INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA IEP Curso de Pós-graduação lato sensu Mestrado Profissional em Educação em Diabetes Daniela de Freitas Pereira

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1 INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA IEP Curso de Pós-graduação lato sensu Mestrado Profissional em Educação em Diabetes Daniela de Freitas Pereira AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE A RESPEITO DA PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO PÉ DIABÉTICO Belo Horizonte 2014

2 DANIELA DE FREITAS PEREIRA AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE A RESPEITO DA PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO PÉ DIABÉTICO Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação Strictu-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção de título de Mestre em Educação em Diabetes. Orientador: Profª. Drª. Maria Elisabeth Renno de Castro Santos Belo Horizonte 2014

3 FOLHA DE APROVAÇÃO AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE A RESPEITO DA PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO PÉ DIABÉTICO Aluna: Daniela de Freitas Pereira Orientador: Profª. Drª. Maria Elisabeth Renno de Castro Santos 26/03/2014 BANCA EXAMINADORA Prof. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza Prof. Eline Lima Borges

4 Dedico este trabalho Aos meus queridos pais, Raimundo e Beatriz, meus grandes apoiadores. Pelo amor incondicional, por me ensinarem os verdadeiros valores e princípios que me guiam, pela força com que me incentivaram para eu não perder o foco dos meus sonhos e lutar pelos meus ideais, eu dedico a vocês tudo o que sou e o orgulho que tenho de completar mais essa etapa da minha caminhada.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, que direciona o meu caminho. Aos meus pais, minha irmã, meu cunhado e a toda a minha família que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa da minha vida. Ao Victor Hugo, pela presença estimulante, pelo exemplo de persistência e fé. À Victoria Beatriz, pela alegria contagiante. À Doutora Maria Elizabeth Renno pela paciência na orientação, incentivo e dedicação que tornaram possível a conclusão deste mestrado. A todos os professores do curso, que foram tão importantes nesta caminhada e no desenvolvimento dessa dissertação. Aos amigos e colegas, pelo convívio, pela amizade, incentivo e pelo apoio constantes. À Ádria pela fundamental ajuda e encorajamento na coleta de dados. Ao Eduardo Prates, do COEP da Prefeitura de Belo Horizonte, pelas orientações, paciência e presteza. Ao Eduardo, do COEP da Santa Casa, também pelas orientações, paciência e presteza. Aos enfermeiros da atenção primária da Prefeitura de Belo Horizonte, que contribuíram significativamente para a conclusão deste trabalho. Aos pacientes, que são a razão maior deste trabalho.

6 Diga-me e eu esquecerei Mostre-me e talvez lembrarei Envolva-me e entenderei. Confúcio

7 RESUMO O estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte no que concerne a medidas preventivas e conhecer qual a assistência oferecida quanto ao pé diabético. Foi realizado em centros de saúde da rede municipal na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, nos meses de outubro a dezembro de A população de estudo constituiu-se de 117 enfermeiros assistenciais das equipes de saúde da família. Os dados foram obtidos por questionário. Os resultados apresentados descritivamente e analisados segundo a literatura pertinente, mostraram que a maioria dos enfermeiros tem conhecimento das ações preventivas e de assistência ao paciente diabético, entretanto os pés não são avaliados pela maioria (52,6%) a não ser que tenha ferida, falta de instrumentos na maioria das unidades e 53% dos enfermeiros não utilizam nenhum protocolo de classificação. Conclui-se que existe necessidade de maior compromisso dos profissionais e do próprio sistema de saúde quanto à educação continuada de seus funcionários e o fornecimento de material adequado para o trabalho. É necessário também ampliação de ações direcionadas aos cuidados com o diabetes e, especialmente, à prevenção de lesões nos membros inferiores resultantes do mau controle da doença e de práticas inadequadas no cuidados com os pés. Palavras-chave: Pé diabético. Prevenção. Enfermagem de Atenção Primária.

8 ABSTRACT The study aimed to assess the knowledge of primary care nurses in Belo Horizonte with regard to preventive measures and knowing what assistance offered on the diabetic foot. Was carried out in health centers in the municipal city of Belo Horizonte, Minas Gerais, in the months from October to December The study population consisted of 117 clinical nurses of family health teams. Data were obtained by questionnaire. The results presented descriptively and analyzed according to the literature, showed that most nurses have knowledge of preventive and care to the diabetic patient, however legs are not evaluated by the majority (52.6%) unless you have wounds lack of instruments in most units and 53% of nurses do not use any protocol classification. It is concluded that there is need for greater commitment among professionals and the health system itself as to the continuing education of its employees and the provision of appropriate equipment for the job. Expansion of actions directed to diabetes care and especially the prevention of lower limb injuries resulting from poor control of the disease and inadequate practices in foot care. Keywords: Diabetic Foot. Prevention. Primary Care Nursing.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Vias para a ulceração no pé diabético Figura 2 Áreas de teste com monofilamento Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Escore de acertos sobre pé diabético dos enfermeiros da amostra Regressão linear do tempo de profissão de enfermeiro e o escore de acerto Regressão linear do tempo de trabalho do enfermeiro na UBS e o escore de acerto Frequência com que os enfermeiros examinavam os pés dos diabéticos

10 LISTA DE QUADROS / TABELAS Quadro 1 Distribuição dos enfermeiros da pesquisa conforme Unidade Básica de Saúde e Distrito Sanitário Tabela 1 Caracterização sócio demográfica da amostra Tabela 2 Tabela 3 Autoavaliação do enfermeiro sobre seu conhecimento das ações preventivas do pé diabético Distribuição dos escores de acerto dos enfermeiros segundo o Distrito Sanitário de Belo Horizonte Tabela 4 Escore de acerto do enfermeiro segundo a participação em cursos e treinamentos específicos sobre pé diabético Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Avaliação dos enfermeiros sobre o atendimento prestado aos pacientes diabéticos nas Unidades Básicas de Saúde Utilização de algum protocolo de classificação de risco de pé diabético pelos enfermeiros das Unidades Básicas de Saúde Instrumentos disponíveis nas Unidades Básicas de Saúde para avaliação do pé diabético Tabela 8 Instrumentos usados pelos enfermeiros para avaliação dos pés do paciente diabético... 42

11 LISTA DE ABREVIATAURAS E SIGLAS ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas BH Belo Horizonte CAD Cetoacidose Diabética CEP Comitê de Ética em Pesquisa DAP Doença Arterial Periférica DCNT Doenças Crônicas não Transmissíveis DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2 ESF Equipe de Saúde da Família GPARH Gerência de Planejamento e Acompanhamento de Recursos Humanos IGT Intolerância a Glicose ITB Índice de Pressão Tornozelo Braço ND Neuropatia Diabética NP Neuropatia Periférica OMS Organização Mundial de Saúde PND Polineuropatia Diabética Periférica PP Pressão Plantar SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SHH Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica SMSA Secretaria Municipal de Saúde SPP Sensação Protetora Plantar

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Epidemiologia do Diabetes As complicações do diabetes, inclusive no pé Testes neurológicos e biomecânicos Prevenção Atenção Primária Em Saúde Em Belo Horizonte OBJETIVOS METODOLOGIA Estudo piloto Tipo de estudo Local de estudo População e amostra do estudo Aspectos éticos Coleta de dados Análise de Dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES... 61

13 12 1. INTRODUÇÃO O Brasil transformou-se consideravelmente nas últimas décadas, tanto por fatores relacionados à globalização, quanto por circunstâncias e processos históricos e culturais próprios. Considerando os determinantes e condicionantes do processo saúde/doença e as mudanças geradas no modo de adoecer da população, observa-se que as doenças crônicas se colocam como protagonistas, passando a exigir um repensar e uma nova forma de cuidar (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). O Brasil, assim como o mundo, tem passado por processos de transição, epidemiológica e nutricional desde a década de 1960, resultando não só em alterações nos padrões de ocorrência de doenças, mas também com aumento importante da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), resultante das mudanças no estilo de vida e dos padrões de comportamento (SANMARTÍ, 1985). O tratamento das doenças crônicas tem por objetivo buscar melhoria da qualidade de vida do paciente, e não somente a cura propriamente dita (THOMPSON; GUSTAFSON, 1996). Até o ano de 2020, possivelmente a principal causa de incapacidade serão as doenças crônicas que representarão a maior sobrecarga para os sistemas de saúde se não forem bem manejadas (OMS, 2002). Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) os custos do Diabetes Mellitus (DM) não são apenas econômicos. Eles afetam o indivíduo, a família e a sociedade. Há custos intangíveis, caracterizados pela dor, ansiedade, inconveniência e perda da qualidade de vida que também representam grande abalo na vida das pessoas com diabetes e seus familiares, sendo difícil de serem mensurados (SBD, 2013). O DM, considerado atualmente problema de saúde pública pela Organização Mundial de Saúde (OMS), se destaca como uma das principais causas de morte entre a população no mundo e está entre as dez principais causas no Brasil. Associa-se a uma maior incidência de outras doenças como a doença arterial periférica, o acidente vascular cerebral, as doenças coronarianas e a insuficiência

