Patologia inflamatória e infecciosa do tubo digestivo e vias biliares Caso 1 Homem de 40 anos com história de dor abdominal recorrente. Foi submetido a uma endoscopia digestiva alta com colheita de biópsia gástrica. - A Fig. 1 ilustra o aspecto histológico do fragmento de mucosa gástrica recolhido durante a endoscopia. Descreva os aspectos que observa. Mucosa de tipo gástrico com epitélio foveolar típico observam-se células colunares, com muco no pólo apical, típicas da mucosa gástrica. Não se observa metaplasia intestinal (porque não se vêem células caliciformes). A mucosa apresenta, no entanto, a superfície mais irregular do que o normal, evidenciando alguma displasia (epitélio com alterações). Alterações: Inflamação (gastrite) com infiltrado do córion constituído por linfócitos e plasmócitos (crónica). Em algumas glândulas vêemse ainda neutrófilos intra-epiteliais (sinais de actividade). - Trata-se de uma lesão inflamatória, degenerativa ou neoplásica? Inflamatória.
- Como classifica a lesão? Gastrite Crónica com sinais de actividade (por presença de PMNs). - Qual o agente etiológico que está na origem destas lesões e que pode ser observado pelas colorações de Giemsa modificado (Fig. 2) e de impregnação argêntica (Warthin-Starry, Fig. 3)? Fig.2 Fig. 3 Helicobacter pylori NOTA: Infecção por H. Pylori - 50% da população mundial; - 80 a 90% da população adulta portuguesa; - 50% da população pediátrica portuguesa; - A que outros métodos poderia recorrer para diagnosticar a infecção? Métodos: Não-invasivos Invasivos
Não-invasivos o Serologia/ELISA a presença de anticorpos apenas significa um contacto passado ou presente do doente com o microorganismo, não sendo por isso prova de infecção actual. o Teste Respiratório consiste na ingestão pelo paciente de uma refeição que contenha carbono marcado. Se a H. Pylori estiver presente no estômago, vai levar a que a urease da H. Pylori (enzima presente no citoplasmada da H. Pylori que decompõe a ureia) actue sobre a ureia e seja libertado CO2 com carbono marcado na expiração. Os gases expirados são colectados para um tubo associado a um aparelho que detecta o carbono marcado. Isto tem algumas vantagens sobre testes imunológicos porque ao sermos infectados por um microrganismo, vai haver produção de anticorpos contra esse agente e alguns anticorpos remanescem, suscitando uma resposta positiva mesmo que a infecção já tenha sido debelada. O teste respiratório, se positivo, acusa sempre uma infecção actual. Invasivos (subentendem endoscopia e biópsia) o cultura microbiológica; o métodos moleculares / PCR (Gene 16S é comum a todas as estirpes de Helicobacter pylori); o Histologia; - A caracterização molecular do agente infeccioso permite distinguir as estirpes quanto à sua virulência. Quais são as estirpes consideradas mais virulentas?
vaca (vacuolating cytotoxin gene) Todas as estirpes de H. Pylori têm o gene vaca, mas apenas algumas produzem uma citotoxina com capacidade vacuolizante. Esta capacidade depende principalmente das diferentes variantes alélicas nas regiões s e m do gene vaca. caga (cytotoxin associated antigen) O gene caga só está presente em 60% das estirpes de H. Pylori e é marcador da presença de um ilhéu de patogenicidade. As bactérias positivas para o caga têm a capacidade de injectar esta proteína no citoplasma das células do hospedeiro e aí causar alterações no citoesqueleto que afectam a adesão e a motilidade.
Resumindo: nem todas as estirpes de H. Pylori são iguais. Há umas mais virulentas e outras menos. Sabe-se hoje que os genes que conferem virulência à bactéria são os genes vaca e caga. O gene vaca produz uma citotoxina que provoca erosão e destruição da camada de muco, e uma vez no interior das células do epitélio, induz a formação de vacúolos (vac de vacuolizante). E, como podemos prever, a vacuolização das células, em grandes proporções, provoca destruição das células e cria condições para ulceração. Também o gene caga tem aqui um papel importante, nomeadamente através da sua capacidade de induzir a produção de citocinas e de desorganizar o citoesqueleto. A bactéria desloca-se deste modo até ao polo apical da célula, adere a este polo, desorganiza o citoesqueleto; de seguida injecta no citoplasma o gene caga, que vai induzir a expressão de uma citocina pró-inflamatória, neste caso a IL-8. Estirpes mais e menos virulentas Genótipos Virulência vaca s1m1, caga + Acentuada vaca s2m2, caga - Ligeira/Ausente Relação entre os genótipos de H. Pylori e o risco de carcinoma gástrico Genótipo Gastrite crónica Carcinoma OR (95%) Helicobacter pylori gástrico vacas1 39% 92% 17 (7,8-38%) caga+ 40% 91% 15 (7,4-29%) J. Natl Cancer Inst 94: 1688-2002 - A que doenças se pode associar o referido agente etiológico? Gastrite crónica, doença ulcerativa péptica, carcinoma gástrico e linfoma MALT gástrico.
