Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos

Transcrição

1 Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos COMO SOLICITAR Pode apresentar a sua solicitação utilizando um dos métodos apresentados a seguir. Inicie sessão na sua conta em MAhealthconnector.org. Caso ainda não tenha conta, pode criar uma conta on-line. Pode obter uma cobertura mais rápida se apresentar a solicitação on-line em vez de a enviar em papel por correio. Envie o requerimento devidamente preenchido para: Health Insurance Processing Center (Centro de Processamento de Seguros de Saúde) P.O. Box 4405 Taunton, MA Envie o seu requerimento preenchido e assinado para o Fax Ligue-nos para o número TTY: para surdos, pessoas com dificuldades de audição ou mudos) ou MA ENROLL ( ). Visite um Centro de Registo MassHealth (MEC, sigla em inglês) para fazer a solicitação pessoalmente. Para obter uma lista de endereços MEC, consulte o Folheto dos Associados para ajuda na obtenção de cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos. UTILIZE ESTE REQUERIMENTO PARA CONHECER AS OPÇÕES DE COBERTURA A QUE SE PODE CANDIDATAR. Cobertura a custos baixos ou isenta de custos da MassHealth, do Children's Medical Security Plan (CMSP, Plano de Segurança Médica para Crianças), do Health Connector, ou da Health Safety Net (HSN). Pode ser elegível para um programa gratuito ou de custo baixo, mesmo que aufira rendimentos até dólares por ano (para um agregado familiar de quatro pessoas). Planos económicos de seguro médico privado com cobertura abrangente para o ajudarem a manter-se saudável. Um crédito fiscal que o pode ajudar a pagar os prémios de cobertura de saúde imediatamente. Determinados eventos da vida permitem-lhe obter cobertura durante um período de inscrição especial no Health Connector, mesmo que o período de inscrição aberta já tenha terminado. Consulte o Suplemento D: Formulário para o Período de Inscrição Especial, para ver uma lista desses eventos. Preencha o Suplemento D se algum destes eventos forem aplicáveis a si ou a alguém constante no seu requerimento. Caso não tenha a certeza, deve preencher o suplemento.

2 Os afiliados da MassHealth não estão limitados a um período de inscrição especial. QUEM PODE UTILIZAR ESTE REQUERIMENTO? Este requerimento destina-se a pessoas que necessitam de cobertura de saúde ou dentária e ajuda para pagar os custos, cujos rendimentos estejam dentro dos limites de rendimentos para um tipo de cobertura, e que vivem em Massachusetts, não estão a viver nem prestes a ir viver num centro de cuidados de enfermagem; e têm menos de 65 anos de idade. Este requerimento também pode ser utilizado por pessoas de qualquer idade que sejam pais de crianças com idade inferior a 19 anos; parentes adultos que vivem e cuidam de crianças menores de 19 anos quando nenhum dos seus pais com eles coabita; ou sejam incapacitados e trabalhem 40 ou mais horas por mês ou estejam presentemente a trabalhar e tenham trabalhado um mínimo de 240 horas nos seis meses imediatamente anteriores ao mês do requerimento; ou não estejam a trabalhar (apenas para pessoas com idades inferiores a 65 anos).

3

4 QUEM PODE UTILIZAR ESTE REQUERIMENTO? (CONT.) Se este requerimento não for para si, ligue-nos para (TTY: ). Este requerimento está disponível em espanhol. Ligue para o número acima para solicitar uma cópia. Candidate-se mesmo que você ou os seus descendentes já tenham cobertura de saúde, incluindo as coberturas da Health Connector e MassHealth. Poderá ser elegível para receber uma cobertura gratuita ou de baixo custo. Para tomarmos uma decisão sobre a sua elegibilidade, necessitamos de informações sobre todos os membros do seu agregado familiar. Se alguém o estiver a ajudar a preencher este requerimento, será necessário preencher um formulário separado que confere a essa pessoa autorização para agir em seu nome. Consulte o Formulário para Nomeação de Representante Autorizado no fim deste requerimento. O QUE NECESSITA PARA APRESENTAR ESTE REQUERIMENTO Números da segurança social Números dos documentos para os imigrantes legais que necessitam de cobertura Informações sobre o empregador e sobre os rendimentos de todos os membros do seu agregado familiar (por exemplo, recibos de vencimento, formulários W2, ou declarações de salários ou impostos) Números das apólices para as coberturas de saúde atuais Informações sobre seguros de saúde relacionados com o trabalho disponíveis para o seu agregado familiar PORQUE SOLICITAMOS ESTAS INFORMAÇÕES? Solicitamos informações sobre os rendimentos e outras para o informar sobre as coberturas para que é elegível e se pode obter ajuda a título gratuito. Conforme exigido pela lei, mantemos todas as informações que nos são facultadas privadas e seguras. Para consultar a Política de Privacidade do Health Connector, aceda a Mahealthconnector.org. Para consultar a Política de Privacidade da MassHealth, leia o Folheto dos Afiliados ou aceda a QUAIS AS ETAPAS SEGUINTES? Receberá instruções sobre os próximos passos para completar o seu processo de elegibilidade. Caso seja elegível para o plano MassHealth, pode escolher um plano acedendo a e fazendo clique no botão Enroll In a Health Plan (Inscrever-se num Plano de Saúde). Caso não receba notícias nossas, visite Mahealthconnector.org ou telefone para o número (TTY: ). O preenchimento deste requerimento não implica a obrigatoriedade de aquisição de cobertura de saúde. OBTENHA AJUDA PARA ESTE REQUERIMENTO Telefone: caso necessite de ajuda para este requerimento ou necessite de um intérprete, ligue para o (TTY: ) INSTRUÇÕES GERAIS Escreva com clareza e em letras maiúsculas, e responda a todas as perguntas. Há algumas secções em que poderá receber instruções para ignorar algumas perguntas. Tirando estas exceções, as respostas incompletas ou em branco poderão atrasar o processamento do seu requerimento. Pode descarregar páginas para pessoas adicionais em Clique em Apply for MassHealth. (Candidatar-se ao MassHealth). De seguida, sob Applicants 64 Years of Age and Younger and Families, (Requerentes até 64 Anos de Idade e Famílias) clique em Massachusetts Application for Health and Dental Coverage and Help Paying Costs Additional Persons. (Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e dentária, e ajuda para pagar os custos Pessoas Adicionais). Não se esqueça de nos informar qual o parentesco de cada pessoa relativamente às outras. Necessitamos desta informação para determinar a elegibilidade. Caso não tenha tantas pessoas no seu agregado familiar, não é necessário enviar páginas em branco para a Etapa 2. Não se esqueça de indicar na Secção 1 o número de pessoas requerentes e de enviar todas as outras

