Hérnia de disco tipo III em um cão

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1 Acta Scientiae Veterinariae, (Suppl ): 350. CASE REPORT Pub. 350 ISSN Hérnia de disco tipo III em um cão Type III Disc Herniation in a Dog Matheus Cézar Nerone & Gabriel Antonio Covino Diamante 2 ABSTRACT Background: Acute and non-compressive nucleus pulposus extrusion, also called type III disc herniation, usually results from extreme exercises or traumatic episodes and is characterized by an acute extrusion without a compression of the spinal cord. Extrusion reaches the spinal cord at high speed, causing bruising in its parenchyma, and dissipates through the epidural space without causing compression. This report aims to describe the clinical signs, diagnosis and treatment of a canine patient possibly affected by acute non-compressive extrusion of the intervertebral disc, as well as the evolution of the case with the proposed therapy. Case: A 7-year-old male Dachshund, weighing 9.4 kg, was presented with an acute loss of hind limb locomotion. At the neurological examination, paraplegia of acute onset with absence of deep pain, increased muscle tone, and increased patellar and withdrawal reflexes in hind limbs was found, as well as pain on epaxial palpation of the thoracolumbar spine. The perineal reflex was preserved, and the cutaneous trunci reflex was absent until the level of the second lumbar vertebra (L2). Magnetic resonance imaging (MRI) showed an uncompressed heterogeneous hyper intense area in the thoracolumbar spinal cord on the intervertebral disc (IVD) between T3-L. Based on the imaging findings, a presumptive diagnosis of an acute non-compressive disc extrusion was assumed, thus discarding the need for surgical decompression. The patient was hospitalized, initially being treated with dexamethasone, tramadol and dipyrone. After 24 hours of hospitalization, the dog recovered deep pain in the pelvic limbs and control over urination. The dog was then discharged from hospital and was prescribed prednisolone and absolute rest. After 25 days of clinical onset, there was a significant improvement in the patient neurological status, presenting only an ataxia of the pelvic limbs. Ten months after the initial care, the owner reported that the patient presented normal, without any gait abnormality or signs of pain, and was in a similar state to the one that preceded the clinical condition. Discussion: Among the consequences of disc degeneration, acute non-compressive nucleus pulposus extrusion is less frequent than Hansen types I and II. The patients generally affected are older dogs of chondrodystrophic breeds that present hyperacute neurological signs, which may vary from pain to loss of limb movement, depending on location and severity of the injury; signs which are very similar to those described for disc extrusion with compression. However, contrary to what is recommended in the treatment of thoracolumbar extrusion from grade III, decompression surgery is not required in ENPANC, since in this case there is no spinal compression, only spinal concussion, regardless of the degree of neurological injury. The prognosis for dogs that retain the perception of deep pain is generally good. On the other hand, the average recovery rate for dogs that lost the ability to perceive deep pain is much lower. Patients with more severe neurological lesions are usually associated with a worse prognosis; however, the patient presented a positive evolution with conservative treatment, progressing from a paraplegia to an ambulatory paraparesis with a mild ataxia after 20 days of treatment, and showed complete recovery of ambulation after 0 months. Although the loss of deep nociception is a poor prognostic factor, the clinical outcome of this dog suggests that a good recovery may occur with conservative treatment in dogs with acute non-compressive disc extrusion, even in patients with severe neurological signs. Keywords: disc extrusion, intervertebral disc disease, myelopathy. Descritores: extrusão de disco, doença do disco intervertebral, mielopatia. Received: 7 August 208 Accepted: 0 November 208 Published: 8 December 208 Graduação, Medicina Veterinária, Centro Universitário de Maringá (UniCesumar), Maringá, PR, Brazil. 2 Doutorando, Hospital Veterinário (HOVET), Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brazil. CORRESPONDENCE: M.C. Nerone [matheusnerone2@hotmail.com - Tel.: +55 (44) ]. Av. Doutor Gastão Vidigal n / 20-A. CEP Maringá, PR, Brazil

