestão (UAG). Contudo, as UAG entretanto criadas, a mais das vezes, não possuem a capacidade instalada - leia- se, os recursos humanos com adequadas competências de gestão - fundamental para o cabal desempenho das funções que lhes estão legalmente consagradas. Isto porque, com a extinção das SRS, ao que de facto se assistiu foi à cooptação por parte das ARS da generalidade dos quadros mais qualificados que as integravam, engordando- se as ARS e concentrando- se, ainda mais, responsabilidades e níveis de decisão, e esgotando- se a bolsa de quadros que deveriam passar a integrar as UAG, esvaziando- as, deste modo, das competências em gestão necessárias para os ACeS. Enquadramento jurídico das UAG Decreto- Lei nº28/2008, de 22 de fevereiro: Artigo 36.º - Unidade de apoio à gestão 1. A unidade de apoio à gestão, organizada numa lógica de concentração dos serviços não assistenciais do ACES, presta apoio administrativo e geral ao diretor executivo, ao conselho clínico e às unidades funcionais, cabendo- lhe designadamente:

6 a. Prestar assessoria técnica em todos os domínios da gestão do ACES; b. Acompanhar a execução dos contratos- programa celebrados entre o ACES e o conselho diretivo da ARS, I. P.; c. Colaborar na elaboração dos planos de atividade e orçamentos e acompanhar a respetiva execução; d. Analisar a eficácia das políticas de gestão dos recursos humanos, dos equipamentos e financeira e elaborar os respetivos relatórios anualmente e quando solicitados pelo diretor executivo; e. Monitorizar e disponibilizar informação sobre faturação e prescrição; f. Assegurar e organizar os procedimentos administrativos respeitantes à gestão de bens e equipamentos afetos ao ACES e garantir o controlo de consumos; g. Assegurar o aprovisionamento, gestão e controlo de vacinas, contracetivos e demais medicamentos e material de consumo clínico; h. Coordenar os serviços de segurança, apoio e vigilância ao ACES e suas unidades funcionais. 2. A unidade de apoio à gestão exerce as suas funções em articulação funcional com os serviços de apoio da respetiva ARS, I. P., nomeadamente através da utilização de serviços partilhados. 3. A unidade de apoio à gestão tem um responsável, designado pelo diretor executivo do ACES, de entre licenciados com experiência e formação preferencial nas áreas de economia, gestão ou administração e experiência na área da saúde. 4. Para o exercício das tarefas enunciadas na alínea g) do n.º 1 é designado um técnico superior com formação e experiência adequadas.

7 De facto, a extinção das SRS e a criação dos ACeS, ao invés de uma desejada desconcentração da gestão ancorada numa lógica de contratos- programa solidamente contratualizados, traduziu- se num ainda maior reforço do centralismo e decorrente perda de oportunidade para se avançar para a anunciada e desejada gestão de proximidade. Ao contrário do modelo inovador consentâneo com os objetivos da reforma dos CSP desconcentrado e contratualizado já então assumido pelas USF (Marca SNS Proximidade com Qualidade) -, extremou- se o modelo tradicional de comando- controlo, havendo casos onde até as antigas estruturas das ex- SRS se conservaram quase intactas, tendo mudado pouco mais que o seu endereço postal, e mantendo- se o seu poder de órgão intermédio, assim impedindo a descentralização de competências e recursos para os níveis mais periféricos então propostos e devidamente consignados no quadro legal. Apesar de os primeiros Diretores Executivos (DE) e dos membros dos Conselhos Clínicos e de Saúde terem recebido formação pelo Instituto Nacional de Administração Programa Avançado em Gestão -, constata- se que a principal condicionante ao desempenho dos ACeS é a ausência de autonomia de gestão, entendida como o poder reconhecido pelas administrações regional e central de os ACeS tomarem decisões nos domínios funcional, administrativo, financeiro e organizacional, no quadro dos seus projetos e em função das competências e dos meios que lhe estariam consignados, tomando por referência o seu contrato- programa. Neste quadro, também a autonomia organizativa e técnica das unidades funcionais dos ACeS, contemplada no artigo 8.º do Decreto- Lei28/2008, não passou de uma mera intenção nunca concretizada. Artigo 8.º - Características comuns - Cada unidade funcional é constituída por uma equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e técnica e atua em intercooperação com as demais unidades funcionais do centro de saúde e do ACES. Todo isto agravado, ainda, por práticas menos adequadas de contratualização interna e pela incapacidade, agora finalmente corrigida, de aperfeiçoamento desse mesmo modelo e das formas de o executar.