5 secções, ainda que estas estejam total ou parcialmente em branco. Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos Etapa 1 Pessoa 1. Informações sobre si próprio. Escreva em maiúsculas Necessitamos que uma das pessoas adultas do seu agregado familiar seja a pessoa de contacto para a candidatura. 1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo 2. Data de nascimento 3. SSN (opcional se não requerer para si) 4. Qual é o seu endereço do correio eletrónico? 5. Endereço do domicílio 6. Nº do Apartamento ou suite 7. Cidade 8. Estado 9. Código Postal 10. Município _ Sem endereço de domicílio. Nota: Se assinalar esta caixa, deverá indicar um endereço postal. 11. Endereço postal _ Assinale se for o mesmo que o endereço do domicílio. 12. Nº do Apartamento ou suite 13. Cidade 14. Estado 15. Código Postal 16. Município 17. Número de telefone 18. Outro número de telefone 19. Nº de pessoas no requerimento 20. Qual o seu idioma falado ou escrito preferido (caso não seja o inglês)? 21. Alguma das pessoas constantes deste requerimento está na prisão ou detida? S i m Não Se respondeu sim, quem? Escreva o nome aqui: APENAS PARA ASSISTENTES NA INSCRIÇÃO Preencha esta secção se for assistente na inscrição e estiver a preencher este requerimento em nome de terceiros. Os Navegadores devem preencher um Formulário de Nomeação do Navegador, caso ainda não o tenham feito. Os Assessores de Candidatura Certificados devem preencher um Formulário de Nomeação de Assessor de Candidatura Certificado, caso ainda não o tenham feito. Assinale um Navegador Assessor de Candidatura Certificado Nome, segundo nome, apelido e sufixo Endereço do correio eletrónico Nome da Organização Número de identificação da organização Número de telefone da organização Assinatura do requerente Página 1 ACA-3 (Rev. 04/16)

6 ETAPA 2 Informações sobre o seu agregado familiar. Quem deverá incluir neste requerimento? Descreva todas as pessoas do seu agregado familiar que coabitam consigo. Caso declare impostos, necessitamos de informações sobre todas as pessoas constantes da sua declaração de impostos. Não necessita de declarar impostos para obter o MassHealth. INCLUA Você próprio e o seu cônjuge (se for casado/a) Os seus filhos biológicos, adotivos, ou enteados menores de 19 anos Os filhos do seu parceiro não casado, exceto se coabitarem consigo ou o de idade seu parceiro não casado os tiver incluído na sua declaração de impostos O seu parceiro não casado que coabita consigo, se tiverem filhos juntos Os seus pais com quem coabita e que declaram os seus próprios impostos que tenham menos de 19 anos de idade e não o declaram a si como dependente para efeitos fiscais (caso tenha 19 Os filhos do seu parceiro não casado que coabitam consigo e sejam ou mais anos de idade) menores de 19 anos de idade, caso também inclua este parceiro Outros parentes adultos que não reclame como dependentes para efeitos Qualquer pessoa que incluir na sua declaração de impostos (ainda que fiscais. não coabite consigo) Qualquer pessoa que o seu parceiro não casado tenha incluído na sua declaração de impostos (ainda que não coabite consigo), se também incluir o parceiro não casado. Qualquer pessoa com menos de 19 anos de idade que coabite consigo e de quem cuide NÃO tem que incluir O seu parceiro não casado, exceto se tiverem filhos juntos O montante da ajuda e o tipo de programa para que é elegível depende do número de pessoas no seu agregado familiar e dos seus rendimentos. Estas informações ajudam-nos a garantir que todas as pessoas obtém a cobertura para a qual são elegíveis. PREENCHA A ETAPA 2 PARA CADA PESSOA DO SEU AGREGADO FAMILIAR. Comece por si, e depois adicione outros adultos e crianças. ETAPA 2 Pessoa 1. Esta secção destina-se a recolher informações adicionais sobre a pessoa nomeada como contacto na página 1. Preencha esta secção para essa pessoa. Preencha a Etapa 2 para si próprio e para todos os membros adicionais do seu agregado familiar que coabitam consigo, ou qualquer outra pessoa constante da mesma declaração de impostos, caso a apresente. Consulte a página 1 para obter informações adicionais sobre quem incluir. Caso não apresente a declaração de impostos, não se esqueça de incluir os membros do agregado familiar que coabitam consigo. 1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo 2. Relação consigo EU PRÓPRIO 3. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo Masculino Feminino 5. Necessitamos do número da segurança social (SSN) para todas as pessoas que se candidatam à cobertura de saúde, se o tiverem. O SSN é opcional para as pessoas que não se candidatam à cobertura de saúde, mas a indicação do mesmo pode acelerar o processamento da solicitação. Utilizamos o SSN para verificarmos informações relativas a rendimentos e outras, a fim de determinarmos quem é elegível para ajuda com os custos da cobertura de saúde. Caso alguém necessite de ajuda para obter o SSN, deve ligar para a Administração da Segurança Social através do número (TTY: para pessoas surdas, com dificuldades de audição ou mudas), ou aceder a socialsecurity.gov. Para informações adicionais, consulte o Folheto dos Associados. Tem número da segurança social (SSN)? _Sim _Não Se respondeu sim, indique o número (opcional se não for o requerente) - - Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir. Solicitação recente Exceção para não cidadãos Exceção religiosa O seu nome neste requerimento é o mesmo que consta no seu cartão da Segurança Social? _Sim Se respondeu não, qual o nome que consta no seu cartão da Segurança Social? _Não Nome, segundo nome, apelido e sufixo ETAPA 2 Pessoa 1 (continuação) 6. Se obtiver um Crédito Fiscal Antecipado pelo pagamento do Prémio de 2016, concorda em fazer uma declaração de impostos federais para o ano fiscal de 2016? _Sim _ N ã o ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