14 13 renal; assim como suas complicações: amputações, cegueira e neuropatias, que levam ao risco de incapacitação, diminuição da expectativa de vida e enorme custo em saúde para a sociedade (NEGRATO, 2001). Percebe-se a falta de estudos de avaliação sobre as práticas relacionadas aos cuidados preventivos e assistenciais na atenção primária em Belo Horizonte e a necessidade de se conhecer o panorama atualizado, os recursos disponíveis nas unidades e também de se instituir medidas urgentes para combater a progressão da doença, de modo a assegurar, sobretudo à população mais exposta, uma condição digna de sobrevivência. Estes argumentos justificam a realização da pesquisa que ora se apresenta. Impõe-se, portanto conhecer a real dimensão do problema em nível local, desvelando-se, por meio da avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre as alterações nos pés, incluindo lesão, dos pacientes atendidos com DM na atenção primária de saúde e investigar como se dão as práticas para prevenção e acompanhamento a nível básico dos pacientes atendidos. Deste modo, diante das justificativas feitas tornam-se questões norteadoras da pesquisa avaliar qual o conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte sobre prevenção do pé diabético e quais as práticas adotadas nas unidades. Considera-se como pé diabético a infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).

15 14 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Epidemiologia do Diabetes Com a transição epidemiológica e demográfica no Brasil, verifica-se um aumento importante nas taxas de incidência, prevalência e de mortalidade por doenças crônicas. Associada a este cenário, a massificação do modo de vida, sob pressão da globalização, predispõe a um aumento da obesidade e do sedentarismo, que são fatores de risco para muitas doenças, entre elas o DM (FREESE, FONTBONNE, 2006). Em 1985, calculava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo, esse número aumentou para 135 milhões em 1995, alcançando 173 milhões em 2002, com eminência de chegar a 300 milhões em Devemos considerar que cerca de dois terços desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde esta epidemia tem maior proporção, com número crescente de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens, que convivem também com os problemas das doenças infecciosas (WILD et al., 2004). O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da inabilidade desta em operar corretamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As consequências do DM, em longo prazo, incluem disfunção e ruína de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos (BRASIL, 2002). A classificação atual da doença baseia-se na etiologia do diabetes e distingue: diabetes tipo 1 (DM1), que tem como consequência primária a destruição das células beta pancreáticas, ataca principalmente crianças e jovens e; diabetes tipo 2 (DM2), que resulta em geral, de diversos graus de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção da mesma. Cerca de 90% dos casos da doença inclui principalmente a população adulta maior de 40 anos, embora há pouco tempo tenha crescido a prevalência do DM2 em faixas etárias mais precoces, associado ao aumento da prevalência da obesidade (BRASIL, 2010).

16 15 Outras formas menos frequentes de DM existem, como a gestacional e outros tipos podem ocorrer devido a defeitos genéticos funcionais das células beta e/ou na ação da insulina, que podem ser induzidas por agentes químicos, fármacos ou infecções (BOCCUZZI et al., 2001). Atualmente, o DM é considerado uma das doenças crônicas mais comuns,cuja incidência e prevalência apresentam aumentos significativos. A estimativa global sugere que são aproximadamente 347 milhões de pessoas com DM, com prevalência de 9,8% para homens e9,2% para mulheres sendo que na década de 1980 era de 8,3% e 7,5% para homens e mulheres, respectivamente (DANAEI et al., 2011). O aumento na incidência do DM2 é devido a vários fatores: o envelhecimento da população com fatores predisponentes, crescente substituição dos alimentos ricos em fibra, vitaminas e minerais por produtos industrializados; sedentarismo, beneficiado por mudanças no sistema de trabalho e avanços tecnológicos; obesidade; tabagismo; entre outros (SARTORELI et al., 2006). Conhecido como Intolerância a Glicose (IGT), o estágio de pré-diabetes, é onde os indivíduos com IGT têm risco significativo de progredir com DM2. Calcula-se que aproximadamente 308 milhões de pessoas apresentaram quadro de IGT em 2007 e estima-se para 2025 uma prevalência de 8,1%, ou seja, 418 milhões de pessoas (IDF, 2006), fato que aumentará de maneira significativa a prevalência de DM e que é visto de forma desatenta pelos países. O DM na infância é outra condição preocupante, uma vez que os dados recentes sugerem que uma em cada três crianças nascidas nos Estados Unidos desenvolverá diabetes em algum momento da vida. A expectativa de vida é reduzida em média, de dez a vinte anos, quando essa doença é identificada nos jovens (IDF, 2006). Com a cronicidade e a morbidade elevada, o DM vem tornando-se um dos maiores problemas de saúde do mundo, pois envolve grandes gastos em cuidados de saúde, que se reflete em elevados custos humanos, econômicos e sociais. Diante desta perspectiva, vários esforços têm sido utilizados por governos e comunidades científicas de modo a evitar o crescimento desta doença (IDF, 2006). A maioria dos países latino-americanos, infelizmente, ainda não criou sistema de vigilância epidemiológica para as DCNT na população, em especial a DM, ocasionando uma sobrecarga ao sistema de saúde, desestabilizando a rede

17 16 assistencial e causando um impacto negativo sobre a qualidade de vida (SARTORELLI et al., 2006). Conhecer a incidência de DM2 em grandes populações é difícil, pois requer seguimento durante vários anos, com verificações periódicas de glicemia. Os estudos de incidência geralmente se concentram no DM1, cujos sintomas iniciais são bem específicos. A incidência de DM1 varia de acordo com a geografia, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade, sendo 38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coréia (SBD, 2014). Em decorrência das complicações crônicas do diabetes muitos indivíduos ficam incapacitados de trabalhar ou permanecem com alguma limitação no seu desempenho profissional. Não é fácil estimar o custo social dessa perda de produtividade. As estimativas para os Estados Unidos, em 2012, dos custos diretos para o tratamento de DM foram de 176 bilhões de dólares em comparação com 69 bilhões de dólares para os custos decorrentes da perda de produtividade (ADA, 2003). 2.2 As complicações do diabetes, inclusive lesão no pé As complicações agudas do DM na maioria dos casos (2/3) são causadas por fatores evitáveis como a falta de adesão ao tratamento, tratamento inadequado ou infecção. Perto de 20% ocorrem como expressão inicial da doença que são debeladas após tratamento. As complicações agudas são a cetoacidose diabética (CAD), ocasionada por deficiência importante de insulina; a síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) ou estado hiperosmolar não cetônico, devido à alta taxa de glicose sérica e desidratação extrema; e a hipoglicemia (glicemia sérica < 50mg/dL). O paciente diabético tipo 1, diferente do paciente diabético tipo 2, é mais susceptível às complicações agudas, uma vez que no primeiro as mudanças glicêmicas ocorrem mais rapidamente pela total falta do hormônio insulina (ASSUNÇÃO et al., 2003). Os principais fatores responsáveis pela elevada morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos são as complicações crônicas decorrentes da doença. Entre os fatores envolvidos na etiologia dessas complicações estão o tabagismo, a dislipidemia, a hiperglicemia, e a hipertensão arterial sistêmica (SCHEFFEL et al., 2004).

