SUMÁRIO 1. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA... 1 2. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE... 1 3. CONCEITOS... 2 4. COMPOSIÇÃO DO CONTRATO... 8 5. OBJETO DO CONTRATO... 9 6. NATUREZA DO CONTRATO...10 7. NOME COMERCIAL, NÚMERO DE REGISTRO NA ANS E ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA...10 8. TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE...10 9. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE...10 10. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO... 11 11. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO... 11 12. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS...15 13. EXCLUSÕES DE GARANTIA DE COBERTURA...23 14. VIGÊNCIA...25 15. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA...25 16. PERÍODOS DE CARÊNCIA...25 17. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES...26 18. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA...29 19. REMOÇÃO... 31 20. MECANISMOS DE REGULAÇÃO...32 21. FORMAÇÃO DE PREÇO...36 22. PAGAMENTO DA MENSALIDADE...36 23. REAJUSTE...39 24. FAIXAS ETÁRIAS...42 25. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS...43 26. DAS CONDIÇÕES PARA CONTINUIDADE COMO BENEFICIÁRIO DO PLANO CONTRATADO...44 27. CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DO BENEFICIÁRIO...50 28. RESCISÃO...52 29. DISPOSIÇÕES GERAIS...53 30. ELEIÇÃO DE FORO...54 ADITAMENTO ESPECÍFICO I...55 ADITAMENTO ESPECÍFICO II...58 ADITAMENTO ESPECÍFICO III...65 ADITIVO IV - GARANTIA PRA - PLANO DE REMISSÃO ASSISTENCIAL...69 ADITIVO V - ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL...73 ADITIVO VI - EMD - EMERGÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR...91 ADITIVO VII - REDUÇÃO DE CARÊNCIAS...94
CONTRATO DE COBERTURA DE CUSTOS ASSISTENCIAIS À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL PME (ATÉ 99 VIDAS) PLANO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA Composto pelo Contrato e Aditamentos, devidamente registrado em microfilme sob o nº 1166356, no 9º Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de São Paulo. 1. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 1.1. UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, Operadora de Planos de Saúde classificada como Cooperativa Médica e registrada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 30133-7, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 43.202.472/0001-30, com sede na Avenida Brigadeiro Luis Antônio, 483/487 - Bela Vista - São Paulo/SP - CEP 01317-000, neste ato representada nos termos de seu Estatuto Social, doravante denominada simplesmente UNIMED PAULISTANA. 2. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE 2.1. Será considerada CONTRATANTE a Pessoa jurídica devidamente qualificada na PRO- POSTA DE ADESÃO anexa, integrante deste CONTRATO, e doravante denominada simplesmente EMPRESA CONTRATANTE desde que: 2.1.1. Seu número de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas CNPJ/MF esteja com situação ativa e pertença à área de atuação da UNIMED PAULIS- TANA; 2.1.2. 51% (cinquenta e um por cento) do número de BENEFICIÁRIOS inscritos nos planos, quando do início da vigência contratual, comprovem sua residência na área de atuação da UNIMED PAULISTANA. 2.2. Atendendo ao estabelecido na Resolução Normativa nº 117 de 30 de novembro de 2005 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, e posteriores alterações, se houver, a EMPRESA CONTRATANTE deverá encaminhar cópia dos documentos abaixo relacionados no momento da contratação. a) Cópia do Contrato Social ou Estatuto Social e suas alterações, devidamente registrados; b) Cópia do Cartão do CNPJ/MF; c) Cópia de Procuração e/ou outros documentos, quando se fizerem necessários. 1
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 3. CONCEITOS Para fins deste CONTRATO, ficam expressos, os seguintes conceitos: 3.1. ACIDENTE DO TRABALHO - É aquele que ocorre durante a jornada de trabalho, dentro ou fora do ambiente de trabalho, e o que ocorre durante o trajeto de ida e volta entre a moradia e o trabalho, conforme definido e previsto na legislação pertinente. 3.2. ACIDENTE PESSOAL É todo evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física não decorrente de problemas de saúde que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar em caráter de urgência ou tratamento ambulatorial do BENEFICIÁRIO. 3.3. AGRAVO Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o BENEFICIÁRIO tenha direito integral à garantia de cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após o cumprimento dos prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a UNIMED PAULISTANA e a EMPRESA CONTRATANTE. 3.4. AGRUPAMENTO DE CONTRATOS - Medida que tem por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles. 3.5. AMBULATÓRIO É o estabelecimento legalmente constituído, integrante ou não de um hospital, capacitado ao atendimento de urgência/emergência ou cirúrgico de pequeno porte, quando não caracterizada a necessidade de hospitalização. 3.6. ATENDIMENTO AMBULATORIAL Compreende os atendimentos realizados em ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou garantias de cobertura como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares. 3.7. BENEFICIÁRIO TITULAR É a pessoa física que demonstre vínculo empregatício ou estatutário com a EMPRESA CONTRATANTE ou ainda um dos vínculos citados na Resolução Normativa RN nº 195/2009, e posteriores alterações, se houver, desde que previsto contratatualmente. 2