7 Pode não ter necessitado ou optado por não fazer uma declaração de impostos no passado, mas deverá fazer uma declaração de impostos federais relativa a todos os anos em que obtenha um Crédito Fiscal Antecipado. Deve assinalar "Sim" para ser elegível para o ConneData de validade do passaporte ou documento mm/dd/aaaa) ConnectorCare ou para os Créditos Fiscais Antecipados pelo Pagamento do Prémio, para ajudar a pagar o seu seguro de saúde. NÃO necessita de fazer uma declaração de impostos para obter benefícios do MassHealth. Se respondeu sim, responda às perguntas a-d. Se respondeu não, ignore e vá para a pergunta d. a. É considerado casado para efeitos de declaração de impostos _Sim _Não Consulte a Publicação 501 do IRS ou um especialista em fiscalidade para obter informações sobre a declaração de impostos. Se respondeu sim, indique o nome e a data de nascimento do cônjuge b. Planeia entregar uma declaração federal de impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016? S i m Não Deve apresentar uma declaração federal de impostos conjunta com o seu cônjuge para obter determinados programas, exceto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Caso seja vítima de violência doméstica ou cônjuge abandonado, deve responder "não" à pergunta 6a ("é considerado casado para efeitos de declaração de impostos") e "não" à pergunta 6b ("planeia entregar uma declaração conjunta com o seu cônjuge"), mesmo que não apresente a declaração assim. Só se deverá incluir a si próprio e aos seus dependentes neste requerimento. c. Vai incluir algum dependente na sua declaração de impostos federais para 2016? S i m Não Deve reclamar uma dedução por isenção pessoal na sua declaração de impostos federais relativa a 2016 para todas as pessoas constantes neste requerimento como dependentes inscritos na cobertura através do Massachusetts Health Connector e cujo prémio de cobertura seja pago, em parte ou na sua totalidade, através de pagamentos antecipados. Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e a(s) data(s) de nascimento dos dependentes. d. Será indicado(a) como dependente na declaração de impostos federais de outra pessoa, relativa a 2016? _Sim _ Não. Se for indicado como dependente por outra pessoa na declaração federal de impostos relativa a 2016, isso pode afetar a sua capacidade para receber um crédito fiscal para pagar o prémio. Não responda sim a esta pergunta se for uma criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada por um pai ou mãe sem custódia. Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos. Data de nascimento do declarante dos impostos Qual o seu grau de parentesco com o declarante dos impostos? O declarante dos impostos é casado e apresenta uma declaração conjunta? S i m Não Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. Quem mais o declarante dos impostos reclama como dependente? 7. Está a solicitar cobertura de saúde e dentária para SI PRÓPRIO? _ Sim _ Não (Mesmo que tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.) Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 and 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página É cidadão ou natural dos EUA? _ Sim _ Não Se respondeu sim, é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? _ Sim _Não Número de estrangeiro Número do certificado de naturalização ou cidadania 9. Se não é cidadão, tem um estatuto de emigração elegível? _ Sim _ Não Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos" para obter ajuda. Se respondeu não, ou não tiver respondido, poderá obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida), MassHealth Limited, o Children's Medical Security Plan (CMSP, Plano de segurança médica para crianças), ou o Health Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10. a. Se respondeu sim, tem um documento de imigração? _ Sim _ Não Se juntar uma cópia do documento de imigração a este requerimento, isso ajuda-nos a acelerar o processamento desta solicitação. Vamos tentar verificar o estatuto de imigração desta pessoa através da correspondência de dados eletrónica. Indique todos os estatutos de imigração e/ou condições que lhe foram aplicáveis desde a sua entrada nos EUA. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.