18 17 O acometimento dos grandes vasos, incluindo a aorta, por um processo aterosclerótico acelerado leva às complicações macroangiopáticas, acometendo principalmente artérias coronárias, cerebrais e de extremidades inferiores. O DM está relacionado com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DAVIDSON, 2001). A macroangiopatia junto com a microangiopatia e a neuropatia são consideradas as principais complicações crônicas do diabetes. A microangiopatia acomete os vasos sanguíneos pequenos (capilares). É ocasionada pelas lesões endoteliais nos pequenos vasos de todo o organismo. Observa-se um espessamento difuso das membranas basais, sendo mais comum nos capilares da pele, musculatura esquelética, retina ocasionando retinopatia diabética, glomérulos e medula renal, que ocasionam consequentemente a nefropatia diabética e a neuropatia diabética (DAVIDSON, 2001; RIZVI, 2004). A neuropatia diabética (ND) pode manifestar-se tanto por deficiência neurológica periférica quanto por disfunção autonômica. Na DM2, os eventos fisiopatológicos que levam às manifestações clínicas são diagnósticos lentos e insidiosos, afetados pela interação de fatores genéticos e ambientais (RIZVI, 2004). O aumento da incidência global do DM trouxe o correspondente aumento de suas complicações. Àquelas que afetam especificamente os pés estão entre as mais sérias e temíveis. Não apenas devido ao impacto das amputações que devastam a vida das pessoas, mas também por ser uma de suas complicações mais onerosas. O comprometimento tecidual agravado pelos traumas e pela vulnerabilidade do DM às infecções gera quadros clínicos complexos que são englobados sob a denominação de "pé diabético" (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001; OLEFSKY, 2000). O pé diabético é uma das mais importantes e mais dispendiosas complicações do diabetes, sendo importante causa de amputações de membros inferiores e consequente incapacidade, invalidez e morte evitável. Fato que sinaliza falta de assistência e cuidado à saúde (SANTOS, 2008). As lesões são geralmente crônicas, e o tratamento é difícil, muitas vezes, estas feridas não cicatrizam primariamente, evoluindo com necrose extensa e processos infecciosos que podem levar à amputação de partes do corpo e até mesmo de membros (FERREIRA et al., 2006).

19 18 O diagnóstico do pé diabético é realizado, basicamente, pelos sinais da neuropatia; verificação de deformidades, doença arterial periférica (DAP), déficit de mobilidade das articulações; traumas; relato de ulceração ou amputação. O risco de surgimento dos fatores citados aumenta com a presença de hiperglicemia ao longo dos anos (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001; BREM et al., 2006; JONES, 2006). A associação de NP, DAP e infecção formam um conjunto capaz de levar à gangrena e à amputação, cujas complicações no paciente diabético tornam-se mais importantes. Podem ser fatores de risco independentes para o aparecimento de úlceras de pé (BRASIL, 2010). A ND é a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas, e pode ainda ser classificada de acordo com manifestações clínicas. As neuropatias sensitivo-motora e simpático-periférica crônicas são fatores de risco confirmados para o desenvolvimento de lesões nos pés. A perda da sensação dolorosa e das fibras grossas (vibração/ pressão/ táctil) constitui fatores de risco importantes para a ulceração nos pés. A ulceração no pé pode, por si mesma, ser o elemento de apresentação da neuropatia, na total ausência de quaisquer sintomas neuropáticos prévios. Assim, a neuropatia não pode ser diagnosticada apenas com base na história clínica: um cuidadoso exame neurológico dos pés é obrigatório (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001). A neuropatia leva a perda da sensação protetora e consequentemente, à deformidade do pé, com possibilidade de marcha anormal, tornando o paciente passível a traumas (por uso de sapatos inadequados ou por lesões da pele ao caminhar descalço), que podem causar úlceras (LOPES, 2003). A ND está presente em 50% dos pacientes com DM2 acima de 60 anos, sendo a polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética periférica a forma mais comum, seguindo-se as autonômicas. Para o surgimento de úlceras por pressão em pessoas com DM, a ND é o fator mais importante, afetando 30% dos pacientes em atendimento clínico hospitalar e de 20% a 25% entre os pacientes na atenção primária em saúde, além de estar presente entre em 10% daqueles com pré-dm (BOULTON et al., 2005; TAPP, PEDROSA, 2007).

20 19 A DAP constitui fator de risco para ulcerações, principalmente quando está associada à neuropatia, sendo uma das principais causas não traumáticas de amputação. Além de favorecer o aparecimento de úlceras, dificulta a cicatrização das mesmas pela dificuldade do organismo em fornecer nutrientes e oxigênio ao leito da ferida, assim como favorece a infecção pelo prejuízo da ação do antibiótico devido à isquemia (BOULTON; PEDROSA, 2006). Responsável pela insuficiência arterial, a DAP é o fator mais importante relacionado à evolução de uma úlcera no pé. Em pacientes com DM, a aterosclerose e a esclerose da camada média da artéria são as causas mais comuns da doençaarterial. A aterosclerose causa isquemia pelo estreitamento e oclusão dos vasos. A esclerose da média (esclerose de Moenckeberg) é a calcificação da camada média causando um conduto rígido sem, no entanto, adentrar o lúmen arterial. Então, não causa isquemia, mas o conduto arterial rígido pode interferir de forma grave nas verificações indiretas da pressão arterial. Por isso, a microangiopatia não deve ser aceita como causa primária de lesões na pele (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001). A patogênese da ulceração no pé diabético, representada na FIG. 01 resulta de uma combinação entre dois ou mais fatores de risco. Na neuropatia diabética periférica, todas as fibras, sensitivas, motoras e autonômicas, são afetadas. A neuropatia sensitiva está associada à perda da sensibilidade dolorosa, percepção da pressão, temperatura e da propiocepção. A neuropatia autonômica conduz a redução ou à total ausência da secreção sudorípara, ocasionando o ressecamento da pele, com rachaduras e fissuras. Também, há um aumento do fluxo sanguíneo, através dos shunts artério-venosos, culminando com um pé quente, por vezes edematoso, com distensão das veias dorsais (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001). A DAP, muitas vezes em combinação com traumas leves ou danos triviais, pode resultar em uma úlcera dolorosa, puramente isquêmica. Porém, a DAP e a neuropatia estão presentes, geralmente, no mesmo paciente (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001). A microangiopatia desenvolve um papel fundamental na patogênese das úlceras do pé diabético; é um espessamento da membrana basal e o edema endotelial nos capilares, porém não causa obstrução significativa. Deve-se

21 20 acrescentar que as artérias distais são responsáveis pelo suprimento arterial dos pododáctilos. Edemas relativamente leves, causados, por exemplo, por traumas, trombose ou infecção podem resultar em uma oclusão total das artérias distais já comprometidas, levando à gangrena do pododáctilo. A infecção raramente é a causa direta de uma úlcera. No entanto, uma vez que a úlcera já se tenha complicado por uma infecção, o risco de uma amputação subseqüente é maior (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).

22 21 Limitação da mobilidade articular Desvio de coordenação e de postura Diminuição de sensação dolorosa e proprioceptiva Microangiopa tia Doença arterial periférica Diminuição da sudorese Alteração da regulação do fluxo sanguíneo Pele seca fissuras Deformidade nos pés, estresse, pressão de acomodação Isquemia Calos Trauma Trauma Gangrena Calçados inadequados, não adesão ao tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes/profissionais) Infecção Figura 1: Vias para a ulceração no pé diabético. Fonte: Consenso Internacional sobre Pé Diabético, 2001.

23 Testes neurológicos e biomecânicos Monofilamento O monofilamento avalia a sensibilidade protetora plantar e detecta alteração de fibra grossa. Recomenda-se o uso do monofilamento de 10g, teste semiquantitativo, que pesquisa a sensação protetora plantar (SPP) para avaliar o risco neuropático de ulceração. É de fácil aplicabilidade, alta sensibilidade e baixo custo. É um instrumento constituído de fibras de náilon apoiadas em uma haste (monofilamento de Semmes-Weinstein). Representa o logaritmo (5,07) de 10 vezes a força em miligramas necessária para curvá-lo e avaliar a sensibilidade protetora plantar (MOREIRA, CAMPOS, 1999; NASCIMENTO et al., 2004). O uso não deve ultrapassar dez pacientes ao dia e recomenda-se um repouso de 24 horas para alcançar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições (BOOTH; YOUNG, 2000). De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2014) e da American Diabetes Association (ADA, 2010), recomenda-se testar o monofilamento em quatro áreas plantares conforme FIG. 2, sendo elas: o hálux (falange distal), o primeiro, o terceiro e o quinto metatarsosapresentando especificidade de 80% e sensibilidade de 90%. É importante que o examinador mostre o monofilamento ao paciente; toque o dorso da mão do paciente com o monofilamento para que ele reconheça a sensação; peça ao paciente para dizer sim sempre que perceber a sensação; peça ao paciente que feche os olhos; aplique o monofilamento em um ângulo de 60º com a superfície plantar, de forma que fique dobrado por um segundo, e, depois, retire-o; faça isto uma vez em cada uma das quatro áreas de teste; dê um ponto para cada estímulo não percebido pelo paciente (serão, no total, quatro pontos para cada pé). Se houver 01 (um) ponto anormal já deve ser utilizado como sugestivo de neuropatia. Se o paciente obtiver uma pontuação de quatro, a presença de neuropatia naquele pé é indicada com sensibilidade de % e especificidade de 80% (MOREIRA, CAMPOS, 1999).