2 INTRODUÇÃO As hérnias de disco foram originalmente classificadas por Hansen em 95 [4] em prolapso de Hansen tipo I ou extrusão do núcleo pulposo e prolapso de Hansen tipo II ou protrusão do ânulo fibroso [3,5,9], sendo essas afecções decorrentes de processos degenerativos do disco intervertebral (DIV) [5]. Com o avanço do diagnóstico por imagem e o acesso à ressonância magnética (RM) pelos pacientes veterinários, uma terceira classificação foi identificada, que em geral decorre de exercícios extremos ou pode ser de origem traumática, sendo popularmente chamada de hérnias de disco tipo III ou extrusão aguda não compressiva [,22]. Nesse caso, a extrusão atinge a medula espinhal em alta velocidade, causando contusão no seu parênquima, e dissipa-se pelo espaço epidural sem causar compressão [6,8,9,26]. Os pacientes geralmente acometidos são cães mais velhos de raças condrodistróficas que apresentam sinais neurológicos hiperagudos, que variam de dor à plegia, dependendo do local e da severidade da lesão [8,9,,29]. O diagnóstico definitivo da extrusão do núcleo pulposo aguda e não compressiva (ENPANC) só pode ser confirmado através da histopatologia. No entanto, a RM pode ser utilizada para fazer um diagnóstico ante mortem presuntivo, o que evita que muitos pacientes sejam submetidos à cirurgia descompressiva desnecessariamente [29]. Este relato objetiva descrever os sinais clínicos, o diagnóstico e o tratamento de um paciente canino possivelmente acometido por extrusão aguda não compressiva do disco intervertebral, assim como a evolução do caso com a terapia proposta. CASO Um cão macho, de 7 anos de idade, Dachshund, pesando 9,4 kg, veio para atendimento com a queixa, por parte do proprietário, de perda aguda da locomoção dos membros posteriores há 4 horas. Durante a avaliação clínica, foram verificados os parâmetros fisiológicos do paciente dentro da normalidade para a espécie. Ao exame neurológico, não foram evidenciadas alterações do estado mental e da função dos nervos cranianos; o paciente apresentava paraplegia com aumento do tônus muscular e dos reflexos patelar e flexor nos membros pélvicos, apresentando dor na palpação epaxial da região toracolombar. O reflexo perineal manteve-se preservado e o reflexo cutâneo do tronco mostrou-se ausente até a altura da segunda vértebra lombar (L2). A sensibilidade 2 à dor profunda estava ausente, caracterizando assim, um quadro de lesão toracolombar grau V [28]. Com base na raça, idade, histórico e sinais clínicos, suspeitou-se, como diagnóstico mais provável, de extrusão de disco na região toracolombar. O paciente foi, então, encaminhado para a realização de mielotomografia da região, a qual evidenciou uma extensa área de edema, o que impediu o diagnóstico preciso e o local exato da possível compressão (Figura A). O paciente foi, então, encaminhado para a realização de exame de ressonância magnética (RM), onde foi possível observar uma área de hipersinal heterogênea, sem compressão, na medula espinhal toracolombar, sobre o DIV entre T3-L, além de um estreitamento deste mesmo espaço intervertebral, visualizados nas sequências ponderadas em T2 (Figura B). Com base nos achados de imagem, foi feito o diagnóstico presuntivo de ENPANC, descartando, assim, a necessidade de descompressão cirúrgica. O paciente foi internado, sendo medicado com 0,2 mg/kg de dexametasona (Déxium ), SID, 2 mg/kg de cloridrato de tramadol (Tramal ) 2, TID, e 25 mg/kg de dipirona (Febrax ) 3, TID. Após 24 h de hospitalização, o paciente recuperou a dor profunda e o controle sobre a micção, evoluindo para síndrome toracolombar grau III [28]. Foi então proferida alta médica do hospital, com recomendações de repouso absoluto por 4 a 6 semanas, e prescrito tratamento com prednisolona (Prediderm ) 4, iniciando-se com 0,5 mg/ kg BID por 5 dias, seguido de 0,5 mg/kg SID durante 5 dias e, por fim, 0,5 mg/kg a cada 48 h por 5 dias. Após 25 dias do início dos sinais clínicos, o paciente retornou para a reavaliação, onde constatou-se uma significativa melhora de seu quadro neurológico, apresentando somente ataxia dos membros pélvicos, caracterizando uma síndrome toracolombar grau II [28]. Três meses após o início dos sinais clínicos, o mesmo retornou ao atendimento por motivos não relacionados ao caso e, neurologicamente, se manteve igual a última avaliação. Após dez meses do atendimento inicial, o proprietário foi contatado por telefone, onde relatou que o paciente se apresentava normal, sem alterações locomotoras ou sinais de dor, encontrando-se em um estado similar àquele que antecedia o quadro clínico. DISCUSSÃO Entre as consequências da degeneração discal, a ENPANC é menos frequente que os prolapsos de

