A PERCEPÇÃO DO HOMEM EM RELAÇÃO AO EXAME DA PRÓSTATA

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1 1 Ana Rosa Bueno de Godoy Carmem Lucia Sudré Maciel Jaqueline Cristiane Avelino A PERCEPÇÃO DO HOMEM EM RELAÇÃO AO EXAME DA PRÓSTATA Bragança Paulista 2011

2 2 Ana Rosa Bueno de Godoy Carmem Lucia Sudré Maciel Jaqueline Cristiane Avelino A PERCEPÇÃO DO HOMEM EM RELAÇÃO AO EXAME DA PRÓSTATA Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Enfermagem, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade São Francisco, sob orientação da Prof a. Grazielle Cristina dos Santos Bertolini, como exigência para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista 2011

3 3 DEDICAMOS Dedico este trabalho aos meus pais, a meu esposo, a meu filho e aos meus irmãos, que nos momentos de minha ausência dedicados ao estudo, sempre fizeram entender que o futuro, é feito a partir da constante dedicação no presente. Ana Rosa Bueno de Godoy Dedico este trabalho a meu esposo que me incentivou a estudar me apoiando durante todo o percurso da graduação e ao qual devo em grande parte este resultado, a minha filha Maria Clara que teve que aprender a suportar a minha ausência durante os meus estudos, aos meus queridos pais e irmãos, que mesmo distantes torceram pelo meu sucesso e a minha sogra que ajudou a cuidar da minha filha nos momentos que mais precisei. Carmem Lúcia Sudré Maciel Dedico este trabalho aos meus pais e meu irmão, que sempre me deram apoio nos momentos em que mais precisei e não me deixaram desanimar, ao meu namorado e amigo Nelson que esteve sempre ao meu lado, apoiando e torcendo por essa realização e aos colegas, pois juntos trabalhamos uma etapa importante de nossas vidas. Jaqueline Cristiane Avelino

4 4 AGRADECEMOS Agradecemos primeiramente a Deus, por estar sempre conosco, pois sentimos a sua presença constantemente em nossas vidas, e sua mão sempre a nos guiar, a nossa orientadora Grazielle Cristina dos Santos Bertolini, por acreditar e contribuir com nosso aprendizado acadêmico, respeitando sempre nossas limitações e aos demais professores que tanto contribuíram para o nosso aprendizado. Aos nossos colegas que contribuíram de alguma forma ao longo dos anos e à Universidade São Francisco por nos oferecer todo o suporte necessário para a realização deste sonho.

5 5 Certeza De tudo, ficaram três coisas: A certeza de que estamos sempre começando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto, devemos: Fazer da interrupção um caminho novo... Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro... Fernando Sabino

6 6 A PERCEPÇÃO DO HOMEM EM RELAÇÃO AO EXAME DA PRÓSTATA RESUMO Godoy, Ana R. B.; Maciel, Carmen L. S.; Avelino, Jaqueline C. O câncer da próstata é a neoplasia maligna visceral mais comum em homens, e a incidência tende a aumentar nas próximas décadas com o aumento da expectativa de vida. Os homens têm dificuldade em reconhecer suas necessidades, cultivando o pensamento mágico que rejeita a possibilidade de adoecer. O rastreamento do câncer de próstata é realizado por meio do toque retal e da dosagem do Antígeno Específico Prostático (PSA). Este trabalho teve como objetivo: Identificar a percepção dos homens na EACS do Bairro Toró a cerca do exame de prevenção do câncer de próstata. Tratou-se de um estudo descritivo, exploratório, de campo, com abordagem qualiquantitativa. A amostra foi composta por 41 homens com idade a partir de 50 anos cadastrada na unidade. Para a coleta de dados foi utilizado um formulário (Apêndice A), composto por questões abertas e fechadas, abordando características, conhecimento e percepção sobre o exame que foi explicado aos homens. Quanto aos resultados verificou-se que em relação às características da amostra estudada, a idade predominante foi de 50 a 59 anos (41%). Quanto ao estado civil, 54% eram casados. Em relação à escolaridade 66% possui o Ensino Fundamental Incompleto; de acordo com as resposta 41% tem renda familiar de um salário mínino. Não possuem plano de saúde 83% dos homens entrevistados. Dos homens entrevistados 49% afirmam que já receberam alguma informação sobre a necessidade de se fazer o exame da próstata. Observamos que 58% dos homens já realizaram o exame da próstata. Os dados analisados mostram que 17% dos entrevistados já apresentaram algum sintoma em relação a próstata. Evidenciou-se que 90% dos entrevistados já ouviram falar do câncer de próstata e 29 homens ouviram falar disso pela TV, e três homens através de profissionais da saúde. Dos homens entrevistados 54% não conhecem nenhum exame preventivo do câncer de próstata. Em relação a idade para se preocupar em fazer o exame da próstata os entrevistados responderam que é < 40 anos, e entre 40 a 50 anos, seguidos dos 22% que não souberam informar. Mais da metade dos homens 66% não sabem o que fazer para a prevenção da doença da próstata, os que ouviram falar de PSA somam 32% e de Toque Retal 78%. Em nosso inquérito 51% já se submeteram a algum exame preventivo do câncer de próstata, da população estudada 61% já procuraram o serviço de saúde para a realização do exame preventivo. Dos entrevistados 61% fariam o exame de Toque Retal, e apenas 5% não fariam. O papel da enfermagem é de fundamental importância na educação e orientação junto à população masculina, esclarecendo possíveis dúvidas e incentivando a realização periódica do exame da próstata, contribuindo assim para uma redução do número de casos. Palavras chaves: câncer de próstata, prevenção, masculinidade.

7 7 PERCEPTION OF MAN IN RELATION TO PROSTATE EXAM ABSTRACT Godoy, Ana R. B., Maciel, Carmen L. S.; Avelino, Jacqueline C. Prostate cancer is the most common visceral malignancy in men, and the incidence tends to increase in coming decades with the increase in life expectancy. Men have difficulty recognizing their needs, cultivating the magical thinking that rejects the possibility of illness. The prostate cancer screening is performed by means of digital rectal examination and measurement of Prostate Specific Antigen (PSA). This study aimed to: identify the perception of men in the EACS district Toró about examining prevention of prostate cancer. This was a descriptive, exploratory study of the field, with qualitative-quantitative approach. The sample comprised 41 men aged from 50 years enrolled in the unit. For data collection form was used (Appendix A), composed of open and closed questions, addressing features, insight and knowledge about the test that was explained to the men. The results showed that in relation to the characteristics of the sample, the predominant age was years (41%). Regarding marital status, 54% were married. Regarding schooling, 66% had incomplete primary education, according to the response rate 41% have household incomes of being herself a salary. Do not have health insurance 83% of male respondents. 49% of male respondents say they have received some information about the need to do the prostate exam. We observed that 58% of men have already had their prostate exam. The data analyzed show that 17% of respondents already had some symptoms in relation to prostate cancer. It was found that 90% of respondents had heard of prostate cancer and 29 men heard it on TV, and three men through health professionals. 54% of male respondents know of no screening test for prostate cancer. Regarding the age to be concerned about the exam of the prostate that is the respondents <40 years, and 40 to 50 years, followed by 22% could not say.more than half of men 66% do not know what to do for the prevention of prostate disease, those who heard 32% of total PSA and digital rectal examination 78%. In our survey 51% have undergone a screening test for prostate cancer, 61% of the population studied have sought the health service to carry out the screening. 61% of respondents would make the digital rectal examination, and only 5% would not.the role of nursing is of fundamental importance in the education and guidance from the male population, accounting for possible questions and encouraging the periodic examination of the prostate, thereby contributing to a reduction in the number of cases. Keywords: prostate cancer, prevention, masculinity.

8 8 LISTA DE SIGLAS BAI: EACS: HBP: INCA: LHRH: MS: OMS: PTR: PSA: RXT: SIAB: SUS: SBU: TCLE: TR: USTR: UICC: Bloqueio Androgênico Intermitente Estratégia Agente Comunitário de Saúde Hiperplasia Benigna da Próstata Instituto Nacional do Câncer Hormônio Liberador do Hormônio Luteinizante Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Prostatovesiculectomia Radical Retropúbica Antígeno Prostático Específico Radioterapia Externa Sistema de Informação de Atenção Básica Sistema Único de Saúde Sociedade Brasileira de Urologia Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Toque Retal Ultra-som transretal União Internacional Contra o Câncer

9 9 LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS Gráfico 1 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já procuraram o serviço de saúde para a realização do exame preventivo. Bragança Paulista, (N= 41) Tabela 1 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, de acordo com o seu perfil sócio demográfico. Bragança Paulista, (N= 41) Tabela 2 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já receberam informações sobre a necessidade de se fazer o exame da próstata e daqueles que já ouviram falar de câncer de próstata. Bragança Paulista, (N= 41) Tabela 3 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que conhece algum exame preventivo do câncer da próstata. Bragança Paulista, (N= 41) Tabela 4 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que sabem ou não o que fazer para a prevenção do câncer da próstata e suas opiniões sobre a melhor idade para a realização do exame. Bragança Paulista, (N= 41) Tabela 5 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já apresentaram algum sintoma em relação a próstata e daqueles que já realizaram o exame da próstata. Bragança Paulista, (N= 41) Tabela 6 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já ouviram falar de PSA (Antígeno Especifico Prostático), Toque Retal e dos que fariam ou não o Toque Retal. Bragança Paulista, (N= 41)

10 10 RESUMO ABSTRACT LISTA DE SIGLAS LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA FISIOPATOLOGIA DO TUMOR DE PRÓSTATA CONCEITO DE CÂNCER DA PRÓSTATA EVOLUÇÃO DO CÂNCER / ESTADIAMENTO EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA NO BRASIL E NO MUNDO FATORES DE RISCO SINAIS E SINTOMAS DIAGNÓSTICO PREVENÇÃO TRATAMENTO PROGNÓSTICO DO HOMEM NO CÂNCER DA PRÓSTATA PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE DO HOMEM A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DA PRÓSTATA JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECÍFICO METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO LOCAL DO ESTUDO PERFIL DA AMOSTRA DO ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: CRITÉRIO DE EXCLUSÃO COLETA DE DADOS PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTO ÉTICO-LEGAL PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÃO ANÁLISE DO PERFIL SÓCIO DEMOGRÁFICO ANÁLISE DOS ASPECTOS RELACIONADOS AO ACESSO A INFORMAÇÃO ANÁLISE DOS ASPECTOS RELACIONADOS A PREVENÇÃO CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES 73 APÊNDICE A 73 APÊNDICE B 75 APÊNDICE C 77 APÊNDICE D 79 APÊNDICE E 80

11 11 1. INTRODUÇÃO O câncer da próstata é a neoplasia maligna visceral mais comum em homens, e a incidência tende a aumentar nas próximas décadas com o aumento da expectativa de vida. Aproximadamente 543 mil novos casos são diagnosticados a cada ano no mundo. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer prevê 52 novos casos para cada 100 mil homens nos próximos anos, sendo o mais comum tumor não cutâneo que vem sendo diagnosticado em todas as regiões do país (GOMES et al., 2008a). Os principais fatores de risco descritos para o desenvolvimento do câncer de próstata são idade avançada, etnia, predisposição familiar e estilo de vida, sobre tudo a alimentação. O rastreamento do câncer de próstata é realizado por meio do toque retal e da dosagem do Antígeno Específico Prostático (PSA) (AMORIM, 2011). Em se tratando da realização do toque retal como medida preventiva secundária do câncer prostático, independentemente da polêmica quanto a sua eficácia, a discussão não pode desconsiderar aspectos simbólicos que interferem diretamente na decisão de realizar exame/diagnóstico, criando barreiras para a maioria dos homens, uma vez que o toque retal pode ser visto como uma violação ou um comprometimento da masculinidade. Tanto na clínica no âmbito das relações de escuta e tratamento como na Saúde Coletiva no campo da prevenção da doença e da elaboração de políticas de assistência à saúde do homem essas questões não se encontram suficientemente debatidas, demandando um maior investimento nessa discussão (GOMES, 2008b) Os homens têm dificuldade em reconhecer suas necessidades, cultivando o pensamento mágico que rejeita a possibilidade de adoecer. Além disso, os serviços e as estratégias de comunicação privilegiam as ações de saúde para a criança, o adolescente, a mulher e o idoso (BRASIL, 2008).