8 Data de atribuição do estatuto (mm/dd/aaaa) (Para as vítimas de violência, indique a data de aprovação da petição.) ETAPA 2 Pessoa 1(continuação) Página 3 ACPr3 (Rev. 04/16) Estatuto de imigração Tipo de documento de imigração Escolha um ou mais estatutos e tipos de documentos constantes da lista na página 22. Número de ID do documento Número de estrangeiro Data de validade do passaporte ou documento mm/dd/aaaa) País b. Utilizou neste requerimento o mesmo nome que utilizou para obter o seu estatuto de imigração? _ S i m _ Não Se respondeu não, que nome utilizou? Nome, segundo nome, apelido e sufixo c. Chegou aos EUA depois de 22 de agosto de 1996? _ S im _ Não d. É veterano ou membro de serviço ativo do exército dos EUA, ou é cônjuge ou filho de um veterano honrado ou membro ativo das forças armadas dos EUA? _ Sim _ Não 10. Vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal pessoa a cuidar desta(s) criança(s)? _ Sim _ Não. Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s) 11. Raça (opcional: assinale todas as opções aplicáveis) Hispano, latino ou de origem Indígena norte-americano ou Nativo do Alasca Coreano espanhola (prrencha a Etapa 3 e o Suplemento B) Cubano Índio (de origem asiática) Nativo do Hawaii Mexicano, mexicoamericano ou Negro ou afroamericano Outro asiático chicano Porto-riquenho Chinês Outro ilhéu do Pacífico Outro hispano/latino/espanhol Filipino Samoano Guamês ou chamorro Vietnamita Japonês Branco ou caucásico Outro 12. É residente em Massachusetts, ou pensa vir a residir em Massachusetts, mesmo que não tenha um endereço fixo? Sim _ Não 13. Tem alguma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que já dura, ou se espera venha a durar pelo menos 12 meses? Se for legalmente cego, responda sim. _ Sim _ Não 14. Necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _ S i m _ Não Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C:Alojamento. 15. Está grávida? _ Sim _ Não Se respondeu sim, de quantos bebés está à espera?, e qual é a data de parto prevista? 16. Já alguma fez esteve num lar para crianças? _ Sim _ Não a. Se respondeu sim, em que estado esteve num lar para crianças? b. Já recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal _ Sim _ Não 17. Tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _ Sim _ Não O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para pessoas que necessitem de tratamentos do cancro da mama ou colo do útero. 18. É seropositivo? (Opcional) _ Sim _ Não O MassHealth tem regras de cobertura especiais para as pessoas seropositivas. INFORMAÇÕES SOBRE RENDIMENTOS Tem algum rendimento? _ Sim _ Não Se respondeu sim, vá para Emprego Atual 1 para os rendimentos do emprego. Vá para Emprego por conta própria para os rendimentos do emprego por conta própria. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum dos rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana, por mês, etc.). Se respondeu não, vá para a Pessoa 2 se tiver pessoas a adicionar. Se esta solicitação não for para si, vá para a Etapa 3. ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

9 ETAPA 2 Pessoa 1 (continuação) EMPREGO ATUAL Nome e morada do empregador 20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Anualmente _ Semanalmente _ Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.) 21. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 22. Este emprego é um workshop protegido? _ Sim _ Não 23. O seu emprego é temporário? _ Sim _ Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil trabalha? _Jan. _ Fev. _ Março _Abril _ Maio _Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _Dez. EMPREGO ATUAL 2 I Se tiver mais empregos e necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. 24. Nome e morada do empregador 25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Semanalmente _ Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.) 26. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 27. Este emprego é um workshop protegido? _ Sim _ Não 28. O seu emprego é temporário? _ Sim _ Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil trabalha? _ Jan. _ Fev. _ Março _ Abril _ Maio _ Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _ Dez. TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. 29. Trabalha por conta própria? _ Sim _ Não a. Se respondeu sim, que tipo de trabalho faz? b. Em média, qual é o seu rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas de exploração) que tem deste trabalho por conta própria por mês, ou, qual o prejuízo que tem por mês neste trabalho por conta própria? $ /mês de lucro OU $ /mês de prejuízo? c. Quantas horas trabalha por semana? OUTROS RENDIMENTOS 30. Assinale todas as opções aplicáveis, e indique o montante e a frequência com que o recebe. Se receber um pagamento único, indique o mês em que o recebeu. NOTA: Não necessita de fornecer informações sobre apoio a crianças, pagamentos não tributáveis dos veteranos, ou Prestações Suplementares da Segurança Social (SSI). Prestações de seguro social $ Com que frequência/mês de recebimento? Desemprego $ Com que frequência/mês de recebimento? Reforma/Aposentação $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos de Capital $ Com que frequência/mês de recebimento? Juros, dividendos e outros rendimentos de investimentos $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos líquidos de rendas e ragalias $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos líquidos da agricultura, pecuária ou pesca $ Com que frequência/mês de recebimento? Pensões de Alimentos $ Com que frequência/mês de recebimento? Outros rendimentos tributáveis $ Com que frequência/mês de recebimento? Tipo: ETAPA 2 Pessoa 1(continuação) DEDUÇÕES Página 5 ACA-3 (Rev. 04/16) 31. Assinale todas as opções aplicáveis. Indique o montante e a frequência com que o recebe. Se adquirir determinados bens passíveis de dedução na declaração federal de impostos, e nos fornecer essas informações, o custo da cobertura de seguro poderá descer um pouco. NOTA: Não deverá incluir custos que já indicou nas suas respostas às perguntas sobre os rendimentos do trabalho por conta própria, ou rendimentos de rendas, direitos autorais, ou rendimentos