A patologia infecciosa do intestino delgado e do cólon manifesta-se geralmente por um quadro clínico que inclui diarreia e pode ser causada por vírus, bactérias, fungos e parasitas. - Diga o nome de duas das bactérias que mais frequentemente originam enterocolites. - Quais são os dois principais mecanismos através dos quais as infecções bacterianas condicionam um quadro de diarreia? 1 - ingestão de toxina pré-formada (presente em alimentos); 2 infecção por organismos toxinogénicos (que proliferam no lúmen intestinal e produzem enterotoxinas); Durante a apresentação do seminário será discutido o exemplo do efeito de Listeria em enterócitos, utilizando um modelo in vitro.
Caso 2 Homem de 45 anos, emagrecido, com episódios intermitentes de diarreia, febre, dor abdominal e poliartrite migratória. Nos exames analíticos detectou-se anemia e presença de sangue oculto nas fezes. - A Fig. 4 ilustra o aspecto macroscópico do tubo digestivo de um indivíduo com o mesmo quadro clínico. Descreva a lesão (nota: a área com lesão encontra-se entre as setas). - espessamento e rigidez da parede intestinal; - estreitamento do lúmen intestinal; - limite nítido entre os segmentos afectados e os segmentos não afectados (envolvimento segmentar); - Na Fig. 5 documenta-se um aspecto particular da mucosa. Descreva o que observa. Como se designa este aspecto? - Ulcerações aftosas profundas (focais); - Edema, congestão, perda da textura normal da mucosa; - Aspecto de pedras de calçada ( cobblestones ) quando as úlceras coalescem e se tornam lineares, longas e tortuosas;
- A Fig. 6 ilustra o aspecto histológico da lesão. Identifique as camadas referenciadas com as letras A, B e C. Quais as camadas atingidas pelo processo inflamatório? Descreva a área apontada pela seta. Quais são as estruturas apontadas pelas pontas de seta? A mucosa e submucosa; B muscular; C serosa; Todas as camadas (transmural); Seta - Úlcera; Ponta de seta granulomas não caseosos; - Na Fig. 7 pode observar em maior ampliação as estruturas apontadas pelas pontas de seta na Fig. 6. Como se designam as células apontadas pelas setas? Que células estão assinaladas pela estrela? Setas células gigantes multinucleadas (a da direita é de tipo Langhans); Estrela Linfócitos.
- Em área restrita identificou-se a lesão da Fig. 8. Como se designa? Que consequências podem resultar dessa lesão? - Fissura solução de continuidade na parede, que não a atravessa na totalidade. - As fissuras podem evoluir para fístulas (para outras ansas intestinais, bexiga urinária, vagina, pele peri-anal ou abcessos peritoneais). Podem originar ainda adesões de ansas intestinais e serosite. - Qual o diagnóstico mais provável? Doença de Crohn. NOTA: Marcador imunológico da Doença de Crohn ASCAs (anti sacaromyces cerevisiae antibodies). - Que região (regiões) do tubo digestivo pode(m) ser atingida(s)? Todas (mas principalmente jejuno, íleo e cólon). - Que manifestações extra-intestinais, para além da poliartrite migratória, podem apresentar os doentes com esta doença? Sacroilíte, espondilíte anquilosante, eritema nodoso, dedos em baqueta de tambor, colangite esclerosante primária.
A Fig. 9 documenta outra expressão de doença inflamatória intestinal. Descreva os aspectos que observa. - Observa-se o apêndice (ajuda a localizarmos a peça); - Superfície da mucosa com hemorragia e congestão muito acentuada (ulceração com pseudopolipos nodosos); - Achatamento e apagamento das pregas da superfície da mucosa; - Existe um envolvimento contínuo. - Como se designam e o que são as estruturas apontadas pelas setas na Fig. 10? Pseudopólipos.