12 12 Torna-se, portanto, de suma importância modificar o modelo de atenção, de forma que a abordagem com relação a este assunto tenha maior naturalidade e importância dentro da atenção á saúde do homem.

13 13 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anatomia e fisiologia da próstata A próstata com aproximadamente 3 cm de comprimento é a maior glândula acessória do sistema genital masculino. A parte glandular compreende aproximadamente dois terços da próstata; o outro terço é fibromuscular, está localizada abaixo da bexiga e fica repousada no reto, porém não há comunicação entre os dois órgãos. A próstata é sólida e do tamanho de uma noz, envolvendo a parte prostática da uretra, possui uma cápsula prostática fibrosa densa, envolvida por uma bainha prostática fibrosa, que é contínua com os ligamentos puboprostáticos (MOORE, DALLEY, 2001). Ainda não são completamente conhecidas todas as funções da próstata. Contudo, sabese que um dos seus principais desígnios é a secreção do líquido prostático que durante o orgasmo é lançado na uretra através dos ductos prostáticos onde se mistura com o sêmen (líquido proveniente das vesículas seminais) e com o esperma, produzido pelos testículos. A próstata produz o fluido alcalino que compõe aproximadamente 70% do volume seminal. É um canal para a passagem do sêmen e impede a ejaculação retrógrada (a ejaculação na qual sêmen é forçado para trás, em direção à bexiga), fechando o colo da bexiga durante o clímax sexual. O fluido (sêmen) ajuda a neutralizar o ambiente ácido da vagina e fornece carboidratos e outros nutrientes para o esperma, além de aumentar a vitalidade dos espermatozóides, auxiliando seu transporte. A ejaculação envolve a contração coordenada de vários componentes, incluindo os músculos lisos das vesículas seminais, os vasos deferentes, os dutos ejaculatórios e os músculos isquiocavernosos e bulbocavernosos (MOORE, DALLEY, 2001).

14 Fisiopatologia do tumor de próstata Primariamente, todo homem já nasce "programado" para ter câncer de próstata, pois todos carregam em seu código genético os chamados oncogenes, que dão ordem para uma célula crescer e multiplicar-se. A ação desses oncogenes é controlada por um grupo de genes supressores, dos quais os mais conhecidos são o p53 e o p21. Esses genes promovem apoptose (morte) da célula quando há alterações irreversíveis no material genético da célula (SOARES, 2006). O tumor desenvolve um conjunto de rede de vasos sanguíneo para se manter. Através da corrente sanguínea ou linfática, as células malignas chegam em outros órgãos, desenvolvendo a doença nestas regiões. Esse processo de irradiação da doença é conhecido como metástase. (BARACAT, 2000). Noventa e cinco por cento dos cânceres de próstata são adenocarcinomas, sendo o restante carcinomas de células de transição, epidermóide, e sarcomas. O adenocarcinoma da próstata geralmente está localizado na porção posterior e periférica da próstata, apesar de invadir o tecido periuretral, quando já há hiperplasia benigna da próstata (hbp), produzindo subseqüentemente obstrução urinária (LIMA, 2006). A maioria dos cânceres de próstata metastatizam para linfonodos (gânglios) pélvicos e esqueleto, especialmente a pelvis e coluna lombar. Metástases viscerais são mais raras, e ocorrem mais tardiamente, sendo mais freqüentes em pulmões, fígado e adrenais (LIMA, 2006). 2.3 Conceito de câncer da próstata A palavra câncer também conhecido como neoplasia tem origem no latim, cujo significado é caranguejo. Tem esse nome, pois as células doentes atacam e se infiltram nas células sadias como se fossem os tentáculos de um caranguejo. É uma doença na qual ocorre

15 15 um crescimento exacerbado e desordenado de algumas células. No caso do câncer de próstatas, essas células são originariamente da próstata, e podem invadir os tecidos e órgãos e espalhar-se para outras partes do corpo, o que denominamos metástases (BARACAT, 2000). 2.4 Evolução do câncer / estadiamento A determinação do estágio é um estudo cuidadoso para descobrir se o câncer está disseminado e, se for assim, que partes do corpo foram afetadas. O médico pode solicitar vários exames de sangue e de imagem para avaliar a etapa da doença. As decisões sobre o tratamento dependem destes resultados. A determinação da etapa do câncer de próstata é um processo complexo. Descrevemos o estádio usando um número romano (I-IV) ou uma letra maiúscula (A-D). Estas são as principais características de cada etapa (QUILAN, 2006). Estágio I ou estágio A: O câncer não pode ser sentido durante um exame de toque retal. Pode ser encontrado acidentalmente durante uma cirurgia por outro motivo, geralmente por hiperplasia de próstata benigna. Não há evidência que o tumor tenha se disseminado para fora da próstata (QUILAN, 2006). Estágio II ou estágio B: O tumor abarca mais tecido dentro da próstata, pode ser sentido durante um exame de toque retal, ou foi encontrado por biópsia decorrente de um PSA elevado. Não há evidência que o tumor tenha se disseminado para fora da próstata (QUILAN, 2006). Estágio III ou estágio C: O câncer se disseminou para fora da próstata para tecidos vizinhos (QUILAN, 2006). Estágio IV ou estágio D: O câncer se disseminou para fora da próstata para os gânglios linfáticos ou outros tecidos do corpo (QUILAN, 2006). Métodos que possam definir a rapidez do crescimento e a presença ou não de metástases são necessários à avaliação do prognóstico e tratamento a ser instituído. Entre

16 16 esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o estadiamento (BRASIL, 2002). A graduação histológica dos tumores baseia-se na diferenciação citológica das células tumorais e no número de mitoses. A diferenciação se deduz da maior ou menor semelhança das células neoplásicas com as do tecido normal que se presume, tenha dado origem ao tumor. O número de mitoses se exprime pelo número encontrado em, pelo menos, dez campos microscópicos de grande aumento. Como o grau de diferenciação pode variar de uma área para outra, há a possibilidade de que o grau seja diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor (BRASIL, 2002). No estadiamento verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles, que se inicia pelo crescimento e invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizinhos e termina com a disseminação regional e sistêmica. Esta evidência levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases à distância (M) - Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases à distância, de M0 a M1 (BRASIL, 2002). A combinação das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estádios clínicos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores só são classificados em três estádios (BRASIL, 2002). Hoje, mais do que a graduação, o estadiamento clínico representa o mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e a terapêutica dos pacientes (BRASIL, 2002).

17 Epidemiologia do câncer de próstata no Brasil e no mundo No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma). Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em homens, representando cerca de 10% do total de cânceres. Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento (BRASIL, 2008). Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida (BRASIL, 2008). A incidência do câncer de próstata difere substancialmente entre os grupos étnicos. Assim é que afro-americanos têm incidências de dez a quarenta vezes maiores que os asiáticos. A magnitude estimada do risco relativo em parentes de primeiro grau de afetados não parece diferir significativamente entre os grupos raciais (africanos, caucasianos e asiáticos) embora, como foi dito acima, ocorram grandes diferenças na incidência da doença entre estes grupos. Parentes de primeiro grau de pacientes com câncer de próstata apresentam risco aumentado de duas a três vezes, quando comparado a homens na população geral (EPSTEIN et al., 2005) Em 2008 foram registradas mortes no Brasil e estima-se novos casos para 2010, estimativa esta também segundo o Instituto Nacional de Câncer válida para Para o Estado de São Paulo estima-se novos casos e 4110 para a capital paulista. Ainda segundo dados do BRASIL, o número de casos novos diagnosticados de câncer de próstata no mundo é de aproximadamente 543 mil casos por ano, representando 15,3% de todos os casos

18 18 incidentes de câncer em países desenvolvidos e 4,3 % dos casos em países em desenvolvimento. 2.6 Fatores de risco Idade: Câncer de próstata é muito raro em homens de menos de 50 anos, porém após essa época, a chance de desenvolvê-lo aumenta com a idade indefinidamente de forma linear (QUILAN, 2006). Raça: Esse tipo de câncer parece ser mais comum em homens negros, mesmo quando a possibilidade de fazer o diagnóstico é comparável. Homens negros americanos, aonde essa relação entre raça e câncer de próstata foi mais estudada, também morrem mais por esse tipo de câncer do que homens brancos (QUILAN, 2006). História Familiar: Ter tido um familiar próximo, como pai, irmão ou filho com esse tipo de câncer, aumenta a chance de uma pessoa desenvolver câncer de próstata (QUILAN, 2006). Dieta: Consumo excessivo de álcool, dieta com pouca fibra e poucas fontes de vitaminas também são fatores de risco para esse tipo de câncer (QUILAN, 2006). 2.7 Sinais e sintomas O Câncer da próstata em sua fase inicial tem uma evolução silenciosa. Muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes ao crescimento benigno da próstata (dificuldade miccional, freqüência urinária aumentada durante o dia ou a noite). Uma fase avançada da doença pode ser caracterizada por um quadro de dor óssea, sintomas urinários ou, quando mais grave, como infecções generalizadas ou insuficiência renal causando também urina sanguinolenta e retenção urinária. O Câncer da próstata também pode disseminar para o cérebro, causando convulsões, confusão mental e outros sintomas mentais ou neurológicos (BRASIL, 2008).

19 Diagnóstico O diagnóstico de certeza do câncer da próstata é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no toque retal ou na dosagem do PSA (BRASIL, 2002). O toque prostático é sempre recomendável e também fundamental no estadiamento da doença, bem como para definição do tratamento (BRASIL, 2002). Com relação ao exame de PSA (Antígeno Prostático Específico), aceita-se como valores limites normais até 4 ng/ml, porém podem existir tumores com PSA abaixo deste valor. Quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml há indicação formal para biópsia. Para valores entre 4-10 ng/ml deve-se também levar em consideração a velocidade do PSA e a relação PSA livre/total (BRASIL, 2002). A Ultrason Transretal pode ser usado para orientar a biópsia da próstata. Também poder ser útil na determinação do volume prostático e para avaliar a extensão local da doença. Essas recomendações têm apoio na literatura médica internacional. Uma revisão literária sistemática de artigos publicados e indexados pela Medline e Pubmed, no período 1966 a 2003, concluiu que o valor sérico do PSA associado ao toque retal é o método de maior sucesso no diagnóstico do câncer prostático (BRASIL, 2002). 2.9 Prevenção A influência que a dieta pode exercer sobre a gênese do câncer ainda é incerta, não sendo conhecidos os exatos componentes ou mecanismos através dos quais ela poderia estar influenciando no desenvolvimento do câncer da próstata. As evidências são, no entanto, convincentes que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e pobre em gordura, principalmente as de origem animal, não só ajuda a diminuir o risco de câncer, como também o risco de outras doenças crônicas não transmissíveis (BRASIL, 2002).

