LUCAS VINÍCIUS FRANCISCO ALVES AVULSÃO DENTÁRIA: REVISÃO DE LITERATURA. Londrina

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1 LUCAS VINÍCIUS FRANCISCO ALVES AVULSÃO DENTÁRIA: REVISÃO DE LITERATURA Londrina 2017

2 LUCAS VINÍCIUS FRANCISCO ALVES AVULSÃO DENTÁRIA: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual de Londrina, como requisito à obtenção do título de cirurgião-dentista. Orientador: Prof. Me. Victor Hugo Dechandt Brochado Universidade Estadual de Londrina UEL Prof. Dr. Pablo Andrés Amoroso Silva Universidade Estadual de Londrina UEL Londrina, 24 de novembro de 2017

3 LUCAS VINÍCIUS FRANCISCO ALVES AVULSÃO DENTÁRIA: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual de Londrina, como requisito à obtenção do título de cirurgião-dentista. Orientador: Prof. Me. Victor Hugo Dechandt Brochado Londrina 2017

4 Agradecimentos Agradeço, primeiramente, à minha família por ter me criado da melhor maneira possível, sempre dando muita importância à minha educação, o que permitiu que eu estivesse onde estou hoje. Sem vocês eu não seria nada. Gostaria de agradecer também meu professor orientador Victor Hugo Dechandt Brochado, pela paciência, disponibilidade, atenção e educação em todos os momentos. À todos os professores que me deram aula pelo menos uma vez durante a minha formação, sempre se prontificando a repassar seus conhecimentos. À minha querida e eterna dupla, Paula Chechin, pela amizade, parceria e ajuda em todas as vezes que precisei, sem exceções. Aos meus colegas de turma que viveram os momentos de glória e dificuldades juntamente comigo durante todos esses cinco anos. E por último, e não menos importante, às minhas amizades, sejam elas feitas antes ou durante a faculdade, pois sempre me forneceram forças e me fizeram perceber que sem amigos a vida não tem graça.

5 ALVES, Lucas Vinícius Francisco. Avulsâo dentária: revisão de literatura fls. Trabalho de Conclusâo de Curso (Graduação de Odontologia Universidade Estadual de Londrina, Resumo A avulsão dentária é um dos vários tipos de traumatismos que envolvem a cavidade bucal, principalmente na fase de transição da infância para a adolescência. Sendo classificada como o deslocamento do dente para fora de seu alvéolo, acaba ocasionando lesões nas estruturas adjacentes, como o ligamento periodontal, tecido gengival, e dependendo da intensidade do trauma, o osso alveolar. A conduta para dentes permanentes, é o reimplante do elemento dentário de volta ao seu alvéolo, mantendo-o em posição através de um processo chamado esplintagem, seguido pela medicação sistêmica e do tratamento endodôntico. Nas situações em que dentes decíduos são envolvidos, o reimplante não está indicado. Apesar de ser um traumatismo considerado grave, seu prognóstico pode ser favorável e varia de acordo com o meio em que o dente foi conservado, se houve ou não fratura do osso alveolar, o tempo decorrido entre o momento da avulsão e o reimplante, o estágio de desenvolvimento dentário e alguns outros fatores individuais de cada paciente. Descritores: avulsão dentária, traumatismos, reimplante, tratamento endodôntico

6 ALVES, Lucas Vinícius Francisco. Dental avulsion: literature review fls. Completion of course work (undergraduate Dentistry) - State University of Londrina, Londrina, Abstract Tooth avulsion is one of many types of traumatisms involving buccal cavity, mainly in the transition phase from childhood to adolescence. It is classified as the displacement of the tooth out of its socket, causing lesions in the adjacent structures, such as the periodontal ligament, gingival tissue, and depending on the intensity of the trauma, the alveolar bone. Treatment for avulsed permanent teeth is the replantation of the dental element back into its alveolus, keeping it in position through a process called splinting, followed by systemic medication and endodontic treatment. In situations where deciduous teeth are involved replantation is not indicated. Although trauma is severe, its prognosis may be favorable and varies according to the environment in which the tooth was preserved, whether or not there was fracture of the alveolar bone, the time elapsed between the moment of the avulsion and the replantation, the stage of dental development and some other individual factors of each patient. Key-words: tooth avulsion, traumatisms, replantation, endodontic treatment