3.8. BENEFICIÁRIO DEPENDENTE - É a pessoa física pertencente ao grupo familiar do BENE- FICIÁRIO TITULAR, e que poderá ser inscrito no plano, desde que haja previsão contratual, respeitando-se o disposto na Resolução Normativa RN nº 195/2009 e posteriores alterações, se houver. 3.9. BENEFICIÁRIO INATIVO É ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, bem como aposentado, que tenha contribuído para os produtos de que tratam o inciso I e o 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em decorrência de vínculo empregatício, sendo assegurado o direito de manter sua condição de BENEFICIÁRIO, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, pelo período previsto nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98 e Resoluções Normativas nº 279/2011 e 287/2011, desde que assuma o seu pagamento integral. 3.10. CARÊNCIA É o espaço de tempo durante o qual o BENEFICIÁRIO TITULAR, mesmo pagando o valor mensal do plano de saúde, não têm direito à determinadas garantias de coberturas. 3.11. COBERTURA É a garantia, nos parâmetros previstos neste contrato, do pagamento de despesas médicas e hospitalares diretamente às pessoas físicas ou jurídicas incumbidas da cobertura de custos assistenciais à saúde ao BENEFICIÁRIO regularmente cadastrado no contrato. 3.12. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO - Documento padronizado pela ANS, que visa orientar o BENEFICIÁRIO sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do CONTRATO. 3.13. CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE - Instrumento que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ao BENEFICIÁRIO, por meio de um número nacional de identificação que deve ser apresentado à UNIMED PAULISTANA, em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa nº 250, de 25 de março de 2011, e posteriores alterações, se houver, juntamente com os demais documentos pessoais, para efetivação do cadastro. 3.14. CONTRATO e ADITAMENTOS - Conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos, tanto da UNIMED PAULISTANA como do CONTRATANTE. 3.15. CONTRATO AGREGADO AO AGRUPAMENTO - Contrato que integra o agrupamento de contratos, por conter, na data da apuração da quantidade de beneficiários, menos de 30 (trinta) beneficiários. 3
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 3.16. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da garantia de cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIÁRIO ou seu representante legal. 3.17. CONTRIBUIÇÃO Qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde, oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica, desde que contratada. 3.18. COOPERADOS São os médicos associados da UNIMED PAULISTANA, constantes do Guia Médico. 3.19. DATA DE VIGÊNCIA É a data de início de todos os direitos e obrigações previstos neste CONTRATO. 3.20. DECLARAÇÃO DE SAÚDE - Formulário elaborado para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual. 3.21. DESPESAS ASSISTENCIAIS São as despesas decorrentes da assistência médica, ambulatorial e hospitalar com garantia de cobertura obstétrica, de natureza clínica e cirúrgica, objeto do CONTRATO. 3.22. DOENÇA É qualquer perturbação das condições físicas do BENEFICIÁRIO, caracterizada com processo mórbido, que exija tratamento médico e não se enquadre na classificação de acidente pessoal. 3.23. DOENÇA AGUDA É toda doença de instalação súbita, causadora de morbidade provisória e na grande maioria dos casos reversível a tratamento. 3.24. DOENÇA CONGÊNITA É toda doença com o qual o indivíduo nasce, hereditária ou adquirida durante a vida intra-uterina, com manifestação a qualquer tempo. 4
3.25. DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES (DLP) São aquelas que o BENEFICIÁRIO ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde de acordo com o art. 11 da Lei 9.656/98, o inciso IX do art. 4º da Lei 9.961/00 e as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3.26. EMPRESA CONTRATANTE - É a pessoa jurídica responsável pela contratação do Plano de Assistência à Saúde e pelo pagamento das mensalidades. 3.27. EVENTO É todo conjunto de ocorrências de assistência médico-hospitalar, verificados após o início de vigência deste CONTRATO, que tenham origem ou causam dano involuntário à saúde do participante deste plano, decorrente de acidente pessoal ou doenças cobertas pelo CONTRATO. O evento se inicia com a comprovação médica da ocorrência e terminam com a alta médica concedida ou pedida, com o óbito ou com o abandono do tratamento por parte do paciente, observados os parâmetros estabelecidos neste CONTRATO. 3.28. EXAMES COMPLEMENTARES São os procedimentos de investigação diagnóstica, reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente na data do evento, que auxiliam o estabelecimento do diagnóstico e/ou o acompanhamento de uma doença ou lesão. 3.29. GUIA MÉDICO É o manual de orientação ao BENEFICIÁRIO sobre os procedimentos para a utilização do plano de saúde da UNIMED PAULISTANA, bem como a lista dos médicos cooperados, estabelecimentos clínicos e hospitalares próprios e credenciados e atendimentos cobertos pelo CONTRATO. 3.30. HOSPITAL-DIA Hospital-dia para transtornos mentais é o recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando a mesma amplitude de garantia de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar. 3.31. INDISPONIBILIDADE Ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos no art. 3º da Resolução Normativa nº 259, publicada pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar e posteriores alterações, se houver. 3.32. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL É a técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas. 5