20 20 Tem sido apontada uma relação positiva entre o alto consumo energético total e ingestão de carne vermelha, gorduras e leite e o risco de câncer da próstata. Por outro lado, o consumo de frutas, vegetais ricos em carotenóides (como o tomate e a cenoura) e leguminosas (como feijões, ervilhas e soja) tem sido associado a um efeito protetor. Além desses, alguns componentes naturais dos alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e minerais (selênio), também parecem desempenhar um papel protetor. Já outras substâncias geradas durante o preparo de alguns alimentos, como as aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, têm sido consideradas como componentes da dieta que poderiam aumentar o risco de câncer da próstata (BRASIL, 2002). Outros fatores cujas associações com câncer da próstata foram detectadas em alguns estudos incluem o fator de crescimento análogo à insulina (insulin-like growth factor), consumo excessivo de álcool, tabagismo e a vasectomia. Segundo Czerisnia [2010?], as ações preventivas podem ser definidas como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. No espaço clínico, as intervenções preventivas podem ser tradicionalmente médicas, como imunização, screening, ou tratamento com quimioterápicos, ou, ainda, envolver intervenções educativas sobre mudanças de estilos de vida individuais (BRASIL, 2002) Tratamento Deve ser individualizado para cada paciente levando-se em conta a idade dos pacientes, o estadiamento do tumor, o grau histológico, o tamanho da próstata, as comorbidades, a expectativa de vida, os anseios do paciente e os recursos técnicos disponíveis.

21 21 Carcinoma Localizado da Próstata (T1-T2) Dentre as opções para o tratamento da doença localizada incluem-se a cirurgia radical, a radioterapia e a observação vigilante. Observação Vigilante é uma opção frente à doença localizada, porém deve ser empregada apenas em pacientes acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores de baixo grau histológico. Cirurgia Radical - Prostatovesiculectomia Radical - A prostatovesiculectomia radical retropúbica (PTR) é o procedimento padrão-ouro para o tratamento de câncer da próstata localizado. Cerca de 85% dos pacientes submetidos à PTR não apresentam evidência de doença após cinco anos e 2/3 após 10 anos. Os fatores determinantes do sucesso pós-ptr são: ausência de margens cirúrgicas comprometidas, ausência de infiltração das vesículas seminais, ausência de infiltração linfonodal, nível sérico de PSA indetectável após 3 meses da cirurgia. O tratamento cirúrgico apresenta algumas complicações como: incontinência urinária, disfunção erétil, estenose de uretra ou colovesical, lesão de reto e as complicações decorrentes de cirurgias de grande porte. Radioterapia - A radioterapia pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia). A radioterapia externa (RXT) é uma ótima opção para o tratamento da doença localizada. Também pode ser indicada para pacientes que tenham contraindicação de cirurgia. A dose de RXT mínima sobre a próstata deve ser de 72 Cy, respeitando-se a tolerância dos tecidos normais adjacentes. Apresenta como possíveis complicações: alterações gastrointestinais e cistite actínica. A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas está indicada isoladamente nos pacientes com bom prognóstico (T1-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason < 7) ou complementar à RXT externa para casos de pior prognóstico. Deve ser evitada nos casos de

22 22 tumores volumosos ou submetidos previamente à ressecção prostática transuretral ou à prostatectomia convencional e em próstatas menores que 20 g. A braquiterapia intersticial de alta taxa de dose, em combinação com a RXT de megavoltagem também pode ser utilizada no tratamento de tumores localizados. Suas possíveis complicações são: incontinência urinária, disfunção erétil e estenose de uretra u colovesical (BRASIL, 2002). Doença Localmente Avançada (T3-T4) A meta terapêutica é a cura destes pacientes. O tratamento monoterápico é geralmente ineficaz nestas situações. As melhores opções de tratamento incluem uma combinação de bloqueio hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia (BRASIL, 2002). Doença Metastática Nesta situação a cura é improvável e o tratamento está baseado na supressão androgênica. Tipos de supressão androgênica: orquiectomia bilateral (tratamento padrão-ouro); análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH); estrógenos; antiandrógenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida, ciproterona). O bloqueio androgênico intermitente (BAI) tem sido utilizado para pacientes em bom estado geral, com doença metastática mínima, e que apresentaram queda satisfatória do PSA após 6 meses de tratamento e que se encontram assintomáticos, mas faltam dados definitivos

23 23 para uma recomendação geral. Não se recomenda o bloqueio androgênico completo por não apresentar vantagens terapêuticas. A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticóides, cetoconazol, e quimioterapia com mitroxantona e taxanes (BRASIL, 2002) Prognóstico do homem no câncer da próstata O prognóstico no câncer de próstata está relacionado com o estágio da doença, ao diagnóstico, o tipo de câncer (existem alguns tipos mais agressivos que outros) e o estado geral do paciente (BRASIL, 2002). No câncer prostático, classicamente, três fatores são de fundamental importância no prognóstico da doença: o estadiamento, o grau histológico e o antígeno prostático específico (PSA). Há fatores adicionais que sabidamente podem influenciar a evolução da mesma. Diversas outras variáveis clínicas, patológicas e biomoleculares estão em estudo e podem se tornar, de forma isolada ou conjunta, adjuvantes na construção de modelos prognósticos. Entretanto, o real benefício do emprego de muitas destas variáveis específicas nesta doença pode ser questionado (BRASIL, 2002). Em relação à sua relevância, os fatores prognósticos têm sido divididos em três grupos distintos: essenciais, adicionais e promissores (BRASIL, 2002). Essenciais: estes fatores são fundamentais para a tomada de decisão em relação ao tratamento. Três deles são atualmente considerados essenciais na avaliação prognóstica da doença: o estadiamento, o grau histológico e o PSA. A combinação destas três variáveis determina uma melhor capacidade de prognóstico do que a análise de qualquer uma delas isoladamente. Adicionais: Os fatores prognósticos adicionais permitem refinamentos na análise dos resultados, porém não são normalmente utilizados no processo de seleção do tratamento.

24 24 Promissores: Estes fatores prognósticos representam, no momento, uma nova forma de entender a biologia tumoral, porém ainda apresentam evidências incompletas para serem considerados variáveis independentes. Eles não são comumente utilizados no presente, mas poderão ter aplicações num futuro próximo Programa Nacional de Saúde do Homem O Ministério da Saúde, nos 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS), apresenta uma das prioridades desse governo, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, desenvolvida em parceria entre gestores dos SUS, sociedades científicas, sociedade civil organizada, pesquisadores, acadêmicos e agências de cooperação internacional (BRASIL, 2008). Em setembro de 2001, a lei instituiu o Programa Nacional de Controle do Câncer de Próstata. Caminhando na direção da implementação dessa lei, diferentes órgãos públicos que tratam do assunto, sob a coordenação do INCA, chegaram a um consenso sobre o Programa Nacional do Câncer de Próstata (BRASIL, 2008). Especificamente em termos de prevenção do câncer prostático, o INCA órgão responsável pela política de prevenção e controle do câncer em geral vem divulgando material informativo pela Internet (BRASIL, 2008). Com relação específica ao Câncer da Próstata, um em cada seis homens, com idade de 45 anos, pode ter a doença sem que nem sequer saiba disso, possivelmente pelo fato deste tipo de doença, muitas vezes, se desenvolver de forma assintomática, induzindo os homens à crença de que, se não apresentam sintomas, é porque não estão doentes (BRASIL, 2008). Na literatura médica sobre o assunto, é recorrente a idéia de que o câncer de próstata pode ser detectado precocemente através de métodos de triagem e que o diagnóstico precoce

25 25 da doença é a única maneira de evitar e reduzir a mortalidade deste tipo de câncer (BRASIL, 2008). O Instituto Nacional de Câncer (INCA) procura regular a detecção precoce do câncer de próstata, apresentando recomendações que surgiram a partir de consensos. Nesse sentido, recomenda que seja realizado o rastreamento oportunístico (case finding), ou seja, a sensibilização de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os serviços de saúde por motivos outros que não o câncer da próstata sobre a possibilidade de detecção precoce deste câncer " (BRASIL, 2008). A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), por sua vez, recomenda que os homens que têm acima de 50 anos e os que têm 40 anos, com histórico familiar de câncer de próstata, pensem na possibilidade de "ir anualmente ao urologista para fazer check-up da próstata", mesmo que não tenha sintomas urinários (BRASIL, 2008) A atuação do enfermeiro na detecção precoce do câncer da próstata A detecção precoce do câncer da próstata possui um alto índice de cura se descoberto em seus estágios iniciais, despertando a necessidade da atuação direta do enfermeiro em todos os níveis de prevenção, colocando-se como profissional e educador em saúde, buscando transformar o conhecimento, sendo um facilitador no processo de ensino-aprendizagem e multiplicador nato do saber, encorajando homens a procurarem o serviço de saúde, enfatizando sobre a importância da adoção de novos hábitos e estilo de vida saudável, minimizando riscos, diminuindo morbi-mortalidade e atingindo a qualidade de vida (BRASIL, 2008). O controle do câncer depende essencialmente de ações nas áreas da promoção da saúde, proteção específica e do diagnóstico precoce da doença, dessa forma o enfermeiro tem que desenvolver ações para o controle do câncer, buscando de informações fornecidas

26 26 principalmente pelos órgãos ministeriais e secretarias estaduais, tendo consciência de seu papel na equipe de saúde para atuar junto à população no controle dessa doença, podendo ainda complementar o conjunto de atividades que desenvolve e lhe são asseguradas no exercício profissional (CARVALHO, 2005). Alguns estudos concluem que os avanços científicos e tecnológicos não têm modificado o Coeficiente de Mortalidade nos últimos 50 anos, dada sua aplicação em pacientes em fase avançada da doença isso decorre da reduzida incidência de ações de diagnóstico precoce no Brasil e ao fato de o desenvolvimento de recursos para diagnóstico precoce se dar mais lentamente do que aqueles para tratamento e reabilitação, mostrando suas limitações (CARVALHO, 2005). A conscientização da população sobre o câncer e o estímulo às mudanças de comportamento é de fundamental importância para sua prevenção, e neste processo o papel educativo dos profissionais de saúde merece destaque (BRASIL, 2008). Na tentativa de favorecer a prevenção e o diagnóstico precoce, é de fundamental importância o envolvimento de todos os profissionais de saúde, principalmente do enfermeiro, como conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia e dos sintomas inerentes aos cânceres que mais incidem na população brasileira, bem como é relevante dar continuidade com qualidade aos cuidados prestados no processo de tratamento e reabilitação (BRASIL, 2008) A atuação do graduado em Enfermagem, a sua agilidade no encaminhamento do paciente à adequação das condutas diagnósticas e terapêuticas diante da suspeita diagnóstica, irá repercutir sobre a sobrevida, qualidade de vida e cura do mesmo (BRASIL, 2008).