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES GERAIS MEIOS DE ARMAZENAMENTO PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO TIPOS DE ESPLINTAGEM TERAPIA ANTIBIÓTICA TERAPIA ENDODÔNTICA POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DISCUSSÃO CONCLUSÃO...19 REFERÊNCIAS...20

8 7 1 INTRODUÇÃO Os traumatismos dento-alveolares são um dos inúmeros problemas que acometem a cavidade bucal e estruturas adjacentes, causando problemas tanto funcionais quanto estéticos, sendo assim, considerados um problema de saúde pública. Têm uma maior prevalência em pessoas do sexo masculino, principalmente na fase transição da infância para a adolescência. Em adultos, acidentes envolvendo motocicletas e a prática de esportes ocupam uma boa porcentagem dos casos (ANDREASEN et al., 1995). A avulsão dentária é um desses traumatismos, consistindo no deslocamento total do dente (coroa juntamente com a raiz) para fora de seu alvéolo. Apesar de não ser o mais frequente, representando aproximadamente de 1% a 16% dos traumas, é considerado uma das mais graves injúrias porque, além de romper as fibras do ligamento periodontal, romper o feixe vásculo-nervoso, danificar tecidos, vasos e nervos, pode causar grandes fraturas na estrutura óssea de suporte e envolver estruturas anatômicas importantes. Os dentes mais envolvidos nesse tipo de traumatismo são os incisivos centrais superiores, seguidos dos incisivos laterais superiores e incisivos inferiores por possuírem menos raízes. (ANDREASEN & ANDREASEN, 2007). O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura, observando os fatores que influenciam no sucesso do tratamento e a diferença dos protocolos de atendimento para vários tipos de situações. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS O principal tratamento de escolha para dentes avulsionados, em dentes permanentes, é o reimplante do elemento dentário de volta ao seu local de inserção para que se dê uma menor contaminação e desvitalização das fibras do ligamento periodontal, provendo assim uma melhor reparação tecidual. Esse reimplante é

9 8 apenas contraindicado em alguns casos no qual o paciente tenha uma saúde imunologicamente comprometida, alguma anomalia cardíaca severa, diabetes descontrolada, alguma desordem mental que o deixe limitado, condições periodontais graves, grandes lesões cariosas, dentes com células do ligamento periodontal remanescentes inviáveis e em acidentes que envolvam a dentição decídua, para que não haja nenhum dano no germe do dente sucessor. O prognóstico do reimplante está diretamente relacionado a vários fatores, tais como o tempo em que o dente ficou em meio extra-alveolar, o local no qual foi mantido, os tecidos e estruturas envolvidos no trauma, o tipo e tempo de contenção utilizada, situação de desenvolvimento do elemento, momento do tratamento endodôntico, idade e condições fisiológicas do paciente (SOARES et al., 2008). 2.2 MEIOS DE ARMAZENAMENTO São muito raras as situações em que o reimplante imediato é possível, por isso, é muito importante a escolha do meio em que esse dente será mantido para conservar a viabilidade das células que ficaram aderidas à superfície radicular até que uma conduta profissional seja tomada. Existem várias substâncias em que o elemento poderá ser armazenado, e os de preferência são as líquidas para que não haja ressecamento, e, consequentemente, morte das células do ligamento e da polpa. As mais utilizadas pela população, através de estudos epidemiológicos, são a água, a saliva e o leite, por conta de seu fácil acesso. A água não se mostra tão efetiva pois causa lise da membrana das células por ser hipotônica, além de não possuir osmolaridade e ph compatíveis com as mesmas (deve apresentar uma osmolaridade acima de 230 mosm kg-1, e seus valores atingem apenas 30 mosm kg-1,) (POI, 2013). A saliva, apesar de ser o meio mais prontamente disponível, também é levemente hipotônica e apresenta substâncias que podem ser prejudiciais para a cicatrização dos tecidos lesionados, como enzimas, bactérias e seus subprodutos (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001).