8 Urge, pois, resolver a crise resultante da confrontação destes dois modelos organizativos e proporcionar- se maior autonomia responsável aos ACeS. Neste sentido, torna- se imprescindível que as ARS evoluam organizacionalmente e desenvolvam novas e alinhadas competências no atual contexto de reforma, devendo por isso, ser equacionada, com brevidade uma nova Lei Orgânica que enquadre as ARS. 2. Da dimensão dos ACeS O robustecimento da Governação de Saúde nas instituições prestadoras do Serviço Nacional de Saúde e, a fortiori, o início de práticas sustentadas de Governação Clínica, desde logo em cada uma das suas unidades funcionais, têm como pressuposto essencial a adequada estruturação da rede de serviços. Assim importa rever, definir e garantir: A dimensão das unidades, em função das características populacionais abrangidas e decorrentes necessidade de saúde, A autonomia contratualizada dos objetivos assistenciais que favoreça uma gestão célere, efetiva e de proximidade; A adequada dotação em infraestruturas, recursos tecnológicos e humanos. No que respeita aos e, concretamente, aos ACeS as questões referentes ao seu dimensionamento atual são críticas e exigem uma rápida correção. Na versão inicial do Decreto- Lei 28/2008, de 28 de fevereiro, no seu Artigo 4.º, era postulado que: Parágrafo 1 - É fixado em 74 o número máximo de ACES ( ) Parágrafo 2, alínea a) - O número de pessoas residentes na área do ACES, que não deve, em regra, ser inferior a nem superior a Este Decreto Lei já foi objeto de seis revisões, todas pontuais, mas que introduziram alterações de especialidade que deitaram a perder o quadro conceptual de referência em que ele assentava.

9 E é deste modo que chegamos à anacrónica realidade atual, ilustrada no gráfico 1: Gráfico 1. Dimensão populacional dos ACeS, no presente Dizemos anacrónica, uma vez que a sua dimensão atual varia entre os habitantes abrangidos e os Uma razão superior a 1 para 10. A média de inscritos por ACeS é, atualmente, de habitantes (linha vermelha, no gráfico). Se o Decreto- Lei original, de 2008, não tivesse sido revisto, passando- se dos 74 ACeS aí contemplados para os 55 ACeS atuais, essa média seria de inscritos (linha azul, no gráfico) menos habitantes por ACeS. Por outro lado, os cinco ACeS que abrangem populações de cerca de habitantes, ou mais, pura e simplesmente não existiriam. Esta é a consequência mais visível da decisão tomada pelo XIX Governo Constitucional ao impor a redução do número de ACeS para não mais que 55. Recorda- se que a proposta apresentada pela Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários (UMCSP) ao Ministro da Saúde estrutura encarregada da elaboração da versão inicial do Decreto- Lei da criação dos ACeS, durante o XVII Governo Constitucional, no

10 mandato do Prof. Correia de Campos, apontava limites populacionais bem mais apertados mínimo de habitantes em áreas de grande dispersão geográfica e de nas áreas urbanas. A fundamentação para esta proposta pode ser consultada no estudo então encomendado pelo Ministério da Saúde à Associação Portuguesa de Economia da Saúde 1, onde era demonstrado que existiam ganhos de escala demonstrados até aos utilizadores, sendo estes mitigados a partir desse valor. A fundamentação para o apontar dos limiares críticos então apontados pela UMCSP, recorda- se, eram os de contemplar esses ganhos de escala como limite inferior - mas, simultaneamente, evitar a pulverização da rede de cuidados daí a proposta dos como dimensão máxima nas áreas de dispersão geográfica. Por outro lado, noutro estudo então encomendado também pelo Ministério da Saúde ao Gabinete de Análise Económica da Universidade de Lisboa (GANEC), concluiu que para as dimensões de ACeS propostas pela UMCSP era apontado, quanto à dimensão financeira que 1 Miguel Gouveia, Sofia Nogueira da Silva, Pedro Oliveira e Luís Siva Miguel - Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental, Grupo de Trabalho da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, Lisboa, 2007