27 27 3. JUSTIFICATIVA Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), apesar do aumento significativo de sobrevida da população brasileira de ambos os sexos, o homem apresenta maior mortalidade que as mulheres, independentemente da idade. Considerando-se a idade, os homens apresentam maior percentual de morte em faixas etárias mais baixas. A primeira causa de morte, para ambos os sexos, é a cardiovascular. A segunda apresenta variação entre os sexos, sendo as causas externas entre os homens e as neoplasias entre mulheres, principalmente entre 25 a 59 anos. As neoplasias malignas são a terceira causa de morte em homens, com maior prevalência dos tumores de origem do aparelho respiratório, urinário e digestivo (BRASIL, 2008). Segundo Barrios (1996), o câncer de próstata representa um problema de saúde pública de proporções cada vez mais importantes. É uma das neoplasias mais freqüentes em homens e está entre as principais causas de morte em todas as regiões brasileiras. Mais do que qualquer outra neoplasia, a incidência deste tumor aumenta com a idade, o que aumenta a magnitude do problema com o aumento da expectativa de vida da população em nosso país. Os indicadores e os dados básicos para a saúde demonstram que os coeficientes de mortalidade masculina são consideravelmente maiores em relação aos coeficientes femininos ao longo das idades do ciclo da vida. Devido a barreiras culturais, os homens não costumam procurar os consultórios no qual ele se julga imune a doenças consideradas por ele sinais de fragilidade, pois o homem como provedor não pode deixar de trabalhar para ir a um consultório. De acordo com Carrara; Russo; Faro (2009), enquanto quase 17 milhões de mulheres foram ao ginecologista em 2007, apenas 2,6 milhões de homens procuraram um urologista. Após levantamento verificamos a importância de se conhecer a percepção do homem em relação ao exame de prevenção do câncer de próstata, afim de se ter alternativas para o

28 28 desenvolvimento de uma assistência a saúde mais qualificada e acolhedora a essa população. Ainda mediante a responsabilidade dos acadêmicos, profissionais de saúde e as políticas públicas de saúde, desenvolver ações que possibilitem a integração na saúde do homem ao Programa Nacional de Controle ao Câncer de próstata.

29 29 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo geral Identificar a percepção e o conhecimento dos homens cadastrados na EACS - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde de Bragança Paulista a cerca do exame de prevenção do câncer de próstata. 4.2 Objetivo Específico Conhecer o perfil sócio-demográfico da população estudada; Analisar os aspectos sociais, psicológicos e culturais que envolvem a população masculina e ainda a influência da masculinidade na prevenção. Proporcionar um maior conhecimento para a população alvo, afim de que possam ter total esclarecimento acerca do assunto no sentido de prevenir-se.

30 30 5. METODOLOGIA 5.1 Tipo de estudo Tratou-se de um estudo descritivo, exploratório, de campo, com abordagem qualiquantitativa. 5.2 Local do estudo O EACS é uma unidade com médicos, clínico de adultos, ginecologista, pediatras outros especialistas com território definido, e com cobertura de Agente Comunitário de Saúde, população cadastrada, atendimento domiciliar e vigilância à saúde em domicílio. Em Setembro de 2003 foi cadastrado no Sistema de Estabelecimentos de Saúde a Unidade da Estratégia de Agente Comunitário de Saúde do Bairro Toró. Totalizando quatro Unidades juntamente com as do bairro do Pedro Megalle, Planejada II e São Lourenço (SIAB, 2010). No município de Bragança Paulista no ano de 2006 foram registrados 13,3% de população coberta pela Estratégia de Agente Comunitário de Saúde. O estudo foi realizado na EACS (Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde), situada na Avenida Principal, s/n Bairro Toró Bragança Paulista. 5.3 Perfil da Amostra do estudo: A população foi composta por 41 homens no período de Agosto de 2011, a amostra corresponde a 10% da população masculina com idade a partir de 50 anos cadastrada na unidade, sendo o total de 413 homens. 5.4 Critérios de inclusão: Usuários com idade a partir de 50 anos cadastrados na EACS do Bairro do Toró em Bragança Paulista, e que concordaram em participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apêndice B).

31 Critério de exclusão Foi excluída a população que não se enquadra no perfil acima descrito, inclusive população de idade entre 40 e 49 anos, pois de acordo com a literatura esta é a faixa etária de menor incidência. 5.6 Coleta de dados Para a coleta de dados foi utilizado um questionário de perguntas desenvolvidas especificamente para a população estudada (Apêndice A).

32 32 6. PROCEDIMENTOS 6.1 Procedimento Ético-Legal O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco (Apêndice E). Foi enviada uma carta ao responsável pelas EACS - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde, solicitando autorização para a coleta de dados; Foi apresentado um Termo de Consentimento à população envolvida neste estudo (Apêndice B). 6.2 Procedimento de Coleta de Dados Após autorização da Secretária de Saúde do Município de Bragança Paulista e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, os dados foram coletados, pelos próprios autores da pesquisa, nos mês de Agosto de Foi agendada uma visita com o enfermeiro que atua no EACS do Bairro Toró com a finalidade de apresentar os objetivos da pesquisa e obter informações á respeito da população em estudo. Primeiramente, foram determinadas os homens a participar da pesquisa através da amostragem aleatória. Após, realizou-se as visitas domiciliares, onde foram, explicados os termos do consentimento livre e esclarecido. Após os mesmos foram orientados a preencher o formulário. Este estudo, embora realizado com seres humanos, não acarretou risco conhecido à saúde física e mental dos mesmos, visto que não foram utilizadas nenhuma forma de intervenção, a não ser a aplicação de um questionário. Foi assegurada ao participante da pesquisa a manutenção do sigilo da informação prestada. Todos os instrumentos de coleta de dados ficarão arquivados e sob responsabilidade do pesquisador (a).

33 33 Foram cumpridos os termos da Resolução 196 (10/10/1996), do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). 6.3 Procedimento de Análise dos Dados Após a aplicação do instrumento da coleta de dados, os mesmos foram catalogados e dispostos em um banco de dados no Microsoft Excel. Ao término da pesquisa, foram calculadas as freqüências relativa e absoluta das variáveis do estudo. Após esta análise, as variáveis do estudo foram apresentadas em tabelas e gráficos procurando estabelecer articulação entre os dados encontrados e o referencial teórico do trabalho.

34 34 7. RESULTADOS E DISCUSSÃO 7.1 Análise do perfil sócio demográfico Tabela 1 - Distribuição dos homens inscritos na EACS Bairro Toró, segundo perfil sócio demográfico. Bragança Paulista/SP, (N= 41) Idade em anos N % 50 a a Situação Conjugal N % Casado Viúvo Separado Solteiro Outros Escolaridade N % Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo Nunca foi a escola Renda Familiar N % 1 Salário Mínimo 2 Salários Mínimos 3 Salários Mínimos Mais de 3 Salários Mínimos Plano de Saúde N % Não Possui Possui Total Na Tabela 1, observa-se que os homens se encontram na maioria entre 50 a 59 anos (41%), seguidos pelos com idade igual ou superior a 70 anos (32%). Em relação ao estado civil 22 homens (54%) são casados. Analisando as características sócios demográficas, observamos que a grande maioria possui o Ensino Fundamental Incompleto (66%) e renda familiar de um salário mínimo (41%). Estudo transversal realizado em alguns municípios do estado de São Paulo, no período entre 2001 e 2002 concluiu que a "não realização" dos exames preventivos para o câncer de

35 35 próstata foi significativamente mais freqüente nos homens com menos de 70 anos, menor escolaridade, de menor renda familiar per capita, o que nos remete a uma associação entre o perfil sociodemografico com conhecimentos, atitudes e práticas frente ao exame (AMORIM et. al, 2011). Identificou-se amostra de baixa situação socioeconômica, característica de áreas adstritas ao EACS em muitos municípios, há autores que afirmam que pessoas em condições socioeconômicas nada favoráveis têm maior dificuldade de acesso ao sistema de saúde: conseqüentemente, estão mais expostas aos agravos de saúde, podendo o câncer ser um deles (LUCUMÍ-CUESTA, CABRERA-ARANA, 2005) Complementando o perfil socioeconômico da amostra, a análise da escolaridade demonstrou situação nada favorável. Há autores que associam falta de informação sobre a prevenção ou sobre o tratamento do câncer de próstata a baixos níveis de escolaridade e apontam que a desinformação atinge em maior intensidade a população masculina com menor nível de escolaridade e poder socioeconômico, o que demanda ações educativas voltadas principalmente para este grupo (COURTENAY, 2000). Para os homens entrevistados do estudo de (NASCIMENTO [2000?]), outro elemento bastante importante é o acesso a serviços médicos. Dos entrevistados na pesquisa de menor poder aquisitivo e que não tinham convênio médico da empresa mencionaram que o principal empecilho à realização do exame é a dificuldade de marcar as consultas e o tempo que os homens esperam para se consultarem. Se é difícil superar a barreira cultural e os preconceitos em torno da doença mais difícil fica se os serviços médicos não forem acessíveis à maioria dos homens. Controlar e reduzir a mortalidade por câncer de próstata implica em oferecer e facilitar o acesso a serviços especializados que atendam a esta demanda de forma contínua. O que parece uma utopia deveria ser um compromisso com a saúde pública no Brasil, uma vez

36 36 que todos os setores da saúde e toda a população brasileira sofre com a precariedade da infraestrutura de saúde neste país. 7.2 Análise dos aspectos relacionados ao acesso a informação Tabela 2 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já receberam informações sobre a necessidade de se fazer o exame da próstata e daqueles que já ouviram falar do câncer de próstata. Bragança Paulista/SP, (N= 41) Já recebeu informações N % Sim Não Não sei Não lembro Total Já ouviu falar de câncer de próstata N % Sim Não Total A Tabela 2 nos mostra que 49% dos homens afirmam que já receberam alguma informação sobre a necessidade de se fazer o exame da próstata. Evidenciamos também que 90% dos entrevistados já ouviram falar do câncer de próstata, dos que referiram, os meios pelos qual tomou conhecimento foram: TV (N = 29) Amigos (N = 4) Rádio (N = 5) Profissionais da saúde (N = 3) Jornal (N = 8)

37 37 Dessas, o maior percentual (71 %) foi atribuído à televisão, seguido de mídias como rádio (12 %) e o jornal (20 %), esses números revelam que a televisão é o meio de comunicação de maior acesso da população e, por isso, as informações por ela conduzidas são bastante disseminadas. Gomes et al., (2008b) destaca que outro aspecto que compõe o cenário de discussão se relaciona a questões de informações e escolaridade. Entre os médicos entrevistados por eles, há um pressuposto de que a informação pode influenciar na decisão dos homens, tanto em relação ao autocuidado em geral como também em relação à prevenção do câncer de próstata, principalmente no que diz respeito a realizar o toque retal. Ilustrando esse posicionamento, se destaca fala de um urologista entrevistado em seu estudo: O cara que vem aqui no consultório, ele vem porque precisa vir. Ele vence barreiras. Mas essas barreiras existem. Ele consegue vencer as barreiras porque ele [tem] informação. (Douglas) (GOMES et al., 2008b). De acordo com Brasil (2008), o grande desafio continua ser a falta de conhecimento sobre a história natural do câncer de próstata. Diante desse fato, reforça-se a relevância da prática da educação em saúde para o exercício da cidadania, que possibilita a sociedade a busca dos seus direitos e o cumprimento dos seus deveres. A carta magna da nação brasileira propaga que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado; entretanto, o acesso aos serviços de saúde ainda é difícil em virtude das desigualdades sociais que fomentam a origem de barreiras que dificultam, ou quando não, inviabilizam esse acesso, favorecendo uma seletividade social (VIACAVA; TRAVASSOS; DACHS, 2006). No estudo de Vieira et al., 2008, concluiu-se que na identificação dos usuários relacionado com o exame de prevenção do câncer de próstata, aproximadamente 65% dos entrevistados nada sabiam informar, conforme é evidenciado nas falas a seguir: Ouvi falar que é um caroço que nasce na próstata e que pode ser devido [...] à doença venérea e que quando inflama pode obstruir fezes e urina.