10 líquidos relativos às atividades de agricultura e pescas. Pensão de Alimentos paga $ Com que frequência? Juros de empréstimos a estudantes $ Com que frequência? Outras deduções fiscais (determinadas despesas de exploração, contribuições dos reservistas para contas do IRA, artistas ou servidores públicos contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis; parte dedutível do imposto sobre o trabalho por conta própria, despesas de educação, contribuições para contas de poupança-saúde (dedução), despesas de mudanças, penalizações por levantamanto antecipado de poupanças, seguros de saúde no trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho por conta própria, e formação e outros custos relacionados com o ensino). Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado acima. Tipo $ Com que frequência? RENDIMENTO ANUAL 32. Qual é o seu rendimento total esperado para o presente ano calendário? 33. Qual é o seu rendimento total esperado para o própximo ano calendário, se diferente? OBRIGADO! É tudo quanto precisamos de saber sobre si. Vá para a Etapa 2 Pessoa 2 para adicionar outro membro do agregado familiar, se necessário. Caso contrário, vá para o Etapa 3 Membro(s) do Agregado Familiar dos Índios Americanos ou Nativos do Alasca (AI/AN). ETAPA 2 Pessoa 2 Preencha a Etapa 2 para cada um dos membros adicionais do seu agregado familiar que coabite consigo, e para cada uma das pessoas constantes da sua declaração federal dos impostos, caso a faça. Consulte a página 1 para obter informações adicionais sobre quem incluir. Caso não faça a declaração de impostos, lembre-se de adicionar os membros do seu agregado familiar que coabitam consigo. 1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo 2. Relação com a Pessoa 1 Esta pessoa coabita com a Pessoa 1? _ Sim _Não Se respondeu não, indique o endereço. 3. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo _ Masculino _ Feminino 5. Necessitamos de um número da segurança social (SSN) para cada uma das pessoas que solicita a cobertura de saúde, se o tiver. O SSN é opcional para as pessoas que não solicitam a cobertura de saúde, mas se nos facultar o SSN pode acelerar o processamento da solicitação. Utilizamos o SSN para verificar informações relativas aos rendimentos e outras, a fim de determinar quem é elegível para ajuda nos custos com a cobertura de saúde. Caso alguém necessite de ajuda para obter o SSN, deve ligar para a Administração da Segurança Social através do número (TTY: ), ou aceder a socialsecurity.gov. Para informações adicionais, consulte o Folheto dos Associados. Esta pessoa tem um número da segurança social (SSN)? _ Sim _ Não Se respondeu sim, indique o número (opcional se não se candidatar) Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir. _ Solicitação recente _ Exceção para não cidadãos _Exceção religiosa 6. Se esta pessoa obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio de 2016, esta pessoa concorda em fazer uma declaração federal dos impostos para o ano fiscal de 2016? _ Sim _ Não Ele ou ela pode não ter tido a necessidade, ou optado por não fazer a declaração de impostos no passado, mas esta pessoa deverá fazer uma declaração federal dos impostos para todos os anos em que ele ou ela receba um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio. Deve assinalar "Sim" para ser elegível para o ConnectorCare ou Crédito Fiscal Antecipado para ajudar a pagar o seguro de saúde desta pessoa. Esta pessoa NÃO necessita de fazer a declaração dos impostos para obter benefícios do MassHealth. Se respondeu sim, responda às perguntas a-d. Se respondeu não, ignore e vá para a pergunta d. a. Esta pessoa é considerada casada para efeitos da apresentação da declaração dos impostos? _ Sim _Não Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

11 ETAPA 2 Pessoa 2 (continuação) b. Esta pessoa planeia fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com um cônjuge em 2016? _ Sim _ Não Esta pessoa deverá fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016 para obter determinados programas, exceto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Se esta pessoa for vítima de violência doméstica ou um cônjuge abandonado, deverá responder "não" à pergunta 6a (se esta pessoa é considerada casada para efeitos da declaração dos impostos") e "não" à pergunta 6b ("esta pessoa planeia fazer a declaração dos impostos com o cônjuge"), mesmo que a pessoa não faça a declaração desse modo. Esta pessoa apenas necessitará de se incluir a si própria e aos seus dependentes nesta solicitação. c Esta pessoa irá reclamar dependentes na sua declaração federal dos impostos para 2016? _ Sim _Não Esta pesoa irá reclamar uma dedução de isenção pessoal na sua declaração federal dos impostos para 2016 para os indivíduos listados nesta solicitação como dependentes inscritos em cobertura através do Massachusetts Health Connector com prémio de cobertura pago total ou parcialmente por pagamentos antecipados. Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e data(s) de nascimento do(s) dependente(s). d. Esta pessoa irá ser reclamada como dependente na declaração federal dos impostos de outra pessoa para 2016? _ Sim _ Não Se esta pessoa for reclamada por alguém como dependente na declaração federal dos impostos para 2016, isso pode afetar a capacidade de esta pessoa receber um crédito fiscal para pagar o prémio. Não responda sim a esta pergunta se esta pessoa for uma criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada por um pai ou mãe sem custódia. Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos Data de nascimento do declarante dos impostos Qual a relação desta pessoa com o declarante dos impostos? O declarante dos impostos é casado e preenche uma declaração conjunta? _Sim _Não Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. Quem mais o declarante dos impostos reclama como dependentes? 7. Esta pessoa está a requerer cobertura de saúde ou dentária? _Sim _Não (Mesmo que esta pessoa tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.) Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 e 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página Esta pessoa é cidadão dos EUA ou cidadão naturalizado? _Sim _Não Se respondeu sim, esta pessoa é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? _Sim _Não Número de estrangeiro Número do certificado de naturalização ou cidadania 9. Se esta pessoa não é cidadão, tem estatuto de imigração elegível? _Sim _ Não Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos" para obter ajuda. Se respondeu não, ou não tiver respondido, esta pessoa pode obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida), MassHealth Limited, Children's Medical Security Plan (CMSP), ou Health Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10. a. Se respondeu sim, esta pessoa tem um documento de imigração? _ S i m _ N ã o Para nos ajudar a processar esta solicitação mais rápido, junte uma cópia do documento de imigração desta pessoa à solicitação. Vamos tentar verificar o estatuto de emigração desta pessoa através da correspondência de dados eletrónica. Indique todos os estatutos e/ou condições que lhe forem aplicáveis desde que esta pessoa entrou nos EUA. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. Data de atribuição do estatuto (mm/dd/aaaa) (Para as vítimas de violência, indique a data de aprovação da petição.) Estatuto de imigração Tipo de documento de imigração Escolha um ou mais estatutos e tipos de documentos a partir da lista na página 22. Número de ID do documento Número de estrangeiro _ Data de validade do passaporte ou documento (mm/dd/aaaa) País b. Esta pessoa utilizou o mesmo nome nesta solicitação que utilizou para obter o estatuto de imigração? _ Sim _ Não Se respondeu não, que nome utilizou esta pessoa? Primeiro, segundo nome, apelido e sufixo _ c. Esta pessoa chegou aos EUA após 22 de agosto de 1996? _Sim _Não Etapa 2 Pessoa 2 (continuação) d. Esta pessoa é um veterano honrado ou membro de serviço ativo do exército dos EUA, ou é cônjuge ou filho de um veterano honrado ou membro ativo das forças armadas dos EUA? _Sim _Não _