10 9 O leite, por sua vez, possui ph e osmolaridade (400 mosm kg-1) mais compatíveis com os das células do ligamento periodontal, não tem uma concentração de bactérias tão elevada quando comparado à água e à saliva, é isotônico e rico em nutrientes e fatores de crescimento celular (PEARSON et al., 2003). Alguns estudos avaliaram a eficácia de alguns outros meios de conservação que, apesar de não serem tão utilizados quanto os citados acima, são considerados acessíveis, tais como: chá verde, própolis, água de coco, clara de ovo e Gatorade. O chá verde e o própolis possuem ações antibacterianas (mais voltadas para as bactérias Gram-positivas) e anti-inflamatórias, que os permitem inibir a síntese de prostaglandinas, dar suporte para o sistema imune frente às atividades, patógenas e promover a cura no tecido epitelial injuriado e, além disso, possuem componentes antioxidantes que podem ajudar no prognóstico do dente reimplantado pois influenciam na modulação das atividades dos osteoblastos e osteoclastos (HWANG et al., 2011; CASAROTO et al., 2010). Ainda existem partículas de ferro e zinco na estrutura do própolis, que são importantes na síntese de colágeno, e bioflavonóides, que ajudam a estancar a hemorragia do tecido periodontal e a estimular enzimas a fortificarem os vasos sanguíneos do periodonto. (CASAROTO et al., 2010). A água de coco é um líquido estéril que aumenta a nutrição e a manutenção das células periodontais pois possui nutrientes como proteínas, aminoácidos, vitaminas e minerais (GOPIKRISHNA, 2008). A clara de ovo, apesar de apresentar resultados satisfatórios em relação à viabilidade celular em períodos até 12 horas, ainda é estudada para ter uma maior referência quanto aos outros aspectos necessários para se obter o resultado desejado (POI, 2013). O Gatorade é considerado também uma alternativa pois está presente em ambientes onde há prática de esportes, lugares susceptíveis a ocorrer traumas dentários e possui em sua composição carboidratos, importante para a nutrição celular, e uma osmolaridade aceitável. Em contrapartida, possui ph não tão desejado para a viabilidade das células, indo contra a ideia de alguns autores quanto à ser um bom meio de conservação (HARKACZ et al., 1997). Existem ainda alguns meios que são considerados os essenciais para manter o dente enquanto não é reimplantado, porém não são acessíveis à população por

11 10 serem de um custo mais elevado ou por estarem restritos à profissionais. O HBSS, solução salina balanceada de Hank s, introduzido no mercado como Save-a-tooth, Dentosafe ou SOS Dentbox e é comercializado em um kit que contém um pequeno cesto em que o dente avulsionado é submerso e os nutrientes perdidos podem ser repostos antes do reimplante (ANDREASEN, 1981). É a solução recomendada pela Associação Americana de Endodontistas e pela Associação Internacional de Traumatologia Dentária e pode preservar um dente avulsionado por pelo menos 24 horas. Existe também o Viaspan, que desenvolvido para armazenagem a frio de órgãos durante transplantes, e na sua composição encontrase principalmente hidróxido de sódio e hidróxido potássio contém, o que faz com que ele seja um meio muito eficaz para a manutenção e crescimento das células do ligamento periodontal. Ambos possuem ótima osmolaridade e ph à temperatura ambiente, favorecendo o sucesso do tratamento dos dentes avulsionados (POI, 2013). 2.3 PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO O sucesso do tratamento está relacionado a vários fatores, porém os que mais interferem nos resultados são o estágio de desenvolvimento da raiz e a condição das células do ligamento periodontal (WESTPHALEN et al., 2007). Primeiramente, é essencial saber sobre a história médica do paciente, levando em consideração possíveis desordens sistêmicas, e a história do trauma para saber quanto tempo o elemento traumatizado passou a seco até o momento do atendimento ou até ser colocado em um meio de armazenamento apropriado (FLORES et al., 2007). Assim, segundo a Associação de Traumatologia Dental (IADT), é interessante para o cirurgião dentista dividir a condição das células remanescentes de acordo com o relato do paciente para estabelecer um plano de tratamento mais apropriado. Essa divisão se apresenta em três categorias: as células do ligamento provavelmente estão viáveis, que é quando o dente é reimplantado imediatamente ou após um curto período após o trauma; as células do ligamento estão viáveis, porém comprometidas, para quando o dente foi mantido a seco em um tempo inferior a 60 minutos e então