38 38 [...] que próstata é uma doença [...] quando estourar mata, acho que é devido bactéria. (VIEIRA et al., 2008) Estudo anterior revelou que somente 2% dos homens sabem onde fica a próstata. Essa falta de informação significa que, mesmo havendo um teste para detecção facilmente disponível, em torno de 25% dos homens que tem a doença já apresentam a metástase na hora do diagnóstico (THURSTON, 2003). A atuação do profissional de saúde junto a clientela é permeada pela educação, com vista a mudança de comportamentos, consequentemente, levando a promoção de sua saúde. A população masculina, por muitas vezes não freqüentar as unidades de saúde, se encontra fragilizada diante das informações inerentes a sua própria saúde. Segundo as respostas em nosso inquérito observamos que apenas três homens ouviram falar do câncer da próstata por meio de profissionais da área de saúde. Analisando as ações de enfermagem para combate ao câncer desenvolvidas em unidades básicas de saúde de um município do estado de São Paulo, onde foram questionados 112 enfermeiros sobre a disponibilidade e características destes materiais. Observou-se que apesar de um grande número de profissionais (83%) ter mencionado a disponibilidade de materiais para divulgação da prevenção dos diversos tipos de cânceres, observa-se que esses materiais limitam se a folhetos e cartazes, e são distribuídos, segundo 81,6% dos sujeitos, em campanhas e para 36,7% dos sujeitos usualmente. Salientou o autor desse estudo que 78% dos entrevistados responderam haver a necessidade de complementação ou mesmo elaboração de outros materiais de divulgação. Observou-se preocupação com um maior número de material disponível, inclusive fora das campanhas. Buscou-se ainda identificar a existência de fatores, políticas ou mesmo ações que favoreceriam ou impediriam a elaboração e/ou implementação desses materiais utilizados. Segundo opiniões dos entrevistados pelo autor, os fatores impeditivos são: falta de recursos humanos preparados (57,4%), falta de recursos financeiros (44,6%), falta de recursos materiais (29,7%), falta de estrutura (31,9%), falta de

39 39 "planejamento no serviço" (23,4%), falta de continuidade das políticas adotadas (19,1%) e conhecimento da população sobre o tema (4,2%). Deste modo é evidente a necessidade de se mudar a estratégia de controle das doenças crônico-degenerativas, dispondo de políticas mais contínuas que não visem meramente suas ações durante as campanhas, o que pode ser comprovado com o histórico das políticas na área da oncologia, onde estas têm seguido uma trajetória caracterizada por descontinuidade de ações, reprises de iniciativas e alternâncias de prioridades, o que têm prolongado excessivamente a organização de uma assistência mais adequada (CARVALHO; TONANI; BARBOSA, 2005). Segundo Carvalho; Clementino; Pinho (2008) a legislação enfatiza a educação em saúde e regulamenta as ações e os serviços de saúde em todo o território nacional, dispondo a saúde como direito fundamental do ser humano, devendo o Estado, prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. Além de determinar a saúde como direito básico de todos nos mostrando ainda que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. Enfermeiros são profissionais chaves no processo de prevenção e detecção do câncer. Experiências de desenvolver estratégias de ensino direcionadas à prevenção têm sido descritas na literatura. Uma delas é a reportada por Ash; McCorkle e Frank-Stromborg (1999). Estas autoras coordenam um programa de treinamento sobre prevenção e controle do câncer, em países em desenvolvimento. O programa, oferecido a cada dois anos, já inclui enfermeiras de mais de 50 países através do mundo. O propósito do programa é estimular interesse e facilitar o aumento do conhecimento de prevenção primária e secundária do câncer, expandir internacionalmente o número de enfermeiras preparadas para prevenção e detecção precoce em seus países, expandir uma rede internacional de enfermagem em oncologia e fazer com

40 40 que estas enfermeiras auxiliem na redução e incidência do câncer nos países em desenvolvimento. Discussão apresentada por Chiesa e Verissimo (2001) nos diz que ao longo do tempo podemos observar diversas formas de interpretar e explicar a ocorrência das doenças, que influenciam também a forma de se estruturar as intervenções no âmbito da educação em saúde. Apesar disso, a organização das ações educativas, ainda na atualidade, demonstra fragilidade na sua operacionalização aliada á falta de discussão mais aprofundada sobre os referenciais teóricos mais adequados para sua estruturação, nos diferentes modelos assistenciais adotados. Associado a esse aspecto, destaca-se a vigência predominante, nos serviços brasileiros de saúde, de um modelo assistencial que privilegia as ações curativas e centra-se no atendimento médico segundo uma visão estritamente biológica do processo saúde-doença. Esse modelo condiciona a prática educativa de ações que visam modificar práticas dos indivíduos consideradas inadequadas pelos profissionais, mediante a prescrição de tratamentos, condutas e mudanças de comportamento. Nesse modelo, ainda quando se propõem atividades chamadas participativas, particularmente a formação de grupos, sua organização prevê prioritariamente que não sejam dúvidas pontuais a serem respondidas pelos profissionais. A grande lacuna de informações da população atendida, acerca do seu processo patológico, das alternativas terapêuticas levam ao abandono do tratamento, uso incorreto de medicações e ainda a procura excessiva dos serviços de saúde. Ainda segundo as autoras esse panorama revela que a assistência prestada nas instituições públicas não tem um caráter educativo emancipador incorporado no seu bojo, pois, está mais fortemente centrada na atenção curativa e no atendimento chamado queixa-conduta. Além disso, nas atividades ditas educativas, como palestras, está presente a idéia de que a doença se deve principalmente, à falta de cuidado e ao desleixo da população com sua saúde, deixando a vítima com sentimento de culpa pelo problema que apresenta (CHIESA e VERISSIMO, 2001).

41 41 Tabela 3 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que conhece algum exame preventivo do câncer da próstata. Bragança Paulista/ SP, (N= 41) Conhece algum exame N % Sim Não Total Na Tabela 3 dos 41 homens entrevistados (54%) não conhece nenhum exame preventivo do câncer de próstata. Fazendo um comparativo com a saúde da mulher em relação a um câncer que afeta mulheres os autores evidenciaram que 92% das mulheres entrevistadas possuem conhecimento a cerca da finalidade do papanicolaou (exame preventivo do câncer do colo de útero) e que 75% sabem como o mesmo é realizado (AGUIAR; SANTOS; SANTOS, 2010), mostrando um grau de conhecimento bastante significativo, em relação ao conhecimento dos homens entrevistados, sobre o câncer mais comum entre essa população. O estudo de Maia; Moreira; Filipini (2008), mostra em relação ao conhecimento sobre os exames preventivos do Câncer de Próstata, que 88% dos entrevistados tem conhecimento sobre os exames preventivos do câncer de próstata. No tratamento preventivo do câncer de próstata, o exame de toque retal é uma das circunstancias incomodas mais lembradas pelos entrevistados, pois agride sua masculinidade, tão cuidadosamente preservada. É importante destacar o papel da detecção precoce do câncer na cura do paciente. Entretanto, para que ela ocorra, não somente os recursos tecnológicos avançados são de suma importância, mas, também, a atitude do individuo, que deve buscar precocemente a detecção da doença. O paciente precisa ter interesse em realizar as consultas de prevenção, e, para tanto, deve marcar consultas anuais com o especialista, o urologista. Apesar das diversas campanhas, muitos homens continuam adiando as consultas preventivas do câncer de próstata.

42 42 Medidas preventivas devem ser tomadas para a detecção precoce do câncer de próstata. Dentre elas, podemos destacar o exame do toque retal, a medição do antígeno prostático especifico (PSA) e o ultra-som transretal (USTR): cada um desses métodos, utilizado isoladamente, identifica entre 29 e 40% das neoplasias prostáticas e, realizados conjuntamente, diagnosticam 80% dos casos (SROUGI, 1998). 7.3 Análise dos aspectos relacionados a prevenção Tabela 4 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que sabem ou não o que fazer para a prevenção do câncer da próstata e suas opiniões sobre a melhor idade para a realização do exame. Bragança Paulista / SP, (N= 41) Sabem o que fazer N % Não Sim Total Qual a melhor idade N % < a 50 Não soube informar > Total Na Tabela 4 podemos observar que 27 ( 66% ) dos homens não sabem o que fazer para a prevenção da doença da próstata e apenas 14 (34 %) o sabem. Dos entrevistados 29% responderam que a idade para se preocupar em fazer o exame da próstata é < 40 anos, e entre 40 a 50 anos, seguido dos 22% que não souberam informar. Concluímos a partir da questão exposta que os homens de maneira imprudente fecham os olhos quando estamos tratando e lidando com a prevenção do câncer de próstata, algo

43 43 bastante comum no meio. Muitos não demonstram interesse pelo fato de não terem antecedentes familiares de câncer de próstata, mas vale salientar que embora possa haver uma maior incidência de câncer de próstata nos homens que têm parentes em primeiro grau com esse problema, essa não é a única causa do adoecimento por esse tipo de câncer. Em vista disso, há algum tempo o sistema público de saúde tem disponibilizado à população a realização do exame de prevenção do câncer de próstata. Porém, a demanda ainda é insignificante, possivelmente em decorrência do homem não ter hábito de buscar o serviço de saúde, nem mesmo na vigência de queixas. Quando se trata de exame dessa natureza, a adoção dessa conduta preventiva é bloqueada também pelo preconceito, além do déficit de educação da população inerente à prevenção. Ainda diante dessa situação, em virtude do aprimoramento das técnicas para diagnósticos e a importância que se dá à prevenção, aumentou muito o número de casos detectados em estágios precoces da doença, tornando as opções de tratamento mais eficazes (BRASIL, 2008). Em inquérito, realizado por Nobrega et al. (2007), no que se refere à busca por atendimento médico preventivo ao câncer de próstata, verificou-se que 20 participantes (83,33%) nunca procuraram esse tipo de serviço, enquanto quatro (16,66%) já haviam buscado essa assistência. Contudo, desses, apenas três (12,5%) responderam já ter realizado algum exame preventivo de detecção do câncer de próstata e os demais (87,5%) reafirmaram que essa conduta não faz parte do seu cotidiano. Isso nos leva a refletir que os homens não aderem às medidas preventivas, seja pela pouca disponibilidade desses nos serviços públicos de saúde ou por tabus existentes com relação aos exames específicos. Estudo realizado por Nascimento; Forindo; Chubaci (2010) mostrou alguns depoimentos típicos de pessoas descrentes de qualquer método preventivo, pois acreditavam que o câncer de próstata era uma doença incurável. Estes depoimentos citavam exemplos de casos de cânceres de próstata, nos quais não se obteve a cura dos indivíduos acometidos pela