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 3.33. INTERNAÇÕES HOSPITALARES CIRÚRGICAS São aquelas decorrentes de eventos que exigem ato cirúrgico, não passíveis de tratamento ambulatorial e/ou domiciliar. 3.34. INTERNAÇÕES HOSPITALARES CLÍNICAS São aquelas decorrentes de eventos que, por sua gravidade ou complexidade, exigem internações hospitalares, sem, contudo, exigir ato cirúrgico, não passíveis de tratamento ambulatorial e/ou domiciliar. 3.35. INTERNAÇÕES HOSPITALARES ELETIVAS E PROCEDIMENTOS ELETIVOS São os casos que não se caracterizam como Emergência ou Urgência, previamente agendados e autorizados pela UNIMED PAULISTANA. 3.36. LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA É a acomodação reservada a casos que requeiram tratamento intensivo, tais como: unidades de terapia intensiva, centro de terapia respiratória, unidade coronariana, centro de terapia neonatal, unidade de terapia de queimados e unidades de isolamento. 3.37. MANUAL DE INTERCÂMBIO Tem a finalidade de estabelecer normas, regras e diretrizes que norteiam o Intercâmbio Nacional entre as Unimeds associadas à Unimed do Brasil e à Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia operacional entre elas. 3.38. MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS - São aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 3.39. MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - São aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência). 3.40. MUNICÍPIO DE DEMANDA Local da federação onde o BENEFICIÁRIO se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento. 3.41. PARTO A TERMO - É aquele ocorrido em gravidez com evolução maior que 37 (trinta e sete) semanas completas. 3.42. PERÍODO DE APURAÇÃO DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS - Período definido pela operadora de planos privados de assistência à saúde em que são identificados os contratos que serão agregados ao agrupamento de acordo com a quantidade de beneficiários. 6
3.43. PERÍODO DE CÁLCULO DO REAJUSTE - Período definido pela operadora de planos privados de assistência à saúde em que o reajuste do agrupamento de contratos é calculado, devendo ser posterior ao fim do período de apuração da quantidade de beneficiários e anterior à data da divulgação do percentual de reajuste. 3.44. PERÍODO DE APLICAÇÃO DO REAJUSTE - Período compreendido entre maio e abril em que é aplicado o reajuste calculado aos contratos agregados ao agrupamento. 3.45. PLANO CONTRATADO - É o padrão de cobertura, oferecido na forma deste CONTRATO, mediante o pagamento da mensalidade específica, pelo qual o BENEFICIÁRIO TITULAR tenha optado na adesão ao plano. 3.46. PROCEDIMENTOS São todos os atos médicos ou paramédicos que têm por finalidade a manutenção ou a recuperação da saúde do BENEFICIÁRIO, podendo ser praticados em regime ambulatorial ou hospitalar. 3.47. PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS São os procedimentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, sem porte anestésico, constantes na Tabela de Procedimentos Médico-Hospitalares da UNIMED PAULISTANA, que possam ser executadas sem obrigatoriedade de internação hospitalar, mesmo que em regime de hospital dia. 3.48. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS - É todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. 3.49. PROPOSTA DE ADESÃO - É o documento pelo qual o CONTRATANTE informa à UNIMED PAULISTANA a sua pretensão de aderir ao Contrato, o plano contratado, seus dados pessoais e de seus dependentes. 3.50. PRÓTESES E ÓRTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO - Prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. 3.51. REDE ASSISTENCIAL Rede contratada pela Operadora de planos privados de assistência à saúde, podendo ser própria ou credenciada. 7
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 3.52. REGIÃO DE SAÚDE Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. 3.53. REEMBOLSO É o pagamento integral ocorrido pela indisponibilidade comprovada do prestador ou cooperado, integrante da rede assitencial, em oferecer a garantia de cobertura prevista no Contrato (de acordo com Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do Contrato) no município onde o BENEFICIÁRIO demandar o atendimento, desde que integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto/plano no qual o mesmo estiver inscrito. 3.54. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - É a lista dos procedimentos médicos e hospitalares que possuem cobertura contratual, nos termos das publicações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas atualizações, disponível para consulta no site da ANS (www. ans.gov.br). 3.55. TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL - É aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label). 4. COMPOSIÇÃO DO CONTRATO 4.1. CONTRATO - Conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos da UNIMED PAULISTANA, da EMPRESA CONTRATANTE e dos BENEFICIÁRIOS. 4.2. PROPOSTA DE ADESÃO - Documento pelo qual a EMPRESA CONTRATANTE informa à UNIMED PAULISTANA a sua pretensão em aderir ao CONTRATO, fazendo a opção pelos planos contratados, seus respectivos custos e outras condições complementares, bem como informando seus dados, a quantidade de BENEFICIÁRIOS inscritos e sua condição de saúde para fins de avaliação e aceitação do risco. 4.3. DECLARAÇÃO DE SAÚDE preenchida e assinada de próprio punho pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou sob sua responsabilidade. 8