24 23 Figura 2: Áreas de teste com monofilamento Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2010 Diapasão, martelo de Buck e pino ou palito Para aplicar o teste de diapasão segue-se o padrão do teste do monofilamento. O paciente é orientado a responder se sente e onde sente. O paciente permanece deitado e de olhos fechados durante o todo o teste. Confirmar se compreendeu as orientações do instrutor, faz-se uma simulação antes do teste ser aplicado. Ocorrendo uma resposta errada para duas perguntas realizadas significa ausência de sensibilidade vibratória (MIRANDA PALMA et al., 2005). Para avaliar as fibras grossas, sensitivas e motoras, utiliza-se o diapasão e o martelo na avaliação de sensibilidade vibratória e reflexos aquileus, respectivamente. E para identificar a sensibilidade dolorosa ou o pinprick, que é a percepção da distinção de uma ponta romba e outra ponte aguda, usa-se o pino (neurotip) ou palito descartável para avaliar fibras sensitivas (SBD, 2014). Pressão plantar A pressão plantar (PP) é investigada por meio da avaliação biomecânica, que pode ser realizada por técnicas sofisticadas, como pedobarografia estática, palmilhas com sensores internos ou pelo uso de plantígrafos (Harris Matt e Pressure Stat testes semiquantitativos), a serem realizadas em centros de referência de acordo com os recursos disponíveis (BOULTON et al., 2006; ADA, 2010).

25 24 Quando associada à polineuropatia diabética periférica, a pressão plantar torna-se mais relevante como risco de ulceração, inclusive para nortear a confecção e a distribuição de palmilhas (SBD, 2014). Índice de pressão tornozelo braço Com relação à DAP, para a sua investigação sempre deve ser efetuada a palpação dos pulsos, além da verificação do índice de pressão tornozelo-braço (ITB) com um Doppler Manual de transdutor de 8 a 10 MHz. Com esse aparelho afere-se a pressão sistólica das artérias distais de ambos os pés e divide-se o maior valor pelo maior valor das artérias braquiais, aferido bilateralmente. Os pontos de corte indicativos de ITB normal é 0,9-1,30 (SBD, 2014) 2.4 Prevenção A melhor forma e mais custo-efetiva de se prevenir o pé diabético e a amputação é cessar o curso da doença em relação ao agravo, pela prevenção da formação de úlceras (GREENet al., 2002). Um escasso controle glicêmico, pouca informação recebida pelos pacientes dos profissionais de saúde e longa duração do diabetes mellitus, são fatores de risco associados à amputação(gutiérrez et al., 2003). Por isso, na atenção básica é possível, com estratégias relativamente simples, controlar e prevenir o pé diabético, com ações de educação, rastreamento e acompanhamento de saúde da população adscrita. Prevenção efetiva também representa mais atenção à saúde de forma eficaz. Podendo acontecer mediante prevenção no início do DM (prevenção primária) ou de suas complicações agudas ou crônicas (prevenção secundária). A prevenção primária protege os indivíduos passíveis de desenvolver DM, tendo impacto por reduzir ou retardar tanto a necessidade de atenção à saúde como a de tratar as complicações da doença. Quanto à prevenção secundária, há evidências de que o controle metabólico rigoroso tem papel importante na prevenção do surgimento ou da progressão de suas complicações crônicas (SBD, 2014). Vários fatores interferem na decisão de retirar ou não um membro de um paciente. A gravidade da doença, as doenças associadas, as questões sociais e

26 25 individuais do paciente, questões estruturais e dos serviços de saúde influenciam nesta decisão, como o acesso à atenção primária, a qualidade deste nível de atenção, erros na referência, disponibilidade e qualidade do atendimento. A grande incidência de amputações pode demonstrar uma maior prevalência da doença, referência tardia, recursos limitados, ou uma particular deficiência nos meios de intervenção por parte da equipe de profissionais de saúde (JEFFCOATE, VAN HOUTUM, 2004). Alguns estudos têm mostrado que os profissionais da atenção primária não realizam o exame dos pés habitualmente em pacientes diabéticos durante suas consultas (ARMSTRONG, LAVERY, 1998; ADA, 2003). Para direcionar as ações de controle do DM, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002) criou um instrumento normativo que preconiza para a prevenção do pé diabético o rastreamento de riscode todos os pacientes diabéticos por meio de exame detalhado do pé, nas consultas de rotina, além de orientações quanto aos hábitos e estilo de vida saudáveis necessários à prevenção do DM. Ochoa-Vigo e Pace (2005) realizaram um trabalho de revisão da literatura, com ênfase na avaliação dos pés como medida preventiva fundamental, para identificar, precocemente, as alterações neurológicas e vasculares periféricas e disfunções biomecânicas. Concluíram que equipe da assistência primária deve conscientizar-se das necessidades e riscos a que estão sujeitas as pessoas com diabetes, principalmente os idosos e aquelas em que a doença tem longa duração. A avaliação da sensibilidade periférica deve fazer parte da rotina do exame físico das pessoas com diabetes, oportunidade em que o profissional deve descalçar o paciente para examinar seus pés à procura de sinais e sintomas precoces, por ser esta uma estratégia fundamental, apesar de não fazer parte da rotina da maioria dos serviços de saúde, embora seja recomendação internacional. O Consenso Internacional sobre o Pé Diabético (2001) estabelece diretrizes que norteiam a necessidade de equipes multidisciplinares atentarem para o tratamento do pé nos diversos níveis de atenção, criando um sistema de referência e contra-referência, que seja capaz de identificar os pacientes com maior risco, prevenir complicações e melhorar a qualidade de atendimento. Além disso, propõe tratamento em tempo hábil, evitando as complicações, com abordagens dirigidas ao

27 26 paciente e seus familiares, assim como aos profissionais de saúde, que devem ser orientados sobre quais estratégias adotarão para cada paciente. Visando a identificação do risco de ulceração, o treinamento de profissionais de saúde, inclusive médicos, é fundamental para a aplicação dessas técnicas para rastreamento e diagnóstico de polineuropatia diabética periférica e DAP, que deve ser aplicada aos estimados 60% dos pacientes que se encontram aparentemente sem alterações (YOUNG, 2006). Nos serviços de saúde pública, principalmente na atenção básica, é primordial o treinamento de equipes interdisciplinares (médico clínico, enfermeira e técnico de enfermagem) para a classificação do risco e controle das intercorrências clínicas iniciais dos pés dos diabéticos. Os diversos serviços de atenção à saúde, particularmente os de saúde pública, devem providenciar protocolos e fluxogramas, com níveis secundários e terciários, dispondo de atendimento especializado e imediato, com orientações claras de serviços de referência (CAIAFA et al., 2011). O Programa de Saúde da Família agudiza o debate no interior do sistema único de saúde (SUS), demonstrando a fragilidade do nosso processo de construção social da saúde que tem avançado pontualmente, mediante gradativas acumulações e superposição de experiências que contemplam os enfoques das ações programáticas de saúde, vigilância da saúde e em defesa da vida e das concepções da atenção primária e da atenção básica. Vive, com isso, um paradoxo: ao mesmo tempo em que cresce, desvenda importantes fragilidades inerentes a processos de mudança. Em relação às práticas profissionais, estas não conseguem atender adequadamente as novas necessidades de prestação dos cuidados de saúde (integralidade, visão ampliada do processo saúde-doença, formação de vínculos, abordagem familiar, trabalho em equipe). O mesmo ocorre em relação à gestão do sistema, lógica quantitativa da produção, rigidez nos processos de trabalho, fixação das equipes, normatização excessiva, baixa capacidade de inovação gerencial, grande dependência dos serviços secundários, referência e contra referência (GIL, 2006). Diante do exposto faz-se necessário atentar para o atendimento do indivíduo diabético na Atenção Primária à Saúde, que é a porta de entrada do sistema de saúde, onde o indivíduo deve ser acolhido primeiramente e necessita de cuidados e