44 44 doença. Estes exemplos geraram falsas ideologias de que o câncer de próstata é incurável e sem tratamento. Estes fatos influenciaram de forma negativa na procura pelos exames de toque retal e PSA. O envelhecimento é o maior fator de risco conhecido para o câncer de próstata. Aos 50 anos, até 30% dos homens podem ter o câncer de próstata diagnosticado. Conforme se envelhece, a incidência aumenta; após os 80 anos de idade, mais de 70% dos homens apresentam um foco neoplásico em sua glândula, durante necropsias (JÚNIOR et al., 2008). De acordo com Greenlee et al., (2001) o câncer de próstata é tipicamente uma doença do idoso, em que 80% dos homens diagnosticados têm 65 anos de idade ou mais. Dependendo da oportunidade da detecção na ausência de sintomas, a média de idade no diagnóstico é de 69,2 anos para brancos e de 67,3 anos para negros. Homens jovens com menos de 55 anos somente em 3% das vezes são acometidos pela doença. Tem sido significativo o aumento de câncer de próstata em homens jovens e, nestes, os danos causados pela doença são maiores que em outros grupos, o que também é preocupante. Entre os anos de 1996 e 2000, 3056 pacientes foram avaliados em um programa de rastreamento voluntário de câncer de próstata. A prevalência do câncer de próstata foi de 2,61%, sendo crescente com o aumento da idade. Nos indivíduos com menos de 60 anos, a prevalência foi de 1,13%, aumentando para 3,37% e 5,63% nos indivíduos com idade entes 60 e 69 anos ou 70 anos ou mais, respectivamente (DINI; KOFF, 2006). Entre os pacientes estudados, a prevalência foi de 2,61% para câncer de próstata. Houve um significativo aumento dessa taxa com o envelhecimento, atingindo 5,63% nos indivíduos com mais de 70 anos (DINI; KOFF, 2006). A chance de se detectar câncer de próstata em um indivíduo após os 70 anos foi aproximadamente cinco vezes maior do que nos com idade inferior a 60 anos. Resultados semelhantes são registrados na literatura, mesmo sabendo-se da existência de várias

45 45 diferenças entre as amostras avaliadas, a prevalência nestes estudos variou de 0,61% a 11,7% (COONER et al., 1990); (MARTIN et al., 1999). Tabela 5 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já apresentaram algum sintoma em relação a próstata e daqueles que já realizaram o exame da próstata. Bragança Paulista/ SP, (N= 41) Já apresentaram sintomas N % Não Sim Total Já realizaram o exame N % Sim Não Não sei Total Os dados analisados e apresentados na Tabela 5 nos mostram que 17% dos entrevistados já apresentaram algum sintoma em relação a próstata, os homens entrevistados não foram questionados sobre quais seriam os sintomas apresentados. E que 24 (59 %) dos homens entrevistados já realizaram o exame de próstata, 37 % dos homens, apesar de se encontrarem em um grupo de risco por apresentarem idade a partir de 50 anos, nunca fizeram o exame da próstata. Como dito anteriormente o câncer de próstata é a neoplasia mais prevalente nos homens, com estimativa de 1,5 milhões com diagnósticos nos últimos anos. Um em cada seis homens, com idade de 45 anos, pode ter a doença sem que nem sequer saiba disso, possivelmente pelo fato deste tipo de doença, muitas vezes, se desenvolver de forma assintomática. A crença induz os homens a não procurar a unidade de saúde, já que os

46 46 referidos insistem no pensamento de que se não apresentam sintomas, é porque não estão doentes (GOMES et al, 2008b). A natureza silenciosa do câncer de próstata pode ser exemplificada pelos achados de que a prevalência histológica da neoplasia excede a doença clinicamente manifesta em aproximadamente oito vezes (RHODEN; AVERBECH, 2010). Segundo os autores supra citados, os sintomas de disfunção miccional (polaciúria, disúria, redução da força e calibre do jato urinário, noctúria, hesitação, sensação de repleção miccional) são historicamente mencionados como os sintomas mais comumente relacionados ao câncer de próstata, porém não estão especificamente relacionados ao crescimento benigno ou maligno da glândula. A incidência de câncer de próstata em pacientes que desenvolvem retenção urinária aguda tem sido estimada como sendo de 13 a 25%. Em estágios avançados, sinais e sintomas relacionados à invasão local, tais como hematúria (invasão da bexiga) ou mesmo obstrução ureteral, com consequente hidronefrose e uremia ou, menos frequentemente, sangramento retal decorrente de invasão retal podem ser observados. Embora a hemospermia não seja uma manifestação característica do câncer de próstata, a sua ocorrência em indivíduos acima de 50 anos deve levar o clínico a pensar nesta possibilidade diagnóstica (RHODEN; AVERBECH, 2010). Então como o câncer de próstata é caracterizado como assintomático, quando procura à assistência dos profissionais de saúde o câncer já se encontra em situação limites, que também dificulta no tratamento adequado (SMELTZER; BARE, 2002). Durante a identificação do conhecimento dos usuários relacionado com o câncer de próstata e o exame do toque retal em pesquisa exploratória realizada em Mossoró (RN), muitos demonstraram não conhecer o assunto, uma vez que aparentavam desconhecer a etiologia e possíveis sinais e sintomas característicos, bem como a conduta para detectá-la

47 47 precocemente. Apenas um homem sabia informar, conforme é evidenciado no discurso (BEZERRA, 2010): Os sintomas são: ir ao banheiro muito e não urinar, só aquele pinguinho, sentir dores assim por baixo, nódulo (BEZERRA, 2010). Porém, de maneira geral observou-se nos depoimentos a desinformação da clientela como sendo um fator que dificulta o acesso às medidas de promoção da saúde. Sabe-se que os sinais e sintomas são pontos cruciais para o diagnostico do câncer de próstata e faz com que o homem procure atendimento imediato. Como também saber a importância do toque retal, já que de acordo com Vieira et al., (2008) o antígeno prostático específico (PSA) não é específico do câncer de próstata. Isoladamente o PSA pode ter um valor preditivo em torno de 30%. Já que o PSA também se encontra elevado nos casos de prostatite aguda ou crônica, infecção do trato urinário, como também após andar de bicicleta, ou manter relações sexuais (por um período de 24 horas) (BEZERRA, 2010). Desta forma, pode-se afirmar que o exame do toque retal é uma medida preventiva de baixo custo. No entanto, é um procedimento que mexe com o imaginário masculino, podendo até afastar inúmeros homens da prevenção do câncer de próstata, caracterizando atitude de risco, pois como já citado, o câncer de próstata pode se sintomatizar apenas em estágios avançados. A Sociedade Brasileira de Urologia (2003) divulgou uma pesquisa sobre a percepção masculina em relação ao câncer de próstata e o temido exame de toque. Sendo que na pesquisa, 76% dos entrevistados têm ciência deste tipo de detecção, somente 32% já fizeram o exame. Os números são mais alarmantes no nordeste, onde apenas 36% dos homens vão ao urologista, e na população de classe D/E, onde 74% nunca fez o exame de toque. No estudo de Gomes et al. (2008b) no que se refere à realização do exame de toque retal, entre os entrevistados, aparentemente, o grau de escolaridade pode se relacionar a tal

48 48 decisão. Entre os dez entrevistados de baixa ou nenhuma escolaridade (Grupo I), se observou que nove responderam que não haviam feito o exame, mesmo estando na faixa etária onde é recomendado que se faça. Já em relação aos oito entrevistados com nível superior (Grupo II), cinco afirmaram ter realizado o exame do toque retal..em estudos de Miranda et al., (2004) observa-se sólidos argumentos de que nem sempre a informação resulta em prevenção, por exemplo, concluíram que 20,7% dos professores-médicos de uma universidade estudados, mesmo tendo acesso fácil à informação e aos serviços de diagnóstico clínico e complementar, nunca realizaram práticas preventivas para o câncer de próstata. Assim, o acesso à informação pode ser um caminho para a prática preventiva, porém não justifica, por si só, a não realização desta. O simples fato do exame de toque retal ser invasivo tocando na região glútea, culturalmente interdita do corpo masculino pode, simbolicamente, ser visto como uma violação da masculinidade, uma vez que se associa à penetração sexual. No que se refere ainda à demanda pelos exames do toque retal, um dos usuários do estudo de Bezerra (2010) acessa um repertório explicativo que destaca o pudor masculino relacionado à percepção de invasão do toque retal, como um fator que interfere na construção de conceitos pejorativos que geram resistência à necessidade de realizar o exame: O cara está na firma trabalhando, ai diz logo eu não faço esse exame de jeito nenhum, então você tira por isso, sabe que é importante e serio mais não se interessa (BEZERRA, 2010). Ainda sobre o mesmo estudo os dados do grupo focal apontaram para as possíveis dificuldades dos homens em realizar o exame do toque retal oferecidos pelos serviços de saúde que parecem mobilizar sentimentos de vergonha e inibição: Quase todo mundo não faz o exame do toque retal, 90%. (BEZERRA, 2010). A não busca de medidas preventivas do câncer de próstata também pode ser influenciada por aspectos culturais que refletem na socialização dos homens em geral. A

49 49 possível indiferença em relação ao cuidar de si por parte dos homens pode ser explicada a partir da perspectiva da construção social. Tais normas, culturalmente construídas, podem suscitar sentimentos e comportamentos que se diferenciam por gênero (GOMES et al., 2008b). Com base no autor supracitado, podemos nos recordar que o toque retal não pode ser visto apenas como um exame físico que pode diagnosticar precocemente o câncer de próstata. Esse exame não toca apenas na próstata. Ele toca em aspectos simbólicos do ser masculino que, se não trabalhados, podem não só inviabilizar essa medida de prevenção secundária como também a atenção à saúde do homem em geral. A necessidade de privacidade é apontada como um fator que favoreceria o comportamento de adesão ao tratamento de saúde por parte dos homens. Nessa linha de raciocínio, observamos nas consultas e até mesmo no dia-dia que, no atendimento ambulatorial à clientela de uma instituição pública, a maioria dos atendidos não realiza a prevenção da doença. Todavia, o fato importante é que muitos profissionais não orientam os homens para realizar o exame do toque retal, lembrando que uma recomendação do Ministério da Saúde para a realização anual dessa conduta pela clientela com idade a partir dos 40 anos (BRASIL, 2008). Esse problema exige uma atenção especial dos profissionais à saúde do homem, com o sentido de adotar medidas assistenciais envolvendo estratégias educativas para a promoção da saúde e da qualidade de vida, além de se esclarecer ou incorporar em sua prática profissional as diretrizes emanadas das políticas públicas de saúde. Apesar de o homem ter o eu, sente bastante vergonha e timidez para se submeter ao exame. Então, aparece ainda a dificuldade dos homens em procurarem o serviço de saúde em função da vergonha, associada a um sinal de fraqueza. Com relação aos sentimentos de

50 50 vergonha aparecem ainda no contexto da prevenção do câncer de próstata, dos exames e da percepção dos homens sobre os mesmos. Como já vimos anteriormente essas expressões de timidez, vergonha de se expor e resistência, é utilizado como recurso para justificar o comportamento masculino de não estar cuidando da saúde. Tais expressões de resistência masculina ao auto-cuidado, ocultam um receio de transparecer fraqueza, feminilidade que são temidos pelo homem. Ainda no âmbito das distinções ancoradas na cultura, a força e a virilidade identificadas como atributo do masculino. O machismo, ideologia predominante justifica em parte o fato deles serem mais acomodados, realmente só procuram a unidade, quando estão doentes. O homem não é visto para a realização de exames de rotina, de cuidados preventivos, como já fora explicitado. Por vezes as próprias mulheres ou familiares são responsabilizados por esses momentos (GOMES et al., 2008b). O pensamento machista muitas vezes fala mais alto que a própria saúde, prejudicandoos por adiar as consultas especializadas aumentando o risco do desenvolvimento das doenças para estágios avançados. Constrangimento, preconceito e machismo, são elementos que na maioria das vezes impedem os homens a realizar o exame de próstata com o toque retal, por isso diagnosticar alguma alteração no órgão, sem utilizar o método tradicional, tornou-se uma alternativa difícil. Frente a esse cenário, abrem-se possibilidades relacionadas à transformação da intimidade, terreno tenso e confuso para o homem devido ao fato de os homens comumente pouco conhecerem as dimensões do contato, da proximidade, da troca, da solidariedade e da cumplicidade. Assim, independentemente de existir ou não a crise da masculinidade, o fato é que, paralelamente aos resquícios dos padrões patriarcais para uns e a vigência desses padrões para outros, experimentamos atualmente a possibilidade de construirmos a sexualidade masculina a partir de outros referenciais (GOMES, 2006).