11 os custos de exploração dos ACeS iriam variar entre os 10 e os 70 milhões de euros, concentrando- se a maioria entre os 20 e os 40 milhões de euros e que em relação ao número de profissionais por ACeS, este variaria entre 127 e 921. Esta magnitude de recursos envolvidos na maior parte dos ACeS, em termos financeiros, de número e diversidade de unidades prestadoras diretas de cuidados, de número de profissionais, de população coberta e área abrangida enquadra- os na definição de organizações complexas de média/grande dimensão. A estrutura de custos dos (CSP) é diferente da dos hospitais. Em termos indicativos, com grandes variações entre ACES, cerca de 32 a 38% dos custos são com pessoal dedicado à prestação direta de cuidados de saúde (incluindo pagamentos a Empresas intermediárias de pessoal médico e de enfermagem), 30 a 35% são gastos com medicamentos, 25 a 30% estão relacionados com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) e custos associados como, por exemplo, transportes. Descontando os custos com internamentos em entidades convencionadas e com material de consumo clínico e de enfermagem fica uma fração da ordem dos 3% para outros custos (energia, água, limpeza, consumíveis administrativos, papelaria). Provavelmente, menos de 2% dos custos totais são atribuíveis aos órgãos e serviços de apoio de gestão organizacional dos ACeS. Por tudo isto, a nova implementação dos ACeS deverá assentar na aplicação dos seguintes critérios: 1. Reorganizar os ACeS com limites populacionais bem mais apertados mínimo de habitantes em áreas de grande dispersão geográfica e de nas áreas urbanas. 2. Implementação de uma efetiva autonomia administrativa e gestionária, em que o contrato- programa traça o quadro fundamental da governação do ACeS. Pela estrutura orgânica prevista e pelas competências atribuídas, é notório o objetivo de conferir competências amplas aos ACeS. Todavia, é claro que o Conselho Diretivo da ARS, porque tem de fiscalizar a execução do contrato- programa, pode, a todo o

12 tempo, controlar também os dados relativos aos planos e aos orçamentos. Se há contrato, ambas as partes aprovam os planos e os orçamentos; 3. Robustas (mas leves) componentes de gestão e de logística com potencial de obtenção de economias de escala, com agregação e partilha de recursos ao nível dos ACeS 4. Acesso à informação necessária e comparada através de redes de transmissão de dados minimamente compatíveis com uma gestão eficiente; 5. Ganhos de produtividade por via da especialização exercida pela autonomia gestionária dos ACeS e decorrente da necessidade de serviços de back- office qualificados (Unidade de Apoio à Gestão) neles sedeados, e não pelo comando e controle das ARS; 6. Desenvolvimento da Governação Clínica e de Saúde, tendo em conta que será a área com maior potencial de ganhos em eficiência e efectividade, visto representar 60% das despesas dos ACeS. 3. Conclusão Tomando- se em consideração tudo o acima exposto somos da opinião que para a construção de um processo efetivo de aprofundamento e êxito da Governação Clínica e de Saúde se torna imprescindível: 1. O adequado redimensionamento dos ACeS; 2. A sua dotação de níveis de autonomia gestionária na execução do contrato- programa previamente contratualizado e construído à luz do novo modelo de contratualização; 3. A definição explícita do envelope financeiro de que cada ACeS dispõe para a execução do seu contrato- programa. Sem que se cumpram estes três quesitos, essenciais, a nosso ver, não divisamos outra forma de serem obtidos, com êxito, passos robustos na construção da Governação Clínica e de Saúde.

13 4. Medidas propostas Revisão do modelo organizacional dos ACeS (redimensionamento, autonomia, contrato- programa e unidades funcionais), com elaboração de documento de fundamentação 1.º trimestre de 2018 Discussão pública 2.º trimestre de 2018 Lançamento de cinco experiências- piloto (uma por Região) de contratos- programa com ACeS redimensionados 4.º trimestre de 2018