12 10. Esta pessoa vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal cuidadora da(s) criança(s)? _ Sim _ Não. Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s) 11. Raça (opcional: assinale todas as opções aplicáveis) Hispano, latino ou de origem Indígena norte-americano ou Nativo do Coreano espanhola Alasca (prrencha o Etapa 3 e o Suplemento B) Cubano Índio (de origem asiática) Nativo do Hawaii Mexicano, mexicoamericano Negro ou afroamericano Outro asiático ou chicano Porto-riquenho Chinês Outro ilhéu do Pacífico Outro hispano/latino/espanhol Filipino Samoano Guamês ou chamorro Japonês Vietmanmita Branco ou caucásico Outro 12. Esta pessoa é um residente de Massachusetts que tenciona residir em Massachusetts, mesmo que não tenha um endereço fixo? _Sim _ Não 13. Esta pessoa tem alguma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que já dura, ou se espera venha a durar pelo menos 12 meses? Se for legalmente cego, responda sim. _ S i m _ Não 14. Esta pessoa necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _ S i m _ Não Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C: Alojamento. 15. Esta pessoa está grávida? _Sim _ Não Se respondeu sim, de quantos bebés está à espera? e qual é a data de parto prevista? 16. Esta pessoa já alguma vez esteve num lar para crianças? _Sim _Não a. Se respondeu sim, em que estado esteve esta pessoa no lar para crianças? b. Esta pessoa recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal? _Sim _Não 17. Esta pessoa tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _Sim _Não O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para pessoas que necessitem de tratamentos do cancro da mama ou colo do útero. 18. Esta pessoa é seropositiva? (Opcional) _Sim _ Não O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para as pessoas seropositivas. INFORMAÇÕES SOBRE RENDIMENTOS Esta pessoa tem rendimentos? _Sim _ Não Se respondeu sim, vá para Emprego Atual 1 para rendimentos do trabalho. Vá para Emprego por conta própria para rendimentos do trabalho por conta própria.. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum dos rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana, por mês, etc.). Se respondeu não, vá para a Pessoa 3 se tiver pessoas a adicionar. Caso esta seja a última pessoa a adicionar, vá para a Etapa 3. EMPREGO ATUAL Nome e morada do empregador 20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Anualmente Semanalmente Quinzenalmente Duas vezes por mês Mensalmente Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.) 21. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 22. Este emprego é um workshop protegido? _Sim_ Não 23. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário esta pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _ Março _Abril _Maio _ Junho _Julho _Agosto _Set. _ Out. _Nov. _Dez. ETAPA 2 Pessoa 2 (continução) EMPREGO ATUAL 2 I Se tiver mais empregos e necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. 24. Nome e morada do empregador ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

13 25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Semanalmente _Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.) 26. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 27. Este emprego é um workshop protegido? Sim Não 28. O emprego desta pessoa é temporário?.. _Sim _ Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário esta pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _ Março _Abril _ Maio _ Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _Dez. TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. 29. Esta pessoa trabalha por conta própria? _Sim _Não a. Se respondeu sim, qual o tipo de trabalho desta pessoa? _ b. Em média, qual é o rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas operacionais) desta pessoa do trabalho por conta própria por mês, ou, qual é o prejuízo desta pessoa do trabalho por conta própria por mês? $ _) de lucro por mês OU $ / de prejuízo por mês? c. Quantas horas por semana trabalha esta pessoa? _ OUTROS RENDIMENTOS 30. Assinale todas as opções aplicáveis, e indique o montante e a frequência com que o recebe. Se receber um pagamento único, indique o mês em que o recebeu. NOTA: Não necessita de fornecer informações sobre apoio a crianças, pagamentos não tributáveis dos veteranos, ou Prestações Suplementares de Segurança Social (SSI). Prestações de seguro social $ Com que frequência/mês de recebimento? Desemprego $ Com que frequência/mês de recebimento? Reforma/Aposentação $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos de Capital $ Com que frequência/mês de recebimento? Juros, dividendos e outros rendimentos de investimentos $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos líquidos de rendas e ragalias $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos líquidos da agricultura, pecuária ou pesca $ Com que frequência/mês de recebimento? Pensões de Alimentos $ Com que frequência/mês de recebimento? Outros rendimentos tributáveis $ Com que frequência/mês de recebimento? Tipo: DEDUÇÕES 31. Assinale todas as opções aplicáveis. Indique o montante e a frequência com que esta pessoa o recebe. Se esta pessoa efetuar pagamentos por certos bens que podem ser deduzidos na declaração federal dos impostos e nos der essas informações, isso pode baixar um pouco os custos de cobertura da saúde. NOTA: Não inclua os custos já considerados nas respostas às perguntas sobre rendimentos do trabalho por conta própria, rendimentos líquidos de rendas ou direitos autorais, ou rendimentos líquidos de atividades de pecuária ou pesca. _ Pensão de alimentos paga $ Com que frequência? Juros de empréstimos a estudantes $ _ Com que frequência? Outras deduções fiscais (determinadas despesas operacionais, contribuições de reservistas para o IRA, artistas, servidores públicos contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis, parte dedutível do imposto sobre o trabalho por conta própria, despesas de educação, contribuições para contas de poupança de saúde (deduções), despesas de mudança, penalização por levantamento antecipado de poupanças, seguro de saúde do trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho por conta própria e formação e outros custos relacionados com o ensino). Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado nesta secção. Tipo $ Com que frequência?