28 27 educação no que tange ao seu controle glicêmico e a prevenção das complicações, para que se possa mudar esse cenário. 2.5 Atenção Primária em Saúde em Belo Horizonte As primeiras Equipes de Saúde da Família (ESF) em Belo Horizonte foram implantadas em fevereiro de 2002 e as primeiras cadastradas, cerca de 176, foram organizadas com profissionais da rede. As equipes foram implantadas nos centros de saúde do município, ficando responsáveis pela assistência à saúde das populações consideradas de maior risco para adoecer e morrer, conforme o índice de vulnerabilidade. Para estas populações a estratégia de saúde da família viria substituir a forma de organização anterior, significando, ainda, uma mudança processual por dentro da rede de serviços, sem redes paralelas e concorrentes (TURCI, 2008). No primeiro ano de implantação, os profissionais que não aderiram à ESF permaneceram nos centros de saúde de origem. A Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) incentivou a formatação de equipes ampliadas, que agregavam o especialista a equipe básica (médico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde), havendo incremento da população sob sua responsabilidade (TURCI, 2008). O Município de Belo Horizonte contava em 2013 com 147 (cento e quarenta e sete) Centros de Saúde, sendo 583 ESF e duas equipes para população privada de liberdade (PPL). Para gestão e planejamento da cidade, Belo Horizonte é dividida em nove áreas administrativas regionais, que coincidem com nove Distritos Sanitários: Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova, onde os Centros de Saúde estão distribuídos. As unidades básicas de saúde são responsáveis pela atenção primária em saúde, com ações voltadas para a população da área de abrangência e funcionam de segunda a sexta-feira. As ESF ainda têm encontrado muitas dificuldades na organização de seu trabalho, decorrentes do excesso de demandas e da difícil negociação com a população para a priorização de ações já programadas ou de prevenção e

29 28 promoção, e percebem que a população tem expectativa de atendimento imediato (TURCI, 2008). A SMSA dispõe para os profissionais de saúde através do site da prefeitura de Belo Horizonte uma série de protocolos assistenciais disponíveis em nomiamenuportal&app=saude&lang=pt_br&pg=5571&tax=25601, entre eles encontra-se disponível o Protocolo de Diabetes Mellitus e Atendimento Vascular de 2010, que na verdade é um passo a passo da prevenção e da assistência ao diabético e inclusive ao pé diabético e o Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas que também orienta sobre cuidados com o pé resumidamente, dentre outros assuntos.

30 29 OBJETIVOS 3.1 Geral Investigar o conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte no que concerne a medidas preventivas quanto ao pé diabético. 3.2 Específicos -Caracterizar a amostra do estudo. -Avaliar o conhecimento do enfermeiro da atenção primária de Belo Horizonte sobre o pé diabético. -Identificar a utilização do protocolo vigente para prevenção do pé diabético e assistência ao paciente pelo enfermeiro da atenção primária. -Investigar ações dos enfermeiros da atenção primária a respeito da avaliação dos pés, classificação do risco de lesões e prevenção do pé diabético.

31 30 4. METODOLOGIA 4.1 Estudo piloto Foi realizado um estudo piloto, envolvendo 12 enfermeiros (selecionados aleatoriamente) para análise da coleta de dados, visando à adequação do instrumento de coleta de dados e do banco de dados. No estudo piloto, pode-se corrigir e modificar a sequência e ordem das questões, e também verificar se os termos utilizados estavam sendo bem compreendidos. É importante ressaltar que os participantes do estudo-piloto não foram incluídos na pesquisa. 4.2 Tipo de estudo Trata-se de um estudo observacional e transversal. 4.3 Local de estudo A pesquisa foi desenvolvida dentro da rotina de atendimento dos Centros de Saúde do município de Belo Horizonte, que realizam a atenção primária em saúde. 4.4 População e amostra do estudo A população de enfermeiros foi identificada nos Centros de Saúde, perfazendo um total de 845 enfermeiros considerando as Equipes de Saúde da Família e equipes de apoio. Esse dado foi enviado pela Gerência de Planejamento e Acompanhamento de Recursos Humanos da Prefeitura de Belo Horizonte (GPARH) em 12/08/13 por . Para obtenção do universo amostral foi utilizado o programa estatístico STATA (versão 12.0) considerando-se os parâmetros descritos na literatura para prevalência da doença na região metropolitana de Belo Horizonte/MG, e utilizandose os indicadores de: precisão = 10% e intervalo de confiança de 95%. Observou-se a necessidade da inclusão de 117 participantes para se obter validade externa.

32 31 Os critérios utilizados para inclusão neste estudo foram: enfermeiros assistenciais de equipe de saúde da família, lotados em centros de saúde dos municípios de Belo Horizonte/MG, apresentar condição física e emocional para participar do estudo; consentir em participar do estudo. O estudo contou com participantes dos nove Distritos Sanitários da cidade de Belo Horizonte/MG conforme apresentado no Quadro 1. Quadro 1 Distribuição dos enfermeiros da pesquisa conforme Unidade Básica de Saúde e Distrito Sanitário. Distritos Sanitários Unidades Básicas de Saúde Número de enfermeiros Barreiro 04 Barreiro Vila Cemig 03 Barreiro de Cima 04 Bairro das Indústrias 02 N.S.Fátima 01 N.S. Aparecida 02 Centro Sul Cafezal 02 Pe. Tarcisio 02 Menino Jesus 03 Oswaldo Cruz 03 Alto Vera Cruz 01 Pompéia 05 Leste Paraíso 02 São Geraldo 02 São José Operário 03 Alcides Lins 04 Nordeste Capitão Eduardo 04 Olavo Albino 03 São Gabriel 02 Glória 01 Noroeste Pe. Eustáquio 05 São Cristóvão 03 Dom Bosco 04 Providência 05 Norte Floramar 04 1º de Maio 04 Noraldino de Lima 04 Oeste Vista Alegre 04 Cabana 05 Jardim Alvorada 05 Itamarati 02 Pampulha Santa Amélia 02 Santa Rosa 02 São José 01 São Francisco 01 Céu Azul 04 Venda Nova Copacabana 02 Mantiqueira 03 Venda Nova 04 TOTAL 117

33 32 A amostra foi composta por 117 enfermeiros de ambos os sexos. Destaca-se que havia pelo menos um enfermeiro de cada Unidade Básica de Saúde dos nove Distritos Sanitários. 4.5 Aspectos éticos Conforme a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de Pesquisa envolvendo os seres humanos foram obedecidos os seguintes princípios: - Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, sendo o parecer consubstanciado de número aprovado em 26 de setembro de 2013 (ANEXO A). - Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa para a Prefeitura de Belo Horizonte, especificamente para a Gerência de Assistência (GEAS), sendo liberada a Carta de Anuência Institucional em 21 de outubro de 2013 (ANEXO B). - Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa Prefeitura de Belo Horizonte, sendo o parecer consubstanciado de número aprovado em 06 de novembro de 2013 (ANEXO C). - Solicitação de autorização prévia dos 09 (nove) gerentes dos Distritos Sanitários de Belo Horizonte/MG, antes da visita aos enfermeiros nos Centros de Saúde. - Aos participantes foi solicitada a concordância por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preenchida em 02 (duas) vias, sendo uma via do participante e a outra do pesquisador, tendo garantido o anonimato e o direito de desistência em qualquer fase da mesma (APÊNDICE A). 4.6 Coleta de dados Os dados da pesquisa foram coletados no período de outubro a dezembro de 2013, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, autorização da Gerência de Assistência da Prefeitura de Belo Horizonte e do Comitê de Ética em Pesquisa da Prefeitura de Belo Horizonte/MG.