4.4. Carta de Orientação ao BENEFICIÁRIO. 4.5. Declaração de Oferecimento do Plano Referência pela UNIMED PAULISTANA. 4.6. Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde MPS, e o Guia de Leitura Contratual GLC, também disponibilizados pela UNIMED PAULISTANA, por meio do web site www.unimedpaulistana.com.br, para acesso dos BENEFICIÁRIOS. 4.7. Aditamentos Contratuais e Anexos, devidamente rubricados e assinados pelas partes, contemplando eventuais condições opcionais, e outros instrumentos jurídicos que se fizerem necessários. 4.8. A nomenclatura médica a que se refere este CONTRATO, bem como seus Aditamentos e Anexos, segue a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Versão (CID 10), da Organização Mundial da Saúde. 4.9. Constam deste CONTRATO, as definições aceitas pelas partes, os procedimentos com garantia de cobertura de custo assistencial e os que não possuem garantia de cobertura de custo assistencial. 5. OBJETO DO CONTRATO 5.1. A UNIMED PAULISTANA, na condição de Cooperativa Médica, caracterizada como instrumento de contratação dos profissionais cooperados, qualificada como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, de acordo com o art. 1.º, inciso I, 1º, da Lei n. 9.656/98, registrada na ANS sob n.º 30133-7, prestará aos BENEFICIÁRIOS inscritos neste CONTRATO, sob o regime de mensalidade pré-fixada, assistência médico- -ambulatorial e hospitalar, de natureza clínica, cirúrgica e obstétrica, a garantia de cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e limitada aos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento, na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do art. 1º da Lei 9656/98, por intermédio dos profissionais médicos, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia próprios e/ou credenciados, nas internações normais ou de terapia intensiva, obrigando-se à prevenção das doenças, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, compreendida nos termos das cláusulas e condições ora ajustadas. 9
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 5.2. As garantias de coberturas ora ofertadas serão prestadas pela UNIMED PAULISTANA, por meio de seus médicos cooperados e rede própria ou por ela contratada, podendo também abranger, conforme os planos contratados, todas as cooperativas médicas com as quais a UNIMED PAULISTANA tenha ou venha a ter acordo em todo o país que estipule a realização de procedimentos em sua área de atuação, desde que autorizados, em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividades; sendo os atendimentos prestados por Cooperativa integrante do SISTEMA UNIMED que não a ora UNIMED PAULISTANA, por ventura existente onde se encontrar o BENEFICIÁRIO, são assegurados os direitos deste contrato, sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento local. 6. NATUREZA DO CONTRATO 6.1. O presente CONTRATO se caracteriza pela contratação coletiva, de adesão, bilateral e aleatória, gerando direitos e obrigações entre as partes, conforme disposto nos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro e artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor. 7. NOME COMERCIAL, NÚMERO DE REGISTRO NA ANS E ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA 7.1. A EMPRESA CONTRATANTE formalizará a opção pelo(s) plano(s), cujo(s) registro(s) na ANS e sua respectiva denominação constarão da PROPOSTA DE ADESÃO, direcionando para o ADITAMENTO ESPECÍFICO, que são partes integrantes do CONTRATO, observando as garantias de cobertura ofertadas em cada um deles, assim como a abrangência geográfica. 8. TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE 8.1. O presente CONTRATO refere-se à contratação coletiva empresarial que oferece garantia de cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, ou, ainda, desde que contratado, com as pessoas previstas no art. 5º da Resolução Normativa RN 195/2009 e posteriores alterações, se houver. 9. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE 9.1. Ambulatorial mais Hospitalar com Obstetrícia. 10
10. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO 10.1. TIPO DE ACOMODAÇÃO 10.1.1. A CONTRATANTE formalizará a opção do(s) plano(s) e constará da PROPOSTA DE ADESÃO, direcionando para o ADITAMENTO ESPECÍFICO, que são partes integrantes do CONTRATO, observando as garantias de cobertura ofertadas em cada um deles e a(s) respectiva(s) possibilidade(s) de acomodação. 10.1.2. Havendo indisponibilidade de leito nos estabelecimentos próprios ou credenciados é assegurado ao BENEFICIÁRIO o acesso à acomodação superior sem qualquer ônus, conforme previsto no artigo 33 da Lei 9.656/98. 10.2. MUDANÇA DE PLANO 10.2.1. Caso a EMPRESA CONTRATANTE opte em oferecer aos seus BENEFICIÁRIOS, a possibilidade de mudança de plano para outro de padrão superior ao atual, estes respeitarão as carências previstas no CONTRATO, para os casos de padrão de acomodação, recursos credenciados e livre escolha do novo plano, sendo mantidos os seus direitos estipulados pelo plano anterior até o vencimento das novas carências. 10.2.2. Caso a EMPRESA CONTRATANTE opte em oferecer aos seus BENEFICIÁRIOS, a possibilidade de mudança de plano para outro de padrão inferior ao atual, esta só poderá ser requerida caso o BENEFICIÁRIO TITULAR e seus dependents não tenham registrado qualquer internação no período de 12 (doze) meses anterior a data da solicitação. Caso tenha sido registrada qualquer internação no período citado, a transferência será realizada após 12 (doze) meses da data da última alta hospitalar. 10.2.3. As mudanças de plano deverão ocorrer igualmente para todo o grupo familiar. 11. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 11.1. Como condição de admissão dos BENEFICIÁRIOS TITULARES e dependentes no CON- TRATO ficam vedadas quaisquer outras exigências para a inscrição como BENEFICIÁRIO TITULAR que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante. 11