12 11 colocado em um meio de armazenamento; e as células do ligamento não estão viáveis, que é quando o dente não foi reposicionado e nem mantido em nenhuma substância e em um tempo superior a 60 minutos (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). A partir disso, o dentista deverá também analisar se o ápice da raiz encontrase aberto ou fechado e assim, com todas as informações que precisa, começar o tratamento mais indicado para a presente situação. 1) Para os casos em que o paciente chegou no consultório com o dente já reimplantado, segundo o IADT: - Rizogênese completa: manter o dente em posição; limpar bem a área utilizando água, solução fisiológica ou clorexidina; se houver lacerações gengivais, realizar suturas; verificar a posição normal do dente reimplanto tanto clinicamente quanto radiograficamente; aplicar uma contenção flexível (esplintagem semirrígida) por 2 semanas e instruir o paciente sobre; administração de antibióticos; verificar se a vacina antitetânica encontra-se em dia; iniciar a terapia endodôntica de 7 a 10 dias após o reimplante e antes de remover a contenção. - Rizogênese incompleta: manter o dente em posição; limpar bem a área utilizando água, solução fisiológica ou clorexidina; se houver lacerações gengivais, realizar suturas; verificar a posição normal do dente reimplanto tanto clinicamente quanto radiograficamente; aplicar uma contenção flexível (esplintagem semirrígida) por 2 semanas e instruir o paciente sobre; administração de antibióticos; verificar se a vacina antitetânica encontra-se em dia. A terapia endodôntica nesse casos apenas se faz necessária caso não ocorra a revascularização da câmara pulpar. 2) O dente foi mantido em um meio de armazenamento fisiológico e/ou mantido a seco por um tempo inferior a 60 minutos: - Rizogênese completa: lavar a superfície radicular e o forame apical com um jato de solução salina e embeber o dente nessa solução para remover a contaminação e as células mortas da raiz; administrar anestesia local; irrigar o alvéolo com solução salina; se houver fratura do alvéolo, reposicionar o fragmento com um instrumento delicado; reimplantar o dente cuidadosamente com pressão digital, sem usar força; se houver lacerações gengivais, realizar suturas; verificar a posição normal do dente

13 12 reimplanto tanto clinicamente quanto radiograficamente; aplicar uma contenção flexível (esplintagem semirrígida) por 2 semanas instruir o paciente sobre; administração de antibióticos; verificar se a vacina antitetânica encontra-se em dia; iniciar a terapia endodôntica de 7 a 10 dias após o reimplante e antes de remover a contenção. - Rizogênese incompleta: se contaminada, limpar a superfície radicular com um jato de solução salina; se estiverem disponíveis, antibióticos de aplicação tópica aumentam as chances de revascularização da polpa e podem ser considerados; administrar anestesia local; examinar o alvéolo; e houver fratura do alvéolo, reposicionar o fragmento com um instrumento delicado; remover o coágulo do alvéolo e reimplantar o dente delicadamente com pressão digital, sem usar força; verificar a posição normal do dente reimplanto tanto clinicamente quanto radiograficamente; aplicar uma contenção flexível (esplintagem semirrígida) por 2 semanas instruir o paciente sobre; administração de antibióticos; verificar se a vacina antitetânica encontra-se em dia; A terapia endodôntica nesse caso apenas se faz necessária caso não ocorra a revascularização da câmara pulpar. 3) Se o dente foi mantido a seco por um tempo superior a 60 minutos ou por outras razões que possam ter deixado as células inviáveis: - Rizogênese completa: remover restos de tecidos moles aderidos à raiz com uma gaze úmida; o tratamento do canal radicular pode ser realizado tanto antes do reimplante quanto depois; administrar anestesia local, irrigar o alvéolo com solução salina; se houver fratura do alvéolo, reposicionar o fragmento com um instrumento delicado; reimplantar o dente cuidadosamente com pressão digital, sem usar força; se houver lacerações gengivais, realizar suturas; verificar a posição normal do dente reimplanto tanto clinicamente quanto radiograficamente; aplicar uma contenção flexível (esplintagem semirrígida) por 4 semanas instruir o paciente sobre; administração de antibióticos; verificar se a vacina antitetânica encontra-se em dia; - Rizogênese incompleta: remover restos de tecidos moles aderidos à raiz com uma gaze úmida; o tratamento do canal radicular pode ser realizado tanto antes do reimplante quanto depois; administrar anestesia local; remover o coágulo do álveolo e reimplantar o dente delicadamente com pressão digital, sem usar força; verificar a posição normal do dente reimplanto tanto clinicamente quanto