34 33 Antes da coleta, apresentou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos participantes do estudo e, mediante a sua concordância em participar da pesquisa iniciou-se a pesquisa. Os dados foram coletados por meio de questionário individual, aplicado durante a rotina de atendimento do enfermeiro no Centro de Saúde. O tempo gasto para o preenchimento do questionário foi em média de 08 minutos. O instrumento de coleta (APÊNDICE B) consistiu de duas partes. A primeira investigou dados sócio demográficos: idade, sexo, última titularidade, tempo de trabalho na Unidade Básica de Saúde e tempo de profissão do enfermeiro. A segunda parte consistiu de 13 questões, sendo doze fechadas e uma aberta. Destaca-se que a pergunta 02 desdobrava em duas questões, totalizando 14 questões. A avaliação do conhecimento do enfermeiro a respeito do pé diabético consistiu de cinco perguntas de múltipla escolha (questões 06, 07, 08, 09 e 10): -A distribuição da dor neuropática pode ser: 1- panturilhas, pés e coxas; 2- dedos dos pés, pés, panturilhas e coxas; 3- dedos dos pés e mãos, pés e mãos, panturilhas, antebraços e coxas; 4- panturilhas, dedos dos pés, pés e coxas; 5- Nenhuma das respostas. -Com relação à avaliação dos pés, podemos considerar: 1- O Teste da Sensibilidade Vibratória é feito com o Diapasão de 128 Hertz; 2- O Teste dos Reflexos Neurológicos usa o Martelo de Buck para testar os reflexos Patelar e Aquileu; 3- O Teste da Sensibilidade Dolorosa é feito com um Pino ou Palito, colocado em diferentes pontos no dorso do pé e região pré-tibial sem penetrar a pele; 4 - O Teste da Sensibilidade Térmica é feito com o Termostato ou com o Cabo do diapasão colocados no dorso do pé, pode-se, ainda, usar um chumaço de algodão com álcool para passar sobre o dorso do pé; 5- Todas as respostas estão corretas. -É a principal situação responsável pelo aparecimento de úlceras no pé diabético: 1- vasculopatia; 2- Neuropatia; 3- Infecção; 4- Microangiopatia; 5- Todas as respostas estão corretas. -A principal causa de úlceras nos pés de diabéticos é a neuropatia periférica sensitivo-motora. Assinale a afirmativa correta: 1- No diabetes, foi padronizado que um indivíduo é considerado como risco para úlcera quando ele não percebe a pressão medida com o monofilamento Semmes-Weinstein de 12g; 2- Recomenda-se testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos; 3- O teste é

35 34 considerado positivo se dois ou mais pontos apresentarem-se alterados; 4- As respostas 2 e 3 estão corretas; 5- As respostas 1 e 3 estão corretas. -Considerando a classificação do risco de lesões no paciente diabético, é correto afirmar que: 1- No paciente com neuropatia ausente a freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez por ano; 2- No paciente com neuropatia presente a freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 3 a 6 meses; 3- No paciente com neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés a freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 2 a 3 meses; 4- No paciente com amputação ou úlcera prévia a freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 1 a 2 meses; 5- Todas as respostas estão corretas. Além dessas perguntas, também fez parte uma pergunta avaliativa sobre o próprio conhecimento (questão 05): como você avalia o seu conhecimento a respeito das ações preventivas de pé diabético e assistência de enfermagem ao paciente com pé diabético nas Unidades Básicas de Saúde? Ótimo; muito bom; bom; regular. Cinco perguntas (questão 01, 2.2, 3, 11, e 13) investigavam as condutas adotadas pelo enfermeiro no atendimento do diabético: -Com que frequência você examina os pés dos pacientes diabéticos? 1- Todas as consultas; 2- A cada 6(seis) meses; 3- A cada ano; 4- Não tenho o hábito de avaliar, a não ser que tenha ferida. -Você utiliza algum protocolo de classificação? Qual? -O que você avalia no exame do pé do paciente diabético? (pergunta aberta) -No caso de chegar à Unidade Básica de Saúde paciente diabético com lesão no pé qual a sua conduta (pode ser assinalado mais de uma resposta): 1- Avalio e acompanho na unidade; 2- Encaminho sempre para o Centro de Pé diabético (PAM Padre Eustáquio); 3- Encaminho para a Unidade de Pronto Atendimento (UPA); 4- Outros. Especifique. -Qual(is) instrumento(s) para avaliação do pé do paciente diabético você costuma usar? Monofilamento; Pino ou Palito; Diapasão; Chumaço de algodão com álcool; Martelo de Buck; Outro. Uma pergunta (questão 2.1) investigava a formação do enfermeiro: Você já participou de algum curso ou treinamento específico sobre pé diabético? Uma pergunta (questão 12) abordava os recursos materiais disponíveis na unidade: Qual(is) instrumento(s) para avaliação do pé do paciente diabético existe

36 35 disponível na sua unidade? Monofilamento; Pino ou Palito; Diapasão; Chumaço de algodão com álcool; Martelo de Buck; Outro. Uma pergunta (questão 4) referia-se a qualidade do atendimento ao paciente diabético: Como você avalia o atendimento ao paciente diabético, relacionado a ações preventivas de pé diabético nas Unidades Básicas de Saúde, justifique sua resposta: ótimo; muito bom; bom; regular. 4.7 Análise de dados Para todas as análises foi utilizado o pacote estatístico (versão 21.0), da empresa IBM. Inicialmente as variáveis foram recodificadas conforme a necessidade para a análise. Foram realizadas analises exploratórias para verificar a presença de dados outliers e possíveis discrepâncias. O teste utilizado para análise da normalidade dos dados neste estudo foi Shapiro Wilk. Procedeu-se então a analise descritiva das variáveis qualitativas utilizadas neste estudo classificando-as em nominais ou categóricas. A partir da recodificação, construiu-se tabelas de distribuição de frequências. Para as variáveis contínuas foram utilizadas medidas de tendência central e variabilidade.

37 36 5. RESULTADOS Os dados da pesquisa estão organizados nos itens caracterização da amostra ; conhecimento do enfermeiro sobre o pé diabético ; ações preventivas adotadas pelos enfermeiros da atenção primária. Caracterização da amostra Os dados referentes às características sócio demográficas da amostra encontram-se na Tabela 1. Tabela 1 Caracterização sócio demográfica da amostra. Belo Horizonte, 2014 Variáveis Média* ou %** ±dp* Sexo Feminino 88,9% Masculino 11,1% Última titularidade (especialização) 41,0% Idade (anos) 38,8 ± 10,7 Tempo de profissão (anos) 13,2 ±10,1 Tempo de trabalho em UBS (anos) 9,4 ±8,1 *Variáveis quantitativas expressas por medias e desvio padrão ** variáveis qualitativas expressas por percentagens A maioria dos profissionais era do gênero feminino (88,9%), com média de idade de 38,8 anos (± 10,7). Muitos tinham curso de especialização (41%), com média de formado de 13,2 anos (± 10,1) e 9,4 anos (± 8,1) de trabalho na Unidade Básica de Saúde. Conhecimento do enfermeiro sobre pé diabético A autoavaliação dos enfermeiros a respeito do conhecimento das ações de prevenção do pé diabético encontra-se na Tabela 2.

38 37 Tabela 2 Autoavaliação do enfermeiro sobre o seu conhecimento das ações preventivas do pé diabético. Belo Horizonte, 2014 Categoria n % Ótimo 03 2,6 Muito bom 20 17,1 Bom 64 54,7 Regular 29 24,8 Sem avaliação 01 0,9 Total A maioria dos enfermeiros considerou o próprio conhecimento a respeito das ações preventivas do pé diabético e assistência de enfermagem nas UBS como bom (54,7%) ou muito bom (17,1%) ou ótimo (2,6%). O resultado das cinco questões do teste proposto para medir o conhecimento do enfermeiro a respeito do tema encontra-se no Gráfico 1. Escores de acertos Gráfico 1: Escore de acertos sobre o pé diabético dos enfermeiros da amostra. Belo Horizonte, O percentual de enfermeiros que acertaram as cinco perguntas sobre o pé diabético foi de 6%. Grande parte dos enfermeiros (35,9%) acertou 60% das perguntas. Destaca-se que 4,3% dos profissionais acertaram nenhuma questão. O percentual de acerto conforme o Distrito Sanitário da UBS onde o enfermeiro trabalhava encontra-se na Tabela 3.