- A Fig. 11 documenta o aspecto histológico de lesões observadas nas Fig. 9 e Fig. 10. Quais são as lesões apontadas pelas setas? Em que difere o processo inflamatório neste caso, quando comparado com o da Fig. 6? 1 epitélio do pseudopólipo; 2 úlcera; 3 Infiltrado inflamatório de neutrófilos / agregado linfóide; Neste caso: o a inflamação estende-se proximalmente a partir do recto, de forma uniforme; o a inflamação envolve só a mucosa e submucosa (normalmente); o ausência de granulomas; o a fibrose é pouco evidente. - Na Fig. 12 documenta-se um aspecto particular de algumas glândulas. Descreva o que observa. Quais são as células acumuladas no lúmen da glândula? Como se designa esta lesão? - Observa-se um infiltrado inflamatório (PMNs) na camada epitelial que pode agrupar-se no lúmen das crptas intestinais; - Polimorfonucleares Neutrófilos; - Abcesso críptico;
- Qual o diagnóstico mais provável? Colite Ulcerosa. NOTA: Marcador imunológico da Colite Ulcerosa p-ancas (anti neutrophil cytoplasmic antibodies). Caso 3 Mulher de 45 anos com dor abdominal, cólicas, vómitos e febre. Nos últimos seis meses sentiu dor epigástrica em cinco ocasiões, tendo o último episódio persistido mais de um dia. Foi realizada uma colecistectomia de urgência (remoção da vesícula). - Descreva o aspecto da vesícula biliar desta doente (Fig. 13). - mucosa hiperemiada; - com úlceras (leito dos cálculos); - parede espessada.
- Na Fig. 14 documenta-se o aspecto histológico da parede da vesícula biliar. Descreva o que observa. - Fibrose de toda a parede ; - Congestão, focos de hemorragia (indícios de inflamação). Poderiam ainda observar-se Seios de Rokitansky-Aschoff - prolongamentos do epitélio de revestimento que penetram entre os feixes de fibras musculares lisas são um marcador morfológico de colecistite crónica. - Qual o diagnóstico mais provável? - Colecistite crónica com agudização.
- Como se designam as estruturas apontadas nas Fig. 15 a), b) e c)? a) cálculo de colesterol b) cálculo misto c) cálculo de pigmento A. Colesterol (doente possivelmente com Anemia Hemolítica), Mucosa com aspecto granular; cálculos ovóides, por vezes facetados, e de coloração amarelada; são constituídos por cristais de colesterol e podem não ser detectados no exame imagiológico de rotina, a não ser que possuam fosfatos e carbonatos de cálcio associados. B. Cálculos Mistos causas: alterações metabólicas, mulher com diabetes, obesidade, emagrecimento súbito; C. Cálculos de pigmento; (doente com hemólise disseminada); Infecção mais frequente por E. Coli (acumulação de macrófagos no citoplasma); cálculos negros e mais arredondados que os colesterínicos; são constituídos por pigmento biliar que se condensa à volta de uma matriz de natureza proteica, para além de ácidos e sais. Seminário desgravado por: o Ricardo Santos Pereira o Tiago Pinheiro Torres
NOTA: nesta lista não estão TODOS os termos do glossário que se relacionam com este seminário, apenas os que achamos mais importantes. MICROORGANISMOS/OUTROS AGENTES AGRESSORES Helicobacter pylori Escherichia coli Shigella Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Clostridium difficile Clostridium perfringens Mycobacterium tuberculosis MECANISMOS/LESÕES/MEDIADORES DOS PROCESSOS DEGENERATIVOS, INFLAMATÓRIOS E NEOPLÁSICOS Auto-anticorpos anti-neutrofílicos (ANCAs) Granuloma Ulceração GENES/PRODUTOS DE GENES/BLOQUEADORES DE GENES/MARCADORES CELULARES E EXTRACELULARES CagA (Cytotoxin associated gene) VacA (Vacuolating cytotoxin) DOENÇAS/SINDROMES Gastrite crónica Doença de Crohn Colite ulcerosa Colecistite crónica Úlcera duodenal Úlcera gástrica Colangite esclerosante