14 13 radiograficamente; aplicar uma contenção flexível (esplintagem semirrígida) por 4 semanas instruir o paciente sobre; administração de antibióticos; verificar se a vacina antitetânica encontra-se em dia; Para dentes em que as células do periodonto se encontram inviáveis para o um processo de reparo e é recomendado a remoção dos restos do ligamento, o tratamento da superfície deve ser feito embebendo o elemento dentário em uma solução de fluoreto de sódio a 2.4% e ph de 5.5, por 20 minutos, ou fazer a aplicação uma matriz derivada do esmalte que possui proteínas da família das amelogeninas, comercialmente conhecido como Emdogain, para tentar impedir o processo de reabsorção radicular externa por substituição (LEE et al, 2001; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001; ASHKENAZI & SHAKED, 2006). 2.4 TIPOS DE ESPLINTAGEM A manutenção do dente reimplantado em posição é realizada através de um procedimento chamado esplintagem, que é dividido em contenções rígidas (fixas) e semirrígidas (flexíveis) e suas indicações variam de acordo com as estruturas que foram acometidas. Se apenas tecidos moles foram lesionados, é recomendado que faça a sutura dos mesmos se necessário e fazer uma contenção semirrígida, utilizando fio ortodôntico flexível 0,5 mm ou fio de nylon, adaptados ao dente com resina composta, que permitem movimento do dente sem causar pressão sobre a gengiva, atrapalhar a manutenção da higiene oral, e mantê-la por um período de 7 a dias, considerado o suficiente para as fibras do ligamento periodontal criarem uma estabilidade suficiente para manter o dente em posição dentro de seu alvéolo (McDONALD & STRASSLER, 1999). Dentes reimplantados e submetidos à uma contenção maior que esse período demonstraram maiores indícios de reabsorção radicular e anquilose. (NASJLETE e cols., 1982). Existe ainda outra técnica, recomendada por ANDREASEN & ANDREASEN (2001), que é apenas a aplicação de resina composta nos pontos de contatos do dente avulsionado com os dentes adjacentes.

15 14 Se o trauma envolveu fratura do osso alveolar adjacente, a contenção fixa utilizando fio ortodôntico multifilamentado é mais recomendada para que o fragmento fique estabilizado na posição inicial a fim de estimular o reparo sem interferir na oclusão do paciente. O período será determinado de acordo com avaliações periódicas analisando o processo de cicatrização óssea, porém varia de 4 a 8 semanas (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). Uma dieta leve por duas semanas e higienização local com escovas macias e bochechos de clorexidina a 0.12% durante uma semana devem ser utilizados como orientação pós esplintagem. (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). 2.5 TERAPIA ANTIBIÓTICA Após realizado o reimplante e a esplintagem necessária, o cirurgião-dentista deve fazer a prescrição de medicações sistêmicas (antibióticos e anti-inflamatórios) (WESTPHALEN et al., 1999) para evitar o risco de infecções, apesar de sua eficácia ainda ser discutida por não apresentar resultados clínicos. Entretanto, segundo a IADT, alguns estudos demonstraram que antibióticos apresentaram bons resultados para a cura periodontal e pulpar quando aplicados de maneira tópica (doxiciclina 1mg/20ml de soro fisiológico durante 5 minutos), aumentando a chance de revascularização pulpar e cura periodontal em dentes com rizogênese incompleta. Por isso acredita-se que, se administrados sistemicamente, podem surtir algum efeito também. A tetraciclina é o antibiótico de escolha para tratamento sistêmico durante a primeira semana após o reimplante, em doses de acordo com a idade e peso do paciente e considerando o risco do escurecimento do elemento dentário em pacientes jovens. Como tetraciclina não é recomendada para crianças menores de 12 anos de idade, utiliza-se pen-ve-oral ou amoxicilina como alternativa. (FLORES et al., 2007).