51 51 Por intermédio de seus discursos, os sujeitos idosos do estudo de Nascimento; Florindo; Chubaci (2010) relataram os motivos porque foram levados a cuidar da saúde, realizando o exame PSA para a detecção precoce do câncer de próstata. Apresentam-se a seguir as categorias reveladas pelos discursos que ilustram os motivos porque esses sujeitos submetem-se ao exame de PSA. Os discursos revelaram que a recomendação médica foi o motivo principal que norteou a ação desses sujeitos para a realização do exame de PSA. Os idosos relataram que fizeram o exame de PSA porque foram solicitados pelos médicos na ocasião em que os procuraram. Desta forma, percebe-se a importância dos profissionais da área da saúde, em particular os médicos, na motivação, no incentivo e na divulgação desse exame. O motivo para a realização do exame de detecção precoce do câncer de próstata, o PSA, é um contexto de significado que só pode ser interpretado pela subjetividade do ator, pois só a própria pessoa pode definir seu projeto de ação e seu desempenho pessoal. Estes motivos constituem as categorias apresentadas na sequência: exame simples e confiança no exame. A adesão ao exame de PSA, relatada pelos sujeitos participantes do estudo, diz respeito à simplicidade do exame, que o torna comum, normal e sem danos, podendo, inclusive, ser confundido com qualquer outro exame realizado por meio da coleta de sangue. A praticidade do PSA, abordada em alguns depoimentos, foi destacada como o principal diferencial entre este exame e o de toque retal. O exame de PSA, por sua alta efetividade na detecção do câncer de próstata, é considerado como confiável por alguns sujeitos do estudo, sendo este o motivo para sua realização. Ainda sobre o estudo citado anteriormente a análise dos depoimentos possibilitou o conhecimento dos motivos que levaram os sujeitos do estudo a não realizarem o exame de PSA. Segundo alguns depoimentos, o exame de PSA ainda é desconhecido e outros não sabem como ele é realizado, o que acabou influenciando negativamente em sua realização. O exame de PSA necessita ser mais divulgado entre os sujeitos, principalmente os idosos, que se

52 52 encontram na faixa etária com maior prevalência de casos de câncer de próstata. Os discursos dos sujeitos revelaram ainda os motivos para não realizar o exame de PSA. Os relatos revelaram que a falta de orientação médica e o fato de considerar o exame incômodo foram os motivos para os sujeitos do estudo não realizarem o exame de PSA. Quando o assunto é saúde, segundo os depoimentos, algumas pessoas deixam nas mãos dos médicos a decisão sobre o caminho a seguir, esquecendo-se de sua autonomia. A orientação ineficiente pode impedir que as pessoas sejam mais conhecedoras dos exames preventivos existentes e, assim, tenham maior poder de decisão sobre sua própria saúde. Alguns depoimentos dos sujeitos do estudo relataram ser incômodo o exame de PSA, por este ser invasivo em seu procedimento. O fato de ter que retirar o sangue para o exame pode ter influenciado de forma negativa, causando incômodo ao sujeito idoso. As categorias concretas do vivido, constituídas com base no sentido da ação subjetiva, permitiram descrever o tipo vivido dos sujeitos que realizaram e daqueles que não realizaram os exames de detecção precoce do câncer de próstata (NASCIMENTO; FLORINDO CHUBACI, 2010).

53 53 Tabela 6 - Distribuição dos homens na EACS Bairro Toró, que já ouviram falar de PSA (Antígeno Especifico Prostático), Toque Retal e dos que fariam ou não o Toque Retal. Bragança Paulista/ SP, (N= 41) Já ouviu falar do PSA N % Sim Não Total Já ouviu falar do Toque Retal N % Sim Não Total Faria ou não N % Faria Faria somente em caso de suspeita Não Faria Total Os dados apresentados na Tabela 6 nos revelam que 13 (32%) dos homens já ouviram falar do exame de PSA, e a maioria deles 28 (68%) nunca ouviram falar. Já em relação ao exame de Toque Retal 32 (78%) haviam ouvido falar do exame. Dos entrevistados em nosso estudo apenas dois (5%) não fariam o exame do Toque Retal, 25 (61%) fariam, e 14 (34%) fariam em caso de suspeita. No estudo sobre câncer de próstata e masculinidade: motivações e barreiras para a realização do diagnóstico precoce da doença, com alguns homens que trabalham em empresas que realizam o exame anual obrigatório inserem na bateria de exames o PSA (antígeno prostático específico). Nestes casos, mais uma vez, a idade e os sintomas são os principais elementos que motivam a realização do exame. Geralmente estes exames são pedidos pelos

54 54 empregados e analisados por um(a) clínico geral. Os homens que relataram este procedimento mencionaram que só realizariam o exame de toque em caso de alterações bruscas na dosagem de PSA, ainda que o exame de toque retal não tenha sido considerado como algo constrangedor (NASCIMENTO [2000?]). Há indicadores de que a mortalidade por câncer de próstata parece estar diminuindo onde ativamente se preconiza o rastreamento (KRAHN et al., 1994). Com o rastreamento, a expectativa de vida aumenta e a mortalidade por câncer de próstata diminui, porém há um comprometimento na qualidade de vida da população submetida ao rastreamento e um adicional custo financeiro por tal intervenção (KRAHN et al., 1994); (SCHODER et al., 1998); (VAN et al., 2001); ( RIETBERGEN et al., 1999). Observa-se grandes variações quanto à incidência de câncer de próstata em diferentes populações, onde fatores ambientais, comportamentais e raciais dificultam a sobreposição de resultados entre os diversos estudos. Torna-se evidente a necessidade de se obter dados epidemiológicos sobre a realidade do Câncer de próstata no Brasil e até mesmo nas diversas regiões brasileiras (GLINA et al., 2001); (MARTINS, 2000). Segundo Freire (2003) o Toque retal trata-se de um exame indolor e que pouco incomoda o homem, a não ser quando o indivíduo apresenta tendências machistas e pode se considerar molestado em seu brio masculino por este procedimento largamente utilizado em todo mundo. De acordo com Ribas (2003) o homem, até por questão meio cultural, tem uma resistência muito grande contra o exame da próstata, que é o toque retal. É preciso vencer esse preconceito para ter maior zelo pelo nosso corpo. Caminhando nessa direção, Gomes (2006) procura aprofundar discussão da dor e do medo. Considera que o toque retal é uma prática que pode suscitar no homem o medo de ser tocado na sua parte "inferior". Segundo o autor, esse medo pode se desdobrar em inúmeros

55 55 outros medos. O toque, que envolve penetração, pode estar associado à dor, tanto física quanto simbólica, que se associa também à violação. "Mesmo que o homem não sinta a dor, no mínimo, experimenta o desconforto físico e psicológico de estar sendo tocado, numa parte interdita". Outro medo considerado pelo autor é da possível ereção que pode surgir a partir do toque e ser vista como indicador de prazer. No imaginário masculino, "a ereção pode estar associada tão fortemente ao prazer que não se consegue imaginá-la apenas como uma reação fisiológica". O fato de ficar descontraído, a pedido do médico, para que o toque seja menos evasivo também pode ser motivo de outro temor. "O homem pode pensar que a sua descontração pode ser interpretada como sinal de que o toque nessa parte é algo comum e/ou prazerosa". O referido autor arremata tais considerações observando que, embora para a racionalidade médica não caibam tais interpretações, não se pode descartar a possibilidade de o médico ter um certo constrangimento em prever a existências dos medos que podem ser suscitados pelo seu toque e não saber lidar com as possíveis fantasias que podem ser provocadas pelo procedimento. Ampliando a discussão para o campo da representação da masculinidade em geral, Lucumí-Cuesta et al. (2005) apontam que a possibilidade de admitir debilidade ou fraqueza, ou sentir que a enfermidade possa reduzir sua capacidade produtiva, poderia colocar em risco a invulnerabilidade atribuída ao homem e conseqüentemente sua masculinidade. Assim, frente a um possível diagnóstico de câncer de próstata emerge no homem a fantasia da perda da virilidade. Esses autores destacam que as pessoas tomam decisões relacionadas com práticas preventivas de acordo com as suas visões de mundo, as formas como percebem as coisas. Nesse sentido, sugerem que as percepções dos sujeitos devam ser levadas em conta no desenho de programas voltados para prevenção.

56 56 Nascimento [2000?], também aponta que, frente ao exame digital, os homens podem apresentar resistência e constrangimento porque tal procedimento "viola" a masculinidade, em sua condição de ser ativo. Assim, o autor considera que a resistência pode surgir porque os homens podem ver o toque retal como algo que conspiraria contra a noção de masculino. Ele observa ainda que os estudos voltados para a temática não tocam na questão da masculinidade como fator impeditivo para a realização do exame de toque retal, embora mencionem de forma marginal o desconforto e o constrangimento frente a esse exame. Embora possua custo reduzido, esse exame permite que os homens sintam-se violados física e psicologicamente, indo de encontro com as concepções de gênero, nas quais esses indivíduos aparecem como um ser forte e invulnerável. Da população estudada, apenas um declarou ter se submetido a esse tipo de exame. Isto corrobora com nosso entendimento, de que a adesão do homem ao exame preventivo de câncer prostático guarda relação com aspectos culturais que envolvem o masculino no seu contexto cultural. Relativo a outros exames, um participante fez referência a dosagem de PSA e outro a ultrassonografia prostática, como medidas de prevenção. Àqueles que não realizaram nenhum tipo de exame, foram solicitados a justificar sua conduta em relação a esse fato. Desse modo, dez sujeitos (27,02%) responderam que não sentem necessidade em realizar esses exames, por não estarem doentes; um (2,70%) referiu sentir medo dos exames; outro (2,70%) afirmou não saber da existência desses e dois (5,4%) relataram que ao procurarem os serviços, encontraram dificuldades para marcar e realizar consultas e conseqüentemente os exames. Do total da amostra, (21,62%) alegou ter outras razões, sem especificá-las, para o seu comportamento diante da prevenção do câncer de próstata. Em relação ao conhecimento sobre o câncer de próstata, no estudo de Paiva; Motta; Griep (2010), dos homens entrevistados 97,5% afirmaram já ter ouvido falar sobre a doença. Além disso, 65,7% deles referiram conhecer algum exame de detecção do câncer de próstata.