3 Figura. A- Imagem de tomografia computadorizada da região toracolombar após a aplicação de contraste no espaço subaracnóide (mielotomografia), evidenciando descontinuidade do contraste aplicado, compatível com edema entre T3-L (seta amarela). B- Imagem de ressonância magnética ponderada em T2 evidenciando área de hiperintensidade (seta vermelha), sem a presença de compressão, na medula toracolombar, sobre o disco intervertebral de T3-L (asterisco amarelo). Hansen tipos I e II [22], sendo que seus sinais clínicos podem ser muitos similares aos descritos para extrusão de disco com compressão [,8]. Contudo, ao contrário do que se preconiza no tratamento da extrusão toracolombar a partir do grau III [8], a cirurgia descompressiva não é requerida na ENPANC, uma vez que nesse caso não há compressão medular, apenas concussão medular, independentemente do grau de lesão neurológica. [,5,8,0,7,22,29,]. O prognóstico para cães que retêm a percepção da dor profunda é geralmente bom, sendo que por volta de 93 a 97% dos cães com herniação de disco na região toracolombar recuperam a capacidade ambulatória [28]. Por outro lado, a taxa média de recuperação para cães que perderam a capacidade de percepção da dor profunda é bem menor, sendo de 58% dos pacientes [7]. A quantidade de informações a respeito do resultado de tratamentos em cães com ENPANC associadas à perda da nocicepção é bastante limitada; no entanto, sabe-se que esses pacientes que apresentam lesões neurológicas mais severas, em geral, são associados à um pior prognóstico [8,9]. Em um estudo que comparou o resultado do tratamento com o nível de disfunção neurológica de cães com ENPANC, 00% dos cães com síndrome toracolombar grau II ou III e 54% dos cães com síndrome toracolombar grau IV apresentaram resultados positivos frente ao tratamento. No entanto, nenhum dos cães com síndrome toracolombar grau V obteve um bom resultado após o tratamento proposto [8]. Por outro lado, Aikawa et al. [] e Jeffrey et al. [7] encontraram taxas de recuperação da capacidade de deambulação em pacientes com extrusão de disco compressiva apresentando disfunção neurológica grau V, por meio de cirurgia, de 52.% e 58%, respectivamente, reafirmando, assim, que a medula tolera mais as lesões compressivas dos que as puramente concussivas, principalmente nos pacientes que apresentam a perda da dor profunda. No entanto, no caso aqui apresentado, a cirurgia não foi necessária, uma vez que o seu objetivo é realizar apenas a descompressão medular, não apresentando efeito sobre a concussão [22]. O paciente apresentou uma evolução considerada positiva com o tratamento conservativo, progredindo de um quadro de paraplegia para um quadro de paraparesia ambulatorial com uma leve ataxia em 20 dias de tratamento, e, depois de 0 meses, mostrou-se com recuperação total da deambulação. A mielografia foi, por muitos anos, a modalidade diagnóstica padrão para a localização de extrusões de disco Hansen tipo I [4,23]. No entanto, a introdução recente e a crescente disponibilidade da tomografia computadorizada (TC) e RM na medicina veterinária permitiram o uso de opções mais seguras e, muitas vezes, mais eficientes para o diagnóstico de compressões da medula espinhal [24]. Ao comparar a eficácia da TC com a RM na detecção de mielopatias toracolombares causadas por DDIV, a RM tem se mostrado superior à TC, com uma sensibilidade de 98.5% e 88.6%, respectivamente [7]. Devido ao fato de não se conseguir realizar um exame histopatológico da medula espinhal no cenário clínico, o diagnóstico antemortem da ENPANC é baseado na presença dos sinais clínicos característicos associados a achados específicos no exame de RM [2], os quais incluem área focal de hiperintensidade no interior da medula espinhal sobrejacente a um disco intervertebral, com redução no volume e intensidade de sinal do núcleo pulposo em imagens ponderadas em T2, estreitamento do espaço intervertebral e presença de material estranho ou mudança de sinal dentro do espaço epidural dorsal ao disco afetado com nenhuma ou mínima compressão medular [9], os quais corroboram com aqueles encontrados no caso do presente relato. Embora os sinais clínicos 3