14 ETAPA 2 PESSOA 3 RENDIMENTO ANUAL 32. Qual é o rendimento total esperado por esta pessoa para o corrente ano calendário? 33. Qual é o rendimento total esperado por esta pessoa para o próximo ano calendário, se diferente? _OBRIGADO! É tudo quanto necessitamos de saber sobre esta pessoa. Vá para o Etapa 2 Pessoa 3 para adicionar outro membro do agregado familiar, se necessário.caso contrário, vá para o Etapa 3 Membro(s) do Agregado Familiar dos Índios Americanos ou Nativos do Alasca (AI/AN). ETAPA 2 Pessoa 3 Preencha o Etapa 2 para cada membro do seu agregado familiar que coabita consigo e para todas as pessoas incluídas na mesma declaração federal dos impostos caso a faça. Consulte a página 1 para obter mais informações sobre quem incluir. Caso não faça a declaração dos impostos, lembre-se de adicionar os membros do agregado familiar que coabitam consigo. 1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo 2. Relação com a Pessoa 1 Relação com a Pessoa 2 Esta pessoa coabita com a Pessoa 1? _Sim _Não 3. Se respondeu não, indique o endereço. 4. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo _ Masculino _ Feminino 5. Necessitamos de um número da segurança social (SSN) para cada uma das pessoas que solicita a cobertura de saúde, se o tiver. O SSN é opcional para as pessoas que não solicitam a cobertura de saúde, mas se nos facultar o SSN pode acelerar o processamento da solicitação. Utilizamos o SSN para verificar informações relativas aos rendimentos e outras, a fim de determinar quem é elegível para ajuda nos custos com a cobertura de saúde. Caso alguém necessite de ajuda para obter o SSN, deve ligar para a Administração da Segurança Social através do número (TTY: ), ou aceder a socialsecurity.gov. Para informações adicionais, consulte o Folheto dos Associados. Esta pessoa tem um número da segurança social (SSN)? _Sim _Não Se respondeu sim, indique o número (opcional se não se candidatar) Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir. _ Solicitação recente _ Exceção para não cidadãos _ Exceção religiosa 6. Se esta pessoa obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio de 2016, esta pessoa concorda em fazer uma declaração federal dos impostos para o ano fiscal de 2016? _ Sim _ Não Ele ou ela pode não ter tido a necessidade, ou optado por não fazer a declaração de impostos no passado, mas esta pessoa deverá preencher uma declaração federal dos impostos para todos os anos em que obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio. Deve assinalar "Sim" para ser elegível para o ConnectorCare ou Crédito Fiscal Antecipado para ajudar a pagar o seguro de saúde desta pessoa. Esta pessoa NÃO necessita de fazer a declaração dos impostos para obter benefícios do MassHealth. Se respondeu sim, responda às perguntas a-d. Se respondeu não, ignore e vá para a pergunta d. a. Esta pessoa é considerada casada para efeitos da apresentação da declaração dos impostos? _Sim _Não Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento b. Esta pessoa planeia fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com um cônjuge em 2016? _ S i m _Não Esta pessoa deverá fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016 para obter determinados programas, excepto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Se esta pessoa é vitima de violência doméstica ou cônjuge abandonado, deve responder "não" à pergunta 6a ("esta pessoa é considerada casada para efeitos da declaração dos impostos") e "não" à pergunta 6b ("esta pessoa planeia fazer a declaração dos impostos com o cônjuge"), mesmo que a pessoa não faça a declaração desse modo. Esta pessoa apenas necessitará de se incluir a si própria e aos seus dependentes nesta solicitação. c. Esta pessoa vai reclamar dependentes na sua declaração federal dos impostos para 2016? _Sim _ Não Esta pessoa deverá reclamar uma dedução por exceção pessoal na sua declaração federal dos impostos relativa a 2016 para todas as pessoas mencionadas nesta solicitação como dependentes que estejam inscritos na cobertura através do Health Connector de Massachusetts e cujo prémio para a cobertura seja parcial ou totalmente liquidado através de pagamentos antecipados. Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e data(s) de nascimento do(s) dependente(s). ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

15 ETAPA 2 Pessoa 3 (continuação) d. Esta pessoa será reclamada como dependente na declaração federal dos impostos de outra pessoa para 2016? _Sim _ Não Se esta pessoa for reclamada como dependente na declaração federal de impostos de outra pessoa relativa a 2016, isso pode afetar a sua capacidade para receber um crédito fiscal para pagar o prémio. Não responda sim a esta pergunta se for uma criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada por um pai ou mãe sem custódia. Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos Data de nascimento do declarante dos impostos Qual a relação desta pessoa com o declarante dos impostos? O declarante dos impostos é casado e preenche uma declaração conjunta? _Sim _Não Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento Quem mais o declarante dos impostos reclama como dependentes? 7. Esta pessoa está a requerer cobertura de saúde ou dentária? _Sim _Não (Mesmo que tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.) Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 e 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página Esta pessoa é cidadão dos EUA ou cidadão naturalizado? _Sim _Não Se respondeu sim, esta pessoa é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? Número de estrangeiro _ S i m _Não Número do certificado de naturalização ou cidadania 9. Se esta pessoa não é cidadão, tem estatuto de imigração elegível? _Sim _ Não Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos" para obter ajuda. Se respondeu não, ou não tiver respondido, esta pessoa pode obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida), MassHealth Limited, Children's Medical Security Plan (CMSP), ou Health Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10. a. Se respondeu sim, esta pessoa tem um documento de imigração? _Sim _Não Para nos ajudar a processar esta solicitação mais rápido, junte uma cópia do documento de imigração desta pessoa à solicitação. Vamos tentar verificar o estatuto de emigração desta pessoa através da correspondência de dados eletrónica. Indique todos os estatutos e/ou condições que lhe forem aplicáveis desde que esta pessoa entrou nos EUA. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. Data de atribuição do estatuto (mm/dd/aaaa) (Para as vítimas de violência, indique a data de aprovação da petição.) Estatuto de imigração Tipo de documento de imigração _ Escolha um ou mais estatutos e tipos de documentos a partir da lista na página 22. Número de ID do documento Número de estrangeiro _ Data de validade do passaporte ou documento (mm/dd/aaaa) País _ b. Esta pessoa utilizou o mesmo nome nesta solicitação que utilizou para obter o estatuto de imigração? _Sim _ Não Se respondeu não, que nome utilizou esta pessoa? Primeiro, segundo nome, apelido e sufixo c. Esta pessoa chegou aos EUA após 22 de agosto de 1996? _Sim _Não d. Esta pessoa é um veterano com honras na reserva ou membro no ativo das forças militares dos EUA, ou cônjuge ou filho de um veterano com honras ou de um membro no ativo das forças militares dos EUA? _ S i m _Não _ 10. Esta pessoa vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal cuidadora da(s) criança(s)? _Sim _Não Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s) 11. Raça (opcional Assinale todas as opções aplicáveis).