57 57 Desses, 20% conheciam o toque retal, 43,8%, o exame de sangue/psa e 36,2% conheciam ambos (toque retal e exame de sangue). A grande maioria dos homens (75,6%) referiu a idade adequada para o rastreamento do câncer próstata como sendo de 40 a 50 anos. entrevistados. O resultado acima nos mostra uma boa adesão ao exame de Toque Retal, entre os No estudo de Bezerra (2010) o debate realizado entre os participantes trouxe aspectos que ganham destaque no grupo provocando, inclusive, um clima de descontração, como por exemplo, a diferença entre homens e mulheres na realização dos exames preventivos. O tema exame preventivo de câncer de próstata para o homem exteriorizou preconceitos, camuflados em brincadeiras, como expõe o discurso: Faço é uma bexiga, vou nada, eu não quero ninguém metendo o dedo com um olhinho. È uma sacanagem, sem futuro, pode pular essa questão, todo mundo sabe o que é isso, não precisa explicar não, pode passar adiante (BEZERRA, 2010). Seguindo na direção dessa discussão, de início, observamos que os homens dos Grupos I e II do estudo de Gomes et al., (2008) ancoraram suas opiniões em relação ao toque retal em idéias do modelo hegemônico de masculinidade. Nesse sentido, independentemente do nível de escolaridade, os entrevistados lançaram mão das seguintes idéias do que é ser homem: "bruto", "forte", "agressivo", "tem iniciativa sexual (ativo)", "vive mais na rua" e "gosta de pular a cerca (é sexualmente infiel)". O fato de terem utilizado tais idéias para compor suas falas não significa que necessariamente com elas concordavam. Uns as utilizavam quase que como "verdades", enquanto outros faziam críticas sobre elas. Num e noutro caso, podemos dizer que essas idéias compunham o imaginário dos entrevistados, sendo subjetivadas de formas diferenciadas. Essas idéias do que é ser homem reflexos de aspectos do modelo de masculinidade hegemônica serviram de referência para os entrevistados atribuírem sentidos à realização do toque retal. Esses sentidos, que não se excluem mutuamente, assim como as idéias de ser

58 58 homem, não variaram pelo grau de escolaridade dos entrevistados. Foram utilizados com ou sem crítica tanto pelos homens do Grupo I como os do Grupo II (GOMES et a., 2008b). O primeiro sentido atribuído ao toque retal foi o de invasão de um espaço interdito do corpo masculino: [Para um homem] já é difícil que um outro homem introduza o dedo no seu ânus. (Damião). Não me sinto bem à vontade de alguém chegar e dar um toque em mim ali no lugar [se referindo ao ânus]. (Adalberto) Tudo que diga respeito a examinar o ânus fica um pouco mais difícil. (Marcos). GOMES et al. (2008b) Estudo qualitativo realizado na Colômbia com homens de vários estratos sociais, de uma certa forma, reforça a idéia de espaço interdito, uma vez que, dentre os seus achados acerca do efeito do toque retal sobre a masculinidade, concluiu que para alguns homens a zona anal masculina é percebida como uma parte que não deve ser explorada (LUCUMÍ- CUESTA DI; CABRERA-ARANA, 2005). As falas dos sujeitos de pesquisa de Gomes et al., (2008) sobre partes interditas dos homens nos remetem a questões culturais mais amplas acerca da construção do corpo no espaço relacional de gênero. A construção do corpo masculino "ideal" envolve, antes de tudo, a idéia de oposição complementar do corpo feminino (PETERSEN, 1998). Essa oposição não se dá pela parte traseira do corpo. O traseiro com o seu orifício como parte macia, semiaberta e frágil se associa à parte mais feminina do corpo masculino (DAMATTA, 1997); enquanto a parte dianteira diferencia o homem da mulher, a parte traseira a ela o iguala. Se o pênis é uma marca do ser homem, a nádega é o outro lado da medalha. Nesse sentido, tocar nessa parte "inferior" pode comprometer a masculinidade de quem se deixa tocar (LUCUMÍ- CUESTA DI; CABRERA-ARANA, 2005) e, portanto: o homem se sente humilhado em ter que fazer o exame físico (Diogo). GOMES et al. (2008b) As categorias reveladas pelos discursos de alguns sujeitos do estudo de Nascimento; Florindo; Chubaci (2010) os mesmo relataram que os problemas clínicos foram alguns dos

59 59 motivos porque realizaram o exame de toque retal. Entre os problemas clínicos, os do aparelho urinário foram responsáveis pela maioria das queixas que levaram os sujeitos idosos do estudo a procurarem auxílio médico e, desta forma, a realizarem o exame de toque retal. Ter informação sobre o câncer de próstata foi uma grandiosa colaboração para que alguns sujeitos do estudo realizassem o exame de toque retal de forma consciente e espontânea, demonstrando que, quanto mais informados estiverem, maior é a preocupação com a saúde. Os sujeitos que detinham as informações sobre o câncer de próstata tenderam a valorizar o exame de toque retal e a estarem mais conscientes da importância da realização desse exame. A categoria assunto cômico como uma influência positiva foi relatada nos depoimentos como um canal que traz informações de forma a acrescentar conhecimento e incentivar a tomada de decisão quanto à realização do toque retal. Por meio da conversa com amigos, alguns sujeitos idosos relataram que enriqueceram seu conhecimento sobre o exame de toque retal, o que favoreceu a obtenção de uma nova visão sobre este tema, levando-os a uma reflexão e a reverem seus preconceitos (NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010) Sobre este assunto, Schütz (1972) considera como meta do ato comunicativo não apenas que alguém tome conhecimento dele, mas também que sua mensagem motive essa pessoa a assumir uma atitude particular ou a desenvolver algum tipo de conduta. Para Nascimento; Florindo; Chubaci (2010) o motivo para é um contexto de significado construído ou que se constrói sobre o contexto de experiências disponíveis no momento da projeção da ação, sendo esta categoria essencialmente subjetiva. A ação, portanto, só pode ser interpretada pela subjetividade do ator, pois só a própria pessoa pode definir seu projeto de ação e seu desempenho pessoal. Um dos idosos do estudo, por acreditar na importância do exame, defendeu-o claramente, com o argumento de que o exame de toque

60 60 retal é um ato sério e completamente profissional e o compara ao exame ginecológico de detecção precoce de câncer de colo do útero, o Papanicolaou. Após terem o diagnóstico do exame de toque retal, indicando normalidade, relataram sentir alívio por não ter o câncer, o que justificou a continuidade da realização do exame de toque retal periodicamente. Muitas vezes, o alívio por saberem que não estão com câncer de próstata traduz-se em manterem as funções urinárias perfeitas e sem incômodos.o fato de ter informações sobre o procedimento da realização do toque retal foi apontado por alguns sujeitos como um motivo para que o exame seja realizado sem receio e seja entendido e aceito com naturalidade. Percebe-se, portanto, que estar bem informado sobre os procedimentos do exame de toque retal favorece a realização do exame e desmistifica falsos saberes, tidos como verdadeiros (NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010). Sobre o autor supra citado a falta de informações sobre o exame de toque retal (TR) foi um dos motivos porque não realizaram o exame, sendo um dos que mais se reproduziram nas falas dos sujeitos deste estudo. Em muitos depoimentos, não sentir nenhum sintoma foi referido como razão para não realizarem o exame de toque retal, o que evidencia a falta de informação destes sujeitos quanto ao perigo do câncer de próstata. A falta de informação e/ou a informação incorreta sobre o câncer de próstata refletem falsas crendices, dificultando uma adesão consistente aos exames de detecção precoce. De acordo com o INCA o conhecimento de que o câncer de próstata pode ser assintomático no seu início torna-se importante para o entendimento da gravidade desta patologia e auxilia na tomada de decisão em direção à realização dos exames de detecção precoce. Sobre este assunto, Schütz (1974) enfatiza que o ato comunicativo tem como meta levar o sujeito a analisar sua atitude e mudá-la, se necessário. Quando questionados sobre os motivos para não realizar o exame de toque retal os entrevistados de Nascimento; Florindo; Chubaci (2010) responderam que não acreditam em

61 61 prevenção para o câncer de próstata e exame é agressivo e vergonhoso. Alguns depoimentos foram típicos de pessoas descrentes de qualquer método preventivo, pois acreditavam que o câncer de próstata era uma doença incurável. Estes depoimentos de acordo com o autor citavam exemplos de casos de cânceres de próstata, nos quais não se obteve a cura dos indivíduos acometidos pela doença. Estes exemplos geraram falsas ideologias de que o câncer de próstata é incurável e sem tratamento. Estes fatos influenciaram de forma negativa na procura pelos exames de toque retal e PSA. O fato de o exame ser agressivo e vergonhoso, despertando sentimentos de vergonha, ao submeterem-se ao exame de toque retal, foi relatado por alguns sujeitos como um motivo para não realizarem o exame. A vergonha e o sentimento de impotência, ao ficarem em uma posição constrangedora, constituíram-se em um dos grandes entraves para os sujeitos realizarem o exame de toque retal. A invasão de privacidade do sujeito, mesmo considerando que o exame foi realizado por um profissional de saúde, causou sofrimentos físicos e emocionais. Estas situações representam barreiras para que esses sujeitos procurem um urologista e, consequentemente, acabem por não realizar o exame de toque retal. Para Gomes (2006) os homens têm medo do toque retal, pelo fato de envolver penetração e pode estar associado à dor, tanto física quanto simbólica, ou é tido como uma forma de violação.

62 62 Vinte e cinco (61%) homens já procuraram o serviço de saúde para realizarem o exame preventivo. Um apenas não faria por vergonha, quatro por não ter os sintomas e dois por falta de orientação, os outros não responderam (Gráfico 1). Pereira; Martins (2010) mostra que dentre os fatores apresentados como opção, o fato de não sentir nenhum desconforto é o que mais leva os entrevistados a não procurarem por um serviço de saúde para exames de rotina. Onde 65% deles na cidade de Leme contra 80% na cidade de Pirassununga, optaram por esta resposta. Durante a entrevista a justificativa mais ouvida em ambas as cidades foi nunca senti nada, nunca precisei ir ao médico quando eu era novo, não vai ser agora, depois de velho, que eu irei, isso é coisa para mulher que é mais fraca. Ao analisar estas respostas informais os autores chegaram a conclusão que, pode-se descrever que apesar de não ficar explicito na entrevista, o preconceito ainda esta presente no cotidiano de muitos homens, fato o qual prejudica diretamente a procura por um profissional para diagnóstico precoce do câncer de próstata. O toque retal causa no homem um sentimento de medo por ser tocado em uma área extremamente intima, podendo se desdobrar em outros vários medos, como a dor, ser violado, desconforto, fato o qual afasta-os do exame (GOMES, 2005).