39 38 Tabela 3 Distribuição dos escores de acerto dos enfermeiros segundo o Distrito Sanitário de Belo Horizonte, 2014 Escore de acertos n % Barreiro Centro Sul Distrito Sanitário Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha 0% 5 4,3% -- 15,4% -- 7,7% ,7% -- 7,7 Venda Nova 20% 16 13,7% ,4% 23,1% -- 23,1% 15,4% 30,8% 15,4% 40% 30 25,6% 30,8% 23,1% 30,8% 23,1% 61,5% 23,1% 23,1% -- 15,4% 60% 42 35,9% 53,8% 23,1% 30,8% 30,8% 30,8% 30,8% 53,8% 38,5% 30,8% 80% 17 14,5% 7,7% 38,5% 7,7% 7,7% 7,7% 15,4% 23,1% 23,1% 23,1% 100% 7 6% 7,7% -- 15,4% 7,7% -- 7,7% -- 7,7% 7,7% Total % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Dos sete (6%) enfermeiros que tiveram escore de acerto de 100%, grande parte (15,45) desses profissionais pertencia ao Distrito Sanitário Leste. Considerando os 17 (14,5%) enfermeiros com escore de acerto de 80%, a maior parte (38,5%) era do Distrito Centro Sul. Vale destacar que dos cinco (4,3%) enfermeiros que não acertaram questão alguma, a maior parte (15,4%) também pertencia ao Distrito Centro Sul. Ao analisar o maior escore de acerto de cada Distrito Sanitário percebe-se que o 60% foi o mais frequente, sendo encontrado no Barreiro, Nordeste, Norte, Oeste, Pampulha, Venda Nova e Leste. Neste último Distrito, o escore de acerto de 60% foi semelhante ao escore de acerto de 40%. Destaca-se que para o Distrito Sanitário Centro Sul e Noroeste, o maior escore de acerto foi de 60% e 40%, respectivamente. Os escores de acerto comparado com o tempo de profissão e de trabalho do enfermeiro na UBS encontram-se no Gráfico 2 e Gráfico 3.

40 39 p= 0,19 Gráfico 2: Regressão linear do tempo de profissão do enfermeiro e escore de acerto P = 0,23 Gráfico 3: Regressão linear do tempo de trabalho do enfermeiro na UBS e escore de acerto

41 40 Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre tempo de profissão ou tempo de trabalho na UBS em relação ao escore de acerto. Ressalta-se que também não houve diferença estatística significativa entre o escore de acerto e a titulação do enfermeiro. Na Tabela 4 encontra-se o escore de acerto segundo a participação do enfermeiro em cursos e treinamentos específicos sobre pé diabético. Tabela 4 Escore de acerto do enfermeiro segundo a participação em cursos e treinamentos específicos sobre pé diabético Escore de acertos Participação em cursos (%) Sim Não 0% 2,9 4,8 20% 17,7 12,1 40% 14,7 30,1 60% 38,2 34,9 80% 14,7 14,5 100% 11,8 3,6 Total Comparando o grupo de enfermeiros que participaram de capacitação específica sobre pé diabético com o grupo que não participou, o primeiro grupo apresentou maior acerto no escore de 100% e 80%.No grupo das pessoas que participaram de cursos ou treinamento específico sobre pé diabético, 38,2% acertaram 60% das questões. Ações preventivas adotadas pelos enfermeiros da atenção básica A avaliação dos enfermeiros sobre a qualidade da assistência prestada pela UBS encontra-se na Tabela 4.

42 41 Tabela 5 Avaliação dos enfermeiros sobre o atendimento prestado aos pacientes diabéticos nas Unidades Básicas de Saúde de Belo Horizonte Variável n % Ótimo 01 0,9 Muito bom 08 6,8 Bom 43 36,8 Regular 64 54,7 Não avaliou 01 0,9 Total ,0 A maioria dos enfermeiros considerou o atendimento prestado aos pacientes diabéticos na UBS como regular (54,7%). O atendimento ótimo e muito bom foi avaliado por 0,9% e 6,8% dos enfermeiros, respectivamente que corresponde a um e oito enfermeiros. A informação quanto ao uso de protocolo pelo enfermeiro encontra-se na Tabela 5. Tabela 6 Utilização de algum protocolo de classificação de risco de pé diabético pelos enfermeiros das Unidades Básicas de Saúde. Belo Horizonte, 2014 Variável n % Sim 55 47,0 Não 62 53,0 Total ,0 O uso de algum protocolo para classificação do pé diabético foi citado por menos da metade (47,0%) dos enfermeiros, sendo que o mais utilizado era o protocolo da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (31,6%), Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas, e o segundo mais utilizado era o do Ministério da Saúde (6,0%). Os materiais disponíveis nas UBS, citados pelos enfermeiros, estão apresentados na Tabela 6.

43 42 Tabela 7 Instrumentos disponíveis nas Unidades Básicas de Saúde para avaliação do pé diabético. Belo Horizonte, 2014 Instrumentos n % Monofilamento e chumaço de algodão com álcool 50 42,7 Monofilamento 42 35,9 Monofilamento, pino ou palito e chumaço de algodão com álcool 14 12,0 Pino ou palito e chumaço de algodão com álcool 5 4,3 Monofilamento e pino ou palito 1 0,9 Pino ou palito 1 0,9 Chumaço de algodão com álcool 1 0,9 Monofilamento e diapasão 0 0,0 Monofilamento, diapasão, martelo de Buck e chumaço de algodão com álcool 0 0,0 Monofilamento e outro 0 0,0 Diapasão e chumaço de algodão c/álcool 0 0,0 Não disponível 3 2,6 A maior parte dos enfermeiros (42,7%) informou ter disponível na UBS monofilamento e chumaço de algodão com álcool para avaliar o pé do paciente diabético. A seguir, foi citado somente o monofilamento (35,9%), o monofilamento, pino ou palito e chumaço de algodão com álcool (12,0%) e monofilamento e pino ou palito (0,9%). Considerando essas informações, pode-se afirmar 107 (91,5%) enfermeiros tinham o monofilamento disponível na UBS. Destaca-se que não houve referência ao diapasão e ao martelo de Buck e que 2,6% dos enfermeiros afirmaram não haver qualquer instrumento disponível na UBS. Na Tabela 7 encontram-se os instrumentos usados pelos enfermeiros para avaliação do pé do paciente diabético. Tabela 8 Instrumentos usados pelos enfermeiros para avaliar os pés do paciente diabético. Belo Horizonte, 2014 Instrumentos n % Monofilamento e chumaço de algodão c/álcool 14 12,0 Monofilamento 59 50,4 Monofilamento, pino ou palito e chumaço de algodão c/álcool 07 6,0 Pino ou palito e chumaço de algodão com álcool 03 2,6 Monofilamento e pino ou palito 00 0,0 Pino ou palito 03 2,6 Chumaço de algodão com álcool 03 2,6 Monofilamento e diapasão 01 0,9 Monofilamento, diapasão, martelo de Buck e chumaço de algodão c/álcool 01 0,9 Monofilamento e outro 01 0,9 Diapasão e chumaço de algodão c/álcool 09 7,7 Outro 02 1,7 Não usa 14 12,0

44 43 A maioria dos enfermeiros (71,1%) usava o monofilamento para avaliação dos pés do paciente diabético, de forma exclusiva (50,4%) ou acompanhado de chumaço de algodão com álcool (12,0%) ou com pino ou palito e chumaço de algodão com álcool (6,0%) ou com diapasão (0,9%) ou com diapasão e martelo de Buck e chumaço de algodão com álcool (0,9%). Destaca-se que apesar da UBS não disponibilizar o diapasão e o martelo de Buck, o primeiro era usado por dois enfermeiros e o segundo, por um enfermeiro. A frequência em que os pés dos pacientes diabéticos eram avaliados pelos enfermeiros encontra-se no Gráfico 4. Legenda: 1- todas as consultas; 2- a cada seis meses; 3- a cada ano; 4: não examinavam a não ser que apresentassem feridas Gráfico 4: Frequência com que os enfermeiros examinavam os pés dos pacientes diabéticos. Belo Horizonte, 2014 A maioria (52,6%/60) dos enfermeiros não examinava os pés dos pacientes diabéticos, a não ser que os pés apresentassem feridas. Dos 57 (47,4%) enfermeiros restantes, 19 (16,2%) examinavam os pés em todas as consultas, 14 (12,0%) examinavam a cada seis meses e 21 (17,9%) examinavam a cada ano.