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 11.2. São considerados BENEFICIÁRIOS TITULARES para efeito deste CONTRATO, todos aqueles vinculados à EMPRESA CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária, podendo abranger ainda: a) sócios; b) administradores; c) agentes políticos, d) trabalhadores temporários; e) estagiários e menores aprendizes; e f) ex-empregados demitidos e aposentados, desde que tenham sido vinculados anteriormente à EMPRESA CONTRATANTE, além daqueles que se enquadrarem nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, bem como nas condições previstas nas Resoluções Normativas vigentes à época do evento. 11.3. Serão considerados BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES aqueles que mantenham com o BENEFICIÁRIO TITULAR uma das seguintes relações: a) cônjuge ou companheiro(a) que comprove união estável como entidade familiar, conforme Lei Civil; e b) filhos(as) naturais ou adotivos(as) solteiros(as) até 24 (vinte e quatro) anos completos e sem dependentes. 11.3.1. Não serão aceitas as inscrições de Empregados Afastados do trabalho. 11.3.2. A EMPRESA CONTRATANTE definirá a forma de manutenção do grupo de BENE- FICIÁRIOS que adquirirem a condição de INATIVOS, no momento da contratação. 11.4. Poderão ser inscritos no plano, ainda, os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES que se encontravam regularmente inscritos no plano oferecido pela EMPRESA CONTRATANTE, quando da vigência do contrato de trabalho do BENEFICIÁRIO TITULAR com a EMPRE- SA CONTRATANTE, ressalvada a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do BENEFICIÁRIO TITULAR no plano privado de assistência à saúde. 11.5. A EMPRESA CONTRATANTE se obriga a fornecer na adesão inicial e a qualquer momento, os documentos listados abaixo à UNIMED PAULISTANA que comprovem o grau de parentesco, bem como o vínculo empregatício, societário, estatutário e/ou contratual, além dos dados exigidos pelos Órgãos Governamentais competentes: a) Empregados: documento de identidade RG/CPF e CTPS ou Ficha de Registro de Empregado ou GFIP Guia de Recolhimento do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e Informações à Previdência Social; 12
b) Empregados Temporários: cópia do Contrato de Trabalho Temporário, firmado entre Empresa e o temporário; c) Estagiário: contrato com o CIEE Centro de Integração Empresa Escola ou contrato ou termo de estágio da EMPRESA CONTRATANTE com a Entidade Educativa ou ainda o contrato firmado entre a Empresa e o Estagiário; d) Estatutário: Comprovante de nomeação; e) Sócios: contrato ou estatuto social/ ata de eleição; f) Administrador: contrato ou estatuto social /ata de eleição ou ainda outros documentos que comprovem poderes para administração; g) Jovem Aprendiz: cópia da carteira profissional; h) Esposa(o): certidão de casamento; i) Companheira(o): escritura pública de união estável ou certidão de nascimento de filhos em comum ou cópia da Declaração de IR atualizada entregue à Receita Federal ou documentos diversos citados anteriormente, indicados pela UNIMED PAULISTANA que permitam a comprovação do convívio em comum; j) Filhos naturais ou adotivos com até 24 (vinte e quatro) anos completos: Certidão de Nascimento e/ou documento de identidade, ou ainda Termo de adoção e/ou documento de identidade, Termo de Guarda Provisória ou Definitiva. 11.5.1. A EMPRESA CONTRATANTE deve relacionar na Ficha de Adesão/Movimentação Cadastral os titulares e seus respectivos dependentes, documento este que fica fazendo parte integrante deste CONTRATO para todos os fins de direito, responsabilizando-se pela relação vínculo e/ou dependência dos inscritos, que será comprovada mediante apresentação de documentos. 11.5.2. Nenhuma indicação de BENEFICIÁRIO DEPENDENTE terá valor se não constar da proposta inicial, exceto nos casos previstos neste CONTRATO, ou de pedido de inclusão, devidamente aprovado pela 11.5.3. A UNIMED PAULISTANA poderá solicitar a qualquer momento os documentos atualizados que comprovem a relação de vínculo societário, empregatício e/ ou estatutário entre o BENEFICIÁRIO TITULAR e a EMPRESA CONTRATANTE, a relação de dependência entre o BENEFICIÁRIO TITULAR e seus BENEFICIÁ- RIOS DEPENDENTES, o Cartão Nacional de Saúde de todos os BENEFICIÁRIOS, e outras relações de trabalho definidas no momento da contratação do Plano de Assistência à Saúde. 11.5.3.1. Sendo constatadas divergências em relação às informações inicialmente fornecidas, a EMPRESA CONTRATANTE será responsável pelo pagamento integral de todos os atendimentos realizados aos BENEFICIÁRIOS inscritos indevidamente, acrescidas de despesas administrativas. 13