16 TERAPIA ENDODÔNTICA A cicatrização do processo, após o reimplante e contenção do elemento dentário, ocorre na seguinte ordem: revascularização do ligamento periodontal rompido, união das fibras de Sharpey rompidas, formação de uma nova adesão gengival e revascularização e reinervação da polpa. A revascularização pulpar ocorre na ordem de 0,5mm/ dia, tendo início geralmente quatro dias após o trauma. Em torno de 30 a 40 dias a polpa de um incisivo jovem poderá estar revascularizada (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). A realização do tratamento endodôntico se faz necessária nos casos em que não se espera que esse processo ocorra e haja necrose pulpar, que se mostram como a maioria. Em elementos em que o desenvolvimento da raíz já se deu por completo e já se sabe que não haverá revitalização da polpa radicular, é recomendado inicar o procedimento de 7 a 10 dias após ocorrido o trauma para minimizar as chances de causar algum tipo de sequela. É utilizada a pasta de hidróxido de cálcio como medicação intracanal por um mês ou mais e a obturação com guta percha só deve ser realizada a partir do momento em que se observar a formação de uma lâmina dura na imagem radiográfica. (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001; TROPE, 2000). Como alternativa, uma pasta com antibiótico/corticosteroide pode ser utilizada, porém deve ser colocada imediatamente após o reimplante dentário e ser mantida por pelo menos 2 semanas. É de grande importância avaliar a profilaxia antitetânica de acordo com o estado imunológico em que o paciente se encontra (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). 2.7 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES É muito importante verificar a condição dos tecidos periodontais e pulpares em casos em que o dente não foi mantido em lugar adequado e por um longo período de tempo porque seu reimplante pode acabar gerando alguns tipos de complicações.

17 16 A reabsorção inflamatória acontece através da infecção da polpa necrótica por conta de um grande dano causado no cemento, permitindo assim que toxinas bacterianas migrem para o ligamento periodontal através de túbulos dentinários. O processo inflamatório originado então pode causar reabsorção tanto da raiz quanto do osso adjacente (HAMMARSTROM et al., 1989). Na imagem radiográfica, se apresenta como áreas radiolúcidas irregulares por todo o canal radicular. Já a reabsorção por substituição ocorre quando há um grande dano tanto no ligamento periodontal quanto no cemento, fazendo com que as células do osso alveolar realizem o processo de reparação no lugar das células do tecido conjuntivo, o que gera uma anquilose, assim, a raiz é progressivamente reabsorvida e substituída por osso alveolar. Esse tipo de reabsorção é considerada uma das interferências mais graves e a principal causa de perda do elemento reimplantado, pois atrapalha no crescimento do processo alveolar, o que pode deixar o dente em infra-oclusão (HAMMARSTROM et al., 1989). Radiograficamente, se caracteriza pela substituição da imagem da raiz pela do osso radicular. Uma pesquisa realizada em 2008 por SOARES et al. observou reabsorções radiculares em 63% dos dentes que sofreram avulsão, sendo a mais frequentemente encontrada a anquilose, ou reabsorção por substituição, representando 41% desses casos. Para todas as situações de reimplante, um minucioso acompanhamento periodicamente é fundamental para que se atinja os resultados esperados. Avaliações clínicas e radiográficas por no mínimo 5 anos devem ser realizadas, com frequência semanal durante os dois primeiros meses e, após isso, semestralmente, até que se complete um ano e o acompanhamento torne-se necessário apenas uma vez por ano (SORIANO et al., 2004).

18 17 3 DISCUSSÃO De acordo com ANDREASEN & ANDREASEN (2001), o reimplante imediato do dente é o mais indicado a fim de obter um melhor prognóstico em relação à recuperação às fibras do ligamento periodontal, por isso, recomendam que, assim que ocorrido o trauma, o paciente deve lavar o dente durante 10 segundos em água fria e logo em seguida reimplantá-lo. Porém, dependendo de onde ocorreu o trauma, a contaminação do elemento dentário pode ser muito alta. Então, o reimplante imediato antes de o dente ser limpo, desinfetado e/ou imerso em algum meio de conservação para dar maior nutrição às células remanescentes, como recomenda o IADT em seus protocolos de atendimento, talvez possa apresentar um maior risco de sequelas que se reimplantado tardiamente. A escolha do meio no qual o elemento dentário será mantido até o momento do atendimento deverá ser minuciosa a fim de minimizar danos. De acordo com alguns estudos realizados, a efetividade dos mesmos é muito relativa, pois, mesmo possuindo algumas substâncias essenciais, nem todos conseguem atingir o mínimo de fatores necessários para manter a viabilidade das células por muito tempo. Por exemplo, a água de coco e o leite possuem nutrientes importantes para a vitalidade celular e possuem baixa concentração de microrganismos, porém, o fato de a água de coco ser hipotônica diminui sua função de manutenção de fibroblastos em relação ao leite, que é isotônico. Quanto à manutenção do dente em posição, levando em consideração as opções apresentadas por McDONALD & STRASSLER (1999) e ANDREASEN & ANDREASEN (2001), a que aparenta ser mais utilizada é a contenção utilizando fios ortodônticos, pela maior facilidade de higienização e por permitir uma melhor movimentação do dente dentro do alvéolo, estimulando as fibras do ligamento periodontal a suportar os impactos mastigatórios emitidos de vários pontos da coroa. O uso da tetraciclina está sendo muito discutido hoje em dia quanto aos seus efeitos adversos, então, apesar de ser recomendada, pode-se considerar sua substituição por penicilinas, seguindo as doses e posologias indicadas para cada tipo de paciente, de acordo com idade, peso, tamanho e verificando se não há nenhum tipo de contraindicação, como citam ANDREASEN & ANDREASEN (2001).