45 44 6. DISCUSSÃO As lesões nos pés representam importantes complicações crônicas do diabetes. Decorrem geralmente de trauma e frequentemente se complicam com gangrena e infecção, ocasionadas por falhas no processo de cicatrização resultando em amputação, quando não se institui tratamento precoce e adequado. Na revisão de literatura sobre enfermeiros e cuidados com o pé diabéticos, Santos et al. (2013) constatou que dentre os tratamentos para os pés diabéticos as amputações correspondem a 85% e se dão basicamente pela falta de prevenção na Atenção Primária, muitas vezes pela ausência dos usuários no próprio serviço, outras, por negligência ou falta de conhecimento por parte dos profissionais de enfermagem. Portanto, o conhecimento da patogênese do DM, bem como do tratamento são necessários ao enfermeiro para que este possa promover ações de autocuidado, buscando mudança de estilo de vida, concepções, comportamentos e atitudes a fim de conquistar autoestima, vontade de aprender, controlar e conviver com o diabetes (VASCONCELOS et al., 2000). O enfermeiro é considerado um dos principais profissionais que atuam no cuidado e prevenção do pé diabético. Essa importância foi confirmada no estudo realizado por Bragança et al. (2010). Esses autores, ao avaliarem os cuidados com os pés prestados por 100 pacientes diagnosticados com diabetes no município de São Paulo, observaram que 47% desses pacientes foram orientados sobre os cuidados com o pé por enfermeiros. No estudo realizado por Cox et al. (2012) o nível de conhecimento dos enfermeiros do Programa Saúde da Família do município de Recife sobre medidas preventivas para pé diabético foi considerado bom para 11,6% dos entrevistados, regular para 26,8% e insuficiente para 61,6%. Das questões avaliadas no estudo o maior número de acertos foi para as questões relacionadas a aspectos normativos em comparação com os aspectos práticos. Diferente do resultado do estudo em tela, uma vez que 79,5% dos enfermeiros acertaram apenas 60% das questões referentes ao cuidado com os pés diabéticos e 4,6% não acertaram questão alguma. Nesse estudo realizado em Belo Horizonte, quando se avalia os escores de acerto por região, constata-se que os melhores resultados foram para a região centro sul, onde 38% dos enfermeiros tiveram escores de acerto acima de 80%. No entanto,

46 45 segundo dados do Distrito Sanitário Leste, essa região passou por treinamento específico em cuidados para pés diabéticos pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, mas os escores de acertos acima de 80% só foram obtidos por 23% dos enfermeiros, escores menores quando observados os resultados da região Pampulha e Venda Nova em que 30,8% dos enfermeiros acertaram mais de 80% das questões cada uma. Embora sem diferença estatística entre o percentual de acertos e a titularidade do enfermeiro, observou-se maior percentual de acertos acima de 80% para os enfermeiros com mestrado, seguido dos enfermeiros com especialização em diversas áreas. Tal realidade pode ter relação com o fato de que muitas vezes o aprendizado fica longe da realidade. Segundo Silva e Ferreira (2011), muitos enfermeiros não trabalham com aquilo em que foram especializados. No estudo realizado por Lucino e Freitas (2006), embora a maioria dos enfermeiros tivesse especialização, observou-se que nenhum era especialista no tratamento de feridas. Estes dados corroboram com os resultados da presente pesquisa, pois 60% da amostra que tinha Curso de especialização ou mestrado nenhum era na área de feridas. A generalização das especializações em enfermagem mostra a diversidade dos campos de especialização que o enfermeiro busca que, mesmo com enfoque de especialista, tende a atender às diversas situações de agravos à saúde. Pode-se observar que no âmbito da enfermagem, os cursos de especialização são opções do enfermeiro, muitas vezes dissociados dos campos em que atuam. Em muitos casos, o tempo de serviço pode contribuir para a capacitação do enfermeiro. No presente estudo a média de tempo de formado foi de 13,2 anos e de tempo de serviço na UBS foi de 9,4 anos. Embora não tenha ocorrido diferença significativa entre o tempo de serviço e o escore de acertos, observou-se uma tendência de que quanto maior o tempo de serviço, menor o número de acertos. Esse dado pode sugerir falta de atualização ou até mesmo a acomodação às rotinas antigas. Entretanto, no estudo realizado na cidade de Salvador em 2006, das 15 enfermeiras que atendiam pacientes diabéticos, sete analisavam os pés dos pacientes. Neste estudo observou-se que o tempo médio de serviço na instituição foi de 9 a 25 anos (LUCINO, FREITAS, 2006).

47 46 Segundo Khanolka et al. (2008), durante o exame físico o enfermeiro deve pesquisar características físicas que demonstrem alterações estruturais nos pés, como tônus muscular, integridade da pele e condições vasculares. Este tipo de investigação pode mostrar indícios da presença de neuropatias e desgaste muscular, presença e condição dos pulsos poplíteos e podais, existência de pé de Charcot, pele ou unhas em más condições, presença de cicatrizes por úlceras ou cirurgias prévias e insuficiência venosa. É importante lembrar que o tratamento e prevenção das feridas têm sido cada vez mais atribuídos como tarefa do profissional enfermeiro, embora por falta de conhecimento ou por ausência de legislação própria, que falha em dispor informações a respeito da atuação do enfermeiro no tratamento de feridas, muitos profissionais não têm assumido o processo de cuidar e do cuidado com autonomia (SANTOS et al., 2008). A maioria das UBS de Belo Horizonte disponibilizava monofilamento para o enfermeiro avaliar o pé do diabético, contudo não houve referência ao diapasão e ao martelo de Buck. Verificou-se que as unidades careciam de materiais para avaliação completa do pé do paciente e que materiais simples como o pino e palito também não estavam disponíveis em algumas UBS. Quando o enfermeiro foi perguntado sobre qual instrumento ele costumava utilizar para avaliar o pé dos pacientes diabéticos a maioria respondeu utilizar o monofilamento e poucos citaram o uso de diapasão e o martelo de Buck, entretanto, esses últimos instrumentos não estavam disponíveis na unidade. Infere-se, portanto, que os instrumentos referidos pertenciam aos profissionais. Constatou-se que alguns profissionais também não utilizavam instrumento para avaliar os pés, o que sugere desconhecimento, falta de rotina e falha importante na assistência ao paciente diabético quanto a prevenção de complicações. Segundo Santos et al. (2013), o enfermeiro tem autonomia para avaliar e tratar o pé diabético, mas em grande parte, só tomam conhecimento disto por meio de protocolos e rotinas estabelecidas nas próprias instituições. No presente estudo identificou-se que a maioria dos enfermeiros afirmou não dispor de algum protocolo na instituição para orientar quanto ao tratamento e os que citaram seguir um protocolo, seguiam o disponibilizado pela PBH ou pelo MS ou outros protocolos. A não utilização do protocolo da própria instituição sugere falta de padronização das

48 47 rotinas e consequentemente o profissional adota a rotina que lhe é mais conveniente. Assim, segundo Comiotto e Martins (2006), o profissional enfermeiro é de extrema importância na cadeia de educação do paciente diabético, pois além do papel de cuidador, este deverá promover a educação em saúde, centrada em atender as necessidades apresentadas pelo diabético, estimulando-o ao autocuidado. Portanto, deve-se entender o enfermeiro membro da equipe de saúde como um elemento multiplicador de conhecimentos através da promoção de educação em saúde, em pacientes diabéticos, contribuindo para o desenvolvimento de hábitos saudáveis que visam maior segurança ao diabético e melhor aceitação da doença. Esta consciência de sua condição promove mudanças no sentido da prevenção e controle de agravos característicos da doença (VASCONCELOS et al., 2000). Uma limitação desse trabalho foi o pequeno número de trabalhos na literatura sobre avaliação do conhecimento dos enfermeiros. Observou-se uma vasta literatura em relação ao conhecimento do paciente acerca de sua doença, mas restrita quanto ao conhecimento do profissional enfermeiro.

49 48 7. CONCLUSÃO Diante destes achados, torna-se claro a necessidade de maior compromisso dos profissionais e do próprio sistema de saúde quanto à educação continuada de seus funcionários e o fornecimento de material adequado para o trabalho. Ampliação de ações direcionadas aos cuidados com o diabetes e, especialmente, à prevenção de lesões nos membros inferiores resultantes do mau controle da doença e de práticas inadequadas no cuidados com os pés. Quanto às intervenções de baixa complexidade, estas podem e devem contribuir, decisivamente, para a prevenção de úlceras, minimizando a influência dos riscos, bem como o número de amputações. O monitoramento das ações prestadas aos usuários detecta precocemente problemas técnicos, além de realçarem resultados preventivos e econômicos para o usuário e para a sociedade.

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55 ANEXO A 54

56 55

57 ANEXO B 56

58 ANEXO C 57