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 11.5.3.2. Independente do pagamento das despesas havidas com o atendimento indevido, a UNIMED PAULISTANA poderá, ainda, providenciar a imediata exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR, e seus respectivos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, motivada pela fraude nas informações fornecidas na contratação. 11.6. O BENEFICIÁRIO DEPENDENTE que vier a perder a condição de dependência com o BENEFICIÁRIO TITULAR, deverá ser excluído do plano a requerimento da EMPRESA CONTRATANTE, e poderá assinar contrato em nome próprio, no plano de pessoa física/individual com tabela vigente, em até 30 (trinta) dias a contar data da perda dessa qualidade, aproveitando as carências já cumpridas neste CONTRATO, nas mesmas condições assistenciais ora contratadas e se optar por outra modalidade que abranja novas garantias de cobertura, deverá cumprir as carências para as novas garantias de cobertura. 11.7. É assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carências ou CPT - Cobertura Parcial Temporária, independente do BENEFICIÁRIO TITULAR ser o pai ou a mãe, do parto ter sido coberto pela operadora ou do cumprimento de quaisquer prazos de carências, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. 11.7.1. Caso o BENEFICIÁRIO TITULAR, pai ou mãe, ou responsável legal tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o recém- -nascido será isento do cumprimento de carências para cobertura assistencial. Caso não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo BENEFICIÁRIO TITULAR. 11.8. O filho adotivo menor de 12 (doze) anos de idade poderá ser inscrito como BENEFICIÁ- RIO DEPENDENTE, aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável legal, conforme o caso, desde que seja inscrito no prazo de 30 (trinta) dias depois da confirmação da adoção. 11.8.1. Para fins deste CONTRATO, equipara-se ao filho adotivo, a criança ou adolescente colocado sob a responsabilidade do BENEFÍCIÁRIO TITULAR, em regime de guarda provisória, em virtude das disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8069/1990). 14
11.9. Se o BENEFICIÁRIO TITULAR do plano contrair matrimônio ou firmar união estável durante a vigência deste CONTRATO, para que seu cônjuge ou companheiro(a) seja inscrito como BENEFICIÁRIO DEPENDENTE e aproveite as carências cumpridas pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, deverá ser inscrito dentro do prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data do casamento ou da união estável, vigorando a partir desta data, a obrigação de pagamento de mensalidade para o novo BENEFICIÁRIO. 11.10. Os novos empregados com vínculo de emprego, novos sócios e novos diretores contratados após a data da assinatura deste CONTRATO, deverão ser inscritos como BENE- FICIÁRIOS junto com seus dependentes, dentro do prazo de 30 (trinta) dias, contados de sua admissão ou do implemento de sua condição, sem a exigência do cumprimento dos prazos de carência e de CPT - Cobertura Parcial Temporária em caso de doença ou lesão preexistente acompanhados da documentação exigida. 11.11. Transcorrido o prazo de 30 (trinta) dias, estabelecido nas cláusulas anteriores os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir integralmente as carências previstas na Cláusula de Períodos de Carências e a CPT - Cobertura Parcial Temporária, nos casos de doenças e lesões preexistentes, na Cláusula de Doenças ou Lesões Preexistentes. 11.12. Em caso de CONTRATO com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) beneficiários não será exigido o cumprimento de prazos de carência ou de CPT (Cobertura Parcial Temporária), desde que o BENEFICIÁRIO formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do CONTRATO ou de sua vinculação a EMPRESA CONTRATANTE. 11.13. Quando da inclusão do beneficiário no plano, a UNIMED PAULISTANA se obriga a entregar além da carteira de identificação do plano e do manual da rede credenciada, a cópia da tabela de custos por faixa etária devidamente atualizada, que será adotada em caso da opção do beneficiário demitido, exonerado ou aposentado pela manutenção no plano como BENEFICIÁRIO INATIVO. 12. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 12.1. O presente CONTRATO garante cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde - CID 10 da Organização Mundial de Saúde, limitado aos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações vigentes à época do evento, bem como, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Diretrizes Clínicas (DC) que estabelecem critérios para a obrigatoriedade de alguns procedimentos, publicadas pela ANS e vigentes à época do evento, mediante solicitação médica. 15
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 12.2. Os BENEFICIÁRIOS farão jus, cumpridas as respectivas carências, quando for o caso e dentro dos limites deste CONTRATO, as seguintes garantias de cobertura: a) Consultas Médicas; b) Atendimentos Ambulatoriais; c) Internações Hospitalares; d) Atendimentos em Prontos-Socorros em caráter de urgência e emergência; e) Procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento, relacionados com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas. 12.3. CONSULTAS MÉDICAS 12.3.1. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. 12.3.2. Nas consultas de rotina, o BENEFICIÁRIO será atendido pelo médico cooperado, no horário normal de consulta, competindo ao BENEFICIÁRIO exercer a livre escolha dentre os listados no GUIA MÉDICO da UNIMED PAULISTANA para o Plano de Assistência à Saúde contratado. 12.3.3. A garantia de cobertura ambulatorial assegura as atividades profissionais de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e sessões de psicoterapia, conforme limite de número de sessões e diretrizes estabelecidas pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigentes à época da realização dos procedimentos. 12.3.3.1. A continuidade dos atendimentos após a garantia de cobertura assegurada pela UNIMED PAULISTANA deverá ser acordada diretamente entre o BENEFICIÁRIO e o profissional, ficando a UNIMED PAULISTANA desobrigada da intermediação de qualquer negociação ou continuar com a garantia de cobertura dos custos assistenciais à saúde previstos neste CONTRATO. 12.4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL 12.4.1. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente/cooperado ou cirurgião-dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não caracterizado como internação e limitados 16