19 18 Os protocolos de atendimento diferem em alguns detalhes de um para o outro porém todos visam uma menor contaminação daquela área a fim de conseguir obter um melhor processo reparador e a manutenção dos elementos dentários e estruturas adjacentes envolvidos no trauma.

20 19 4 CONCLUSÃO Saber orientar o paciente, realizar o diagnóstico adequado e conhecer qual conduta a ser tomada para cada tipo de situação baseada na anamnese, exame clínico e radiográfico é imprescindível para obter o sucesso do tratamento, pois, a não realização de uma etapa do tratamento, pode ocasionar algum tipo de complicação, e, por consequência, até mesmo a perda do elemento dentário. Seria indesejável, também, a realização do tratamento endodôntico de um dente que ainda possua chances de regeneração do seu tecido pulpar.

21 20 REFERÊNCIAS ANDREASEN, J.O.; ANDEASEN, F.M. Fundamentos de Traumatismo Dental: Guia de tratamento passo a passo. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, ANDREASEN, J.O. The effect of pulp extirpation or root canal treatment on periodontal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. Journal of Endodontics, ANDREASEN, J.O.; ANDEASEN, F.M. Texto e Atlas colorido de traumatismo dental. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed ANDERSSON, L.; ANDREASEN, J. O.; Day, P.; HEITHERSAY, G.; TROPE, M., DiANGELIS, A. J.; KENNY, D. J.; Sigurdsson, A.; Bourguignon, C.; Flores, M. T.; HICKS, M. L.; Lenzi, A. R.; MALMGREN, B.; MOULE, A. J.; TSUKIBOSHI, M. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol, 2012; 28: ASHKENAZI, M.; SHAKED, I. In vitro clonogenic capacity of periodontal ligament fibroblasts cultured with Emdogain. Dental Traumatology, 2016;22: CASAROTO, A.R.; HIDALGO, M.M.; SELL, A.M.; FRANCO, S.L.; CUMAN, R.K.N.; MORESCHI, E. et al. Study of the effectiveness of propolis extract as a storage medium for avulsed teeth. Dent Traumatol, 2010;26: FLORES, M.T.; ANDERSSON, L.; ANDREASEN, J.O. et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol, 2007; 23:130 6 GOPIKRISHNA, V.; THOMAS, T.; KANDASWAMY, D. A quantitative analysis of coconut water: a new storage media for avulsed teeth. Oral Surg; Oral Med; Oral Pathol; Oral Radiol Endod, 2008;105: HAMMARSTRÖM, L.; BLOMLÖF, L.; LINDSKOG, S. Dynamics of dentoalveolar ankylosis and associated root resorption. Endodontics & Dent Traumatol, 1989;5(4): HARKACZ, O.M-Sr; CARNES, D.L.-Jr; WALKER, W.A.-3rd. Determination of periodontal ligament cell viability in the oral rehydration fluid Gatorade and milks of varying fat content. J Endod, 1997;23(11): HWANG, J.Y.; CHOI, S.C.; PARK, J.H.; KANG, S.W. The use of green tea extract as a storage medium for the avulsed tooth. Basic research. Biology, 2011;37: LEE, J.Y.; VANN, Júnior-W.F.; SIGURDISSON, A. Management of avulsed permanent incisors: a decision analysis based on changing concepts. American Academy of Pediatric Dentistry, 2001 Jul-Aug; 23(3):

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