16 Hispano, latino ou de origem Indígena norte-americano ou Nativo do Alasca Coreano espanhola (prrencha o Etapa 3 e o Suplemento B) Cubano Índio (de origem asiática) Nativo do Hawaii Mexicano, mexicoamericano ou Negro ou afroamericano Outro asiático chicano Porto-riquenho Chinês Outro ilhéu do Pacífico Outro hispano/latino/espanhol Filipino Samoano Guamês ou chamorro Vietmanmita Japonês Branco ou caucásico Outro 12. Esta pessoa é residente em Massachusetts, ou pensa vir a residir em Massachusetts, mesmo que não tenha um endereço fixo? _Sim _Não 13. Esta pessoa tem alguma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que já dura, ou se espera venha a durar pelo menos 12 meses? Se for legalmente cego, responda sim. _ S i m _Não 14. Esta pessoa necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _Sim _ Não Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C: Alojamento. 15. Esta pessoa está grávida? _ Yes _ No Se respondeu sim, de quantos bebés está à espera? 16. Esta pessoa já alguma vez esteve num lar para crianças? _Sim _Não e qual é a data de parto prevista? a.se respondeu sim, em que estado esteve esta pessoa num lar para crianças? b. Esta pessoa recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal? _ Sim _ Não 17. Esta pessoa tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _ Sim _ Não O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para pessoas que necessitem de tratamentos do cancro da mama ou colo do útero. 18. Esta pessoa é seropositiva? (Opcional) _Sim _ Não O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para as pessoas seropositivas. _ INFORMAÇÕES SOBRE RENDIMENTOS Esta pessoa tem rendimentos? Si m Não Se respondeu sim, vá para Emprego Atual 1 para rendimentos do trabalho. Vá para Emprego por conta própria para rendimentos do trabalho por conta própria. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum dos rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana, por mês, etc.). Se respondeu não, vá para a Pessoa 4 se tiver pessoas a adicionar. Caso esta seja a última pessoa a adicionar, vá para o Etapa 3. EMPREGO ATUAL Nome e morada do empregador 20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ _Semanalmente _ Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.) 21. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 22. Este emprego é um workshop protegido? _ Sim _ Não 23. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _ N ã o. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil esta pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _ Março _ Abril _ Maio _Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _Dez. EMPREGO ATUAL 2 I Se tiver mais empregos e necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel. 24. Nome e morada do empregador 25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Semanalmente _Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.) ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

17 26. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 27. Este emprego é um workshop protegido? _Sim _Não 28. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil esta pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _Março _Abril _Maio _Junho _Julho _Agosto _Set. _ Out. _ Nov. _ Dez. TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA mais espaço, anexe outra folha de papel. 29. Esta pessoa trabalha por conta própria? _Sim _Não I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes. Se necessitar de a. Se respondeu sim, qual o tipo de trabalho desta pessoa? _ b. Em média, qual é o rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas operacionais) desta pessoa do trabalho por conta própria por mês, ou, qual é o prejuízo desta pessoa do trabalho por conta própria por mês? $ _/lucro por mês OR $ /prejuízo por mês? c. Quantas horas por semana trabalha esta pessoa? _ ETAPA 2 Pessoa 3 (continução) OUTROS RENDIMENTOS 30. Assinale todas as opções aplicáveis, e indique o montante e a frequência com que o recebe. Se receber um pagamento único, indique o mês em que o recebeu. NOTA: Não necessita de fornecer informações sobre apoio a crianças, pagamentos não tributáveis dos veteranos, ou Prestações Suplementares ds Segurança Social (SSI). Prestações de seguro social $ Com que frequência/mês de recebimento? Desemprego $ Com que frequência/mês de recebimento? Reforma/Aposentação $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos de Capital $ Com que frequência/mês de recebimento? Juros, dividendos e outros rendimentos de investimentos $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos líquidos de rendas e ragalias $ Com que frequência/mês de recebimento? Rendimentos líquidos da agricultura, pecuária ou pesca $ Com que frequência/mês de recebimento? Pensões de Alimentos $ Com que frequência/mês de recebimento? Outros rendimentos tributáveis $ Com que frequência/mês de recebimento? Tipo: DEDUÇÕES 31. Assinale todas as opções aplicáveis. Indique o montante e a frequência com que esta pessoa o recebe. Se esta pessoa efetuar pagamentos por certos bens que podem ser deduzidos na declaração federal dos impostos e nos der essas informações, isso pode baixar um pouco os custos de cobertura da saúde. NOTA: Não inclua os custos já considerados nas respostas às perguntas sobre rendimentos do trabalho por conta própria, rendimentos líquidos de rendas ou direitos autorais, ou rendimentos líquidos de atividades de pecuária ou pesca. _ Pensão de alimentos paga $ Com que frequência? Juros de empréstimos a estudantes $ _ Com que frequência? Outras deduções fiscais (determinadas despesas operacionais, contribuições de reservistas para o IRA, artistas, servidores públicos contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis, parte dedutível do imposto sobre o trabalho por conta própria, despesas de educação, contribuições para contas de poupança de saúde (deduções), despesas de mudança, penalização por levantamento antecipado de poupanças, seguro de saúde do trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho por conta própria e formação e outros custos relacionados com o ensino). Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado nesta secção. Tipo $ Com que frequência? RENDIMENTO ANUAL 32. Qual é o rendimento total esperado por esta pessoa para o corrente ano calendário? 33. Qual é o rendimento total esperado por esta pessoa para o próximo ano calendário, se diferente?