aos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. 12.4.1.1. O cirurgião-dentista poderá solicitar ou executar procedimentos vinculados aos de natureza odontológica. 12.4.1.1.1. São considerados procedimentos vinculados aos de natureza odontológica todos aqueles executados pelo cirurgião-dentista habilitado pelo conselho profissional, bem como os recursos, exames e técnicas auxiliares solicitados com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, auxiliando o profissional no planejamento das ações necessárias ao diagnóstico, tratamento e ao estabelecimento do prognóstico odontológico. 12.4.1.2. Considerando que o Plano de Assistência à Saúde não inclui garantia de cobertura odontológica, os honorários profissionais do cirurgião dentista serão de responsabilidade, exclusiva, do BENEFICIÁRIO. 12.4.2. Para a garantia de cobertura, os procedimentos deverão ser solicitados em guia própria da UNIMED PAULISTANA, sendo necessária a AUTORIZAÇÃO PRÉVIA para sua realização. 12.4.3. Os BENEFICIÁRIOS terão direito, também, à garantia de cobertura ambulatorial para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial ambulatorial contínua - CAPD; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.); d) hemoterapia ambulatorial; e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. 12.4.4. Dentre os serviços de apoio diagnóstico que deverão observar as Diretrizes de Utilização (DUT) publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e indicações estabelecidas pelo Ministério da Saúde, seguem alguns, exemplificativamente: a) A Análise de DNA para diversas doenças genéticas, não inclui a realização para fins de investigação de paternidade; b) Os exames de Fator V Leiden, Análise de mutação, Hepatite B - Teste quantitativo, Hepatite C Genotipagem, HIV, Genotipagem e Dímero D devem 17
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 seguir as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações vigentes à época do evento. c) A Mamografia digital é indicada para mulheres com idade inferior a 50 (cinquenta) anos, mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica. 12.5. ATENDIMENTOS E PROCEDIMENTOS EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR 12.5.1. Internações Hospitalares quando solicitadas e justificadas por médico assistente/cooperado em guia de pedido de exames e procedimentos da UNIMED PAULISTANA, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo os procedimentos obstétricos e aqueles considerados de alta complexidade, assim identificados por ato da ANS. 12.5.2. As internações deverão ser autorizadas pela UNIMED PAULISTANA, sem limitação de prazo, respeitando-se as garantias de cobertura contratuais, a rede própria ou credenciada e o padrão de acomodação do plano de Assistência à Saúde contratado pelo BENEFICIÁRIO, competindo ao médico assistente definir e justificar os períodos de internação. 12.5.3. A internação hospitalar compreende a garantia de cobertura das despesas com diárias hospitalares, honorários médicos, enfermagem e alimentação do paciente, exames diagnósticos indispensáveis para o controle da evolução e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia, toda e qualquer taxa incluindo materiais utilizados na internação pelo BENEFICIÁRIO, prescritos pelos médicos assistentes, incluindo os procedimentos a seguir, considerados especiais pela legislação publicada pela ANS: a) hemodiálise e diálise peritonial ambulatorial contínua CAPD; b) quimioterapia; c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral e enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; g) embolizações e radiologia intervencionista; h) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; i) procedimentos de reeducação e reabilitação física; j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, exceto medicação de manutenção. 18
12.5.3.1. A opção do BENEFICIÁRIO pela utilização de médico particular não pertencente à rede própria ou credenciada indicada para o plano contratado, implicará no pagamento dos honorários médicos do cirurgião e dos seus auxiliares. 12.5.4. Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar terão garantia de cobertura, independentemente da contratação de plano com cobertura odontológica. 12.5.4.1. Os procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, têm a cobertura garantida, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 12.5.4.2. Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão garantia de cobertura assegurada, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe e desde que restritos à finalidade de natureza odontológica. 12.5.4.3. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na garantia de cobertura, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS vigente à época da realização do procedimento. 12.5.5. Estão cobertas as despesas de alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante do BENEFICIÁRIO - para atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente nos seguintes casos: a) crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos; b) idosos a partir do 60 (sessenta) anos de idade; e c) pessoas portadoras de deficiências. 12.5.5.1. A cobertura das despesas relacionadas ao acompanhante compreenderá o total daquilo que for oferecido pelo prestador de serviço, inclusive quanto ao número de refeições fornecidas. 19