4 desta afecção possam ser similares aos de mielopatias de início agudo, como, por exemplo, as de causas isquêmicas (incluindo o embolismo fibrocartilaginoso), a RM pode ser útil na diferenciação entre essas duas condições [5]. A localização neuroanatômica clínica da lesão apresentada pelo paciente foi no segmento T3-L3 (toracolombar) da medula espinhal, sendo este o segmento mais frequentemente acometido por extrusões em cães [3,5,6,25]. Em gatos, o segmento toracolombar também parece estar mais predisposto a sofrer danos devido à ENPANC, sendo que em 50% dos casos a lesão ocorre nesta região [6,20,2,29]. Embora exista uma quantidade limitada de relatos publicados desta afecção em felinos, a ENPANC é provavelmente menos comum em gatos do que em cães, levando em conta a baixa incidência de doença do disco intervertebral (DDIV) em gatos comparado aos cães [6]. As extrusões de disco tipo I acometem frequentemente cães de raças condrodistróficas, como o Dachshund, Buldogue Francês, Shih Tzu, Pequinês, entre outras [,2,5,9,25,27]. Entretanto, dois importantes estudos que avaliaram extrusões de disco não compressivas, contemplando um significativo número de casos, evidenciaram que a maioria dos cães afetados eram de raças não-condrodistróficas, sendo relatados os Border Collies, Labradores Retrievers e Staffordshire Bull Terriers como as raças mais comumente afetadas [9,22]. O presente estudo apresenta como principal limitação o fato de ser baseado em somente um caso clínico. Pesquisas adicionais, com uma maior população de cães com suspeita de ENPANC, são necessárias para corroborar com os achados deste trabalho. Além disso, conseguimos obter somente um diagnóstico presuntivo da doença, já que o diagnóstico definitivo da extrusão de disco não compressiva só é passível de ser realizado após um exame histológico do material discal extruído obtido no post mortem [5,29]. Apesar de a perda da nocicepção profunda ser um fator de prognóstico ruim, o resultado clínico deste cão sugere que uma boa recuperação pode ocorrer com o tratamento conservativo em cães com ENPANC, mesmo em pacientes com sinais neurológicos graves. MANUFACTURERS Chemitec Agro-Veterinária. São Paulo, SP, Brazil. 2 Laboratórios Pfizer. Guarulhos, SP, Brazil. 3 Lema Biologic do Brasil. Lagoa Santa, MG, Brazil. 4 Ourofino Saúde Animal. Cravinhos, SP, Brazil. Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the contents and writing of the paper. REFERENCES Aikawa T., Fujita H., Kanazono S., Shibata M. & Yoshigae Y Long-term neurologic outcome of hemilaminectomy and disk fenestration for treatment of dogs with thoracolumbar intervertebral disk herniation: 83 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association. 24(2): Aikawa T., Shibata M., Asano M., Hara Y., Tagawa M. & Orima H A comparison of thoracolumbar intervertebral disc extrusion in french bulldogs and dachshunds and association with congenital vertebral anomalies. Veterinary Surgery. 43(3): Besalti O., Ozak A. Pekcan Z., Tong S., Eminaga S. & Tacal T The role of extruded disk material in thoracolumbar intervertebral disk disease: A retrospective study in 40 dogs. Canadian Veterinary Journal. 46: Bibevski J.D., Daye R.M., Henrickson T.D. & Axlund T.W A Prospective Evaluation of CT in Acutely Paraparetic Chondrodystrophic Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 49(6): Chang Y., Dennis R., Platt S.R. & Penderis J Magnetic resonance imaging of traumatic intervertebral disc extension in dogs. Veterinary Record. 60: Chow K., Beatty J.A., Voss K. & Barrs V.R Probable lumbar acute non-compressive nucleus pulposus extrusion in a cat with acute onset paraparesis. Journal of Feline Medicine and Surgery. 4(0): Cooper J.J., Young B.D., Griffin J.F., Fosgate G.T. & Levine J.M Comparison between noncontrast computed tomography and magnetic resonance imaging for detection and characterization of thoracolumbar myelopathy caused by intervertebral disk herniation in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound. 55(2): De Risio L A Review of Fibrocartilaginous Embolic Myelopathy and Different Types of Peracute Non-Compressive Intervertebral Disk Extrusions in Dogs and Cats. Frontiers in Veterinary Science. 2: De Risio L., Adams V., Dennis R. & McConnel F.J Association of clinical and magnetic resonance imaging findings with outcome in dogs with presumptive acute noncompressive nucleus pulposus extrusion: 42 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association. 234(4):

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