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 12.5.6. A garantia de cobertura hospitalar inclui os PROCEDIMENTOS DE ANTICONCEP- ÇÃO consistentes na Inserção do DIU Dispositivo Intra Uterino (hormonal ou não hormonal, com finalidade contraceptiva) e nas cirurgias de vasectomia e laqueadura tubária. 12.5.6.1. Para os procedimentos de laqueadura tubária e vasectomia devem ser observados os seguintes requisitos: a) capacidade civil; b) idade superior a 25 (vinte e cinco) anos ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c) prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico; d) em caso de casais, tanto a vasectomia, quanto a laqueadura dependem do consentimento expresso de ambos os cônjuges em documento escrito e firmado. 12.5.7. Ficam asseguradas também as ações de planejamento familiar nas dimensões de concepção e anticoncepção envolvendo atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico, conforme definido na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações vigentes à época do evento. 12.5.8. Nos casos de transtornos psiquiátricos os BENEFICIÁRIOS terão garantia de cobertura para todos os transtornos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID 10, com as seguintes características: 12.5.8.1. Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativa de suicídio e auto- -agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes. 12.5.8.2. 12 (doze) sessões de psicoterapia de crise, bem como 12 (doze) sessões de psicoterapia, cujo início não está vinculado ao atendimento de emergência, que poderão ser realizadas por psicólogo ou por médico devidamente habilitados, respeitadas as condições estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época da realização do evento, bem como às condições previstas nas Diretrizes de Utilização (DUT) vigentes. 20
12.5.8.3. Após o 30º (trigésimo) dia de internação, por ano de contrato, caberá ao BENEFICIÁRIO, arcar com o pagamento de COPARTI- CIPAÇÃO equivalente a 50% (cinquenta por cento) das despesas decorrentes de internação psiquiátrica. 12.5.8.4. Atendimento/acompanhamento em hospital-dia, para os portadores de transtornos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) vigente à época do evento, publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigentes à época do evento. 12.5.9. Os BENEFICIÁRIOS terão direito a garantia de cobertura para os transplantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento, bem como às despesas com procedimentos a eles vinculados e a seguir discriminados. 12.5.9.1. Os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. 12.5.9.2. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs integrantes do Sistema Nacional de Transplante SNT. 12.5.9.3. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico da legislação vigente do Ministério da Saúde, que dispõe quanto à forma e autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante - SNT. 12.5.9.4. É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor: a) Determinar o encaminhamento de equipe especializada; b) Providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor. 21
Contrato Coletivo Empresarial PME Novembro/2012 12.5.9.5. Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) Despesas assistenciais com doadores vivos; b) Medicamentos utilizados durante a internação; c) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, sendo excluídos da garantia de cobertura os medicamentos de manutenção; d) Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de Ressarcimento ao SUS. 12.5.10. Os BENEFICIÁRIOS terão garantia de cobertura para o fornecimento de Prótese e Órtese, bem como de seus respectivos acessórios, desde que ligados ao ato cirúrgico com garantia de cobertura pelo presente CONTRATO. 12.5.11. Os BENEFICIÁRIOS terão direito a garantia de cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (art.10-a da Lei 9656/98 incluído pela Lei 10.223/2001). 12.5.12. Os BENEFICIÁRIOS terão garantia de cobertura para cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. 12.6. GARANTIA DE COBERTURA OBSTÉTRICA 12.6.1. A garantia de cobertura obstétrica compreende os procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério, incluindo: a) Despesas com o acompanhante indicado pela parturiente durante o trabalho parto, parto e pós-parto imediato, desde que o médico assistente e/ou equipe do hospital concordem com sua presença. b) Garantia de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, independentemente de sua inscrição no plano. c) Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência ou CPT - Cobertura Parcial Temporária, independente do BENEFICIÁRIO TITULAR ser o pai ou a mãe, do parto ter sido coberto pela operadora ou do cumprimento de quaisquer prazos de carências, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. 22